Атриовентрикуларна блокада - систематизация, диагностика, спешна терапия


Атриовентрикуларният блок (AV блок) е проява на патология на определено ниво на AV проводящата система. Рационалността на терапията и прогнозата на AV блока зависят от диагностичната проверка на нивото на AV проводимост (дисталните лезии са прогностично по-неблагоприятни).

I степен. Забавяне на импулсната проводимост от предсърдията към вентрикулите: удължаване на PQ интервала> 200 ms (0,2), QRS комплексът обикновено е тесен, съотношението P към QRS е 1: 1.

II степен.

  • Тип Mobitz-1: прогресивно удължаване на PQ интервала с последваща "загуба" на QRS комплекса (период Самойлов-Венкебах), QRS комплекси, P и QRS съотношение> 1.
  • Тип Mobitz-2: „загуба“ на QRS комплекса със стабилен PQ интервал, по-често тесни QRS комплекси, съотношението на P и QRS> 1, може би 2: 1, 3: 1 и т.н..

При AV блок I степен и II степен от първия тип обикновено не се изискват спешни мерки. При AV блок II степен от втория тип и пълен AV блок са необходими следните мерки:

  1. елиминиране и терапия на възможни причини (инфаркт на миокарда (МИ), предозиране на лекарства, електролитни нарушения);
  2. интравенозно приложение на 0,1% разтвор на атропин 1 ml на 10 ml физиологичен разтвор, което може да елиминира аномалии на AV проводимостта, причинени от вагусна хипертоничност, но не засяга проводимостта на нивото на системата His-Purkinje, ЕКГ записва AV блок с комплекси от QRS. Ефектът от атропина продължава около три часа;
  3. пациенти с AV степен от втора степен от втори тип и пълен AV блок на нивото на системата His-Purkinje или придружени от хемодинамични нарушения или състояния на синкоп са показани временна ендокардна стимулация.

III степен. Пълна AV блокада (предсърдните стимули не се прилагат към вентрикулите), P и QRS вълните са редовни, отбелязва се пълна дисоциация на предсърдно и камерно възбуждане. Нито една P вълна не е свързана с QRS комплекса, P честотата е по-голяма от QRS честотата.

AV блок от степен I обикновено не показва клинични симптоми. AV блок II и III степен сравнително рядко имат клинични прояви. При тях има обща слабост, задух, замаяност и припадък..

Възможни причини за AV блок:

  • повишен тон n. вагус (тези форми се характеризират с благоприятна прогноза, често асимптоматична, регистрация на тесни QRS комплекси на ЕКГ);
  • първични заболявания на проводящата система;
  • увреждане на миокарда (ИМ, фиброза, автоимунно възпаление, инфилтрация, заболявания на съхранение и др.) с увреждане на системата His-Purkinje (често разширяване и деформация на QRS комплекси, лоша прогноза);
  • вродена блокада;
  • медикаменти (комбинация от лекарства, които инхибират AV проводимостта, бета-блокери, АК, сърдечни гликозиди и др.).

При наличие на ритъм с тесни QRS комплекси на ЕКГ се наблюдават тесни QRS комплекси в проксимален AV блок с благоприятна прогноза.

Необходимо е да се отменят лекарства, които влошават AV проводимостта (антиаритмици, НСПВС, стероидни хормони, сърдечни гликозиди и др.).

При запушвания на нивото на AV връзката прогнозата е относително благоприятна (тесни QRS комплекси, честотата на заместващия ритъм е повече от 4 в минута).

Колкото по-дистален е блокът, толкова по-лоша е прогнозата. Постоянният AV блок от тип II и пълен дистален AV блок увеличават смъртността и обикновено изискват постоянна IVR имплантация, независимо от наличието или липсата на симптоми.

PQ интервал> 0,28 s е показателен за AV блок на нивото на AV възела, PQ интервал от 0,12 s е типичен за AV блок на нивото на системата на разклонения на пакета, 0,12 s). Причини за развитие на AV блок II тип II - по-често кардиосклеротично увреждане, запушване на лявата низходяща артерия в острия стадий на миокарден инфаркт.

Пълен AV блок (AV блок III степен). Пълното отсъствие на импулсна проводимост от предсърдията към вентрикулите, това състояние се компенсира чрез избягване на заместващите ритми.

  • Широки QRS комплекси - признак на ритъм на заместване на вентрикулите.
  • AV възелът се характеризира с честота от 40-50 импулса в минута..

Долна MI. Пълният AV блок обикновено е преходен и изисква реперфузионна терапия (тромболитична терапия, PCI), което води до възстановяване на проводимостта. Ако нарушението на проводимостта продължава повече от седем дни, трябва да се обмисли въпросът за имплантиране на постоянен пейсмейкър.

Предният МИ е неблагоприятен прогностичен признак в случай на пълен AV блок, който е следствие от увреждане на проводящата система. Показана е временна ендокардна стимулация.

Неотложна помощ

Елиминиране и лечение на възможни причини (МИ, предозиране на лекарства, електролитни нарушения).

Назначаване интравенозно 0,1% разтвор на атропин 1 ml на 10 ml физиологичен разтвор. Обикновено аномалиите на AV проводимостта, причинени от хипертоничността на блуждаещия нерв, могат да бъдат премахнати, но те не засягат проводимостта на нивото на системата на His-Purkinje. Ефектът от атропина трае около три часа.

Пациенти със синдром на Фредерик - комбинация от AV блок с трептене - предсърдно трептене (блок на нивото на AV кръстовището с тесни или широки QRS комплекси), придружени от хемодинамични нарушения или синкоп, показват временна ендокардна стимулация.

Лечение на атриовентрикуларна блокада

AV блок от 1-ва степен до изясняване на възможните причини обикновено не изисква специално лечение; необходимо е динамично наблюдение с повтаряща се ЕКГ и HM регистрация, за да се изключи AV блокада от по-висока степен и възможни заболявания на ССЗ (ревматизъм, миокардит и др.). с функционален характер - корекция на вегетативния статус: антихолинергици (атропин, платифилин), коринфар (10 mg 3-4 пъти на ден), белоид (една таблетка 3-4 пъти на ден), teopec (1/4 таблетка 2-3 пъти на ден ден), изодрин (0,005 - под езика).

AV блок II степен от тип Mobitz-1. Наблюдение, пререгистрация на ЕКГ и НМ, корекция на вегетативния статус: атропин, платифилин, клоназепам.

При остро начало на AV блокада с клинични прояви и честа загуба на QRS комплекси:

  • 0,5 ml 0,1% разтвор на атропин сулфат интравенозно бавно; след това 0,5-1,0 mg на интервали от 3 минути до обща доза от 2 mg (под контрола на монитора) или 0,5-1,0 ml от 0,1% разтвор на атропин сулфат подкожно 4-6 пъти на ден;
  • ако е неефективно - бъдете внимателни! - инфузия на изопреналин (Izadrin) със скорост 0,5-5,0 μg / min. под контрола на монитора (не инжектирайте при остър ИМ!);
  • ако е неефективен при остър преден ИМ - временен пейсмейкър.

AV блок от II степен от тип Mobitz-2, прогресивен AV блок и AV блок от III степен. В случай на AV блокада с широки QRS комплекси (> 0,12 s) на основните или заместващи ритми - временен ендокардиален пейсмейкър, лечение на основното заболяване. Ефектът е възможен при прием на симпатомиметици (изодрин), коринфар, белоид.

С AV блок с клинични прояви, но с тесни QRS комплекси (3 s, Morgagni-Adams-Stokes атака и (или) сърдечна честота 3 s;

  • AV блок II степен от типа Mobitz-2 без клинични прояви;
  • AV блок от II степен или III степен, двулъчев блок, редуващ се с пълен AV блок при клинични прояви, причинени от брадикардия (световъртеж, ангина пекторис или ОКС, прогресивна ХСН, систолна хипертония);
  • AV блок II или III степен с нарушения на ритъма, налагащи назначаването на антиаритмици, което е невъзможно, ако нарушенията на AV проводимостта продължават;
  • AV блок II степен или III степен с широки QRS комплекси (> 0,12 s);
  • AV блок от 1-ва степен с увеличаване на PQ (R) интервала> 0,3 s.
  • Противопоказания за постоянна имплантация на пейсмейкър:

    • AV блок от I степен и II степен от типа Mobitz-1 без клинични прояви;
    • индуциран от лекарство AV блок, при който има голяма възможност за трайна регресия на нарушения на AV проводимостта.

    AV блок (атриовентрикуларен блок) - симптоми и лечение

    Какво представлява AV блок (атриовентрикуларен блок)? Ще анализираме причините за появата, диагностиката и методите на лечение в статията на д-р Колесниченко Ирина Вячеславовна, кардиолог с 23-годишен опит.

    Определение на болестта. Причини за заболяването

    Атриовентрикуларният (AV) блок е нарушение на сърдечната проводима система, при което провеждането на електрически импулси, стимулиращи сърдечния мускул, се забавя или спира напълно. Води до неправилен сърдечен ритъм.

