Аортна аневризма


Аневризма на аортната дъга е локално разширяване на аортата с диаметър повече от 3 см в началото на лявата обща каротидна и субклавиална артерии, както и брахиоцефалния ствол. Код по ICD-10: I71.0, I71.9.

Честотата на поява е 1-3,8% от всички аортни аневризми. Средната възраст на пациентите е 57-63 години, мъжете страдат 3-6 пъти по-често. Заболяването се характеризира със сърдечни и хемодинамични нарушения, симптоми на компресия на горния медиастинум.

Причини и механизъм на развитие

  • Синдром на Takayasu;
  • Декстрапозиция и аортна атрезия;
  • Двойна дъга;
  • Аортоартериит;
  • Сифилис;
  • Микотична инфекция;
  • Синдром на Gsel-Erdheim;
  • Туберкулоза;
  • Атеросклероза;
  • Хипертонична болест;
  • Генетични синдроми (Ehlers, Turner, Marfan);
  • Дисплазия на съединителната тъкан;
  • Ятрогения;
  • Нараняване.

Под въздействието на причинния фактор се развива възпаление в аортата, придружено от разрушаване на колагеновата рамка, фиброза и дисоциация на мускулните влакна.

Допълнителното влияние на хемодинамичните фактори (висока скорост и стръмна посока на кръвния поток) води до намаляване на съдовия тонус. Изтънената и опъната стена се притиска под действието на пулсовата вълна и образува локално разширение - аневризма.

Рискови фактори:

  1. Мъжки пол;
  2. Пушене;
  3. Възраст над 50;
  4. Натежава наследствеността.

Често срещани видове

При тази локализация преобладават единични сакуларни аневризми. По размер - малки (до 3 см) и средни (3-5 см). Дисекционните аневризми се развиват при 40% от пациентите.

Усложнения: дисекция, руптура, исхемичен инсулт, тромбоза, тромбоемболия в артериите на главата и шията, кръвоизлив в горния медиастинум, компресия на хранопровода / долния трахея и гръдни нерви, внезапна смърт.

Честотата на усложненията е 7,8-12%, с 80% дисекция.

Симптоми на аневризма на аортната дъга

Клиничната картина имитира неврологична патология, заболявания на гръдните органи. Това се дължи на компресия на медиастинума и нарушен кръвоток в артериите на главата и шията. Безсимптомно е рядко.

Чести симптоми:

  • Усещане за болка и пулсиране зад гръдната кост;
  • Суха кашлица;
  • Вегетативни нарушения (изпотяване, студени тръпки);
  • Грубост или пресипналост на гласа;
  • Диспнея;
  • Болка при преглъщане.

Неврологични признаци:

  • Главоболие;
  • Виене на свят;
  • Припадък;
  • Краткосрочни нарушения на говора, зрението, слуха;
  • Намалена памет;
  • Синдром на Horner (увиснали клепачи, свиване на зеницата, прибиране на очните ябълки).

Болките могат да бъдат парещи, свиващи се, притискащи или пароксизмални. Те са дълготрайни и се засилват при физическо натоварване и в легнало положение. Приемането на аналгетици е неефективно.

Диагностика

Потвърждаването на диагнозата се основава на клиничната картина, резултатите от обективно и лабораторно и инструментално изследване.

  • Анкета. История на пристъпи на болка, припадъци, съпътстващи заболявания;
  • Инспекция. Видима пулсация в 2-3 междуребрени пространства, подуване на вените на шията, подпухналост на лицето;
  • Обективно изследване. Палпация - повърхностен ускорен пулс, болезнено подуване на нивото на яремната ямка. С перкусия - разширяване на границите на съдовия сноп повече от 6 см. Аускултаторен - непрекъснат шум в 2 и 3 точки на аускултация, тахикардия. Кръвното налягане е повишено;
  • Лабораторни изследвания. Левкоцитоза до 12000 / ml, умерено увеличение на СУЕ. В случай на разкъсване - намаляване на нивото на еритроцитите, хемоглобина, тромбоцитите, фибриногена;
  • Рентгенография. Разширяване на сянката на аортната дъга, ширината на съдовия сноп повече от 6 cm, изместване на трахеалната бифуркация. Калцификатите се намират в стената на аортата. Рентгенографията с контраст разкрива изместване на хранопровода. При разкъсване - хемоторакс, хемоперикард;
  • ЕКГ. Тахикардия, увеличена амплитуда на R вълната, увеличен ST сегмент;
  • Аортография. Чувал, подобен на издатина в областта на свода, деформация на контурите (с образуване на тромби). С дисекция - фалшив канал за кръвен поток с париетален хематом;
  • Доплер ултразвук на съдовете ви позволява да откриете тромбоемболия на артериите на шията;
  • EchoCG. Сакуларна издатина с диаметър повече от 3 см, свързана с аортата през шията, париетални тромби и калцификации, съпътстващи сърдечни дефекти;
  • КТ (ЯМР). Визуализация на точния размер на формацията, тромбоемболия, изместване на медиастина. Когато изследвате мозъка, CT (MRI) ви позволява да определите фокуса на инсулт.

Тактика на лечение

Терапията започва в момента на поставяне на диагнозата и се основава на клиничната картина и характеристиките на аневризмата.

Показания за консервативно лечение:

  • Без оплаквания;
  • Диаметър на формацията до 5 cm.

Използвани лекарства:

  • Антихипертензивни лекарства;
  • Нитрати;
  • Статини;
  • Съдови и невротропни лекарства.
Проследяването включва консултации с хирург и кардиолог, съдов ултразвук, ECHO-KG и лабораторен скрининг 2 пъти годишно.

Хирургия

  • Растеж на аневризма с повече от 4 mm за 6 месеца;
  • Неврологични симптоми;
  • Признаци на компресия на медиастинума;
  • Започваща стратификация;
  • Болка;
  • Образуване на тромби.
Абсолютната индикация за интервенция е сложна аневризма.

Видове операции:

  • Интраваскуларно поставяне на стент;
  • Резекция на арка с протезиране;
  • Разширена реконструкция - инсталиране на стент-присадка според Borst.

Интервенцията се извършва в условия на изкуствена циркулация и мозъчна хипотермия.

