Трансезофагеално електрофизиологично изследване на сърцето (TEEPS)


През последните години методите за изследване на сърцето достигнаха невиждани висоти. Анализът на работата на сърцето с помощта на електрокардиограма и други външни методи вече не е толкова актуален. Както в гастроентерологията, при диагнозата на сърдечно-съдовите заболявания се използват трансезофагеални методи. Какво представлява трансезофагеалното електрофизиологично изследване на сърцето (CPEFI), на кого е показано и как се извършва, ще научите от тази статия.

Какво е?

CPEFI е функционален диагностичен метод, използван за определяне на състоянието на сърдечната проводима система. Тя ви позволява да определите дали системата работи нормално, както и да ви помогне да диагностицирате нейните нарушения. CPEFI открива аритмии и помага да се изяснят техните характеристики, необходими за правилното лечение. По този начин CPEFI е метод за неинвазивна диагностика на сърдечни аритмии..

Как да се подготвим за проучването?

Според лекарското предписание антиаритмичните лекарства трябва да бъдат прекратени известно време преди проучването. Cordaron се отменя 3 седмици, повечето други антиаритмици - седмица преди процедурата. Нитратите се анулират за два дни, с изключение на нитроглицерина за облекчаване на пристъпите на ангина.

Изследването се извършва на гладно. Пациентът трябва да има със себе си чаршаф и кърпа, както и амбулаторна карта с данни от предишни проучвания (електрокардиография, ежедневно наблюдение на електрокардиограма). В деня на изследването не можете да пиете силен чай, кафе или да пушите. Това може да изкриви резултатите от теста..

CPEFI се извършва амбулаторно, в отделението за функционална диагностика. Продължителността на изследването е около 30 минути, лекарят функционалист дава анализ на резултатите в края на процедурата.

Как се прави изследването?

Пациентът е поставен на диван без възглавница. В някои случаи се извършва локална анестезия на корена на езика и задната фарингеална стена с разтвор на лидокаин или дикаин. Въпреки това, по-често анестезията не се използва поради риск от алергична реакция към тези лекарства..

Стерилен електрод се вкарва в хранопровода на пациента. Обикновено се предава през носа и носоглътката, по-рядко през устата. Когато електродът се постави, пациентът се моли да преглътне. Сондата, използвана за HPEFI, е тънка, въвеждането й в повечето случаи не е придружено от затруднения. Електродите са прикрепени към гърдите, за да регистрират електрокардиограма.

Сондата се вкарва на дълбочина около 40 см до мястото, където сърцето е най-близо до хранопровода. След въвеждането на електрода се записва кардиограма и след това се подават слаби електрически импулси към сърцето през него, увеличавайки честотата на неговите контракции. В този случай пациентът може да почувства лек дискомфорт, усещане за парене, изтръпване зад гръдната кост. Това е нормална реакция.

Лекарят наблюдава електрокардиограмата на пациента и прави заключения за състоянието на сърдечната проводима система и наличието на аритмии. По време на проучването могат да се предизвикат пристъпи на учестен пулс, но те са напълно контролирани от лекаря и, ако е необходимо, незабавно спират..
В края на изследването електродът се отстранява от хранопровода, пациентът обикновено изчаква мнението на лекаря и отива при кардиолога.

Трансезофагеална пейсминг

Чрез трансезофагеалната стимуляция е неинвазивна процедура, насочена към получаване на запис на биологични потенциали от външната повърхност на сърцето, като се използват специални езофагеални електроди и записващо оборудване.

Провеждане на специални видове стимулация за изследване на електрофизиологичните свойства на проводимата система, предсърден и вентрикуларен миокард. Идентифициране на аритмични субстрати, тяхната локализация и електрофизиологични характеристики. Мониторинг на лекарствена и / или нефармакологична терапия.

Неинвазивно електрофизиологично изследване на сърцето (CPEFI)
Опитът от използването на CPES в кардиологията има повече от 30 години.

У нас първият доклад за употребата на CPES при пациенти с ишемична болест на сърцето се появи в научната медицинска литература преди повече от 10 години..

През този период от време отношението към всеки изследователски метод вече е стабилно и възможностите на самия метод са добре проучени.

Трябва да се каже, че отношението на кардиолозите към метода CPES през това време се променя в зависимост от развитието на самата кардиология и техническите възможности на използваните стимуланти..

Повишеният интерес към този метод в момента се дължи, от една страна, на бързото развитие на самата кардиология като наука, в частност нейната аритмология, както и на появата на съвременни стимулатори с добри технически характеристики, позволяващи изследвания с минимален дискомфорт за пациента..

Използването на CPEFI помага за решаването на три основни проблема: диагностика, лечение (терапевтично, подбор на антиаритмични лекарства) и прогнозиране в много клинични ситуации.

Изтеглете ръководството за CPPS. "Основи на клиничната трансезофагеална електрическа сърдечна стимулация" А.Н. Толстов

Изтеглете ръководството за CPPS. "Неинвазивно електрофизиологично изследване в случай на аномалии на сърдечната проводима система" Ю. В. Шубик

Обхват на CPES в кардиологията

При пациенти с исхемична болест на сърцето:

1) диагностика на коронарна недостатъчност;
2) определяне на степента (функционален клас) на коронарна недостатъчност,
3) диагностика на безболезнена миокардна исхемия;
4) избор на група пациенти с коронарна болест на сърцето (ИБС), които имат висок риск от внезапна сърдечна смърт;
5) избор на оптимална ефективна доза на антиангиналното лекарство и най-рационален прием от него през деня;
6) идентифициране на група пациенти, за които коронарографията и последващото хирургично лечение на коронарна артериална болест са най-подходящи;
7) проверка на макрофокални рубцови промени в миокарда при пациенти със синдром на WPW;
8) едновременната регистрация на ехокардиограма съгласно програмата за стрес ехокардиограма по време на дозирано честотно натоварване в CPES позволява диагностициране на латентни форми на коронарна и миокардна недостатъчност.

При пациенти със сърдечни аритмии:

1) оценка на функцията на синусовия възел:
- диагностика на синдром на болен синус (SSS);
- диагностика на функционална дисфункция на синусовия възел (най-често свързана с повишена активност на артикула вагус)
- оценка на функционалното състояние на миокарда преди инсталиране на постоянен ендокарден пейсмейкър;

2) оценка на функцията на атриовентрикуларния (AB) възел;

3) диференциална диагноза на пароксизмални надкамерни тахиаритмии, използвайки метода на провокиране на тахиаритмии и последваща регистрация на електрограмата на хранопровода (РЕ);

4) диагностика и изследване на електрофизиологични свойства на допълнителни, аномални проводими пътища (лъч на Кент и лъч на Джеймс);
- диагностика на синдрома на преждевременно възбуждане на вентрикулите в случай на функциониране на P. Kent или P. James;
- диагностика на пароксизмални тахиаритмии при синдром на Wolff-Parkinson-White (WPW) или Clerk-Levi-Cristescu (CLC), Launa-Ganong-Levin (LGL);
- избор на група пациенти със синдром на VPU и предсърдно мъждене, застрашено от развитието на камерно мъждене;

5) избор на оптималната ефективна доза на антиаритмичното лекарство:
- за облекчаване на пароксизмални тахиаритмии;
- за предотвратяване на появата на пароксизмални тахиаритмии;
- идентифициране на аритмогенния ефект на лекарството;

6) облекчаване на пароксизмални суправентрикуларни тахиаритмии (с изключение на предсърдно мъждене);

7) поддържане на необходимата сърдечна честота (HR) по време на операцията в случай на начална брадикардия;

8] изучаване на електрофизиологичните свойства на суправентрикуларната зона: предсърдия, AV възел, допълнителни проводими пътища (рефрактерни периоди на структури);

9) регистрация на тахизависима екстрасистолия и интравентрикуларна блокада;

CPES има широк спектър от приложения от амбулаторни клиники до стационарни отделения. Методът за клиницистите в тяхната клинична дейност е най-достъпният и по-малко обременителен за пациента..

Диагностичните възможности на ChpEFI са ограничени до стимулация на лявото предсърдие. В някои случаи може да се постигне стимулация на лявата камера, но за това е необходимо да се приложи напрежение с амплитуда 30-60 V (mA), което е практически невъзможно без използването на анестезия.

Използването на CPES за сърдечни аритмии

Използването на CPES за сърдечни аритмии беше оправдано в резултат на бързото развитие на аритмологията и въз основа на нейните проблеми..

Използването на CPES при тази категория пациенти решава много проблеми на суправентрикуларните аритмии и напълно замества такъв метод на изследване като интракардиално електрофизиологично изследване (EPI).

Следователно индикациите за EPI в момента са стеснени и могат да се определят от следните условия:

1 Изясняване на диагнозата и избор на терапия при бални пациенти с камерна тахикардия.
2. Синкопни условия с неизвестна етиология.
3. Преди хирургично лечение на аритмии.
4. Преди имплантиране на пейсмейкър или кардиовертер-дефибрилатор при пациенти с тахиаритмии.
5. Да се ​​извърши криодеструкция на анормални проводими пътища в случай на тяхното дясно преминаване.
6. Пациенти със синдром на WPW и пароксизмално предсърдно мъждене, протичащи със загуба на съзнание и заплаха от трансформация във вентрикуларна фибрилация.

