История на заболяванията
Атеросклероза. Синдром на Takayasu-Lericha. Стеноза на каротидната артерия. CEAE вляво от 11.2006 г. KhNMK 4. Запушване на лявата илиачна артерия, тибиални артерии отдясно


Клинична диагноза: Атеросклероза. Синдром на Takayasu-Lericha. Стеноза на каротидната артерия. CEAE вляво от 11.2006 г. KhNMK 4. Запушване на лявата илиачна артерия, тибиални артерии вдясно. Ампутационен пън на лявата бедрена кост. CHI 2a

Съпътстващи заболявания: Хипертония 3, st3. риск 4. IHD. Ангина ФК 2. (1991). Магаре: HSN 1, FC 2

Паспортна част

2. Възраст 28.08.1938 (68 години)

4. Място на пребиваване

5. Място на работа Пенсионер

6. Професия и специалност Магистър на локомотивното бюро

7. Дата на получаване 08.12.2006 09:30

8. Клинична диагноза: Атеросклероза. Синдром на Takayasu-Lericha. Стеноза на каротидната артерия. CEAE вляво от 11.2006 г. KhNMK 4. Запушване на лявата илиачна артерия, тибиални артерии вдясно. Ампутационен пън на лявата бедрена кост. CHI 2a

Съпътстващи заболявания: Хипертония 3, st3. риск 4. IHD. Ангина ФК 2. (1991). Магаре: HSN 1, FC 2

Оплаквания на пациентите.

Главоболие, световъртеж, залитане при ходене, повишено кръвно налягане до 175/100 мм. Hg, болка в мускулите на прасеца на десния крак при ходене на разстояние повече от 200 м, крампи в краката. Натискащи болки в гърдите с умерено физическо натоварване, слабост.

Медицинска история (anamnesis morbi)

Той се смята за болен в продължение на 15 години, когато за първи път обърна внимание на умората на краката при бързо ходене. Постепенно намаляване на издръжливостта по време на тренировка. На 11 март 2006 г. той претърпя инсулт с десностранна хемипареза. Влошаване на състоянието през последните 2 месеца, повишено главоболие, световъртеж. Той се обърна към поликлиниката на републиканския кардиологичен диспансер, откъдето беше изпратен за хоспитализация в хирургичното отделение.

Анамнеза на живота

(анамнеза vitae)

Родени навреме, израснали и развивали се според възрастта и пола.

Жилищните и санитарните условия са задоволителни.

Място на работа: пенсионер.

Няма професионални опасности.

Храненето е нередовно, прекомерно, разнообразно, без спазване на режима.

Рядко употребява алкохолни напитки, 3-4 пъти в годината, не пуши от 38 години.

От болестите, претърпели по-рано, тя отбелязва настинки (ARVI, грип), пептична язва 12 стр. К., MI (1991), хроничен пиелонефрит. Отрича туберкулоза, хепатит, захарен диабет и полово предавани болести. Няма ранени. Преливане на кръв през 1991 г. без усложнения.

През 1987 г. е извършена операция, мастотомия отляво, през 1991г. Ампутация на левия долен крайник, 7.11.06 CEAE отляво.

Алергична история: витамин С

Страничните ефекти на лекарствата се отричат.

Наследствеността не е обременена.

Обективно изследване

(status praesens communis)

Общото състояние на пациента е задоволително, ясно съзнание, активна позиция, адекватно, спокойно поведение. Задоволително хранене. Кожата е бледорозова, чиста, умерено влажна. Лимфните възли са осезаеми, не са увеличени, безболезнени.

Тип тяло: нормостеничен конституционен тип.

Височина 177 см, тегло 80 кг. Телесна температура 36,6 0.

Изразът на лицето е спокоен.

Белези: следоперативен белег с блед цвят, безболезнен.

Тургорът на кожата е запазен, мъжкият растеж на косата. Ноктите на долните крайници са удебелени и деформирани.

Видими лигавици: бледорозова, чиста, нормална влага.

Подкожни мазнини: умерено развитие, мъжки, безболезнено при палпация. Няма оток.

Лимфни възли: не се опипва, безболезнено.

Мускули: развит според пола и възрастта, тонусът е запазен, безболезнен при палпация. Скелет без деформации.

Стави: от обичайната конфигурация движенията в тях се извършват изцяло, без хрускане и болезнени усещания. Палпацията на ставите е безболезнена.

Дихателната система. Носът е непроменен, дишането през носа е свободно. Не се наблюдава отделяне от носните проходи. Без кървене от носа. Ларинкс без деформация. Гласът е силен, ясен. Дишането в ларинкса не е трудно. При изследване на ларинкса с нормална форма, при усещане на областта на ларинкса, болезнеността не се определя.

Изследване на гръдния кош. Гръдният кош е нормостеничен, симетричен, без деформации, надключичната и подключичната ямка са слабо изразени. Дясната и лявата половина на гърдите се движат синхронно при дишане. Видът на дишането е коремно, везикуларно дишане, ритмично, с честота 16 в минута. Аксесоарните мускули не участват в дишането. Дихателният ритъм е правилен. Епигастрален ъгъл прав.

Палпация: болезненост на ребрата, междуребрените пространства, мускулите на гръдния кош, гръдната кост не се отбелязва при палпация. Гръдният кош е устойчив във всички области. Гласовият трептене не е променен.

Сравнителна перкусия: на предните странични повърхности, отзад в горните секции, в междулопаточното пространство се открива ясен белодробен звук. Фокални промени в перкусионния звук не се наблюдават.

Топографска белодробна перкусия.

. десен бял дроб ляв бял дроб

Горна граница на белите дробове

височината на върховете пред 3 см на 3,2 см над ключицата

височината на върха, застанал отзад на нивото на остистия процес на VII шиен прешлен

Долна граница на белите дробове

периостернална линия V междуребрие ---

средно-ключично VI ребро ---

антероаксиларно VII ребро VII ребро

средна аксиларна VIII ребро VIII ребро

задна аксиларна IX ребро IX ребро

лопатка X ребро X ребро

паравертебрален остатъчен референтен Th XI остатъчен референтен Th XI

Дихателна екскурзия на долния белодробен ръб

до средна ключица 4 cm ---

средна аксиларна 6 см. 6 см

лопатка 4см 4см

Ширина на полето на Кренинг

Десен бял дроб - 5см, ляв бял дроб - 5см.

При аускултация, везикуларно дишане, без хрипове. Бронхофонията е еднаква по отношение на симетричните области от двете страни. Шум от плеврално триене не се чува.

Циркулаторни органи. При изследване не е открита видима издатина в областта на сърцето. При изследване на съдовете на шията няма пулсация на сънните артерии.

Палпация: апикалният импулс е локализиран в 5-то междуребрие, на 1 см медиално от лявата средно-ключична линия, ограничен, с умерена сила. Епигастриална пулсация не се наблюдава.

Аускултация: приглушени сърдечни тонове, сърдечна честота 68 удара / мин, кръвно налягане 140/90. Размерът на пулсовите вълни на двете ръце е еднакъв, пулсът е ритмичен, твърд, средно пълнещ, еднороден; еднакво добре осезаем на темпоралния, сънлив, радиален, бедрен, дистален от долните крайници, пулсът не е определен. Стените на артериите са гладки. Шийните вени не са изразени. Няма втвърдявания и болка по вените. Приглушени сърдечни тонове, ритмичен, систоличен шум в аортата, сърдечна честота 74 удара в минута. Шум не се чува.

Перкусия: границите на относителната тъпота на сърцето:

Отдясно - 0,5 см навън от десния ръб на гръдната кост (по IV междуребрие)

Отляво - 1 см медиално от лявата средно-ключична линия (по V интеркосталното пространство)

Отгоре - по почти гръдната линия на нивото на III ребро

границите на абсолютната тъпота на сърцето:

Отдясно - по левия ръб на гръдната кост (по IV междуребрие)

Отляво - 2 cm медиално от лявата средно-ключична линия (по V интеркосталното пространство)

Отгоре - IV ребро по перистерналната линия

Ширина на съдовия сноп - 5см.

Храносмилателните органи. При изследване на устната кухина езикът е с нормални размери, влажен, розов, покрит с жълтеникаво покритие по средната линия, папилите са изразени, няма язви и пукнатини. Лигавицата на бузите е чиста. Коремът е мек, безболезнен, участва в акта на дишане. Симптомите на Блумберг и Мендел са отрицателни. При дълбока методична палпация по Образцов-Стражеско сигмоидното дебело черво се палпира под формата на гладък, еластичен цилиндър, безболезнен. Напречното дебело черво се палпира над пъпа като безболезнен цилиндър. Възходящото и низходящото дебело черво не е осезаемо.

Аускултация: в корема ясно се чуват чревни шумове. Не е открит перитонеален шум от триене. Столът е редовен, декориран.

Черен дроб. Областта на десния хипохондриум, когато се гледа без особености, черният дроб не излиза изпод ръба на ребрената дъга.

Палпация: безболезнена. Ръбовете на черния дроб са гладки, остри.

Перкусия: ръбът на черния дроб на ръба на ребрената дъга.

Граници на черния дроб според Курлов

Горната граница на абсолютната тъпота

на дясната средно-ключична линия - VI ребро

Долната граница на абсолютната тъпота

по дясната средно-ключична линия - 0,5 см под долния ръб на дясната ребрена дъга

по средата - на границата на горната трета от разстоянието от мечовидния израстък до пъпа

на дясната средно-ключична линия - 9см

по предната средна линия - 8см

по лявата ребрена дъга - 7см

Панкреас и далак. Панкреасът не се открива чрез палпация. Детардена, точките на Майо-Робсън, зоната Шофърд са безболезнени. Няма видимо уголемяване на далака, не е осезаемо. Перкусионен размер на далака: надлъжен-8см, диаметър-5см.

