Кръвоносни съдове


(vasa sanguifera, vaea sanguinea)

образуват затворена система, чрез която кръвта се транспортира от сърцето към периферията до всички органи и тъкани и обратно към сърцето. Артериите пренасят кръв от сърцето и през вените кръвта се връща в сърцето. Между артериалната и венозната част на кръвоносната система има микроциркулаторно легло, което ги свързва, включително артериоли, венули, капиляри (вж. Микроциркулация).

АНАТОМИЯ И ХИСТОЛОГИЯ

Кръвоснабдяването на всички органи и тъкани в човешкото тяло се осъществява чрез съдовете на системното кръвообращение (фиг. 1). Започва от лявата камера на сърцето (Сърцето) от най-големия артериален ствол - аортата (Aorta) и завършва в дясното предсърдие, в което се вливат най-големите венозни съдове на тялото - горната и долната куха вена. Артериите са съдови тръби, облицовани с ендотелни клетки отвътре, заедно с подлежащия тъканен слой (субендотел), образуващ вътрешна мембрана. Средната или мускулна обвивка на артериите е отделена от вътрешната с много тънка вътрешна еластична мембрана. Мускулната мембрана е изградена от гладкомускулни клетки. По-близо до вътрешната еластична мембрана са мускулните клетки с почти кръгова посока. След това те следват все по-наклонено и накрая много от тях придобиват надлъжна посока. Наборът от всички мускулни елементи изглежда като направления, въртящи се по спирала (фиг. 2). Освен това при децата броят на слоевете на спиралата е по-малък, отколкото при възрастните. Степента на наклон на спиралните завои също се увеличава с възрастта. Тази структура на мускулната мембрана осигурява движение на кръвта по спирала (завихрящ се кръвен поток), което подобрява ефективността на хемодинамиката и е енергийно ефективно..

На върха на мускулната мембрана лежи външната еластична мембрана, която се състои от снопчета еластични влакна. Той не притежава бариерни функции и е тясно свързан с адвентицията (външната обвивка), която е богата на малки съдове, захранващи артериалната стена, и нервни окончания. Външната обвивка е заобиколена от хлабава съединителна тъкан. Основните артерии, заедно с придружаващите вени и придружаващия ги нерв (невроваскуларен сноп), обикновено са заобиколени от фасциалната обвивка.

В зависимост от тежестта на тъканните елементи на стената се разграничават артерии от еластичен тип (аорта), мускулен тип (например артерии на крайниците) и смесени (каротидни артерии).Поради естеството на разклоняване се разграничават артериите от основния и свободния тип. Топографията на артериалните стволове е подчинена на определени правила, които имат значението на закони. На първо място, артериите следват най-краткия път, т.е. са ясни. Броят на големите артерии често корелира с броя на аксиалните кости на скелета. В областта на ставите на крайниците множество клонове се отклоняват от основните артерии, образувайки сплетения около ставите. Колкото по-голям е обемът на органа и неговото функционално натоварване, толкова по-голям е съдът, който доставя кръв към него. Например, мозъкът консумира максимално кислород, така че кръвоснабдяването в него трябва да бъде непрекъснато и значително по обем. За бъбреците е характерен висок артериален индекс, през който преминава голяма маса кръв.

крайните артерии постепенно преминават в артериоли, чиято стена губи своето разделение на 3 мембрани. Ендотелът на артериолите граничи с един слой мускулни клетки, които се въртят спирално около съда. Извън мускулните клетки се намира слой от хлабава съединителна тъкан, състоящ се от снопове колагенови влакна и адвентиционни клетки. Като се откаже от прекапилярите или загуби мускулни клетки, артериолата се превръща в типичен капиляр. Прекапилярът или прекапиларната артериола е съдовата тръба, която свързва капиляра с артериолата. Понякога тази част от микроциркулярното легло се нарича прекапиларен сфинктер. Артериолите и прекапилярите регулират пълненето на капилярите с кръв, във връзка с което те се наричат ​​"кранове за регионално кръвообращение".

