Каква е опасността от пролапс на митралната клапа и особености на заболяването


Пролапсът на митралната клапа е една от най-честите патологии на сърдечната система. Същността на болестта е, че кръвта, която тече от вентрикула към сърцето, се връща обратно.

Половинките на клапата, затваряйки се със свиването на сърдечната камера, навлизат в аортата. Много пациенти са загрижени за въпроса: каква е опасността от пролапс на митралната клапа??

  • Механизмът на развитие на болестта
  • Класификация
  • Симптоми
  • Усложнения

Механизмът на развитие на болестта

За да разберете механизма на развитие на болестта, трябва да знаете как работи човешкото сърце. Кислородната кръв тече от белите им дробове в лявото предсърдие и след това се изтласква в лявата камера.

Когато се свие, притокът на кръв под налягане отива към дясното предсърдие и дясната камера. Кръвта вече се е отказала от целия кислород, който отива във всички вътрешни органи и тъкани на тялото.

На този етап от циркулацията кръвта вече е наситена с въглероден диоксид. От дясната камера, кръвният поток е насочен към артерията на белите дробове, където отново се обогатява с кислород.

По време на нормалното функциониране на сърцето, по време на предсърдно свиване, кръвта не се връща обратно. Този процес е възпрепятстван от митралната клапа на сърцето, чиито венци се затварят плътно. При пролапс половинките на клапата увисват и увисват. В резултат на това те не могат да се затворят достатъчно плътно. Това води до факта, че не цялата кръв навлиза в аортата. Част от него се връща обратно в лявото предсърдие..

Процесът на връщане на кръвния поток в медицината се нарича регургитация. Когато половинките на клапата са огънати 3 mm или по-малко, кръвта не се връща.

MVP се отнася до опасни заболявания, които са придружени от тежки последици. При неправилно избран курс на лечение или без лечение смъртта на пациента е неизбежна..

Класификация

От количеството кръвен обем, което се връща и от нивото на отклонение на половинките на клапата, пролапсът е разделен на няколко вида:

  1. Мощност. Деформацията на клапаните варира от 3–6 mm. Обемът на обратния кръвен поток е минимален. Тази ситуация няма отрицателен ефект върху кръвообращението, както и върху общото състояние на човек. Този тип патология не се нуждае от лечение. Но такива хора трябва да бъдат преглеждани от специалисти 1-2 пъти през годината. Трябва да знаете, че при диагноза ПМК от 1-ва степен са забранени упражненията на симулатори на сила и вдигане на тежести.
  2. Мощност. Крилата се огъват до максимум 8,5–9 mm. Пациентът се нуждае от използването на клиничен метод на лечение, както и от ограничаване на тежки физически натоварвания.
  3. Мощност. На този етап от развитието на патологията половината от митралната клапа се увисва с повече от 9 mm. Освен това. Има увеличение на размера на лявото предсърдие и вентрикула. Стените им са значително уплътнени. Ритъмът на свиване на сърцето се променя значително. При избора на метод за лечение на MVP от 3-та степен специалистите отдават предпочитание на хирургичната интервенция. Същността му е да намали деформацията чрез зашиване на клапаните.

Според времето на развитие на пролапса болестта се разделя на следните видове:

  1. Основна. Може да бъде придобита или вродена.
  2. Втори. Проявява се под формата на различни сърдечни заболявания, свързани с промяна в структурата на съединителната тъкан на вътрешните стени на сърдечната обвивка.

При диагностицирането на тази патология изключително важен момент е точното определяне на степента и вида на нейното развитие..

Изборът на най-ефективните методи за лечение зависи от това..

Симптоми

Когато се диагностицира с MVP, пациентът практически не изпитва симптоми.

Само в по-късните етапи от развитието на болестта могат да се появят следните признаци на заболяването:

  • чувство на болка зад гръдната кост - около 55% от пациентите ги усещат. Като правило болките се локализират в лявата половина на гръдния кош. Няма връзка с емоционалното състояние на човека или физическата му активност и болка. Те могат да бъдат както краткосрочни, така и да се разтягат за целия ден..
    Човек може да изпитва дискомфорт както в покой, така и по време на натоварване;
  • усещане за липса на въздух - пациентът чувства, че няма достатъчно въздух и поема дълбоко въздух;
  • нарушение на ритъма на сърдечната контракция - може да бие много често или твърде бавно;
  • виене на свят;
  • припадък;
  • силно главоболие;
  • неразумно повишаване на телесната температура.

Ако се появят един или повече симптоми, е необходимо спешно да се консултирате със специалист и да се подложите на преглед.

Усложнения

Пролапс на митралната клапа какво е това и защо е опасно? Този въпрос тревожи почти всеки, който има сърдечни проблеми. При повечето пациенти заболяването протича безсимптомно и не засяга общото им състояние. Но 5-10% от хората страдат от развитието на усложнения, които се проявяват по пътя с пролапса. Сред най-трудните и често срещани са следните:

  1. Развитие на митрална недостатъчност. Тази патология, като правило, е свързана с механична травма на гръдния кош, която е придружена от нарушение на структурата на хордите. Когато сухожилията се разкъсват от половините на митралната клапа, пациентът се диагностицира с остра MV недостатъчност. Успоредно с тази патология, пациентът развива белодробен оток, хрипове в тях и ортопнея. Митралната недостатъчност също може да бъде хронична. Според статистиката подобно състояние заплашва хората на 40 и повече години. Имат задух и умора..
  2. Ендокардитът е инфекциозен. Опасността от пролапс на митралната клапа се крие и във факта, че пациентът развива бактерия в организма, която провокира IE. Ендокардитът често е придружен от образуване на кръвни съсиреци в съдовете на мозъка или дисфункция на лявата камера на сърцето.
  3. Ангина пекторис. Нарушаването на свиването на сърдечния мускул е свързано с неправилно функциониране на процеса на кръвообращение, което води до увеличаване на натоварването на лявото предсърдие и вентрикула. Резултатът от такива патологии е увеличаване на размера на лявата половина на сърцето и хипоксия не само на мозъка, но и на всички вътрешни органи.
  4. Смърт. Смъртта е възможна с развитието на белодробно мъждене. Има случаи на смърт с диагноза MVP в случаите, когато заболяването е придружено от удължаване на QT интервала или митрална недостатъчност.

От гореизложеното може да се заключи, че последиците от пролапса на митралната клапа могат да бъдат доста сериозни..

