Сърдечни тонове


Местата на най-добро откриване на сърдечни звуци - тонове, както и шумове - не винаги съвпадат с анатомичната локализация на техните източници - клапани и отворите, които те затварят (фиг. 45). И така, митралната клапа се проектира на мястото на закрепване на третото ребро към гръдната кост вляво; аортна - в средата на гръдната кост на нивото на III ребра хрущял; белодробна артерия - в II междуребрие вляво на ръба на гръдната кост; трикуспидална клапа - в средата на линията, свързваща точките на закрепване с гръдната кост на хрущяла III на лявото и V на дясното ребро. Подобна близост на отворите на клапаните един до друг затруднява изолирането на звукови явления на мястото на истинската им проекция върху гърдите. В тази връзка са определени местата на най-доброто провеждане на звукови явления от всеки от клапаните..


Фигура: 45. Проекция на сърдечните клапи върху гърдите:
А - аорта;
L - белодробна артерия;
D, T - дву- и трилистни.

Мястото на прослушване на бикуспидалната клапа (фиг. 46, а) е площта на апикалния импулс, т.е. V междуребрието на разстояние 1-1,5 cm медиално от лявата средна ключична линия; аортна клапа - II междуребрие вдясно на ръба на гръдната кост (фиг. 46, б), както и 5-та точка на Боткин - Erb (мястото на закрепване на III-IV реброто към левия ръб на гръдната кост; фиг. 46, в); белодробна клапа - II междуребрие отляво на ръба на гръдната кост (фиг. 46, г); трикуспидална клапа - долната трета на гръдната кост, в основата на мечовидния процес (Фиг. 46, д).


Фигура: 46. ​​Слушане на сърдечни клапи:
а - двучерупче в върха;
b, c - аорта, съответно, в II междуребрие вдясно и в точката на Боткин - Erb;
d - белодробна клапа;
d - трикуспидална клапа;
д - редът на слушане на сърдечни звуци.

Слушането се извършва в определена последователност (фиг. 46, д):

  1. апикална импулсна област; II междуребрие вдясно на ръба на гръдната кост;
  2. II междуребрие вляво на ръба на гръдната кост;
  3. долната трета на гръдната кост (в основата на мечовидния процес);
  4. Точка Боткин - Ерба.

Тази последователност се дължи на честотата на увреждане на сърдечните клапи..

Редът на прослушване на сърдечните клапи:

При практически здрави индивиди при слушане на сърцето обикновено се определят два тона - първи и втори, понякога трети (физиологичен) и дори четвърти.

Нормални I и II сърдечни звуци (англ.):

Първият тон е сумата от звуковите явления, които се случват в сърцето по време на систола. Следователно, тя се нарича систолна. Това се случва в резултат на вибрации на напрегнатия мускул на вентрикулите (мускулен компонент), затворени бучки на бикуспидалните и трикуспидалните клапани (клапен компонент), стените на аортата и белодробната артерия в началния период на приток на кръв в тях от вентрикулите (съдов компонент), предсърдията по време на тяхното свиване (предсърдно компонент).

Вторият тон се дължи на колапса и произтичащите от това вибрации на клапаните на аортата и белодробната артерия. Появата му съвпада с появата на диастола. Поради това се нарича диастолично.

Има малка пауза между първия и втория тон (не се чуват звукови явления), а вторият тон е последван от дълга пауза, след което тонът се появява отново. Въпреки това, учениците, които започват обучение, често изпитват големи трудности при разграничаването на първия и втория тон. За да се улесни тази задача, се препоръчва първо да бъдат изслушани здрави хора с бавен пулс. Обикновено първият тон се чува по-силно на върха на сърцето и в долната част на гръдната кост (фиг. 47, а). Това се дължи на факта, че звуковите явления от митралната клапа се провеждат по-добре до върха на сърцето и систолното напрежение на лявата камера е по-изразено от това на дясната. Вторият тон се чува по-силно в основата на сърцето (на местата, където аортата и белодробната артерия са аускултирани; Фиг. 47, б). Първият тон е по-дълъг и по-нисък от втория..


Фигура: 47. Места за най-добро слушане на сърдечни звуци:
а - I тон;
b - II тон.

Слушайки последователно затлъстели и слаби хора, човек може да се увери, че силата на сърдечните звуци зависи не само от състоянието на сърцето, но и от дебелината на околните тъкани. Колкото по-дебел е мускулният или мастният слой, толкова по-малък е обемът на тоновете, както на първия, така и на втория.


Фигура: 48. Определяне на I сърдечен звук от апикалния импулс (а) и от пулса на сънната артерия (б).

Сърдечните звуци трябва да се научат да се разграничават не само по относителната силна сила на върха и основата му, по различната им продължителност и тембър, но и по съвпадение на появата на първия тон и пулса на сънната артерия или първия тон и апикалния импулс (фиг. 48). Невъзможно е да се ориентирате по пулса на радиалната артерия, тъй като той се появява по-късно от първия тон, особено с чест ритъм. Важно е да се прави разлика между първия и втория тон не само във връзка с независимото им диагностично значение, но и защото те играят ролята на звукови сигнали за определяне на шума.

Третият тон се причинява от вибрации на стените на вентрикулите, главно на лявата (с бързото им пълнене с кръв в началото на диастолата). Чува се при директна аускултация на върха на сърцето или донякъде навътре от него и е по-добре в легнало положение на пациента. Този тон е много тих и може да не бъде приет при липса на достатъчно опит с аускултацията. По-добре се чува при млади хора (в повечето случаи близо до апикалния импулс).

III сърдечен тон (англ.):

Четвъртият тон е резултат от вибрации на стените на вентрикулите по време на бързото им запълване в края на диастолата поради свиване на предсърдията. Рядко се чува.

Сърдечни тонове

Замисляли ли сте се защо звукът от падащи капки в дъжда или постоянният ритъм на влаковите колела действат успокояващо на тялото. Чук, почукване. Може би, чувайки тези звуци, ние самите, без да осъзнаваме, подсъзнателно си спомняме ударите на майчиното сърце?

Има доказателства, че още вътреутробно бъдещият човек чува звуците на туптящото сърце на майката над себе си. Как се случва образуването им, когато сърцето бие? Какви механизми участват в образуването на звуковия ефект по време на сърдечна работа? Можете да отговорите на тези въпроси, ако имате добра представа как кръвта се движи през сърдечните кухини и кръвоносните съдове..