Фигура: Трансезофагеална електрограма, биполярен запис

При започване на проучване върху програма за нарушаване на ритъма по метода CPES, лекарят, който го провежда, трябва да е сигурен, че всичко е подготвено в случай на реанимационни мерки: дефибрилаторът е подготвен и включен, има необходим набор от реанимационни лекарства и средства.

Освен това лекарят, провеждащ изследването, трябва да бъде добре обучен в такива дисциплини като клинична кардиология с аритмология, клинична електрокардиография, електрофизиология на миокарда, спешна кардиология и реанимация..

Особено трябва да се подчертае, че изследването на CPES по програмата за сърдечни аритмии трябва да се извършва в присъствието на поне двама медицински работници - лекар и медицинска сестра със специално обучение.

CPES може да се извършва за диагностични и терапевтични цели. В случай на диагностично проучване, всички антиаритмични лекарства трябва да бъдат отменени..

Ориз.
А. Сдвоеното предсърдно ритъм причинява AV пароксизъм на реципрочна ортодромна тахикардия. RP'-интервалът на FPEG е по-малък от 1/2 RR-интервал и = 120 ms.
Б. Облекчаване на пароксизма чрез сдвоена стимулация.

Оценка на коронарната циркулация от CPES

Тази програма за стимулиране е основата, от която обикновено започва методът CPES, като един от тестовете за натоварване (ритмично натоварване) в кардиологията.

Използването на стимулационната програма ви позволява постепенно и дозирано да увеличавате честотата на вентрикуларните контракции с постоянна оценка на промените в крайната част на вентрикуларния комплекс на монитора и по време на запис на ЕКГ.

Използването на CPES за оценка на коронарната циркулация позволява на кардиолога да реши редица важни задачи:

1. да се установи самият факт, че пациентът има исхемична болест на сърцето (ИБС) и нейните форми, по-специално, за да се определи безболезнена миокардна исхемия;
2. да се определи степента на коронарната недостатъчност;
3. да се определи оптималната ефективна доза на антиангиналното лекарство и честотата на приложението му;
4. да се подбере група от пациенти с коронарна артериална болест с тежка коронарна недостатъчност, за които силно се препоръчва коронарна ангиография и възможно хирургично лечение на коронарна артериална болест;
5. да се определи прогнозата и тактиката на лечение на пациенти с коронарна артериална болест, след миокарден инфаркт;
6. да се идентифицира група пациенти с коронарна артериална болест, които имат висок риск от внезапна сърдечна смърт с цел превантивно лечение;
7. да се извърши диференциална диагноза на постинфарктна кардиосклероза при пациенти със синдром на Wolff-Parkinson-White;
8. идентифициране на латентни форми на нарушения на ритъма и проводимостта;
9. с динамичен CPES при същия пациент с коронарна артериална болест, за да се прецени индиректно скоростта на прогресия на коронарната атеросклероза и ефективността на лечението.

В допълнение към противопоказанията от общ характер, не е препоръчително да се провежда CPES съгласно програмата за оценка на коронарната циркулация в следните случаи:

1. при наличие на стабилна пълна блокада на клона на левия сноп;
2. при регистриране на ЕКГ-останалата част от очевидния (проявяващ се) синдром на преждевременно възбуждане на вентрикулите, дължащо се на функционирането на снопа на Кент;
3. при пациент с исхемична болест на сърцето с 3-4 функционален клас;
4. при пациент с новооткрита ангина пекторис през първите 4 седмици и при пациент с нестабилна стенокардия;
5. през първите 3 седмици на неусложнен миокарден инфаркт;
6. с тежка хипертрофия на левокамерния миокард с вторични промени в крайната част на вентрикуларния комплекс на ЕКГ.
CPES се провежда според указанията на лекуващия лекар 2 часа след хранене на фона на премахването на коронарните активни лекарства в случай на диагностично проучване. В този случай се изисква съгласието на пациента за провеждане на CPES, регистрация на ЕКГ в покой и ехокардиограма (EchoCG).

Програмата за стимулиране за оценка на коронарната циркулация е доста проста. След получаване на стабилен ритъм на пейсмейкъра, надвишаващ естествения пулс с 20 имп. / Мин., Се извършва непрекъсната поетапна стимулация. Продължителността на всеки етап е 1 минута.

При липса на промени в края на етапа, честотата на стимулация се увеличава с 10-20 имп. / Мин. до достигане на максимална честота от 160 имп / мин. В края на всеки етап на стимулация коронарната циркулация се оценява чрез промени в сегмента ST на ЕКГ.

Ако след достигане на максималната честота (160 имп. / Мин.) Не се наблюдават исхемични промени на ЕКГ, тогава времето за стимулиране се удължава до 2 минути, след което се извършва окончателната оценка на изследването. Счита се за неподходящо да се оценява коронарната циркулация при честота на стимулация над 160 имп. / Мин. в същото време броят на фалшиво положителните резултати се увеличава значително, което отчасти се дължи на така наречения синдром на постдеполяризация.

Постдеполяризационният синдром се изразява в появата на депресия на ST сегмента на инверсията на ЕКГ и Т вълна след прекратяване на високата камерна честота. Развитието на този синдром след облекчаване на пароксизма на камерна тахикардия е добре известно..

При липса на проверена коронарна артериална болест при пациент, този синдром показва нарушения на процесите на реполяризация на вентрикулите, които не са свързани с влошаване на коронарната циркулация.

Усложнения по време на CPES

Трябва незабавно да се отбележи, че пароксизмалните нарушения на ритъма, които преди се считаха за усложнение на метода CPES, понастоящем не са такива..

Това се дължи на бързото развитие на аритмологията и промяната в идеите. Трябва обаче да се има предвид, че лекарят, провеждащ изследването, може да се сблъска с два проблема:

1. когато провежда CPES, лекарят умишлено се опитва да провокира пароксизъм на суправентрикуларна тахиаритмия, използвайки различни режими на стимулация, т.е. индуцирането на тахикардия е целта на самото проучване. Тази ситуация едва ли трябва да се разглежда като усложнение на метода;

2. по време на CPES, предизвикването на тахикардия е изненада за лекаря, провеждащ изследването и се случва за първи път в живота на пациента. Пароксизъм на тахикардия може да възникне при всеки режим на стимулация. В тази ситуация въпросът не се решава еднозначно, а в зависимост от конкретната форма на пароксизъм.

Самият факт на възможността за провокиране на тахикардия предполага, че в сърцето на пациента са се формирали всички необходими предпоставки за прилагане на механизма за повторно навлизане и е необходим само спусък за появата на тахикардия.

Този задействащ механизъм беше CPES, но същият пароксизъм може да възникне сам по себе си, когато възникнат определени условия - най-често появата на суправентрикуларен екстрасистол в определена фаза на сърдечния цикъл. По този начин провокирането на тахикардия за първи път в живота на пациента потвърждава само това, което може да му се случи в бъдеще и до известна степен помага на лекаря да коригира лечението, като вземе предвид този факт..

Трябва да се вземе предвид и специфичната форма на провокирания пароксизъм въз основа на сложността на лечението и възможните усложнения от този пароксизъм. По този начин пароксизмът на възлова AV тахикардия или пароксизъм на реципрочна AV тахикардия при пациент със синдром на WPW (ортодромен или антидромен вариант) може лесно да бъде арестуван с помощта на метода CPES и като правило не изисква интравенозно приложение на лекарства (не забравяйте за възможността за спиране на тези пароксизми с използване на вагусни проби).

Индукцията за първи път в живота на пациент с пароксизъм на предсърдно мъждене изисква по-нататъшно използване на лекарства за неговото облекчаване, тъй като методът CPES не спира предсърдното мъждене.

Провокацията на предсърдно мъждене при пациент за първи път в живота му често показва или критична дилатация на предсърдията, или изразени дистрофични промени в предсърдния миокард [след миокардит или хронична алкохолна интоксикация), след което поддържането на синусовия ритъм се превръща в трудна задача.

Особено внимание трябва да се обърне на развитието на две форми на пароксизмална тахиаритмия - камерна тахикардия и предсърдно мъждене при пациент със синдром на WPW, което при тяхното развитие несъмнено трябва да се разглежда като усложнение на метода, свързано от своя страна с възможна грешка в изследването.

Тези ситуации трябва да бъдат разгледани и проучени в детайли, за да се избегне тяхното повторение в бъдеще. Провокирането на камерна тахикардия по метода CPPS е трудна задача поради много обстоятелства. Трябва да се помни, че когато е изложен на предсърдията, HPES може да провокира развитието на камерна тахикардия само индиректно чрез комбинация от два неблагоприятни фактора - влошаване на коронарната циркулация и електрическа нестабилност на вентрикулите.

Знаейки това, лекарят трябва да бъде особено внимателен, когато с появата на значителна исхемична депресия на ST сегмента се появи високостепенна камерна екстрасистолия (според Lown) - честа, сдвоена, ранна. В тази ситуация изследването трябва да бъде спряно незабавно и установените нарушения са отразени и подчертани в протокола на изследването като опасни по отношение на развитието на пароксизъм на камерна тахикардия, а самият пациент трябва да се счита за застрашен от внезапна сърдечна смърт. По този начин ситуацията с развитието на пароксизма на камерна тахикардия по време на CPES може и трябва да бъде контролирана, най-важното е лекарят, провеждащ изследването, да знае за това..