Капилярите са най-тънките съдове; те са основните единици на периферния кръвен поток. След като е преминала през капилярите, кръвта губи кислород и поема въглероден диоксид от тъканите. През венулите той се втурва във вените, първо в събирателните, а след това във изходящите и основните. В допълнение към основните вени, плексусоподобни вени (например в стената на стомаха), аркадни (например вени на мезентерията на червата), спирални (по-специално в лигавицата на матката), задушаващи вени, оборудвани с допълнителни мускулни маншети (например в надбъбречната жлеза), вилозни (в съдовата сплит на вентрикулите на мозъка), безмускулни (диплоични, хемороидални, синусоидални) и др. Стената на вените няма отчетливо наслояване, границите между мембраните са слабо изразени. Средната обвивка е бедна на мускулни клетки. Само порталната вена има масивен мускулен слой, поради което се нарича "артериална вена". По принцип стената на вената е по-тънка, не се различава по еластичност и лесно се разтяга. Скоростта на кръвния поток през вените и налягането в тях е много по-ниско, отколкото в артериите.

В лумена на много вени има клапи - гънки на вътрешната обвивка, наподобяващи форма на лястовиче гнездо (фиг. 3). Обикновено клапаните на клапаните са една срещу друга. Клапите във вените на долния крайник са особено многобройни. Разделянето на кръвния поток на интервуларни сегменти насърчава неговото движение към сърцето и предотвратява неговия рефлукс.

Всички вени, с изключение на основните, поради множество анастомози (анастомози) са свързани в сплетения, които могат да бъдат разположени извън органите (извънорганични венозни сплетения) и вътре в тях, което създава благоприятни условия за преразпределение на кръвта. Вътрешноорганският венозен плексус на черния дроб се различава по това, че съдържа две венозни системи. Порталната вена доставя богата на хранителни вещества кръв в черния дроб. Клоновете му завършват със синусоидални капиляри, в които са свързани венозна и артериална кръв. В лобулите на черния дроб тези капиляри се сливат в централните вени, които започват системата от чернодробни вени, които отвеждат венозната кръв от черния дроб в долната куха вена и по нея в сърцето.

Малкият кръг на кръвообращението започва с белодробния ствол от дясната камера на сърцето. В резултат на разделянето на белодробния ствол се образуват дясната и лявата белодробни артерии, доставящи венозна кръв в белите дробове, която отделя въглероден диоксид в белите дробове и се насища с въздушен кислород, преминавайки през капилярите на алвеолите. Венулите се събират от капилярите на артериалната кръв, която запълва белодробната венозна система, която се влива в лявото предсърдие,

Сърцето се снабдява с кръв през дясната и лявата коронарни (коронарни) артерии (първите клонове на аортата), изтичането на кръв от сърдечната тъкан през няколко вени се извършва в коронарния синус - притокът на дясното предсърдие.

В съдовата система на тялото, освен артериалните и венозните анастомози, има анастомози между клоновете на артериите и притоците на вените. Те се наричат ​​артериовенозни анастомози, което не е съвсем точно, тъй като такива комуникации са на нивото на артериолите и венулите и трябва да се наричат ​​артериовенуларни анастомози. Тяхното присъствие създава условия за екстракапилярен (юкстакапиларен) кръвен поток, което е от второстепенно значение в микрохемодинамиката. Движението на кръвта по тези анастомози спомага за разтоварването на капилярното легло, увеличава силата на задвижване на вените и подобрява терморегулацията..

Съдовите обезпечения са отделни съдове или техните групи, способни да пренасят кръв, обикновено в същата посока, в която тя следва основните съдове. Това е допълнителен, спомагателен кръвоток, който осигурява обезпечение или кръгово кръвообращение. Има кръгови артериални, венозни и лимфни съдове. Те не трябва да се представят като единични, праволинейни артерии или вени, които се движат близо до основните съдови магистрали, успоредно на тях. Често съпътстващият кръвен поток протича през вериги от артерии или вени, които се свързват (анастомозират) помежду си при различни условия. Класически пример за съпътстващи съдове е свързването на клоните на дълбоката брахиална артерия с клоновете на лъчевата артерия, които компенсират последиците от компресията или обструкцията на брахиалната артерия под нивото на дълбокия разряд на брахиалната артерия (фиг. 4). В случай на препятствие на кръвния поток през долната куха вена, кръвта намира изключително трудни пътища до сърцето. Включени са много каво-кавални и портокавални анастомози, например вените на предната коремна стена („главата на медузата“) се разширяват, където се срещат притоците на горната и долната куха вена. Съдовите обезпечения могат да бъдат разделени на вътресистемни (чрез анастомози на клонове на същата артерия или притоци на една и съща вена) и междусистеми (например чрез анастомози на предната и задната междуребрена артерия).

