Какво трябва да знаете за блокерите на калциевите канали


Блокерите на калциевите канали са вид лекарства, които увеличават притока на кръв и кислород към сърцето. Лекарите предписват блокери на калциевите канали за лечение на хипертония или различни сърдечни заболявания.

Какво представляват блокерите на калциевите канали?

Калцият е необходим на организма за мускулни контракции. Този минерал навлиза в мускулните клетки чрез йонни канали, които представляват малки пори на повърхността на клетката. Блокерите на калциевите канали намаляват количеството калций, което може да влезе в мускулните клетки на сърцето и стените на кръвоносните съдове през тези канали. В същото време те намаляват налягането в кръвоносните съдове и върху сърцето..

Лекарите обикновено използват блокери на калциевите канали за лечение на хипертония. Те се използват и за:

  • болка в гърдите или ангина
  • исхемична болест на сърцето
  • неравномерен сърдечен ритъм или аритмии
  • мигрена

В момента учените разследват други потенциални приложения на блокерите на калциевите канали. Понижавайки високото кръвно налягане, учените смятат, че блокерите на калциевите канали могат да намалят риска от развитие на болестта на Алцхаймер.

Други видове лекарства имат ефект, подобен на този на блокерите на калциевите канали.

Бета-блокери

Бета-блокерите забавят сърцето, като ограничават ефектите на хормоните на стреса като адреналин и норепинефрин. Тези лекарства са ефективни при понижаване на кръвното налягане. Примерите за бета-блокери включват атенолол (тенормин) и метопролол (лопресор). Учените са открили, че бета-блокерите и блокерите на калциевите канали са ефективни при понижаване на кръвното налягане, което ги прави полезни за лечение на различни състояния, които засягат сърцето, включително ангина пекторис и аритмии..

Лекарите обаче препоръчват блокерите на калциевите канали като първа линия на фармакологично лечение на хипертония и бета-блокерите като втората линия на избор..

АСЕ инхибитори

Инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕ) са друг вид лекарство, използвано за лечение на високо кръвно налягане и различни сърдечни заболявания. Те отпускат кръвоносните съдове и улесняват сърцето. АСЕ инхибиторите блокират ензимите, които свиват кръвоносните съдове, позволявайки на кръвта да се движи през съдовете, без да оказва твърде голям натиск върху тях. Примерите за ACE инхибитори включват лизиноприл (Prinivil, Zestril), еналаприл (Vasotec) и Benazepril (Lotenzin). Изброените по-горе лекарства могат да причинят някои странични ефекти, като кашлица или дразнене на кожата. Лекарите понякога предписват АСЕ инхибитор с блокер на калциевите канали.

Разновидности на блокери на калциевите канали

Има два различни типа блокери на калциевите канали, наречени дихидропиридини и недихидропиридини.

Дихидропиридините са насочени към специфичен тип калциев канал в организма, причинявайки разширяване на кръвоносните съдове, понижавайки кръвното налягане. Примерите за дихидропиридини включват:

  • Амлодипин (Norvasc)
  • Фелодипин (Плендил)
  • Никардипин (кардин)
  • Нифедипин (Адалат, Прокардия)
  • Нимодипин (Nimotop)

Понякога тези лекарства могат да разширят твърде много кръвоносните съдове, което може да доведе до подуване на краката. Лекарите могат да минимизират този риск, като намалят дозата или предписват блокери на калциевите канали с удължено освобождаване. Тялото абсорбира тази форма на лекарството за дълъг период, което предотвратява прекомерното разширяване на кръвоносните съдове..

Недихидропиридините разширяват кръвоносните съдове по същия начин, както дихидропиридините. Те обаче имат допълнителни ефекти върху сърцето, които могат да контролират бързия пулс. Понастоящем има само две недихидропиридинови лекарства: Верапамил (Kalan, Isoptin) и Diltiazem (Cardizem). Лекарите използват Verapamil за облекчаване на болката в гърдите, тъй като лекарството отпуска кръвоносните съдове и намалява количеството кислород, от което се нуждае сърцето. Верапамил е полезен и за забавяне на необичайно бързи и потенциално опасни сърдечни ритми, като суправентрикуларна тахикардия.

Дилтиазем е лекарство, използвано за контрол на сърдечните аритмии (бързи или нередовни сърдечни ритми) и понижаване на кръвното налягане. В сравнение с верапамил, той има по-малко значителен ефект върху сърдечната честота.

Странични ефекти и рискове от блокерите на калциевите канали

Честите нежелани реакции на блокерите на калциевите канали включват:

  • умора
  • киселини в стомаха
  • зачервяване на лицето
  • подуване на корема, глезените и стъпалата

По-рядко тези лекарства могат да причинят:

  • запек
  • виене на свят
  • неравномерен сърдечен ритъм, който става твърде бърз или бавен
  • изтръпване или изтръпване в ръцете и краката
  • задух
  • хрипове
  • разтройство
  • затруднено преглъщане
  • кашлица

Редките нежелани реакции на блокерите на калциевите канали включват:

  • кървящи венци
  • главоболие
  • болка в гърдите
  • припадък
  • треска
  • жълт оттенък на очите и кожата, наречен жълтеница
  • обриви

Ако човек изпитва някой от тези нежелани реакции от приема на блокери на калциевите канали, той трябва да отиде на лекар..

Каним ви да се абонирате за нашия канал в Yandex Zen

Фармакологична група - Блокери на калциевите канали

Лекарствата от подгрупата са изключени. Активиране

Описание

Блокерите на калциевите канали (калциеви антагонисти) са разнородна група лекарства, които имат същия механизъм на действие, но се различават по редица свойства, вкл. върху фармакокинетиката, тъканната селективност, ефект върху сърдечната честота и др..

Калциевите йони играят важна роля в регулирането на различни жизненоважни процеси в организма. Прониквайки в клетки, те активират биоенергийни процеси (трансформация на АТФ в сАМР, фосфорилиране на протеини и др.), Които осигуряват изпълнението на физиологичните функции на клетките. При повишена концентрация (включително при исхемия, хипоксия и други патологични състояния) те могат да засилят прекомерно процесите на клетъчен метаболизъм, да увеличат нуждата от кислород в тъканите и да причинят различни деструктивни промени. Трансмембранният транспорт на калциевите йони се осъществява чрез специални, т.нар. калциеви канали. Каналите за йони Ca 2+ са доста разнообразни и сложни. Те се намират в синоатриалните, атриовентрикуларните пътища, влакната на Пуркине, миокардиалните миофибрили, гладкомускулните клетки на съдовете, скелетните мускули и др..