Усложненията на метода CPES, с които може да се сблъска лекарят, провеждащ изследването, са следните:

1. Въвеждане на езофагеалния електрод в трахеята, вместо в хранопровода.

Това усложнение обикновено се появява при лекари, които тепърва започват да провеждат самостоятелно изследване на CPES и обикновено се свързват с тяхната бързина при въвеждане на сондата в хранопровода. Това усложнение рядко се случва при небрежно въвеждане на сондата по време на поглъщане на слюнка, когато надгробният кост се издига и трахеята се затваря..

Когато сондата влезе в трахеята, пациентът изпитва тежко задушаване, кашлица, зачервяване на лицето - сондата трябва незабавно да се отстрани и сондата да се постави отново само няколко минути след като описаните симптоми са престанали. В изключително редки случаи погрешното въвеждане на сондата в трахеята не е придружено от изразени реакции от страна на пациента и стимулацията се извършва от трахеята. В нашата практика наблюдавахме един такъв пациент (бивш алпинист, почетен майстор на спорта).

За да се избегнат подобни случаи, е необходимо да се обърне внимание на изключително ниската амплитуда на вълната "Р" на електрограмата на хранопровода в началото на изследването, както и появата на кашлица при включена стимулация..

2. Усещане за парене в хранопровода, зад гръдната кост.

Появата на тези усещания е задължителна, когато стимулацията е включена, а липсата им при пациента трябва да бъде свързана с неизправност на оборудването. Степента на усещанията на пациента обикновено е ниска или лесно поносима. При изразени усещания и отказ на пациента да учи, изследването се спира.

3. По време на стимулацията пациентът усеща болка в областта на гърба, свързана със свиването на гръбначните мускули. При силна болка изследването се спира.

4. Когато стимулаторът е включен, се получава ефективно стимулиране на диафрагмата, което е придружено от нейните ритмични контракции с честотата, която стимулаторът дава в даден момент. В същото време пациентът усеща често хълцане или задух, а лекарят, провеждащ изследването, наблюдава често свиване на диафрагмата, което изчезва веднага след изключване на стимулатора.

Най-често това усложнение възниква при пациенти с хиперстенична физика или със затлъстяване, тъй като разположението на сърцето в гръдния кош при такива пациенти е такова, че сърцето практически лежи върху високо разположена диафрагма, а полюсите на езофагеалния електрод в CPES са разположени в непосредствена близост не само до предсърдията, но и към диафрагмата. По правило изследването спира, когато се появи това усложнение..

Техниката, при която езофагеалният електрод се препоръчва да се изтегли нагоре, като по този начин се отстраняват полюсите на електродите от диафрагмата, рядко дава положителен резултат, тъй като отстранявайки сондата от диафрагмата, ние по този начин премахваме полюсите на електродите от зоната на оптималното им местоположение спрямо лявото предсърдие и това от своя страна ще изисква увеличаване на силата на тока и в резултат на това появата на ефективно стимулиране на диафрагмата. Наблюдавахме пациент, чието свиване на диафрагмата по време на CPES се случи при най-ниското напрежение на тока и вече от горната част на хранопровода.

5. Забит електрод в носа е най-неприятното усложнение на CPES, тъй като наранява пациента и води до загуба на електрода.

Езофагеалният електрод се забива в носа, обикновено когато е отстранен, след спиране на изследването. Електродът се забива в областта на полюсите им, тъй като диаметърът им е по-голям от диаметъра на самата сонда. Засядането на електроди е свързано с травма на носната лигавица и нейното подуване при поставяне на сондата. Ако е невъзможно да се отстрани електродът след използване на вазоконстрикторни капки в носа, той се отстранява, както следва: задържане на дисталната част на сондата през устата със специална скоба (използва се в кабинета по УНГ), ухапване на сондата в близост до крилата на носа и изваждане на сондата през устата на пациента. Трябва да се подчертае, че това усложнение се появява само при лекари, които започват самостоятелно да извършват CPES, които често забравят „златното правило“ - въвеждането на сонда през носа трябва да бъде безплатно и безболезнено за пациента и следователно атравматично за носната лигавица. Ето защо анестезията на носната лигавица не само не помага, но и боли при поставянето на сондата, тъй като е много важно да се знае за болезнените усещания при поставяне на сондата..

В заключение на представянето на тази тема трябва да се каже, че с добри познания на лекаря, провеждащ изследването, CPES, аритмология, кардиология, електрофизиология на миокарда, методът CPES е по-безопасен в сравнение с други методи за функционална диагностика, които използват физическа активност или приложение на лекарства като товар..

Противопоказания за CPES

1) постоянна форма на предсърдно мъждене;
2) AV блок от 2-3 градуса;
3) сърдечни дефекти с тежка интракардиална (според ехокардиография) и централна хемодинамика (клиничната картина на сърдечната недостатъчност е по-висока от етап 2 или по-висока от 2-ри функционален клас);
4) дилатация на сърдечните кухини;
5) аневризма на сърцето;
6) остър стадий на всяко заболяване (с изключение на пароксизма на суправентрикуларна тахикардия и предсърдно трептене);
7) заболявания на хранопровода: тумор, дивертикулоза, стриктури, ахалазия, езофагит в остър стадий, разширени вени;
8) артериална хипертония над 220/120 mm Hg. извън кризата и обострянето;
9) сърдечни тумори (миксоми);
10) перикардит.

Освен това провеждането на CPES по програмата IHD е непрактично в следните случаи:

1) при наличие на стабилна пълна блокада на левия клонов сноп;
2) при регистриране на явен [проявяващ се] WPW синдром;
3) с нестабилна ангина пекторис в рамките на 4 седмици от датата на диагнозата;
4) през първите 3 седмици на неусложнен миокарден инфаркт;
5) с ангина пекторис от 3-4 функционален клас;
6) с тежка хипертрофия на левокамерния миокард с вторични промени в крайната част на QRS-T комплекса на ЕКГ

Подробен преглед - CPEFI на сърцето

Близостта на хранопровода и сърцето се използва за изследване на контрактилната функция и ритъма на миокарда. За целта малки дози електрически ток действат върху най-близката зона на мускулния слой..

При пациенти с латентни форми на аритмия, под въздействието на импулси, подадени през електрода, възникват патологични контракции. Те могат да бъдат фиксирани със сензори, прикрепени към гърдите. Транзезофагеално електрофизиологично проучване (TEEPS) се използва, ако обичайното наблюдение на ЕКГ или Холтер не разкрива никакви отклонения и пациентът има симптоми на неправилен сърдечен ритъм.

Предимства и недостатъци на метода

Предимствата на този диагностичен метод са следните възможности:

  • изследване на редки и къси форми на суправентрикуларна тахикардия;
  • изучаване на точното място, където е възможно да се генерират чести сигнали или да се блокира преминаването на импулси;
  • може да се използва като алтернатива на стрес тестовете, ако пациентът не е в състояние да изпълни задачи за такива изследвания;
  • незначителна травма;
  • наличност;
  • не се изисква проникване в съдовото легло;
  • няма противопоказания за многократна употреба.

Недостатъците включват дискомфорт по време на поставяне на електрода..

И ето повече за доплер ехокардиографията.

Показания за CPEFI на сърцето

Изследването е показано в трудни диагностични случаи, когато лекарят трябва да потвърди или премахне следните диагнози:

  • пароксизмална тахикардия;
  • предсърдно мъждене;
  • брадикардия със слабост на синусовия възел, запушвания;
  • наличието на допълнителни пътеки;
  • миокардна исхемия, която не може да бъде открита на ЕКГ (дори с мониторинг), или има противопоказания за стрес тестове.

С помощта на CPEFI е възможно да се следи успехът на лечението на аритмии, сърдечна хирургия, каутеризация на миокарда с радиовълни, препоръчително е да се извърши преди инсталиране на изкуствен пейсмейкър.

Подозренията за значително нарушение на ритъма възникват, когато са налице следните симптоми:

  • пристъп на ускорен сърдечен ритъм с внезапно начало и край, отстранен от антиаритмични лекарства;
  • рядък пулс с усещания за прекъсвания в сърцето;
  • припадък след изключване на неврологични или други причини.

Допълнителен преглед се предписва на пациенти с оплаквания от аритмия, които не могат да бъдат открити при продължително ЕКГ изследване или са разкрити признаци, които изискват подробни подробности.

Погледнете видеоклипа за това кога болката в гърдите е сърдечна и кога ангинална по природа:

Противопоказания

Стимулирането на миокарда с електрически импулси не се използва при следните патологии:

  • тежки ритъмни нарушения, открити на ЕКГ;
  • пълна блокада на пътеките;
  • предсърдно мъждене;
  • предсърдно или камерно мъждене;
  • кръвен съсирек в сърдечната кухина;
  • запушване на хранопровода, тумори, стесняване, възпаление;
  • инфекциозни процеси в организма;
  • остра сърдечна или коронарна недостатъчност;
  • инфаркт или инсулт;
  • аневризма;
  • декомпенсация на дефект;
  • повишена телесна температура;
  • психични разстройства.

