Активирано време на съсирване


Активирано време на съсирване (ACT) - ви позволява да оцените времето на съсирване на цялата кръв по време на хепаринизация.

Времето на активирано съсирване обикновено се измерва преди интервенции, които изискват екстракорпорална циркулация, като машина за сърдечно-белите дробове, ултрафилтрация, хемодиализа, екстракорпорална мембранна оксигенация (ECMO), както и преди инвазивни процедури като сърдечна катетеризация или перкутанна транслуминална ангиопластика..

  • Трябва да се обясни на пациента, че проучването позволява оценка на кръвосъсирването по време на лечението с хепарин. Пациентът трябва да бъде предупреден, че за анализа ще му бъде взета кръв, обикновено се взема кръв от вече установен венозен достъп, така че не се изисква пункция на вена. Пациентът се предупреждава, че в леглото се взема кръв и се казва кой ще го вземе. Пациентът се предупреждава за необходимостта от две кръвни проби. Първата проба не се използва поради наличието на примеси на хепарин в нея, което може да повлияе на резултата от анализа. Когато вземате кръв от интравенозната система, инфузията трябва временно да бъде спряна.
  • От катетъра се взимат 5-10 ml кръв. Тази част за
  • кръвни тестове не се използват. Следващата порция кръв се изтегля в специална епруветка, съдържаща целит, и се вкарва в автоматичен таймер за съсирване. Таймерът се активира и изчаква звуковия сигнал от края на изследването. Промийте катетъра в съответствие с препоръките в тази болница.
  • Обикновено времето на съсирване е 107 ± 13 s (SI: 107 ± 13 s). При изкуствено кръвообращение дозата на хепарин се избира така, че да доведе времето на съсирване до 400-600 s (SI: 400-600 s). С ECMO времето за активиране на съсирването се регулира на 220-260 s (SI: 220-260 s).

    Недостатъчно запълване на тръбата. Грешен избор на антикоагулант или недостатъчно смесване на кръв с антикоагулант. Късно изпращане на кръвна проба в лабораторията или без охлаждане. Хемолиза на кръвна проба.

    Увеличава се с примес на хепарин (особено ако се взема кръв при измерване на централното венозно налягане).

  • Контролирайте съсирването на кръвта по време на лечението с хепарин. Оценете ефекта
  • протамин сулфат (хепаринов антагонист). Идентифицирайте сериозен дефицит на фактори на съсирването (различни от фактор VII).

    Времето за съсирване се удължава с изразени недостатъци на всички прокоагуланти, с изключение на фактори VII и XIII.

    Активирано време на съсирване (ACT) - измерва времето на съсирване на цялата кръв по време на хепаринизация.

    Времето на активирано съсирване обикновено се измерва преди интервенции, които изискват екстракорпорална циркулация, като машина за сърдечно-белите дробове, ултрафилтрация, хемодиализа, екстракорпорална мембранна оксигенация (ECMO), както и преди инвазивни процедури като сърдечна катетеризация или перкутанна транслуминална ангиопластика..

    Коагулограма

    Коагулограмата (син. Хемостазиограма) е специално проучване, показващо колко добре или лошо се случва коагулацията на основната биологична течност на човешкото тяло. Всъщност такъв анализ показва точното време на съсирване на кръвта. Такъв тест е важен за определяне на състоянието на човешкото здраве и определя нарушението на кръвосъсирването.

    Такова изследване на кръвта показва различни фактори на хемопоетичната система, които могат да се различават от нормата нагоре или надолу. Във всеки случай причините ще бъдат различни, но те почти винаги имат патологична основа..

    Отклоненията от нормалните стойности нямат свои клинични прояви, поради което човек не може самостоятелно да установи, че процесът на съсирване на кръвта му е нарушен. Симптомите включват само признаци на провокативно заболяване.

    Тестът за кръвосъсирване включва изследване на биологичен материал, взет от вена. Самият процес на приемане на течност не отнема много време, а декодирането на резултатите, с което се занимава хематологът, трае само няколко дни.

    Също така си струва да се отбележи, че пациентът е длъжен да се подготви предварително за клинициста, за да получи най-точната информация. Има няколко подготвителни мерки, които коагулограмата изисква и всички те са прости.

    Същността и показанията на коагулограмата

    Кръвната коагулограма е специфичен анализ, който показва времето на нейното съсирване. Сам по себе си такъв процес показва възможността за защита на човешкото тяло от кръвоизливи..

    Коагулацията се осъществява благодарение на специалните клетки на основната биологична течност, които се наричат ​​тромбоцити. Именно тези оформени елементи се втурват към раната и образуват кръвен съсирек. Въпреки това, в някои ситуации те могат да се държат враждебно, по-специално, образуват ненужни кръвни съсиреци. Това разстройство се нарича тромбоза..

    Такъв анализ заема важно място при определяне на състоянието на човека. Индикаторите на коагулограмата позволяват да се предскаже:

    • резултатът от операцията;
    • способността за спиране на кървенето;
    • край на раждането.

    Коагулационната система на кръвта или хемостазата се влияят от нервната и ендокринната системи. За да може кръвта да изпълни напълно всичките си необходими функции, тя трябва да има нормална течливост, която се нарича още реологични свойства..

    Коагулограмата обикновено може да бъде намалена или увеличена:

    • в първия случай клиницистите говорят за хипокоагулация, която може да причини значителна загуба на кръв, която застрашава човешкия живот;
    • във втората ситуация се развива хиперкоагулация, срещу която настъпва образуването на кръвни съсиреци, блокиращи лумените на жизненоважни съдове. В резултат на това човек може да развие инфаркт или инсулт..

    Основните компоненти на хемостазата са:

    • тромбоцити;
    • ендотелни клетки, съдържащи се в съдовата стена;
    • плазмени фактори.

    Характеристика на коагулационните компоненти е, че почти всички от тях се образуват в черния дроб, както и с участието на витамин К. Подобен процес се контролира и от фибринолитични и антикоагулантни системи, чиято основна функция е предотвратяването на спонтанно образуване на тромби.

    Всички показатели, съставляващи коагулограмата, са приблизителни. За пълна оценка на хемостазата е необходимо да се проучат всички фактори на кръвосъсирването. Те са около 30, но разбиването на всеки е проблем.

    Кръвен тест за коагулограма има следните показания:

    • оценка на общото състояние на системата за хемостаза - това означава, че такова лабораторно изследване трябва да се извърши с превантивна цел;
    • планиран преглед преди медицинска намеса;
    • спонтанно започване на раждането при жени или цезарово сечение;
    • тежък ход на гестоза по време на раждане на дете;
    • контрол на лечението, при което са предписани антикоагуланти (например "Аспирин", "Трентал" или "Варфарин") или лекарства, съдържащи хепарин;
    • диагностика на хеморагични заболявания, включително хемофилия, тромбоцитопатия, тромбоцитопения и болест на von Willebrand;
    • хронични чернодробни заболявания като цироза или хепатит;
    • идентифициране на дисеминирана вътресъдова коагулация;
    • Разширени вени;
    • употребата на орални контрацептиви, анаболни стероиди или глюкокортикостероиди;
    • хода на острите възпалителни процеси;
    • диагностика на различни тромбози, а именно тромбоемболия на белодробната артерия, съдове на краката, червата или исхемичен инсулт.

    Индикатори и норми на коагулограмата

    Тест за кръвосъсирване може да се извърши с помощта на различни техники (например Lee-White, Mas-Magro). Обикновено приблизителната скорост на съсирване на кръвта може да варира от 5-10 до 8-12 минути. Продължителността на кървенето се различава в зависимост от избраната техника:

    • Херцог - 2-4 минути;
    • по Айви - не повече от 8 минути;
    • на Шитикова - не повече от 4 минути.

    Оценката на съответствието на резултатите трябва да се извършва както за всеки фактор поотделно, така и за тяхната комбинация и да се сравнява с общоприетите стандарти. По този начин коагулограмата има следната норма:

    Време на съсирване на активирана кръв (ABC)

    Цялото съдържание на iLive се преглежда от медицински експерти, за да се гарантира, че е възможно най-точно и фактическо.

    Имаме стриктни насоки за подбор на източници на информация и свързваме само с уважавани уебсайтове, академични изследователски институции и, когато е възможно, доказани медицински изследвания. Моля, обърнете внимание, че числата в скоби ([1], [2] и др.) Са интерактивни връзки към такива изследвания.

    Ако смятате, че някое от съдържанието ни е неточно, остаряло или съмнително по друг начин, изберете го и натиснете Ctrl + Enter.

    ABC нормално - 80-120 s.