Алгоритъм на извършване:

  1. Обща анестезия.
  2. Средна стернотомия (отваряне на гръдния кош).
  3. Премахване на медиастинална тъкан.
  4. Разкриване на аортната дъга и лигиране на нейните клони.
  5. Изрязване на уголемената област, отстраняване на тромботични маси.
  6. Инсталиране на протеза.
  7. Създаване на двустранна анастомоза между протезата и аортата, протезата и клоните на свода.
  8. Зашиване на гръдната кухина.

Следоперативен период и рехабилитация

Следоперативният период отнема до 1 месец. В рамките на 1-2 дни пациентът е в интензивното отделение. При стабилна хемодинамика той е преместен в болница за срок до 28 дни.

С пълно клинично подобрение и без усложнения, пациентът е насочен за амбулаторни последващи грижи.

Мерки за рехабилитация:

  • Обогатена протеинова храна;
  • Детоксикационна терапия;
  • Умерена физическа активност;
  • Почивка в леглото до клинично подобрение.

Пълната рехабилитация отнема до шест месеца.

Възможни усложнения на операцията

Оперативната смъртност е 3-12%. Ранните усложнения се наблюдават в 15-20% от случаите:

  • Кървене;
  • Нараняване на миокарда, хранопровода, белите дробове;
  • Разминаване на шевовете;
  • Инфекция.

Дългосрочните резултати са задоволителни. Усложненията се наблюдават при 2-5% от пациентите:

  • Аритмия;
  • Неврологичен дефицит;
  • Реакция на протезата.

Прогнози

Без лечение прогнозата е лоша. Тригодишната преживяемост е 65%, петгодишната преживяемост е 35-46%. До 60% от пациентите умират от вторични усложнения. Утежняващи фактори - хипертония, старост, лоши навици, атеросклероза.

Прогнозата след лечението е благоприятна. Пациентите трябва да бъдат наблюдавани за цял живот от кардиолог и хирург по местоживеене.

Аневризма на аортната дъга е рядко съдово заболяване. Най-често патологията се усложнява от дисекция. Специфична профилактика не е разработена.

На хората в риск се препоръчва да лекуват хронични заболявания, да се откажат от лошите навици, да контролират кръвното налягане.

Ако се появят симптоми, потърсете помощ. Преживяемостта на пациентите се увеличава с ранна диагностика и навременна операция.

Аортна аневризма

Навигирайте в текущата страница

  • За болестта
  • Диагностика
  • Лечение
  • Резултати от лечението
  • Разходите
  • Лекари
  • Въпроси / отговори
  • Видеоклипове

Аортната аневризма е патологично разширение на най-големия съд в човешкото тяло, което е придружено от изтъняване на стената му с вероятност за разкъсване и фатално кървене. В аневризмалната торбичка се образуват тромботични маси, които могат да се отмият от кръвния поток и да причинят запушвания на артериите на долните крайници или вътрешните органи, което е изпълнено с развитие на остра артериална недостатъчност и гангрена. Усложненията на аортната аневризма са причина за 6% от всички смъртни случаи в развития свят. Съществува обаче ефективно и безопасно лечение, което намалява десетократно риска от подобни усложнения..

Причини за развитие на аневризма на аортата

Все още не са установени точните причини за патологично разширяване на аортата. Общоприетата гледна точка е, че вродената слабост на съединителната тъкан е основният фактор за развитието на заболяването. Тази теория се подкрепя от множеството аневризми в различни части на артериалната система. Други рискови фактори включват:

  • Атеросклероза - увреждането на аортната стена от липидни плаки отслабва съдовата стена.
  • Високо кръвно налягане, което значително увеличава натоварването на аортната стена. В резултат на артериална хипертония се развива аневризма на възходящата аорта, корена, гръдния кош и други части.
  • Захарният диабет уврежда кръвоносните съдове, което води до ускорено развитие на атеросклероза, оток на съдовата стена и риск от аневризма.
  • Аортната аневризма понякога се развива с кистозна медионекроза - вродена дегенерация на съединителната тъкан на артериалната стена. Това се случва при рядко наследствено заболяване, наречено синдром на Марфан. Понякога подобен патологичен процес се случва по време на бременност..
  • Микотичната аортна аневризма е инфекциозен процес в съдовата стена. Тази патология може да се развие, когато бактериите навлязат на фона на специфични заболявания (сифилис) или неспецифичен сепсис.
  • Възпалителни аневризми - заболявания на съединителната тъкан (васкулит, ревматизъм, псориазис) могат да отслабят съдовата стена и да развият патологично разширение.
  • Травматичните аортни аневризми се развиват в резултат на натъртване на гръдния кош или корема, по-често по време на автомобилни катастрофи или падания от височина. Може да възникне увреждане на областта на аортата с непълно разкъсване на стената, отслабената стена може да се разтегне и да доведе до образуване на аневризма.

Структурата на аортата и особеностите на локализацията на аневризмата

Аортата обикновено е разделена на няколко секции, във всяка от които може да се развие аневризма:

  • Възходящата аорта е коренът от лявата камера на сърцето до първия голям клон (брахиоцефален ствол). Коронарните артерии на сърцето (коронарните) се отклоняват от възходящата аорта. Аневризма на възходящата аорта води до разтягане на аортния пръстен и развитие на тежка аортна недостатъчност, поради което лечението на аневризмите на възходящата аорта от сърцето е изцяло в компетентността на кардиохирурзите. Аневризма на гръдната аорта причинява усложнения в сърцето, което прави това заболяване толкова животозастрашаващо. Аневризма на гръдната аорта причинява симптоми и е причина за клапна сърдечна недостатъчност и е по-податлива на разкъсване и фатално кървене с диаметър около 50 mm. Операции за аневризма на възходящата аорта се извършват от кардиохирурзи при условия на хипотермия и изкуствено кръвообращение.
  • Аортната дъга е участъкът, от който се разклоняват артериите, които доставят кръв към главата и ръцете (каротидни и субклавиални артерии). Симптомите на аневризма на аортната дъга, освен руптура, могат да се проявят и от признаци на нарушения на мозъчното кръвообращение, свързани с тромбоза на аневризмата и емболите, които са навлезли в сънните артерии. Корекцията на аневризма на аортната дъга се извършва най-добре чрез хибриден метод - инсталиране на ендопротеза (стент-присадка в кухината на аневризмата) с предварително включване на каротидната и подключичната артерии в кръвообращението, заобикаляйки патологичното място.
  • Спускаща се гръдна аорта - от лявата субклавиална артерия до диафрагмата (мускулът, който разделя гръдния кош и коремната кухина). Низходящите аортни аневризми също носят риск от разкъсване и за предпочитане е да се използва ендоваскуларен метод (артропластика) за лечение.
  • Надбъбречната (надбъбречната) коремна аорта е продължение на низходящата - от диафрагмата до бъбречните артерии. В тази част на аортата важни артерии се разклоняват към стомаха, черния дроб, тънките черва и далака. Опасността е разкъсването и тромбозата на артериите на вътрешните органи. Откритата намеса при такава аневризма с включването на всички клонове представлява известни трудности. Сложните ендоваскуларни операции, използващи стентова присадка с допълнителни клонове, са по-малко опасни, въпреки че имат доста висока цена на консумативи.
  • Инфраренална (подбъбречна) коремна аорта - от бъбречните артерии до разделянето на аортата на артерии на крака (илиачна). От този участък артерия тръгва към дебелото черво (долната мезентериална). Това е най-често срещаният тип аортна аневризма, който дава много усложнения, но операцията в този раздел е технически по-лесна за изпълнение, отколкото при други локализации. Възможно е да се провеждат както ендоваскуларна хирургия (ендопротезиране), така и отворена (резекция на аневризма с протезиране).