Ако говорим за профилактика на заболяването, то се състои преди всичко в периодичното преминаване на медицински преглед. Дори вторичен MVP може да се прояви без видими симптоми..

Диагнозата може да бъде поставена само след задълбочен преглед. Само в този случай е възможно да се постави диагноза на ранен етап от развитието на пролапса и да се избегнат сериозни усложнения и може би смърт. Внимателното отношение към тялото и тялото е ключът към здравето.

Пролапс на митралната клапа какво представлява и какво е опасно

"Пролапс на митралната клапа" такава диагноза предизвиква много възмущение сред феновете на активен начин на живот. Но отхвърлянето на спорта необходимо ли е, или все пак е възможно да продължите да съчетавате бизнеса с удоволствието, без да навредите на здравето??

Пролапс МК и спорт

Пролапс на митралната клапа (MVP) - изпъкналост (пролапс) на двете или на една митрална клапа на листчета в лявата предсърдна кухина по време на систола на лявата камера.

Разпространение

Тази патология е достатъчно широко разпространена, според различни изследвания честотата варира от 10 до 25%, а някои учени твърдят, че всеки втори жител на земята има MVP. Момичетата, като правило, се разболяват 5-6 пъти по-често, а максималният процент на откриване пада върху жени във възрастовата група 20-29 години, може би това се дължи на бременност и пълен преглед на родилки и родилки, при мъжете MVP най-често се открива в 30-39 на възраст.

Причини за заболяването

Причини за пролапс на МК

Различни изследователи идентифицират огромен брой причини за тази патология, но ние ще групираме и ще изберем най-често срещаните от тях..
Разграничават се следните етиологични групи:

  1. Аномалия на клапанен апарат:
    • прекомерен брой листовки на сърдечната клапа;
    • удължаване на хордовите нишки или неправилно закрепване;
    • промени в структурата на папиларните мускули.
  2. Нарушение на структурата на МК:
    • разширяване на пръстеновидния фиброз;
    • увеличаване на площта на листата;
    • удължаване на акорд.
  3. MVP, свързано с други заболявания:
    • ранно отпускане на предната купчина;
    • MVP за миокардит;
    • MVP при синдром на SVC.
  4. Нарушение на автономната инервация на клапанния апарат:
    • вегето-съдова дистония;
    • истерия, неврози;
    • анорексия и др..

В днешно време MVP може да се разглежда като полиетиологично заболяване, поради което е доста трудно да се установи точната причина за това патологично състояние..

Класификация на PMK

Пролапсът на митралната клапа може да бъде разделен на първичен и вторичен. Първичната MVP е вродено заболяване в резултат на нарушена ембриогенеза на клапата. Вторично възниква на фона на други заболявания и разстройства:

  • заболявания на съединителната тъкан: ревматоиден ендокардит, синдром на Марфан и др.;
  • заболявания на сърдечно-съдовата система: аномалия на Ебщайн, тетрада на Фало, синдром на превъзбуждане, ASD, VSD и др.;
  • невроендокринни и метаболитни нарушения: хипертиреоидизъм, тиреоидит и др.;
  • деформация на гръдния кош;
  • генетични заболявания: синдроми на Kleinfelter, Turner, Nuka и др..

Те също така различават класификацията от дълбочината на пролапса на клапана, има 3 градуса:

  1. 1-ва степен - от 3 до 6 mm под клапанния пръстен;
  2. 2-ра степен - 6 до 9 mm под клапанния пръстен;
  3. 3-та степен - повече от 9 мм под клапанния пръстен.

Тази класификация най-често се използва в клиниката, тъй като с нейна помощ е възможно да се определи степента на сърдечна компенсация, да се предвиди хода на заболяването, да се предпише адекватно лечение и да се определи физическата активност.

Клинични прояви на MVP

Пролапсът на митралната клапа се характеризира с много прояви, но ние сме ги групирали в 4 основни синдрома (p.s. синдромът е комбинация от симптоми):

  1. Болков синдром - този синдром се характеризира с болка в лявата част на гръдния кош, като правило те са първите причини за пациентите, търсещи медицинска помощ. Болката се появява независимо от степента на физически или психоемоционален стрес, пациентите ги характеризират като пробождащи, натискащи, напомнящи ангина пекторис, болки, ирадииращи в лявото рамо и шия, продължителността на болката варира от 1 минута до няколко часа.
  2. Респираторен дистрес синдром - характеризира се с чувство на недостиг на въздух по време на атака, пациентът не може да поеме дълбоко въздух, тревожи се за аритмии, чувство на сърдечен ритъм, нарушения на терморегулацията, прекомерно изпотяване.
  3. Синдром на нарушена регулация на съдовия тонус - при пациенти с MVP могат да се появят различни ортостатични (поради бърза промяна в положението на тялото) припадъци или потъмняване в очите и тази група пациенти се характеризира и с чести пристъпи на мигренозно главоболие.
  4. Синдром на промени в кръвоносната система - пациентите се характеризират с често кървене от носа и венците и вероятно са свързани с нарушена агрегация на тромбоцитите и различни тромбоцитопении.

Диагностика на MVP

Перкусия на областта на сърцето

Диагностиката на MVP не е лесна задача, тъй като най-често пациентите не се притесняват от сериозни прояви или те бързо преминават. Следователно заболяването най-често се открива по време на различни медицински прегледи (прегледи по време на бременност, при влизане в различни образователни институции, както и при „влизане“ в армията).

В допълнение към горните симптоми, които трябва да алармират пациента и да отидат на лекар, за да предпише лечение, също е необходимо да се спомене как точно лекарят може да подозира това заболяване. Така че, след като се свърже с лекар и му обясни оплакванията си, пациентът трябва да бъде насочен за общи клинични изследвания, като общ кръвен тест, общ тест на урината, биохимичен кръвен тест и ЕКГ изследване на сърцето.

Освен това, докато се подготвят тестовете, лекарят ще ви прегледа, ще извърши перкусия и палпация на сърдечната област, както и аускултация и най-вероятно (ако MVP е соматична, а не е функционална) ще ви позволи да подозирате, че имате пролапс на митралната клапа. По време на аускултацията лекарят може да слуша изолирани щракания, които се чуват в средната или късна фаза на систола, изолирани късни систолични шумове, холосистолични шумове и други симптоми също могат да бъдат чути.