Историческа справка. Първият клинично важен представител на калциевите антагонисти, верапамил, е получен през 1961 г. в резултат на опитите да се синтезират по-активни аналози на папаверин, който има съдоразширяващ ефект. През 1966 г. се синтезира нифедипин, през 1971 г. - дилтиазем. Верапамил, нифедипин и дилтиазем са най-изследваните представители на калциевите антагонисти, те се считат за прототипни лекарства и е обичайно да се характеризират нови лекарства от този клас в сравнение с тях.

През 1962 г. Хас и Хартфелдер установяват, че верапамилът не само разширява кръвоносните съдове, но също така има отрицателни инотропни и хронотропни ефекти (за разлика от други вазодилататори като нитроглицерин). В края на 60-те години А. Флекенщайн предполага, че ефектът на верапамил се дължи на намаляване на навлизането на Ca 2+ йони в кардиомиоцитите. При изследване на ефекта на верапамил върху изолирани ленти от папиларния мускул на сърцето на животните, той установява, че лекарството предизвиква същия ефект като отстраняването на йони Ca 2+ от перфузионната среда; когато се добавят йони Ca 2+, кардиодепресивният ефект на верапамил се премахва. Приблизително по същото време беше предложено да се назоват лекарства, близки до верапамил (прениламин, галопамил и др.) Калциеви антагонисти.

Впоследствие се оказа, че някои лекарства от различни фармакологични групи също имат способността да въздействат умерено на Ca 2+ тока в клетката (фенитоин, пропранолол, индометацин).

През 1963 г. верапамил е одобрен за клинична употреба като антиангинално средство (антиангинално (анти + ангина пекторис) / антиисхемични лекарства - лекарства, които увеличават притока на кръв към сърцето или намаляват нуждата от кислород, използвани за предотвратяване или облекчаване на пристъпи на ангина). Малко по-рано за същата цел беше предложено друго производно на фенилалкиламин, прениламин (Dipril). По-късно верапамил намира широко приложение в клиничната практика. Прениламинът е по-малко ефективен и вече не се използва като лекарство.

Калциевите канали са сложни трансмембранни протеини, съставени от няколко субединици. Натриевите, бариевите и водородните йони също влизат през тези канали. Разграничете между калциевите канали с напрежение и с рецептор. Чрез зависими от напрежението канали йони Ca 2+ преминават през мембраната веднага щом потенциалът му падне под определено критично ниво. Във втория случай потокът на калциеви йони през мембраните се регулира от специфични агонисти (ацетилхолин, катехоламини, серотонин, хистамин и др.) По време на взаимодействието им с клетъчните рецептори.

В момента има няколко вида калциеви канали (L, T, N, P, Q, R), които имат различни свойства (включително проводимост, продължителност на отваряне) и имат различна локализация на тъканите.

Каналите от тип L (дълготраен голям капацитет, от английски дълготраен - дълготраен, голям - голям; имам предвид проводимостта на канала) бавно се активират по време на деполяризация на клетъчната мембрана и причиняват бавно навлизане на Ca 2+ йони в клетката и образуването на бавен калциев потенциал, например в кардиомиоцитите. Каналите от тип L са локализирани в кардиомиоцитите, в клетките на сърдечната проводима система (синоаурикуларни и AV възли), гладкомускулните клетки на артериалните съдове, бронхите, матката, уретерите, жлъчния мехур, стомашно-чревния тракт, в скелетните мускулни клетки, тромбоцитите.

Бавните калциеви канали се образуват от големи α1-субединица, която формира самия канал, както и по-малки допълнителни субединици - α2, β, γ, δ. Алфа1-субединицата (молекулно тегло 200-250 хиляди) е свързана с комплекс от субединици α2β (молекулно тегло около 140 хиляди) и вътреклетъчна β-субединица (молекулно тегло 55–72 хиляди). Всеки α1-субединицата се състои от 4 хомоложни домена (I, II, III, IV) и всеки домен се състои от 6 трансмембранни сегмента (S1 - S6). Комплекс от α субединици2β и β-субединицата могат да повлияят на свойствата на α1-субединици.

Т-тип канали - преходни (от английския transient - преходни, краткосрочни; имам предвид времето за отваряне на канала), бързо инактивирани. Т-тип канали се наричат ​​нископрагови, тъй като те се отварят при потенциална разлика от 40 mV, докато каналите от тип L се означават като високопрагови - отварят се при 20 mV. Каналите от тип Т играят важна роля в генерирането на сърдечни удари; освен това те участват в регулирането на проводимостта в атриовентрикуларния възел. Калциевите канали от Т-тип се намират в сърцето, невроните, както и в таламуса, различни секреторни клетки и др. Каналите от N-тип (от английския neuronal - което означава преобладаващо разпределение на каналите) се намират в невроните. N-каналите се активират по време на прехода от много отрицателни стойности на мембранния потенциал към силна деполяризация и регулират секрецията на невротрансмитери. Потокът на Ca 2+ йони през тях в пресинаптичните терминали се инхибира от норепинефрин чрез α-рецептори. Каналите от тип P, първоначално идентифицирани в клетките на Purkinje на малкия мозък (откъдето идва и името им), се намират в гранулирани клетки и в гигантски аксони на калмари. N-, P-, Q- и наскоро описани R-тип канали регулират секрецията на невротрансмитери.

В клетките на сърдечно-съдовата система има предимно бавни калциеви канали от L-тип, както и T- и R-типове, а в гладкомускулните клетки на съдовете има канали от три вида (L, T, R), в клетките на миокарда - главно от L-тип, а в клетките на синусовия възел и неврохормоналните клетки - Т-тип канали.

Класификация на калциевите антагонисти

Има много класификации на CCB - в зависимост от химическата структура, тъканната специфичност, продължителността на действие и т.н..

Най-широко използваната класификация отразява химическата хетерогенност на калциевите антагонисти..