    Този тип блокиране може да бъде асимптоматичен или да бъде придружен от брадикардия (пулсът пада до 60 пъти в минута или по-малко), слабост и световъртеж. Това води до внезапна сърдечна смърт в 17% от случаите..

    AV блок може да се появи не само при възрастни хора, но и при млади хора и разпространението на тази патология се увеличава с възрастта. Тя може да бъде както вродена, така и придобита.

    Причините за вродения AV блок могат да бъдат наличието на автоантитела при майката със системни заболявания - системен лупус еритематозус, дерматомиозит и др. Тези автоантитела могат да проникнат през плацентарната бариера и да увредят феталната проводима система, която е отговорна за стимулирането на сърцето.

    Когато AV блокът се комбинира с вродени сърдечни дефекти (например клапни дефекти), възпалителните промени в сърдечния мускул играят съществена роля в неговото формиране по време на вътрематочни инфекции на плода, причинени от рубеола, Коксаки или цитомегаловирус.

    Причините за придобития AV блок могат да бъдат разделени на две групи:

    1. Екстракардиални причини, т.е. не свързани със сърдечни заболявания:

    • нарушение на вегетативната нервна система, например ваготония - повишен тонус на парасимпатиковата нервна система;
    • ендокринни заболявания, предимно заболявания на щитовидната жлеза - хипотиреоидизъм;
    • електролитен дисбаланс - хиперкалиемия;
    • механични или електрически наранявания - проникващи и огнестрелни рани, натъртване или компресия на гръдния кош, падане от височина, излагане на въздушна ударна вълна, повреди поради електрически ток и йонизиращо лъчение;
    • прекомерна физическа активност;
    • интоксикация с алкохол, никотин, кафе;
    • действие и предозиране на лекарства - бета-блокери, антиаритмични лекарства (хинидин, прокаинамид, аймалин), сърдечни гликозиди [11].

    2. Сърдечни причини:

    • коронарна болест на сърцето;
    • миокарден инфаркт, особено с неговата задно-долна локализация и нарушен кръвен поток в дясната коронарна артерия;
    • ревматично сърдечно заболяване - сърдечно увреждане в резултат на системно ревматично възпаление, което възниква като усложнение на хроничен тонзилит или тонзилит;
    • миокардит и миокардиопатия, причинени от вирусна инфекция, тонзилит, сифилис, колагеноза, ревматоиден артрит и др.;
    • постинфаркт и постмиокардит кардиосклероза;
    • тумори на сърцето;
    • диагностични манипулации и операции на сърцето и коронарните съдове;
    • някои вродени заболявания на сърдечно-съдовата система и др..

    Понякога AV блок възниква по неизвестна причина. В такива случаи се нарича идиопатичен. Лекарите наричат ​​пълното спиране на импулсите от предсърдията към вентрикулите с неясна етиология по различен начин: първичен сърдечен блок, идиопатичен хроничен AV блок, болест на Ленегра и болест на Лев. Някои автори смятат, че този тип AV блок е резултат от увреждане на малките сърдечни съдове и нарушена микроциркулация. Според други автори повечето от случаите на първична идиопатична блокада възникват в резултат на склероза на фиброзната рамка в лявото сърце [11].

    Симптоми на AV блок

    Симптомите на AV блок зависят от скоростта на свиване на вентрикулите на сърцето и степента на увреждане на сърдечния мускул.

    AV блок със забавено предаване на импулси е асимптоматичен и често се открива по време на електрокардиограма. Възникващите оплаквания са свързани с основното заболяване, на фона на което се е развила блокадата: вегето-съдова дистония, стомашна язва, повишено вътречерепно налягане, хипертония, коронарна болест на сърцето.

    При частична блокада на импулсите оплакванията на пациентите зависят от честотата на вентрикуларните контракции. В случай на големи паузи, които настъпват по време на пролапса на всяка втора или трета вентрикуларна контракция, особено при атеросклероза, могат да се появят признаци на недостатъчно кръвоснабдяване на мозъка: замаяност, слабост, кръгове пред очите, внезапно епизодично припадък. Пациентът обикновено е в безсъзнание в продължение на 1-2 минути, преди това кожата избледнява, а след това се зачервява. Симптомите на застойна сърдечна недостатъчност също могат да се появят: задух, подуване на краката, рязко намаляване на толерантността към упражненията.

    При пълна блокада на импулсите оплакванията на пациентите са най-изразени. В случай на вроден AV блок с ритъм от AV възела, пациентът може да получи сърдечен арест, слабост, умора, особено след физическо натоварване, главоболие, световъртеж, тъмни кръгове пред очите, припадък. Повишена пулсация в областта на главата и шията също е характерна. Усещането за тежест и болка в областта на сърцето, задух и други прояви на сърдечна недостатъчност може да са обезпокоителни [11].

    Пристъпите на загуба на съзнание се наблюдават при 25-60% от пациентите. Често се отбелязват болки в сърдечната област, но те са леки, често болезнени, могат да бъдат свиващи. При някои пациенти с ангина пекторис, след появата на пълен AV блок, пристъпите на болка стават по-редки поради ограничението на физическата активност и невъзможността за ускоряване на ритъма.

    Патогенеза на AV блок

    Сърдечният мускул се състои от два вида мускулна тъкан. Един от тях е работещият миокард, който се свива, изпълнявайки функцията на „помпа“. Друг тип е специализиран миокард, който се състои от проводящи клетки, които образуват центрове, в които с автоматична редовност възникват електрически импулси. Тези импулси се разпространяват чрез проводящата система - координатор на работата на сърдечните отдели.

    Първият импулс се генерира автоматично от синусовия възел, разположен в дясното предсърдие. Нарича се център на автоматизма от първи ред. Той функционира автономно, генерирайки импулс на възбуждане с честота около 60-80 удара в минута. Освен това, проводящата система предава получения импулс на AV възела - центъра на автоматизма от втори ред. В него импулсът се забавя и преминава по-нататък по проводящата система - снопчето His и влакната на Purkinje (центрове на автоматизъм от трети ред).

    Целият този процес на предаване на импулс от синусовия възел през проводящата система на сърцето предизвиква неговото свиване. Ако автоматизмът на синусовия възел се загуби по някаква причина, тогава AV възелът поема ролята на генератора на импулси. Честотата на импулсите, генерирани от него, достига 40-60 удара в минута. Ако работата на синусовия и AV възел бъде нарушена, тогава сърцето ще се свие поради импулси, излъчвани от снопа от влакна His и Purkinje. В този случай сърдечната честота ще намалее до 20-40 удара в минута [6].

    AV блокадата възниква в резултат на периоди на нечувствителност на AV възела и снопа на His към импулси. Колкото по-дълги са тези периоди, толкова по-тежки са проявите на AV блок [8]. Тъй като честотата на вентрикуларните контракции засяга кръвообращението, поради намаляването на сърдечните удари с AV блок, пациентът може да изпита слабост и световъртеж..

    AV блокът със забавено предаване на импулс е по-често функционален, т.е.зависи от автономната нервна система. Частичната или пълна загуба на импулси, като правило, е резултат от тежко миокардно заболяване и е придружена от значителни нарушения в кръвоснабдяването. Наследствените AV блокове се причиняват от дифузна инфилтрация на миокардни клетки и сърдечната проводима система с липидни, протеинови или полизахаридни комплекси.

    Класификация и етапи на развитие на AV блок

    По причини на AV блокажите се разделят на две групи:

    • функционални - произтичащи от интензивни спортни дейности, прием на определени лекарства, са по-чести при млади пациенти;
    • органични - развиват се на фона на различни заболявания, по-често се срещат при пациенти в напреднала възраст.

    В зависимост от местоположението на нарушението на импулсната проводимост има три форми на AV блокада:

    • проксимален - разположен по-близо до синусовия възел, в областта на AV възела и багажника на снопа His;
    • дистално - разположено по-далеч от синусовия възел, в областта на клоновия сноп;
    • нарушенията на комбинираната проводимост са разположени на различни нива.

    След блокадите на AV са:

    • остри - възникват по време на миокарден инфаркт, когато дозата на лекарствата е превишена и др.;
    • хроничен преходен (временен) - често се развива на фона на коронарна болест на сърцето;
    • хронична постоянна - обикновено се среща с органични увреждания на сърцето;
    • интермитентна (интермитентна, интермитентна) - промяна от пълна блокада към частична или преминаването им в синусов ритъм без блокада [3].

    AV блоковете се разделят на пълни, когато никой импулс от предсърдията не преминава към вентрикулите, и непълни. В този случай има три степени на непълни AV блокади:

    1. Първа степен - абсолютно всички импулси достигат до вентрикулите, но скоростта на разпространение на импулса е намалена. Няма характерни клинични симптоми, на ЕКГ PQ интервалът се удължава до 0,21-0,35 секунди.