Пролапс на митралната клапа I степен на ЕКГ

След като резултатите от теста са известни, промените в UAC, OAM и BH, най-вероятно няма да бъдат открити, ще попитате: „Защо тогава беше направено?“, А отговорът е прост, има стотици заболявания, освен това опасни заболявания, които могат да бъдат идентифицирани или подозирани въз основа на общоклинични проучвания. Но обратно към PMK, ЕКГ проучване може да ни помогне при диагностицирането му, така че си струва да го разгледаме отблизо.

Ето някои признаци, които можете и трябва да търсите на ЕКГ:

  • изолирана инверсия на Т-вълна в изводи 2 и 3;
  • различни видове аритмии - тахисистолия, екстрасистолия;
  • издигане на сегмента ST с издутина надолу с 2-5 mm;
  • появата в зоната на кота на ST сегмента на високи положителни или отрицателни Т вълни.

И все пак, тези промени на ЕКГ не са специфични, следователно е наложително пациентите с такива промени да извършват ултразвуково изследване на сърцето.
Ултразвуковото изследване на сърцето с доплерометрия е "златният" стандарт за диференциране на пролапса на MV от други сърдечни заболявания. Ултразвукът ви позволява да разберете дали патологията е функционална или соматична, както и да установите степента на пролапс на клапата.

Лечение на пролапс на митралната клапа

Пролапс степен 3

Лечението на заболяването може да започне само след точна диагноза и установяване на стадия на заболяването..

Най-често MVP се разглежда като „функционално“ заболяване, което не изисква специално лечение, но често има случаи, когато се предписва неадекватно лечение и без обективни причини те ограничават физическата активност, забраняват физическото възпитание.

През 1996 г. е разработен алгоритъм за управление на пациенти с MVP:

  1. MVP без клапни промени и регургитация (пролапс от 1 степен) - лечението се състои в използването на успокоителни (билков произход), бета-блокерите се използват при тахиаритмии, показана е и физическа активност (ходене, плуване, колоездене).
  2. MVP с клапни промени без или с регургитация (пролапс 2 степен) - профилактика на инфекциозен ендокардит, лечение на артериална хипертония, корекция на теглото, бета-блокери са показани при развитие на тахиаритмии, както и умерена физическа активност (ходене, бягане, плуване).
  3. MVP с умерена или тежка регургитация (пролапс 3 степен) - предотвратяване на инфекциозен ендокардит, лечение на артериална хипертония, корекция на теглото, физическа активност е възможно, но трябва да се дозира.

С развитието на декомпенсация на клапния апарат на сърцето е показана операция - подмяна на клапана. И не забравяйте, че е необходимо спешно да се лекува тази патология, в противен случай е възможен дори летален изход..

MVP и спорт - когато е възможно?

Възможно ли е да спортувате с ПМК

Можете ли да спортувате с пролапс? Пролапс на митралната клапа и спорт - тази комбинация е много разпространена сред съвременната младеж.

MVP не е противопоказание за спорт или физическо възпитание, но ограничението пряко зависи от степента на компенсация. Така че пролапсът на 1-ва степен не ограничава спортиста във физическа активност, той може да се занимава с почти всички спортове. В случай на пролапс от втора степен е показано лечение, тъй като е опасно с риск от развитие на внезапна смърт при ангажиране с изтощителни физически упражнения.

Докато практикувате такива спортове като вдигане на гиря, вдигане на щанга, бягане на дълги разстояния, има огромно натоварване върху сърцето и поради това рискът от развитие на аритмия (трептене, предсърдно и вентрикуларно трептене) се увеличава десетократно, така че можем да кажем с увереност че MVP е опасен с риск от внезапна смърт и това е многократно потвърждавано.

Колко смъртни случая на млади спортисти са били точно на спортната площадка, докато помощта е била предоставена незабавно, но в повечето случаи те не са могли да бъдат излекувани. Следователно лекарят не може да ви забрани да се занимавате с този или онзи спорт на 100%, но трябва да разберете, че здравето ви зависи само от вас самите и никой друг, никой няма да ви принуждава да лекувате това или онова заболяване.

Погрижете се за себе си и тогава ви е гарантиран дълъг живот.

Пролапс на митралната клапа

Митралната клапа е един от четирите клапана в сърцето. Той се отваря и затваря, за да контролира притока на кръв между лявото предсърдие и лявата камера. Клапанът се състои от две клапи - предна и задна.

При пролапс на митралната клапа, едната или двете клапани са твърде големи или хордите (връзките, прикрепени към долната страна на листовките и свързани с вентрикуларната стена) са твърде дълги. Поради такова нарушение клапанът се огъва назад или е "засмукан" в лявото предсърдие, като е под формата на парашут.

Освен това, по време на всеки сърдечен ритъм, затварянето на клапата не е достатъчно плътно, което води до връщането на част от кръвта от вентрикула в предсърдието.

Какво е?

Пролапс на лявата клапа или пролапс на митралната клапа или пролапс на бикуспидална клапа (MVP) - заболяване, придружено от дисфункция на клапата, разположена между лявото предсърдие и вентрикула.

Обикновено, когато атриумът се свие, клапанът е отворен и кръвта тече във вентрикула. След това клапанът се затваря и вентрикулът се свива, кръвта се освобождава в аортата. При известна патология на съединителната тъкан или промени в сърдечния мускул възниква нарушение на структурата на митралната клапа, което води до "увисване" на нейните клапи в лявата предсърдна кухина по време на свиването на лявата камера, част от кръвта се влива обратно в предсърдието. Величината на обратния поток се използва за преценка на тежестта на тази патология..

Смята се, че това отклонение се наблюдава най-често при младите хора, но данните от проучването Framingheim показват, че няма значителна разлика в честотата на това заболяване в зависимост от пола и в различните възрастови групи. В случай на леко връщане на кръв (регургитация), клинично това не се усеща по никакъв начин и не изисква лечение. В редки случаи количеството на обратния кръвен поток е голямо и се изисква корекция на дефекти, до хирургическа интервенция.

Анатомия

Сърцето може да си представим като вид помпа, която кара кръвта да циркулира през съдовете на цялото тяло. Това движение на течност става възможно чрез поддържане на налягането в сърдечната кухина и работата на мускулния апарат на органа на правилното ниво. Сърцето на човека се състои от четири кухини, наречени камери (две вентрикули и две предсърдия). Камерите са отделени една от друга чрез специални "врати" или клапани, всяка от които се състои от две или три врати. Благодарение на тази анатомична структура на основния двигател на човешкото тяло, всяка клетка на човешкото тяло е снабдена с кислород и хранителни вещества..