„Платете за първото, второто!“

Първият тон и вторият тон на сърцето са самият „почук-чук“, основните звуци, които най-добре се чуват от човешкото ухо. Опитният лекар, освен основните, е добре запознат с допълнителни и непоследователни звуци. Първият и вторият тон са постоянни сърдечни звуци, които с ритмичните си удари сигнализират за нормалната работа на основния човешки „мотор“. Как се формират? Отново ще трябва да запомните структурата на сърцето и движението на кръвта през него.

Кръвта навлиза в дясното предсърдие, след това във вентрикула и белите дробове; от белите дробове пречистената кръв се връща в лявото сърце. Как кръвта преминава през клапаните? Когато кръвта се излива от дясната горна сърдечна камера във вентрикула, в същото време кръвта тече от лявото предсърдие към лявата камера, т.е. атриумите обикновено се свиват синхронно. В момента на свиване на горните камери кръвта тече от тях във вентрикулите, преминавайки през 2-листните и 3-листните клапани. След това, след като долните камери на сърцето се напълнят с кръв, идва ред на свиването или систолата на вентрикулите..

Първият тон се появява точно по време на камерна систола, звукът се причинява от затварянето на сърдечните клапи по време на мускулната вентрикуларна контракция, както и от напрежението на самата стена на долните камери на сърцето, вибрациите на самите начални участъци на основните съдове, простиращи се от сърцето, където кръвта се излива директно. Вторият тон настъпва в самото начало на релаксация или диастола, през този период налягането във вентрикулите рязко спада, кръвта от аортата и белодробната артерия се втурва обратно и отворените полулунни клапи бързо се затварят.

Звукът от удрянето на полулунните клапани и в по-голяма степен създава втори сърдечен звук, също играе роля в звуковия ефект на вибрациите на съдовите стени. Как да различа I сърдечен тон от II тон? Ако изобразим графично зависимостта на силата на звука от времето, ще можем да наблюдаваме следната картина: между първия тон, който се появява, и втория, има много малък интервал от време - систола, дълъг интервал между втория тон и първия - диастола. След дълга пауза винаги има първия тон!

Повече за тоновете

Причините за появата на III и IV тонове

В допълнение към основните има допълнителни тонове: III тон, IV, SHOMK и други. Допълнителни звукови явления възникват, когато работата на клапаните и камерите на сърцето е донякъде несинхронизирана - те са затворени и свити едновременно. Допълнителни звукови явления могат да бъдат в рамките на физиологичната норма, но по-често те показват някакви патологични промени и състояния. Третият може да възникне във вече повреден миокард, който не е в състояние да се отпусне добре, чува веднага след втория.

Ако лекарят открие трети или четвърти сърдечен звук, тогава ритъмът на биещото сърце се нарича "галоп" поради сходството на ударите му с бягането на кон. Понякога III и IV (настъпва преди първата) могат да бъдат физиологични, те са много тихи, те са при деца и млади хора без сърдечна патология. Но много по-често сърцето "галопира" с проблеми като миокардит, сърдечна недостатъчност, инфаркти, стесняване на клапите и сърдечните съдове.

SHOMK - щракване на отварящата се митрална клапа - характерен признак на стесняване или стеноза на 2-листовия клапан. При здрав човек клапаните се отварят нечутно, но ако се стеснява, кръвта удря клапите с по-голяма сила, за да стисне допълнително - възниква звуков феномен - щракване. Той се слуша добре на върха на сърцето. Когато има ШОМК, сърцето „пее в ритъма на пъдпъдък“, така кардиолозите кръстиха тази звукова комбинация.

По-високо не означава по-добре

Когато сърдечните тонове са силни по физиологични причини?

Сърдечните тонове имат определена сила на звука, обикновено първият се чува по-силно от втория. Но има ситуации, когато сърдечните тонове се чуват по-силно от звука, познат на ухото на лекаря. Причините за увеличението могат да бъдат както физиологични, несвързани със заболяването, така и патологични. По-малко запълване, по-бърз сърдечен ритъм допринася за силата на звука, следователно, въздържаните хора имат по-силни тонове, докато спортистите, напротив, са по-тихи. Когато сърдечните тонове са силни по физиологични причини?

  1. Детство. Тънък гръден кош на дете, ускорен сърдечен ритъм придава на тоновете добра проводимост, звук и яснота;
  2. Слаба физика;
  3. Емоционална възбуда.

Патологичната сила на звука може да бъде причинена от такива заболявания като:

  • туморни процеси в медиастинума: сърцето с тумори сякаш се приближава до гърдите, поради което звуците се чуват по-силно;
  • пневмоторакс: високото съдържание на въздух допринася за по-доброто провеждане на звуците, както и набръчкването на част от белия дроб;
  • вегето-съдова дистония;
  • засилен ефект върху сърдечния мускул с тиреотоксикоза, анемия.

Укрепване само на I тон може да се наблюдава при сърдечни аритмии, миокардит, увеличаване на размера на сърдечните камери, стесняване на 2-листната клапа. Укрепване или аортен акцент на II тон се чува, когато съдовете са повредени от атеросклероза, както и постоянно високо кръвно налягане. Акцентът на белодробния II тон е характерен за патологията на малкия кръг: белодробно сърце, хипертония на белодробните съдове.

По-тихо от обикновено

Причини за отслабване на сърдечните тонове

Отслабването на сърдечните звуци при хора със здраво сърце може да се дължи на развитите мускули или слой мастна тъкан. Прекалено развитите мускули или мазнини, според законите на физиката, заглушават звуковите ефекти на работещото сърце. Но тихите сърдечни тонове трябва да предупреждават лекаря, защото те могат да бъдат пряко доказателство за такива патологии:

  • сърдечен удар,
  • сърдечна недостатъчност,
  • миокардит,
  • дистрофия на сърдечния мускул,
  • хидроторакс, перикардит,
  • белодробен емфизем.

Отслабеният първи тон ще посочи на лекаря възможна клапна недостатъчност, стесняване на основния "съд на живота" - аортата или белодробния ствол, разширяване на сърцето. Тихата секунда може да сигнализира за намаляване на налягането в малък кръг, недостатъчно клапани, ниско кръвно налягане.

Трябва да се помни, че ако се открият промени в тоновете във връзка с обема или образуването им, трябва незабавно да посетите кардиолога, да извършите ехокардиография на сърцето с доплер и също да направите кардиограма. Дори сърцето никога преди това да не се е „джанкало“, по-добре е да играете на сигурно място и да бъдете изследвани.