    2. Втора степен - блокира се един импулс от предсърдията, който не достига вентрикулите. На ЕКГ се появява пауза, равна на два RR интервала, броят на предсърдните Р комплекси е по-голям от QRS на камерата. Блокадите от втора степен са два вида:

    • Тип I - PQ интервалът постепенно се удължава със загуба на QRS комплекс (често).
    • Тип II - Загубата на QRS комплекси се случва с еднакво нормални или удължени PQ интервали (рядко).

    3. Трета степен - всеки втори или трети вентрикуларен комплекс отпада (блокада 2: 1 или 3: 1), понякога отпадат няколко QRS комплекса подред. ЕКГ показва чести паузи с предсърдни Р вълни.

    При пълен AV блок нито един импулс не преминава към вентрикулите, поради което сърцето бие само 20-45 пъти в минута. На ЕКГ ритъмът на вентрикулите е много по-рядък от предсърдната честота, което не е достатъчно, за да се осигури нормално кръвообращение.

    Усложнения на AV блок

    Пълният AV блок може да причини следните усложнения:

    • Силно намаляване на вентрикуларните контракции (олигосистола) или тяхното отсъствие (асистолия) с атаки на загуба на съзнание. Разработен в резултат на движението на импулсния фокус.
    • Повтарящи се пристъпи на камерна тахикардия или камерно мъждене. Обикновено се появяват поради тежка исхемия на сърцето, тоест недостатъчно кръвоснабдяване на сърдечния мускул. В резултат на мъждене кръвообращението може да спре и човекът ще загуби съзнание, пулсът няма да се усети и могат да се появят конвулсии. В този случай се изисква спешна медицинска помощ..
    • Сърдечна недостатъчност. Развива се поради намаляване на минутния обем на кръвта.
    • Morgagni-Adams-Stokes атаки. Те представляват набор от симптоми, които възникват във връзка с подчертано намаляване на сърдечния дебит, когато сърцето поради редки контракции вече не може да осигури на мозъка достатъчно количество кръв. Проявява се под формата на припадък и припадъци, придружени от промени в ЕКГ (пауза). В момента на загуба на съзнание се извършва реанимация.

    Всички тези усложнения могат да доведат до смърт в 50% от случаите. Те са основните показания за инсталиране на пейсмейкър, който е необходим за възстановяване на нормалната сърдечна функция [11].

    Диагностика на AV блок

    За да диагностицирате "AV блок", трябва:

    • оценява оплакванията на пациента от здравословното състояние;
    • да се извърши обективен преглед, т.е. подробен преглед;
    • извършват електрокардиографско изследване (ЕКГ), функционални тестове, ЕКГ мониторинг и електрофизиологично изследване на сърцето (EPI).

    Оплакванията на пациента зависят от степента на AV блокада и наличието на съпътстващо заболяване. При I степен на нарушение симптомите могат да отсъстват, а в случай на III степен или при пълна блокада, признаците на патология ще бъдат най-поразителни.

    По време на обективен преглед лекарят прослушва пулса на артериите на китката и вените на врата: определя сърдечния ритъм, сърдечната честота. Обикновено пулсът е бавен, добре напълнен, но има разлика в честотата на пулса на вените на врата и пулса в китката. Първият тон се засилва на моменти. При AV блокада от 1-ва степен първият тон може да бъде отслабен, по-тих. Нарушен е сърдечният ритъм, много често се наблюдава брадикардия - рядък ритъм.

    Важни признаци на AV блок са слабите пулсации на цервикалните вени по време на релаксация на вентрикулите, както и отделни силни пулсации на вените на шията, съвпадащи с повишен първи сърдечен звук. Тези промени настъпват, когато предсърдията и вентрикулите работят независимо един от друг. Също така AV блокът се характеризира с едновременно повишаване на систолното (горното) и намаляване на диастолното (долното) кръвно налягане.

    Кръвообращението при вроден и придобит пълен AV блок е много различно. В случай на вроден пълен AV блок, минутният обем остава нормален както в покой, така и при физическо усилие. Това се дължи на липсата на органично увреждане на сърцето. При патологични промени в миокарда, пълен AV блок провокира развитието или прогресирането на съществуваща сърдечна недостатъчност.

    EKG ви позволява да определите степента на AV блок. Вниманието на лекаря по време на оценката на кардиограмата е приковано към P вълните, PQ интервалите и QRS комплексите. Промените в P местоположението, дължината на PQ и пролапса на вентрикуларния комплекс (QRS) ще показват AV блокада..

    Функционалните тестове помагат да се види и анализира реакцията на тялото на пациента на определени натоварвания. Има няколко възможности за такива тестове. Най-често при подозрение за AV блок се използва тест с атропин, който се прилага през вена в доза 0,04 mg / kg. Лекарството ви позволява да намалите тонуса на блуждаещия нерв и да подобрите работата на симпатиковата нервна система. В резултат сърдечната честота се увеличава, проводимостта на снопа His се увеличава и удълженият PQ интервал става по-кратък..

    Също така се провеждат функционални тестове, насочени към тонуса на парасимпатиковата нервна система, които предизвикват обратния ефект. Тези проби включват:

    • Тест на Валсалва - рязко напрежение след дълбоко вдишване;
    • масаж на каротидния синус - натиск върху каротидната артерия в областта на нейното разклоняване (докато пациентът лежи по гръб).

    Обикновено след функционални тестове камерната честота остава практически непроменена. При наличието на AV блок, PQ интервалът по време и / или след пробите става по-дълъг [7].

    24-часовото наблюдение по Холтер е от голямо значение за потвърждаване на диагнозата AV блок. Той е задължителен за всички пациенти. ЕКГ мониторингът позволява:

    • свържете оплакванията на пациента с промени в ЕКГ (например загуба на съзнание с рязко намаляване на ритъма);
    • да се оцени степента на забавяне на ритъма и блокада на импулсната проводимост, връзката на нарушенията с активността на пациента и приемането на лекарства;
    • определят вида на AV блокада (постоянен или преходен), когато възникне (ден или нощ), дали AV блокът се комбинира с други нарушения на сърдечния ритъм;
    • направете заключение относно необходимостта от настройка на пейсмейкър и др. [9].

    EFI ви позволява да изясните локализацията на AV блока и да оцените необходимостта от операция. Освен това лекарят може да предпише ехокардиография, MSCT или MRI на сърцето. Те са длъжни да идентифицират съпътстваща кардиопатология. При наличие на други състояния или заболявания се показват допълнителни лабораторни изследвания: кръвта се проверява за наличие на антиаритмици в нея в случай на предозиране от тях, нивото на електролитите (например повишаване на калия), активността на ензимите в случай на миокарден инфаркт.

    Лечение на AV блокове

    Лечението на AV блок зависи от неговата степен и наличието на съпътстващи заболявания.

    В случай на AV блок от 1-ва степен е показано лечение на основната патология, провокирала развитието на блока. Всички пациенти с тази степен на нарушение на проводимостта трябва да бъдат наблюдавани, за да не се пропусне прогресията му. Ако се установи интоксикация с дигиталисови лекарства (дигоксин, строфантин, коргликон), те трябва да бъдат отменени. При повишен тонус на парасимпатиковата нервна система е необходимо да се предпише атропин. От приема на аймалин, хинидин, прокаинамид, бета-блокери и калий трябва да се откажат поради опасността от увеличаване на степента на AV блокада [2].

    AV блок II степен (предимно тип I) при липса на симптоми и признаци на остра сърдечна патология обикновено не изисква активно лечение, тъй като няма обективни признаци на нарушения на кръвообращението.

    Необходимо е специално медикаментозно лечение за AV блок с втора степен със забавена сърдечна функция, причиняваща нарушения на кръвообращението и различни симптоми. Също така, фармакотерапията е показана във всички случаи с остър миокарден инфаркт. Лечението започва с назначаването на атропин и изопреналин, които увеличават проводимостта на импулсите в снопа на His. Изключение правят случаите, когато поради много рядък ритъм и нарушено кръвоснабдяване е необходима спешна настройка на изкуствен пейсмейкър. Лечението с тези средства се извършва само от лекар.

    За да се определи тактиката на лечението, пълният AV блок може да бъде разделен на три групи:

    1. Пълна AV блокада без симптоми. Не се изисква лечение. Тази форма се среща при малка група хора с вроден или придобит в млада възраст AV блок със сърдечна честота 50-60 удара в минута. Тези пациенти трябва да бъдат наблюдавани, да посещават кардиолог и да правят ЕКГ на всеки 6 месеца. Ако състоянието се влоши и се появят оплаквания, задължително се консултирайте с лекар. Ако вентрикулите се свиват по-малко от 40 пъти в минута и QRS комплексите станат по-широки, трябва да се постави постоянен пейсмейкър, дори ако няма симптоми. Това ще предотврати появата на внезапна сърдечна смърт..