    Методът за определяне на времето за активиране на съсирването на кръвта (ABC) ви позволява да наблюдавате и регулирате нивото на хепаринизация на пациента по време на работа на изкуствени органи (машина сърце-бели дробове, изкуствен бъбрек, черен дроб, хемосорбция), да изчислявате неутрализиращата доза протамин сулфат и да оценявате пълнотата на неутрализиране на хепарин. Голямо предимство на метода е способността да се идентифицират пациенти с различна степен на резистентност към хепарин, когато за постигане на оптимална степен на хепаринизация е необходимо да се прилага хепарин на пациента в доза до 13 mg / kg, докато обикновено се използват 2-4 mg / kg. Практическото използване на метода ABC за контрол на нивото на хепаринизация е описано с примера за прилагането му при пациенти, оперирани под кардиопулмонален байпас. За всеки пациент се изгражда индивидуален график. На ординатата - количеството хепарин, приложено на пациента (mg / kg), на паралелна скала - нивото на протамин сулфат (mg / kg), на абсцисата - стойността на ABC за секунди. Вертикалните линии ограничават оптималните граници на ABC по време на кардиопулмонален байпас - 480-600 s. Оптималната хепаринизация на пациент, опериран под кардиопулмонален байпас, обикновено се постига с доза хепарин 2-4 mg / kg и ABC стойност 480-600 сек. Количеството хепарин (ml), което трябва да се приложи на пациента, се изчислява, както следва: 1 ml (1 ml съдържа 5000 U) хепаринов разтвор съдържа 50 mg чист хепарин, ако телесното тегло на пациента е 80 kg, тогава количеството хепарин (ml) е: 80 kg • 3 mg / kg (2-4 mg / kg) = 240 mg чист хепарин; 240 mg: 50 mg = 4,8 ml хепарин. Първоначалната стойност на ABC е нанесена на графиката, която се определя при пациента преди свързване на машината сърце-бял дроб.

    5 минути след прилагането на изчислената доза хепарин, на пациента се определя отново ABC и се отбелязва тази точка на графиката - пресечната точка на стойността ABC и приложената доза хепарин (mg / kg); точки A и B са свързани с права линия, която след това се използва за контрол на нивото на хепаринизация по време на екстракорпорална циркулация. Ако тази ABC стойност не е включена в нейните оптимални стойности (480-600 s), т.е. има рефрактерност към хепарин, допълнителното количество хепарин за приложение се изчислява съгласно процедурата по-долу. След това ABC се определя на всеки 30 минути сърдечно-белодробен байпас.

    Коагулограма - тест за съсирване на кръвта

    Човешката кръв има способността да се съсирва при напускане на съдовете. Това е естествена защита срещу кървене при нараняване. Какво е коагулограма е кръвен тест, който дава информация за състоянието на коагулационната система. Това включва изследване на тромбоцитите, протеините, определяне на времето за съсирване. Колко дни се прави кръвен тест за коагулограма зависи от обема на изследването. Обикновено срокът е 1-3 дни.

    Хемостазиограма и коагулограма - каква е разликата

    Хемостазиограмата и коагулограмата са едно и също изследване. Той показва състоянието на коагулационната система. Името хемостазиограма идва от концепцията за хемостаза - поддържане на стабилно състояние на кръвта. Тест за кръвна коагулограма се използва при възрастни и деца.

    Какво е анализ на коагулограмата? Това е изследване, което определя количеството вещества, отговорни за съсирването на кръвта. Ако има малко такива вещества, кръвта не се коагулира добре. При леки наранявания може да се развие тежко кървене. Лошата коагулируемост е придружена от хемофилия.

    Ако има много такива вещества, отговорни за съсирването на кръвта, тогава в човека се образуват кръвни съсиреци. Те пречат на нормалния кръвен поток, възникват инфаркти, инсулти, тромбоемболия на белодробните съдове.

    Има два вида коагулограма. По време на първоначалния преглед се предписва стандартна коагулограма. Ако в него се открият отклонения, се предписва разширена коагулограма. Стандартното изследване включва определяне на времето за съсирване, PTI, APTT и фибриноген. Разширеният анализ разглежда всички фактори на съсирването, D-димери, разтворими мономерни комплекси.

    На кого и при какви обстоятелства може да бъде назначена коагулограма

    За какво се предписва кръвна коагулограма? Такъв кръвен тест е необходим за диагностициране на заболявания, придружени от повишено или отслабено съсирване на кръвта. Показания за предписване на кръвен тест за коагулограма:

    • слабо зарастващи рани с продължително кървене;
    • неразумна поява на синини по кожата;
    • контрол на антикоагулантното лечение;
    • продължителна употреба на хормонални контрацептиви;
    • хронични заболявания на сърцето, черния дроб, бъбреците;
    • автоимунни патологии.

    За жените се предписва анализ при планиране на бременност и по време на нея. Коагулограмата е показана при подготовка за операции с планиран голям обем загуба на кръв.

    Как да се тествате за коагулограма

    Важно е да знаете как правилно се приема коагулограмата. Диагнозата и последващото лечение зависят от надеждността на резултатите. Можете да вземете кръвен тест за коагулограма по всяко време, но не можете да съхранявате кръвна проба за повече от 4 часа. Поради това е оптимално да дарявате кръв сутрин, за да може веднага да се изследва в лабораторията..

    Откъде идва кръвта? За кръвен тест за коагулограма е необходима венозна кръв или по-скоро плазма. Това е течността, която остава след отстраняването на червените кръвни клетки, белите кръвни клетки и тромбоцитите. След вземане на кръв от вена, тя се събира в епруветка с химически антикоагулант - натриев цитрат. Това вещество поддържа коагулиращите протеини непроменени. Количеството кръв, необходимо за анализ, е 5 ml. Използват се специални вакуумни тръби - вакутейнери. Те вече съдържат консервант.

    Как правилно да се подготвите за тест за кръвна коагулограма

    Как правилно да се подготвите за вземане на кръв обикновено се обяснява от лекар или медицинска сестра. Вземането на проби се извършва на празен стомах, като пациентът има право да яде за последен път не по-късно от 8 часа преди изследването. Спокойното състояние на субекта е важно, затова, преди да вземе кръв за коагулограма, той трябва да седне няколко минути.

    В деня преди прегледа, ако е възможно, трябва да избягвате стрес, значителни физически натоварвания. Не можете да пушите, да пиете алкохол. Пациентът трябва да информира лекаря за лекарствата, които приема. Ако някои лекарства могат временно да бъдат оттеглени, това трябва да се направи. Можете да вземете коагулограма по време на менструация, това не влияе на резултата. Ако една жена има менструация, можете да си направите теста във всеки ден от цикъла..

    Какво влияе върху резултата от анализа върху коагулограмата?

    Неспазването на правилата за даряване на кръв или съхраняването й може да наруши резултата от теста. Оказват отрицателно въздействие върху резултата:

    • стрес;
    • тежка физическа активност;
    • пушене, пиене на алкохол;
    • хранене непосредствено преди вземане на теста;
    • липса на антикоагулант in vitro;
    • дългосрочно съхранение на биоматериал.

    Не се препоръчва да се прави кръвен тест за коагулограма от венозен катетър, който обикновено е при пациенти в интензивно лечение. Катетрите могат да съдържат следи от хепарин, които разреждат кръвта.

    Колко дни е направена коагулограмата

    Колко дълго се прави коагулограма зависи от обема на изследването. Във всяка клиника се прави стандартен анализ с определяне на 4-5 показателя, срокът за коагулограма е един ден. Подробни анализи се правят със специални реактиви в големи лаборатории. Резултатът се дава за 2-3 дни. Стандартният срок на годност на анализа е 10 дни.

    Таблица на нормите на коагулограмата при деца и възрастни

    Таблицата показва нормалните стойности на всички показатели на коагулограмата при деца и възрастни.

    ИндексДецаВъзрастни
    Тромбоцити200-400x10 9 / л180-420х10 9 / л
    D-димердо 286 ng / mlдо 286 ng / ml или до 0,25 mg / l
    APTT25-36 секунди25,4-36,9 секунди
    Антитромбин III70-125%80-125%
    Време за съсирване4-9 минути5-10 минути
    Индекс на протромбиново време92-100%92-100%
    Протеин S50-120%За мъже 75-145% За жени 55-125%
    Протеин С70-120%70-140% или 2,82-5,65 mg / l
    Фибриноген2-4 g / l200-400 mg% или 2-4 g / l
    Тромбиново време10-15 секунди14-20 секунди
    Лупус антикоагулант31-44 секунди31-44 секунди
    Време за рекалцификация на плазмата60-120 секунди60-120 секунди
    Време за активирано плазмено прекалцифициране50-70 секунди50-70 секунди

    Нормите на коагулограма при деца варират в зависимост от възрастта.

    Дешифриране на показателите на коагулограмата

    Само лекар може да дешифрира кръвната коагулограма. Той оценява всички компоненти на изследването, взема предвид оплакванията на пациента, данните от изследването. Едва тогава се поставя диагнозата. Въз основа на някои показатели на коагулограмата диагнозата не се поставя. При декодиране на показатели се взема предвид коректността на анализа.

    Този показател на коагулограмата означава активирано частично тромбопластиново време. Понякога се нарича частично време и се криптира като APTT. Оценява работата на кръвосъсирващия фактор X. Използва се за преценка на скоростта на образуване на ензима протромбиназа.

    Ниво на фибриноген

    Протеин, първият фактор на коагулационната система. В коагулограма фибриногенът показва процеса на образуване на фибрин. Образува се в черния дроб. Повишеният фибриноген е фактор за развитието на тромбоза и сърдечни заболявания. Също така протеин на острата фаза на възпалителния процес.

    Протромбин

    Това е фактор II на съсирването. Той образува тромбин, протеин, който причинява кръвни съсиреци. Протромбинът се синтезира в черния дроб под действието на витамин К.

    Протромбин В според Quick

    Този показател определя активността на образуването на протромбин. Плазмата на пациента се сравнява с контролната плазма на здрав човек. Определя се и PTI - протромбинов индекс. Това е процентът от времето, през което здравата плазма се сгъва до времето в субекта..