Подготовка за провеждане

Процедурата има особености на провеждане, подготовката за нея започва след 7 - 10 дни:

  • да отменят лекарствата за лечение на аритмии или да намалят дозата им в съгласие с кардиолога;
  • при пристъпи на ангина пекторис за сублингвална употреба е оставен само нитроглицерин;
  • преди CPEFI да се подложи на ЕКГ, EchoCG, Holter мониторинг и измерване на кръвното налягане няколко пъти на ден;
  • откажете цигарите и алкохола поне седмица;
  • вечерята трябва да е много лека и сутрин в деня на прегледа не трябва да се яде и пие.

Как се извършва трансезофагеално електрофизиологично изследване?

CPEFI може да се извърши в амбулаторно или стационарно отделение за функционална диагностика. След измерване на кръвното налягане и пулса се взема първоначалната електрокардиограма. След това се третира с анестетичен разтвор на фаринкса, за да се облекчи дискомфортът при поставяне на сондата.

Стерилна тръба с накрайник, снабдена със сигнален електрод, се прекарва през носа или устата. Сензорите за стандартна ЕКГ са фиксирани на гърдите. Дълбочината на поставяне на устройството е 35 - 40 см. Ако всички етапи са били успешни, тогава подаването на електрически импулси започва. През това време може да има чести сърдечни контракции или усещане за парене в гърдите.

Самата процедура отнема около половин час. По това време лекарят прилага електрически ток върху миокарда и отчита показанията за неговата активност с кардиограф. По време на CPEFI има дискомфорт, но няма силна болка.

Резултати от изследванията

Тестът се счита за нормален, ако при излагане на импулси, подавани през езофагеалния електрод, не се открият нарушения на ритъма. Ако оплакванията от често сърцебиене или пристъпи на загуба на съзнание останат и CPEFI е отрицателен, тогава или се повтаря след 1-2 седмици, или се извършва електрофизиологично проучване с електрод, вкаран през съдовата мрежа.

Когато се открият нарушения на ритъма, неговите свойства се записват:

  • вид аритмия,
  • продължителност,
  • време на поява,
  • характеристики на електрическия сигнал.
Пример за резултати от CPEFI

Възможни усложнения

Повечето пациенти понасят добре изследването, тъй като тази техника е безопасна. Но все пак трябва да имате предвид възможността за следните усложнения:

  • свръхчувствителност към анестетичния разтвор (оток, спазъм на ларинкса, анафилактична реакция, до шок), следователно, ако има тенденция към алергии, първо се провеждат тестове;
  • инфаркт на миокарда;
  • пристъп на нарушение на ритъма;
  • белодробна емболия;
  • болка в сърцето като ангина пекторис.

За да се предотвратят подобни ситуации, е необходимо да се подложи на пълен сърдечен преглед преди CPEFI..

Причини да не се отлагат сърдечните прегледи

Разходите

За извършване на диагностика е необходимо специално оборудване, цената му може да бъде в следните граници (в зависимост от избора на клиниката):

  • в Русия - от 700 до 2000 рубли;
  • в Украйна - от 300 до 700 гривна.

Прочетете повече за стрес ехокардиографията тук..

Изследването на сърцето с помощта на трансезофагеална електрическа стимулация се използва за идентифициране на латентни форми на нарушения на контрактилната функция на миокарда. Предписва се за диагностика на аритмия, исхемия, които не могат да бъдат открити с помощта на конвенционален ЕКГ или Холтер мониторинг. Седмица преди процедурата се провежда специално обучение, както и преглед за установяване на противопоказания. CPEFI е относително безопасен и минимално травматичен за пациента.

Ако има проблеми с работата на миокарда, редовната ЕКГ може да не е достатъчна. Тогава на помощ идва трансажалната ехокардиография. Показанията му са по-точни, а възможностите ви позволяват да изследвате детайлно органа

Можете да приемате хапчета за пулс само след консултация с кардиолог. Факт е, че само той може да избере кои са необходими за понижаване на сърдечния ритъм, тъй като не всеки ще помогне от силен, бърз ритъм, тахикардия, аритмия.

Ако се подозира аритмия, тестовете ще помогнат за точно диагностициране. Какви тестове трябва да се вземат, за да се определи диагнозата, с изключение на кръвта?

За някои пациенти сърдечната честота става единственият шанс за нормален живот. Тя може да бъде чревномесечна, временна, постоянна, външна. Режимите и електродът се избират от лекаря. Какви са ECS методите, показания за това? Възможно ли е да се направи ЕКГ?

Само по себе си предсърдното трептене не представлява заплаха само при постоянно лечение и контрол на състоянието. Фибрилацията и трептенето са придружени от висок пулс. Важно е да се знаят формите (постоянни или пароксизмални) и признаци на патология.

Неприятно заболяване като синдром на Wolff-Parkinson-White (wpw) най-често се среща при деца в предучилищна възраст. Важно е да знаете неговите признаци, за да започнете лечението навреме. Какво ще покаже ЕКГ?

Преди операция на орган се предписва PET сканиране на сърцето. Позитронно-емисионната томография има много предимства пред останалите. Например, диагностиката на коронарна артериална болест с PET CT ви позволява точно да идентифицирате засегнатите области на миокарда.

Прегледите на кардиовизора са редки. Скрининговата система работи като камера - прави снимка на миокарда. Резултатите от теста ви позволяват да оцените състоянието на сърцето, неговия ритъм.

Доста необичайният метод на векторна кардиография не се използва много често. Концепцията означава прехвърляне на работата на сърцето в равнината. Лекарят оценява специалните бримки.

Сървър за медицинско оборудване MedCom

  • У дома
  • Относно сървъра
    • Безплатни услуги
    • Търговски услуги
    • Сървър партньор
    • Добавяне на статия
    • Контакти
  • Оборудване
    • Каталог на медицинското оборудване
  • Производители
    • Доставчици на медицинско оборудване
  • Знание
    • Архив на статиите
    • Библиотека
    • Регламенти
    • Доклади
    • Тестване
  • Регистрация за регистрация

Партньори

На форума

Меню на раздела

  • Архив на новините
  • Библиотека
    • Анестезиология и реанимация
    • Диагностични аксесоари
    • УНГ / Офталмология
    • Препоръки на доставчика
    • Рентгенология
    • Линейка
    • Обща / различна терапия
    • Ултразвук, ЕКГ, ЕЕГ
    • Хирургия
  • Регламенти
  • Доклади
  • Тестване

Партньори

Транзоезофагеална електростимулация

Същността на използвания метод, техника, оборудване.

Понастоящем значението на електрокардиостимулационните методи за диагностика и лечение на сърдечни аритмии понастоящем не подлежи на съмнение. Заедно с такива
методи като велоергометрия, стресова ехокардиография, радиоизотопни техники, фармакологични тестове, методът на електрокардиостимулация има
от голямо значение при диагностицирането на коронарна артериална болест.

Понастоящем значението на електрокардиостимулационните методи за диагностика и лечение на сърдечни аритмии понастоящем не подлежи на съмнение. Заедно с такива
методи като велоергометрия, стресова ехокардиография, радиоизотопни техники, фармакологични тестове, методът на електрокардиостимулация има
голямо значение при диагностицирането на коронарна артериална болест. Въпреки това, методите на ендокардната електрокардиостимулация, като най-информативните в диагностиката и ефективни при лечението, са инвазивни, изпълнени с усложнения, изискват специално оборудвана стая или операционна зала, могат да се извършват само в специализирани отделения на болница със скъпо оборудване..

Всичко гореизложено беше причината, че през последните петнадесет години методът на трансезофагеална стимуляция се използва за диагностика и избор на лечение за определени сърдечни заболявания. Първото споменаване на използването на CPES в клиничната практика датира от 1969 г. (пациент
с пълен AV блок). В момента методът CPES се използва широко в клиничната практика. Този метод се основава на принципа на провокиране
нарушения на сърдечния ритъм и коронарна недостатъчност с едновременна интерпретация на електрокардиограмата и основата на нейния терапевтичен ефект -
способността за бързо спиране на пароксизмите на тахикардия. Този метод практически не причинява усложнения, не изисква скъпо оборудване и
на разположение на най-широк кръг кардиолози и терапевти, включително клиники и специализирани екипи за линейка.

Показания за трансезофагеална електрическа стимулация на сърцето

1. Подозрение за синдром на болен синус (SSS), за да се провери диагнозата и да се изберат тактики на лечение.

2. Често повтарящи се пароксизми на суправентрикуларна тахикардия, за да се определи техният вид и да се избере адекватно превантивно лечение.

3. Подозрение за латентен или латентен синдром на Wolff-Parkinson-White (WPW), за да се провери диагнозата, се оцени участието на допълнителни пътища
провеждане на тахикардия при развитието на пароксизми и избор на тактика на лечение.

4. Подозрение за латентна коронарна недостатъчност, за да се провери диагнозата, ако е невъзможно да се извършат други методи за диагностика на коронарна артериална болест.

5. Облекчаване на пароксизмите на суправентрикуларна тахикардия.

Противопоказания за трансезофагеална сърдечна стимулация

1. Остър или подостър инфаркт на миокарда.

2. Нестабилна стенокардия.