Звук по автор

Недостатъчност на аортната клапа

Някои патологични тонове имат лични имена. Това подчертава тяхната уникалност и връзка с конкретно заболяване, а също така показва какви усилия са били необходими на лекаря да идентифицира, състави, диагностицира и потвърди наличието на звуково явление със специфично заболяване. И така, един от тези авторски тонове е двойният тон на Траубе.

Открива се при пациенти с недостатъчност на най-големия съд, аортата. Поради патологията на аортните клапани, кръвта се връща в лявата долна сърдечна камера, когато трябва да се отпусне и да си почине - при диастола има обратен кръвен поток или регургитация. Този звук се чува, когато стетоскоп се натисне върху голяма (често бедрена) артерия като силен, двоен.

Как да чувам сърдечни звуци?

Диагностични методи (стетоскоп)

Това прави лекарят. В началото на 19-ти век, благодарение на ума и находчивостта на Р. Лаенек, е изобретен стетофондоскопът. Преди неговото изобретение сърдечните звуци се чували директно с ухото, притискайки тялото на пациента. Когато известният учен беше поканен да прегледа затлъстелата дама, Лаенек разточи тръба от хартия и постави единия й край до ухото, а другия до гърдите на жената. След като открива, че звукопроводимостта се увеличава няколко пъти, Лаенек предполага, че ако този метод на изследване бъде подобрен, ще бъде възможно да се слуша сърцето и белите дробове. И беше прав!

До днес аускултацията е най-важният диагностичен метод, който всеки лекар във всяка държава трябва да овладее. Стетоскопът е продължение на лекаря. Това е устройство, което е в състояние бързо да помогне на лекар с диагноза, особено важно е, когато не е възможно да се използват други диагностични методи, в спешни случаи или далеч от цивилизацията.

III сърдечен тон

Нормалната фонокардиограма (PCG) се състои от трептения на I, II сърдечни звуци. Често могат да бъдат записани III, IV сърдечни звуци. V тон се записва само в определени случаи.

Как се формира III тона на сърцето

Причината за появата на третия тон са звуците, издавани от сърцето, в резултат на вибрации на стените в края на периода на бързо запълване..

III тон се състои от 1-3 нискочестотни вибрации. Амплитудата на III тон е по-малка от амплитудата на I и II тонове в централната им част, тя се увеличава в положението на пациента, легнал от лявата страна, с наведена глава и на височина на издишване.

III тонът се появява за 0,12-0,15..0,18 s от началото на II тон. Продължителността на III тона варира от 0,02 до 0,1 s. Увеличението на продължителността на III тона до 0,16 s показва наличието на диастоличен шум.

В някои случаи след III тон може да възникне друга група нискочестотни вибрации, която се разглежда като дясна камера III тон, който се чува най-добре близо до долния ръб на гръдната кост.

Патологичен III тон

Амплитудата на III тона се увеличава с увеличаване на честотната му характеристика със значително намаляване на тонуса на миокарда, изпълващ вентрикулите с кръв в протодиастола, което е придружено от бързо разтягане на стените им.

При слушане, патологично засилен III тон в комбинация с I и II тонове формира ритъма на галоп на вентрикулите.

III тон се счита за патологичен, ако е регистриран на възраст над 30 години, докато амплитудата на III тон надвишава 2/3 от амплитудата на I тон, а честотата на трептене е повече от 30 Hz. В този случай патологичен III тон се записва в диапазона не само на LF и MF, но и на HF, докато продължителността му е 0,04-0,1 s.

HF патологичният тон III трябва да се различава от щракането на отвора на митралната клапа. III тонът се появява много по-късно от II тон от щракването на отвора на клапана. В съмнителни случаи е необходимо да се предизвика отлагане на кръв чрез прилагане на турникети върху бедрата. 5 минути след нанасянето на турникета патологичният III тон изчезва и щракането на отвора на митралната клапа остава.

III тон (протодиастолен)

1. Механизъм: появява се над проекцията на вентрикулите (по-често лявата) във фазата на бързото им пълнене (ранен диастоличен тонус), с намалена вентрикуларна комплайънс или увеличен обем на кръвта. Причини: левокамерна недостатъчност (увеличен краен диастоличен обем при систолна сърдечна недостатъчност), митрална или аортна недостатъчност, хипертиреоидизъм, анемия, артериовенозен шънт. Физиологичен III тон може да се появи при здрави деца и при младежи.

2. Аускултация: нискочестотен тон; чува се по-добре с фунията на стетоскоп. Левият вентрикуларен III тон се чува по-добре на върха на сърцето по време на издишване, а дяснокамерният тон се чува в IV междуребрие в левия край на гръдната кост по време на вдишване. Той се увеличава с усилие, след кашлица и след повдигане на долните крайници и отслабва след промяна на положението на тялото от хоризонтално в вертикално. Ако III тон е звучен, тогава по време на един сърдечен цикъл се чуват 3 звука от подобен звук (галоп ритъм).

3 сърдечен тон

II тонът е по-малко сложен от I, както от гледна точка на графичното изображение, така и от неговия генезис. Започва с 2-3 малки нискочестотни трептения, причинени от настъпването на изометрична релаксация на вентрикулите. Следващата група се състои от две или три вибрационни вибрации с висока честота и амплитуда. Това е основната част на II тон, който съвпада със затварянето на полулунните клапи на аортата и белодробната артерия към края на камерната систола. В тази група вибрации се разграничават аортните и белодробните компоненти..

Затварянето на аортната клапа предшества затварянето на белодробната клапа. Изрично разпадане на II тон в аортния и белодробния компонент с интервал не повече от 0,02-0,03 секунди може да се наблюдава при здрави хора по време на вдъхновение, когато систолата на дясната камера се удължава.

В графичното изображение амплитудата на аортната част е значително по-голяма от тази на белодробната част на II тон, а обичайното съотношение между аортната и белодробната компоненти не надвишава 2: 1. Според Reingold and Rude (1957) съотношението им във второто междуребрие вляво обикновено е 1,5: 1. Третата част на II тон се състои от една или две вибрационни вибрации с малка амплитуда и честота, което е резултат от внезапни промени в скоростта на движение на кръвта в сърцето и кръвоносните съдове.