Въз основа на химическата структура, обикновено калциевите антагонисти от L-тип се разделят на следните групи:

- фенилалкиламини (верапамил, галопамил и др.);

- 1,4-дихидропиридини (нифедипин, нитрендипин, нимодипин, амлодипин, лацидипин, фелодипин, никардипин, израдипин, лерканидипин и др.);

- бензотиазепини (дилтиазем, клентиазем и др.);

- дифенилпиперазини (цинаризин, флунаризин);

От практическа гледна точка, в зависимост от ефекта върху тонуса на симпатиковата нервна система и сърдечната честота, калциевите антагонисти се разделят на две подгрупи - рефлекторно нарастваща (дихидропиридинови производни) и намаляваща (верапамил и дилтиазем, по отношение на действието си до голяма степен са подобни на бета-блокерите) сърдечната честота.

За разлика от дихидропиридините (които имат лек отрицателен инотропен ефект), фенилалкиламините и бензотиазепините имат отрицателен инотропен (намалена контрактилитет на миокарда) и отрицателен хронотропен (забавяне на сърдечната честота) ефект.

Според класификацията, дадена от И. Б. Михайлов (2001), BPC е разделен на три поколения:

а) верапамил (Isoptin, Finoptin) - производни на фенилалкиламин;

б) нифедипин (Fenigidin, Adalat, Corinfar, Kordafen, Kordipin) - дихидропиридинови производни;

в) дилтиазем (Диазем, Дилтиазем) - производни на бензотиазепин.

а) група на верапамил: галопамил, анипамил, фалипамил;

б) нифедипинова група: исрадипин (Lomir), амлодипин (Norvasc), фелодипин (Plendil), нитрендипин (Octidipine), нимодипин (Nimotop), никардипин, лацидипин (Lazipil), риодипин (Foridon);

в) група дилтиазем: клентиазем.

В сравнение с CCB от първо поколение, CCB от второ поколение имат по-голяма продължителност на действие, по-висока тъканна специфичност и по-малко странични ефекти..

Представителите на CCB от трето поколение (нафтопидил, емопамил, лерканидипин) имат редица допълнителни свойства, например алфа-адренолитична (нафтопидил) и симпатолитична активност (емопамил).

Фармакологични свойства

Фармакокинетика. CCB се прилагат парентерално, орално и сублингвално. Повечето калциеви антагонисти се дават през устата. Съществуват форми за парентерално приложение за верапамил, дилтиазем, нифедипин, нимодипин. Нифедипин се използва сублингвално (например при хипертонична криза; таблетката се препоръчва да се дъвче).

Като липофилни съединения, повечето CCB се абсорбират бързо, когато се приемат през устата, но поради ефекта „първо преминаване“ през черния дроб, бионаличността е силно варираща. Изключение правят амлодипин, израдипин и фелодипин, които се абсорбират бавно. Свързването с кръвните протеини, главно албумин, е високо (70–98%). тмакс е 1-2 часа за лекарства от 1-во поколение и 3–12 часа за CCL от 2-ро - 3-то поколение и също зависи от формата. За сублингвално приложение Cмакс постигнати в рамките на 5-10 минути. Средно T1/2 от кръв за 1-во поколение CCBs - 3-7 часа, за 2-ро поколение CCCs - 5-11 часа. CCB проникват добре в органите и тъканите, обемът на разпределение е 5-6 l / kg. CCBs са почти напълно биотрансформирани в черния дроб; метаболитите обикновено са неактивни. Някои калциеви антагонисти обаче имат активни производни - норверапамил (T1/2 около 10 часа, има приблизително 20% от хипотензивната активност на верапамил), деацетилдиазем (25-50% от коронарната дилатационна активност на изходното съединение - дилтиазем). Екскретира се предимно чрез бъбреците (80-90%), отчасти през черния дроб. При многократно поглъщане бионаличността може да се увеличи и екскрецията да се забави (поради насищане на чернодробните ензими). Същите промени във фармакокинетичните параметри се наблюдават и при чернодробна цироза. Елиминирането се забавя и при пациенти в напреднала възраст. Продължителността на действието на 1-во поколение CCL е 4-6 часа, 2-ро поколение - средно 12 часа.

Основният механизъм на действие на калциевите антагонисти е, че те инхибират проникването на калциеви йони от извънклетъчното пространство в мускулните клетки на сърцето и кръвоносните съдове чрез бавни калциеви канали от L-тип. Чрез намаляване на концентрацията на Ca 2+ йони в кардиомиоцитите и съдовите гладкомускулни клетки, те разширяват коронарните артерии и периферните артерии и артериоли, имат подчертан вазодилататорен ефект..

Спектърът на фармакологичната активност на калциевите антагонисти включва ефекта върху контрактилитета на миокарда, активността на синусовите възли и AV проводимостта, съдовия тонус и съдовото съпротивление, бронхиалната, стомашно-чревната и пикочната система. Тези лекарства имат способността да инхибират тромбоцитната агрегация и да модулират освобождаването на невротрансмитери от пресинаптичните терминали.

Ефекти върху сърдечно-съдовата система

Съдове. За свиването на съдовите гладкомускулни клетки е необходим калций, който, навлизайки в цитоплазмата на клетката, образува комплекс с калмодулин. Полученият комплекс активира киназата на миозиновите леки вериги, което води до тяхното фосфорилиране и възможността за образуване на напречни мостове между актина и миозина, което води до свиване на гладкомускулните влакна.

Чрез блокиране на L-каналите калциевите антагонисти нормализират трансмембранния поток на Ca 2+ йони, нарушени при редица патологични състояния, главно при артериална хипертония. Всички калциеви антагонисти предизвикват отпускане на артериите и почти нямат ефект върху венозния тонус (не променяйте предварително натоварването).

Сърце. Нормалната функция на сърдечния мускул зависи от потоците калциеви йони. За конюгацията на възбуждане и свиване във всички клетки на сърцето е необходимо въвеждането на калциеви йони. В миокарда, навлизайки в кардиомиоцита, Ca 2+ се свързва с протеинов комплекс - т. Нар. Тропонин, докато конформацията на тропонин се променя, блокиращият ефект на тропонин-тропомиозиновия комплекс се елиминира, образуват се мостове на актомиозин, в резултат на което кардиомиоцитът се свива.

Чрез намаляване на тока на извънклетъчните калциеви йони, CCBs причиняват отрицателен инотропен ефект. Отличителна черта на дихидропиридините е, че те предимно разширяват периферните съдове, което води до подчертано барорефлекторно повишаване на тонуса на симпатиковата нервна система и отрицателният им инотропен ефект се изравнява.