В случай на запушване на основния съдов ствол, съдовите колатерали се развиват предимно вътре в мускулите, малко по-късно те се намират във фасцията, надкостницата, по протежение на нервите. Мобилизират се всички възможни кръгови комуникации и се формират нови съпътстващи пътища. Развитието на съдови обезпечения се случва под въздействието на повишено кръвно налягане в артериите близо до мястото на лигиране или запушване на съдовете. Във вените, когато изтичането на кръв е нарушено, налягането се увеличава дистално от мястото на запушване. Липсата на кръв в исхемичната зона също е важна за активирането на растежа на нови съдове. Това е в основата на така нареченото обучение по обезпечение..

Преглед на пациент с болест на К. започва с анамнеза, преглед, палпация и аускултация. При изясняване на условията на живот и труд на пациента се обръща специално внимание на фактори, които могат да допринесат за развитието на болестите на К. от селото, особено тютюнопушене, хипотермия, работа, свързана с продължителен престой на крака. При анализ на оплакванията се отбелязва наличието на чувство на студенина на долните крайници, бърза умора при ходене, поява на болка в краката, парестезия, оток в краката до края на деня.

Пациентът се изследва в легнало и изправено положение, като се сравняват симетричните части на тялото и особено крайниците, като се отбелязва тяхната конфигурация, цвета на кожата, наличието на области на пигментация и хиперемия, особеностите на модела на подкожните вени, наличието на разширение на повърхностните вени и тяхната същност, локализация и разпространение.

Усещането на пулса на основните артерии във всеки случай трябва да се извършва във всички точки на съдовете, достъпни за палпация от двете страни. Обикновено пулсът се определя върху радиалните артерии и артериите на краката. При отоци изследването на пулса може да бъде трудно. Палпация до. ви позволява да идентифицирате аневризмално разширение на артериалния съд. Аускултация К. страница има голяма диагностична стойност - при стенози се чува систоличен шум с различна интензивност. Наличието на стенотичен процес се доказва и от увеличаване на градиента на АН върху крайниците над 20 mm Hg. Изкуство. В случай на тромбоза и заличаващи съдови заболявания на крайниците е важно да се определи състоянието на периферното кръвообращение. За това са предложени няколко функционални теста. Най-често срещаните проби на Oppel, Samuels и Goldflam.

Тест на Опел: предлага се легнал пациент да повдигне разширените долни крайници с 45 ° и да ги задържи в това положение за 1 минута; при недостатъчна периферна циркулация в областта на подметката се появява бледност, която обикновено липсва.

Тест на Самуелс; на легналия пациент се предлага да повдигне двата удължени долни крайника с 45 ° и да направи 20-30 движения на разгъване-разгъване в глезенните стави; бланширането на подметките и времето на появата му показват наличието и тежестта на нарушенията на периферното кръвообращение. Същата техника се използва за провеждане на теста Goldflam; вземете предвид обаче времето на настъпване на мускулна умора от засегнатата страна.

При наличие на разширени вени (Разширени вени) на долните крайници е необходимо да се оцени състоянието на клапанния апарат на вените и проходимостта на дълбоките вени. Тестът Троянов - Тренделенбург ви позволява да определите състоянието на входящия клапан на голямата сафенозна вена на крака: пациентът в легнало положение повдига крака, докато сафенозните вени не се изпразнят напълно. След това върху горната трета на бедрото се нанася гумен турникет. След това пациентът се моли да се изправи и турникетът се отстранява. При наличие на клапна недостатъчност се отбелязва ретроградно запълване на разширени вени. Използва се и тест за „изтласкване на кашлица“, който се счита за положителен, ако по време на кашлицата на пациента се открие лек тласък чрез палпация в проекцията на устието на голямата сафена вена.

Състоянието на дълбоките вени е особено важно да се оцени преди операцията по изрязване на разширените вени. За целта се провежда походен тест на Делбе-Пертес, соло се изисква да ходи с турникет, приложен в горната трета на подбедрицата. При добра проходимост на дълбоките вени повърхностните вени се изпразват.

За по-пълен анализ на състоянието на. в болницата се използват инструментални методи за изследване. От неинвазивните методи най-важната роля в диагностиката на облитериращите заболявания на артериите на крайниците играят ултразвуковите методи: доплер ултразвук, ултразвукова ангиография със спектрален анализ на доплер сигнала. Информативно е да се определи сегментното налягане на различни нива на основните артерии, както и да се определи индексът на глезена - съотношението на сегментното налягане върху стъпалото към налягането върху радиалната артерия (обикновено 1-1,2).