    INR е съотношението на протромбиновото време на пациента към средното протромбиново време. Използва се за наблюдение на антикоагулантното лечение. Скринингът на INR се извършва на всеки три месеца от терапията.

    Време за съсирване според Лий-Уайт

    Определянето на продължителността на кървенето дава възможност да се оцени състоянието на съдово-тромбоцитната връзка на хемостазата. На ушната мида се прави малък разрез със скарификатор. След това измерват продължителността на кървенето и определят след колко време кръвта ще започне да се съсирва.

    Времето за съсирване на Лий-Уайт е времето, необходимо за образуването на кръвен съсирек в стъклена тръба без консервант..

    Тромбиново време

    Основният индикатор на коагулограмата, показващ работата на коагулационната система. Стимулира кръвните съсиреци чрез превръщане на фибриноген във фибрин.

    Коагулационни ензимни показатели

    Общо има тринадесет фактора на съсирване. Те са обозначени с римски цифри:

    • I - фибриноген;
    • II - протромбин;
    • III - тъканен тромбопластин;
    • IV - калций;
    • V - лабилен фактор;
    • VI - приема се, че не съществува;
    • VII - проконвертин;
    • VIII - антихемофилен фактор;
    • IX - коледният фактор;
    • X е факторът на Стюарт;
    • XI - плазмен тромбопластинов предшественик;
    • XII - фактор на Хагеман;
    • XIII - фибринов стабилизиращ фактор.

    Неактивни фактори са ензимите. Когато процесът на съсирване започне, те се активират и се превръщат в ензими. Резултатът от работата на всички ензими е образуването на фибрин. Това е протеин, който укрепва кръвния съсирек и предотвратява разрушаването му..

    Време и време на активиране на рекалцификацията на плазмата

    Това е времето, през което тромбоцитната плазма се сгъва. Активираното време е времето на съсирване на плазмата, когато към него се добавя калциев хлорид. Анализът отразява основните етапи на кръвосъсирването.

    Лупус антикоагулант

    Това са антитела, образувани срещу мазнини и мастно-протеинови комплекси. In vitro те са в състояние да удължат APTT и протромбиновото време. Влияят върху работата на протеин С, увеличават риска от тромбоза.

    D-димери

    Това са протеини, образувани по време на разграждането на фибрина. Тяхната идентификация показва наличието на кръвни съсиреци в тялото. Анализът е неспецифичен, той само определя дали има тромб или не. По този фактор е невъзможно да се прецени локализацията на кръвен съсирек..

    Разтворими фибрин-мономерни комплекси

    RFMK са частици от кръвни съсиреци, които се освобождават в кръвта, когато бъдат унищожени. Образува се с повишено образуване на тромби.

    Тромбоцити

    Тромбоцитите са кръвни клетки, от които се образуват кръвни съсиреци. Тромбоцитите се произвеждат от червения костен мозък. Вътре в костния мозък има мегакариоцити - огромни клетки. От тях постоянно се отделят малки тромбоцити - тромбоцити. Един мегакариоцит може да произведе до 4000 тромбоцити.

    Ако стената на кръвоносен съд е повредена, поток от тромбоцити се втурва към това място. Те се придържат един към друг и към съдовата стена. Това образува кръвен съсирек, който затваря нараняването и предотвратява кървенето. Броят на тромбоцитите обикновено се определя при общ кръвен тест..

    Протеин С

    Протеин, който потиска работата на коагулационната система. Предотвратява повишени кръвни съсиреци. Образува се в черния дроб от витамин К.

    Протеин S

    Това е протеин, който усилва ефекта на протеин С. Образува се в черния дроб под действието на витамин К. Потиска работата на коагулационните фактори, предотвратява образуването на кръвни съсиреци.

    Антитромбин III

    Това е протеин, който предотвратява съсирването на кръвта и е в активна форма. Поддържа нормален кръвен поток през съдовете, предотвратява образуването на кръвни съсиреци в тях.

    Причини за високи и ниски нива на коагулограма

    Ако всички показатели на коагулограмата са нормални, това показва пълното функциониране на системата за коагулация. Отклоненията от нормата нагоре или надолу са признаци на различни заболявания.

    Таблица на отклоненията на индексите на коагулограмите

    ИндексНад нормалнотоПод нормата
    ТромбоцитиСъстоянието се нарича тромбоцитоза и се развива, когато:
    злокачествени заболявания на костния мозък;
    кървене;
    инфекциозни заболявания;
    хроничен възпалителен процес;
    хронична желязодефицитна анемия;
    отстранен далак.
    Състоянието се нарича тромбоцитопения и се развива, когато:
    апластична анемия;
    В12 дефицитна анемия;
    остра левкемия;
    лечение с цитостатици, интерферонови препарати;
    напреднал рак;
    тромбоцитопенична пурпура.
    D-димерНаблюдава се при тромбоза и тромбоемболия на белодробната артерия, разширени вени, инфаркти, инсулти. Временно увеличение се случва след операция или нараняване. Обикновено се наблюдава през целия период на раждане на дете.Липсата показва, че в тялото няма кръвни съсиреци.
    Време за съсирванелипса на фактори на съсирването;
    наследствени заболявания;
    чернодробно заболяване;
    лечение с хепарин.
    последица от кървене по време на операции, раждане;
    DIC синдром;
    като страничен ефект на някои контрацептиви.
    APTTСъстоянието се нарича хипокоагулация, то се случва, когато: лечение с хепарин;
    вроден дефицит на фибрин;
    дефицит на придобит фибрин - с чернодробна цироза;
    хемофилия;
    липса на витамин К;
    кръвопреливане.
    Хиперкоагулация, възниква при дисеминирана интраваскуларна коагулация или неправилно вземане на проби.
    Антитромбин IIIантикоагулантно лечение;
    остър хепатит и панкреатит;
    липса на витамин К;
    възпаление в тялото.
    вроден дефицит;
    III триместър на бременността;
    тромботична болест;
    DIC синдром;
    цироза на черния дроб;
    продължителна употреба на контрацептивни лекарства.
    Протромбинтромботична болест;
    лечение с барбитурати, антихистамини;
    приемане на контрацептиви;
    злокачествени тумори.
    наследствена липса на фактори на съсирването;
    липса на витамин К;
    DIC синдром;
    цироза на черния дроб.
    Протеин SНевидимостро възпаление;
    вроден дефект в образуването на протеини;
    прием на антикоагуланти;
    бременност.
    Протеин СНевидимвроден дефицит;
    цироза на черния дроб;
    DIC синдром;
    приемане на антикоагуланти.
    Тромбиново времелипса на фибриноген;
    DIC синдром;
    лечение с хепарин, урокиназа и стрептокиназа;
    хепатит и цироза на черния дроб.
    Рядко се случва в първата фаза на DIC.
    Фибриногеностро възпаление;
    някои инфекциозни заболявания;
    бременност;
    инфаркт и инсулт;
    хипотиреоидизъм;
    онкологични заболявания;
    прием на хормони, контрол на раждаемостта.
    хепатит, чернодробна цироза;
    DIC синдром;
    вродено състояние;
    липса на аскорбинова киселина, витамин В12;
    отравяне със змийски отрови;
    миелоидна левкемия.
    Лупус антикоагулантЛечение с хепаринОтсъствието показва липса на кръвни съсиреци

    Невъзможно е независимо да се оценят резултатите от коагулограмата. Всички показатели в съвкупността се оценяват от лекаря и определя диагнозата, като се вземат предвид оплакванията и клиничните прояви на заболяването. Трябва да се помни, че показателите на коагулограмата се променят в зависимост от правилността на подготовката и доставката на анализа. Почти всички показатели на коагулограмата се променят при бременни жени..

    Активирано време за съсирване на кръвта

    Организация за екстракорпорална подкрепа на живота (ELSO)

    Насоки за антикоагулация ELSO

    Ръководство за антикоагулация ELSO

    Съдържание:

    А. Кръвни тестове преди ECLS 3

    Б. Първоначално запълване на ECLS 3 верига

    В. Оптимална доза нефракциониран хепарин (UFH) 3

    2. Минимални и максимални колебания в дозата на UFH 4

    3. Приложение на антитромбин 4

    Г. Мониторинг на UFH терапията 5

    1 Време на активирана коагулация (ACT) 5

    2. Нива на активност на анти-фактор Ха (анти-Ха) 6

    3 Активирано парциално тромбопластиново време (APTT) 7

    4 Тромбоеластография (TEG) и тромбоеластометрия (Rotem) 7

    Д. Потенциална роля на новите антикоагуланти 8

    1. Директни тромбинови инхибитори (DTI) 8

    2. Нови орални антикоагуланти 9

    3 Факторен инхибитор - XIIa 9

    4 Компоненти на веригата, излъчващи азотен оксид (NO) и други 9

    F. Предотвратяване и лечение на кървене и тромботични усложнения 9

    1 Определяне на прагове за дебит при различни групи пациенти 10

    2 Оптимално преливане на кръвни продукти 10

    3 Антифибринолитична терапия 10

    4 Рекомбинантен активиран фактор VII (rVIIa)

    и концентрати на протромбинови комплекси 11

    5. Определяне на тромботични усложнения при пациента и във веригата 11

    6. Хепарин - индуцирана тромбоцитопения (HIT) 12

    G. Компоненти на веригата 12

    1. Вериги, покрити с хепарин или други вещества 13

    2. Помпи и оксигенатори 13

    През последните 50 години беше постигнат значителен напредък в материалите, компонентите и технологиите, използвани за екстракорпорална подкрепа. Неспособността обаче да се контролира напълно взаимодействието на кръвта и биоматериалите на екстракорпоралната верига, заедно с последващия възпалителен и коагулационен отговор, водят до потенциално кървене и тромботични усложнения. По време на екстракорпорално поддържане на живота (ECLS) има постоянен контакт между циркулиращата кръв и чуждата повърхност на екстракорпоралната верига. В резултат на това нормалният физиологичен баланс на хемостазата преминава в хиперкоагулируемо състояние с риск от тромбоза на компонентите на веригата и пациента.