В сърцето има четири клапана:

  1. Митрал. Той разделя кухината на лявото предсърдие и вентрикула и се състои от две издатини - предна и задна. Пролапсът на предния клапан е много по-чест от задния. Към всеки от клапите са прикрепени специални нишки, наречени акорди. Те довеждат клапата в контакт с мускулни влакна, наречени папиларни или папиларни мускули. За пълноценната работа на това анатомично образование е необходима съвместна координирана работа на всички компоненти. По време на сърдечен ритъм - систола - кухината на мускулната сърдечна камера намалява и съответно налягането в нея се повишава. В същото време в работата са включени папиларните мускули, които затварят изхода на кръвта обратно към лявото предсърдие, откъдето тя се е изляла от белодробната циркулация, обогатена с кислород, и съответно кръвта навлиза в аортата и след това през артериалните съдове се доставя до всички органи и тъкани.
  2. Трикуспидална (трикуспидална) клапа. Има три листа. Намира се между дясното предсърдие и вентрикула.
  3. Аортна клапа. Както е описано по-горе, той се намира между лявата камера и аортата и не позволява на кръвта да се връща в лявата камера. По време на систола тя се отваря, освобождавайки артериална кръв в аортата под голямо налягане, а по време на диастола се затваря, което предотвратява притока на кръв обратно към сърцето.
  4. Белодробна клапа. Той се намира между дясната камера и белодробната артерия. Подобно на аортната клапа, той предотвратява връщането на кръвта в сърцето (дясната камера) по време на диастола.

Нормалната работа на сърцето може да бъде представена по следния начин. В белите дробове кръвта се обогатява с кислород и навлиза в сърцето, или по-точно в лявото му предсърдие (има тънки мускулни стени и е само „резервоар“). От лявото предсърдие тече в лявата камера (представена от „мощен мускул“, способен да изтласка целия входящ кръвен обем), откъдето по време на систола се разпространява през аортата до всички органи на системното кръвообращение (черен дроб, мозък, крайници и други). Чрез прехвърляне на кислород към клетките кръвта приема въглероден диоксид и се връща в сърцето, този път в дясното предсърдие. От кухината си течността попада в дясната камера и по време на систола се изхвърля в белодробната артерия, а след това в белите дробове (белодробна циркулация). Цикълът се повтаря.

Какво представлява пролапсът и как е опасен? Това е състояние на дефектен клапан, при който по време на мускулна контракция пътищата на изтичане на кръв не са напълно затворени и следователно част от кръвта по време на систола се връща обратно в сърцето. Така че при пролапс на митралната клапа по време на систола течността частично навлиза в аортата и частично от вентрикула се изтласква обратно в предсърдието. Това връщане на кръв се нарича регургитация. Обикновено при патология на митралната клапа промените не са много изразени, поради което това състояние често се разглежда като вариант на нормата.

Класификация

Пролапсът на митралната клапа може да бъде:

  1. Основна. Свързва се със слабост на съединителната тъкан, която се появява при вродени заболявания на съединителната тъкан и често се предава генетично. При тази форма на патология листовките на митралната клапа се разтягат и листовките, поддържащи хордата, се удължават. В резултат на тези нарушения, когато вентилът е затворен, клапите изпъкват и не могат да се затворят плътно. Вроденият пролапс в повечето случаи не засяга работата на сърцето, но често се комбинира с вегетативно-съдова дистония - причината за появата на симптоми, които пациентите свързват със сърдечна патология (функционална болка, повтаряща се зад гръдната кост, нарушения на сърдечния ритъм).
  2. Вторичен (придобит). Той се развива при различни сърдечни заболявания, които причиняват нарушение на структурата на клапаните или хордите на клапата. В много случаи пролапсът се провокира от ревматично сърдечно заболяване (възпалително заболяване на съединителната тъкан от инфекциозно-алергичен характер), недиференцирана дисплазия на съединителната тъкан, болести на Ehlers-Danlos и Marfan (генетични заболявания) и др. При вторичната форма на пролапс на митралната клапа се наблюдава болка, която преминава след прием на нитроглицерин, прекъсвания в работата на сърцето, задух след тренировка и други симптоми. Ако сърдечните хорди се разкъсат в резултат на нараняване на гръдния кош, се изисква спешна медицинска помощ (разкъсването е придружено от кашлица, по време на която се отделя пенеста розова храчка).

Първичният пролапс, в зависимост от наличието / отсъствието на шумове по време на аускултация, се разделя на:

  • Формата „заглушаване“, при която симптомите липсват или са оскъдни, не се чуват шумове и „щракания“, характерни за пролапса. Открива се само чрез ехокардиография.
  • Аускултаторна форма, която при слушане се проявява чрез характерни аускултаторни и фонокардиографски „щракания“ и шум.

В зависимост от тежестта на увисване на листовките се различава пролапсът на митралната клапа:

  • I степен - крилата се огъват с 3-6 mm;
  • II степен - има отклонение до 9 мм;
  • III степен - крилата се огъват с повече от 9 мм.

Наличието на регургитация и степента на нейната тежест се вземат предвид отделно:

  • I степен - регургитация не се изразява значително;
  • II степен - наблюдава се умерено тежка регургитация;
  • III степен - налице е тежка регургитация;
  • IV степен - тежка регургитация.

Причини за развитие

Пролапсът на митралната клапа е несамостоятелно заболяване. Това е синдром, който се среща при множество заболявания. В зависимост от етиологията, вторичната MVP е изолирана - произтича от други патологии, а първичната - тя е вродена или идиопатична.

Доста често идиопатичната MVP се открива при деца и юноши. Появява се поради вродена дисплазия на съединителната тъкан. В резултат на това заболяване могат да се развият други нарушения в структурата на клапанния апарат, например:

  • удължаване или скъсяване на сърдечните хорди;
  • неправилно закрепване на хордите към клапаните на клапаните;
  • наличието на допълнителни акорди;

В резултат на структурни промени в съединителната тъкан в клапаните на клапата възникват дегенеративни процеси и те стават по-ковки. Поради това клапанът не може да издържи на налягането, генерирано от лявата камера и се огъва към лявото предсърдие. Дисплазия на съединителната тъкан може да възникне по различни причини, които засягат детето в утробата, сред тях се различават следните:

  • Остри респираторни вирусни инфекции по време на бременност.
  • Наличието на професионални рискове при жената.
  • Гестози.
  • Влияние на факторите на околната среда върху майката по време на бременност.
  • Прекомерен стрес върху тялото на бременна жена.