Курс на аортна аневризма

Неусложнена аортна аневризма бавно, но стабилно нараства и започва да притиска околната тъкан, причинявайки болка. С развитието на тромбоза на аневризматичната торбичка и прехвърлянето на тромбови фрагменти през кръвния поток могат да се появят признаци на циркулаторна недостатъчност на крайниците (трофични язви, некроза на пръстите) или на вътрешните органи (бъбречна недостатъчност, нарушена гръбначна циркулация). Колкото по-голям е диаметърът на аневризмата, толкова по-голям е рискът от разкъсване. При наличие на симптоми на аневризма на коремната аорта и размер с диаметър повече от 5 cm, рискът от разкъсване се увеличава до 20% годишно, тоест след 5 години всички пациенти умират. Аневризма на аортата през изпъкнала стена може да притисне околната тъкан като тумор, причинявайки разрушаване на лумбалните прешлени и дори гръдната кост.

Усложнения на аортната аневризма

  • Тромбоемболични усложнения

Диаметърът на аортата в областта на аневризмата е значително увеличен, така че притока на кръв в областта на тази торбичка се забавя. В патологичния контейнер могат да се образуват кръвни съсиреци, които намаляват функциониращия лумен на аортата и по този начин нормализират скоростта на кръвния поток. Тромботичните маси обаче са хлабава и нестабилна структура. При някои условия отделни парчета от тези кръвни съсиреци могат да се откъснат и да се носят с притока на кръв към долните или по-високите части на съдовото легло, което води до запушване на артерията и развитие на остра циркулаторна недостатъчност (гангрена, инсулт).

В някои случаи луменът на аневризмата може да бъде тромбозиран напълно, в този случай се развива картина на остра циркулаторна недостатъчност в частите на тялото, разположени надолу по веригата от аортата. Ако този процес се случи в коремната аорта, това може да е чревен инфаркт (чревна смърт) или смърт на двата крака.

  • Разкъсана аневризма

Разширяването на лумена на аортата се развива чрез намаляване на дебелината на стената. Стената на аневризмата е опъната тънка мембрана на съединителната тъкан. Високото кръвно налягане, леките наранявания и други неизвестни фактори могат да доведат до внезапно разкъсване на аневризмалната торбичка и обилно кървене. Всяка аневризма има риск от фатално разкъсване, но рискът зависи от размера на торбичката - с диаметър над 5 см, рискът от разкъсване е около 10% годишно. Клиничната картина е от естеството на шока: тежка слабост, понижено кръвно налягане, бледност на кожата, тежко състояние, често изисква кардиопулмонална реанимация. В случай на руптури, следоперативната смъртност е най-малко 50%. Всички пациенти умират без спешна операция.

Прогноза на заболяването

Без хирургическа намеса разширяването непрекъснато напредва, поради което ходът на аортната аневризма е опасен. При аневризми с диаметър под 4 сантиметра рискът от разкъсване е нисък. Ако се открие при пациенти в напреднала възраст (над 70 години), тогава не е необходима намеса на съдов хирург, достатъчно е динамично наблюдение. При диаметър над 5 cm рискът от разкъсване е много сериозен, поради което показанията за хирургично лечение трябва да бъдат по-активни. Тромбоемболизмът в повечето случаи не зависи от размера на аневризмалната торбичка, поради което, когато се появят, винаги е необходимо да се повдига въпросът за хирургично лечение.

Съвременно лечение на аневризма

Усложненията при аневризма изискват спешна операция. Навременната операция може да спаси живота. Такава интервенция трябва да се извършва в болница, която разполага с всичко необходимо както за ендоваскуларно, така и за открито хирургично лечение на аневризма. Въпреки че руптурирала аневризма може да бъде оперирана, само около 50% от пациентите могат да бъдат спасени в тези случаи. Дори ако пациентът оцелее след операцията, не е необичайно пациентът да развие бъбречни усложнения, чревна некроза или исхемия на крака. Всички други усложнения, свързани с аневризми, като емболия, коремна болка, чревна непроходимост, изискват спешна операция за отстраняването й. Планираното лечение има определени показания, които зависят от локализацията на аневризмата, възрастта на пациента, съпътстващите сърдечни и белодробни заболявания. Ако диаметърът на аневризмата надвишава 50 mm, рискът от разкъсване става неприемлив. Болки в корема, емболия в крайниците, дисфункции на червата при аневризма са показания за операция. Ако аневризмата се увеличи по размер с повече от 10% годишно, това също е рисков фактор за разкъсване и взема решение за хирургично лечение. Рискът от разкъсване на аневризма на коремната аорта с диаметър 7 cm или повече е почти 20% годишно. Няма лесен метод за възстановяване на аортна аневризма. Тази патология представлява сериозни затруднения за хирурзите..

Аортна аневризма

Аортата е най-големият и най-мощният кръвоносен съд в човешкото тяло. Мощен, следователно, изглежда, нищо не го „взема“. Независимо от това, аортната аневризма е бичът на съвременната сърдечно-съдова хирургия. В нормално състояние при възрастни жени и мъже диаметърът на лумена на възходящата част на аортата е около 3 см, низходящата част е 2,5 см, коремният сегмент на този голям съд е още по-малък - 2 см. Диагнозата на аневризма се обявява само ако диаметърът на засегнатата аорта се увеличи в 2 или повече пъти в сравнение с нормата.