Пикочно-половата система. Не се наблюдават нарушения на уринирането. Симптомът на Пастернацки е отрицателен и от двете страни. Бъбреците, пикочния мехур не са осезаеми, палпацията е безболезнена. Не се отбелязва болезненост в бъбречните и уретеричните точки.

Ендокринна система. Щитовидната жлеза не е увеличена, безболезнена при палпация. Физическото и умственото развитие е подходящо за възрастта.

Нервна система. Когато бъде разпитан, разкрит: интелигентността съответства на нивото на развитие. Поведението на пациента в клиниката е балансирано. Пациентът е разговорлив, лесно осъществява контакт.

Психични функции: правилно ориентирани във времето и пространството, не се наблюдават халюцинаторни явления. Паметта и вниманието не са нарушени. Не страда от безсъние.

Статус localis

Нямаше видими пулсации, вазодилатация на багажника и крайниците и трофични нарушения. При палпация пулсът се палпира върху основните артерии: радиална, лакътна, каротидна, илиачна, феморална, подколенна вдясно със задоволително пълнене, не е напрегната, ритмична, с честота 74 удара в минута, на пищяла вдясно не се определя. Палпацията на корема не разкрива никакви аневризматични увеличения или пулсиращи маси. Аускултация над каротидните, илиачните артерии систоличен шум, над други основни артерии на систоличния шум не се чува. Според функционалните тестове дълбоките вени са патентни.

Лабораторни методи за изследване

UAC. 8.12.2006.

Левкоцити - 8,9 * 10 9 / l (N- съпруг 4,3-11,3 * 10 9 / l

жени 3,2-10,2 * 10 9 / l)

Еритроцити - 4.89 * 10 12 / l (N- съпруг 4-5.6 * 10 12 / l

жени 3,4-5,0 * 10 12 / l)

Тромбоцити - 245 * 10 9 / l (N- 180-320 * 10 9 / l)

Hb - 147g / l (N- човек 130-175 g / l

Протромбинов индекс 82

Фибриноген В нег

Етанолов тест нег

Тромбиново време 17sec

UAC. 12.12.2006

Левкоцити - 11,2 * 10 9 / l (N- съпруг 4,3-11,3 * 10 9 / l

жени 3,2-10,2 * 10 9 / l)

Еритроцити - 4,58 * 10 12 / l (N- съпруг 4-5,6 * 10 12 / l

жени 3,4-5,0 * 10 12 / l)

Тромбоцити - 184 * 10 9 / l (N- 180-320 * 10 9 / l)

Hb - 140g / l (N- човек 130-175 g / l

ESR 26 mm / час (N - 2-15 mm / час)

Време за съсирване 12мин

Протромбинов индекс 81

Фибриноген В нег

Етанолов тест нег

Тромбиново време 18sec

Химия на кръвта. 8.12.2006.

Общ протеин - 76,6 g / l

Урея - 5,8 mmol / l

Креатинин - 47 mmol / L

Глюкоза - 4,4 mmol / l

Холестерол - 5.49 mmol / l

Билирубин - 19,2 mmol / L

LDL и VLDL 3.2

Химия на кръвта. 8.12.2006.

Общ протеин - 68,8 g / l

Урея - 4,9 mmol / l

Креатинин - 84,4 mmol / L

Глюкоза - 5,2 mmol / l

Холестерол - 3,85 mmol / l

Билирубин - 32,7 mmol / L

LDL и VLDL 1.4

ОАМ. 8.12.2006

Специфично тегло - 1010 (N-1008-1026)

Левкоцити - единични в зрителното поле

Кръвна група и Rh фактор.

Специални изследователски методи

ЕКГ. 11.12.2006.

Редовен синусов ритъм при 76 удара в минута. Нарушение на интравентрикуларната проводимост. Нарушение на процесите на реполяризация по долната стена.

Ехокардиография. 11.12.2006.

Уплътняване на аортата, IVS хипертрофия, асинергия на долната стена на L.Zh.

UZDS. 19.12.2006.

Визуализацията не е информативна (превръзка).

Протокол за работа. 19.12.2006

Операция: Еверсионна каротидна ендартеректомия вляво

Достъпът по предния ръб на стерноклеидомастоидния мускул вляво изложи CCA, ICA, ECA, CCA и ECA, стенозиран на 1/3 от лумена, раздвоението на CCA, отворите на ICA бяха изключително стенотични с локална атеросклеротична плака. CCA е напречно пресечен под бифуркацията. Направена е еверсионна ендартеректомия от CCA, ICA, ECA. Анастомозата е направена между CCA сегментите по начин „от край до край“ с пропеновата резба 7/0. Постигнат е задоволителен основен кръвен поток във всички артерии в рамките на хирургичния подход. По време на операцията не са открити неврологични нарушения. Хемостаза, вакуум дренаж. Слоести конци върху раната. Асептична превръзка.

Предварителна диагноза

Основната е атеросклерозата. Синдром на Takayasu-Lericha. Стеноза на каротидната артерия. CEAE вляво от 11.2006 г. KhNMK 4. Запушване на лявата илиачна артерия, тибиални артерии вдясно. Ампутационен пън на лявата бедрена кост. CHI 2a

Съпътстващо - Хипертония 3, st3. риск 4. IHD. Ангина ФК 2. (1991). Магаре: HSN 1, FC 2

Диференциална диагноза

Облитериращата атеросклероза трябва да се разграничава от облитериращ ендартериит, диабетна ангиопатия, синдром на радикуларно-гръбначния мозък, болест на Рейно, тромбоемболични състояния.

Облитериращият ендартериит има подобна клинична картина (бледност, студенина, намалена чувствителност на краката, краката, интермитентна клаудикация). И двете заболявания причиняват еднакви оплаквания и идентичен характер на трофичните разстройства; и при двете заболявания се различават едни и същи клинични етапи. Но заличаващата атеросклероза има отличителни черти: настъпва след 40 години (ендартериит се появява на 20-30 години), от момента на първите клинични прояви заболяването прогресира бързо, няма индикации за вълнообразен ход, сезонност на обостряния в анамнезата, има признаци на атеросклеротични лезии на други съдови басейни ( в този случай - коронарни артерии), с помощта на допълнителни методи за изследване е възможно да се идентифицира нивото на увреждане - големи артерии

Диабетната макроангиопатия се среща във всички възрастови групи, има подобна клиника с облитеран атеросклероза, но се различава по-тежко и прогресивно, което може да доведе до развитие на гангрена (обикновено мокра), ранни симптоми на полиневрит, често други усложнения на диабета.

Радикуларният синдром, както и заличаващата атеросклероза, води до болка в краката, студенина, парестезия, намалена чувствителност на краката, краката и пареза на стъпалото. Този синдром обаче обикновено се развива остро, болката често е много силна, в целия крак и в лумбалната област, влошена от невнимателно движение. Чувствителността се изпразва по сегментен начин. Кожата обикновено не се променя (с атеросклероза, бледа, студена, суха). Пулсът на дисталните артерии се усеща добре.

Болест на Рейно. Поражението на големите съдове на долните крайници, липсата на пулсация на артериите на краката, краката, "интермитентна клаудикация" позволяват да се изключи тази диагноза.

За тромбоемболия е характерно по-остро начало, внезапна поява на болка. Отсъства пулсация на артерията дистално от локализацията на ембола, над ембола обикновено е увеличена. Въпреки това, при пациенти с дългосрочни заличаващи периферни артериални заболявания, съдовата тромбоза възниква на фона на развита мрежа от обезпечения и се характеризира с постепенно развитие на симптомите. Наличието на това обостряне може да бъде свързано с тромбоза. Но нашият пациент няма намаление на чувствителността или дисфункция на крайника (пареза, парализа), което би било в присъствието на ембола.

Окончателна диагноза.

Основната е атеросклерозата. Синдром на Takayasu-Lericha. Стеноза на каротидната артерия. CEAE вляво от 11.2006 г. KhNMK 4. Запушване на лявата илиачна артерия, тибиални артерии вдясно. Ампутационен пън на лявата бедрена кост. CHI 2a

Изложено въз основа на:

1. Оплаквания на пациента. Главоболие, световъртеж, залитане при ходене, повишено кръвно налягане до 175/100 мм. Hg, болка в мускулите на прасеца на десния крак при ходене на разстояние повече от 200 м, крампи в краката. Натискащи болки в гърдите с умерено физическо натоварване, слабост.

2. Данните от анамнезата на заболяването, Пациентът се смята за 15 години, когато за първи път обърна внимание на умората на краката при бързо ходене. Постепенно намаляване на издръжливостта по време на тренировка. На 11 март 2006 г. той претърпя инсулт с десностранна хемипареза. Влошаване на състоянието през последните 2 месеца, повишено главоболие, световъртеж. Той се обърна към поликлиниката на републиканския кардиологичен диспансер, откъдето беше изпратен за хоспитализация в хирургичното отделение.

3. Обективни данни от изследването - без видими пулсации, вазодилатация на багажника и крайниците, без трофични нарушения. При палпация пулсът се палпира върху основните артерии: радиална, лакътна, каротидна, илиачна, феморална, подколенна вдясно със задоволително пълнене, не е напрегната, ритмична, с честота 74 удара в минута, на пищяла вдясно не се определя. Палпацията на корема не разкрива никакви аневризматични увеличения или пулсиращи маси. Аускултация над каротидните, илиачните артерии систоличен шум, над други основни артерии на систоличния шум не се чува. Според функционалните тестове дълбоките вени са патентни. 4. Данни от специални методи за изследване - ехокардиография, ултразвук, ангиография.