    За да се потисне активирането на хемостазата и да се предотврати тромбоза, е необходимо да се предпише антитромботична терапия. В идеалния случай, когато се използва антитромботична терапия за ECLS, активирането на тромбоцитите и факторите на съсирването трябва да бъде достатъчно инхибирано, за да се сведе до минимум образуването на тромби във веригата ECLS, като същевременно се поддържа необходимата ендогенна прокоагулантна активност, за да се избегне кървене от пациента. Поддържането на този баланс обаче може да бъде трудно постижимо. Това ръководство накратко описва някои от проблемите, които трябва да се имат предвид при извършване на антикоагулация по време на ECLS..

    Уебсайтът на ELSO съдържа общи насоки за извършване на ECLS, включително информация за антикоагуланти. Това ръководство предоставя по-подробно обсъждане на антикоагулантите, включително използването на класически и алтернативни антикоагуланти, ролята на антитромбина, лабораторни техники за контрол, използвани за улесняване на постигането на безопасни нива, ефективна антикоагулация за ECLS и управление на кървене от пациенти и кръвна тромбоза. Това ръководство не е специфично за пациента, тъй като антикоагулационните нужди и протоколи, които се използват за бебета с дихателен дистрес, ще се различават значително от тези за възрастни с дихателен дистрес или пациенти с детска кардиохирургия. Вижте отделни протоколи за конкретни пациенти за по-подробни насоки за антикоагулация.

    © 2014 Екстракорпоралната организация за поддържане на живота (ELSO), Ан Арбър, Мичиган, САЩ стр. 2

    А. Кръвни тестове преди ECLS

    Когато се подозира, че пациентът е кандидат за ECLS, трябва да се извършат изходни лабораторни изследвания, ако времето и артериалният / венозният достъп позволяват. Тези тестове могат да включват съсирване на цяла кръв, PT / INR, APTT, фибриноген, D-димер, активирано време на съсирване (ACT), антитромбинова активност (AT III) и тромбоеластография (TEG) или тромбоеластометрия (Rotem). Трябва да се направи опит, ако е възможно, да се коригира значителна коагулопатия чрез прилагане на замразена плазма (FFP), тромбоцити, криопреципитат и витамин К. Корекцията на съществуваща коагулопатия преди започване на ECLS може да улесни управлението на антикоагулацията при пациента след започване на нефракциониран хепарин (UFH).

    Б. Първоначално запълване на веригата ECLS

    Има много различни комбинации от кръвни съставки, използвани за подготовка на ECLS веригата. Обикновено за първично запълване на веригата се използват маса на еритроцитите (ERM) и прясно замразена плазма (FFP). В допълнение, 50-100 единици хепарин могат да бъдат добавени за всяка ERM торба, използвана в основния обем. За по-спешно запълване на веригата, като например екстракорпорална кардиопулмонална реанимация (ECPR), ECLS може да се стартира с кристалоидно грундиране, докато се изравнят кръвните продукти; обаче може да се използва и аварийно преливане на некорелиран ERM. В такава ситуация FFP (10-20 ml / kg) и тромбомаса (10-20 ml / kg) могат да се прилагат веднага щом са налични - дори преди лабораторни данни, показващи необходимостта от преливане на кръвни продукти съгласно протоколи.

    В. Оптимална доза нефракциониран хепарин (UFH)

    UFH е антитромботично средство и най-широко използваният системен антикоагулант за ECLS. Антикоагулантният ефект на UFH се медиира от взаимодействието му с два ендогенни антикоагуланта: антитромбин (AT III) и инхибитор на пътя на тъканния фактор (TFPI). UFH е сложен гликозаминогликан, който се свързва с AT III чрез пентазахаридна последователност, която присъства само в около една трета от UFH молекулите. След свързването, UFH-AT III комплексът има засилен инхибиторен ефект върху факторите на кръвосъсирването в сравнение с AT III самостоятелно (1). UFH инхибира тромбина след образуването му, но не предотвратява образуването на тромбин и не инхибира тромбина, вече свързан с фибрин.

    © 2014 Екстракорпоралната организация за поддържане на живота (ELSO), Ан Арбър, Мичиган, САЩ стр. 3

    1. Болус на хепарин

    Пациентите обикновено получават първоначален болус на хепарин от 50-100 U / kg телесно тегло по време на катетеризация за ECLS и след това UFH продължава като непрекъсната инфузия по време на ECMO. Болусната доза може да се коригира въз основа на клинични фактори, като предишно кървене, скорошна операция или байпас помпа (CPB), независимо дали хепаринът, приложен по време на CPB, е неутрализиран до някаква степен с протамин. При такива обстоятелства, TEG, извършен в операционната зала или анализ на активността на анти-Xa скоро след прехвърляне в интензивното отделение след операция, може да бъде полезен при определяне на степента на остатъчен ефект на UFH..

    2. Минимални и максимални колебания в дозата на UFH

    Когато измереният ACT падне до 300 секунди или по-малко, обикновено се започва инфузия на UFH в доза от 7,5-20 U / kg / час с по-нисък диапазон на дози при възрастни и по-висок диапазон на дози при педиатрични и новородени пациенти, освен ако има силно кървене. При пациенти със значително кървене или непосредствено след сърдечна операция инфузията с UFH може да не започне веднага. Терапевтичната антикоагулация, класически дефинирана в диапазона на ACT от 180-220 секунди, обикновено се постига със скорост на инфузия на UFH от 20-50 U / kg / час. Въвеждането на тромбова маса, повишено отделяне на урина или използването на бъбречна заместителна терапия може да увеличи нуждата от хепарин за поддържане на целевия AST. В зависимост от други налични промени в коагулацията, ACT може или да подцени, или да надцени ефекта на хепарин при деца, което може да доведе или до свръхтерапевтична антикоагулация и кървене, или до субтерапевтична антикоагулация и възможна тромбоза. В резултат на това някои новородени / педиатрични ECLS центрове използват минимална доза UFH от 10-20 U / kg / час и максимална доза UFH от 40-50 U / kg / час въпреки стойността на ACT..

    3 Приложение на антитромбин

    AT III се синтезира в черния дроб и е естествен инхибитор на всички серопротеази (с изключение на фактор VIIa и протеин С) и повечето от неговите антикоагулантни ефекти са резултат от инхибиране на тромбин и фактор Ха (1). Тъй като AT III инхибира в една или друга степен повечето ензими на кръвосъсирването, той е важен ендогенен антикоагулант. Кърмачетата имат ниска активност на AT III в сравнение с по-големи деца и възрастни. Оптималната активност на AT III за пациент, получаващ UFH антикоагулант за ECLS, е неизвестна. Въпреки това, при кърмачета и деца с нарастваща нужда от UFH, с дози> 35-40 U / kg / h и / или клинично субтерапевтична антикоагулация, придобитият дефицит на AT III може да бъде фактор, допринасящ за резистентността на пациента към хепарин. Ако се потвърди ниска активност на AT III, може да се обмисли приложение на AT III. Налични са концентрати на AT III (получени от плазма или рекомбинантни) и някои центрове рутинно прилагат AT III с 30 до 80% активност на AT III, докато други ще лекуват ниска активност на AT III само ако има данни за намаляване на клиничния или клиничен хепарин. въз основа на нисък ACT, ниска анти-Xa активност или минимален ефект на UFH върху TEG с каолин и хепариназа (вж. допълнителна дискусия).

    © 2014 Екстракорпоралната организация за поддържане на живота (ELSO), Ан Арбър, Мичиган, САЩ стр. 4

    В програмите на ECLS, където AT III се прилага рутинно като част от техния антикоагулационен протокол, без да се вземат предвид други тестове за ефекта на UFH, повечето целеви нива варират от> 50% до> 100%. Някои програми препоръчват> 50% за всички пациенти, докато други предпочитат> 80% за новородени и> 100% за кърмачета и деца. Инфузията на UFH може да бъде намалена преди концентрата на AT III поради потенциалното увеличаване на антикоагулантния ефект на UFH. Някои центрове емпирично предписват прясно замразена плазма за предполагаеми или потвърдени ниски нива на AT III, но само със стандартни трансфузии на FFP не е лесно да се постигне адекватно ниво на активност на AT III при пациенти с ECLS поради концентрацията на AT III в FFP 1U / ml.