В клетките на синусовия и AV възлите деполяризацията се дължи главно на постъпващия калциев ток. Ефектът на нифедипин върху автоматизма и AV проводимостта се дължи на намаляване на броя на функциониращите калциеви канали при липса на ефект върху времето на тяхното активиране, инактивиране и възстановяване..

С увеличаване на сърдечната честота степента на блокада на каналите, причинена от нифедипин и други дихидропиридини, практически не се променя. В терапевтични дози дихидропиридините не инхибират проводимостта по AV възела. Напротив, верапамил не само намалява калциевия поток, но и инхибира деактивирането на канала. Освен това, колкото по-висока е сърдечната честота, толкова по-голяма е степента на блокада, причинена от верапамил, както и от дилтиазем (в по-малка степен) - това явление се нарича честотна зависимост. Верапамил и дилтиазем намаляват автоматизма, забавят AV проводимостта.

Бепридил блокира не само бавните калциеви канали, но и бързите натриеви канали. Има пряк отрицателен инотропен ефект, намалява сърдечната честота, причинява удължаване на QT интервала и може да провокира развитието на полиформна камерна тахикардия.

В регулирането на дейността на сърдечно-съдовата система участват и Т-тип калциеви канали, които в сърцето са локализирани в синусово-предсърдните и атриовентрикуларните възли, както и в влакната на Пуркине. Създаден е калциев антагонист, мибефрадил, който блокира каналите от L- и Т-тип. Чувствителността на каналите от тип L към него е с 20-30 по-малка от чувствителността на Т-каналите. Практическата употреба на това лекарство за лечение на артериална хипертония и хронична стабилна ангина пекторис е спряна поради сериозни странични ефекти, очевидно поради инхибиране на P-гликопротеина и изоензима CYP3A4 на цитохром P450, както и поради нежелани взаимодействия с много кардиотропни лекарства.

Селективност на тъканите. В най-общата форма разликите в ефекта на CCB върху сърдечно-съдовата система са, че верапамил и други фенилалкиламини действат главно върху миокарда, вкл. върху AV проводимостта и в по-малка степен върху съдовете, нифедипин и други дихидропиридини, в по-голяма степен върху съдовите мускули и по-малко върху сърдечната проводима система, а някои имат селективен тропизъм за коронарните артерии (незолдипин - не е регистриран в Русия) или мозъчния (нимодипин ) съдове; дилтиазем заема междинно положение и приблизително еднакво засяга съдовете и проводящата система на сърцето, но по-слаб от предишните.

BKK ефекти. Тъканната селективност на CCBs определя разликата в техните ефекти. Така че, верапамил причинява умерена вазодилатация, нифедипин - изразена вазодилатация.

Фармакологичните ефекти на лекарствата от групата на верапамил и дилтиазем са сходни: те имат отрицателен чужд, хроно- и дромотропен ефект - те могат да намалят контрактилитета на миокарда, да намалят сърдечната честота, да забавят атриовентрикуларната проводимост. В литературата те понякога се наричат ​​"кардиоселективни" или "брадикардни" CCB. Създадени са калциеви антагонисти (главно дихидропиридини), които имат силно специфичен ефект върху отделни органи и съдови области. Нифедипин и други дихидропиридини се наричат ​​"вазоселективни" или "вазодилатиращи" CCB. Нимодипинът, който има висока липофилност, е разработен като лекарство, което действа върху мозъчните съдове, за да облекчи техния спазъм. В същото време дихидропиридините нямат клинично значим ефект върху функцията на синусовия възел и атриовентрикуларната проводимост, обикновено не оказват влияние върху сърдечната честота (обаче сърдечната честота може да се увеличи в резултат на рефлекторно активиране на симпато-надбъбречната система в отговор на рязкото разширяване на системните артерии).

Калциевите антагонисти имат подчертан съдоразширяващ ефект и имат следните ефекти: антиангинален / антиисхемичен, хипотензивен, органопротективен (кардиопротективен, нефропротективен), антиатерогенен, антиаритмичен, понижаване на налягането в белодробната артерия и дилатация на бронхите - типично за някои CCB (редукция на дихидропиридин).

Антиангиналният / антиисхемичният ефект се дължи както на директен ефект върху миокарда и коронарните съдове, така и на ефект върху периферната хемодинамика. Чрез блокиране на потока на калциевите йони в кардиомиоцитите, CCB намаляват механичната работа на сърцето и намаляват консумацията на кислород от миокарда. Разширяването на периферните артерии причинява намаляване на периферното съпротивление и кръвното налягане (намалено допълнително натоварване), което води до намаляване на стреса на миокардната стена и нуждата от кислород в миокарда.

Хипотензивният ефект е свързан с периферна вазодилатация, докато системното съдово съпротивление намалява, кръвното налягане намалява и притокът на кръв към жизненоважни органи - сърцето, мозъка, бъбреците - се увеличава. Антихипертензивният ефект на калциевите антагонисти се комбинира с умерен диуретичен и натриуретичен ефект, което води до допълнително намаляване на OPSS и BCC.

Кардиопротективният ефект е свързан с факта, че вазодилатацията, причинена от CCB, води до намаляване на системното съдово съпротивление и кръвното налягане и съответно до намаляване на натоварването, което намалява работата на сърцето и нуждата от кислород в миокарда и може да доведе до регресия на миокардната хипертрофия на лявата камера и подобряване на диастоличната миокардна функция.

Нефропротективният ефект се дължи на елиминирането на бъбречната вазоконстрикция и увеличаването на бъбречния кръвоток. В допълнение, CCB увеличават скоростта на гломерулна филтрация. Увеличава натриурезата, допълвайки хипотензивния ефект.

Има данни за антиатерогенен (антисклеротичен) ефект, получен при проучвания върху култура на човешка аортна тъкан, върху животни, както и в редица клинични проучвания..

Антиаритмичен ефект. ККБ с изразена антиаритмична активност включват верапамил, дилтиазем. Калциевите антагонисти от дихидропиридинова природа нямат антиаритмична активност. Антиаритмичният ефект е свързан с инхибиране на деполяризацията и забавяне на проводимостта в AV възела, което се отразява в ЕКГ чрез удължаване на QT интервала. Калциевите антагонисти могат да инхибират фазата на спонтанна диастолна деполяризация и по този начин да потиснат автоматизма, предимно на синоатриалния възел.

Намаляването на агрегацията на тромбоцитите е свързано с нарушение на синтеза на проагрегантни простагландини.