5. Данни за диференциална диагноза - изключване на подобни патологии.

Етиология и патогенеза

Атеросклеротичните лезии на артериите са проява на обща атеросклероза. Атеросклерозата е хронично заболяване с увреждане на големи артерии от еластичен тип с първоначално увреждане на интимата на съдовете и последващо разпространение на патологичния процес в средната и външната обвивка на артериите. Най-първоначалната връзка в тази патология е определена готовност на интимата за отлагане на липиди в нея (това може да се дължи на множество фактори - генетични, токсични, инфекциозни, алергични, имунологични и други). След това в интимата на артериите се образуват липидни петна, последвани от развитието на атероматозни язви на тяхно място и в крайна сметка многослойни атеросклеротични плаки..

В резултат на отлагането на липиди, Са соли и развитието на съединителна тъкан в стените на артериите, тяхното уплътняване се развива с нарушение на тяхната функционалност (недостатъчно разширение в отговор на повишена нужда от кръвоснабдяване, тенденция към ангиоспазми). С течение на времето се развива доста изразено органично стесняване на съдовия лумен, което води до трайно нарушаване на притока на кръв и развитие на дистрофични, некробиотични и склеротични процеси в съответните органи и тъкани.

Рискови фактори: влошена фамилна анамнеза за атеросклероза, атерогенни нарушения на метаболизма на липопротеините, артериална хипертония, тютюнопушене, психо-емоционален стрес, недостатъчна физическа активност, затлъстяване, захарен диабет, подагра и др..

Нарушения на метаболизма на липопротеините.

Транспортната форма на холестерола в кръвта са липопротеините, основните компоненти на които, освен холестерола, са триглицеридите, фосфолипидите и протеините. Липопротеините с ниска плътност (LDL) са основната транспортна форма на холестерола, както и липопротеините с много ниска плътност (VLDL). LDL и VLDL, след като са проникнали от кръвния поток в съдовата стена, могат да се „забият“ в нея, да се разпаднат и по този начин да насърчат въвеждането на холестерол в мембраните на съдовите клетки. Доказано е, че LDL и VLDL са част от атероматозни язви и атеросклеротични плаки. В тази връзка тези липопротеини се наричат ​​атерогенни. Липопротеините с висока плътност (HDL) също проникват от кръвния поток в стените на артериите, но поради компактността и малкия размер на молекулите те лесно преминават през него, превръщайки се в акцептори на холестерола, заседнал тук. Те го отстраняват от тъканните мембрани на съдовите клетки. В резултат на това действие HDL се нарича антиатерогенни липопротеини. По този начин заплахата от развитието и прогресирането на атеросклерозата се насърчава не само от излишък на LDL и VLDL, но и от липса на HDL..

Първоначалното лечение е консервативно:

- премахване на неблагоприятни фактори (охлаждане, пушене, пиене),

- спазмолитична терапия (no-shpa, galidor и др.),

- ганглиозни блокери (дипрофен, диколин и др.),

- за подобряване на метаболитните процеси в тъканите се предписват витамини, съответствие, солкосерил.

- препоръчително е да се предписват лекарства, които нормализират коагулацията на кръвта, намаляват агрегацията на тромбоцитите (реополиглюцин, трентал, курантил, прясно замразена плазма).

- провеждайте физиотерапевтично лечение, препоръчително е хипербарично оксигениране, санаториално лечение, показана е упражнителна терапия (особено ходене).

Ангиотропна медикаментозна терапия:

Сол. NaCl 0,9% - 400 ml

Сол. KCl 4% - 10 ml интравенозно капково No5 през ден

Сол. MgSO4 25% - 5 мл

Сол. Глюкоза 5% - 400 ml интравенозно капково No 5 през ден

Сол. Пентоксифилини 2% - 5 мл

Смес №10 на Постников

Сол. Пиридоксини 5% - 2 ml интрамускулно през ден № 10

Сол. Тиамини 5% - 2 ml интрамускулно през ден No 10

На пациента е показано хирургично лечение

Предоперативна епикриза

Пациент Н., е приет в РКД на 8.12.2006 г. по планов начин с оплаквания от главоболие, световъртеж, залитане при ходене, повишаване на кръвното налягане до 175/100 mm. rt. Чл., Болка в мускулите на прасеца на десния крак при ходене на разстояние повече от 200 м, крампи в краката. Натискащи болки в гърдите с умерено физическо натоварване, слабост.

От историята на заболяването е установено: Той смята, че е болен в продължение на 15 години, когато за първи път обърна внимание на умората на краката при бързо ходене. Постепенно намаляване на издръжливостта по време на тренировка. На 11 март 2006 г. той претърпя инсулт с десностранна хемипареза. Влошаване на състоянието през последните 2 месеца, повишено главоболие, световъртеж. Той се обърна към поликлиниката на републиканския кардиологичен диспансер, откъдето беше изпратен за хоспитализация в хирургичното отделение.

При прием обективно: Общото състояние на пациента е задоволително, ясно съзнание, активна позиция, адекватно, спокойно поведение. Задоволително хранене. Кожата е бледорозова, чиста, умерено влажна. Лимфните възли са осезаеми, не са увеличени, безболезнени.

Тип тяло: нормостеничен конституционен тип.

Височина 177 см, тегло 80 кг. Телесна температура 36,6 0.

Изразът на лицето е спокоен.

Белези: следоперативен белег с блед цвят, безболезнен.

Тургорът на кожата е запазен, мъжкият растеж на косата. Ноктите на долните крайници са удебелени и деформирани.

Видими лигавици: бледорозова, чиста, нормална влага.

Подкожни мазнини: умерено развитие, мъжки, безболезнено при палпация. Няма оток.

Лимфни възли: не се опипва, безболезнено.

Мускули: развит според пола и възрастта, тонусът е запазен, безболезнен при палпация. Скелет без деформации.

Стави: от обичайната конфигурация движенията в тях се извършват изцяло, без хрускане и болезнени усещания. Палпацията на ставите е безболезнена. Нямаше видими пулсации, вазодилатация на багажника и крайниците и трофични нарушения. При палпация пулсът се палпира върху основните артерии: радиална, лакътна, каротидна, илиачна, феморална, подколенна вдясно със задоволително пълнене, не е напрегната, ритмична, с честота 74 удара в минута, на пищяла вдясно не се определя. Палпацията на корема не разкрива никакви аневризматични увеличения или пулсиращи маси. Аускултация над каротидните, илиачните артерии систоличен шум, над други основни артерии на систоличния шум не се чува. Според функционалните тестове дълбоките вени са патентни.

Поставена е клинична диагноза: Атеросклероза. Синдром на Takayasu-Lericha. Стеноза на каротидната артерия. CEAE вляво от 11.2006 г. KhNMK 4. Запушване на лявата илиачна артерия, тибиални артерии вдясно. Ампутационен пън на лявата бедрена кост. CHI 2a

Във връзка с клиниката, с данните от диагностичните изследвания, на пациента се показва хирургично лечение - феморално-бедрен байпас вляво.

Пациентът се съгласява с операцията.

Протокол за работа

Операция: Еверсионна каротидна ендартеректомия вляво

Описание на операцията: Чрез достъп по предния ръб на стерноклеидомастоидния мускул вляво CCA, ICA, ECA, CCA и ECA са стенотични на 1/3 от лумена, раздвоението на CCA, отворите на ICA са изключително стенотични с локална атеросклеротична плака. CCA е напречно пресечен под бифуркацията. Направена е еверсионна ендартеректомия от CCA, ICA, ECA. Анастомозата е направена между CCA сегментите по начин „от край до край“ с пропеновата резба 7/0. Постигнат е задоволителен основен кръвен поток във всички артерии в рамките на хирургичния подход. По време на операцията не са открити неврологични нарушения. Хемостаза, вакуум дренаж. Слоести конци върху раната. Асептична превръзка.

12.25.06 Оплаквания от обща слабост, умерена болка в областта на хирургичния достъп. Общото състояние е относително задоволително. В съзнание, адекватен, контакт, кожа с нормален цвят и влага. В белите дробове, везикуларно дишане, BH 18 / min. Сърдечните звуци са приглушени, ритмични. АД 140 / 100mm Hg. Изкуство. Пулс 70 / мин. Коремът е мек, безболезнен. Чува се перисталтика. Уринирането не се нарушава. Превръзката е суха и чиста. Получава лечение.

Rp.: Sol. Трамали 2,0мл

S: i / m преди лягане.

Rp.: Tab. Вазонит 0,6

S: 1 таб 2 пъти на ден

26.12.2006 г. Оплаквания от обща слабост, умерена болка в областта на хирургичния достъп. Общото състояние е задоволително. В съзнание адекватен, контакт, кожа с нормален цвят и влага. В белите дробове, везикуларно дишане, BH 17 / min. Сърдечните звуци са приглушени, ритмични. BP 140 / 80mm Hg. Изкуство. Пулс 74 / мин. Коремът е мек, безболезнен. Чува се перисталтика. Уринирането не се нарушава. Превръзката е суха и чиста. Получава лечение.