Четвъртата част на II тон е причинена от отварянето на атриовентрикуларните клапани и е представена от трептящи вибрации с ниска честота и амплитуда в края на II тон.
Както показа Luizada, Mendoza, Alimurish (1949) в тяхната работа, в редица случаи при здрави хора в тази фаза на II тон е регистрирана единична голяма вибрация, чиято амплитуда е половината от II тон и се нарича тон или щракване на отвора на митралната клапа - "отваряне на щракане".

Продължителността на втория тон е различна според различните автори и зависи главно от възрастта.
III тон се записва от 1 или 2 нискоамплитудни трептения 0,11-0,18 секунди след края на II тон.

В момента повечето автори признават физиологичното съществуване на III тона на сърцето при младите хора. Н. Д. Стражеско (1907), Е. А. Мелик Гюлназарян (1932), М. М. Губергриц (1938), В. П. Образцов (1950), Л. И. Фогелсън (1951), Донован (1948), Shelmesich и Kirberger (1953) свързват произхода на III тон с бързото максимално пълнене на вентрикулите с кръв след отварянето на атриовентрикуларните клапи.

По време на диастола, във фазата на бързо пасивно пълнене на вентрикулите, когато преминава от предсърдията, кръвта удря стената на вентрикулите и по този начин предизвиква нейната вибрация и допълнителен III тон, който до голяма степен зависи от скоростта на изхвърляне на кръвта от лявото предсърдие към лявата камера по време на диастолата и от мускулния тонус на лявата камера. Последното обстоятелство е от особено значение при оценката на III тон в патологията.

IV тонът е най-малко проучен, но съществуването му е общоприето. L.I. Fogelson (1931), Luizada и Aravanis (1957) смятат, че това се случва с предсърдно свиване по време на активно запълване на вентрикулите.

IV диастоличен тон е представен на графичната крива под формата на малки две или три трептения с ниска честота, които се фиксират за 0,07-0,14 секунди от началото на Р вълната на електрокардиограмата. Той записва по-добре на върха на сърцето.

III и IV сърдечни тонове

III и IV сърдечни звуци са свръхнискочестотни (обикновено 20-60 Hz), което определя тяхното положение на прага на слуха. И двамата се чуват най-добре на върха, често са осезаеми (IV тон често се палпира). За слушане на тези тонове трябва да използва безмембранен стетоскоп.

И двата тона се генерират във вентрикула.

III сърдечен тон

III тон е описан през XIX век от П. Потен (1866) и оттогава се счита за важен признак на вентрикуларно увреждане. Определена Национална дирекция по програми за вътрешни болести и кардиология (САЩ) III тон като най-важния допълнителен сърдечен тон за диагностичната му стойност.

III нискочестотен тон - от 10 до 70 Hz (40-50 Hz), това се случва, когато пасивно пълнене вентрикули с кръв (при протодиастола). По това време вентрикулите са пълни с кръв с 80% (!). Образно можем да кажем, че когато a-v клапаните се отворят, кръвта пада („плющи се“) във вентрикулите и тогава се чува III сърдечен звук - от вибрация на вентрикуларния мускул. Когато това се случи воден чук кръвни части срещу вентрикуларната стена. III тон Наречен тон на диастолното камерно пълнене, както и камерна или протодиастолно.

При здравите хора обаче тон III е много тих. Това се дължи на факта, че с добър диастоличен тонус, инсулт порции кръв от атриума амортизиран нормално релаксиращо вентрикуларен миокард (А. В. Струтински, 2004).

Допълнения към обяснението за произхода на III тон (модерна интерпретация).

Произходът на III тон е свързан с особеностите на кардиохемодинамиката в началото на диастолата, когато от момента, в който полулунните клапани са затворени възниква активно изовометрично отпускане на вентрикулите, създаване на условия за бързото им запълване. IN в резултат на това до края на първата третина на диастолата до 80% (!) от обема на кръвта влиза в камерата. Край на фазата на бързо попълване (според ехокардиографията) се характеризира с внезапно спиране на движението по дългата ос, присъщи на лявата камера и почти пълно спиране на притока на кръв в кухината на лявата камера.

Според съвременните концепции (E. Braunwald, 2004), III тон е причинен именно от рязко спиране на разтягането на лявата камера след ранно диастолично пълнене - при смяна на фазите на бързо и бавно пълнене на вентрикулите. Внезапността на забавяне на притока на кръв води до разтягане на вентрикуларния и клапанния апарат а-v връзки, което поражда III тон. В края внезапното забавяне на притока на кръв причинява колебания в цялата кардиохемодинамична система. Това води до появата на нискочестотни вибрации, възприемани като тон III..

III тон е нормален физиологичен звук във всеки сърдечен цикъл, които поради ниска честота е трудно да се слуша.

III чува се тонът нормално при деца, юноши, слаби млади хора.

Обяснение на слушаемостта III тонове при здрави хора.

Често идентифициране на III тон сред младите хора свързани с по-голяма еластичност и със по-голяма способност на сърдечния мускул да трепти.

Физиологичен III тон отразява по-енергично разширяване и запълване на лявата камера (вероятно поради увеличен сърдечен дебит).

При млади здрави хора по-високият обем на III тон се дължи преобладаване на симпатиковите влияния (тахикардия, ускоряване на сърдечния дебит и докато има активно отпускане на лявата камера (!)

Младите имат условия за по-добро предаване на звука (тънък сандък).

III тон, близък до "физиологичен", може да се чуе и при хора, които липса на сърдечна недостатъчност, няма сърдечен дефект, обаче те повишен симпатичен тонус (има хиперкинетичен тип кръвообращение):

с повишена тревожност.

Всички тези условия се характеризират с висок сърдечен дебит и имат кратко време за тираж, тахикардия. Такива ("физиологични") III тонът обикновено е по-силен (?) (В.А. Алмазов) и има по-висока честота от патологичния III тон.

По този начин, в случаите, когато III тон открити при аускултация (със стетофондоскоп) - т.е.. когато придобие по-висока честота, - сърдечната честота става 3-членен. Някои учени наричат ​​тази звукова мелодия "невинен галоп", Защото тази мелодия на сърцето се чува от здрави хора (както и при хора без сърдечни заболявания).

В хората над 30 години III тон най-често поради сърдечна патология. По механизма на възникване, патологичен III тонът не се различава от физиологичния, но достига прага на слушане поради по-голямата сила на звука (В. А. Алмазов, 1996).

III тон се чува след II тон в края на първата 1/3 от диастолата и с чест ритъм - в средата му, обикновено е далеч от началото II тонове на 0,12-0,19". III тон се чува като"тъпо ехо " II тонове: звукът е кратък, нисък, тъп (много тих, слаб).