Основната употреба на антагонисти на калциевите йони се дължи на ефекта им върху сърдечно-съдовата система. Чрез причиняване на вазодилатация и намаляване на OPSS, те понижават кръвното налягане, подобряват коронарния кръвен поток и намаляват нуждата от миокарден кислород. Тези лекарства понижават кръвното налягане пропорционално на дозата, в терапевтични дози, те леко повлияват нормалното кръвно налягане, не причиняват ортостатични явления.

Общите показания за назначаването на всички CCB са артериална хипертония, ангина на натоварване, вазоспастична ангина (Prinzmetal), но фармакологичните характеристики на различни представители от тази група определят допълнителни показания (както и противопоказания) за тяхното използване..

Лекарствата от тази група, които влияят на възбудимостта и проводимостта на сърдечния мускул, се използват като антиаритмици; те се класифицират в отделна група (IV клас антиаритмични лекарства). Калциевите антагонисти се използват при суправентрикуларна (синусова) тахикардия, тахиаритмии, екстрасистоли, предсърдно трептене и предсърдно мъждене.

Ефективността на CCB при ангина пекторис се дължи на факта, че те разширяват коронарните артерии и намаляват нуждата от кислород в миокарда (поради намаляване на кръвното налягане, сърдечната честота и контрактилитета на миокарда). Плацебо-контролираните проучвания показват, че CCB намаляват честотата на пристъпите на стенокардия и намаляват депресията на ST сегмента по време на тренировка.

Развитието на вазоспастична ангина се определя от намаляване на коронарния кръвен поток, а не от увеличаване на миокардната нужда от кислород. Ефектът на CCB в този случай вероятно се медиира от разширяването на коронарните артерии, а не от ефекта върху периферната хемодинамика. Предпоставка за използването на CCB при нестабилна ангина пекторис беше хипотезата, според която водещата роля в нейното развитие играе спазъм на коронарните артерии..

Ако ангина пекторис е придружена от суправентрикуларни (надкамерни) нарушения на ритъма, тахикардия, се използват лекарства от групата на верапамил или дилтиазем. Ако ангина пекторис се комбинира с брадикардия, нарушения на AV проводимостта и артериална хипертония, се предпочитат лекарства от групата на нифедипин.

Дихидропиридините (нифедипин в дозирана форма с бавно освобождаване, лацидипин, амлодипин) са лекарствата на избор при лечението на хипертония при пациенти със заболяване на каротидната артерия.

За хипертрофична кардиомиопатия, придружена от нарушение на процеса на релаксация на сърцето в диастола, се използват лекарства от второ поколение група верапамил.

Досега не са получени доказателства за ефективността на CCB в ранен стадий на миокарден инфаркт или за неговата вторична профилактика. Има доказателства, че дилтиазем и верапамил могат да намалят риска от реинфаркт при пациенти без патологична Q вълна след първия сърдечен удар, за които бета-блокерите са противопоказани.

CCB се използват за симптоматично лечение на болестта и синдрома на Рейно. Доказано е, че нифедипин, дилтиазем и нимодипин намаляват симптомите на болестта на Рейно. Трябва да се отбележи, че CCB от първо поколение - верапамил, нифедипин, дилтиазем се характеризират с кратка продължителност на действие, което налага 3-4 дози на ден и е придружено от колебания в съдоразширяващия и хипотензивния ефект. Дозирани форми с удължено освобождаване на калциеви антагонисти от второ поколение осигуряват постоянна терапевтична концентрация и увеличават продължителността на лекарственото действие.

Клиничните критерии за ефективността на употребата на калциеви антагонисти са нормализиране на кръвното налягане, намаляване на честотата на болковите атаки в гърдите и в сърцето, повишаване на толерантността към упражненията..

КТБ се използват и в комплексната терапия на заболявания на централната нервна система, вкл. Болест на Алцхаймер, сенилна деменция, хорея на Хънтингтън, алкохолизъм, вестибуларни нарушения. За неврологични нарушения, свързани със субарахноидален кръвоизлив, се използват нимодипин и никардипин. CCB се предписват за предотвратяване на студен шок, за премахване на заекването (чрез потискане на спастичното свиване на мускулите на диафрагмата).

В някои случаи целесъобразността на предписването на калциеви антагонисти се дължи не толкова на тяхната ефективност, колкото на наличието на противопоказания за предписване на лекарства от други групи. Например при ХОББ, интермитентна клаудикация, захарен диабет тип 1, бета-блокерите могат да бъдат противопоказани или нежелани..

Редица характеристики на фармакологичното действие на CCB им дават редица предимства в сравнение с други сърдечно-съдови агенти. И така, калциевите антагонисти са метаболитно неутрални - те се характеризират с липсата на неблагоприятен ефект върху метаболизма на липидите, въглехидратите; те не повишават тонуса на бронхите (за разлика от бета-блокерите); не намаляват физическата и умствената активност, не предизвикват импотентност (като бета-блокери и диуретици), не причиняват депресия (като например резерпинови лекарства, клонидин). CCB не оказват влияние върху електролитния баланс, вкл. нива на калий в кръвта (като диуретици и АСЕ инхибитори).

Противопоказания за назначаването на калциеви антагонисти са тежка артериална хипотония (SBP под 90 mm Hg), синдром на болния синус, остър период на миокарден инфаркт, кардиогенен шок; за групата на верапамил и дилтиазем - AV блок с различна степен, тежка брадикардия, синдром на WPW; за групата на нифедипин - тежка тахикардия, аортна и субаортна стеноза.

При сърдечна недостатъчност трябва да се избягват CCB. CCB се предписва с повишено внимание при пациенти с тежка митрална стеноза, тежки мозъчно-съдови инциденти, стомашно-чревна обструкция.

Страничните ефекти на различните подгрупи на калциевите антагонисти варират значително. Неблагоприятните ефекти на CCB, особено дихидропиридини, са причинени от прекомерна вазодилатация - главоболие (много често), виене на свят, артериална хипотония, оток (включително крака и глезените на краката, лактите); при използване на нифедипин - горещи вълни (зачервяване на кожата на лицето, чувство на топлина), рефлекторна тахикардия (понякога); нарушения на проводимостта - AV блокада. В същото време с използването на дилтиазем и особено верапамил се увеличава рискът от проява на ефекти, присъщи на всяко лекарство - инхибиране на функцията на синусовия възел, AV проводимост, отрицателен инотропен ефект. IV приложението на верапамил при пациенти, които преди това са приемали бета-блокери (и обратно) може да причини асистолия.