Rp.: Sol. Димедроли 1% -1,0мл

Rp.: Tab. Вазонит 0,6

S: 1 таб 2 пъти на ден

27.12.06 Оплаквания за умерена болка в областта на хирургичния достъп. Общото състояние е задоволително. В съзнание адекватен, контакт, кожа с нормален цвят и влага. В белите дробове, везикуларно дишане, BH 17 / min. Сърдечните звуци са приглушени, ритмични. BP 140 / 80mm Hg. Изкуство. Пулс 74 / мин. Коремът не е подут, мек, безболезнен. Чува се перисталтика, изпражненията са нормални. Уринирането не се нарушава. Превръзката е суха и чиста. Получава лечение.

Rp.: Tab. Вазонит 0,6

S: 1 таб 2 пъти на ден

Rp.: Sol. Целексани 0,4

S: подкожно веднъж дневно.

Температурен лист

18.12 19.12 20.12 21.12 22.12 23.12 24.12 25.12 26.12 27.12

U V U V U V U V U V U V U V U V U V U

В този случай, тъй като диагнозата е извършена и е проведено хирургично лечение, прогнозата е благоприятна..

а) за здравето - благоприятно (възстановяване);

б) за цял живот - благоприятен (болестта не застрашава живота на пациента);

в) за работа - благоприятна (болестта не е довела до увреждане на пациента).

Пациент Н., е приет в РКД на 8.12.2006 г. планомерно с оплаквания от главоболие, замаяност, залитане при ходене, повишаване на кръвното налягане до 175/100 mm. rt. Чл., Болка в мускулите на прасеца на десния крак при ходене на разстояние повече от 200 м, крампи в краката. Натискащи болки в гърдите с умерено физическо натоварване, слабост.

От историята на заболяването е установено: Той смята, че е болен в продължение на 15 години, когато за първи път обърна внимание на умората на краката при бързо ходене. Постепенно намаляване на издръжливостта по време на тренировка. На 11 март 2006 г. той претърпя инсулт с десностранна хемипареза. Влошаване на състоянието през последните 2 месеца, повишено главоболие, световъртеж. Той се обърна към поликлиниката на републиканския кардиологичен диспансер, откъдето беше изпратен за хоспитализация в хирургичното отделение.

При прием обективно: Общото състояние на пациента е задоволително, ясно съзнание, активна позиция, адекватно, спокойно поведение. Задоволително хранене. Кожата е бледорозова, чиста, умерено влажна. Лимфните възли са осезаеми, не са увеличени, безболезнени.

Тип тяло: нормостеничен конституционен тип.

Височина 177 см, тегло 80 кг. Телесна температура 36,6 0.

Изразът на лицето е спокоен.

Белези: следоперативен белег с блед цвят, безболезнен.

Тургорът на кожата е запазен, мъжкият растеж на косата. Ноктите на долните крайници са удебелени и деформирани.

Видими лигавици: бледорозова, чиста, нормална влага.

Подкожни мазнини: умерено развитие, мъжки, безболезнено при палпация. Няма оток.

Лимфни възли: не се опипва, безболезнено.

Мускули: развит според пола и възрастта, тонусът е запазен, безболезнен при палпация. Скелет без деформации.

Стави: от обичайната конфигурация движенията в тях се извършват изцяло, без хрускане и болезнени усещания. Палпацията на ставите е безболезнена. Не са открити видими пулсации, вазодилатация на багажника и крайниците. Няма трофични разстройства. При палпация пулсът се палпира върху основните артерии: радиална, лакътна, каротидна, илиачна, феморална, подколенна вдясно със задоволително пълнене, не е напрегната, ритмична, с честота 74 удара в минута, на пищяла вдясно не се определя. Палпацията на корема не разкрива никакви аневризматични увеличения или пулсиращи маси. Аускултация над каротидните, илиачните артерии систоличен шум, над други основни артерии на систоличния шум не се чува. Според функционалните тестове дълбоките вени са патентни.

След прегледа беше поставена диагнозата:

Атеросклероза. С. Лерича. Стеноза на илиачните артерии от двете страни. Запушване на бедрените артерии от двете страни CI 3st.

Съпътстващи заболявания: Хипертония 3, st3. риск 4. IHD. Ангина ФК 2. (1991). Магаре: HSN 1, FC 2

Извършено е медицинско лечение.

На 19.12.2006 г. е проведено хирургично лечение: Еверсионна каротидна ендартеректомия вляво

На фона на продължаващото хирургично лечение се наблюдава положителна тенденция. Пациентът продължава да се лекува.

Списък на използваната литература:

1. Избрани лекции по клинична хирургия. Под редакцията на проф. В.В. Плечев и проф. В. М. Тимербулатов. Уфа 1996

2. Хирургични заболявания. Под редакцията на М.И. Братовчед. Москва "Медицина" 2000.

Атеросклероза, стеноза на лявата вътрешна каротидна артерия

Главоболие с различна интензивност като един от характерните симптоми на запушване на вътрешната каротидна артерия. Атеросклерозата е хронично заболяване, свързано с увреждане на големи артерии от еластичен тип с първоначално нарушение на съдовата интима.

ЗаглавиеЛекарство
Изгледистория на заболяването
ЕзикРуски
Датата е добавена29.01.2018
размер на файла29.5K
  • вижте текста на произведението
  • можете да изтеглите произведението от тук
  • пълна информация за работата
  • целият списък с подобни произведения

Изпратете вашата добра работа в базата знания е проста. Използвайте формуляра по-долу

Студенти, аспиранти, млади учени, използващи базата от знания в своето обучение и работа, ще ви бъдат много благодарни.

публикувано на http://www.allbest.ru

публикувано на http://www.allbest.ru

1. Паспортни данни

1) Пълно име - Светлана Ивановна Клименко;

3) Възраст - 68 години (дата на раждане - 01.10.1948 г.);

4) Професия, място на работа - KP "JSC" Аптека ZOR аптека No 212, управител;

5) Дата и час на хоспитализация - 14.03.2017, 12:10.

2. Оплаквания на пациента

При постъпване той се оплаква от обща слабост, замаяност, повишено кръвно налягане до 200 mm Hg. Чл., Периодични главоболия. По време на наблюдението тя се оплаква от незначителна болка в областта на следоперативната рана, обща слабост.

3. История на настоящото заболяване

Счита себе си за пациент през последните 15 години, когато започва да забелязва повишаване на броя на кръвното налягане до 175 mm Hg, главоболие, световъртеж, с течение на времето болестта прогресира, интензивността на главоболието се увеличава, многократно е била лекувана за артериална хипертония в кардиологичното отделение, по време на последния курс на лечение по кардиология, пациентът е подложен на мултиспирална компютърна томография и церебрална ангиография, атеросклеротична плака е открита в лявата вътрешна каротидна артерия, блокираща нейния лумен до 90%, и пациентът е преместен от кардиологичния отдел в отделението по съдова хирургия на регионалния клиничен отдел в Запорожие болници за по-нататъшно лечение.

4. Анамнеза от живота на пациента

Роден е навреме, расте и се развива според възрастта и пола.

Жилищните и санитарните условия са задоволителни.

Редовно хранене, с прекомерна консумация на мазни, пържени храни. Няма лоши навици.

Място на работа: KP "AO" Аптека ZOR аптека No 212, управител; Няма професионални опасности.

Минали заболявания: в детството си имал морбили, коклюш, рубеола, варицела, имал ревматизъм в юношеството, имал фрактура на метатарзалните кости, имал дълга история на атеросклероза и холецистит.

5. Данни от обективно изследване

Общото състояние на пациента е с умерена тежест, ясно съзнание, активна позиция, спокойно настроение. Повишено хранене. Кожата е бледорозова, чиста, умерено влажна. Лимфните възли са осезаеми, не са увеличени, безболезнени. T телесна температура 36,6 ° C, подкожната мастна тъкан е добре развита. Костите и ставите са непроменени, кожата над тях не е променена, локалната температура не е повишена, обемът на активните и пасивни движения е пълен, движенията са свободни, безболезнени.

Дихателна система: носът е непроменен, дишането през носа е свободно. Не се наблюдава отделяне от носните проходи. Без кървене от носа. Ларинкс без деформация. Гласът е силен, ясен. Гръдната клетка е симетрична, без деформации, надключичната и подключичната ямка са добре изразени. Дясната и лявата половина на гърдите се движат синхронно при дишане. Типът на дишането е гръдно, везикуларно дишане, ритмично, с честота 16 в минута. Аксесоарните мускули не участват в дишането. Дихателният ритъм е правилен. Палпация: болезненост на ребрата, междуребрените пространства, мускулите на гръдния кош, гръдната кост не се отбелязва при палпация. Гръдният кош е устойчив във всички области. Гласовият трептене не е променен.

Сравнителна перкусия: на предните странични повърхности, отзад в горните секции, в междулопаточното пространство се открива ясен белодробен звук. Фокални промени в перкусионния звук не се наблюдават.

Топографска белодробна перкусия:

Горната граница на белите дробове: височината на върховете пред 3 см над ключицата; височината на върха, застанал отзад на нивото на остистия процес на VII шиен прешлен.

Долна белодробна граница:

Десен бял дроб Ляв бял дроб

периостернална линия V междуребрие.

средно-ключично VI ребро.

антероаксиларно VII ребро VII ребро.

средна аксиларна VIII ребро VIII ребро.

задна аксиларна IX ребро IX ребро.

лопатка X ребро X ребро.

паравертебрален спинозен процес на XI гръден прешлен.

Дихателна екскурзия на долния белодробен ръб.

Десен бял дроб Ляв бял дроб.

по средната ключична линия 4 cm.

средноаксиларна 6 см. 6 см.