III тонът се чува на върха на сърцето.

Слушам III нормален тон сърцето обикновено успява само ако са изпълнени редица условия:

с директно слушане с ухото на върха на сърцето (В. П. Образцов *) - точно на мястото на максималния апикален импулс - това осигурява възприятие и тактилно усещане;

когато слушате в легнало положение, специален отляво, в издишване (А. Л. Мясников, 1952), точно в областта на апикалния импулс;

при слушане в първите минути на забавяне на сърдечната честота когато субектът преминава от седнало в легнало положение (стояща физиологична III тонът може да изчезне напълно!);

когато слушате деца или младежи.

Но дори и при тези условия да бъдеш хванат, този тон скоро (обикновено след няколко минути) отново изчезва. Заради това непостоянство нормален физиологичен характер III сърдечен тон не е общоприето.

III е нискочестотен звук, често се появяват на прага на чуване на човешкото ухо (!), така неговото идентифициране зависи от задълбочеността на аускултацията.

III тон се чува по-добре с помощта камбани стетоскоп с минимален натиск върху кожата, тъй като силен натиск върху кожата прави кожата като диафрагма, която-

Toraya (по дефиниция) филтрира (премахва) точно нискочестотни звуци.

На силата на звука III тонове влияят всички манипулации, промяна на кръвния поток.

Така, повишен приток на кръв в:

1) повишен пулс,

2) краткосрочни физическа дейност,

3) преход извън позиция изправяне в легнало положение - води до укрепване III тонове.

При аускултация при условия, благоприятни за намален кръвен поток:

брадикардия [но притокът - ще бъде ли повече?],

налагането на турникети върху крайниците и др. - III тонът избледнява.

Като вариант на нормата III тонът може да се чуе в III триместър бременност-

* През 1918 г. В. П. Образцов и А. Я Губергриц III тон беше описани като постоянни, намерен в 80-93% (!) Здрави хора, но задължително използвайки директна аускултация сърца.

Трябва да се отбележи, че III тон под формата на трептения при протодиастола беше в 1907 г.. регистриран U. Einthoven (в FCG). Тъй като обаче Einthoven не е бил клиницист, той не слушаше III тон, но само го регистрира в FKG.

Трети сърдечен тон (s3)

Ако присъства S3, той обикновено се аускултира в началото на диастолата, след отваряне на вентрикуларните и предсърдни клапани, по време на фазата на бързо пълнене на вентрикула (фиг. 2.4). Това е тъп, нисък тон, който се чува най-добре със стеснен стетоскоп на върха на сърцето, когато пациентът лежи на лявата си страна. S3 възниква поради опъването на сухожилните нишки по време на бързо запълване на вентрикула с кръв и разширяването на камерите му.

Третият сърдечен тон е нормален при деца и младежи. При тях присъствието на S3 се причинява от еластичността на вентрикула, който е способен на бързо разтягане в началото на диастолата. За разлика от това, наличието на S3 при хора на средна възраст и възрастни хора често е признак на заболяване и показва претоварване на обема поради застойна сърдечна недостатъчност или увеличен кръвен поток през клапите поради тежка митрална или трикуспидална регургитация. S3 често се нарича протодиастолен галоп..

Четвърти сърдечен тон S 4

S4 възниква в края на диастолата и съвпада с предсърдното свиване (фиг. 2.4). Този тон се генерира от лявото (или дясното) предсърдие, което се свива енергично срещу скованата камера. Следователно, S4 обикновено показва наличието на сърдечно заболяване, а именно намаляване на еластичността на вентрикулите, което обикновено се наблюдава при камерна хипертрофия или миокардна исхемия. Подобно на S3, S4 е тъп, нисък тон и се чува най-добре със стеснен стетоскоп. При левостранния S4 тонът се чува най-добре на върха на сърцето, когато пациентът лежи от лявата страна. В присъствието на S4, те често говорят за трона галоп.

Четирикратен ритъм или кумулативен галоп

Ако пациентите имат и S3, и S4, тогава заедно със S1 и S2 те формират четиричленен ритъм. Ако пациент с такъв четирикратен звук развие тахикардия, тогава продължителността на диастолата намалява, тоновете S3 и S4 съвпадат и се образува обобщен галоп. Тонът, образуван от S3 и S4, се чува в средата на диастолата, той е дълъг, с нисък тембър, често по-силен от S1 и S2

Перикарден тон

Перикардният тон е необичаен висок тон, който се чува при пациенти с тежък констриктивен перикардит. Той се появява в началото на диастолата непосредствено след S2 и може да бъде объркан с начален тон или S3. Перикадиалният тон обаче започва малко по-късно от началния тон, докато в същото време е по-силен и по-рано от S3. Причинява се от рязко спиране на пълненето на вентрикулите с кръв в началото на диастолата, което е характерно за констриктивния перикардит..

Биология и медицина

Сърце: III Сърдечен тон

Този нисък тон е причинен от рязкото спиране на надлъжно разтягане на лявата камера след ранно диастолно пълнене. III тон се появява 0,14-0,16 s след аортния компонент на II тон. III тон често се чува при деца и с висок сърдечен дебит. След 40 години III тон най-често се открива при тежка диастолна дисфункция на лявата камера, митрална недостатъчност, трикуспидална недостатъчност и други състояния, придружени от рязко увеличаване на скоростта и обема на ранното диастолично пълнене.

III тон, причинен от сърдечна недостатъчност, може да изчезне по време на лечението.

III тон от левите секции се чува най-добре със стетоскопска камбана на върха при издишване в позицията на пациента от лявата страна; III тон от десните секции - при вдъхновение в левия край на гръдната кост или под мечовидния израстък, той често е придружен от систоличен шум при трикуспидална недостатъчност.

3 сърдечен тон

Аускултация на сърцето. Нормални и ненормални сърдечни тонове.

1. Механизмът на образуване на I тон, неговите характеристики при здрав човек, физиологични възможности.

2. Механизмът на образуване на II тон, неговите характеристики при здрав човек, физиологични възможности.

3. Механизмът на образуване на III и IV физиологични тонове на сърцето, техните характеристики.

4. Причини за укрепване и отслабване на I сърдечен тонус при патология.

5. Причини за укрепване и отслабване на II сърдечен тонус при патология.

6. Причини за укрепване и отслабване както на сърдечните тонове при нормални, така и при патологични състояния.