    Неотдавнашно многоцентрово проучване показа, че употребата на концентрат AT III извън етикета се е увеличила значително през последното десетилетие, особено при пациенти, получаващи ECLS (2). Има само няколко паралелни проучвания в подкрепа на неговата безопасност или ефикасност и в резултат ефектът от трансфузия на AT III върху клиничните резултати при критично болни деца остава неясен. От друга страна, много центрове на ECLS не тестват нивото на активност AT III и не предписват концентрат AT III.

    Г. Мониторинг на терапията с UFH

    Оценяването на коагулацията при критично болни пациенти е предизвикателство и добавянето на екстракорпорална верига и антикоагуланти значително увеличава тази сложност. В идеалния случай би било за предпочитане да се измери глобалната функция на коагулационната система in vivo за най-добрата последваща антикоагулантна терапия. Понастоящем има редица тестове, базирани на пълна кръв и плазма за оценка на коагулацията in vitro; обаче, всеки има ограничения, когато се използва за контрол на антикоагулацията в ECLS. Съществен недостатък на всички анализирани по-долу анализи е, че те не са добре стандартизирани. По този начин стойността на анти-Xa (или ACT, или PTT), измерена в една машина или в една лаборатория, може значително да се различава от резултатите, получени от същата проба в друга лаборатория. Използването само на един метод за наблюдение на активността на UFH вероятно вече не е приемлива практика на ECLS. Въпреки това, използването на множество тестове за UFH терапия няколко пъти на ден може да не е необходимо и ще бъде много объркващо за членовете на екипа на ECLS. В крайна сметка всяка програма ECLS трябва да разработи свой собствен подход за наблюдение на антикоагулантния ефект на UFH, който работи най-добре за техните пациенти в техния център..

    1 Време на активирана коагулация (ACT)

    ACT се използва от много десетилетия за наблюдение на терапията с UFH при екстракорпорални методи и остава най-често използваният тест при ECLS, диктуващ дозата на UFH (3). ACT е метод за цялостно изследване на кръвта, при който

    © 2014 Екстракорпоралната организация за поддържане на живота (ELSO), Ан Арбър, Мичиган, САЩ стр. пет

    кръвта се смесва с активатор (целит, каолин, стъклени мъниста и др.), за да се извърши глобален функционален тест за хемостаза, включващ важните ефекти на червените кръвни клетки и тромбоцитите. Резултатите от ACT могат да бъдат повлияни от фактори, различни от UFH, включително анемия, хипофибриногенемия, тромбоцитопения и други недостатъци на съсирващия фактор, но които се надяват да предоставят точно отражение на цялостния антикоагулантен статус на пациента. ACT е евтин и е достъпен 24 часа в денонощието в повечето центрове. Хипотермията и хемодилуцията също могат да повлияят на резултата от ACT и е показано, че различни устройства за измерване на ACT дават различни резултати (4). Поради някои потенциални недостатъци само на UFH и AST, може да е полезно да се допълват от време на време редовни и ACT измервания на цяла кръв с по-сложните антикоагулационни тестове, обсъдени по-долу..

    2. Нива на активност на анти-фактор Ха (анти-Ха)

    Оптималният ефект от концентрацията на UFH за осигуряване на адекватна антикоагулация без кървене не е определен в подходящи проучвания. Измерването ex vivo на концентрацията на UFH чрез титруване на протамин е надеждно и възпроизводимо, но не е лесно достъпно или лесно автоматизирано. Извън ECLS, много клиники използват анализ на активността на анти-фактор Ха (анти-Ха) като златен стандарт за наблюдение и коригиране на терапията с UFH и хепарин с ниско молекулно тегло (LMWH) (5). Анти-Xa анализът не е измерване на концентрацията на UFH, а измерване на ефекта на UFH въз основа на способността на UFH да катализира инхибирането на фактор Ха от антитромбин. За разлика от ACT и APTT, анализът на анти-Ха е специфичен за антикоагулантния ефект на UFH и не зависи от коагулопатия, тромбоцитопения или разреждане. В същото време някои лаборатории добавят екзогенен AT към своите анти-Xa анализи, докато други не го правят, и това може да има силен ефект върху резултатите. Предпочита се анти-Xa анализ без добавяне на екзогенен AT, тъй като резултатът зависи от активността на пациента in vivo AT III. Тъй като анти-Xa анализите изискват AT за определяне на резултата, важно е да се установи дефицит на AT III, когато концентрацията на anti-Xa не се увеличава с увеличаване на дозата на UFH. В допълнение, повечето анти-Xa колориметрични комплекти са засегнати от хиперлипидемия, хипербилирубинемия и висок свободен плазмен хемоглобин (хемолиза), които могат да се появят при критично болни и пациенти с ECLS и в крайна сметка да доведат до фалшиви ниски нива на анти-Ха. (6).

    Редица проучвания при пациенти с ECLS показват отлична корелация между дозата на анти-Ха и UFH и лоша корелация между анализите на анти-Ха и AST (4, 7, 8). A nti-Ha грубо оценява ефекта на UFH върху хемостазата. Тъй като в образуването на фибрин има и други фактори в глобалната хемостаза, измерването на анти-Xa понякога може да бъде подвеждащо. Въпреки тази загриженост, регулирането на антикоагулацията чрез анти-Xa анализи се увеличава и може да осигури значителни предимства пред други методи. Повечето ELSO центрове, които използват анти-Xa анализ като част от своя антикоагулационен протокол, използват целеви нива от 0,3-0,7 IU / ml (3).

    © 2014 Екстракорпоралната организация за поддържане на живота (ELSO), Ан Арбър, Мичиган, САЩ стр. 6

    Въпреки това, анти-Xa анализите също се различават по своята чувствителност към UFH и са обект на значителни проблеми със стандартизацията на анализите. По този начин приемането на една и съща анти-Xa гама за всички анализи може да доведе до противоречиви резултати от терапията в различни центрове. Някои центрове на ECLS препоръчват ежедневно определяне на целеви терапевтични граници за AST въз основа на анализи на нивата на активност на анти-Xa и AT III за повече от десет години (7,9). Тази практика едва наскоро стана по-широко разпространена, тъй като все повече центрове придобиват опит, използвайки анти-Xa мониторинг (3). Активността на анти-Ха може да се измерва по-често, ако има клинични признаци на кървене или тромбоза.

    3 Активирано частично тромбопластиново време (APTT)

    APTT е плазмен тест, който използва активатор (силикагел, елагова киселина), калций и фосфолипиди за измерване на времето до образуване на фибрин при липса на клетъчни компоненти. Всяка лаборатория, всеки център трябва да установи терапевтичен диапазон за резултатите от АЧТЧ, за да компенсира променливостта в отговора на реагентите на АЧТВ към UFH (10). APTT може да бъде полезен тест при възрастни, където се използват умерени дози UFH и много програми за възрастни ECLS използват APTT вместо AST за наблюдение и регулиране на терапията с UFH. Бебетата са удължили изходните стойности на APTT и в резултат на това е решено, че APTT ще бъде по-малко надежден за регулиране на терапията с UFH при педиатричната популация. Понастоящем се предлагат устройства, които осигуряват резултати от ARTT до леглото; Показано е, че едно от тези устройства добре корелира с анализите на анти-Ха активността при педиатрични пациенти със сърдечна катетеризация (11). Неотдавнашно проучване при педиатрични пациенти на ECLS показа, че APTT (клинична лаборатория и нощни устройства) корелира по-добре с дозата на UFH, отколкото ACT, и, както се очаква, корелацията между дозата на APTT и UFH се подобрява с увеличаване на възрастта на пациента (12).

    4 Тромбоеластография (TEG) и Тромбоеластометрия (Rotem)

    Тромбоеластограмата (TEG®) е тест за пълноценна кръв при леглото, който показва вискоеластичните свойства на образуването на съсиреци и измерва целостта на коагулационната каскада от образуването на фибрин до лизиса на съсиреци, включително приноса на тромбоцитите. TEG® / Rotem предоставя информация, свързана с множество фази на съсирване в пълна кръв, което е изключително полезно за пациентите с ECLS, тъй като те могат да имат повече от една причина за нарушения на кървенето (13). Сдвоени тестове TEG® / Rotem със и без добавяне на хепариназа (kTEG / hTEG или APTEM / HEPTEM) оценяват коагулацията в присъствието на UFH. В резултат на това отговорът на UFH може да бъде оценен с TEG® / Rotem чрез изследване на разликата в R или CT-времето между тестовете със и без хепариназа, което може да бъде полезно, когато има съмнение относно хепариновата резистентност (нивото на ACT противоречи на анти-Xa тестовете). Някои центрове предпочитат AT III инфузия въз основа на оценката на тези параметри, а не само на нивото на активност AT III. Използвайки TEG®, също така е възможно да се оцени степента на инхибиране на тромбоцитите с арахидонова киселина и аденозин дифосфат.

    © 2014 Екстракорпоралната организация за поддържане на живота (ELSO), Ан Арбър, Мичиган, САЩ стр. 7

    Допълнителните приложения на TEG® / Rotem включват специфичен анализ на фибриногеновата функция, който може да показва необходимостта от приложение на фибриноген (криопреципитат или концентрат на фибриноген) при пациенти с активно кървене. TEG® / Rotem може също така да оцени хиперфибринолизата и в резултат на това да разграничи ранния DIC (кратко време на образуване на фибрин, повишена якост на съсирек с повишен процент на лизис) и първична хиперфибринолиза (намалена сила на съсирека с увеличен процент на лизис). Това е потенциално много важна употреба на TEG® / Rotem, тъй като основното лечение за ранно разпространена интраваскуларна коагулация е повишаване на UFH и първична фибринолиза с антифибринолитици като транексамова киселина.