    2. Пълна AV блокада с нарушено кръвообращение в мозъка или сърцето. В нарушение на мозъчната циркулация се наблюдава припадък. Основното лечение е с пейсмейкър. Повечето лекари разглеждат дори едно припадък като индикация за инсталирането му, тъй като всяка атака може да бъде последна и да доведе до смъртта на пациента. Медикаментозната терапия се провежда, когато пейсмейкърът е неефективен или по време на подготовката за неговото използване. Най-подходящите лекарства са симпатомиметици - орципреналин (алупент), изопреналин (изопротеренол, протернол, савентрин). Те не могат да елиминират пълния AV блок, но са в състояние да увеличат автоматизма на вентрикуларния заместващ център и да поддържат камерна честота от 50-60 удара в минута. Дозировката на лекарството се избира индивидуално в различни периоди на лечение.

    Нарушаването на сърдечната циркулация е свързано със сърдечна недостатъчност. Ако не се наблюдава припадък, лечението на пълна AV блокада се извършва с дигиталисови лекарства и салуретици. Показана е дългосрочна терапия с изопреналин, орципреналин или ефедрин за увеличаване на камерната честота и минутния обем. Ако лекарствата не облекчават сърдечната недостатъчност, е необходим пейсмейкър.

    3. Пълна AV блокада на остра, преходна форма при пресен миокарден инфаркт, интоксикация със сърдечни гликозиди, миокардит, след сърдечна операция. Кортикостероидите са ефективно лечение за тази блокада. Те ускоряват резорбцията на отока и спират процеса на възпаление в областта на AV системата. Хидрокортизон се прилага интравенозно или преднизон се дава под формата на таблетки.

    Ролята на салуретиците при лечението на пълен AV блок все още се изяснява. Повлиявайки отделянето на сол от организма, те намаляват серумните нива на калий с 1 meq / l. Това може да подобри AV проводимостта, да увеличи броя на вентрикуларните контракции и да спре или намали честотата на синкоп. Необходимо е да приемате салуретици дълго време, не забравяйте да контролирате нивото на калий в кръвта.

    Прогноза. Предотвратяване

    Животът и работоспособността на пациента зависи от нивото и степента на блокадата. Най-сериозната прогноза е възможна при AV блок от III степен: пациентите с тази диагноза са с увреждания, развиват сърдечна недостатъчност. Най-благоприятната прогноза за придобити AV блокажи е пълната вродена форма на заболяването [5].

    Колкото по-скоро бъде инсталиран пейсмейкърът, толкова по-дълга и по-добра ще бъде продължителността на живота и качеството на живот на пациентите. Индикациите за инсталиране на постоянен пейсмейкър са:

    • AV блок III степен с броя на вентрикуларните контракции по-малко от 40 удара в минута или паузи за повече от 3 секунди;
    • едно или повече припадъци;
    • AV блок II или III степен с клинични прояви, причинени от рядък ритъм: световъртеж, сърдечна болка, остър коронарен синдром, прогресираща сърдечна недостатъчност;
    • AV блок II тип II тип с асимптомно протичане;
    • AV блок II или III степен с нарушения на ритъма, изискващи използването на антиаритмици, противопоказани при това заболяване;
    • AV блок II или III степен с широки QRS комплекси - повече от 0,12 секунди;
    • AV блок от 1-ва степен с PQ интервали над 0,3 секунди [10].

    Превенцията на AV блокадата е насочена към елиминиране на причинно-следствените фактори: лечение на сърдечна патология, изключване на неконтролиран прием на лекарства, които могат да доведат до развитие на AV блокаж и др.

    Диетични препоръки. За да се подобри проводимостта в AV възела, е необходимо диетата да съдържа храни с достатъчно съдържание на калий, магнезий и калций: семена, мед, сушени плодове, банани, картофи, изпечени в кора, млечни продукти (извара, заквасена сметана, сирене), морски дарове, пресни плодове и зеленчуци, морска риба. Важно е да ограничите или напълно да изключите от диетата свинска мас, месо с мазнини, консерви и маринати, подправки и сосове с люти чушки, силно солени храни, шоколад, кафе, какао, черен чай, алкохолни напитки.

    Физически упражнения. Не се препоръчва на хората с AV блок да се занимават с тежки силови спортове: вдигане на тежести, борба, културизъм и др. Полезни дейности като плуване, ходене, ски, кънки, колоездене и др. Необходима е умерена, добре поносима физическа активност за укрепване на сърдечния мускул и намаляване на телесното тегло.

    Атриовентрикуларен блок от втора степен: признаци, симптоми, диагноза, лечение, прогноза

    Атриовентрикуларен блок от втора степен (AV) или сърдечен блок от втора степен е нарушение на сърдечната проводимост, при което проводимостта на предсърдния импулс през AV възела и / или снопа от His се забавя или блокира. Хората със сърдечен блок от степен 2 може да не изпитват симптоми или да изпитват различни симптоми като замайване и припадък. Mobitz тип II блокада може да прогресира до завършване на сърдечния блок, което води до повишен риск от смъртност.

    При електрокардиографията някои Р-вълни не са придружени от QRS комплекс. AV блокът може да бъде постоянен или временен, в зависимост от анатомичното или функционалното нарушение в проводимата система.

    AV блок от втора степен е класифициран като блок Mobitz I или Mobitz II. Диагнозата на AV степен от втора степен Mobitz I и II се основава на проби от електрокардиография (ЕКГ), а не на локализация на анатомичното място на блока. Определянето на мястото на запушване в специализирана проводима система обаче е от решаващо значение за правилното лечение на хора с AV блок от втора степен..

    Типичен атриовентрикуларен блок Mobitz I с прогресивно продължаване на PR интервала до блокиране на Р-вълната. Паузите винаги са по-малки от сумата от предишните 2 бита, тъй като PR интервалът след паузата винаги се съкращава.

    Блокът Mobitz I се характеризира с прогресивно продължаване на PR интервала. В крайна сметка предсърдният импулс не преминава, QRS комплексът не се генерира и вентрикулите не се свиват. PR интервалът е най-краткият в първата отметка в един цикъл. R-R интервалът се съкращава по време на цикъла на Wenckebach.

    AV блокът на Mobitz II се характеризира с внезапен непроводим предсърден импулс без предварително измеримо удължаване на времето за проводимост. По този начин интервалите PR и R-R между провежданите зъби са постоянни..

    В допълнение към класификациите Mobitz I и II има и други класификации, използвани за описване на формите на AV блок от втора степен, това са AV блок 2: 1 и висококачествен AV блок. Сама по себе си блокадата AB 2: 1 не може да бъде класифицирана като Mobitz I или Mobitz II, тъй като е наличен само 1 PR интервал за анализ преди блока. Информацията за местоположението на проводящия блок в ритъм лентата обаче може да бъде открита. Например, наличието на нормален PR интервал и широк QRS показва наличието на инфранодален блок. И двата AV блока 2: 1 и блокът, който включва 2 или повече последователни синусоидални P-вълни, понякога се наричат ​​висококачествени AV блокове. Във висококачествен AV блок се дават някои удари, за разлика от AV блок от трета степен.

    Знаци и симптоми

    При пациенти с AV блок от втора степен симптомите могат да варират значително:

    • Няма симптоми (по-често при хора с I степен на блокада, като спортисти и хора без структурно сърдечно заболяване)
    • виене на свят или синкоп (по-често при тип II)
    • Болка в гърдите, ако сърдечната блокада е свързана с миокардит или исхемия
    • Аритмия, неравномерен сърдечен ритъм
    • Може да има брадикардия
    • Симптоматичните пациенти могат да имат признаци на хипоперфузия, включително хипотония

    Диагностика

    ЕКГ се използва за идентифициране на наличието и типа на AV степен от втора степен. Типичните констатации на ЕКГ при AV блок на Mobitz I (Wenckebach) са най-честата форма на AV блок от втора степен:

    • Настъпва постепенно прогресивно удължаване на PR интервала до блокиране на синусовия импулс
    • Най-голямото увеличение на PR обикновено се случва между първия и втория бит на кадъра, като постепенно намалява в следващите битове
    • Съкращаване на PR интервала настъпва след блокиран синусов импулс, при условие, че Р-вълната се провежда във вентрикула
    • Ударни удари могат да възникнат при непроводим кръстовище с Р-вълна
    • Настъпва пауза след блокирана P вълна, която е по-малка от сумата от двата ритъма преди блока
    • По време на много дълги последователности (обикновено> 6: 5), удължаването на PR интервала може да бъде неравномерно и минимално до последния ритъм на цикъла, когато рязко стане много по-голям
    • PR-ускорението след блока остава крайъгълен камък на диагностиката на блока Mobitz I, независимо дали честотата има типични или нетипични характеристики.
    • R-R интервалите намаляват с увеличаване на PR интервалите

    Типичните резултати от ЕКГ в AV блока на Mobitz II са както следва:

    • Последователните битове със същия PR интервал са последвани от заключена P синусоида
    • PR интервалът в първия часовник след блока е същият като PR интервалът преди AB блока
    • Паузата, обхващаща блокираната P вълна, е точно два пъти по-голяма от дължината на синусовия цикъл
    • Нивото на блока, AV възела или в инфранодалната зона (т.е. в специализираната проводима система His-Purkinje) има прогностична стойност, а именно:
    • AV възловите блокове, които съставляват по-голямата част от блоковете Mobitz I, имат благоприятна прогноза
    • AV възловите блокове не носят риск от директна прогресия към блока Mobitz II или пълен сърдечен блок; ако обаче основната структурна болест на сърцето е причина за AV блок, по-напредналият AV блок може да се появи по-късно в заболяването
    • Инфранодалните блокове носят значителен риск от прогресия до завършване на сърдечния блок.