Аневризмата е необичайна издутина, която се появява по стените на артерия. Стените на артериите са доста дебели и здрави, а мускулните влакна, от които са съставени, могат да издържат на интензивно кръвно налягане. Въпреки това, в присъствието на слаба зона в артериалната стена, налягането кара тази област да се разширява, като по този начин се образува аневризма.

Анертризма на аортата може да се развие в две части на тази артерия:

  • коремната част, преминаваща през долната част на коремната кухина - аневризма на коремната аорта;
  • аневризма на гръдната аорта, която се развива в гръдната кухина. Този тип аневризма се среща по-рядко, но и двата вида са еднакво опасни за човешкото здраве и живот..

В зависимост от външния вид, аневризмата може да бъде:
1. фузиформен
2. сакуларен.

Малките аневризми обикновено не представляват заплаха. Те обаче могат да увеличат риска от: образуване на атеросклеротични плаки на мястото на аневризмата, което причинява допълнително отслабване на артериалните стени; образуването и отделянето на кръвен съсирек, следователно, увеличаване на риска от инсулт; увеличаване на размера на аневризмата, което означава компресия на близките органи, което причинява болка; руптура на аневризма.
Основното усложнение на аневризмите от всяка локализация е тяхното разслояване с последващо възможно разкъсване (смъртност - 90%).

Причини и рискови фактори

Основните причини за аневризма са заболявания и състояния, които намаляват здравината и еластичността на съдовата стена:

  • атеросклероза на аортната стена (според различни източници от 70 до 90%); възпаление на аортата (аортит) от сифилитична, гигантска клетка, микотична природа;
  • травматично увреждане;
  • вродени системни заболявания на съединителната тъкан (например синдром на Марфан или синдром на Ehlers-Danlos);
  • автоимунни заболявания (неспецифичен аортоартериит);
  • ятрогенни причини поради терапевтични манипулации (реконструктивна хирургия на аортата и нейните клонове, сърдечна катетеризация, аортография).

Рискови фактори за образуване на атеросклероза и аневризма:

  • мъжки пол (честотата на аневризмите при мъжете е 2-14 пъти по-висока, отколкото при жените);
  • тютюнопушене (по време на скрининговата диагностика на 455 души на възраст от 50 до 89 години в отделението по съдова хирургия на Московския регионален изследователски клиничен институт беше разкрито, че 100% от пациентите с аневризми на коремната аорта са имали опит с тютюнопушене повече от 25 години и в резултат на проучването на Уайтхол че животозастрашаващите усложнения на аневризмите при пушачите се появяват 4 пъти по-често, отколкото при непушачите);
  • възраст над 55 години;
  • обременена фамилна история;
  • продължителна артериална хипертония (кръвно налягане над 140/90 mm Hg);
  • хиподинамия;
  • наднормено тегло;
  • повишени нива на холестерол в кръвта.

Те също така говорят за дисекционна аневризма, която се образува в резултат на разкъсване на вътрешната мембрана, последвано от нейната дисекция и образуване на втори фалшив канал за кръвен поток..

В зависимост от местоположението и дължината на стратификацията се разграничават 3 вида патология:
1. Дисекцията започва във възходящата част на аортата, движи се по арката (50%).
2. Дисекцията се извършва само във възходящата аорта (35%).
3. Дисекцията започва в низходящата част на аортата, движи се надолу (по-често) или нагоре (по-рядко) по арката (15%).
В зависимост от възрастта на процеса, дисекционната аневризма може да бъде:
остър (1-2 дни след появата на ендотелния дефект);
подостра (2–4 седмици);
хронична (4-8 седмици или повече, до няколко години).

СИМПТОМИ НА АОРТНИЯ АНЕВРИЗЪМ

Аневризмата на аортата се проявява по различни начини - зависи главно от размера на аневризматичната торбичка и нейното местоположение (по-долу е ясна клинична картина на примера на синусова аневризма на Valsalva). В някои случаи изобщо не се наблюдават симптоми (по-специално преди разкъсването на аневризмата, но това вече ще е различна диагноза), което затруднява предварително диагностицирането.
Най-честите оплаквания от пациенти с аневризма на възходящия аортен фрагмент:
болка в гърдите (в областта на сърцето или зад гръдната кост) - поради факта, че аневризмалната издатина притиска близко разположени органи и тъкани, както и поради натиска на кръвния поток върху изтънена и слаба стена; задух, който се влошава с времето; усещане за сърцебиене („Сякаш нещо удря в гърдите“ - коментар на пациента); виене на свят; с големи размери на аневризми, пристъпи на главоболие, подуване на меките тъкани на лицето и горната половина на тялото - поради развитието на т. нар. синдром на горната куха вена (тъй като аневризмата притиска горната куха вена).

Аневризма на аортната дъга се характеризира с:

  • затруднено преглъщане (поради натиск върху хранопровода);
  • дрезгавост на гласа, понякога кашлица - ако аневризмата притиска повтарящия се нерв, който е „отговорен“ за гласа;
  • Внезапно повишено слюноотделяне и рядък пулс - ако налягането се разпространи към блуждаещия нерв, който контролира слюноотделянето и честотата на пулса;
  • напрегнато дишане и по-късно задух в случай на компресия на трахеята и бронхите от огромна аневризма;
  • едностранна пневмония - ако аневризма, притискаща корена на белия дроб, пречи на нормалната му вентилация, тогава в резултат настъпва стагнация в белите дробове, когато се присъедини инфекция, тя се влива в пневмония.

При аневризма на низходящата част на аортата има:

  • болка в лявата ръка (понякога до самите пръсти) и лопатката;
  • при натиск върху междуребрените артерии може да се развие недостиг на кислород в гръбначния мозък, поради което парезата и парализата са неизбежни;
  • в случай на постоянно продължително налягане на голяма аневризма върху прешлените е възможно дори тяхното изместване;
  • в по-леки случаи поради натиск върху междуребрените нерви и артерии - болка като при ишиас или невралгия.