лопатка 4 см. 4 см.

Ширина на полето на Кренинг.

Десен бял дроб 5 см, ляв бял дроб 5 см.

При аускултация, везикуларно дишане, без хрипове. Бронхофонията е еднаква по отношение на симетричните области от двете страни. Шум от плеврално триене не се чува.

Сърдечно-съдова система: не е открита видима издатина в областта на сърцето. При изследване на съдовете на шията няма видима пулсация. Палпация: апикалният импулс е локализиран в V интеркосталното пространство на 1 cm медиално от лявата средно-ключична линия, ограничен, с умерена сила. Епигастриална пулсация не се наблюдава. Феноменът "котешко мъркане" не се наблюдава.

Пулс - 82 удара / мин, кръвно налягане 160/80 mm Hg. Изкуство. на двете ръце. Размерът на пулсовите вълни на двете ръце е еднакъв, пулсът е ритмичен, твърд, средно пълнещ, еднороден; еднакво добре се усеща върху слепоочните, сънливите, радиалните, бедрените, долните крайници. Пулсът на сънните артерии е симетричен от двете страни. Стените на артериите са гладки. Шийните вени не са изразени.

Няма уплътнения, трофични промени в кожата и болезненост по артериите и вените. Оцветяването на кожата е бледорозово, няма застудяване на крайниците, растежът на косата е запазен, ноктите не са деформирани.

Сърдечните тонове са приглушени, ритмични, чува се шум над раздвоението на общата каротидна артерия вляво.

Храносмилателна система: апетитът е добър, преглъщането не е трудно, гадене и повръщане не се забелязват, стомахът не е подут, изпражненията са правилни, оформени, няма болки в корема при хранене, след хранене или по време на акта на дефекация. При изследване на устната кухина езикът е с нормални размери, влажен, розов, без плака, папилите са изразени, няма язви и пукнатини. Лигавицата на бузите е чиста. Коремът е мек, безболезнен, участва в акта на дишане. Симптомите на Щеткин - Блумберг, Ровзинг, Ситковски са отрицателни. Няма херниални издатини.

При дълбока методична палпация по Образцов-Стражеско сигмоидното дебело черво се палпира под формата на гладък, еластичен цилиндър, безболезнен. Напречното дебело черво се палпира над пъпа като безболезнен цилиндър. Възходящото и низходящото дебело черво не е осезаемо.

Аускултация: в корема ясно се чуват чревни шумове. Шумът на перитонеално триене не е открит.

Черен дроб. Областта на десния хипохондриум, когато се гледа без особености, черният дроб не излиза изпод ръба на ребрената дъга.

Палпация: безболезнена. Ръбът на черния дроб е гладък, равномерен.

Перкусия: ръбът на черния дроб на ръба на ребрената дъга.

Граници на черния дроб според Курлов.

Горната граница на абсолютната тъпота.

на дясната средно-ключична линия - VI ребро

Долната граница на абсолютната тъпота:

- по дясната средно-ключична линия - 0,5 см под долния ръб на дясната ребрена дъга,

- по средата - на границата на горната трета от разстоянието от мечовидния израстък до пъпа,

- на дясната средно-ключична линия - 9 cm.,

- по предната средна линия - 8 cm.,

- по лявата ребрена дъга - 7 cm.

Жлъчният мехур не е осезаем, симптомите на Courvoisier, Ortner - Mussey са отрицателни.

Панкреас и далак. Панкреасът не се открива чрез палпация. Точките Desjardins, Mayo-Robson, зоната Shoffard са безболезнени. Няма видимо уголемяване на далака, не е осезаемо. Перкусионен размер на далака: дължина -8 см, диаметър -5 см.

Урогенитална система: Бъбреците, пикочният мехур не се опипват, палпацията е безболезнена. Не се отбелязва болезненост в бъбречните и уретеричните точки.

Симптомът на Пастернацки е отрицателен и от двете страни. Безплатно, безболезнено уриниране.

Съзнанието е ясно, настроението е спокойно, сънят не е нарушен. Менингеалните признаци са отрицателни, главоболието не притеснява. Черепно-нервната функция е запазена.

Сухожилните рефлекси са живи, симетрични от двете страни, патологични рефлекси не се откриват. Тя е нестабилна в позицията на Ромберг. Зениците са еднакви от двете страни, реакцията им на светлина е жива, симетрична, екзофталм, без енофталм.

Зрението и слуха не са нарушени.

Щитовидната жлеза не е увеличена, безболезнена при палпация. Лимфните възли не са осезаеми, безболезнени при палпация, не са споени един с друг и с околните тъкани.

6. Локални промени

Оплаквания от незначителна болка в областта на следоперативната рана, дренаж оскъден, серозен; няма видима пулсация на шийните съдове, пулсът на общите каротидни артерии е симетричен от двете страни, пулсацията на повърхностните темпорални артерии е запазена, симетрична от двете страни, чува се шум над раздвоението на общата каротидна артерия вляво.

7. Предварителна диагноза на основното заболяване

Въз основа на оплакванията на пациента за - при постъпване той се оплаква от обща слабост, замаяност, повишено кръвно налягане до 200 mm Hg. Чл., Периодични главоболия.

По време на наблюдението тя се оплаква от незначителна болка в областта на следоперативната рана, обща слабост.

Данни за анамнезата - смята се за болен през последните 15 години, когато тя започва да забелязва повишаване на цифрите на кръвното налягане до 175 mm Hg, главоболие, световъртеж, с течение на времето болестта прогресира, интензивността на главоболието се увеличава, многократно е лекувана за артериално хипертония в кардиологичния отдел, по време на последния курс на лечение в кардиологията пациентът е подложен на мултиспирална компютърна томография и церебрална ангиография, атеросклеротична плака е открита в лявата вътрешна каротидна артерия, блокираща нейния лумен до 90%, и пациентът е преместен от кардиологичния отдел в съдовия отдел. хирургия на Запорожската областна клинична болница за по-нататъшно лечение.

Данни от историята на живота - има дълга история на атеросклероза и холецистит.

Данни за обективно изследване - общото състояние на пациента с умерена тежест, ясно съзнание, активна позиция, спокойно настроение. Повишено хранене, пулс - 82 удара / мин, кръвно налягане 160/80 mm Hg. Изкуство. на двете ръце. Пулсът на сънните артерии е симетричен от двете страни. Стените на артериите са гладки. Шийните вени не са изразени.

Няма уплътнения, трофични промени в кожата и болезненост по артериите и вените. Цветът на кожата е бледорозов, няма застудяване на крайниците, растежът на косата е запазен, ноктите не са деформирани.

Сърдечните звуци са приглушени, ритмични, чува се шум над раздвоението на общата каротидна артерия вляво.

Тя е нестабилна в позицията на Ромберг.

Данни за локален статус - оплаквания от леки болки в областта на следоперативната рана, дренаж оскъден, серозен; няма видима пулсация на шийните съдове, пулсът на общите каротидни артерии е симетричен от двете страни, пулсацията на повърхностните темпорални артерии е запазена, симетрична от двете страни, чува се шум над раздвоението на общата каротидна артерия вляво.

Можете да поставите предварителна диагноза - Атеросклероза, стеноза на вътрешната каротидна артерия вляво; Артериална хипертония.

8. План за изследване

1) Пълна кръвна картина;

2) Общ анализ на урината;

3) Биохимичен кръвен тест;

4) Кръвен тест за коагулационни фактори;

5) CT - ангиография на съдовете на шията;

6) ЯМР на мозъка;

7) Дуплексно сканиране на брахиоцефални артерии.

9. Данни от изследванията

1) Пълна кръвна картина:

Hb - 143 g / l (нормата за жените е 120 - 140 g / l);

Еритроцити - 4,2 T / L (нормата за жените е 3,7 - 4,7 T / L);

Левкоцити - 5,2 G / l (норма 4 - 9 G / l);

СУЕ - 14 мм / час (нормата за жените е 2 - 15 мм / час);

Убождане - 4% (норма 1 - 6%);

Сегментирани - 56% (норма 47 - 72%);

Еозинофили - 3% (норма 0 - 5%);

Лимфоцити - 36% (норма 18-40%);

Моноцити - 1% (норма 2 - 9%).

Заключение: не са открити отклонения в общия кръвен тест.

2) Общ анализ на урината:

Количество - 75 ml;

Цвят - светложълт (норма - светложълт);

Прозрачност - прозрачна (норма - прозрачна);

Специфично тегло - 1010 (норма - 1001 - 1040);

Реакцията е кисела (нормата е кисела);

Протеини - 0 (нормални - 0);

Глюкоза - 0 (нормална - 0).

Заключение: не са открити отклонения в общия анализ на урината.

3) Биохимичен кръвен тест:

Общ протеин - 65 g / l (норма 65 - 85 g / l);

Глюкоза - 6,5 mmol / l (норма 3,5 - 5,7 mmol / l);

Урея - 10,3 mmol / l (норма 2,3 - 8,2 mmol / l);

Креатинин - 169 μmol / l (нормата за жените е 53 - 97 μmol / l);

Общ билирубин - 10 μmol / l (норма 8,5 - 20,5 μmol / l);

Директен билирубин - 3 μmol / l (норма 1,2 - 4,3 μmol / l);

LDL - 7 mmol / l (норма 2.6 - 3.3 mmol / l)

Калий - 4,5 mmol / l (норма 3,4 - 5,3 mmol / l);

Натрий - 148 mmol / l (норма 138 - 148 mmol / l).

Заключение: нивото на уреята е леко повишено, нивото на креатинин се повишава, нивото на LDL се увеличава, което показва наличието на атеросклероза.