Възможни са диспептични симптоми, запек (по-често при използване на верапамил). Рядко има обрив, сънливост, кашлица, задух, повишена активност на чернодробните трансаминази. Редките нежелани реакции включват сърдечна недостатъчност и индуциран от лекарства паркинсонизъм.

Приложение по време на бременност. В съответствие с препоръките на FDA (Food and Drug Administration), които определят възможността за използване на лекарства по време на бременност, лекарствата от групата на блокерите на калциевите канали за тяхното въздействие върху плода се класифицират като FDA категория C (Проучванията върху репродукцията на животни разкриват неблагоприятен ефект върху плода и са адекватни и стриктно контролирани не са провеждани проучвания при бременни жени, но потенциалните ползи, свързани с употребата на лекарства при бременни жени, могат да оправдаят тяхната употреба, въпреки възможния риск).

Приложение по време на кърмене. Въпреки че не са докладвани усложнения при хора, дилтиазем, нифедипин, верапамил и евентуално други CCB преминават в кърмата. За нимодипин не е известно дали той преминава в човешкото мляко, но нимодипин и / или неговите метаболити се откриват в млякото на плъхове при по-високи концентрации от тези в кръвта. Верапамил преминава в кърмата, преминава през плацентата и се открива в кръвта на пъпната вена по време на раждането. Бързата IV инжекция причинява майчина хипотония, което води до фетален дистрес.

Нарушена чернодробна и бъбречна функция. В случай на чернодробни заболявания е необходимо да се намали дозата на CCB. При бъбречна недостатъчност корекцията на дозата е необходима само при използване на верапамил и дилтиазем поради възможността за тяхното кумулиране.

Педиатрия. CCB трябва да се използва с повишено внимание при деца под 18-годишна възраст, тъй като тяхната ефективност и безопасност не са установени. Въпреки това, няма конкретни педиатрични проблеми, които биха ограничили използването на CCB в тази възрастова група. В редки случаи са съобщени тежки хемодинамични странични ефекти при новородени и кърмачета след IV приложение на верапамил.

Гериатрия. При възрастни хора CCBs трябва да се използват в ниски дози, тъй като при тази категория пациенти метаболизмът в черния дроб е намален. При изолирана систолна хипертония и склонност към брадикардия е за предпочитане да се предписват дългодействащи дихидропиридинови производни.

Взаимодействие на калциевите антагонисти с други лекарства. Нитратите, бета-блокерите, АСЕ инхибиторите, диуретиците, трицикличните антидепресанти, фентанил, алкохолът усилват хипотензивния ефект. При едновременната употреба на НСПВС, сулфонамиди, лидокаин, диазепам, индиректни антикоагуланти е възможно да се промени свързването с плазмените протеини, значително увеличение на свободната фракция на CCB и съответно повишаване на риска от странични ефекти и предозиране. Верапамил засилва токсичния ефект на карбамазепин върху централната нервна система.

Опасно е да се инжектират CCB (особено групите на верапамил и дилтиазем) с хинидин, прокаинамид и сърдечни гликозиди. възможно е прекомерно намаляване на сърдечната честота. Сокът от грейпфрут (голямо количество) увеличава бионаличността.

Калциевите антагонисти могат да се използват в комбинирана терапия. Комбинацията от производни на дихидропиридин с бета-блокери е особено ефективна. В този случай има потенциране на хемодинамичните ефекти на всяко от лекарствата и увеличаване на хипотензивния ефект. Бета-блокерите предотвратяват активирането на симпато-надбъбречната система и развитието на тахикардия, което е възможно в началото на лечението с CCB, а също така намаляват вероятността от развитие на периферен оток.

В заключение може да се отбележи, че калциевите антагонисти са ефективни средства за лечение на сърдечно-съдови заболявания. За да се оцени ефективността и навременното откриване на нежелани ефекти на CCB по време на лечението, е необходимо да се следи кръвното налягане, сърдечната честота, AV проводимостта, също така е важно да се следи наличието и тежестта на сърдечната недостатъчност (появата на сърдечна недостатъчност може да доведе до премахването на CCB).

Преглед на 3-то поколение бавни блокери на калциевите канали (bccs)

Бавни блокери на калциевите канали - лекарства, използвани в комплексното лечение и профилактика на различни сърдечни заболявания.

При редовна употреба пациентите отбелязват значително подобрение в състоянието си, намаляване на интензивността на симптоматичните прояви.

Какво представляват блокерите и защо трябва да се приемат, трябва да бъде известно на всички сърдечни пациенти.

Преглед на блокерите на калциевите канали

Блокерите на калциевите канали (BMCCs) или калциевите антагонисти са протеинови вещества, които забавят навлизането на йонизиран калций през калциевите канали в клетъчните структури.

Калцифицираните йони изглеждат като положително заредени клетки, които са ключови в почти всички биохимични процеси..

След попадане в клетките, калциевите антагонисти стимулират дейността на всички биоенергийни и метаболитни процеси, изпълнението на физиологичните функции на клетъчните структури.

При адекватна употреба заредените частици участват активно в провеждането на електрически импулс, осигурявайки адекватна свиваемост на мускулните структури на сърцето.

Ако дозата бъде превишена, интензивността на клетъчния метаболизъм се увеличава, което допринася за увеличаване на търсенето на кислород.

Обратният механизъм провокира изтъняване на съдовите стени, намалява мускулния тонус и частта от сърдечния дебит на миокарда.

Защо се нуждаете от блокери на калциевите канали

Калциевите антагонисти са включени в класическата схема на терапия за сърдечно-съдови заболявания, използват се за подобряване на притока на кръв, еластичността на влакната на миокарда и вентрикулите и облекчаване на хипертонията.

Механизмът на действие е следният: BMCC инхибира освобождаването на гладкомускулните клетки, възстановява баланса на кардиомиоцитите. По този начин се отбелязва техният благоприятен ефект върху организма.

Дългосрочната употреба се характеризира с отпускане на съдовите стени, както и нормализиране на кръвното налягане. Показания за директно предписване на лекарства от групата на бавните блокери на калциевите канали са:

  • функционална недостатъчност на сърдечните структури;
  • кардиомиопатия;
  • исхемични промени в сърдечната тъкан;
  • претърпя инфаркт;
  • усложнения на ендокардит, миокардит;
  • аритмия (нестабилна тахикардия, брадикардия).