3. Недостатъчност на кръвообращението II B - III етап.

4. Болести на хранопровода и назофаринкса.

5. История на остра циркулаторна недостатъчност по време на пристъпи на тахикардия.

6. История на камерно мъждене.

7. История на тромбоемболични усложнения.

В диагностичните HPES се различават следните етапи:

1. Инсталиране на езофагеалния електрод;

2. Определяне на прага на стимулация;

3. Подаване на стимулиращи импулси към електрода съгласно определен протокол;

4. Избор, оценка и анализ на информативни ЕКГ фрагменти;

5. Формиране на архив от пациенти, претърпели CPES

.
Клиниките използват няколко модела на местни и чуждестранни трансезофагеални пейсмейкъри, модификации на ендокарда
пейсмейкъри и трансторакални стимуланти. Нашата клиника използва автоматизиран комплекс "ELKART-CHPS" ("Електроимпулс", Томск).

За да извършите трансезофагеална електрическа стимулация на сърцето, трябва да имате:

1. автоматизиран комплекс "ELKART-CHPS";

2. електроди на хранопровода;

3. уред за измерване на кръвно налягане;

5. апарат за изкуствено дишане;

6. стерилни спринцовки, игли, системи за интравенозна инфузия;

7. комплект лекарства:

1. обзидан, анаприлин, финоптин (изоптин), етмозин, етацизин, новокаинамид, кордарон, ритмилен, хинидин, кинилентин, лидокаин и други налични
антиаритмични лекарства;

3. наркотични и ненаркотични аналгетици в ампули;

4. атропин в ампули;

5. седуксен (реланиум) в ампули;

6. адреналин, норепинефрин, мезатон в ампули;

7. Стерилен изотоничен разтвор на натриев хлорид.

Подготовка на пациент за трансезофагеална електрическа стимулация на сърцето
Необходимо е да се отменят всички антиаритмични лекарства седмично (кордарон - 3 седмици) преди проучването (при пациенти с индикации 1-3, с изключение на случаите
непрекъснато повтаряща се тахикардия), за 48 часа - антиангинален, с изключение на нитроглицерин за облекчаване на ангина пекторис (при пациенти с индикация 4).
Препоръчително е да се изключат диуретици, силно кафе, чай, никотин. Изследването се извършва на гладно. Ако пациентът е имал пристъп на ангина пекторис, тогава трансезофагеалната електрическа стимулация на сърцето (TEE) се извършва не по-рано от 2-3 часа след него или на следващия ден.

Непосредствено преди проучването, с подчертан рефлекс на повръщане, е желателно да се анестезира коренът на езика и задната стена на фаринкса с разтвор от 10% новокаин или 0,5% разтвор на дикаин (не повече от 3 ml). Регистрират се изходни ЕКГ и кръвно налягане (BP),
след това електродът се въвежда и се извършва CPES.

Въвеждане и инсталиране на електрода в хранопровода
Едно от важните условия за успешен CPES е използването на премедикация преди проучването. Преди началото на проучването,
анестезия на лигавицата на назофаринкса - напояване с разтвор на всяка местна упойка, което намалява дискомфорта при инсталиране на електрода. Процедурата се извършва с пациент, легнал по гръб (без възглавница).

Електродът трябва да бъде стерилизиран. Има 2 начина за поставяне на електрода: през носа и през устата. Първият е за предпочитане, но той изисква достатъчно тънък електрод (не повече от 3-4 mm в диаметър) и свободна проходимост на носните проходи.

Принципът и методът на въвеждане на електрода не се различават от метода на въвеждане на стомашна или дуоденална тръба и са добре известни. Обикновено се използват дву- и многополярни електроди, за да се даде възможност за биполярно стимулиране. Когато се използват монополярни електроди за CPES, положителният изход на пейсмейкъра е свързан с подкожен или кожен електрод (метална плоча с площ 48-54 cm2), поставена в проекцията на средната трета на гръдната кост. Очакваната дълбочина на поставяне на електрода зависи от височината на пациента. Обикновено оптималната дълбочина на вмъкване на електрода за предсърдна стимулация е 35-45 см, за вентрикуларна стимулация - 50-53 см. Въпреки това, изчислената дълбочина на вмъкване на електрода не гарантира точното му поставяне на предсърдно ниво, поради което ЕКГ на хранопровода е задължителна. За целта свързващ кабел на електрокардиографа е свързан към един от контактите на електрода и се записва ЕКГ.

Предсърдният потенциал (P вълна, A потенциал) на езофагеалната EG обикновено е положителен и заострен, докато QRS комплексът обикновено е QS, а T вълната е отрицателна.

Позицията на електрода се счита за оптимална, когато максималният предсърден потенциал е записан от един от неговите полюси. Следователно, ако
след вмъкване на електрода в изчислената дълбочина, предсърдният потенциал, по-малък от 1/5 от стойността на вентрикуларния комплекс, не се записва от нито един от полюсите му, електродът трябва да бъде изтеглен навън, като непрекъснато се записва ЕКГ на хранопровода. Промоция или изтегляне
електродът продължава, докато се регистрира предсърдният потенциал, чиято стойност е приблизително 1/3 от потенциала
вентрикули. Ако е необходимо да се направи трансезофагеална вентрикуларна стимулация, електродът от точката на максимална стойност А се придвижва по-дълбоко за друга
4-6 cm, докато стойността на QRS комплекса на електрограмата на хранопровода обикновено трябва да надвишава стойността на потенциал А с 5-6 пъти. След това харчете
тествайте темпото и ако то е стабилно (когато всеки електрически стимул причинява появата на P вълна или QRS комплекс), електродът е фиксиран, за да се избегне неговото изместване. Трябва да се има предвид, че при регистриране на ЕКГ на хранопровода, изолината на кардиографа „плува“ поради неволното свиване на стените на хранопровода. Следователно е необходимо да изчакате известно време, преди да регистрирате ЕКГ, така че хранопроводът да „свикне“ с наличието на чуждо тяло в него и да запишете ЕКГ, докато задържате дъха.

Методът за извършване на трансезофагеална електростимулация на сърдечния TPSES може да се извърши в легнало, седнало и изправено положение. При биполярния TPSP отрицателният (катоден) изход на пейсмейкъра е свързан към полюса на електрода, от който се записва максималната стойност на Р вълната, а положителният (аноден) изход на стимулатора е свързан към другия електрод, на разстояние 2,5-3 cm от първия. При монополярен HPES отрицателен изход е свързан към езофагеалния електрод, а положителен изход е свързан към подкожния или кожния електрод.

За да се диагностицира SSS, е достатъчно да се регистрира външна ЕКГ във всеки отвод, където ясно се вижда вълната P. За да се диагностицира формата на пароксизмална тахикардия или синдром на VPU, е необходимо да се регистрира ЕКГ в отводи V 1-6 или I-III. По време на спонтанен или индуциран пароксизъм на тахикардия, трябва да бъдат записани поне два ЕКГ отвеждания: хранопровода и външния. За диагностициране на коронарна недостатъчност се изисква регистрация на ЕКГ във всички 12 стандартни и допълнителни отвеждания.

Преди да стартирате някоя от програмите CPES, трябва да се направи пробен сърдечен ритъм. За да направите това, по скалата на пейсмейкъра се задава честота на стимулация, която надвишава честотата на спонтанния ритъм с 10-15%, след това пейсмейкърът се включва и амплитудата на стимула постепенно се увеличава, докато P вълната и QRS комплексът се записват в отговор на всеки стимул на ЕКГ (за предсърдно стимулация) или само QRS комплекс (за камерни).

За по-нататъшно изпълнение на програмата CPES по скалата на пейсмейкъра задайте текущата стойност, надвишаваща минималната, при която
се наблюдава стабилно шофиране с изкуствен ритъм, при 2-4 V. Обикновено CPPS се извършва при текуща стойност от 10-20 V електрически импулси за предсърдно
стимулация и 40-60 V - за камерна. Ако пациентът изпитва силна болка, е необходимо да се увеличи или намали разстоянието между тях
електродни полюси или увеличете продължителността на стимула до 12-15 ms. При постоянна изразена болка от CPES е по-добре
откажете, в екстремни случаи можете да въведете ненаркотични аналгетици.

Изискванията за извършване на трансезофагеална електрическа стимулация на сърцето на CPES трябва да бъдат изпълнени от лекари, преминали специализация по електрокардиостимулация, които владеят техниката на ЕКГ интерпретация и мерки за реанимация. Необходимо е внимателно да се запознаете с историята и клиничния ход на заболяването, да изготвите ясен план и цел на изследването,
предварително очертайте възможните начини за облекчаване на пароксизмите на тахи- или брадикардия, пристъпи на ангина пекторис, хипотония или колапс.

Когато извършва трансезофагеална електрическа стимулация на сърцето, лекарят трябва:

1. провеждайте непрекъсната оценка на ЕКГ

2. провеждане на текуща клинична оценка на състоянието на пациента

3. периодично или постоянно (в случай на тежко състояние на пациента) измервайте кръвното налягане.