7. Разцепване и раздвоение на I тон: причини, механизми на образуване при патология.

8. Разделяне и раздвоение на II тон: причини и механизми на възникване в здравето и болестите.

9. Патологични III и IV тонове: причини и механизми на образуване, клинични характеристики, PCG диагностика.

10. Тон на отваряне на митралната клапа: причини и механизъм на образуване, клинични характеристики, PCG диагностика

11. Галоп ритъм: възможности, причини и механизми на възникване, клинични характеристики, PCG диагностика.

12. Ритъм на махалото, причини и механизъм на образуване, клинични характеристики, диагностична стойност.

Има две основни фази на сърдечния цикъл: систола и диастола..

Систолата е свиване на вентрикулите. По време на систола вентрикулите се пълнят с кръв, AV клапаните са отворени, полулунните клапани са затворени.

Систолата започва с фазата на асинхронно свиване на вентрикулите, когато само отделни влакна на миокарда се свиват, което води до повишаване на налягането в кухината на вентрикулите и колапса на AV клапаните.

След затварянето на атриовентрикуларните клапи (периодът на затворени клапани) започва фазата на изометрично напрежение на вентрикулите, в резултат на което интравентрикуларното налягане се увеличава значително, а полулунните клапани на аортата и белодробната артерия се отварят.

Започва период на бързо изхвърляне на кръв от вентрикулите в големите съдове. В началото на периода на изтласкване налягането във вентрикулите е много по-високо, отколкото в големите съдове. След това с увеличаване на обема на кръвта в основните съдове налягането във вентрикулите намалява, а в главните съдове се увеличава. Това води до постепенно намаляване на скоростта на движение на кръвта от вентрикулите към аортата и белодробната артерия, започва фазата на бавно експулсиране.

До края на систолата налягането в съдовете е по-високо, отколкото във вентрикулите, което образува обратен поток от кръв в съдовете, докато купчините на полулунните клапи се пълнят с кръв и се затварят. От момента на затваряне на полулунните клапи се появява вентрикуларна диастола.

След затварянето на полулунните клапи започва фазата на изометрична камерна релаксация. В този момент предсърдията са пълни с кръв, вентрикулите са празни, клапаните са затворени (периодът на затворени клапани). Според градиента на налягането кръвта от предсърдията се влива във вентрикулите, AV клапаните се отварят.

Започва периодът на запълване на вентрикулите. В началото на този период кръвта бързо се движи по градиента на налягането във вентрикулите (периодът на бързо пасивно пълнене на вентрикулите). Тъй като вентрикулите се пълнят с кръв, скоростта на потока намалява - фазата на бавно пасивно пълнене на вентрикулите. За да се премести допълнителен обем кръв в самия край на диастолата, настъпва предсърдна систола (период на бързо активно запълване на вентрикулите).

По време на работата на сърцето възникват звукови явления, които могат да бъдат открити чрез аускултация. Това са сърдечни тонове. Отварянето на сърдечните клапи обикновено не се придружава от появата на звук; сърдечните звуци се образуват от затварянето на клапаните и вибрациите на миокарда и кръвоносните съдове. По време на аускултация на сърцето обикновено се чуват 2 тона във всички точки на аускултация.

I тон се нарича систоличен, както се чува в началото на систолата. Според механизма на образуване, той се състои от 4 компонента:

1. основният компонент е клапанът, образуван от звука на затваряне на върховете на митралната и трикуспидалната клапа в началото на систолата - във фазата на асинхронно свиване, а митралната клапа се затваря първо, а малко по-късно - трикуспидалната клапа. Но времето между затварянето на митралния и трикуспидалния клапи е 0,02 s и ухото не се различава: това е времето на физиологичния асинхронизъм.

2. мускулен компонент - причинен от флуктуации на камерния миокард във фазата на изометрично камерно напрежение;

3. съдов компонент - поради флуктуации в началните участъци на аортата и белодробната артерия под въздействието на притока на кръв от вентрикулите към големите съдове във фазата на бързо изхвърляне.

4. предсърден компонент - поради колебания в камерния миокард по време на предсърдна систола. Този компонент предшества I-тонен клапан.

II тон се нарича диастоличен, той се чува в началото на диастолата.

Състои се от 2 компонента:

1. клапанният компонент се образува от звука от затръшване на зъбите на полулунните клапани на аортата и белодробната артерия;

2. съдов компонент, свързан с вибрация на стените на аортата и белодробната артерия под въздействието на кръвния поток, насочен към вентрикулите.

Полулунните клапани не се затварят едновременно, времето между затварянето на клапаните на аортата и белодробната артерия също е 0,02 s - това е времето на физиологичния асинхронизъм.

Когато анализирате сърдечните звуци, трябва да можете да различавате I и II тонове:

· I тон се появява след по-дълга пауза, т.е. диастола, II тон - след кратка пауза, т.е. систола.

· I тон е по-силен от II на върха и в 4-та точка на аускултация (има проекция на митралния и трикуспидалния клапи, чието затваряне образува I тон). I тон е по-дълъг и по-нисък. II тонът е по-силен от I в основата на сърцето - във 2-ра и 3-та точка на аускултация (точки на проекция на полулунните клапи) той е по-кратък и по-висок.

При тахикардия, особено при деца, когато систолата е равна на диастола, следната техника ще помогне да се направи разлика между I и II тонове: аускултация в комбинация с палпация на пулса върху каротидната артерия; тонът, който съвпада с пулса на сънната артерия, е I.

III и IV физиологични тонове.

Появата им е свързана с трептенето на камерния миокард под въздействието на кръв, движеща се от предсърдията към вентрикулите по време на камерна диастола. Условията за поява на III и IV физиологични тонове е висок тонус на миокарда. Тези тонове могат да се чуят при юноши и млади хора с тънка гръдна стена и хиперкинетичен тип хемодинамика (повишена скорост и повишена сила, с физически и психически стрес). Аускултацията е по-добра с директна аускултация на върха.

III тон - протодиастолен, появява се в началото на диастола 0,14-0,20 s след II тон. С висок тонус на миокарда във фазата на бързо пасивно пълнене на вентрикулите, миокардът започва да вибрира, да вибрира под въздействието на кръвния поток. Това е слаб, тих, кратък звук..