    Д. Потенциална роля на новите антикоагуланти

    1. Директни тромбинови инхибитори (DTIs)

    Директните тромбинови инхибитори (DITs) са сравнително нов клас антикоагуланти с кратко действие, които се свързват директно с активните места на тромбина и проявяват по-предсказуема фармакокинетика и по-голямо намаляване на генерирането на тромбин от UFH. Тези по-нови антикоагуланти имат няколко теоретични предимства пред UFH, особено при деца (14). Първо, PIT инхибира тромбина директно, независимо от AT III, което ги прави по-надеждни при пациенти с ниска или променлива активност на AT. На второ място, PIT не се свързват с други плазмени протеини или клетъчни елементи и в резултат на това не са склонни към ежедневни колебания поради промени в състава на плазмата или броя на кръвните клетки. Следователно PITs могат да осигурят по-предсказуем режим на дозиране, водещ до устойчив антикоагулантен ефект с по-малко кървене в сравнение с UFH, което ги прави полезни за ECLS. Трето, PIT инхибира както свързан със съсиреци, така и циркулиращ тромбин, което може да доведе до повишена ефикасност. И накрая, ITT не индуцират имунна тромбоцитопения, като индуцирана от хепарин тромбоцитопения (HIT). Поради обсъдените по-горе причини през следващите години се очаква увеличаване на клиничния опит с използването на PIT в ECLS..

    Един потенциален проблем, който потенциално ограничава употребата на PIT, но повече при изкуствена циркулация (CP), отколкото при ECMO, е липсата на фармакологичен антидот като протамин в случая на UFH. Въпреки това, за разлика от CI, необходимостта да се обърне антикоагулацията при ECLS е рядка. Ако е необходимо, в случай на тежко кървене, прилагането на PIT може да бъде намалено или прекратено, предвид относително краткия им полуживот. Три синтетични PIT - аргатробан, бивалирудин и лепирудин - са използвани в IR, ECLS и VAD; наличността на лепирудин обаче в момента е ограничена. Употребата на аргатробан се съобщава най-често в литературата за ECLS. Инфузията на Argatroban започва от 0,5-1 μg / kg / min и се коригира, за да поддържа APTT 1,5-2,5 пъти изходно ниво, а може да се използват и нива на анти-IIa, ако има такива (15). Също така е описано добавянето на аргатробан към първоначалното зареждане на ECLS веригата и прилагането на първоначалния болус преди започване на непрекъсната инфузия (16). Публикуваните дози бивалирудин, използвани в педиатричната ECLS, включват първоначален болус от 0,05-0,5 mg / kg, последван от скорост на инфузия от 0,03-0,1 mg / kg / h, която допълнително се коригира, за да поддържа APTT от 1,5 -2,5 пъти над изходната стойност или в границите, определени от лекаря (17, 18).

    © 2014 Екстракорпоралната организация за поддържане на живота (ELSO), Ан Арбър, Мичиган, САЩ стр. осем

    Може да се наложи намаляване на дозата в съответствие с по-дългото ECLS време и използването на непрекъсната бъбречна заместителна терапия. При използване на антикоагулант трябва да се има предвид потенциалното кървене.

    2. Нови орални антикоагуланти

    Директните инхибитори на фактор Xa ("xabans") са нов клас антикоагуланти, които директно инхибират фактор X без използването на AT III като посредник. На пазара е само едно лекарство, ривароксабан (Xeralto®), но през следващите години се очаква да бъдат одобрени още няколко. Предклиничните данни показват, че Rivaroxaban влияе върху образуването на тромбин в кръвта от пъпна връв в дози, подобни на тези, използвани при възрастни (19), което предполага, че дозирането при новородени може да бъде по-лесно от дозирането с UFH. Редица орални инхибитори на фактор IIa, включително дабигатран и апиксабан, също са в предклинични проучвания. Въпреки това, тяхното ентерално приложение и липсата на педиатрични изследвания вероятно ще ограничат използването им в детски ECLS в обозримо бъдеще..

    3. Инхибитор на фактора - XIIa

    Използването на антитела към фактор XIIa като антикоагулант за приложение при ECLS е сравнено в проучване върху животни с UFH. Антителата към фактор XIIa предотвратяват отлагането на фибрин и развитието на тромби толкова ефективно, колкото UFH. Въпреки това, за разлика от UFH, терапията с антитела не влошава хемостатичния потенциал, нито увеличава кървенето от рани (20).

    4. Контури, излъчващи NO и други съединения

    Идеалната антикоагулационна стратегия за ECLS е да се промени екстракорпоралната верига, за да стане толкова нетромбогенен, колкото съдовия ендотел.

    Наред с други неща, ендотелните клетки произвеждат простациклин и азотен оксид (NO), които, като инхибират индуцираната от тромбина адхезия и активирането на тромбоцитите, са начин за поддържане на притока на кръв. Беше показано, че и двамата - простациклин и NO - екзогенно добавени, за да инхибират взаимодействието между тромбоцитите и екстракорпоралната повърхност в екстракорпоралната верига заедно с UFH, намаляват активирането и консумацията на тромбоцитите (21). NO и създаването на NO-освобождаващи полимери са успешно демонстрирани в ECMO експлозивния модел при зайци (42). MAHAMA / NO е първото съединение, включено в полимерна матрица, добавена към екстракорпоралната верига, която след контакт с кръвта локално освобождава NO на повърхността си без системна хепаринизация. Веригите с MAHAMA / NO покритие значително намаляват консумацията на тромбоцити в сравнение както с хепаринизираните, така и с нехепаринизираните контролни групи (22).

    F. Профилактика и лечение на кървене и тромботични усложнения

    © 2014 Екстракорпоралната организация за поддържане на живота (ELSO), Ан Арбър, Мичиган, САЩ стр. девет

    1 Определяне на граничните стойности за кървене при различни групи пациенти

    Масивното кървене се определя като клинично очевидно кървене, свързано с спад на хемоглобина (Hb) от поне 20 g / L за 24 часа, или кървене над 20 ml / kg в продължение на 24 часа, или изискващо преливане на повече от 10 ml / кг херма за същия период от време. Това също трябва да се разглежда като масивен ретроперитонеален, белодробен поток, включващ централната нервна система или изискващ операция. Малките кръвоизливи трябва да се считат за кървене под 20 ml / kg / ден и изискващи трансфузия под 10 ml / kg Ermass. Това е важно, тъй като хеморагичните усложнения и необходимостта от големи обеми трансфузия на еритроцити са свързани с повишена смъртност както при сърдечна, така и при некардиална ECLS (23, 24).

    2 Оптимално преливане на кръвни продукти

    В повечето центрове днес трансфузионните протоколи за кръвни продукти не се основават на доказателства, а по-скоро се базират на клиничен опит, историческа литература и клинични насоки. Праговете за трансфузия на хермаса варират от център на център и от типа на пациента, но обикновено се определят от необходимостта да се замени всяка загуба на кръв и да се поддържа почти нормален или нормален хематокрит (> 35-40%), въпреки че много центрове на ECLS поддържат ниски хематокритни прагове за кръвопреливане. PT / INR обикновено не се повишават от UFH и може да бъде адекватна оценка на външния път на коагулация. FFP може да се прилага на порции от 10 ml / kg, ако е необходимо: ако INR> 1,5-2,0 и / или има значително кървене. FFP може също да се използва за усилване на ATIII активност, когато е налице резистентност към хепарин, но се предпочита приложение на AT концентрат. Криопреципитат може да се използва, ако нивото на фибриноген е 1,0-1,5 g / L. Честото преливане на тромбоцити от 10 ml / kg се използва за поддържане на броя на тромбоцитите> 100 000 клетки / mm 3, особено при новородени. Прагът за трансфузия на тромбоцити може да бъде понижен при по-възрастни пациенти с по-нисък риск от вътречерепен кръвоизлив, както и при стабилни пациенти на ECLS. Освен това е възможна значителна дисфункция на тромбоцитите въпреки редовните кръвопреливания на тромбоцити; могат да се извършват тестове за функция на тромбоцитите, за да се измери активността и агрегацията на тромбоцитите. За пациенти с масивно, животозастрашаващо кървене се препоръчва агресивен протокол за преливане. За центрове с възможност за преливане на цяла кръв може да се има предвид при пациенти с масивно кървене по агресивен протокол за преливане.

    3 Антифибринолитична терапия

    Антифибринолитичните лекарства като аминокапронова киселина (Amicar) и транексамова киселина (TXA) са инхибитори на фибринолизата и се използват успешно за лечение на значително хирургично кървене. Доказано е, че Amicar намалява количеството хирургично кървене при пациенти с ECLS, особено при пациенти със сърдечна хирургия, докато TCA е доказано, че намалява следоперативната загуба на кръв, свързана с хирургия на вродена диафрагмална херния (CDH) на ECLS. Впоследствие и аминокапроновата киселина, и

    © 2014 Екстракорпоралната организация за поддържане на живота (ELSO), Ан Арбър, Мичиган, САЩ стр. десет

    TCA се използва в много центрове в опит да намали или предотврати хеморагични усложнения при пациенти с ECLS, подложени на операция (25, 26). Тестовете TEG® / Rotem могат да се използват за определяне на наличието на повишена фибринолиза като индикация за антифибринолитична терапия. TEG® / Rotem може също да се използва за определяне на противопоказанието за антифибринолитична терапия, ако пациентът има хиперкоагулируем статус като DIC, когато образуването на фибрин и силата на съсиреци се увеличават въпреки активното кървене.