В около 20% от случаите вродената MVP се предава по майчината линия. В допълнение, пролапсът на митралната клапа се появява и при други наследствени заболявания, като:

  • Синдром на Морфан.
  • Арахнодактилия.
  • Еластичен псевдоксантом.
  • Osteogenesis imperfecta.
  • Синдром на Ehlers-Danlos.

Вторичната MVP (или придобита) може да е резултат от определени заболявания. Най-често това патологично състояние се причинява от:

  • Коронарна болест на сърцето.
  • Ревматизъм.
  • Хипертиреоидизъм.
  • Травма на гръдния кош.
  • Хипертрофична кардиомиопатия.
  • Системен лупус еритематозус.
  • Миокардна дистрофия.
  • Миокардит.

Пролапсът в този случай възниква поради увреждане на клапаните на клапаните, папиларни мускули, хорди или нарушение в работата и структурата на миокарда. Също така, важна роля в механизма на развитие на MVP играят нарушенията във функционирането на автономната нервна система, дефицит на микро- и макроелементи (особено магнезий) и метаболитна патология.

Друга причина за вторичен пролапс е стенозата на аортната клапа. В резултат на този придобит дефект отворът на аортната клапа се стеснява и кръвта не може да премине напълно през него. Това създава излишно налягане в лявата камера, което от своя страна оказва натиск върху бикуспидалната клапа. Ако има факт на продължително съществуване на прекомерен натиск, тогава листовките на митралната клапа започват да се огъват към лявото предсърдие и настъпва пролапс.

Симптоми на пролапс на митралната клапа

Тежестта на симптомите на пролапс на митралната клапа варира от минимална до значителна и се определя от степента на дисплазия на съединителната тъкан, наличието на регургитация, вегетативни аномалии. Някои пациенти нямат оплаквания и пролапсът на митралната клапа е случайна находка при ехокардиография.

При деца с първичен пролапс на митралната клапа често се откриват пъпна и ингвинална херния, дисплазия на тазобедрената става, свръхмобилност на ставите, сколиоза, плоски стъпала, деформация на гръдния кош, късогледство, страбизъм, нефроптоза, варикоцеле, което показва нарушение на развитието на съединителнотъканните структури. Много деца са склонни към чести настинки, тонзилити, обостряния на хроничен тонзилит.

Доста често пролапсът на митралната клапа се придружава от симптоми на невроциркулаторна дистония: кардиалгия, тахикардия и прекъсвания в работата на сърцето, световъртеж и припадък, вегетативни кризи, прекомерно изпотяване, гадене, чувство на "буца в гърлото" и липса на въздух, мигреноподобни главоболия. При значителни хемодинамични нарушения се появява задух, повишена умора. Курсът на пролапс на митралната клапа се характеризира с афективни разстройства: депресивни състояния, сенестопатии, астеничен симптомен комплекс (астения).

Клиничните прояви на вторичен пролапс на митралната клапа се комбинират със симптоми на основното заболяване (ревматични сърдечни заболявания, вродени сърдечни заболявания, синдром на Марфан и др.). Възможните усложнения на пролапса на митралната клапа включват животозастрашаващи аритмии, инфекциозен ендокардит, тромбоемболичен синдром (включително инсулт, PE), внезапна смърт.

Пролапс в детска възраст

В детска възраст пролапсът на МК е много по-често, отколкото при възрастните. Това се доказва от статистически данни, базирани на резултатите от текущите изследвания. В същото време се отбелязва, че в юношеството MVP е два пъти по-вероятно да бъде диагностициран при момичета. Оплакванията на децата са от същия тип. Това са главно остър задух, тежест в сърцето и болка в гърдите.

Най-често диагностицираният пролапс на предния кус е степен 1. Установено е при 86% от изследваните деца. Болестта от 2-ра степен се среща само в 11,5%. MVP III и IV със степенна регургитация са много редки при не повече от 1 на 100 деца.

Симптомите на MVP се проявяват при децата по различни начини. Някои практически не усещат ненормалната работа на сърцето. В други се проявява доста силно..

  • Така че, болки в гърдите изпитват почти 30% от юношите, които имат PSMK (пролапс на митралната клапа). Причинява се от различни причини, сред които най-често се срещат следните:
    1. акорди твърде стегнати;
    2. емоционален стрес или физически стрес, водещ до тахикардия;
    3. кислороден глад.
  • Същият брой деца имат сърцебиене.
  • Често юношите, които прекарват много време пред компютъра, като предпочитат умствената дейност пред физическото натоварване, са склонни към умора. Често имат задух по време на упражнения или физическа работа..
  • Децата с диагноза MVP в много случаи показват невропсихологични симптоми. Те са склонни към чести промени в настроението, агресивност и нервни сривове. При емоционален стрес те могат да имат краткотрайно припадък..

По време на прегледа на пациента кардиологът използва различни диагностични тестове, чрез които се разкрива най-точната картина на MVP. Диагнозата се установява, когато по време на аускултация се открият шумове: холосистолични, изолирани късни систолични или в комбинация с щракания, изолирани щракания (щракания).

Пролапсът на сърдечната клапа в детска възраст често се развива на фона на липса на магнезиеви йони. Дефицитът на магнезий пречи на производството на колаген от фибробластите. Заедно с намаляване на съдържанието на магнезий в кръвта и тъканите, се наблюдава увеличаване на бета-ендорфина и електролитен дисбаланс. Беше отбелязано, че децата с диагноза MVP са с поднормено тегло (неподходящо за височина). Много от тях имат миопатия, плоскостъпие, сколиоза, лошо мускулно развитие, лош апетит.

Препоръчва се лечението на MVP с висока степен на регургитация при деца и юноши, като се отчита тяхната възрастова група, пол и наследственост. Въз основа на това колко изразени са клиничните прояви на заболяването, се избира метод на лечение и се предписват лекарства.

Но основният акцент е върху промяната на условията на живот на детето. Необходимо е да се коригира тяхното умствено натоварване. Той задължително трябва да се редува с физически. Децата трябва да посетят стая за физическа терапия, където квалифициран специалист ще избере оптималния набор от упражнения, като се вземат предвид индивидуалните характеристики на хода на заболяването. Препоръчва се плуване.