Най-честите оплаквания от аневризма на коремната аорта са:

  • усещане за пълнота в стомаха и тежест в епигастриума (горния етаж на корема), което пациентът първо се опитва да обясни с преяждане или стомашна патология;
  • оригване;
  • в някои случаи - повръщане с рефлекторен характер (появява се като реакция на натиска на аортната аневризма върху тясно разположени органи и тъкани);
  • при палпация се усеща напрегната, подобна на тумор пулсираща формация. Понякога пациентите сами могат да идентифицират тази пулсация в себе си..

ДИАГНОСТИКА НА АОРТНИЯ АНЕВРИЗЪМ И НЕГОВИТЕ УСЛОВИЯ

Аневризма на аортата в периода преди разкъсването има доста оскъдни клинични прояви: шумове, които се чуват при аускултация; лекарят слуша не само гърдите, но и коремната кухина; тумороподобна пулсираща формация, която се открива при дълбока, но внимателна палпация (понякога всъщност се разглежда като тумор, тъй като е доста плътна на допир); неразбираем дискомфорт на мястото на образуване на аневризмална издатина.
Следователно, за изясняване на патологията, докато тя „роди“ опасни усложнения, се използват инструментални диагностични методи: флуороскопия и рентгенография на гръдния кош и коремната кухина - при тях се визуализира тумороподобно образувание (пулсацията му е видима при флуороскопия); ехокардиография - при съмнение за възходяща аортна аневризма; Доплер ултразвук (USG) - с признаци на аневризма в други части на аортата; CT и MRI.

ЛЕЧЕНИЕ И ОПЕРАЦИЯ ЗА АОРТЕН АНЕВРИЗЪМ

Ако се диагностицира аневризма, но не се наблюдава нейното прогресиране, лекарите възприемат консервативна тактика: по-нататъшно внимателно наблюдение на съдов хирург и кардиолог - наблюдение на общото състояние, кръвното налягане, пулса, повтаряща се електрокардиография и други по-информативни методи, за да се проследи възможната прогресия на аневризма и навреме да забележите предпоставките за усложнения на аневризмата; антихипертензивна терапия - с цел намаляване на кръвното налягане върху изтънената стена на аневризмата; антикоагулантно лечение - за предотвратяване образуването на кръвни съсиреци и възможна последваща тромбоемболия на средни и малки съдове; намаляване на количеството холестерол в кръвта (с помощта както на лекарствената терапия, така и на диетата). Хирургическа интервенция се използва в такива случаи: големи аневризми (най-малко 4 см в диаметър) или с бързо увеличаване на размера (с половин сантиметър за шест месеца); усложнения, които застрашават живота на пациента - руптура на аневризма и други; усложнения, които, макар и да не са критични от гледна точка на летален изход, рязко понижават качеството на живот на пациента - например натиск върху близките органи и тъкани, което причинява болка, задух, повръщане, оригване и подобни симптоми.

ПРОГНОЗА ЗА АОРТЕН АНЕВРИЗЪМ

Аортната аневризма е нозология, която трябва да бъде постоянно под строг контрол от лекарите. Причината са възможни усложнения, които в повечето случаи застрашават живота на човек. С течение на времето аневризмата морфологично прогресира (променената стена става все по-тънка и по-тънка, издатината се увеличава). Животът и здравето на пациента могат да бъдат спасени само чрез внимателно проследяване на хода на заболяването и, ако е необходимо, незабавна хирургическа намеса..

ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ

Профилактиката, благодарение на която е възможно да се предотврати появата на аортна аневризма при здрави хора, е неспецифична (т.е. ефективна е не само в случай на тази патология) и включва: пълно спиране на тютюнопушенето; намаляване на алкохолните норми до нивото „само за празниците“, или по-добре, пълен отказ; физическо възпитание и спорт; премахване на фактори, които причиняват повишаване на кръвното налягане (стрес, бъбречни заболявания); лечение и профилактика на патология, която допринася за образуването на аортна аневризма (атеросклероза); непосредствена бдителност при внезапна, на пръв поглед, необяснима поява на прекъсвания в работата на сърцето, стомашно-чревния тракт и дихателната система и незабавен преглед от специализирани специалисти за изключване на аортна аневризма; редовни висококачествени, а не за „кърлежи“, професионални прегледи от съдов хирург и кардиолог. Ако аневризма на аортата вече е налице, са показани превантивни мерки, за да се предотвратят усложнения от това заболяване: правилно подбрана антикоагулантна терапия за предотвратяване образуването на кръвни съсиреци в лумена на аневризма; значително намаляване на физическата активност - в противен случай те могат да причинят пренапрежение на изтънената стена на аневризмата, което ще доведе до нейното скъсване; понякога е необходимо пълно отхвърляне на физическата активност, докато лекарят не изясни диагнозата и не прецени риска; антихипертензивно лечение - благодарение на него е възможно да се избегне повишаване на кръвното налягане върху изтънената стена на аневризмата, което може да се спука по всяко време; внимателен психологически контрол - при някои пациенти дори незначителни стресови ситуации, подтикнати към разкъсване на аортната аневризма.

Аневризма на аортната дъга

Аневризма на аортната дъга е дифузно или локално разширение на лумена на аортата в сегмента между нейните възходящи и низходящи части, надвишаващо нормалния диаметър на съда. Аневризма на аортната дъга може да се прояви като задух, кашлица, дисфагия, пресипналост, подуване и цианоза на лицето, подуване на цервикалните вени, което е свързано с компресия на близките органи. Диагностичната тактика при съмнение за аневризма на аортната дъга включва рентгенова снимка на гръдния кош, ехокардиография и ултрасонография на гръдната аорта, аортография, КТ и ЯМР. Лечението се състои в резекция на аневризма на аортната дъга в условията на сърдечно-белодробен байпас с инсталиране на алотрансплантат или ендолуминална заместителна аневризма със специална ендопротеза.

МКБ-10

  • Причините
  • Патогенеза
  • Симптоми
  • Усложнения
  • Диагностика
  • Лечение на аневризма на аортната дъга
  • Прогноза
  • Цени на лечение

Главна информация

В зависимост от нивото на локализация се различават аневризми на аортния корен и синусите на Valsalva, възходяща аорта, аортна дъга, низходяща аорта и коремна аорта. Доста често в кардиологията и кардиохирургията има комбинирани лезии на съседни сегменти на аортата. По този начин аневризмите на аортната дъга рядко се появяват изолирано; в повечето случаи те са продължение на аневризматично разширяване на корена или възходяща аорта.