При изследване на пациенти със заболявания на вените на крайниците се използват оклузивна плетизмография, флеботонометрия и радионуклидни методи за изследване на мускулния кръвоток. Венозното налягане се записва, когато пациентът е в легнало положение и при ходене. Това ви позволява да оцените функцията на така наречената мускулно-венозна помпа на подбедрицата..

Най - пълната информация за състоянието на. може да се получи с рентгеново изследване - ангиография (ангиография), което се извършва предимно в хирургични отделения. Промените в аортата и нейните големи разклонения се откриват с помощта на аортография - рентгеново изследване на аортата. Рентгеноконтрастно вещество се инжектира в лумена на аортата или чрез пункция с транс-лумбален подход (транслуминална аортография), или (много по-често) чрез перкутанна катетеризация през бедрената артерия. Компютърната томография (томография) се използва за диагностициране на заболявания на големи артерии (например аортни аневризми). За да се оцени състоянието на вътрешната обвивка. за различни заболявания по време на операцията, в някои случаи ангиоскопията, извършена с помощта на специален ендоскоп, помага.

Малформации (ангиодисплазия) възникват в ранните етапи на формиране на съдовата система на ембриона - в периода от 4 до 6 седмици. вътрематочно развитие. Честотата на съдовите малформации, според различни автори, варира от 1 на 50 000 до 1 на 500 000.

Капилярните дисплазии са червени съдови петна, които не се издигат над кожата и не показват тенденция към растеж. Те се различават от ангиомите по структура и увеличаване на размера, синхронно с възрастта на детето. Лечението на капилярна дисплазия представлява значителни трудности поради устойчивостта на капилярите на криогенни, химични, радиационни, хирургични, лазерни ефекти..

В клиничната картина на малформации на повърхностните вени най-важният симптом е разширените вени. Кожата над разширени вени може да е по-тънка и синкава на цвят. В някои случаи крайникът губи естествената си форма. В областта на разширените вени флеболитът понякога е осезаем. Характерна особеност на тези венозни дисплазии е симптомът на „гъбата“ - намаляване на обема на крайник, когато той е притиснат на мястото на деформираните съдове, поради изтичане на кръв от разширени вени. Прогресията на патологичния процес води до развитие на контрактури, което е свързано с увреждане на мускулната тъкан, а понякога и костите. В този случай няма пулсация на вените и венозните възли. Диагнозата се основава на данните от ангиографското изследване, което разкрива разширени извити вени и натрупвания на рентгеноконтрастни вещества под формата на "езера", "лакуни". Лечението на малформации на повърхностните вени е само хирургично, то се състои в максимално изрязване на деформирани съдове и засегнати тъкани. Прогнозата при навременно лечение е благоприятна.

Флебектазия на вътрешните и външните яремни вени, понякога двустранна, се проявява по време на физическо натоварване под формата на изпъкналост пред стерноклеидомастоидния мускул и зад него. При прекратяване на товара венозният оток изчезва. При флебектазии на външните яремни вени се изрязват патологично променените области. При флебектазии на вътрешни яремни вени уголемената част на вената се увива в найлонова мрежа или полиуретанова спирала.

В клиничната картина на малформация на дълбоките вени на долните крайници преобладава триада от симптоми - разширени вени без тяхното пулсиране, удължаване и удебеляване на крайника, наличие на съдови или пигментирани петна по кожата му. Понякога се отбелязва оток, възможни са хиперхидроза, хипертрихоза, хиперкератоза и трофични язви. В диагностиката водещото място заема ангиографията, която дава възможност да се открие отсъствието на дълбоки вени, наличието на широки странично разположени ембрионални вени, поради което се извършва изтичането на венозна кръв от засегнатия крайник. Артериалните съдове, като правило, не се променят.

Лечението на малформации на дълбоките вени на долните крайници е хирургично, насочено към възстановяване на кръвния поток в тях. Трябва да се извършва на възраст 3-4 години. В случаите, когато лечението започне по-късно, ще бъде възможно само спиране на образуването на венозна недостатъчност. С хипоплазия на вените и тяхното външно компресиране се извършва флеболиза, която позволява да се нормализира притока на кръв. При изразена хипоплазия или аплазия, използвайки микрохирургични техники, засегнатата област се изрязва и замества с присадка на голямата сафенозна вена, взета от другата страна. Възможно е също така да се премести повърхностната вена в запазения фрагмент от дълбоката, да се трансплантира фрагмент от автовената с клапан. Всички тези интервенции допринасят за нормализиране на кръвния поток, елиминиране или стабилизиране на процеса. Прогнозата при навременно лечение е благоприятна.