    Типичните резултати от ЕКГ в AV блока на Mobitz II са както следва:

    • Последователните попадения със същия PR интервал са последвани от блокирана синусова P вълна
    • PR интервалът в първия часовник след блока е същият като PR интервалът преди AB блока
    • Паузата, обхващаща блокираната P вълна, е точно два пъти по-голяма от дължината на синусовия цикъл

    Нивото на блок, AV възел или в инфранодалната зона (т.е. в специализираната проводима система His-Purkinje) има прогностична стойност, а именно:

    • AV възловите блокове, които съставляват по-голямата част от блоковете Mobitz I, имат благоприятна прогноза
    • AV възловите блокове не носят риск от директна прогресия към блок Mobitz II или пълен сърдечен блок; ако обаче основната структурна болест на сърцето е причина за AV блок, по-напредналият AV блок може да се появи по-късно в заболяването
    • Инфранодалният блок може да прогресира до завършване на сърдечния блок.

    Оценката на стабилността на синусовия ход е важна, тъй като състоянията, свързани с повишаване на тонуса на вагусния нерв, могат да доведат до едновременно забавяне на синусовия и AV блок и следователно да имитират Mobitz II блокада. В допълнение, диагностицирането на Mobitz II блокада при наличие на съкратен PR интервал на постблока е невъзможно..

    За поставяне на диагноза на инфранодален блок е необходим инвазивен запис на връзката му; показанията на ЕКГ за блока обаче са както следва:

    • Блокът Mobitz I с тесен QRS комплекс почти винаги се намира в AV възела
    • Нормалният PR интервал с леки нараствания на AV забавяне на проводимостта може да предполага инфранодален блок на Wenckenbach; обаче големи увеличения на AV проводимостта не изключват непременно инфнонодалния блок на Wenckenbach.
    • При наличието на широк QRS комплекс AV блокът най-често е инфранодален
    • Увеличаването на PR интервала от повече от 100 ms допринася за създаването на блок в AV възела.

    Електрофизиологично диагностично проучване може да помогне да се определи естеството на блока и потенциалната нужда от постоянен пейсмейкър. Такива тестове са показани за пациенти, които подозират за блокада в системата Gis-Purkinje, например следното:

    • Блок I на Mobitz от втора степен с широк QRS комплекс при липса на симптоми
    • 2: 1 AV блок от втора степен с широк QRS комплекс при липса на симптоми
    • Mobitz I блокада от втора степен с случаи на припадък с неизвестна причина.

    Други показания за електрофизиологично изследване са:

    • Наличие на псевдо-AV блок и преждевременно латентно деактивиране, което може да причини AV блок от втора или трета степен
    • Подозрение за друга аритмия като причина за симптоми (напр. Тези, които остават симптоматични след поставяне на пейсмейкър) при хора с АВ блок от втора или трета степен
    • В повечето случаи обаче по-нататъшното наблюдение (наблюдение на стационарен ритъм или амбулаторно наблюдение на ЕКГ) предоставя адекватна диагностична информация, така че в днешно време електрофизиологичните изследвания рядко се извършват само за оценка на нарушенията на проводимостта..

    Лабораторните тестове за идентифициране на възможните първопричини са както следва:

    • Определяне на серумните нива на електролит, калций и магнезий
    • Ниво на дигоксин
    • Изследване на сърдечния биомаркер при пациенти със съмнение за миокардна исхемия
    • Лабораторни тестове, свързани с миокардит (напр. Лаймски титри, HIV серология, ентеровирусна полимеразна верижна реакция [PCR], аденовирусна PCR, титри Chagas)
    • Изследвания на инфекции за абсцес на пръстена на клапата
    • Тест за функция на щитовидната жлеза.

    Лечение

    Терапията за остър AV блок тип II на Mobitz тип II е както следва:

    • При симптоматични пациенти или при съпътстваща остра миокардна исхемия или инфаркт на миокарда (МИ), приемът е показан на единица с телеметричен контрол и възможности за перкутанна стимулация
    • Симптоматичните пациенти трябва да бъдат лекувани незабавно с атропин и перкутанна стимулация, последвано от трансвенозна временна стимулация, докато по-нататъшната работа установи етиологията на заболяването
    • Атропинът трябва да се прилага с повишено внимание при пациенти със съмнения за миокардна исхемия, тъй като могат да се появят камерни дисритмии. Атропинът увеличава проводимостта в AV възела. Ако проводимият блок е инфранодален (например, ако блокът Mobitz II), увеличаването на AV възловата проводимост с атропин само влошава забавянето в инфранодалната проводимост и увеличава AV блокада.

    Лечението на остър AV тип блок Mobitz II е както следва:

    • Прилагане на перкутанна и трансвенозна стимулация
    • Разумно използване на пейсмейкър за всички нови случаи на блокиране на Mobitz II
    • Пациентите с хемодинамична нестабилност, които не се нуждаят от спешна кардиологична консултация, трябва да бъдат подложени на поставяне на временен проводник за транскрипция в спешното отделение с потвърждение за правилно позициониране чрез рентгенова снимка на гръдния кош.

    Насоките препоръчват следното като индикации за продължителна стимулация при AV блок от втора степен:

    • AV блок от втора степен, свързан с нарушения като брадикардия, сърдечна недостатъчност и асистолия за 3 секунди или повече, докато пациентът е буден
    • AV блок от втора степен с нервно-мускулни заболявания като миотонична мускулна дистрофия, дистрофия на Erb и атрофия на перонеалната мускулатура, дори при асимптоматични пациенти (прогресията на блока е непредсказуема при тези пациенти) някои от тези пациенти може да се нуждаят от имплантируем кардиовертерен дефибрилатор
    • Mobitz II втора степен с широки QRS комплекси
    • Асимптоматичен Mobitz тип I от втора степен с блок на интра- или инфра ниво, открит по време на електрофизиологично изследване. Някои от електрофизиологичните находки на блока Int-His включват HV интервал, по-голям от 100 ms, удвояване на HV интервала след приложение на прокаинамид и наличие на разделени двойни потенциали на записващия катетър.

    В някои случаи следните инструкции също могат да посочат необходимостта от инсталиране на пейсмейкър:

    • Устойчив, симптоматичен AV блок от втора степен след ИМ, особено ако е свързан със сноп от His; AV блок в резултат на запушване на дясната коронарна артерия обикновено преминава в рамките на дни след реваскуларизацията в сравнение с лявата предна низходяща артерия, което води до постоянен AV блок
    • Висококачествен AV блок след преден инфаркт на миокарда.
    • Устойчив AV блок от втора степен след сърдечна операция.

    Непрекъснато стимулиране може да не се изисква в следните ситуации:

    • Преходен или асимптоматичен AV блок от втора степен след ИМ, особено след запушване на дясната коронарна артерия
    • AV блок от втора степен при пациенти с лекарствена токсичност, лаймска болест или сънна хипоксия
    • Винаги, когато се очаква коригиране на основната патология да разреши AV блок от втора степен
    • AV блок може да възникне след имплантиране на транскатетърна аортна клапа. Това е сравнително нова технология и няма достатъчно доказателства, които да насочват терапията на пациента в тази ситуация. В някои случаи, в зависимост от вида на имплантираната клапа, характеристиките на изходната ЕКГ, степента и местоположението на калцификация на аортната клапа и съпътстващите заболявания на пациента, имплантирането на постоянен пейсмейкър извън обичайните критерии може да бъде разумен и безопасен подход..

    Прогноза

    Естеството на блокадата определя прогнозата. AV възловите блокове, които съставляват по-голямата част от блоковете Mobitz I, имат благоприятна прогноза, докато инфранодален блок, като Mobitz I или Mobitz II, може да прогресира до завършване на блока с по-лоша прогноза. Блокадата на Mobitz I AB обаче може да бъде значително симптоматична. Когато блокът Mobitz I възникне по време на остър миокарден инфаркт, смъртността се увеличава. вагусно-медиирано запушване, обикновено доброкачествено по отношение на смъртността, но може да доведе до замайване и припадък.

    AV блок от втора степен на Mobitz I не е свързан с повишен риск от сериозни последици или смърт при липса на органично сърдечно заболяване. В допълнение, няма риск от прогресия към блока Mobitz II или до завършване на сърдечен блок. Рискът от прогресия до завършване на сърдечния блок обаче е значителен, когато нивото на блока е в специфичната проводима система на His-Purkinje..