Прието е аортната дъга да се нарича частта на аортата, разположена между възходящия и низходящия й участък. Аортната дъга минава между белодробните артерии и се огъва около левия главен бронх. Три големи съдови клона се простират от аортната дъга - брахиоцефалният ствол, лявата обща каротидна и лявата субклавиална артерии.

Според данните за аутопсията аневризмите на гръдната аорта се срещат в 0,9-1,1% от случаите, 3-7 пъти по-често при мъжете. От тях аневризмата на аортната дъга представлява около 18,9% от случаите. Смъртността в рамките на 3 години след откриването на аневризма е 35%, а след 5 години достига 54-65%.

Причините

Причините и механизмите за развитие на аневризми на аортната дъга не се различават от тези при аневризмите на други локализации. Вродените рискови фактори включват:

  • наследствени заболявания на съединителната тъкан, които допринасят за слабостта на аортната стена - болест на Марфан, фиброзна дисплазия, синдром на Ehlers-Danlos
  • кистозна медионекроза
  • вродена извитост на аортната дъга
  • коарктация и др..

Сред придобитите условия водещата роля принадлежи на:

  • възпалителни лезии на аортата - специфичен и неспецифичен аортит при ревматизъм, сифилис, туберкулоза, микози, бактериална инфекция, болест на Takayasu
  • невъзпалителни дегенеративни процеси (атеросклероза на гръдната аорта и др.)
  • наранявания на гръдния кош. В резултат на наранявания на гръдния кош могат да се образуват посттравматични аневризми на аортната дъга. Може да отнеме много време от момента на нараняване до развитието на аневризма на аортната дъга (от няколко месеца до 20 години).
  • ятрогенни фактори. С развитието на съдовата хирургия все по-често се наблюдават аневризми на аортната дъга, причинени от дефекти в присадките и конци, включително постстенотични аневризми..

Устойчивата артериална хипертония допринася за отслабването на тонуса на аортните стени и образуването на аневризмална торбичка. Независими механизми за развитие на аневризма на аортната дъга се считат за възраст над 60 години, мъжки пол, наличие на аневризма при членовете на семейството.

Патогенеза

В патогенезата на аневризма на аортната дъга, в допълнение към възпалителните и дегенеративни процеси, играят роля хемодинамични и механични фактори. Характеристиките на хемодинамиката в гръдната аорта са високата скорост на кръвния поток, стръмността на пулсовата вълна и нейната форма. В допълнение, гръдната аорта съдържа най-функционално напрегнатите сегменти - корена, провлака и диафрагмата. Следователно повишаването на кръвното налягане или механичното нараняване лесно води до разкъсване на вътрешната обвивка на аортната стена с образуване на субинтимален хематом и впоследствие аневризма.

Аневризмите с възпалителен произход се характеризират с явленията на периаортит, удебеляване на външната мембрана и интимен слой на аортата, продуктивно възпаление с разрушаване на еластичната и мускулна рамка на аортната стена..

Симптоми

Аневризма на аортната дъга със среден и голям размер води до компресия на съседни анатомични структури, което определя характеристиките на клиничния ход на патологията. Налягането на аневризматичната торбичка върху околните тъкани и разтягането на нервните плексуси на аортата е придружено от пулсация в гърдите, болка зад гръдната кост, излъчваща се към шията, рамото, гърба. Като правило болките са постоянни, изгарящи по природа и не могат да бъдат спрени чрез прием на нитрати.

Суха, мъчителна кашлица, задух и стенотично дишане се появяват с компресия на бронхите и трахеята. Когато се компресира аневризма на аортната дъга на повтарящия се нерв, възниква пареза на ларинкса (дисфония и пресипналост на гласа); компресията на хранопровода е придружена от симптоми на дисфагия. Развитието на синдрома на горната куха вена се характеризира с главоболие, оток на лицето и горната половина на тялото, задушаване, цианоза, подуване на вените на шията, хиперемия на склерата. Когато се изстискат симпатиковите пътища, се развива синдром на Horner, който се изразява в свиване на зеницата, частична птоза на клепачите, анхидроза и др..

Усложнения

В някои случаи аневризма на аортната дъга се разпознава само във връзка с нейното разкъсване. Това усложнение може да бъде придружено от кръвоизлив в медиастинума, хемоторакс, кървене в хранопровода, хемоптиза и белодробен кръвоизлив. Масивното кървене е придружено от силна болка, бледност, загуба на съзнание, нишковиден пулс и по правило бързо води до смърт. В допълнение към разкъсването, аневризма на аортната дъга може да бъде усложнена от тромбоемболия на артериите на системното кръвообращение, включително мозъчни артерии, което води до развитие на инсулт.

Диагностика

Диагностиката на аневризма на аортната дъга се основава на клинични данни, резултати от рентгенография, аортография, ултразвуково ангиосканиране, CT и MRI.

Външният преглед може да обърне внимание на увеличаване на пулсацията на аортната дъга в яремната изрезка, както и изпъкналостта на аневризмалната торбичка, видима за окото в гръдната кост. От голямо значение е фактът, че има анамнеза за сифилис, травма на гръдния кош, неспецифичен аортоартериит и други. повишена слабост на лигаментния апарат на ставите.

  • Рентгенова диагностика. Полипозиционната рентгенова снимка на гръдния кош разкрива сянката на разширената аортна дъга и разширяване на съдовия сноп. Често се определя калцификация на стените на аневризмата. Рентгеновите лъчи на хранопровода и стомаха могат да открият изместване на хранопровода и кардията на стомаха. Инвазивната рентгенова аортография се използва главно за оценка на притока на кръв в аортните клони.
  • Сонография. Водещата роля в разпознаването на аневризмите на аортната дъга принадлежи на ултразвуковото изследване: ехокардиография (трансторакална, трансезофагеална ехокардиография), USDG и дуплексно сканиране на гръдната аорта. Този метод е незаменим за определяне на диаметъра на аортата, наличието на дисекция, кръвни съсиреци в аневризмалната торбичка.
  • Томография. CT (MSCT) на гръдната аорта с контраст позволява визуално да разкрие сакуларно или венозно разширение на аортния лумен, наличие на тромботични маси, дисекция, пара-аортен хематом и огнища на калцификация. Диференциалната диагноза на аневризма на аортната дъга трябва да се извършва с тумори на белия дроб и медиастинума.