IV тон - пресистоличен, появява се в края на диастолата, предшества тон I. Много тих, кратък звук. Чува се при лица с висок тонус на камерния миокард и повишен тонус на симпатиковата нервна система. IV тонус се причинява от флуктуации на камерния миокард, когато кръвта навлиза в тях във фазата на предсърдната систола - фазата на активно запълване на вентрикулите (като 4-ти компонент на I тона). По-често се чува в изправено положение при спортисти и след емоционален стрес. Това се дължи на факта, че предсърдията са чувствителни към симпатикови влияния, поради което с повишаване на тонуса на симпатиковия НС се забелязва известен напредък на предсърдните контракции от вентрикулите и следователно четвъртият компонент на I тон започва да се чува отделно от I тон и се нарича IV тон.

Промяна на звучността на сърдечните тонове.

Едновременното укрепване или отслабване на I и II тонове се дължи предимно на екстракардиални причини.

Причините за увеличаването на двата тона са нормални:

1. Тънка гръдна стена - с лошо развитие на мускулите и PZhK

2. Физически и емоционален стрес, докато сърдечната честота се увеличава, диастолата се съкращава, а диастолното пълнене на вентрикулите намалява. Силата на свиване на вентрикулите и скоростта на притока на кръв едновременно се увеличават, което води до увеличаване на тоновете.

При патология увеличаването на двата тона се дължи на екстракардиални причини:

1. Намаляване на въздушността на белодробната тъкан на мястото на проекцията на сърцето върху гръдната стена - пневмосклероза, възпалителна инфилтрация.

2. Въздушно резонираща кухина в белия дроб, в съседство със сърцето - има увеличение на звука.

3. Тумор на задния медиастинум, при който сърцето се доближава до гръдната стена.

4. Повишаване на сърдечната честота с треска, тиреотоксикоза - диастолното пълнене на вентрикулите намалява.

Причините за отслабването на двата тона са нормални:

1. Дебела гръдна стена - с прекомерно развитие на мускулите и мастната тъкан.

2. В съня. В същото време пулсът намалява, диастолното пълнене на вентрикулите се увеличава и скоростта на кръвния поток намалява. В легнало положение сърцето се отдалечава от предната гръдна стена и звучността на тоновете отслабва.

При патологията отслабването на I и II тонове се дължи главно на екстракардиални причини:

1. Повишена проветривост на белодробната тъкан на мястото на проекцията на сърцето върху гръдната стена - с емфизем.

2. Левостранен ексудативен плеврит или пневмоторакс, отдалечаващ сърцето от предната гръдна стена.

3. Перикарден излив.

Интракардиалната причина за едновременното отслабване на двата тона е намаляване на контрактилитета на камерния миокард. Причините са миокардна дистрофия, миокардит, миокардиопатия, кардиосклероза. В същото време скоростта на притока на кръв и силата на миокардното свиване намаляват, което води до отслабване на I тона, обемът на кръвта, постъпваща в аортата и PA намалява, което означава, че II тон отслабва.

Сърдечната аускултация се извършва в следните точки:

1. областта на върха на сърцето, която се определя от локализацията на апикалния импулс. Това е проекционната точка на митралната клапа;

2. II междуребрие в десния ръб на гръдната кост. Тук се чува аортната клапа;

3. II междуребрие в левия ръб на гръдната кост. Тук се чува белодробна клапа;

4. Място на закрепване на мечовидния израстък към тялото на гръдната кост. Тук се чува трикуспидалната клапа

5. Точка на Боткин-Ерб - III междуребрие на 1-1,5 см навън от левия ръб на гръдната кост. Тук се чуват звукови вибрации, възникващи по време на работата на аортната клапа, по-рядко на митралната клапа..

По време на аускултацията се определят точките на максимално звучене на сърдечните звуци:

I тон - областта на върха на сърцето (I тон е по-силен от II)

II тон - областта на основата на сърцето.

Звучността на II тон се сравнява с лявата и дясната част на гръдната кост.

При здрави деца, юноши, младежи от астеничен тип тяло се наблюдава повишаване на II тона на белодробната артерия (вдясно е по-тихо, отколкото вляво). С възрастта се наблюдава увеличаване на II тона над аортата (II междуребрие вдясно).

Причините за изолираната промяна в звучността на I или II тон са по-често интракардиални.

Укрепването на I тона е свързано преди всичко с намаляване на диастолното пълнене на вентрикулите. Причините:

- митрална стеноза. Удебеляването на листовките на митралната клапа води до увеличаване на звучността на клапанния компонент на I тона, намаляването на диастоличния обем на кръвта в LV води до увеличаване на скоростта на миокардното свиване и увеличаване на мускулните и съдови компоненти на I тонуса. I тон с митрална стеноза се нарича хлопане I тон.

- екстрасистолия. Укрепването на I тона се определя по време на извънредно свиване на сърцето след кратка диастола.

- предсърдно мъждене, тахиформ. Съкращаване на диастола.

- пълен AV блок, когато има пълно разделяне по време на свиване на камерния миокард и предсърдния миокард. В момента, в който контракцията на предсърдията съвпада със свиването на вентрикулите, се наблюдава повишаване на I тон - топовия тон на Стражеско.

Ако в горната част на I тон по обем е равен на II или по-тих от II тон - отслабване на I тон. Причините:

- недостатъчност на митралната или трикуспидалната клапа. Липсата на период на затворени клапани води до рязко отслабване на компонента на клапана. Диастолното преливане на вентрикулите води до отслабване на мускулните и съдови компоненти на I тона.

- недостатъчност на аортната клапа - повече кръв навлиза в лявата камера по време на диастола - скоростта на нейното свиване и скоростта на кръвния поток намаляват.

- аортна стеноза - I тон отслабва поради изразена хипертрофия на LV миокарда, намаляване на скоростта на миокардното свиване поради наличието на повишено допълнително натоварване.

- заболявания на сърдечния мускул, придружени от намаляване на контрактилитета на миокарда (миокардит, кардиомиопатия, кардиосклероза), но ако сърдечният обем намалява, то II тон също намалява.

- миокардна хипертрофия, например при хипертония, хипертрофична кардиомиопатия. В същото време скоростта на миокардното свиване намалява..

Промяна на силата на звука на II тон.

Обикновено звучността на II тон във втората и третата точка на аускултацията е еднаква. Това се дължи на факта, че въпреки че налягането в аортата е по-високо от налягането в LA, аортната клапа е разположена по-дълбоко. Ако във втората или третата точка на аускултация има повишаване на II тон - това се нарича акцент на II тон. Може да е над аортата или белодробната артерия.