4) Кръвен тест за коагулационни фактори:

Продължителност на кървенето по Лий - Уайт - 5 минути (норма 5 - 10 минути);

Протромбинов индекс - 91% (норма 80 - 105%);

Фибриноген - 4 g (норма 2 - 4 g);

Тест за автокоагулация - 100% (норма 93 - 103%).

Заключение: не са открити отклонения.

5) CT - ангиография на шийните съдове: признаци на стеноза на лявата вътрешна каротидна артерия до 90%, стеноза на дясната обща каротидна артерия до 10%, S-образна патологична извитост на двете вътрешни каротидни артерии, стеноза на лявата подключична артерия повече от 50%, аномалия на Kimmerly отляво (това е наличието на допълнителна костна арка под формата на полу-пръстен в шийния отдел на гръбначния стълб. При накланяне на главата при хора с аномалия на Kimmerli е възможно компресия на гръбначната артерия между този полу-пръстен и първия шиен прешлен.)

6) ЯМР на мозъка: единични огнища на глиоза в подкорковата част на левия челен лоб. Външен хидроцефалий. Атрофия на мантийните зони на полярните области на челните лобове.

7) Дуплексно сканиране на брахиоцефални артерии: стеноза на дясната вътрешна каротидна артерия до 50%, лява вътрешна каротидна артерия до 90%; патологична извитост на каротидната и вертебралната артерии от двете страни, намален приток на кръв в V1 - V4 сегмента на гръбначната артерия вляво.

10. Диференциална диагноза

Диференцирането на синдромите на каротидната артерия и нейните разклонения от заболявания като мозъчни тумори, вътречерепен кръвоизлив, хроничен субдурален хематом или абсцес на мозъка може да бъде трудно, особено при лоша медицинска история..

В случай на увреждане на каротидната артерия трябва да се имат предвид следните 3 характеристики: а) въпреки симптомите, предполагащи увреждане на каротидната артерия, пациентът често има несъдова патология, по-специално мозъчен тумор или субдурален хематом; б) лезията често се локализира в един от вътречерепните клонове на каротидната артерия, например в средната мозъчна артерия; в) увреждането на една каротидна артерия е придружено от симптоми на увреждане на други екстра - или интракраниални артерии, например, каротидната артерия на противоположната страна или коронарните артерии.

Главоболието с различна интензивност е често срещан симптом на запушване на вътрешната каротидна артерия. Болката във фронталната област или в очната кухина от ипсилатералната страна е най-често срещана. Болката може да варира от лека до мъчителна интензивност и да продължи от няколко часа до няколко дни след запушване на артерията. Понякога болката се локализира от контралатералната страна или в тилната област. Това се обяснява с болезнено разтягане на съпътстващите артерии. Ако пациентът едновременно има "интермитентна клаудикация" на дъвкателните мускули в резултат на стеноза или запушване на външната каротидна артерия, тогава синдромът може да бъде объркан с гигантски клетъчен артериит.

Слушането на съдов шум при раздвояване на каротидната артерия, заедно с намаляване на налягането в очната артерия, е почти надежден признак за запушване на външната каротидна артерия. Ако екстракраниалните артерии не са запушени, но има само тяхната стеноза, понижаване на налягането в офталмологичната артерия може да не е и единственият симптом може да бъде съдов шум върху засегнатата артерия..

В такива случаи ултразвукът и артериографията имат диагностична стойност. Друго обяснение за нормалното налягане в офталмологичната артерия може да бъде предписването на лезията, когато доста изразена колатерална циркулация има време да се развие дълго време или запушването (или стенозата) е разположено дистално от произхода на офталмологичната артерия или в самата средна мозъчна артерия. Нарушение на чувствителността от хемитипа се наблюдава при запушване на средната церебрална артерия по-често, отколкото при запушване на вътрешната каротида, което се обяснява с по-развита мрежа от колатерални артерии в последния случай.

Симптомите на обструкция зависят отчасти от комуникацията между двете каротидни системи през кръга на Уилис. В много случаи на атеросклероза стенозата на каротидната артерия в областта на каротидния синус се развива толкова бавно, че през това време богата мрежа от обезпечения има време да се развие, преди да настъпи оклузия. Симптомите на увреждане при тези пациенти се появяват само когато кръвообращението е нарушено в сънните и гръбначните артерии на противоположната страна. Поражението в този случай може да бъде двустранно и много тежко или локализирано в контралатералното полукълбо.

1) Може да се разграничи с исхемичен инсулт: характерно е: мозъчните симптоми са характерни за умерени и тежки инсулти. Характерни са нарушения на съзнанието - глухота, сънливост или възбуда, възможна е краткотрайна загуба на съзнание. Характерно е главоболието, което може да бъде придружено от гадене или повръщане, световъртеж, болка в очните ябълки, влошена при движение на очите. Конвулсивните явления са по-рядко срещани. Възможни са автономни нарушения: чувство на топлина, повишено изпотяване, сърцебиене, сухота в устата. На фона на симптомите на мозъчен инсулт се появяват фокални симптоми на мозъчно увреждане. Клиничната картина при всеки конкретно болен човек се определя от това коя част от мозъка е пострадала поради увреждане на кръвоносния съд, който го доставя. Тъй като този пациент няма тези признаци, исхемичният инсулт може да бъде изключен.

2) с аневризма на аортната дъга - тя се характеризира с задух, кашлица, дисфагия, пресипналост, подуване и цианоза на лицето, подуване на цервикалните вени, което е свързано с компресия на близките органи. Може също да се изключи, тъй като този пациент няма тези симптоми и не е открита аневризма на CT-ангиограмата.

11. Клинична диагноза

Въз основа на оплакванията на пациента за - при постъпване той се оплаква от обща слабост, замаяност, повишено кръвно налягане до 200 mm Hg. Чл., Периодични главоболия.

По време на наблюдението тя се оплаква от незначителна болка в областта на следоперативната рана, обща слабост.

Данни за анамнезата - смята се за болен през последните 15 години, когато тя започва да забелязва повишаване на цифрите на кръвното налягане до 175 mm Hg, главоболие, световъртеж, с течение на времето болестта прогресира, интензивността на главоболието се увеличава, многократно е лекувана за артериално хипертония в кардиологичния отдел, по време на последния курс на лечение в кардиологията пациентът е подложен на мултиспирална компютърна томография и церебрална ангиография, атеросклеротична плака е открита в лявата вътрешна каротидна артерия, блокираща нейния лумен до 90%, и пациентът е преместен от кардиологичния отдел в съдовия отдел. хирургия на Запорожската областна клинична болница за по-нататъшно лечение.

Данни от историята на живота - има дълга история на атеросклероза и холецистит.

Данни за обективно изследване - общото състояние на пациента с умерена тежест, ясно съзнание, активна позиция, спокойно настроение.

Повишено хранене, пулс - 82 удара / мин, кръвно налягане 160/80 mm Hg. Изкуство. на двете ръце. Пулсът на сънните артерии е симетричен от двете страни. Стените на артериите са гладки. Шийните вени не са изразени.

Няма уплътнения, трофични промени в кожата и болезненост по артериите и вените. Цветът на кожата е бледорозов, няма застудяване на крайниците, растежът на косата е запазен, ноктите не са деформирани.

Сърдечните звуци са приглушени, ритмични, чува се шум над раздвоението на общата каротидна артерия вляво.

Тя е нестабилна в позицията на Ромберг.

Локални данни за състоянието - оплаквания от леки болки в областта на следоперативната рана, дренаж оскъден, серозен; няма видима пулсация на шийните съдове, пулсът на общите каротидни артерии е симетричен от двете страни, пулсацията на повърхностните темпорални артерии е запазена, симетрична от двете страни, чува се шум над раздвоението на общата каротидна артерия вляво.

1) Пълна кръвна картина: Заключение: няма отклонения в общата кръвна картина.

2) Общ анализ на урината: Заключение: не са открити отклонения в общия анализ на урината.

3) Биохимичен кръвен тест: Заключение: леко повишено ниво на урея, повишено ниво на креатинин, повишено ниво на LDL, което показва наличието на атеросклероза.

4) Кръвен тест за фактори на коагулацията: Заключение: не са открити аномалии.

5) CT - ангиография на шийните съдове: признаци на стеноза на лявата вътрешна каротидна артерия до 90%, стеноза на дясната обща каротидна артерия до 10%, S-образна патологична извитост на двете вътрешни каротидни артерии, стеноза на лявата подключична артерия е повече от 50%, аномалията на Kimmerli вляво е присъствието допълнителна костна арка под формата на полу-пръстен в шийните прешлени. При накланяне на главата при хора с аномалия на Kimmerli е възможно компресиране на гръбначната артерия между тази полу-пръстенна дъга и първия шиен прешлен.

6) ЯМР на мозъка: единични огнища на глиоза в подкорковата част на левия челен лоб. Външен хидроцефалий. Атрофия на мантийните зони на полярните области на челните лобове.

7) Дуплексно сканиране на брахиоцефални артерии: стеноза на дясната вътрешна каротидна артерия до 50%, лява вътрешна каротидна артерия до 90%; патологична извитост на каротидната и вертебралната артерии от двете страни, намален приток на кръв в V1 - V4 сегмента на гръбначната артерия вляво.

Данни от диференциалната диагноза - исхемичен инсулт и аневризма на аортната дъга бяха изключени.

Можете да поставите клинична диагноза - основната - атеросклероза, стеноза на лявата вътрешна каротидна артерия до 90%; съпътстващо - Артериална хипертония.