    Блокадата Mobitz тип II крие риск от прогресия до завършване на сърдечния блок и следователно е свързана с повишен риск от смъртност. В допълнение, той е свързан с инфаркт на миокарда и всички съпътстващи рискове. Blockade Mobitz II може да предизвика атаки на синкоп на Стокс-Адамс. Блокът Mobitz I, разположен в системата Gis-Purkinje, е свързан със същите рискове като блокове тип II.

    Av блокада на 2-ра степен. характеристика, данни екг

    Причините

    Факторите за развитие винаги са сърдечни. От една страна, това улеснява диагностиката. От друга страна, първоначално влошава прогнозата.

    Отравяне с фосфорни съединения. Обикновено това са минерални торове. Пациентите, работещи в опасни химически заводи, са особено изложени на риск. След като опасният фактор бъде елиминиран, вероятността за възстановяване на нормалното здравословно състояние е почти максимална..

    Пациентите с остра интоксикация трябва незабавно да бъдат хоспитализирани за специфични терапевтични мерки. В този случай прогнозата е относително благоприятна.

    Вродени и придобити сърдечни дефекти. Няма значение какво голямо нещо. Това може да бъде стеноза, пролапс на митралната, аортна клапа, аномалии в анатомичното развитие на преградата и други състояния.

    Проблемът е, че е изключително трудно да ги откриете, ако не ходите на кардиолог на всеки шест месеца или година за рутинен преглед..

    Находките са предимно случайни, тъй като патологичните процеси се откриват още на необратими етапи. Някои случаи дори са подредени след факта, когато човек е починал.

    Синоатриалната блокада от този тип е арестувана като част от основното хирургично лечение.

    Предозиране на наркотици. По ирония на съдбата лекарствата, предназначени за понижаване на кръвното налягане, премахване на аритмии, т.е. лекарства, насочени към подобряване на сърцето, могат да убият пациента за броени часове.

    Особено опасни са "Амиодарон", "Хинидин", "Дигоксин", гликозиди като цяло, бета-блокери. Сред лекарствата на трети страни са психотропни, включително невролептици, антидепресанти, транквиланти.

    Възможна провокация на подобен ефект на фона на употребата на орални контрацептиви. Всички лекарства трябва да се предписват от специалист само след задълбочена диагноза.

    Миокардит. Възпаление на сърдечния мускул. Това е инфекциозно, по-рядко автоимунно заболяване. Изисква спешна болнична помощ.

    В амбулаторни условия такова опасно състояние не се лекува, тъй като са възможни усложнения на фона, до сърдечен удар или сърдечен арест. Използват се антибиотици в ударни дози или имуносупресори.

    Като правило състоянието е вторично. Развива се като усложнение на настинка, ревматизъм и други. Синоатриалният блок след тежък миокардит не преминава сам по себе си.

    Вегетоваскуларна дистония. Строго погледнато, не се отнася за сърдечни проблеми. Нормалната инервация на сърдечно-съдовата система обаче е нарушена. Оттук и отклоненията в проводимостта на електрическия импулс.

    Това е сложен симптоматичен комплекс. Проявява се в много моменти: от тахикардия, до световъртеж, припадък, задух и други.

    Независима диагноза не се разглежда, трябва да потърсите причината за това състояние. Обикновено говорим за хормонален дисбаланс или патологии на правилните мозъчни структури.

    • Ревматизъм. Автоимунно увреждане на кардиомиоцитните клетки. Защитните сили на тялото, предназначени да покриват тялото, унищожават собствените му тъкани. Причините за това отклонение не са напълно известни. Ревматизмът обаче бързо разрушава сърдечните клетки, причинявайки тежки белези и тежка сърдечна недостатъчност със синоатриална блокада..

    Сърдечен удар и в резултат на това белези на засегнатите области (кардиосклероза). Завършва със значително намаляване на проводимостта на естествените начини за провеждане на електрически импулс. Спешно е необходимо лечение. Винаги има риск от смърт.

    При напълно здрави хора е възможна и синоатриална блокада. Спонтанната, преходна, преходна SA блокада е следствие от повишена активност на блуждаещия нерв.

    Такива условия могат да бъдат опасни, но те продължават само няколко минути, максимум половин час. Пациенти без сърдечна анамнеза и без органични аномалии в обективната картина се наблюдават от невролози.

    Има шанс първата атака да бъде единствена, но не е страхотна. Най-вероятно говорим за нарушение на мозъка или ендокринната система.

    При липса на данни за патологии и функционални нарушения, те обикновено говорят за идиопатична форма на синоатриална блокада. Това е сравнително рядък вариант. Обикновено проблеми с диагностиката не възникват поради очевидността на основния процес..

    Патофизиология

    Атриовентрикуларният възел (AVN) е единствената физиологична електрическа връзка между предсърдията и вентрикулите. Това е овална или елипсовидна структура с дължина 7-8 mm в най-дългата ос, 3 mm във вертикалната ос и 1 mm в напречната посока. AV възелът е разположен под десния предсърден ендокард (вътрешна обвивка на сърцето), на гребена на входящия и апикален трабекуларен компоненти и на около 1 см над отвора на коронарния синус.

    Снопът от Него произхожда от предната зона на AVU и преминава през централното влакнесто тяло и достига до гръбния ръб на мембранната част на преградата. След това се разделя на десен и ляв клон на снопа. Десният сноп продължава първо интрамиокардиално, след това субендокардиално, до върха на дясната камера. Левият сноп се простира дистално по протежение на мембранната преграда и след това се разделя на преден и заден сноп.

    Кръвоснабдяването на AVU се осигурява от артерията, в 90% от случаите тя се отклонява от клона на дясната коронарна артерия и лявата заоблена коронарна артерия в останалите 10%. Снопът от Него има двойно кръвоснабдяване от предните и задните низходящи клонове на коронарните артерии. По същия начин клоните на възела се снабдяват както с лявата, така и с дясната коронарна артерия..

    AVU има богата автономна инервация и е снабдена както със симпатикови, така и с парасимпатикови нервни влакна. Тази автономна инервация влияе върху времето, необходимо на импулса да премине през възел..

    PR интервалът е времето, необходимо на електрическия импулс да премине от синоатриалния възел през предсърдията, AV възела, снопа His, клона на снопа и влакната на Purkinje. По този начин, според електрофизиологичните проучвания, удължаването на PR интервала (т.е. AV блок от първа степен) може да се дължи на забавяне на проводимостта в дясното предсърдие, AV възел, система на His-Purkinje или тяхната комбинация.

    По принцип дисфункцията в атриовентрикуларния възел е много по-честа от дисфункцията в системата на His-Purkinje. Ако комплексът QRS има нормална ширина и морфология на ЕКГ, тогава забавянето на проводимостта е почти винаги на нивото на AV възела. Ако QRS обаче показва морфология на снопа на сноп, тогава нивото на забавяне на проводимостта често се локализира в системата на His-Purkinje..

    Понякога забавянето на проводимостта може да бъде резултат от дефект на проводимост в атриума. Някои причини за предсърдно заболяване, водещо до дълъг PR интервал, включват дефекти на ендокардната възглавница и аномалия на Ебщайн.

    Прояви и диагностични методи за СА блокада

    Симптоматологията на синоатриалната блокада се определя от тежестта на нарушенията в проводимите влакна на сърцето. При първата степен няма признаци на блокада, както и оплакванията на пациента. При брадикардия тялото „свиква“ с рядък пулс, така че повечето пациенти не изпитват тревожност.

    SA-блокадата от 2 и 3 градуса е придружена от шум в ушите, виене на свят, дискомфорт в гърдите, задух. На фона на намаляване на ритъма е възможна обща слабост. Ако СА-блокадата се е развила поради структурни промени в сърдечния мускул (кардиосклероза, възпаление), тогава е възможно увеличаване на сърдечната недостатъчност с поява на оток, цианоза на кожата, задух, намалена работоспособност, увеличен черен дроб.

    При дете признаците на СА блокада се различават малко от тези при възрастните.

    Често родителите обръщат внимание на намаляване на производителността и бърза умора, син назолабиален триъгълник, припадък при деца. Това е причината за контакт с кардиолог.

    Ако интервалът между сърдечните контракции е твърде дълъг, тогава могат да се появят пароксизми на Morgagni-Adams-Stokes (MAC), когато притокът на артериална кръв към мозъка е рязко намален. Това явление е придружено от замаяност, загуба на съзнание, шум, звънене в ушите, възможни са конвулсивни мускулни контракции, неволно изпразване на пикочния мехур и ректума в резултат на тежка мозъчна хипоксия.

    припадък при MAC синдром поради синусова блокада

    Подозрението за наличие на блокада в сърцето възниква още при аускултация, при която кардиологът фиксира брадикардия или загубата на следващата контракция. За да се потвърди диагнозата синоаурикуларен блок, основните методи са електрокардиография и 24-часов мониторинг.