Лечение на аневризма на аортната дъга

Консервативната тактика за изчакване може да се използва за изолирани малки аневризми, които не причиняват клинични симптоми. В този случай на пациентите се предписват антихипертензивни лекарства, адренергични блокери, статини. В същото време на всеки шест месеца на пациентите се показва динамично наблюдение, включително преглед от кардиолог, EchoCG, CT или MRI. Аневризмите на аортната дъга с диаметър над 5 cm, протичащи със синдром на болка или компресия, както и аневризми, усложнени от дисекция, руптура и тромбоза, подлежат на хирургично лечение.

  • Отворена хирургия. Радикалното лечение се състои в резекция на аневризма на аортната дъга. Същността на операцията се състои в изрязване на аневризмата с заместване на аортния дефект с алотрансплантат, анастомози на брахицефалния ствол, лява обща каротидна и лява субклавиална артерии със съдова протеза. Операцията се извършва при изкуствена циркулация със защита на миокарда и мозъка от исхемия с помощта на хипотермия. Хирургичната смъртност при този вид хирургия е около 5-15%. Дългосрочните резултати след резекция на аневризма на аортната дъга са добри.
  • Ендоваскуларна интервенция. В допълнение към отворената хирургична интервенция за аневризми на аортната дъга се използва затворена ендоваскуларна заместителна аневризма. В този случай в лумена на аневризмата се въвежда специална ендопротеза с помощта на направляваща жица и се фиксира над и под аневризмалната торбичка. В някои случаи при наличие на абсолютни противопоказания за извършване на радикална операция се извършва палиативна интервенция, която се състои в обвиване на аневризмата със синтетична тъкан в случай на заплашително разкъсване.

Прогноза

В случай на отказ от лечение прогнозата за аневризма на аортната дъга е неблагоприятна: около 60% от пациентите умират в рамките на 3-5 години от разкъсване на аневризма, коронарна артериална болест, инсулт. Прогнозата се влошава, когато размерът на аневризмата е повече от 6 см, съпътстваща артериална хипертония, посттравматичен генезис на аневризма на аортната дъга.

Възходяща аневризма и арка на аортата

Аортната аневризма се разбира като локално разширение на аортния лумен 2 пъти или повече в сравнение с това в непроменения проксимален участък.
Класификацията на аневризмите на възходящата част и аортната дъга се основава на тяхната локализация, форма, причини за образуване, структура на аортната стена.

По локализация аневризмите се разделят на:

1. Кореневи аневризми на възходящата аорта, т.е. от фиброзния пръстен на аортната клапа до синотубуларния гребен. По правило тези аневризми са придружени от аортна недостатъчност поради разширяването на фиброзния пръстен на клапата и разминаването на неговите комисури (т.нар. Анулоаортална ектазия).

2. Аневризми на тръбната част на възходящата аорта (от синутубуларния гребен до аортната дъга). Обикновено тези аневризми не са придружени от недостатъчност на аортната клапа поради запазването на нейната поддържаща структура на съединителната тъкан.

3. Аневризми на аортната дъга (от устието на брахиоцефалния ствол до субклавиалната артерия).

Най-често има комбинирани лезии на няколко сегмента на аортата: корена и възходящата аорта, възходящата и дъгата на аортата, корена на аортата, заедно с възходящата и арката на аортата. Аневризмалната дилатация на цялата аорта се нарича "мегааорта".

По формата на аневризма на различни части на аортата те се различават един от друг в диаметър на нивото на синусите на Valsalva. Аневризмите на тръбната част на възходящата аорта, като правило, са веретенообразни с максимално разширение в средния й дял.

Аневризмите на аортната дъга също са веретеновидни, но са изключително редки в изолация и най-често има продължение на аневризматично разширяване на аортния корен, възходящ участък към аортната дъга и дори по-нисък.

Аневризмите не са ексфолиращи и ексфолиращи. При разкъсване на интимата и вътрешната еластична мембрана се образува дисекционна аневризма (PAA). Кръвта под налягане ексфолира вътрешността на аортната стена, образувайки допълнителен канал.

Често има две или повече разкъсвания на вътрешната част на аортната стена - входни и изходни отвори - фенестрации, между които се образува аортата с два канала - истински и фалшив. Входът (проксимална фенестрация) с дисекционна аневризма най-често се намира във възходящата аорта или в началото на лявата субклавиална артерия.

Най-широко разпространените класификации на RAA в света се основават на принципа на локализация на фенестрацията, посоката и етапа на стратификация: Stanford Daily P.O. и др. (1970) и класификация M. De Bakey et al. (1965) с допълнения от Ю. В. Белов (2000). Според класификацията на Станфордския университет дисекциите, включващи възходяща аорта и дъга, са тип А (проксимални), всички останали са тип В (дистални).

PAA (според класификацията на DeBakey), в зависимост от локализацията на началото на стратификацията и нейната дължина, се разделят на три вида. При тип I дисекцията започва във възходящата аорта и се разпространява в гръдната и коремната област, докато тип II включва дисекция само на възходящата аорта. При тип III дисекцията включва низходяща гръдна аорта (IIIa) или торакоабдоминален сегмент (IIIv). Ю.В. Белов допълва класификацията на M. De Bakey тип IV, при която PAA започва от диафрагмата или по-долу.

Класификацията M.W. се използва за определяне на клиничния стадий на дисекция. Пшеница (1965), според която остър стадий се определя от продължителността на стратификацията до 2 седмици, подостра - до 3 месеца, хронична - над 3 месеца.

По причини за формиране аневризмите на възходящата част и аортната дъга се разделят на атеросклеротични, дегенеративни, посттравматични, инфекциозни. Има пряка връзка между етиологията на аневризмата и нейната локализация. Аневризмите на аортния корен, възходящата част и дъгата в 2/3 от случаите се развиват с дегенеративни промени в аортната стена - цистомедионекроза на Gsel-Erdheim и мукоидна дегенерация на аортната стена при синдром на Марфан.

Само при 1/3 от пациентите причината за аневризмите в тази част на аортата е атеросклероза и много рядко - сифилитичен мезоаортит, травма и последиците от предварително извършени хирургични интервенции на сърцето и аортата.

В зависимост от структурата, стените на аортната аневризма се делят на истински и фалшиви. Стената на истинската аневризма е представена от същите слоеве като стената на самата аорта. Псевдоаневризма е кухина, ограничена от белези, която комуникира с аортния лумен. Посттравматичните аортни аневризми винаги са фалшиви и най-честата им локализация е аортният провлак.