С метаболитни промени в сърдечния мускул

Защо пролапсът на митралната клапа е опасен?

Възможни ли са усложнения и защо пролапсът на митралната клапа е опасен? Въпреки факта, че в повечето случаи има пролапс на митралната клапа с незначителна регургитация, което не изисква специална терапия, все още съществува риск от усложнения. Усложненията са доста редки (само 2-4%) и включват следните животозастрашаващи състояния, които изискват лечение в специализирана болница:

  1. Острата митрална регургитация е състояние, което обикновено възниква в резултат на отделянето на сухожилните хорди с наранявания на гръдния кош. Характеризира се с образуването на "висящ" клапан, тоест клапанът не се задържа от хордите, а клапите му са в свободно движение, като не изпълняват своите функции. Клинично се появява картина на белодробен оток - силен задух в покой, особено в легнало положение; принудително седнало положение (ортопнея), дишане с мехурчета; застойна хрипове в белите дробове.
  2. Бактериалният ендокардит е заболяване, при което микроорганизмите, проникнали в кръвния поток от огнището на инфекцията в човешкото тяло, се установяват на вътрешната стена на сърцето. Най-често ендокардит с увреждане на сърдечните клапи се развива след ангина при деца и наличието на първоначално променени клапи може да служи като допълнителен фактор за развитието на това заболяване. Две до три седмици след инфекцията, пациентът развива многократна треска, студени тръпки, може да има обрив, увеличена далака, цианоза (син цвят на кожата). Това е сериозно заболяване, което води до развитие на сърдечни дефекти, груба деформация на сърдечните клапи с дисфункция на сърдечно-съдовата система. Предотвратяването на бактериален ендокардит е своевременното отстраняване на остри и хронични огнища на инфекция (кариозни зъби, заболявания на УНГ-органи - аденоиди, хронично възпаление на сливиците), както и профилактични антибиотици за процедури като екстракция на зъби, отстраняване на сливиците.
  3. Внезапната сърдечна смърт е страшно усложнение, характеризиращо се, очевидно, с появата на идиопатично (внезапно, неразумно) камерно мъждене, което е фатално нарушение на ритъма.

Въпреки факта, че пролапсът на митралната клапа рядко има злокачествен ход и причинява тежки усложнения, това заболяване все още се нуждае от постоянен медицински контрол и наблюдение. Не пренебрегвайте препоръките на лекаря и преминавайте навреме контролни прегледи при кардиолог. Такива мерки ще ви помогнат да предотвратите прогресирането на това заболяване и ще запазите здравето и работоспособността си.

Диагностика

Откриването на MVP често се случва случайно и на всяка възраст, което, както вече беше подчертано по-рано, е придружено от ултразвук на сърцето. Този метод е най-ефективен при диагностицирането на пролапса на митралната клапа, тъй като поради неговото използване е възможно да се изолира определена степен на пролапс в комбинация с обема на регургитация, свързан с патологията.

  • Пролапсът на митралната клапа от 1-ва степен определя значението за пациента на варианта на неговото проявление при такъв вариант, при който издуването на листовките е незначително (в рамките на до 5 милиметра).
  • Пролапсът на митралната клапа от 2-ра степен определя значението на изпъкналостта на листовките в рамките на не повече от 9 милиметра.
  • Пролапсът на митралната клапа от степен 3 показва подуване на листовки от 10 милиметра или повече.

Трябва да се отбележи, че при този вариант на разделяне на патологията на степени, степента на регургитация не се взема предвид, поради което сега тези степени не са основа за последващо определяне на прогнозата за пациента и съответно за назначаване на лечение. По този начин степента на недостатъчност на митралната клапа се определя въз основа на регургитация, която се показва в най-голяма степен по време на ултразвук.

Като допълнителни диагностични мерки за определяне на характеристиките на сърцето може да се предпише ЕКГ процедура, както и Холтер ЕКГ. Поради ЕКГ е възможно да се изследват промени, които са от значение за работата на сърцето въз основа на въздействието, оказано от пролапса на митралната клапа, докато ЕКГ Holter ви позволява да записвате данни, свързани с работата на сърцето, в рамките на 24 часа. Най-вече вродената форма на пролапс не нарушава работата на сърцето, съответно няма нужда от допълнителни диагностични мерки поради практическата липса на идентифициране на определени отклонения в тях.

Как да лекуваме пролапса на митралната клапа?

В повечето случаи лечението на придобита MVP се извършва в кардиологична болница. На пациента се препоръчва да се придържа към легло или полу-легло, отказ от лоши навици и диета.

С ревматичен, т.е. инфекциозен, причината за развитието на това сърдечно заболяване, на пациента се предписва курс на антибиотична терапия за премахване на ревматични сърдечни заболявания. За това се използват антибиотици от пеницилиновата група (Bilillin, Vancomycin и др.). Ако пациентът има значителна кръвна регургитация и аритмии, могат да бъдат предписани други лекарства, чието действие ще бъде насочено към премахване на симптомите (диуретици, антиаритмични, хипотензивни и др.). Комплексът от терапия и дозата на лекарствата в такива случаи могат да бъдат избрани само индивидуално. Въпросът за възможната необходимост от хирургично лечение се решава по същия начин..

За лечение на MVP, причинено от сърдечни патологии, се използват лекарства, използвани за лечение на основното заболяване. Такава терапия е насочена към нормализиране на кръвообращението и елиминиране на артериалната хипертония и аритмии и ако медикаментозното лечение е неефективно, на пациента може да се препоръча хирургическа интервенция, насочена към елиминиране на дефекта на митралната клапа..

Специално внимание се обръща на случаите на MVP, причинени от травма на гръдния кош. След коригиране на състоянието с помощта на лекарства, пациентът се подлага на хирургическа операция за стабилизиране на митралната клапа. Такива пациенти се нуждаят от хоспитализация и внимателно наблюдение. Ако се появи кашлица с розова храчка, трябва незабавно да се осигури медицинска помощ, тъй като всяко забавяне може да бъде фатално.

Прогноза за цял живот

Прогнозата за живота е благоприятна. Усложненията са редки и качеството на живот на пациента не страда. Пациентът обаче е противопоказан при някои спортове (скачане, карате), както и професии, които претоварват сърдечно-съдовата система (водолази, пилоти).