    Холтер мониторинг може да се извърши в рамките на 72 часа. Дългосрочното наблюдение на ЕКГ е важно при тези пациенти, при които със съмнение за аритмия не могат да бъдат открити промени в конвенционалната кардиограма. По време на проучването могат да бъдат записани преходна блокада, епизод на SA блокада през нощта или по време на физическо натоварване.

    Холтер мониторинг се извършва и за деца. Откриването на паузи с продължителност над 3 секунди и брадикардия под 40 удара в минута се счита за диагностично значимо..

    Тестът с атропин е показателен. Въвеждането на това вещество на здрав човек ще доведе до увеличаване на честотата на сърдечните контракции и при SA блокада пулсът първо ще се удвои, а след това също толкова бързо ще намалее - ще настъпи блокада.

    За да се изключи друга сърдечна патология или да се търси причината за блокадата, може да се направи ултразвук на сърцето, който ще покаже дефекта, структурните промени в миокарда, зоната на белези и др..

    Диагностични методи

    Ултразвукът на сърцето ви позволява да идентифицирате причината за нарушението

    Първоначално при контакт с лекар пациентът се изследва и се прави анамнеза. Лекарят също така слуша сърдечния ритъм и идентифицира възможни нередности. При съмнение за AV блок се предприемат допълнителни диагностични мерки.

    За диагностициране на атриовентрикуларен блок се предписват инструментални методи: ЕКГ, ECHO-кардиография, метод на Холтер. Най-информативна е електрокардиограмата. Този метод ви позволява да определите степента на нарушение на проводимостта, признаци на исхемия, честота на контракциите.

    На ЕКГ при първата степен на блокада се определя увеличаване на PQ интервала, но синусовият ритъм остава правилен. При блокада от втора степен се забелязва неправилен сърдечен ритъм и няма QRS комплекс след R. Това е пълно блокиране на импулса на възбуждане, което се появява периодично.

    Може да се извършва ежедневно ЕКГ мониториране, по време на което се определят признаците на блокада, чувствата на пациента, ефектът от физическата активност и резултатите след прием на лекарства.

    Ако има анамнеза за сърдечни заболявания, тогава може да се предпише ядрено-магнитен резонанс, КТ кардиография. Лекарят може да назначи лабораторни изследвания за остри и хронични заболявания. Това ви позволява да определите броя на ензимите, нивото на антиаритмици и други показатели. След цялостен преглед се предписва подходящо лечение..

    Пътища на лечение

    Основният метод за коригиране на състоянието е оперативен. Показано е имплантирането на пейсмейкър, който ще води изкуствено ритъма.

    Излагането на наркотици е временна мярка и ефектът от нея е непълен..

    По време на остри пристъпи на фона на вегетативна, нервна дисфункция се предписват:

    • Нитроглицерин.
    • Атропин или Amisil.

    Невъзможно е да се злоупотребява с наркотици, те провокират опасни форми на аритмии с прекомерна употреба.

    В дългосрочен план се предписват витаминни и минерални комплекси с достатъчно количество магнезий и калий, кардиопротектори (милдронат).

    Антиаритмичните лекарства са силно обезкуражени, вероятно влошавайки състоянието.

    Съвет на лекаря: как правилно да наблюдавате лекар, ако има запушване

    След установяване на диагнозата пациентът остава на амбулаторно лечение или е хоспитализиран в болница. Тактиката се определя от тежестта на блокадата. След постигане на ремисия, пациентът не трябва да остане без надзор на специалист. Препоръчваме:

    • Ако състоянието е стабилно и няма оплаквания, посетете кардиолог и правете ЕКГ на всеки 6 месеца.
    • Ако състоянието се влоши, появят се нови оплаквания или прогресират съществуващи нарушения, уговорете среща с лекар възможно най-скоро.

    Ако лекарят предписва лекарствена терапия, тя трябва да се спазва и да не нарушава схемата на лечение. Самооттеглянето на лекарството е неприемливо - това води до развитие на усложнения.

    Симптоми в зависимост от степента

    Клиничната картина зависи от стадия на патологичния процес.

    Проявите напълно или преобладаващо липсват. Пациентът се чувства нормално, няма аномалии в живота.

    Дефекти на функционалния план могат да бъдат открити само от резултатите от електрокардиографията. Често това е случайна находка, тя се открива по време на профилактичен преглед на човек.

    Възможно леко задух с интензивна физическа активност (работа, бягане, изтощителни спортни дейности).

    Атриовентрикуларен блок от степен 1 ​​е клинично благоприятен. Ако бъде открит по-рано, има шанс за пълно излекуване без последствия..

    • Болки в гърдите с неизвестен произход. Те се срещат в повечето случаи. Това е неспецифичен знак. Продължителността на епизода не е повече от няколко минути.
    • Задух на фона на интензивни физически натоварвания. В спокойно състояние тя не е така.
    • Слабост, сънливост, липса на ефективност. Възможно летаргично, нежелание да се прави каквото и да било.
    • Брадикардия. Промяна в пулса надолу. Все още не е заплашително.
    • Задух с малко физическа активност. Дори и с просто ходене.
    • Главоболие. Определя се от исхемични нарушения в мозъчните структури. Продължителността варира от няколко минути до часове или дори дни. Необходимо е отделяне от мигрена.
    • Световъртеж. До несъгласуваността на движенията, невъзможността за навигация в пространството.
    • Аритмия в няколко вида наведнъж. Забавянето на сърдечната дейност е съседно на промяна във времевите интервали между контракциите.
    • Припадък.
    • Намаляване на кръвното налягане до критични нива.
    • Рязък спад на сърдечната честота.

    И трите от горните симптоми са част от структурата на така наречения синдром на Morgagni-Adams-Stokes. Това е спешна медицинска помощ. Продължава няколко минути, но носи колосална опасност за живота..

    Възможно нараняване, инсулт, инфаркт или сърдечен арест. Ако се прояви такъв вид, е необходимо хирургично лечение, чиято същност е имплантирането на пейсмейкър.

    Не винаги я наричат. Това е вариант на предишния, но се определя от още по-тежки симптоми. Забележете огромни органични смущения във всички системи.

    Смъртта с 4-та степен AV блокада става неизбежна, това е въпрос на време. Въпреки това, за да стартирате патологията по този начин, трябва да опитате и съзнателно да игнорирате всички сигнали на собственото си тяло..

    Видове сърдечен блок

    След като отговори на въпроса "какво е сърдечен блок", е необходимо да се разберат какви са те и как се разделят в медицинската практика.

    Класификация на блокадитеНейните видове
    По локализацияПроксимално (на нивото на атриовентрикуларния възел)

    Дистално (ниво на лезия - елементи от снопа на Хис)

    С потокаОстър

    Пароксизмална или периодична (пароксизмална)

    Постоянни или хронични

    По тежест1 градус

    2 градуса, тип 1

    2 градуса, тип 2

    По проявиБезсимптомно

    Блокадата от 1 градус се характеризира със забавяне на преминаването на импулса, но всяко свиване на предсърдията, макар и със закъснение, съответства на свиване на вентрикулите. В повечето случаи нарушението се локализира на нивото на AV възела, само в 20% от поражението на пътищата се открива на нивото на елементите на снопа His.

    Блокадата от 2-ра степен се характеризира с периодичен пролапс на контракцията на вентрикулите:

    1. Тип 1, или Mobitz 1 - има нарастващо забавяне в провеждането на възбуждане, което завършва със загуба на вентрикуларна контракция. Скорост на поражение: 72% AV възел, 9% разклонение на сноп, 19% разклонение на сноп.
    2. Тип 2 или Mobitz 2 - редовно забавяне на проводимостта с постоянна загуба на камерна систола в определен ритъм (всяка секунда или всяка трета). Степен на щети: 35% багажник на снопа от His, 65% разклоняване на снопа.

    Блокада от 3-та степен, или пълен AV блок - импулсът на възбуждане от предсърдията към вентрикулите изобщо не преминава, те се свиват отделно един от друг с различни ритми. Предсърдия - по-често 60 удара в минута, тъй като импулсът идва от синусовия възел, вентрикулите - по-рядко (ритъмът може да намалее до 20). С тази блокада има значително нарушение на движението на кръвта през сърцето и вътрешните органи. Нивото на увреждане: в 16-25% AV възел страда, в 14-20% - стволът на снопа His, в 56-68% - разклоняване на снопа.

    Също така сърдечният блок може да бъде:

    • физиологичен (5-10%) - норма за хора с преобладаване на влиянието на парасимпатиковата нервна система, спортисти,
    • патологични или органични, свързани с увреждане на миокардната проводима система (повече от 90% от всички запушвания).

    Статията разглежда само патологични промени в проводимостта на възбуждането.

    2-ра степен атриовентрикуларен блок

    Атриовентрикуларен блок II степен или сърдечен блок II степен се характеризира с нарушение, забавяне или прекъсване на провеждането на предсърден импулс през атриовентрикуларния възел към вентрикулите.