Вродените артериовенозни дисплазии се проявяват с локални и общи симптоми. Локално се наблюдава увеличаване на обема на крайника, удължаването му, повишаване на температурата, пулсация на вените, синхронно с артериалния пулс, наличие на систолно-диастоличен шум над проекцията на артериовенозни комуникации. Често се появяват трофични язви и кървене. Съдовите петна, обикновено ярко розови на цвят, могат да бъдат видими по кожата. Честите симптоми са свързани с претоварване първо на дясната, а след това на лявата половина на сърцето - тахикардия, артериална хипертония, сърдечна недостатъчност. Диагнозата се основава на резултатите от ангиографското изследване: заедно с добре контрастираните разширени артерии се разкрива ранно контрастиране на вените (без капилярна фаза), разширяване на коронарните съдове, понякога капилярна фаза, рязко съкратена във времето с ранна поява на венозната фаза на кръвния поток. В реографията кривата се характеризира с бързо покачване на пулсовата вълна и увеличена скорост на артериалния кръвен поток, намаляване на периферното съпротивление. Местните артериовенозни фистули се изрязват. Използва се ендоваскуларна оклузия на артериовенозните комуникации с емболизиращи вещества (хидрогел, желеф) или спиралата Gianturko. Прогнозата зависи от обема на изтичане на артериална кръв във венозното легло и от компенсаторните възможности на сърдечно-съдовата система..

Съдовите наранявания често се съчетават с костни фрактури, увреждане на нервите, което влошава клиничната картина и прогнозата. Заплашителните прояви на съдови увреждания (кървене, травматичен шок, емболия, гангрена и др.) Налагат спешни мерки като спиране на кървенето, предотвратяване и лечение на шок, локални исхемични промени, инфекция на рани (вж. Рани).

Болести. Сред най-опасните заболявания на аортата и артериите са аневризмите (вж. Таблица: Аневризми на съдовете на мозъка и гръбначния мозък). Тяхната опасност се крие във възможното разкъсване и появата на масивно кървене. Вродени (коарктация на аортата, синдром на Марфан) и придобити (атеросклероза, сифилис, ревматизъм) заболявания, както и наранявания, водят до развитие на аневризми. Клиничната картина на аневризма зависи от нейното местоположение и размер (виж. Аортна аневризма, Аневризми на съдовете на мозъка и гръбначния мозък). В областта на аневризмите на коремната част на аортата или периферните артерии се определя пулсиращо тумороподобно образувание и се усеща вид тремор. При аускултация над областта на аневризмата се чува систоличен шум (вж. Съдови шумове).

Чести са оклузивните артериални лезии, които водят до стесняване или пълно запушване на лумена. Водещите причини за оклузивни лезии са атеросклерозата и неспецифичният аортоартериит. При оклузивни лезии на клоните на аортната дъга се развива исхемия на мозъка и горните крайници. Пациентите се оплакват от главоболие, замаяност, шум в ушите, влошаване на паметта, залитане при ходене, двойно виждане. Летаргия, афазия, слабост на конвергенция, нистагъм, промени в координацията на движенията, моно- и хемипареза. Хирургично лечение. При увреждане на артериите, доставящи кръв към коремните органи, се развива синдром на хронична коремна исхемия, който се проявява с коремна болка, която се появява след хранене, нарушена функция на червата и загуба на тегло. Хирургично лечение.

При стеноза на бъбречните артерии се нарушава кръвоснабдяването на бъбреците, което води до развитие) на вазоренална хипертония (вж. Артериална хипертония). Хирургично лечение.

Сред заболяванията на периферните артерии водещо място заема заличаващата атеросклероза на основните артерии на долните крайници (вж. Облитериращи съдови лезии на крайниците). Най-често срещаното заболяване на венозната система - Разширени вени на долните крайници, едно от усложненията на които е тромбофлебит.

Към чести поражения на. Страница, включва тромбоза и емболия. Тромбоза често се появява във вените. Откъснатите фрагменти от тромб (тромбоемболи) са източникът на емболия. Най-тежката е белодробната тромбоемболия (белодробна емболия).