Диагностика.

Диагнозата на аневризма на възходящата част и аортната дъга се основава на анализ на клиничната картина на заболяването, преглед на пациента, както и на сложното използване на неинвазивна (рентгенова снимка на гръдния кош, трансторакална и транссезофагеална ехокардио-аортография, компютърна томография и магнитно-резонансна ангиография) и инвазивна рентгенова рентгенография).

Клиничната картина на заболяването зависи от местоположението на аневризмата, нейния размер, наличието на дисекция или разкъсване на аортата. При малки аневризми на аортата клиничните прояви може да не присъстват, но някои пациенти изпитват тъпи, постоянни болки, причинени от разтягане на аортните нервни сплетения и натиск на аневризма върху околните тъкани.

При аневризми на възходящата аорта пациентите отбелязват болка зад гръдната кост; при аневризми на аортната дъга болката често се локализира в гърдите и излъчва към шията, рамото и гърба. Ако аневризмата компресира горната куха вена, тогава пациентите се оплакват от главоболие, подуване на лицето, задух. При големи аневризми на свода и низходящата аорта се появява пресипналост на гласа поради компресия на левия повтарящ се нерв; понякога се появява дисфагия поради компресия на хранопровода.

Често пациентите се оплакват от кашлица, задух и диспнея, свързани с натиска на аневризматичната торбичка върху трахеята и бронхите, наличието на излив в плевралната и перикардната кухина. Понякога има затруднено дишане, влошено в хоризонтално положение. Когато клоните на аортната дъга участват в процеса, могат да се присъединят симптоми на хронична недостатъчност на кръвоснабдяването на мозъка.

При изследване на пациенти с малки аневризми няма външни признаци на заболяването. С големи аневризми на аортния корен и възходящия му участък с компресия на горната куха вена и дясното сърце, подпухналост, цианоза на лицето и шията, подуване на цервикалните вени поради запушване на венозния отток.

Пациентите, страдащи от синдром на Марфан, който се основава на аномалия в развитието на съединителната тъкан, имат характерен външен вид: висок растеж, непропорционално дълги крайници и паякообразни пръсти, кифосколиоза, гръдна фуния; в 50% от случаите има дислокация или сублуксация на лещата.

При пациенти с дисекция на аортната дъга и брахиоцефалните артерии се наблюдава асиметрия на пулса и натиск върху горните крайници. При перкусия често се определя разширяването на границите на съдовия сноп вдясно от гръдната кост. Често срещан симптом на заболяването е систоличният шум, който с аневризми на възходящата аорта и аортната дъга се чува във второто междуребрие вдясно от гръдната кост.

Причинява се от бурния характер на кръвния поток в кухината на аневризматичната торбичка и треперенето на отделената интима-мембрана. При аневризма, съчетана с недостатъчност на аортната клапа, се чува диастоличен шум в третото междуребрие вляво от гръдната кост.

Острата аортна дисекация се характеризира с внезапна поява на силна болка зад гръдната кост, излъчваща се към шията, горните крайници, гърба, лопатката, придружена от повишаване на кръвното налягане и двигателно безпокойство. Такава клинична картина води до погрешно диагностициране на миокарден инфаркт..

При дисекционни аортни аневризми от тип I и II може да се развие остра недостатъчност на аортната клапа с появата на характерен диастоличен шум в аортата, а понякога и коронарна недостатъчност поради участието на коронарните артерии в патологичния процес.

Нарушеният кръвен поток през брахиоцефалните артерии може да доведе до неврологични нарушения (преходни исхемични атаки, инсулти) и асиметрия на пулса и натиск върху горните крайници. Тъй като дисекцията на аортата се разпространява към низходящата и коремната част на аортата, могат да се появят симптоми на остро нарушение на кръвния поток по висцералните клонове, по артериите на гръбначния мозък (долна парапареза), както и признаци на артериална недостатъчност на долните крайници.

Краят на заболяването е разкъсване на аортната стена, придружено от масивно кървене в плевралната кухина или перикардната кухина с фатален изход. Клиничната картина на хроничния ход на заболяването не се различава много от тази при недисециращи аневризми на гръдната и гръдно-коремната аорта.

Рентгенов признак на гръдна аортна аневризма е наличието на хомогенна формация с гладки, ясни контури, неотделима от сянката на аортата и пулсираща синхронно с нея (фиг. 1).

Трансторакалната ехокардио-аортография дава възможност да се идентифицират аневризмите на възходящата част и аортната дъга, да се определи техният размер, наличието на интимна фенестрация и дисекация на аортата, аортна регургитация.

Трансезофагеалната ехокардио-аортография дава възможност за по-добро разпознаване на патологията на аортната клапа, синусите на Valsalva, отворите на коронарните артерии, тръбната част на възходящата аорта и най-важното, за диагностициране на аортна дисекция с идентифициране на вътрешната мембрана и проксималната фенестрация.

Компютърната томография и магнитно-резонансната ангиография могат да определят местоположението и размера на аневризмата, наличието на аортна дисекция и интрааневризмен тромб и да характеризират аортната стена (фиг. 2).

Рентгеноконтрастната аортография все още е златният стандарт в диагностиката на аортните аневризми. При торакални и особено дисекционни аневризми е необходимо да се контрастира цялата аорта (панортография), за да се определи локализацията на аневризмата, връзката й с основните клонове, наличието на фенестрация и дисекция (фиг. 3).

Фигура: 1. Рентгенова снимка на гръден кош на пациент с аневризма на аортния корен и тръбна част на възходящата аорта
Фигура: 2. Ядрено-магнитен резонанс на пациент с неразцепваща се аневризма на възходящата аортна дъга и аортна дъга и недостатъчност на аортната клапа след предварително извършено протезиране на торакоабдоминалната аорта (синдром на Марфан)


Фигура: 3. Лортограми при пациент с аортна дисекция от 1-ви тип и аневризма на кората на аортата, възходяща част и дъга с аортна недостатъчност от 3-та степен. Плаващата интима на аортата е ясно видима

Наличието на аневризма на аортния корен, възходящата част и аортната дъга при пациент е абсолютна индикация за оперативно лечение. Без операция прогнозата за живота е изключително лоша, йонът е още по-лош, ако пациентът има аортна дисекция и недостатъчност на аортната клапа.


Следваща Статия
Хидроцефалия на мозъка при възрастен