    Видове блокада 2 градуса

    Въпреки че пациентите с блок II степен могат да бъдат асимптоматични, вариант като атриовентрикуларен блок Mobitz I все още може да доведе до значителни симптоми. С AV блок II степен от 1-ви тип (Mobitz-I или с периода на Самойлов-Венкебах), интервалите на PQ се удължават последователно и интервалите RR намаляват, докато импулсът от предсърдията престане да се провежда към вентрикулите, след което след P вълната комплексът QRS не се среща. След това цикълът от промени в интервалите P-Q и R-R се повтаря до следващата загуба на QRS комплекса. Продължителността на всеки период е описана по отношение на съотношението на P вълни и QRS комплекси. (4: 3; 3.2 и т.н.). При предсърдно мъждене AV тип II клас II може да се прояви с периодични дълги R-R интервали след тяхното последователно намаляване. В групово проучване на мъже в напреднала възраст (чиято средна възраст е била 75 години) с атриовентрикуларен блок от тип Mobitz I е установено, че имплантирането на пейсмейкър удължава живота на такива пациенти.

    При AV блок II степен от 2-ри тип (Mobitz-I), периодична загуба на QRS комплекса настъпва без промени в интервала P-Q. Честотата на блокадата се описва чрез съотношението на P вълни и QRS комплекси (4.3; 3: 2). Атриовентрикуларният блок на Mobitz II може да доведе до пълен сърдечен арест с асоцииран риск от повишена смъртност.

    Симптоми на блокиране от втора степен

    Пациентите с атриовентрикуларен блок II степен могат да имат широк спектър от симптоми:

    Без симптоми (най-често при пациенти от тип I, като добре обучени спортисти и лица без органични сърдечни заболявания)

    Замайване, слабост или загуба на съзнание (по-често при Mobitz II)

    Болка в гърдите, ако сърдечният блок е свързан с исхемия или миокардит

    Повтарящи се нередовни сърдечни ритъми

    Явления на недостатъчна перфузия на тъканите, включително хипотония

    Симптомите на атриовентрикуларен блок от степен 2 могат да приличат на пълен блок на ляв сноп.

    ЕКГ промени

    За идентифициране и определяне на вида на атриовентрикуларен блок II степен се използва ЕКГ изследване:

    · Блокада I тип Mobitz. Постепенно, от един комплекс в друг, увеличаване на продължителността на интервала P - Q R, което се прекъсва от пролапса на QRST вентрикуларния комплекс (като същевременно се поддържа P вълната на ЕКГ)

    · След загубата на QRST комплекса отново се записва нормален или леко удължен интервал P - Q R. След това всичко се повтаря (периодични издания на Самойлов-Венкебах). P и QRS съотношение - 3: 2, 4: 3 и т.н..

    · Блокада II тип Mobitz. Редовна (като 3: 2, 4: 3, 5: 4, 6: 5 и т.н.) или безпорядъчна загуба на QRST комплекса (при запазване на P вълната)

    Наличието на постоянен (нормален или продължителен) интервал P - Q R без неговото прогресивно удължаване. Понякога разширяване и деформация на QRS комплекса.

    Атриовентрикуларен блок II степен тип 2: 1. Загуба на всеки втори QRST комплекс при запазване на правилния синусов ритъм. Интервал P - Q R нормален или удължен. При дисталната форма на блокада е възможно разширяване и деформиране на вентрикуларния QRS комплекс (непостоянен признак).

    Бърза помощ за атриовентрикуларен блок II степен

    Спешна помощ за атриовентрикуларен блок II степен се състои в интравенозно приложение на 1 ml 0,1% разтвор на атропин с 5-10 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид, като се дава една таблетка изодрин под езика. С атака на Morgagni-Adams-Stokes (т.е. когато по време на блокада на II степен настъпят периоди на продължителна асистолия на вентрикулите с продължителност над 10-20 s, човек губи съзнание, развива се конвулсивен синдром, подобен на епилептичен, който е причинен от церебрална хипоксия) белодробна реанимация. В никакъв случай не трябва да се прилагат сърдечни гликозиди, новокаинамид. Прочетете и първа помощ при сърдечни аритмии. След оказване на помощ пациентът се прехвърля в кардиологичния екип или се хоспитализира на носилка в кардиологичното отделение.

    Клинични прояви в различна степен

    AV блокажите могат да бъдат преходни (бързо преминаващи) и постоянни. Преходните блокажи са трудни за диагностициране. За тяхното откриване е необходимо наблюдение на Холтер - регистрация на кардиограма през деня.

    При първата степен на атриовентрикуларен блок няма очевидни клинични прояви. Единственият симптом е брадикардия. Някои пациенти могат да се чувстват слаби и уморени..

    По-изразена клинична картина се наблюдава при втора степен:

    • палпацията може да открие периодична загуба на пулсовата вълна;
    • клинично това ще се прояви като усещане от страна на пациентите за прекъсвания в работата на сърцето;
    • пациентите също се чувстват слаби и уморени.

    Най-опасната е третата степен на блокада:

    • периодично или постоянно замайване;
    • шум в ушите, мигане на мухи пред очите;
    • болка в гърдите;
    • усещане за прекъсвания в работата на сърцето;
    • епизоди на загуба на съзнание.

    Когато слушате сърцето със стетоскоп, можете да чуете правилността на ритъма, но с появата на дълги паузи това е пролапсът на вентрикуларната контракция. Отбелязва се брадикардия с различна тежест. Появява се тонов сърдечен тон, характерен за блокадите, наречен Стражеско тон..

    Камерната тахикардия, водеща до асистолия, може да се превърне в усложнение на блокадата. Със синдрома на MAC, който се наблюдава във връзка с тази блокада, могат да се появят и атаки на камерна асистолия, заплашващи нарушаване на ритъма и спиране на сърдечната дейност.

    Какво лечение се извършва

    Пациенти с обратими причини за нарушения на проводимостта в сърцето могат да бъдат напълно излекувани:

    • лекарства,
    • остра исхемия на миокардни влакна без образуване на белег,
    • рефлексен блок.

    В този случай, ако няма сериозни нарушения на кръвния поток в органите, е необходимо да се елиминира основното заболяване и нарушението в проводимостта на вълната на възбуждане напълно ще изчезне без лечение..

    Ако причината за разстройството е органична (има патология в сърдечния мускул), няма пълно излекуване. При липса на симптоми е показано наблюдение, тъй като съществува риск от увеличаване на степента на блокада. И ако пациентът има клинични прояви, лечението и постоянното наблюдение са необходими..

    На фона на терапията е възможно да се постигнат добри функционални резултати с почти пълно възстановяване на работоспособността за блокада от втора степен от тип 1, по-рядко - тип 2.

    В случай на блок от трета степен, 90% от пациентите вече го имат и качеството на живот е подобрено само частично. Основната цел на лечението в тази група е да се намали рискът от сърдечен арест..

    Общо управление на пациенти със сърдечен блок:

    Тип блокада по прояваТерапевтична тактика
    БезсимптомноНе лекувайте

    Наблюдавайте в динамика

    Леки симптомиМедикаментозна терапия

    Временно или постоянно електрическо темпо

    СимптоматичноИмплантация на пейсмейкър (пейсмейкър)

    Щракнете върху снимката, за да я увеличите

    Остър сърдечен блок

    Тежки прояви на остро нарушение на проводимостта на импулса на възбуждане през миокарда:

    1. Шок.
    2. Остра сърдечна недостатъчност.
    3. Бърз пулс.
    4. Нарушен кръвен поток в миокарда.

    Спешно лечение:

    ЕтапиКакво да правя
    ПървоВъведете атропин

    Външна временна електрическа стимулация на сърдечната дейност

    ВтороИнжектирайте адреналин, допамин, теофилин

    Подгответе се за интракардиален пейсмейкър

    ТретоИнсталиране на постоянен пейсмейкър

    Пароксизмална (пароксизмална) или хронична блокада

    • динамично наблюдение,
    • не използвайте лекарства, които нарушават проводимостта на импулса на възбуждане (изброени в лекарствените причини за блокади),
    • ако има отказ на лявата камера, причинен от кардиологична патология, инсталиране на електрически стимулатор на сърдечната дейност.

    Втора степен, тип 1:

    • динамично наблюдение,
    • ако нарушението на импулсната проводимост влоши хода на друга сърдечна патология - лекарствена терапия с антихолинергици или симпатомиметици.

    Втора степен, тип 2:

    • при наличие на клинични прояви - временни, а след това, след подготовка, постоянна електрическа стимулация на сърдечната дейност,
    • при липса на симптоми - планирано имплантиране на пейсмейкър поради високия риск от развитие на пълен сърдечен блок.
    • ако има прояви на нарушен кръвен поток и нивото на увреждане е под атриовентрикуларния възел - инсталиране на пейсмейкър,
    • в случай на асимптоматичен курс имплантацията на пейсмейкър е показана, когато сърдечната честота е по-малка от 40 в минута и (или) периоди на отсъствие на камерни контракции за повече от 3 секунди (асистолия).

    Следваща Статия
    СУЕ по метода на Вестергрен се увеличава