В нарушение на изтичането на кръв през кухата вена поради тромбоза или компресия отвън се развиват синдроми на горната или долната куха вена. Синдром на горната куха вена се наблюдава при пациенти с интраторакални тумори, аневризма на възходящата аорта, по-рядко при тромбоза на вена кава. Проявява се с оток, цианоза на лицето, горната половина на тялото и горните крайници. Синдромът на долната куха вена често се появява при тромбоза на възходящата куха вена и когато е компресиран от тумори. Проявява се с оток и цианоза на долната половина на багажника и долните крайници.

Възпаление на стените до. наблюдава се при различни заболявания - виж Васкулит (Васкулит на кожата).

Тумори. Разграничаване между доброкачествени и злокачествени съдови тумори.

Доброкачествените тумори (ангиоми) могат да възникнат от кръвоносни съдове (хемангиоми) и лимфни съдове (лимфангиоми). Хемангиомите представляват около 25% от всички доброкачествени тумори и 45% от всички тумори на меките тъкани. Микроскопската структура разграничава доброкачествен хемангиоендотелиом, капилярен (младежки), кавернозен и рацемичен хемангиом, хемангиоматоза. Доброкачественият хемангиоендотелиом е рядък, главно в ранна детска възраст. Локализира се главно в кожата и подкожната тъкан.Капилярният (ювенилен) хемангиом също е по-често при деца. Той се намира главно в кожата, по-рядко в лигавицата на устата, органите на стомашно-чревния тракт и в черния дроб. Често има инфилтриращ растеж. Кавернозният (кавернозен) хемангиом се състои от съдови кухини с различни размери и форми, комуникиращи помежду си. Локализира се в черния дроб, по-рядко в спонтанните кости, мускулите и стомашно-чревния тракт. Рацемичният хемангиом (венозен, артериален, артериовенозен) е конгломерат от деформирани съдове. Среща се в областта на главата и шията. Хемангиоматозата е често срещана диспластична лезия на съдовата система, при която в процеса участва например целият крайник или периферната му част.

В повечето случаи източникът на развитие на хемангиоми са прекомерните съдови зачатъци, които в ембрионалния период или скоро след увреждането започват да се размножават. Има мнение, че доброкачествените съдови тумори заемат някакво средно положение между малформации и бластоми.

В зависимост от локализацията се изолират хемангиоми на покривните тъкани (кожа, подкожна тъкан, лигавици), мускулно-скелетната система (мускули и кости) и паренхимните органи (черен дроб). Най-често срещаните хемангиоми на покривните тъкани, особено кожата на лицето. Обикновено това е розово или лилаво-синьо безболезнено петно, леко издигнато над кожата. При натискане с пръст хемангиомът се изравнява, пребледнява и след отстраняването на пръста отново се пълни с кръв. Характерна особеност на хемангиома е бързият прогресивен растеж: от точкообразен тумор, открит при раждането на дете, той може да достигне големи размери за няколко месеца, което води до козметични дефекти и функционални нарушения. Понякога се наблюдават усложнения под формата на язва и инфекция на тумора, кървене от него, флебит и тромбоза. Хемангиомът на езика може да нарасне, което затруднява преглъщането и дишането.

Хемангиомите на подкожната тъкан и мускулите се откриват по-често на крайниците, главно на долните. Кожата над тумора може да не бъде променена. Когато хемангиомът комуникира с голям артериален ствол, се определя неговата пулсация, над тумора се чува шум. Болковият синдром е възможен поради инфилтрация в околните тъкани, съпътстващ флебит и тромбоза. При продължителен растеж на тумора се развива мускулна атрофия, има дисфункция на крайника.

Костните хемангиоми (главно кавернозни) са редки, те представляват 0,5-1,0% от всички доброкачествени костни новообразувания. Еднакво често се срещат при мъже и жени на всяка възраст Любима локализация - гръбначния стълб, костите на черепа, таза, по-рядко дългите тръбни кости на крайниците. Поражението често е многократно. Възможно дълъг асимптоматичен курс. В бъдеще с често срещани новообразувания се появяват болки, костни деформации, патологични фрактури. Клиничните прояви са по-свързани с локализацията. Най-често се наблюдават симптоми на компресия под формата на радикуларна болка, гръбначни прояви с увреждане на прешлените.