Метод за изпълнение и критерии за оценка на резултатите от трансезофагеална електрическа стимулация на сърцето в случай на съмнение за синдром на болен синус
Предсърдното HPPE се извършва в ускоряващ режим, започвайки с честота, която обикновено надвишава първоначалната с 10 удара / мин. Продължителност на NPES за всяка честота
трябва да бъде поне една минута. Трябва да се внимава да се гарантира, че CPPS се налага постоянно за цялата минута. На следващите етапи на CPES ритъмът се увеличава всеки път с 10 удара / мин до развитието на периода на Венкебах - честотата на електрическа стимулация, при която се появява AV блок от втора степен.

Диагнозата на синдрома на болния синус се счита за вероятна, ако времето за възстановяване на функцията на синусовия възел (VVFSU) надвишава 1600 ms, а коригираният VVFSU (VVFSU) надвишава 525 ms на всеки етап от NPS. За VVFSU вземете интервала на ЕКГ от последното наложено предсърдие
комплекс (P вълна или последният артефакт от електрически импулс) към първата P вълна от синусов произход и такава P вълна може да се появи след няколко спонтанни сърдечни контракции след изключване на CPES или да бъде маскирана в QRS комплекса, KVVFSU е разликата между VVFSU и
продължителността на синусовия цикъл се препоръчва да се вземе средната стойност на няколко кардиоцикли. KVVFSU се счита за по-надежден критерий
диагноза от VVFSU.

Поради факта, че често синусова брадикардия или аритмия могат да бъдат причинени от автономни влияния върху синусовия възел, в момента
обичайно е да се проверява диагнозата SSS след медицинска "денервация" на синусовия възел, която се извършва:

1. Първоначално чрез бавно интравенозно приложение на 0,025 mg / kg 1% разтвор на атропин. След интравенозното му приложение, адекватно (при 1.5
пъти) увеличаване на сърдечната честота.

2. След това бавно инжектирайте интравенозно 0,2 mg / kg обсидан (за предпочитане разреден в изотоничен разтвор на натриев хлорид).

След 3-5 минути след края на приложението на лекарства се записва ЕКГ, изчислява се получената честота на синусовия ритъм и се сравнява с изчислената
правилна сърдечна честота (HR).

Дължима сърдечна честота = 117,2 - (0,54 x възраст)

Ако след въвеждането на лекарства сърдечната честота е по-малка от очакваната изчислена, има причина да се мисли за SSS. Диагнозата на SSSU обаче се потвърждава окончателно след
провеждане на CPES на фона на „денервация“ на синусовия възел; в този случай CPPS се извършва със същите честоти и същата продължителност на всеки етап като
на фон без наркотици, до развитието на периодичните издания на Венкебах.

В случаите, когато VVFSU m KVVFSU след интравенозна инфузия на атропин и обзидан на един от етапите, NPES надвишава 1600
ms и 525 ms, диагнозата SSS се счита за потвърдена.

Трябва да се има предвид, че при някои пациенти VVFSU може да надвишава 5 или повече секунди, следователно, за да се избегнат атаки на загуба на съзнание, е необходимо да се следи продължителността на паузата след стимулация и да бъдете постоянно готови за CPES. В редки случаи е необходимо да се извършва нарастваща TPSP за относително дълго време с постоянно намаляваща честота, докато се възстанови достатъчно честият синусов ритъм..

Като се има предвид, че SSSU може да се комбинира с пароксизми на тахикардия (синдром на бради-тахи), а също и да се реши въпросът с тактиката на лечение, е необходимо да се опита да се провокира пароксизъм на тахикардия чрез един от методите на пейсмейкъра, описани по-долу. С потвърдена диагноза SSS, за да разрешите проблема
за мястото на имплантиране на ендокардиалния електрод, се извършва камерна TPSP с регистрация на езофагеален ЕКГ, за да се документира наличието или отсъствието на ретроградно камерно-предсърдно провеждане на възбуждане съгласно метода, описан по-долу.

Ако стойността на VVFSU и KVVFSU е само малко по-висока от нормата, това може да е официално потвърждение за дисфункция на синусовия възел, но не ни позволява да направим по-категорични изводи и още повече да разрешим въпроса за необходимостта от имплантиране на изкуствен пейсмейкър.

Диагностични критерии за атриовентрикуларна реципрочна пароксизмална тахикардия при пациенти с явен синдром на WPW

1. Изрично функциониращи допълнителни пътища се проявяват на ЕКГ чрез признаци на синдром на VPU и обикновено се откриват по време на диагностичното предсърдие
стимулация.

2. С увеличаване на честотата на предсърдно стимулиране, QRS комплексите се разширяват и придобиват форма, типична за синдрома на VPU с делта вълна. В този случай често, но не е задължително, има съкращаване на интервала P-Q.

3. VA интервал за тахикардия е 150ms.

Критерии за наличие на скрити допълнителни проводими пътища в посока на антеграда
1. Латентно функциониращите допълнителни пътища не се появяват на ЕКГ от признаци на синдром на VPU и обикновено се откриват по време на диагностика
предсърдна стимулация.

2. С увеличаване на честотата на предсърдното темпо, QRS комплексите се разширяват (> 100 ms) и придобиват делта-вълнова форма, типична за синдрома на VPU. В този случай съкращаването на интервала P-Q се случва често, но не е задължително..

3. По време на програмирана предсърдна стимулация с намаляване на забавянето на екстрастимула, комплексът QRS след екстрастимула придобива форма, типична за синдрома на VPU.

4. Местоположение на интервала VA при тахикардия: VA> AV.

5. RP интервалът е по-голям от Ѕ от RR интервала.

6. Ако CPES провокира пароксизъм на тахикардия, формата на QRS комплекса е широка и има изразена делта вълна, такава тахикардия се нарича антидромна. Според ЕКГ тази форма на тахикардия прилича на вентрикуларна, но при регистриране на Езофагеална ЕКГ се разкрива предсърден потенциал преди всеки QRS комплекс..

След идентифициране на допълнителни проводими пътища (AP), е необходимо да се установи продължителността на рефрактерния им период, както и честотата на предаване на импулси от предсърдията към вентрикулите през AP. За ефективния рефрактерен период на DPP се взема най-голямото забавяне на екстрастимула, при което след стимула се записва QRS комплекс с нормална продължителност без делта вълна. ERP на AV връзката се счита за максимален интервал St1-St2, при който St2 не се провежда към вентрикулите (St1 - осем "водещи" електрически импулса с определената честота; St2 - един преждевременен тестов импулс). Зоната на тахикардия също е определена, което ще съответства на диапазона между минималния и максималния интервали St1-St2, в рамките на които St2 ще причини пароксизмални надкамерни реципрочни тахикардии. Всъщност горната граница на зоната на тахикардия ще съответства на ERP на AP в синдрома на WPW, а долната граница ще надвишава ERP на AV кръстовището с 10 ms. Смята се, че ако рефрактерният период на AP в посока на антеграда е 220 ms или по-малко, съществува голям риск от развитие на камерно мъждене, следователно, ако антиаритмичните лекарства не увеличават значително рефрактерния период на AP, е показано хирургично лечение. Във връзка с успешното развитие на радиочестотното разрушаване на проводящите пътища е желателно всички пациенти да елиминират допълнителни пътища.

Има 2 начина за идентифициране на възможната честота на атриовентрикуларна проводимост. Първият от тях е провеждането на предсърдието
стимулация с нарастваща честота, докато в отговор на стимула на ЕКГ не бъдат записани QRS комплекси без делта вълна. Ако при достигане на честотата на стимулация от 250 имп / мин блокадата на проводимостта по DPP не настъпи, предсърдно мъждене се предизвиква изкуствено. За целта се извършва ултрачестотен TPSP с честота 300-500 (понякога 800-1000) импулса в минута. В този случай се определя най-краткият интервал между два QRS комплекса, имащи делта вълна, който се приема за честота на предаване на импулса. Ако предсърдно трептене или предсърдно мъждене се развият в резултат на стимулация, трябва да се направи опит за премахване на предсърдно трептене (виж по-долу), хиперчестотен TPSP и предсърдно мъждене чрез интравенозни антиаритмични лекарства или кардиоверсия.

Трябва да се помни, че в случай на кратък огнеупорен период на APP, залп или суперчест CPPS е противопоказан, тъй като може да се развие камерно мъждене.

Диагностични критерии за скрити допълнителни проводими пътища, функциониращи в ретроградна посока. На конвенционална ЕКГ и според данните за диагностична предсърдна стимулация не се откриват признаци на синдром на VPU, следователно диагностичните критерии за скрити допълнителни пътища са както следва:

1. Постоянството на интервала на вентрикуларно-предсърдната проводимост (наричан по-долу Q-P интервал) по време на стимулация на вентрикулите с нарастваща честота. Предпоставка за оценка на ретроградната камерно-предсърдна проводимост е наличието на езофагеален електрод, който позволява едновременна камерна TPSP и записване на потенциала на предсърдията на езофагеалната ЕКГ. В CPES е обичайно да се измерва продължителността на Q-P интервала от артефакта на електрически стимул до началото на предсърдно отклонение на ЕКГ на хранопровода.

2. Постоянство на Q-P интервала по време на програмирано камерно ритъм с намаляващо забавяне на екстрастимула.

3. Q-P интервалът по време на спонтанен или провокиран пароксизъм на тахикардия обикновено е 60 ms.

4. Няма парадоксално удължаване на Q-P интервала с повече от 50% в отговор на предсърден екстрастимул, с програмирано предсърдно темпо с намаляващо закъснение.