Лекарствата се предписват при болка, сърдечни заболявания (тахикардия, хипертония и инфаркт изискват сложна терапия). При избора на калциеви антагонисти трябва да се вземе предвид генерирането на лекарства. Към момента на производство има:

  1. Първо поколение. Лекарствата се отличават с висока бионаличност, бързо отделяне от организма, както и недостатъчен фармакологичен подбор на експозиция..
  2. Второ поколение. Лекарствата се отличават с максимален дългосрочен ефект, добро усвояване в организма..
  3. BMKK 3 (трето) поколение. Напълно проникват в клетъчната мембрана, натрупват се вътре, след което постепенно се екскретират от тялото.

Блокерите на бавни калциеви канали от 3-то поколение (всички производни на "Нифедипин" съответстват на третото поколение) са приоритет при планирането на процеса на лечение. Само една доза е достатъчна за постигане на максимален ефект..

Терапевтичната ефикасност на блокерите на калциевите канали се дължи на разтоварване на сърдечните клапи, намаляване на хипоксичния синдром при сериозни патологии на вътрешните органи или системи, както и ускоряване на коронарния кръвен поток.

Калциевите антагонисти се използват широко в болничната кардиология, ангиологията.

Състав на BPC

Активното вещество се модифицира в зависимост от принадлежността на лекарството към химическата група. Спомагателните компоненти, които определят видовата структура на лекарството, също зависят от фармакологичната форма..

В допълнение към лекарствата, съдържащи само блокери на калциевите канали, има CCB препарати с комбиниран терапевтичен ефект (който включва няколко активни компонента).

Днес има пет чисти основни компонента, които се използват при производството на блокери:

  • "Perhexilina";
  • "Bepridila";
  • "Мибефрадила";
  • "Лидофлазина".

Блокерите на калциевите канали се произвеждат в таблетки, разтвори. Последните се прилагат интравенозно (рядко - интрамускулно). Последният вариант изисква бавно капене, поради което се използва в стационарни условия.

Класификация

Класификацията на блокерите на калциевите канали разграничава няколко ключови критерия. Следните групи се разграничават според тяхната молекулна структура:

  • дифенилпиперазини (подобряват нивото на мозъчната циркулация);
  • дихидропиридини (с малък или никакъв ефект върху фракцията на изтласкване на миокарда);
  • бензодиазепини (увеличават притока на кръв, възстановяват миокардната функция, сърдечната честота);
  • дифенилалкиламини (намаляват дейността на сърцето).

Дихидропиридините са често предписвани лекарства поради редовното подобряване и трансформация на молекулната формула.

Недихидропиридиновите калциеви антагонисти бързо се екскретират с урината, което изисква многократна ежедневна употреба.

Като се има предвид разнообразието от химически групи, има критерий за разликите в терапевтичните ефекти. Това включва:

  • разширяване на периферните артериоли;
  • подобряване на коронарната циркулация и притока на кръв;
  • намаляване на натоварването на миокарда;
  • директно инхибиране на проводимостта на калциевите йони.

Класификацията помага да се опрости предписването на лекарства, в зависимост от естеството на клиничната картина. Почти е невъзможно самостоятелно да се разберат особеностите на назначаването на определено лекарство..

Назначаването на CCB се определя от данните от клиничните проучвания, възрастта и медицинската история на пациента.

Наркотици, свързани с CCB

Разнообразието от химически групи предполага променливостта на лекарствата във фармацевтичната индустрия. Важно е да се класифицират всички фармацевтични препарати по групова принадлежност.

Дихидропиридини - това е името на лекарствена група, популярна в терапевтичната практика. Предписват се лекарства за понижаване на кръвното налягане. Известни лекарства са:

  1. Група "Нифедипина". Директно влияние - вазодилатация с чести кризи на хипертония, ангина пекторис от всякакъв генезис. "Нифедипин" "Дилтиазем" изключително рядко провокира функционална сърдечна недостатъчност чрез намаляване на натоварването на клапите на предсърдията, миокарда.
  2. "Никардипин" - лекарство, което облекчава проявите на ангина пекторис, скокове на кръвното налягане.
  3. Фелодипин, Амлодипин. Не засягат пряко функционалната способност на миокарда, имат продължителен ефект до 50 часа. Те се предписват за комплексната терапия на кардиомиопатия, вазоспастична ангина.
  4. "Isradipine", "Lercanidipine" - се използват само за атаки на артериална хипертония, тъй като те пряко засягат съдовия лумен.
  5. "Нимодипин". Различава селективен ефект върху съдовите структури на мозъка. Предписва се за предотвратяване на вторични спазми. Не е приложимо за неврологично увреждане на мозъка.

Тежкият симптоматичен комплекс в резултат на продължителна употреба е рядък. Често се срещат подуване на долните крайници, трудно спиране дори с диуретици с контур, както и главоболие, повишени горещи вълни по време на менопаузата..

Блокерите на фенилалкиламин се използват за пряко въздействие върху миокарда и проводящата система на сърдечните структури като цяло. Предписва се за лечение на аритмии и ангина пекторис. Лекарствата на основата на "Верапамил" се считат за популярни.

Лечението с "Верапамил" е безперспективно при остра сърдечна недостатъчност. Всички средства се отпускат в няколко аптеки под формата на разтвори за интравенозно или интрамускулно приложение, таблетки. Задължителното наблюдение от специалисти е важно. Ако се използва неправилно, вероятни са рискове от повишена сърдечна недостатъчност, нарушения на сърдечния ритъм.

Бензодиазепините, принадлежащи към групата "Дилтиазем", по значение някъде между дихидропиридините и лекарствата от групата на фенилалкиламините, имат противоречиви терапевтични ефекти. От една страна, лекарствата разширяват кръвоносните съдове и понижават кръвното налягане, от друга страна, те могат да влошат контракциите на сърдечния мускул. Основните лекарства се основават на "Дилтиазем".

Назначаването на "Дилтиазем" и неговите производни се използва за подобряване на състоянието на нервната система, срещу гърчове. Тези лекарства са ефективни в комплексната терапия заедно с други лекарства след инсулти, инфаркти и коронарна артериална болест..

Производните на "Дифенилпиперазин" на базата на "Цинаризин" имат разширяващ ефект върху малки и големи съдове на мозъка. Целта на назначаването е да се възстанови мозъчната циркулация, да се намалят пристъпите на главоболие с мигрена, нарушения на вестибуларната функция. Най-популярни от 1-во поколение са фондовете на базата на "Cinnarizin", 2-ро поколение - на базата на "Flunarizin".