    4. Рекомбинантен активиран фактор VII (rVIIa) и концентрати на протромбинов комплекс

    Има няколко съобщения, както при деца, така и при възрастни, за използването на рекомбинантен активиран фактор VII (rFVIIa) за рефрактерно кървене по време на ECLS, въпреки кръвопреливането на тромбоцити и корекцията на всички други недостатъци на фактора на съсирване (27, 28). rFVIIa засилва образуването на тромбин и се прилага в дози от 40-90 μg / kg. В много случаи, след лечение с rFVIIa, пациентите са имали значително намаляване на обема на кръвозагубата през дренажите от плевралната кухина и намаляване на необходимостта от трансфузия на ермас. Въпреки това, има малко съобщения за фатална тромбоза след приложение на rFVIIa на ECLS, така че тя трябва да се използва с изключително внимание. Следователно, някои центрове прилагат по-ниски дози rFVIIa (25-50 mcg / kg) и ако се изисква повече от една доза, тя не се дава по-често от всеки 2-4 часа..

    Някои центрове считат риска от значителна тромбоза за твърде опасен и не използват rFVIIa, особено за пациенти на ECLS. Вместо това някои центрове предпочитат да предписват концентрати на протромбинов комплекс (PCC), които съдържат фактори II, VII, IX и X (инактивирани, следователно потенциално по-малък риск от тромбоза), а някои от тях допълнително съдържат протеини C и S. За коригиране на продължителни PT и APTT при пациенти на ECMO с активно кървене може да се прилага PCC от 25-50 IU / kg. Те могат да се прилагат едновременно с FFP за попълване на фактор VII, когато се използва 3-посочен PCC, но трябва да се избягват в присъствието на DIC и трябва да се направи опит да се поддържа активността на AT на нормални нива..

    5 Определяне на тромботични усложнения при пациента и във веригата

    Тромбозата в ECLS веригата най-вероятно се появява по време на периоди с ниска обемна скорост на потока или неподходяща антикоагулация по различни причини. Регистърът ELSO показва, че значителни съсиреци във веригата или компоненти, изискващи подмяна на веригата или отделни компоненти на ECLS, се срещат при 20% от пациентите (29). Съсиреци могат да бъдат намерени навсякъде във веригата, особено в зони на застой или турбулентен поток, и са по-чести от венозната (преди оксигенатор) страна на веригата, а не от артериалната (пост-оксигенаторна) страна. Образуването на обширен съсирек, особено ако е свързано със значителна хемолиза, може да изисква подмяна на цялата верига. Повечето от тези тромботични усложнения са възникнали при класическата схема на ECLS.

    © 2014 Екстракорпоралната организация за поддържане на живота (ELSO), Ан Арбър, Мичиган, САЩ стр. единадесет

    Въпреки че някои тромбози могат да бъдат големи и клинично очевидни, много тромботични събития е малко вероятно да се наблюдават, тъй като са субклинични или латентни. В едноцентрова серия от възрастни пациенти с посткардиотомия на ECLS аутопсия е извършена при 50% от починалите пациенти и 75% от тях са имали клинично неразпознати следоперативни тромбоемболични усложнения, които включват венозна тромбоза, системна тромбоемболия, мозъчен инфаркт и чревна исхемия (30). Освен това, колкото по-продължителна е продължителността на ECLS, толкова по-вероятни са тромбоемболичните усложнения. Подобна поредица от аутопсии на 29 деца, публикувана наскоро, показа, че 69% имат данни за системна тромбоза, докато тромбозата е значително по-често при деца с вродени сърдечни заболявания (31). По-новите схеми на ECMO, обсъдени по-долу, имат много по-ниска честота на верижна тромбоза.

    6. Хепарин - индуцирана тромбоцитопения (HIT)

    Индуцирана от хепарин тромбоцитопения (HIT) е нарушение, характеризиращо се с тромбоцитопения и, парадоксално, повишен риск от тромбоза. Често се подозира поради широкото използване на хепарин и високата честота на тромбоцитопения при критично болни пациенти, но истинската честота на HIT при пациенти с интензивно отделение се оценява на едва 0,3-0,6% (32). Лабораторните тестове за HIT са нечувствителни и / или технически трудни, така че вероятността за предварително тестване на HIT трябва да е висока, преди да се поръча някакъв кръвен тест. Предложени са няколко системи за оценяване за определяне на вероятностите преди теста, но най-изучаваната е "4T s" (32).

    Повечето болнични лаборатории предлагат тест ELISA, ензимно свързан имуносорбентен анализ, който проверява за наличие на антитяло към конюгата на хепарин-тромбоцитен фактор 4 (PF4). Въпреки това, само подгрупа активирани антитела срещу хепарин-PF4 причиняват HIT, следователно този тест е много чувствителен, но не много специфичен и рискуваме да спрем приема на хепарин при пациенти, които биха могли да го получат безопасно. Всяка лаборатория може да подобри специфичността за сметка на чувствителността (или обратно), така че е важно да се знаят силните страни и ограниченията на анализа, използван в определена лаборатория..

    Функционални тестове като освобождаване на серотонин или анализ на тромбоцити, индуциран от хепарин, имат както висока чувствителност, така и специфичност. Те обаче са технически трудни за изпълнение и следователно се държат само в шепа центрове по света. Тези потвърждаващи тестове трябва да се извършват, ако има голяма вероятност преди теста да има положителен ELISA и ако пациентът има вероятност да се нуждае от хепарин в бъдеще..

    G. Контурни компоненти

    Системите ECLS водят до взаимодействие на кръвта с голяма повърхност на изкуствени биоматериали. Контакт със синтетични, неендотелни повърхности, напрежение на срязване, турбуленция, кавитация и осмотични сили директно увреждат кръвта.

    © 2014 Екстракорпоралната организация за поддържане на живота (ELSO), Ан Арбър, Мичиган, САЩ стр. 12

    По-новите схеми и компоненти на ECLS, с повърхност, покрита с хепарин или други вещества, могат да позволят минимална или никаква UFH терапия в продължение на няколко часа до няколко дни, за да се намали или спре кървенето при пациенти; особено след сърдечна операция с инфрачервена или други хирургични процедури.

    1. Контури, покрити с хепарин или други вещества

    Много центрове използват хепарин или други покрити цикли в опит да ги направят по-биосъвместими и да ограничат или премахнат необходимостта от антикоагуланти по време на CPB и ECLS. Ползите от покритите вериги обаче могат да бъдат измерени в часове и ще бъдат твърде краткотрайни, за да бъдат от полза по време на ECLS, който може да продължи дни или седмици. Въпреки че ползата от хепарин или друго покритие на контурната повърхност може да бъде да насърчи забавено стартиране на антикоагулацията в началото на ECLS, особено когато има проблеми с кървенето, като непосредствено след операция или след ECPR.

    1. Помпи и оксигенатори

    Традиционните ролкови и центробежни помпи, използвани за ECLS, могат да причинят значителна хемолиза; С подобряването на технологиите обаче има по-малко проблеми с новите центробежни помпени системи. Няколко проучвания показват намаляване на свързаните с веригата усложнения и хемолиза при сравняване на използването на нови центробежни помпи с ролкови помпи или традиционни центробежни помпи (33, 34). Мембранният оксигенатор и шунтиращите тръби са най-често докладваните места за съсирване, въпреки че се надяваме, че това ще намалее значително с новото оборудване на ECLS (оксигенатори, помпи, вериги), което вече е на разположение. Пробата с използване на оксигенатори с полиметилпентен (PMP) показа, че те са надеждни и трайни, с ограничено усилване на възпалителния отговор и намалена нужда от трансфузия, което прави тези оксигенатори подходящи за дългосрочна употреба в ECLS (35).

    З. Обобщение

    Администрирането и наблюдението на антитромботична терапия за ECLS може да бъде предизвикателство. В идеалния случай функцията на тромбоцитите и активирането на хемостазата трябва да бъдат инхибирани, за да се сведе до минимум образуването на тромби в рамките на ECLS веригата и при пациента, като същевременно се поддържа ендогенна прокоагулантна активност за предотвратяване на хеморагични усложнения. UFH остава най-широко използваният антитромботичен агент, използван за ECLS; има обаче редица тестове за коагулация на цяла кръв и плазма, които могат по-точно да оценят антикоагулантния ефект на UFH. Всяка програма ECLS ще трябва да разработи начин за наблюдение на антикоагулантния ефект на UFH, който работи най-добре за техните пациенти в техния център. Добре е, че новите ECLS схеми и компоненти водят до по-малко тромбоза, хемолиза и други свързани с веригата усложнения в сравнение с традиционното оборудване на ECLS. В крайна сметка е така

    © 2014 Екстракорпоралната организация за поддържане на живота (ELSO), Ан Арбър, Мичиган, САЩ стр. 13

    ще опрости и подобри използването на ECLS, което ще доведе до намаляване на усложненията, свързани с ECLS и подобряване на резултатите от пациентите.