12. Етиология и патогенеза

Атеросклеротичните лезии на артериите са проява на обща атеросклероза. Атеросклерозата е хронично заболяване с увреждане на големи артерии от еластичен тип с първоначално увреждане на интимата на съдовете и последващо разпространение на патологичния процес в средната и външната обвивка на артериите. Най-първоначалната връзка в тази патология е определена готовност на интимата за отлагане на липиди в нея (това може да се дължи на множество фактори - генетични, токсични, инфекциозни, алергични, имунологични и други). След това в интимата на артериите се образуват липидни петна, последвани от развитието на атероматозни язви на тяхно място и накрая, многослойни атеросклеротични плаки..

В резултат на отлагането на липиди, Ca соли и развитието на съединителна тъкан в стените на артериите, тяхното уплътняване се развива с нарушаване на тяхната функционалност (недостатъчно разширение в отговор на повишена нужда от кръвоснабдяване, тенденция към ангиоспазми). С течение на времето се развива доста изразено органично стесняване на съдовия лумен, което води до трайно нарушаване на притока на кръв и развитие на дистрофични, некробиотични и склеротични процеси в съответните органи и тъкани.

Рискови фактори: влошена фамилна анамнеза за атеросклероза, атерогенни нарушения на метаболизма на липопротеините, артериална хипертония, тютюнопушене, психо-емоционален стрес, недостатъчна физическа активност, затлъстяване, захарен диабет, подагра и други.

Нарушения на метаболизма на липопротеините.

Транспортната форма на холестерола в кръвта са липопротеините, основните компоненти на които, освен холестерола, са триглицеридите, фосфолипидите и протеините. Липопротеините с ниска плътност (LDL) са основната транспортна форма на холестерола, както и липопротеините с много ниска плътност (VLDL).

LDL и VLDL, след като са проникнали от кръвния поток в съдовата стена, могат да се „забият“ в нея, да се разпаднат и по този начин да насърчат въвеждането на холестерол в мембраните на съдовите клетки. Доказано е, че LDL и VLDL са част от атероматозни язви и атеросклеротични плаки. В тази връзка тези липопротеини се наричат ​​атерогенни. Липопротеините с висока плътност (HDL) също проникват от кръвния поток в стените на артериите, но поради компактността и малкия размер на молекулите те лесно преминават през него, превръщайки се в акцептори на холестерола, заседнал тук. Те го отстраняват от тъканните мембрани на съдовите клетки. В резултат на това действие HDL се нарича антиатерогенни липопротеини. По този начин заплахата от развитието и прогресирането на атеросклерозата се насърчава не само от излишък на LDL и VLDL, но и от липса на HDL..

13. Избор и обосновка на методите за лечение на наблюдавания пациент

1) Rp: Ceftriaxoni 1.0.

S: разредете съдържанието на флакона в 5 ml 0,9% разтвор на NaCl, инжектирайте интравенозно на струя, веднъж дневно в продължение на 5 дни (необходимо е да се предотврати инфекция на следоперативна рана и да се прикачи вътреболнична инфекция);

2) Rp: Sol. Flenox 0,4 ml.

S: инжектирайте подкожно в легнало положение 1 път на ден, курс от 5 дни (Flenox е антитромботично лекарство. Flenox съдържа еноксапарин, хепарин с ниско молекулно тегло с отделна антитромботична и антикоагулантна активност. Анти-Xa активността на еноксапарин е по-висока от анти-IIa или антитромбинова активност (съотношение около 3.6). Flenox практически не влияе върху активираното частично тромбопластиново време (при използване на терапевтични дози от лекарството е възможно удължаване на APTT, което отразява остатъчната антитромбинова активност, т.е. необходимо е за предотвратяване на тромбоза в следоперативния период);

3) Rp: Sol. Magnesii sulfatis 25% - 5 ml.

S: разредете съдържанието на ампулата в 5 ml 0,9% разтвор на NaCl, инжектирайте интравенозно, с повишаване на кръвното налягане (Магнезиевият сулфат има многостранен ефект върху тялото. Лекарството намалява възбудимостта на дихателния център, големи дози от лекарството с парентерално (заобикаляйки храносмилателния тракт) приложение лесно могат причиняват дихателна парализа.

Кръвното налягане леко намалява поради общия седативен ефект на лекарството; този ефект е по-силно изразен при хипертония (постоянно повишаване на кръвното налягане). Магнезиевият сулфат се екскретира през бъбреците; в процеса на екскреция се увеличава диурезата (уринирането). Когато се прилага парентерално, магнезиевият сулфат има успокояващ ефект върху централната нервна система. В зависимост от дозата могат да се наблюдават седативни (седативни), хипнотични или наркотични ефекти.

Когато се приема през устата, той се абсорбира слабо, действа слабително, подобно на натриев сулфат, а също така има холеретичен ефект, който е свързан с рефлекси, възникващи при дразнене на нервните окончания на лигавицата на дванадесетопръстника).

4) Rp: Sol. Ketalgini 1,0 ml.

S: инжектирайте 1 ml мускулно за болка (има подчертан аналгетичен ефект, също има противовъзпалително и умерено антипиретично действие.

Механизмът на действие е свързан с инхибиране на активността на ензима циклооксигеназа 1 и 2, главно в периферните тъкани, което води до инхибиране на биосинтеза на простагландини-модулатори на чувствителност към болка, терморегулация и възпаление.

5) Rp: Tab. Rozuvastatini n. тридесет.

D.S: една таблетка перорално 2 пъти на ден (розувастатин е лекарство за понижаване на холестерола. Розувастатин селективно и конкурентно инхибира активността на HMG-CoA редуктазата (ензим, който участва в превръщането на 3-хидрокси-3-метилглутарил коензим А в мевалонат, който е предшественик на холестерола).

Розувастатин насърчава увеличаването на рецепторите за липопротеини с ниска плътност (LDL) върху хепатоцитите, което води до увеличаване на усвояването и катаболизма на LDL, както и инхибиране на синтеза на липопротеин с много ниска плътност (VLDL). По този начин розувастатин намалява общите нива на LDL и VLDL..

При прием на розувастатин се наблюдава намаляване на холестерола на липопротеините с ниска и много ниска плътност, намаляване на концентрацията на общия холестерол и триглицеридите, както и увеличаване на количеството липопротеинов холестерол с висока плътност (HDL). Също така, по време на терапията се наблюдава намаляване на нивото на аполипопротеин В и увеличаване на нивото на аполипопротеин А-I..

Като се има предвид, че пациентът има критична стеноза на лявата вътрешна каротидна артерия (90%) и съществува висок риск от исхемичен инсулт, наложително е да се извърши планирана хирургическа интервенция - каротидна ендартеректомия вляво.

14. Протокол за работа

Хирург - Ермолаев Е.В..

Асистенти - Сидоров С.А., Павленко М.Б..

Операционна сестра - Швец Е.И..

Анестезиолог - Бухтий С.Н..

Вид анестезия - Обща анестезия + механична вентилация.

При асептични условия беше направен типичен подход към сънните артерии по предния ръб на стерноклеидомастоидния мускул вляво.

Общата каротидна артерия, вътрешната и външната каротидна артерия бяха изолирани и държани в дръжки. По време на ревизията, общата каротидна и вътрешната каротидна артерия са били засегнати от атеросклероза. Стеноза на вътрешната каротидна артерия до 90% за 2 см. При BP 170/100 mm Hg. получил задоволителен ретрограден пулс във вътрешната каротидна артерия. Нанесени скоби. Надлъжна артериотомия на общата каротидна артерия, с преход към вътрешната каротидна артерия с дължина до 3 см. Ендартеректомия от общата каротидна и вътрешна каротидна артерия е отстранена атероматозна плака за 3 cm. От разреза в лявата ингвинално-бедрена област е изолирана голяма сафенозна вена, а фрагментът й е изрязан. Играят се краищата на вените. Вената беше обработена, надлъжно дисектирана и зашита под формата на пластир в артериотомичния отвор с 6-0 конец. След отстраняване на скобите - хемостаза. Добър пулс над и под линията на шева на общата, вътрешната и външната сънна артерия в раната. Извършена е окончателна хемостаза. Раната на шията беше зашита на слоеве, оставяйки силиконов дренаж с активна аспирация. Раната на бедрото е зашита.

атеросклероза артериална оклузия каротидна

30.03.17 - задоволително състояние, спокойно настроение, активна позиция, телесна температура 36,6 ° C HR - 82 удара / мин., BP - 150/100 mm Hg; няма патологични промени от страна на вътрешните органи; локални промени - оплаквания от незначителна болка в областта на следоперативната рана, източване оскъдно, серозно; няма видима пулсация на шийните съдове, пулсът на общите каротидни артерии е симетричен от двете страни, пулсацията на повърхностните темпорални артерии е запазена, симетрична от двете страни, чува се шум над бифуркацията на общата каротидна артерия вляво. Продължете лечението.

31.03.17 - състояние с положителна динамика, активна позиция, пулс - 80 удара / мин. телесна температура 36,6 ° C, кръвно налягане - 140/90 mm Hg; локални промени - болката в областта на следоперативната рана намалява, отделянето е серозно, няма видима пулсация на шийните съдове, пулсът на общите каротидни артерии е симетричен от двете страни, пулсацията на повърхностните темпорални артерии е запазена, симетрична от двете страни, над бифуркацията на общата каротидна артерия се чува шум. Продължете лечението.