5. Обикновено Q-P интервалът по време на вентрикуларна стимуляция е равен на Q-P интервала по време на тахикардия..

6. Ширина на QRS комплекси с тахикардия 100 ms 100 ms
Местоположение на интервала VA с тахикардия VA = 0 VAAV VA = AV
Съвместимост на VA интервала с ускорена или програмирана камерна TPSP Не Да Да, VA може да не съществува, не Не, VA може да не е
Рязко удължаване на PQ интервала преди появата на тахикардия (с програмирана предсърдна TPSP) Да Не, може да е Отличителна черта на вентрикуларната тахикардия е наличието на предсърден потенциал преди началото на QRS на езофагеалната ЕГ Не

Техника за предизвикване на пароксизми на тахикардия и оценка на ефективността на антиаритмичното лечение
Най-простият и бърз начин за провокиране на пароксизъм на тахикардия е прилагането на залп (10-15 импулса) електрически импулси към атриума
с честота 200-400 в минута или провеждане на CPES с честота 400-600 (понякога до 1200) имп / мин за 1-10 секунди (ултра-чести CPES). По същия начин е възможно да се спре причиненият пароксизъм, но с този метод много аспекти на електрофизиологията на сърцето остават неуточнени, които не позволяват диференциална диагноза на формата на тахикардия и оценяват перспективите за медикаментозно лечение, следователно, в момента
прилага се описаният по-долу метод.

Препоръчително е да започнете предсърдно ритъм с нарастваща честота преди развитието на периода на Венкебах. При всяка честота на стимулация, продължителността
което, с изключение на случаите на съмнение за SSS, е 10-15 секунди, ЕКГ се записва на фона на CPES и след като е изключен. В същото време се обръща внимание на VVFSU, KVVFSU, ширината и формата на QRS комплекса, продължителността на интервала P-Q, честотата на стимулация, при която настъпва периодът
Венкебах. При провеждане на нарастващ CPES е възможно да се развие пароксизъм на тахикардия, по време на който е необходимо едновременно да се регистрира
езофагеална и външна ЕКГ с цел диференциална диагноза на формата на тахикардия.

Пристъпът на тахикардия, с изключение на предсърдно трептене, обикновено се контролира лесно от един от методите CPES. След завършване на етапа на увеличаване
изпълнете програмирана предсърдна стимулация.

Значението на програмираното предсърдно ритъм се свежда до предизвикване на изкуствен екстрасистол с постоянно намаляващ интервал на свързване.
Има два начина за програмиране на CHPS. На първо място, екстрастимулът се доставя в сърцето след всеки осми спонтанен синусов цикъл, с
втората - за всеки осми кардиоцикъл, причинен от повишен CPES, обикновено с честота 100 в минута. В този случай закъснението на екстрастимула от Р вълната или артефакта на стимула намалява с 10-20 ms всеки път. Вторият метод е по-практичен, защото когато се извършва, не е необходимо да се постига синхронизация на пейсмейкъра с Р вълната на ЕКГ на хранопровода, което значително опростява процеса на диагностика на HPES.

Програмираният CPES се провежда, докато се регистрира предсърден отговор на един от екстрастимулите (P вълна на външната или хранопровода ЕКГ). Най-малкото забавяне на екстрастимула (в ms), при което не се записва предсърдната реакция, се счита за ефективния рефрактерен период (ERP) на предсърдията, а най-малкото забавяне на стимула, при което QRS комплексът не се записва в присъствието на Р вълната, се счита за ефективен рефрактерен период на атриовентрикуларния (AV) възел.

По същия начин се извършва програмирана камерна стимулация, при която заедно с определянето на техния ERP и възможността за провокиране на тахикардия се определя наличието или отсъствието на ретроградна камерно-предсърдна проводимост, т.е. провеждане на камерно възбуждане през AV възел или DPP.

ЕКГ трябва да се записва при всяко ново забавяне на екстрастимула по такъв начин, че да регистрира 2-3 наложени комплекса от основния ритъм,
P и QRS комплекси в отговор на екстрастимула и 3-4 спонтанни сърдечни контракции след спиране на CPES.

Като правило, по време на програмиран CPES многократно се провокират пароксизми на тахикардия, при които е необходимо да се регистрират външни и
езофагеални ЕКГ води и след това спират техните CPES.

Появата на пароксизъм на тахикардия при едно от забавянията на екстрастимула, при условие че той бъде успешно спрян от електрокардиостимулация, не е противопоказание за по-нататъшни CPES. След достигане на ERP, заедно с оценката на формата на тахикардия, е необходимо да се определи сърдечната честота на всички епизоди на тахикардия и „зоната на тахикардия“ - разликата в ms между най-голямото и най-малкото забавяне на екстрастимула, при което упорито се провокират пароксизми на тахикардия с продължителност над 2 минути.

При някои пациенти с програмиран HPES не е възможно да се предизвика пароксизъм на тахикардия. В такива случаи на фона на базовата честота, наложена след 8-ия стимул, е необходимо да се приложи не един, а 2-3 екстрастимула с постепенно намаляващо закъснение както между тях, така и между първия екстрастимул и последния (8-ми) стимул на базовата честота.

След завършване на диагностичната програма HPES те започват да оценяват ефективността на превантивната антиаритмична терапия.

Първоначално се извършва контролно проучване на „чист фон“, т.е. без приемане на антиаритмични лекарства. 48 часа след оттеглянето на всички антиаритмични лекарства (с изключение на амиодарон и сърдечни гликозиди, периодът на отказ от който е 10-14 дни) се изчислява
възможността за провокиране на надкамерна пароксизмална тахикардия с помощта на предсърдно CPES. Ако този опит успее, тогава въз основа на
преди критериите се установява специфична електрофизиологична форма на тахикардия и пациентите могат да бъдат включени в програмата за серийно тестване на антиаритмични лекарства в условия на CPES. Повторен опит за провокиране на пароксизмална тахикардия, използвайки предварително установения предсърден режим на CPES, се предприема не по-рано от 3-5 дни от началото на приема на антиаритмично лекарство в средни терапевтични дози; за амиодарон този период е 10-14 дни. Изборът на последователността на предписване на антиаритмични лекарства зависи от анамнестичните данни за
ефективността на предварително проведена антиаритмична терапия, както и от електрофизиологичните механизми на пароксизмална тахикардия. Препоръчително е лекарствата да се предписват през устата, тъй като повече от интравенозно приложение, това съответства на надеждността на оценката на превантивното лечение.
Повторният CPPS се извършва по същата програма, както преди предписването на лекарството. В този случай промяната в рефрактерните периоди на предсърдията, AV
възел, вентрикули, анте- и ретроградна проводимост по DPP, пропускателната способност на AV възела и DPP, промяна в продължителността на "зоната на тахикардия",
възможността за провокиране на тахикардия и сърдечен ритъм по време на пароксизъм.

Ако пароксизмите на тахикардия не се провокират или се появят и спонтанно спират в рамките на 2 минути, ефектът от антиаритмичното лекарство
считат за добри и могат да се предписват профилактично. В противен случай е необходимо да се оцени ефектът от други антиаритмици или техните комбинации, докато се постигне горният ефект. Трябва да се има предвид, че ново антиаритмично лекарство може да бъде предписано не по-рано, отколкото действието на предходното приключи. Понякога ефективното лечение може да отнеме няколко дни..

Трансезофагеална електрическа стимулация при пациенти с камерна пароксизмална тахикардия
Основната причина, ограничаваща използването на традиционната техника CPES за електрическа стимулация на вентрикулите на сърцето при пациенти,
в съзнание, е изразен, често непоносим дискомфорт по време на процедурата, произтичащ от силна болка, както и поради контракции на гръдните мускули на диафрагмата и гръдния кош. Това се дължи главно на факта, че за стимулиране на вентрикулите на сърцето през хранопровода е необходимо да се използват електрически импулси с амплитуда 30-50 V, а понякога и 90 V (известно е, че пациентите понасят добре трансезофагеална стимулация в амплитудния диапазон от 10 до 20 V).

За да се намали амплитудата на импулсите, използвани за неинвазивна стимулация на вентрикулите на сърцето, е разработена нова оригинална техника, която значително намалява дискомфорта от процедурата..

След въвеждането в хранопровода електродът се премества в стомашната кухина, където под флуороскопски контрол от него се образува контур по този начин,
така че стимулиращите полюси на електрода да са в форникса на стомаха и възможно най-близо до долния ръб на флуороскопската сянка на сърцето. С натрупването на опит необходимостта от флуороскопски контрол рязко намалява. Когато се използва традиционната техника с местоположението на електрода в хранопровода, средният праг на сърдечно-вентрикуларна стимулация е висок, средно 37,5 ± 3,5 V, а стимулацията се понася лошо от пациентите. В същото време техниката на електрическа стимулация на сърцето от стомаха позволи да се намали средният праг на стимулация до 21,6 ± 3,9 V, който се толерира от пациентите по същия начин като предсърдната HPP.