Причини за подчертаване на II тон над белодробната артерия:

1. Физиологична причина - при деца и младежи под 25 години. Причината е в по-повърхностното разположение на LA клапата и по-висока еластичност на аортата, по-ниско налягане в нея. Кръвното налягане в CCB се повишава с възрастта; Самолетът се движи назад, акцентът II тон над самолета изчезва.

2. При патология повишаването на II тона над LA се дължи на повишаване на налягането в ICC и се наблюдава при митрални сърдечни заболявания, хронични заболявания на дихателната система, първична белодробна хипертония.

Причини за акцента на II тон над аортата:

- аортна атеросклероза, повишен тонус II се появява поради склеротично уплътняване на листовките на аортната клапа и аортните стени.

Причини за отслабване на II тон

- недостатъчност на PA клапа, стеноза на PA ostium.

- тежка артериална хипотония

- недостатъчност на аортната клапа - докато листовките на аортната клапа не се затварят, следователно клапанният компонент на II тон е отслабен.

- стеноза на аортния отвор - в резултат на намаляване на скоростта на кръвния поток през стеснения отвор на аортната клапа, съдовият компонент на II тонуса е отслабен.

Разделяне и раздвояване на тонове.

При здрави хора има асинхронност в работата на дясната и лявата камера, обикновено тя не надвишава 0,02 секунди, тази разлика не се различава от ухото и ние чуваме един тон.

Ако времето между свиването на дясната и лявата камера се увеличи с повече от 0,02 s, тогава всеки тон не се възприема като единичен звук. Ако времето на асинхронизъм се увеличи в диапазона от 0,02-0,04 сек, това е разделяне. Ако времето на асинхронност е 0,05 сек. и повече - това е разделяне - по-забележимо удвояване на тона.

Причините за разделянето и раздвояването на тоновете са едни и същи, разликата е само във времето.

Физиологична причина за разделянето и раздвояването на I тон:

- може да се чуе в края на издишването, когато вътрегрудното налягане се повиши и кръвният поток от съдовете на ICC към лявото предсърдие се повиши, в резултат на което кръвното налягане върху предсърдната повърхност на митралната клапа се повишава. Това го забавя, което води до аускултация на разцепване.

Патологичен сплит I тон възниква, когато:

  1. блокада на един от краката на снопа на His, това води до забавяне на свиването на една от вентрикулите.
  2. вентрикуларни преждевременни удари. В този случай вентрикулът, в който е възникнал импулсът, се свива по-бързо.
  3. Тежка миокардна хипертрофия, често на лявата камера (с аортна хипертония, аортна стеноза). В този случай хипертрофираната камера се свива по-бавно..

Разделяне и раздвоение на II тон.

Функционално разделяне или раздвоение на II тон се наблюдава по-често от първия, се появява при млади хора в края на вдишването или ранното издишване, по време на физическо натоварване. Причината е не едновременният край на систолата на лявата и дясната камера.

На белодробната артерия по-често се отбелязва патологично разделяне или бифуркация на II тон. Механизмът е свързан с повишаване на налягането в ICC и забавяне на затварянето на PA клапата в сравнение с аортната клапа. Причини - митрални дефекти, първична белодробна хипертония, белодробен емфизем и други хронични респираторни заболявания. По правило усилването на II тон на самолета се придружава от разделяне или раздвояване на II тон на самолета.

Патологични III и IV тонове. Условието за тяхното възникване е рязко намаляване на контрактилитета на миокарда - "отпуснат миокард".

III тон се появява за 0,12-0,20 секунди. след II тон, тоест в началото на диастолата, във фазата на бързо запълване на вентрикулите. Ако миокардът на вентрикулите е загубил тонуса си, когато кухината на вентрикула се напълни с кръв, мускулът лесно и бързо се разтяга, стената на камерата вибрира и се образува звук. Диагностична стойност на патологичен тонус III - тежък миокардит, миокардна дистрофия.

Патологичен IV тон възниква преди I тон в края на диастолата по време на предсърдна систола. Условията за възникването му са: рязко намаляване на тонуса на камерния миокард и наличие на пренаселени предсърдия. Бързото разтягане на стената на вентрикулите, които са загубили тонуса си, когато в тях постъпва голям обем кръв във фазата на предсърдната систола, причинява миокардни трептения и се появява IV патологичен тонус.

III и IV тонове се чуват по-добре на върха на сърцето, от лявата страна. С появата на III и IV патологични тонове се свързва появата на галоп ритъм.

Ритъмът на галопа е описан за първи път от Образцов през 1912 г. - „вик на сърце за помощ“. Това е признак за рязко намаляване на миокардния тонус и рязко намаляване на контрактилитета на камерния миокард. Наречен, защото прилича на ритъма на галопиращ кон.

  1. тахикардия,
  2. отслабване на I и II тонове,
  3. появата на патологичен III или IV тон.

Протодиастоличен галоп ритъм - тричленен ритъм поради появата на III патологичен тон,

Пресистоличен - поради появата на IV патологичен тонус,

Мезодиастоличен - когато в средата на диастолата се появи допълнителен тон (с изразена тахикардия, III и IV тонове се сливат, в средата на диастолата се чува сумарен тон).

Тон на отваряне на митралната клапа.

- признак на митрална стеноза. При митрална стеноза листовете на митралната клапа се сливат, когато кръвта тече от предсърдията в вентрикулите, отварянето на митралната клапа се придружава от силно напрежение на листовките, образува се звук - тонът на отваряне на митралната клапа се появява 0,07-0,12 секунди след II тон.

Ритъмът на пъдпъдъци или мелодия на митралната стеноза е ритъмът, причинен от появата на тона на отваряне на митралната клапа, включително:

- силен, ръкопляскащ тон,

- акцент и разделяне или раздвоение на II тон на LA,

-тон на отваряне на митралната клапа.

Ритъмът на пъдпъдъците се чува по-добре в сърцето.

Условие за появата му е рязко намаляване на миокардния тонус. В същото време и двете фази на сърдечната дейност - систола и диастола - са балансирани във времето. Това се случва или чрез скъсяване на диастолата, или чрез удължаване на систолата. I и II тонове са отслабени и еднакви по звучност помежду си. Ритъмът на махалото наподобява звука на люлеещото се махало на часовника. Ако ритъмът на махалото е придружен от тахикардия, това показва ембриокардия, тоест мелодията наподобява сърдечния ритъм на плода.


Следваща Статия
Лечение на захарен диабет тип 2 - лекарства, инсулинова терапия и диета