03.04.17 - състояние с положителна динамика, активна позиция, пулс - 76 удара / мин. телесна температура 36,6 ° C, кръвно налягане - 140/90 mm Hg; локални промени - няма болка в следоперативната рана, няма отделяне, няма видима пулсация на съдовете на шията, пулсът на общите каротидни артерии е симетричен от двете страни, пулсацията на повърхностните темпорални артерии е запазена, симетрична от двете страни. Продължете лечението.

Пациент Клименко Светлана Ивановна, на 68 години, е приета в отделението по съдова хирургия на 14.03.2017 г., 12:10, с оплаквания от обща слабост, световъртеж, повишено кръвно налягане до 200 mm Hg. Чл., Периодични главоболия.

По време на наблюдението тя се оплаква от незначителна болка в областта на следоперативната рана, обща слабост.

От анамнезата на заболяването е известно, че - счита себе си болен през последните 15 години, когато тя започва да забелязва повишаване на цифрите на кръвното налягане до 175 mm Hg, главоболие, световъртеж, с течение на времето болестта прогресира, интензивността на главоболието се увеличава, многократно се лекува за артериална хипертония в кардиологичния отдел, по време на последния курс на лечение в кардиологията, пациентът е подложен на мултиспирална компютърна томография и церебрална ангиография, атеросклеротична плака е открита в лявата вътрешна каротидна артерия, блокираща нейния лумен до 90%, и пациентът е преместен от кардиологичното отделение към отделението по съдова хирургия на Запорожската областна клинична болница за по-нататъшно лечение.

От анамнезата на живота е известно - дълго време болен от атеросклероза и холецистит.

Данни за обективно изследване - общото състояние на пациента с умерена тежест, ясно съзнание, активна позиция, спокойно настроение. Повишено хранене, пулс - 82 удара / мин, кръвно налягане 160/80 mm Hg. Изкуство. на двете ръце. Пулсът на сънните артерии е симетричен от двете страни. Стените на артериите са гладки. Шийните вени не са изразени.

Няма уплътнения, трофични промени в кожата и болезненост по артериите и вените. Цветът на кожата е бледорозов, няма застудяване на крайниците, растежът на косата е запазен, ноктите не са деформирани.

Сърдечните звуци са приглушени, ритмични, чува се шум над раздвоението на общата каротидна артерия вляво.

Тя е нестабилна в позицията на Ромберг.

Локален статус - оплаквания от леки болки в областта на следоперативната рана, дренаж оскъден, серозен; няма видима пулсация на шийните съдове, пулсът на общите каротидни артерии е симетричен от двете страни, пулсацията на повърхностните темпорални артерии е запазена, симетрична от двете страни, чува се шум над раздвоението на общата каротидна артерия вляво.

1) Пълна кръвна картина: Заключение: няма отклонения в общата кръвна картина.

2) Общ анализ на урината: Заключение: не са открити отклонения в общия анализ на урината.

3) Биохимичен кръвен тест: Заключение: леко повишено ниво на урея, повишено ниво на креатинин, повишено ниво на LDL, което показва наличието на атеросклероза.

4) Кръвен тест за фактори на коагулацията: Заключение: не са открити аномалии.

5) CT - ангиография на шийните съдове: признаци на стеноза на лявата вътрешна каротидна артерия до 90%, стеноза на дясната обща каротидна артерия до 10%, S-образна патологична извитост на двете вътрешни каротидни артерии, стеноза на лявата подключична артерия повече от 50%, аномалия на Kimmerly отляво (това наличието на допълнителна костна арка под формата на полу-пръстен в шийния отдел на гръбначния стълб. При накланяне на главата при хора с аномалия на Kimmerli е възможно компресия на гръбначната артерия между този полу-пръстен и първия шиен прешлен.)

6) ЯМР на мозъка: единични огнища на глиоза в подкорковата част на левия челен лоб. Външен хидроцефалий. Атрофия на мантийните зони на полярните области на челните лобове.

7) Дуплексно сканиране на брахиоцефални артерии: стеноза на дясната вътрешна каротидна артерия до 50%, лява вътрешна каротидна артерия до 90%; патологична извитост на каротидната и вертебралната артерии от двете страни, намален приток на кръв в V1 - V4 сегмента на гръбначната артерия вляво.

Поставена е клиничната диагноза - основната - атеросклероза, стеноза на лявата вътрешна каротидна артерия до 90%; съпътстващо - Артериална хипертония.

В отделението, което получих - Ceftriaxone 1 ml интравенозно чрез струя, Flenox 0,4 ml подкожно, магнезиев сулфат 5 ml интравенозно чрез струя, Ketalgin 1 ml интрамускулно, Rosuvastatin 2 таблетки на ден.

Извършена е планирана хирургическа интервенция - каротидна ендартеректомия вляво.

Лечението е било успешно, причината за стенозата на каротидната артерия е елиминирана и по този начин елиминиран рискът от исхемичен мозъчен инсулт.

Прогнозата за възстановяване и живот е благоприятна.

17. Изследване на работоспособността

Състоянието на обща и професионална работоспособност е задоволително, пациентът може да продължи работата си, тъй като тя не е свързана с професионални рискове и вредни условия на труд.

18. Съвет на лекаря при изписване на пациент

1) Въздържайте се от ядене на мазни и пържени храни;

2) необходимо е да се избягват стресови ситуации. Препоръчително е да се използват витамини от група В и С, успокоителни;

3) веднъж на всеки 3 месеца, биохимичен кръвен тест за контрол на LDL, консултация с терапевт, невропатолог и съдов хирург;

4) прием на розувастатин 1 път на ден;

5) поддържайте достатъчен двигателен режим.

1) Ю.В. Белов "Ръководство за съдова хирургия".

2) В.И. Бураковски, Л.А. Бокерия "Сърдечно-съдова хирургия".

3) Национални насоки за клинична хирургия том III.

Публикувано на Allbest.ru

Подобни документи

Атеросклерозата е хронично заболяване, характеризиращо се с увреждане на еластичните и мускулно-еластичните артерии. Значението на метаболитните, хормоналните, наследствените и нервните фактори в развитието на болестта. Атеросклеротични промени в тялото.

презентация [1,4 M], добавена на 28.03.2012

Атеросклерозата е системно заболяване, което засяга артериите от еластичен, мускулно-еластичен (сърдечен, мозъчен) тип. Атеросклероза заличаваща - вид атеросклероза, характеризираща се с рязко стесняване, затваряне на лумена на артериите.

история на случая [50.4 K], добавена на 25.02.2009

Атеросклерозата като хронично прогресиращо заболяване на артериите от еластичен и мускулно-еластичен тип, нейните причини и предпоставки за развитие. Рискови фактори и патофизиология на това заболяване. Показания за назначаването на различни лекарства.

презентация [406.7 K], добавена на 28.10.2014

Оплаквания на пациентите по време на наблюдението. Минали болести и епидемиологична история. Изследване на големи съдове и артериален пулс. Диагнозата и нейната обосновка. Лечение на аортна атеросклероза и стеноза на дясната обща илиачна артерия.

история на случая [22.4 K], добавено на 25.02.2009

Оплаквания на пациента по време на приема. Състоянието на пациента по време на наблюдението. Симптоми на заболяването. Данни от специални изследователски методи. Диференциална диагноза: атеросклероза облитерираща на съдовете на долните крайници, лечение и основни лекарства.

история на случая [31.1 K], добавена на 09.11.2012

Хронично съдово заболяване с преобладаваща лезия на артериите на краката. Метаболитно заболяване, придружено от дълбоки промени в стените на кръвоносните съдове. Основните признаци и симптоми на облитериращ ендартериит и заличаваща атеросклероза.

презентация [980.8 K], добавена на 24.02.2016

Олитериращата атеросклероза като тежко хронично заболяване на съдовете на долните крайници, нейните симптоми, причини и особености, водещи до развитието на все по-тежки стадии на артериална недостатъчност, критична исхемия, гангрена и ампутация.

курсова работа [43.9 K], добавена 17.02.2015

Описания на хронично артериално заболяване от еластичен и мускулно-еластичен тип. Статистика за атеросклерозата. Изследване на етиологията, патогенезата, клиничната картина и профилактика на заболяването. Изследване на особеностите на развитието на атеросклеротична плака.

резюме [4.8 M], добавено на 08/06/2015

Атеросклероза, болки в краката, краката, обща слабост, умора, намалена работоспособност, невнимание, разсеяност, загуба на паметта. Захарен диабет тип II. Клинична диагноза и нейната обосновка. Консервативен режим на лечение.

история на случая [144,5 K], добавена на 03.03.2009

Последици от церебрална атеросклероза, съдова облитерация или тромбоза, исхемично омекотяване и исхемичен инсулт. Исхемия в басейните на средните церебрални и каротидни артерии, предната и задната церебрални артерии, долната задна церебеларна артерия.

резюме [20,1 K], добавено на 27.06.2010

  • У дома
  • рубрики
  • по азбучен ред
  • върнете се в началото на страницата
  • връщане към началото на текста
  • върнете се към подобни произведения
  • Категории
  • По азбучен ред
  • Качи файл
  • Поръчайте работа
  • За уеб администратор
  • Продавам
  • целият списък с подобни произведения
  • можете да изтеглите произведението от тук
  • колко струва поръчката на работа?

Произведенията в архивите са красиво оформени в съответствие с изискванията на университетите и съдържат чертежи, диаграми, формули и т.н..
PPT, PPTX и PDF файловете са само в архиви.
Препоръчваме да изтеглите произведението.


Следваща Статия
Внезапна смърт: как да се предотврати руптура на аортата