По отношение на военната служба можем да кажем, че според заповедите годността за военна служба се решава индивидуално за всеки пациент във военно-медицинската комисия. Така че, ако млад мъж има пролапс на митралната клапа без регургитация или с регургитация от 1 степен, тогава пациентът е годен за обслужване. Ако има регургитация от 2-ра степен, тогава пациентът е годен условно (в мирно време той няма да бъде повикан). При наличие на регургитация от степен 3, ритъмни нарушения или сърдечна недостатъчност от функционален клас 11 и по-висок, военната служба е противопоказана.

По този начин най-често пациент с пролапс на митралната клапа с благоприятен ход и при липса на усложнения може да служи в армията.

Защо пролапсът на митралната клапа е опасен?

Едно от най-често срещаните сърдечни заболявания е пролапсът на митралната клапа. Какво означава този термин? Обикновено работата на сърцето изглежда нещо подобно. Лявото предсърдие се свива за изхвърляне на кръв, клапните клапи се отварят по това време и кръвта се влива в лявата камера. Освен това клапаните се затварят и свиването на вентрикула вече принуждава кръвта да се придвижва в аортата.

При пролапс на клапата част от кръвта по време на вентрикуларна контракция се връща обратно в предсърдието, тъй като пролапсът е отклонение, което пречи на листовките да се затварят нормално. По този начин се получава обратен поток на кръвта (регургитация) и се развива митрална регургитация..

Защо се развива патология

Пролапсът на митралната клапа е проблем, който е по-често при младите хора. Възрастта 15-30 години е най-типичната диагноза за този проблем. Причините за патологията са напълно неясни. В повечето случаи MVP се среща при хора с патологии на съединителната тъкан, като дисплазия. Един от неговите признаци може да бъде повишена гъвкавост..

Например, ако човек лесно сгъне палеца на ръката в обратна посока и го достигне до предмишницата, тогава има голяма вероятност за наличие на една от патологиите на съединителната тъкан и MVP.

И така, една от причините за пролапса на митралната клапа е вродените генетични нарушения. Развитието на тази патология обаче е възможно и поради придобити причини.

Придобити причини за MVP

  • Коронарна болест на сърцето;
  • Миокардит;
  • Различни иди на кардиомиопатия;
  • Инфаркт на миокарда;
  • Калциеви отлагания на митралния пръстен.

В резултат на болезнени процеси се нарушава кръвоснабдяването на сърдечните структури, възниква възпаление на неговите тъкани, клетъчна смърт с тяхното заместване от съединителна тъкан, уплътняване на тъканите на самата клапа и структурите около нея.

Всичко това води до промени в тъканите на клапата, увреждане на мускулите, които го контролират, в резултат на което клапанът престава да се затваря напълно, тоест се появява пролапс на неговите листовки..

Опасен ли е ПМК

Въпреки че пролапсът на митралната клапа е класифициран като сърдечно заболяване, в повечето случаи прогнозата е положителна и не се наблюдават симптоми. MVP често се диагностицира случайно по време на ултразвук на сърцето по време на профилактичен преглед.

Проявите на MVP зависят от степента на пролапс. Симптомите се появяват, ако регургитацията е тежка, което е възможно в случаи на значително отклонение на клапаните на клапата.

Повечето хора с MVP не страдат от това, патологията не влияе по никакъв начин на живота и представянето им. При втората и третата степен на пролапс обаче са възможни неприятни усещания в сърцето, болка, нарушения на ритъма.

В най-тежките случаи се развиват усложнения, свързани с нарушена циркулация на кръвта и влошаване на състоянието на сърдечния мускул поради разтягане по време на обратен поток на кръвта.

Усложнения на митралната регургитация

  • Разкъсване на сърдечни акорди;
  • Инфекциозен ендокардит;
  • Миксоматозни промени в клапаните;
  • Сърдечна недостатъчност;
  • Внезапна смърт.

Последното усложнение е изключително рядко и може да възникне, ако MVP се комбинира с животозастрашаващи нарушения на камерния ритъм.

Степени на пролапс

  • Етап 1 - клапаните на клапата се огъват с 3-6 mm,
  • 2-ра степен - деформация не повече от 9 mm,
  • 3 градуса - повече от 9 мм.

Така че, най-често пролапсът на митралната клапа не е опасен, така че няма нужда да се лекува. Въпреки това, при значителна тежест на патологията, хората се нуждаят от внимателна диагностика и помощ..

Как се проявява проблемът

Пролапсът на митралната клапа се проявява със специфични симптоми със значителна регургитация. Въпреки това, при интервюиране на пациенти с идентифицирана MVP, дори и най-малката степен, се оказва, че хората изпитват много оплаквания от леки заболявания.

Тези оплаквания са подобни на проблемите, които възникват при вегетативна или невроциркулаторна дистония. Тъй като това разстройство често се диагностицира едновременно с митрална регургитация, не винаги е възможно да се направи разлика между симптомите, но решаващата роля за промените в благосъстоянието се възлага на MVP..

Всички проблеми, болка или дискомфорт в резултат на митрална регургитация са свързани с влошаване на хемодинамиката, т.е..

Тъй като при тази патология част от кръвта се хвърля обратно в атриума и не навлиза в аортата, сърцето трябва да извърши допълнителна работа, за да осигури нормален кръвен поток. Прекомерното натоварване никога не е от полза, това води до по-бързо износване на тъканите. Освен това регургитацията води до разширяване на атриума поради наличието на допълнителна порция кръв там..

В резултат на преливането на кръв в лявото предсърдие всички леви части на сърцето са претоварени, силата на неговите контракции се увеличава, защото трябва да се справите с допълнителна порция кръв. С течение на времето може да се развие хипертрофия на лявата камера, както и на предсърдието, това води до повишаване на налягането в съдовете, преминаващи през белите дробове.

Ако патологичният процес продължава да се развива, тогава белодробната хипертония причинява хипертрофия на дясната камера и недостатъчност на трикуспидалната клапа. Появяват се симптоми на сърдечна недостатъчност. Описаната картина е типична за пролапс на митралната клапа от 3-та степен, в други случаи заболяването протича много по-лесно.

По-голямата част от пациентите, сред симптомите на пролапс на митралната клапа, отбелязват периоди на сърдечен ритъм, които могат да бъдат с различна сила и продължителност..

Една трета от пациентите периодично усещат липса на въздух, те искат да вдишват по-дълбоко.