    За по-подробно обсъждане на антикоагулантите и кървенето по време на ECLS вижте глава в наскоро публикуваното ръководство ELSO (36). Моля, вижте и индивидуалните специфични за пациента антикоагулационни протоколи за по-подробни насочени към пациента антикоагулационни насоки..

    1. Автори на ръководството за антикоагулация ELSO

    Лорашън Лекиер, Гейл Аних, Омар Ал-Ибрахим, Мелания Бембеа, Дан Броди, Том Броган, Шанън Бъкволд, Луис Чикойн, Стив Конрад, Дейвид Купър, Хайди Далтън, Джейсън Фришър, Бил Харис, Робърт Мазор, Матю Паден, Натали Ринтул, Линдзи Райърсън, Фил Спинела, Джун Теруя, Ани Уинклер, Триша Уонг и М. Патриша Масикот.

    © 2014 Екстракорпоралната организация за поддържане на живота (ELSO), Ан Арбър, Мичиган, САЩ стр. четиринадесет

    J. Връзки

    1. Прат С, Църква F. Антитромбин: структура и функция. Semin Hematol.1991; 28: 3-9.

    2. Wong TE, Huang Y-S, Weiser J, Brogan TV et al. Концентрат на антитромбин Употреба при деца: Многоцентрово кохортно проучване. J Педиатър. 2013.

    3. Bembea MM, Annich G, Rycus P, et al. Променливост в антикоагулацията Управление на пациенти на екстракорпорална мембранна оксигенация: Международно проучване. Pediatr Crit Care Med. 2013;

    4. Nankervis CA, Preston TJ, Dysart KC et al. Оценка на дозирането на хепарин при новородени върху веноартериална ECMO. ASAIO J 2007; 53: 111-114.

    5. Hirsh J, Raschke R. Хепарин и хепарин с ниско молекулно тегло. Ракла. 2004; 126: 188S- 203S

    6. Nguyen T, Musick M, Teruya J. Мониторинг на антикоагулацията по време на ECMO: Анализът на антифактор Xa (ниво на хепарин) по-добър тест? Pediatr Crit Care Med. 2014; 15: 178-179.

    7. Urlesberger B, Zobel G, Zenz W, et al. Активиране на системата за съсирване по време на екстракорпорална мембранна оксигенация при новородени бебета. J Педиатър. 1996; 129: 264-268.

    8 Bembea MM, Schwartz JM, Shah N, et al. Мониторинг на антикоагулацията по време на педиатрична екстракорпорална мембранна оксигенация. ASAIO 2013; 59: 63-8.

    9. Muntean W. Коагулация и антикоагулация при екстракорпорална мембранна оксигенация. Изкуствени органи. 1999; 23: 979-983.

    10 Brill-Edwards P, Ginsberg J, Johnston M, Hirsh J. Установяване на терапевтичен обхват за терапия с хепарин. Ann Intern Med. 1993; 119: 104-109.

    11. Kim GG, El Rouby S, Thompson J et al. Мониторинг на нефракционирани хепарин инпедиатрични пациенти, които имат детска сърдечна катетеризация или сърдечна хирургия. J Тромболиза на тромби 2010; 29: 429-436.

    12. Maul TM, Wolff EL, Kuch BA, et al. Активираното частично тромбопластиново време е по-добро тенденционно средство при педиатричната екстракорпорална мембранна оксигенация. 13. Pediatr Crit Care Med 2012; 13

    13. Александър DC, Butt WW, Best JD, et al. Корелация на тромбоеластографията със стандартните тестове за антикоагулация при педиатрични пациенти, получаващи екстракорпорална жизнена подкрепа. Изследване на тромбоза. 2010; 125: 387-392.

    14. Young G. Нови антикоагуланти при деца. Хематология. 2008: 245-250.

    15. Chan V, Monagle P, Massicotte P и Chan A. Нови детски антикоагуланти: преглед на съвременната литература. Фибринолиза на кръвен коагул 2010; 21: 144-151.

    16. Young G, Boshkov LK, Sullivan JE, Raffini LJ, et al. Терапия с аргатробан при педиатрични пациенти, които се нуждаят от нехепаринова антикоагулация: открито проучване, безопасност, ефикасност и фармакокинетично проучване. Педиатър Рак на кръвта. 2011: 56: 1103-9.

    17. Ranucci M, Ballotta A, Kandil H et al. Базиран на бивалирудин vs. конвенционална хепаринова антикоагулация за посткардиотомия екстракорпорална мембранна оксигенация. Crit Care 2011: 15

    © 2014 Екстракорпоралната организация за поддържане на живота (ELSO), Ан Арбър, Мичиган, САЩ стр. петнадесет

    18. Nagle EL, Dager WE, Duby JJ, Roberts AJ и др. Бивалирудин при педиатрични пациенти, поддържан при екстракорпорално поддържане на живота. Pediatr Crit Care Med. 2013 май; 14 (4): e182-8.

    19. Новак М, Schlagenhauf A, Bernhard H, Schweintzger S, et al. Ефектът на ривароксабан, за разлика от хепарина, е сходен при новородената и възрастната плазма. Кръвен коагул Фибринолиза. 2011 октомври; 22 (7): 588-92.

    20. Larsson M, Rayzman V, Nolte MW, et al. Инхибиращо фактор XIIa антитяло осигурява тромбопротекция в екстракорпорална циркулация, без да увеличава риска от кървене. 2014 февруари; 222 (6).

    21. Jacobson J. Азотен оксид: защитни свойства на тромбоцитите по време на кардиопулмонален байпас / ECMO. J Extra Corpor Technol. 2002; 34: 144-147.

    22. Annich GM, Meinhardt JP, Mowery KA et al. Намалено активиране на тромбоцитите и тромбоза в екстракорпорални вериги, покрити с полимери за освобождаване на азотен оксид. Crit Care Med. 2000; 28: 915-920

    23. Kumar TK, Zurakowski D, Dalton H et al. Екстракорпорална мембранна оксигенация при пациенти с кардиотомия: фактори, влияещи върху резултата, Thorac Cardiovasc Surg. 2010; 140: 330-336

    24. Smith A, Hardison D, Bridges B, Pietsch J. Обем на трансфузия на червени кръвни клетки и смъртност сред пациенти, получаващи екстракорпорална мембранна оксигенация. Perfusion 2012

    25. CD Downard, Betit P, Chang RW, Garza JJ, Arnold JH, Wilson JM. Въздействие на Amicar върху хеморагичните усложнения на ECMO: Десетгодишен преглед. J Pediatr Surg. 2003; 38: 1212-1216.

    26. van der Staak FH, de Haan AF, Geven WB, Festen C. Хирургично възстановяване на вродена диафрагмална херния по време на екстракорпорална мембранна оксигенация: хеморагични усложнения и ефект на транексамова киселина. J Pediatr Surg. 1997; 32: 594-599.

    27. Niebler, RA, Punzalan, RC, Marchan M, et al. Активиран рекомбинантен фактор VII за рефрактерно кървене по време на екстракорпорална мембранна оксигенация. Pediatr Crit Care Med. 2009; десет; 1-5.

    28. Repesse X, Au SM, Brechot N et al. Рекомбинантен фактор VIIa за неконтролируемо кървене при пациенти с екстракорпорална мембранна оксигенация. Критична грижа 2013; 17

    29. Екстракорпорална организация за поддържане на живота. Доклад от регистъра. Ан Арбър: Университетът в Мичиган; Януари 2013 г..

    30. Rastan AJ, Lachmann N, Walther tT, et al. Находки от аутопсия при пациенти на посткардиотомия екстракорпорална мембранна оксигенация (ECMO). Int J Artif Organs. 2006; 29: 1121-1131.

    31. Рийд RC, Rutledge JC. Лабораторни и клинични предиктори на тромбоза и кръвоизлив при педиатрични ECMO неживи. Педиатър Дев Патол. 2001;

    32. Cuker A. Клинична и лабораторна диагностика на индуцирана от хепарин тромбоцитопения: интегриран подход. Semin Thromb Hemost. 2014 февруари; 40 (1): 106-14.

    © 2014 Екстракорпоралната организация за поддържане на живота (ELSO), Ан Арбър, Мичиган, САЩ стр. шестнадесет

    33. Byrnes J, McKamie W, Swearingen C, et al: Хемолиза по време на сърдечна екстракорпорална мембранна оксигенация: Сравнение на контролен случай на ролкови пъпки и центробежни помпи при педиатрична популация. ASAIO J 2011; 57: 456-461.

    34. Kun Yu, Cun Long, Feiloong Hei, et al: Клинична оценка на две различни ECMO системи: Един център доклад. Artif Organs 2011; 35: 733-737.

    35. Peek GJ, Killer HM, Reeves R, Sosnowski AW, Firmin RK. Ранен опит с полиметилпентен оксигенатор за екстракорпорално поддържане на живота на възрастни. ASAIO J 2002; 48 (5): 480-2.

    36. Lequier L, Annich G, Massicotte P. Антикоагулация и кървене в ECLS. Екстракорпорална сърдечно-белодробна подкрепа при критични грижи, четвърто издание. ELSO 2012, Ан Арбър


  • Следваща Статия
    Упражнявайте тест за кръвна захар