По този начин, техниката на неинвазивна електрическа стимулация на вентрикулите на сърцето с локализацията на стимулиращия електрод в форникса на стомаха може значително да намали дискомфорта от процедурата, значително да намали амплитудата на импулсите и да увеличи толерантността му. Тя ви позволява да получите надеждна информация за функционалното състояние на миокарда на сърдечните вентрикули, а при редица пациенти с повтарящи се пароксизми на продължителна камерна тахикардия, това позволява да се предизвикат и спират атаки на камерна тахикардия. Това създава предпоставките за използването на този неинвазивен метод при избора на лекарствена антиаритмична терапия за пациенти с повтаряща се реципрочна камерна тахикардия, използвайки серийно тестване на антиаритмични лекарства.

Техниката на извършване на трансезофагеална електрическа стимулация на сърцето за диагностика на латентна коронарна недостатъчност
Предсърдната стимулация започва с честота, която надвишава честотата на спонтанния синусов ритъм с 15-20% и я увеличава всеки път с 10 имп / мин.
докато честотата на стимулация не е субмаксимална за дадена възраст. Продължителността на CHPS при всяка честота е 3 минути, а почивката между CHPS е
с различни честоти 3-5 мин. ЕКГ се записва всяка минута и в момента на изключване на стимулацията; в този случай е необходимо да се регистрират 4-5 наложени комплекса и 7-10 комплекса QRS след прекратяване на CPES.

Понякога при пациенти с много високи подозрения за исхемична болест на сърцето при липса на ангина пекторис и промени в ЕКГ от исхемичен тип, CPES се извършва съгласно горната програма с честота 150-160 импулса / мин за 8-10 минути. Също така ЕКГ се записва всяка минута и когато се открият признаци на коронарна артериална болест, CPES се спира.

Критериите за исхемична болест на сърцето при CPES са същите като при извършване на тест с дозирана физическа активност:

1. Поява на типични пристъпи на ангина пекторис

2. Исхемични промени в сегмента ST

В същото време, в случай на CPES в самото му начало, често могат да бъдат открити промени в сегмента ST, но те не трябва да се считат за патологични, ако преминат с продължителна стимулация. Напротив, влошаването на исхемичните промени в ЕКГ на 2-рата или повече минути на CPES се счита за положителен резултат..

Трябва да се има предвид, че при наличие на промени в сегмента ST на първоначалната ЕКГ, динамиката на неговото изменение трябва да се оцени от първоначалното ниво.

По време на CPES е необходимо да се разграничи болката в гърдите, причинена от ангина пекторис, от болка, свързана с дразнене на стената на хранопровода с електрически импулси. Прекратяването на CPES, като правило, незабавно води до премахване на болката, докато при ангина пекторис болката остава
и след прекратяване на стимулацията. В допълнение, болката от електрически импулси има пулсиращ, парещ характер и пациентите, ако бъдат коригирани така, че да диференцират естеството на болката, могат да различат това.

Трябва също да се има предвид, че при HPES, както и при други стрес тестове, може да има фалшиво положителни и фалшиво отрицателни промени в ЕКГ.
Чувствителността на теста за предсърдна стимуляция при пациенти с коронарна артериална болест е 72-75%, специфичността е 75-80%.

По този начин, простотата на извършване на CPES теста, възможността за привеждането му към диагностичните критерии, независимо от възрастта, пола, телесното тегло на пациента, съпътстващи заболявания, влиянието на екстракардиалните фактори в комбинация с високо информационно съдържание прави този тест незаменим при откриване на латентна коронарна недостатъчност при пациенти със съмнение за коронарна артериална болест. атеросклероза и исхемична болест на сърцето.

Техника за спиране на пароксизма на тахикардия
Основата за облекчаване на пароксизма на тахикардията на CPES е „ударът“ на електрически импулс в кръга на повторно влизане с промяна в рефрактерния период
всяка част от него, което прави възможно прекъсването на кръга за навлизане и прави невъзможно по-нататъшното продължаване на тахикардия.

Понастоящем е установено, че от всички форми на суправентрикуларни нарушения на сърдечния ритъм, CPES може да арестува само тези, причинени от механизма на макро-въвеждане: интранодална, орто- и антидромна, предсърдна пароксизмална тахикардия, много по-рядко - предсърдно трептене I
Тип. Предсърдно трептене от тип II, предсърдно мъждене и ектопична предсърдна тахикардия от CPPS не могат да бъдат елиминирани.

CPES може да се използва за елиминиране на пароксизми, възникнали както по време на диагностична стимулация, така и спонтанно, когато медикаментозното лечение е неуспешно, включително в поликлиники и в линейка. Като правило предсърдната стимулация се използва за облекчаване на пароксизмите на тахикардия, по-рядко камерна.

Най-често използваните и най-лесни за използване за облекчаване на пароксизмите са залповите или свръхчести предсърдия
стимулация. В първия случай към сърцето се прилага асинхронен залп от електрически импулси в размер на 3-10 (понякога до 20) със скорост на повторение на импулса 200-400 в минута (понякога до 1200 в минута), с продължителност от 1 до 3 секунди. В началото се използва импулсна стимулация и ако синусовият ритъм не е възстановен, спукването CPES се повтаря няколко пъти, увеличавайки броя на импулсите. Ако не беше възможно да се спре тахикардията с изблик на импулси, те преминават към ултрачестия HPES, който при персистираща тахикардия може да се повтори, увеличавайки продължителността му.

В преобладаващото мнозинство от случаите тези видове HPES могат да арестуват пароксизми на тахикардия. Простите, но по-малко ефективни са асинхронни, конкурентни и чести NPPS. В първата се подават импулси към сърцето, чиято честота е с 30-50% по-малка от първоначалната честота на тахикардия, а във втората с честота 15-20% по-висока от честотата на тахикардия. Продължителността на състезателното стимулиране може да бъде от няколко секунди до 2-3 минути, често CPES се извършва за 10-15 секунди. Допустимо е тези видове HPES да се повтарят с промяна в честотата и продължителността на стимулация..

Противопоказано е да се провежда залп, чести и свръхчести TPSES в присъствието на антероградни допълнителни проводими пътища с кратък огнеупорен
период и висока (повече от 200-300 импулса / мин.) атриовентрикуларна проводимост.

При такива пациенти, както и при всички форми на тахикардия, програмиран TPSP може да се използва за възстановяване на синусовия ритъм. За това
необходим е пейсмейкър, който възприема P вълната или R вълната на външната ЕКГ и прави възможно прилагането на импулс (или изблик на импулси) към сърцето за 10-20 ms с регулируемо закъснение от 400 до 100 ms от всяка P или R вълна. Постепенно намалявайки закъснението на екстрастимула, те навлизат в зоната на кардиоцикъла (т.нар. „Прозорец“ на тахикардия), в който екстрастимулът е в състояние да прекъсне механизма за повторно влизане и да възстанови синусовия ритъм. Програмираният CPES е способен да облекчи надкамерната тахикардия с висока ефективност при стимулиране както на предсърдията, така и на вентрикулите. Ако е невъзможно да се възстанови синусовия ритъм с един програмиран стимул, програмираният TPSP се използва в поредица от импулси, докато е възможно да се променят не само броят на импулсите и закъснението на първия стимул от P или R - вълната, но и закъснението между стимулите в изблик.

Условие за спиране на тахикардия е задължителното налагане върху сърцето на всички (чести и програмирани) или на част (състезателни, залпови и свръхчести HPES) импулси, приложени към сърцето. При някои пациенти, особено при използване на асинхронни CPES методи, се развива предсърдно мъждене, което в 70-80% от случаите независимо преминава в синусов ритъм в рамките на няколко минути. Ако предсърдното мъждене има нормосистолична форма и продължава дълго време, изследването се спира и пациентът се оставя под наблюдение. При пароксизъм, предсърдно мъждене с висока камерна честота, особено при рязко влошаване на състоянието на пациента, аритмията се спира с медикаменти или дефибрилация.

Възможни усложнения на трансезофагеалната електрическа стимулация на сърцето и тактиката на тяхното лечение
1. Болезнени усещания по време на CPES. Тяхното елиминиране може да се постигне чрез промяна на положението на електрода в хранопровода, промяна на разстоянието между полюсите на електродите и увеличаване на продължителността на импулса. В краен случай са приемливи аналгетици.

2. Контракцията на диафрагмата и гръдните мускули (с монополярна стимулация) изисква промяна в положението на електрода и намаляване на амплитудата на пулса.

3. Дразнене на назофаринкса и хранопровода. Намалена от локална анестезия на лигавиците.

4. Задържането на електрода в носните проходи може да бъде елиминирано чрез внимателно завъртане на електрода около оста, вмъкване или, обратно, премахване на стилета.

5. Пристъп на ангина пекторис изисква прекратяване на CPES, прием на нитроглицерин или аналгетици.

6. Разработването на неарестиращ HPES на пароксизма на тахикардия изисква интравенозно лечение или кардиоверсия.

7. Развитието на остра сърдечна или съдова недостатъчност изисква незабавно прекратяване на изследването, въвеждане на кардиотонична или
вазопресорни лекарства.

8. Неспазването на правилата на CPES, в много редки случаи може да развие камерно мъждене или асистолия, което изисква незабавна реанимация.


Следваща Статия
Как отрицателните и положителните Rh кръвни групи влияят на здравето