Основни терапевтични ефекти на калциевите антагонисти

Основните свойства на калциевите антагонисти осигуряват доброто функциониране на съдово-сърдечните структури, мозъка. Има забележимо намаляване на кръвното налягане. Широко разпространен в клиничната практика поради следните терапевтични ефекти:

  • отпускане на съдовите мускули на гладката мускулатура;
  • намаляване на кръвното налягане върху сърдечните клапи, вентрикулите, миокарда;
  • възстановяване и нормализиране на мозъчния, периферния или основния кръвен поток;
  • нормализиране на кръвообращението в тесен кръг;
  • антихипертензивно, съдоразширяващо действие.

В същото време автоматизмът на клетъчните структури на синусовия възел се забавя, рискът от поява на ектопични огнища в сърдечните тъкани и скоростта на подаване на импулси по аривентикулярния възел намалява..

Тяхната употреба, заедно с други антихипертензивни лекарства, засилва ефекта на BMCC, подобрява съдовата проводимост, контрактилитета на миокарда. Класическата схема на употреба изглежда така: блокери + АСЕ инхибитори + диуретици и спомагателни лекарства. Подобна схема е приложима при хронична сърдечна недостатъчност, кардиомиопатия, съдова и артериална стеноза..

Съпътстващи терапевтични ефекти

Терапевтичният ефект от употребата на калциеви антагонисти не се ограничава до антихипертензивни и антиаритмични ефекти. В същото време препаратите BMCC имат следния ефект:

  • кардиопротективни - предотвратяване на некротични промени в миокардната тъкан;
  • диуретик - изразено намаляване на кръвното налягане поради отстраняване на излишната течност, предотвратяване на дилатация на лявата камера;
  • нефропротективно - намаляване или елиминиране на бъбречни съдови спазми, подобряване на бъбречния кръвоток (особено на фона на функционална недостатъчност на бъбречните структури);
  • антитромбоцитни - предотвратяване на адхезия на тромбоцитите, тромбоцитопения, образуване на тромби.

Калциевите блокери предотвратяват прекомерното натрупване на калций в съдовете, митохондриите, включително развитието на атеросклероза. Нефропротективният ефект е особено важен при нефропатии, причинени от захарен диабет.

Препаратите от групата BMCC не оказват особено влияние върху метаболизма, хормоналния фон и ендокринната функция. Няма данни за ефекта върху електролитния баланс в кръвната плазма, въглехидратния и липидния метаболизъм и не влияе върху тонуса на бронхиалното дърво..

Действието на CCB не е свързано със сексуални разстройства, психофизическо развитие, умствена дейност.

Взаимодействие с други лекарствени продукти

Лекарствата от групата на бавните блокери на калциевите канали често се предписват заедно с други лекарства за подобряване на терапевтичния ефект, включително CCB.

Важно е да се разберат следните аспекти, за да се разработи режим на комбинирано лечение:

  1. Диуретици (тиазид, цикъл), бета-блокери, АСЕ инхибитори, антидепресанти, нитрати - повишаване на хипотензивния ефект.
  2. Нестероидни противовъзпалителни лекарства, анестетици, индиректни антикоагуланти - повишаване на концентрацията на CCA в кръвната плазма, риск от предозиране.
  3. Лекарства на основата на "Карбамазепин" - увеличаване на токсичния ефект на CCB.
  4. Сърдечни гликозиди, лекарства на базата на "Хинидин", "Прокаинамид" - рискът от критично намаляване на фракцията на сърдечния дебит, сърдечната честота.

Най-добрата е комбинацията от бета-блокери с производни на "Дихидропиридин" за засилване на антихипертензивния ефект. Едновременната употреба с алкохолни напитки засилва хипотензивния ефект до началото на кома и смъртта на пациента. Прясно изцеден сок от грейпфрут подобрява бионаличността на лекарството.

Няма симптоматична връзка между употребата на тиреоидни хормони, витамини, ензими, хондропротектори.

Ако получите отрицателни реакции при едновременна употреба, трябва да се свържете с Вашия лекар, за да разберете причините за атипичните симптоми.

Странични ефекти

Използването на лекарства от групата на бавните блокери на калциевите канали, когато се използва правилно и в комбинация с други лекарства, рядко води до странични ефекти, но много зависи от индивидуалните характеристики на организма, медицинската история. Препаратите BMCC понякога могат да доведат до следните явления:

  • повишено вътречерепно налягане, темпорална болка;
  • оток на дисталните крайници;
  • потискане на съкратителната функция на сърдечния мускул;
  • нестабилност на сърдечната честота;
  • алергични реакции (обрив от тип копривна треска);
  • диспептични разстройства.

За да се намали рискът от странични ефекти, е необходимо постепенно намаляване на дозата на лекарствата след спиране на лечението (освен ако не говорим за терапия през целия живот).

При рязко отменяне е възможно нарушение на сърдечния ритъм, спазъм на съдовете, сериозно увреждане на сърдечните структури. Обикновено появата на нежелани последици е резултат от неадекватна терапия, надвишаваща дневната доза.

Противопоказания

Предписването на лекарства от групата на блокерите на калциевите канали (както и други лекарства) трябва да бъде оправдано от различни клинични критерии. Относителните ограничения за приемане на лекарства са:

  • индивидуална непоносимост към компонентите;
  • остри алергични реакции;
  • нестабилни прояви на ангина пекторис;
  • сложен инфаркт, инсулт;
  • шокови условия;
  • остра фаза на функционална сърдечна недостатъчност;
  • терминални етапи на органна недостатъчност;
  • гестационен период и кърмене.

Инструкциите за употребата на много калциеви блокери изключват употребата им в детска възраст, но BMCCs са широко предписани в детската кардиологична практика за пациенти с обременена клинична история..

заключения

Блокерите на калциевите канали и лекарствата от тази група са показани в много клинични ситуации, което е в интерес на пациентите при лечението на сърдечни заболявания.

Правилното лечение значително влияе върху качеството на живот, предотвратява рисковете от животозастрашаващи състояния.

Всеки пациент със сърдечни патологии трябва да знае какви са тези блокери на калциевите канали, защо сърдечната недостатъчност директно зависи от взаимодействието на протеиновите фракции с клетъчните канали.


Следваща Статия
Синусова тахикардия