По-агресивните симптоми включват загуба на съзнание и замаяност..

Доста често пролапсът на митралната клапа се придружава от намалена работоспособност, раздразнителност, човек може да бъде емоционално нестабилен и сънят да бъде нарушен. Възможно е да има болки в гърдите. Освен това те нямат нищо общо с физическата активност и нитроглицеринът не действа върху тях..

Най-честите симптоми

  • Болка в гърдите;
  • Липса на въздух;
  • Диспнея;
  • Усещане за сърдечен ритъм или нарушение на ритъма;
  • Припадък;
  • Нестабилно настроение;
  • Бърза умора;
  • Главоболие сутрин или през нощта.

Всички тези симптоми не могат да се нарекат характерни само за пролапса на митралната клапа, те могат да бъдат причинени от други проблеми. При изследване на пациенти с подобни оплаквания (особено в млада възраст) често се открива пролапс на митралната клапа от степен 1 ​​или дори степен 2..

Как се диагностицира патологията

Преди да започнете лечението, имате нужда от точна диагноза. Когато има нужда от диагностициране на MVP?

  • Първо, диагнозата може да бъде поставена случайно, по време на рутинен преглед с ултразвук на сърцето.
  • На второ място, по време на всеки преглед на пациента от терапевта може да се чуе сърдечен шум, което ще доведе до по-нататъшно изследване. Характерен звук, наречен шум, когато митралната клапа се отклонява, е причинен от регургитация, т.е. кръвта се влива обратно в предсърдието.
  • Трето, оплакванията на пациентите могат да накарат лекаря да подозира MVP..

Ако възникнат подобни подозрения, трябва да се свържете със специалист, кардиолог. Диагностиката и лечението трябва да се извършват от него. Основните диагностични методи са аускултация и ултразвук на сърцето.

При аускултация лекарят може да чуе характерен шум. При млади пациенти обаче сърдечният шум се открива доста често. Може да се случи поради много бързото движение на кръвта, което създава турбуленция и турбуленция..

Такъв шум не е патология, той се отнася до физиологични прояви и по никакъв начин не засяга състоянието на човек и работата на неговите органи. Ако обаче се открие шум, трябва да играете на сигурно място и да проведете допълнителни диагностични изследвания..

Само ехокардиографията (ултразвук) може надеждно да идентифицира и потвърди MVP или липсата му. Резултатите от изследването се визуализират на екрана и лекарят може да види как работи клапата. Той вижда движението на клапаните и отклонението под потока на кръвта. Пролапсът на митралната клапа не винаги може да се прояви в покой, поради което в някои случаи пациентът се преразглежда след физическо натоварване, например след 20 клякания.

В отговор на натоварването кръвното налягане се увеличава, налягането върху клапата се увеличава и пролапсът, дори малък, става забележим при ултразвук.

Как протича лечението

Ако MVP е безсимптомно, не се изисква лечение. Ако се открие патология, лекарят обикновено препоръчва посещение на кардиолог, като прави ултразвук на сърцето ежегодно. Това ще даде възможност да се види процесът в динамика и да се забележи влошаване на състоянието и работата на клапана..

Освен това кардиологът обикновено препоръчва отказване от тютюнопушенето, силен чай и кафе и намаляване на консумацията на алкохол до минимум. Физиотерапевтичните упражнения или всяка друга физическа активност, с изключение на тежките спортове, ще бъдат полезни.

Пролапсът на митралната клапа от степен 2 и особено степен 3 може да причини значителна регургитация, което води до влошаване на благосъстоянието и поява на симптоми. В тези случаи се провежда медикаментозно лечение. Въпреки това, никакви лекарства не могат да повлияят на състоянието на клапата и самия пролапс. Поради тази причина лечението е симптоматично, тоест основният ефект е насочен към облекчаване на човек от неприятни симптоми..

Терапия, предписана за MVP

  • Антиаритмични;
  • Хипотоничен;
  • Стабилизиране на нервната система;
  • Тонизиране.

В някои случаи преобладават симптомите на аритмия, тогава са необходими подходящи лекарства. При други са необходими успокоителни, защото пациентът е много раздразнителен. По този начин лекарствата се предписват в съответствие с оплаквания и установени проблеми..

Това може да бъде комбинация от симптоми, тогава лечението трябва да бъде цялостно. На всички пациенти с пролапс на митралната клапа се препоръчва да организират режима, така че сънят да е с достатъчна продължителност.

Сред лекарствата се предписват бета-блокери, лекарства, които хранят сърцето и подобряват метаболитните процеси в него. От успокоителните, инфузиите от валериана и майчинство често са доста ефективни..

Излагането на лекарства може да не доведе до желания ефект, тъй като не влияе върху състоянието на клапата. Може да настъпи известно подобрение, но то не може да се счита за стабилно при остър прогресиращ ход на заболяването.

Освен това са възможни усложнения, които изискват хирургично лечение. Най-честата причина за MVP хирургия е разкъсване на лигамента на митралната клапа.

В този случай сърдечната недостатъчност ще се натрупа много бързо, тъй като клапанът изобщо не може да се затвори.

Хирургичното лечение е укрепване на клапанния пръстен или имплантация на митрална клапа. Днес подобни операции са доста успешни и могат да доведат пациента до значително подобрение на състоянието и благосъстоянието му..

Като цяло прогнозата за пролапс на митралната клапа зависи от няколко фактора:

  • скоростта на развитие на патологичния процес;
  • тежестта на патологията на самата клапа;
  • степен на регургитация.

Разбира се, навременната диагноза и точното спазване на предписанията на кардиолога играят важна роля за успеха на лечението. Ако пациентът е внимателен към здравето си, тогава той ще „алармира“ навреме и ще се подложи на необходимите диагностични процедури, както и ще започне лечение.

В случай на неконтролирано развитие на патология и липса на необходимото лечение, състоянието на сърцето може постепенно да се влоши, което ще доведе до неприятни и евентуално необратими последици.

Възможна ли е профилактика

Пролапсът на митралната клапа е предимно вроден проблем. Това обаче не означава, че не може да бъде предотвратено. Възможно е поне да се намали рискът от развитие на 2 и 3 степени на пролапс.

Превенцията може да бъде редовно посещение на кардиолог, спазване на диета и почивка, редовна физическа активност, профилактика и навременно лечение на инфекциозни заболявания.


Следваща Статия
Как да намалим нивата на холестерола в кръвта