Гломусният тумор (гломангиом, тумор на Barre-Masson), който се среща рядко, обикновено при възрастни хора, също се отнася към доброкачествени съдови тумори.Той се локализира по-често в областта на нокътното легло на пръстите на ръцете и краката. Размерът на тумора е малък - от 0,5 до 1-2 см в диаметър. Има заоблена форма, лилаво-синкав цвят. Характерен клиничен признак на glomus тумори е силен синдром на болка, който се появява по време на различни външни, дори минимални дразнения.

Диагностицирането на хемангиоми на кожата и мускулите не е трудно. Характерният цвят и способността да се свиват при изстискване са основните им характеристики. Най-надеждният начин за диагностициране на костния хемангиом е рентгеновото изследване. При лезия на гръбначния стълб, отокът на гръбначното тяло се определя рентгенологично, структурата на костта е представена от груби вертикално насочени трабекули, срещу които се виждат отделни заоблени просветления. Същите промени могат да бъдат открити в арките и напречните процеси. При патологична фрактура структурата на прешлените се променя поради клиновидна деформация и в тези случаи, ако няма промени в арките и напречните процеси, диагнозата на хемангиома е много трудна. При хемангиоми на дълги тръбни кости се наблюдава клавитна деформация на костта с промени в нейната структура, краищата придобиват клетъчен модел. В тези случаи ценен диагностичен метод е ангиографията, която ви позволява да идентифицирате лакуни и кухини в засегнатата костна секция..

За лечение на хемангиоми се използват инжекции на склерозиращи агенти, лъчева терапия, хирургични и криотерапевтични методи. Сред склерозиращите вещества 70% етилов алкохол е широко разпространен. Лъчевата терапия се използва при кавернозни и капилярни хемангиоми на кожата и мускулно-скелетната система. При хемангиоми на костта лъчевата терапия се извършва само при наличие на клинични прояви (болка, дисфункция и др.). Дозата на облъчване, големината и броят на дозовите полета зависят от локализацията на неоплазмата и нейния размер.

Изрязването на хемангиома е основният и най-радикален метод за лечение. Криотерапията (лечение със въглероден диоксид със сняг) е най-ефективна при малки хемангиоми на кожата.

Прогнозата за доброкачествени съдови тумори е задоволителна. Премахването на новообразуването осигурява възстановяване.

Най-добри резултати в козметичен и прогностичен план се постигат чрез радикално изрязване на хемангиома в ранна детска възраст, когато той е малък. Прогнозата е по-малко благоприятна за големи хемангиоми, разположени в труднодостъпни области (вътрешни органи, зони на големи съдове).

Злокачествените тумори на кръвоносните съдове са много редки в сравнение с доброкачествените тумори. Разграничаване между хемангиоперицитом и хемангиоендотелиом. Много автори, признавайки валидността на идентифицирането на тези форми, ги обединяват в една група ангосаркоми. Причината за това е рядкостта на новообразувания и големи трудности, а понякога и невъзможността за установяване на хистогенеза на тумора. Ангиосаркомите по честота се нареждат на второ място сред саркомите на меките тъкани. Хората от двата пола на възраст 40-50 години се разболяват еднакво често. Любимата локализация са крайниците, главно долните. Пациентите обикновено случайно усещат тумор, разположен в дебелината на тъканите. Туморен възел без ясни контури има грудка повърхност (фиг. 5). Понякога няколко възли, които се сливат, придобиват характера на дифузен инфилтрат. За разлика от други форми на саркоми на меките тъкани, ангиосаркомите растат бързо, са склонни да нахлуват в кожата, да се разязвяват и често метастазират в регионалните лимфни възли. Характеризира се с метастази в белите дробове, вътрешните органи, костите.

Диагностиката на ангиосаркомите в ранните стадии на заболяването е трудна. При тежки случаи типичното местоположение на тумора, бързият ход на заболяването с кратка анамнеза, склонността на тумора към улцерация и задължителното цитологично изследване на пунктата помагат за коригиране на разпознаването. Окончателната диагноза се поставя само след морфологично изследване на тумора.

За лечение на ангиосаркоми в ранните стадии може да се използва широко изрязване на тумора заедно с околните тъкани и ретонационни лимфни възли. При голям тумор на крайника е показана ампутация (екзартикулация). Радиационните методи се използват главно в комбинация с хирургическа интервенция. Като независим метод лъчетерапията се използва за палиативни цели.

Ангиосаркомът е един от най-злокачествените тумори. Прогнозата за това заболяване е неблагоприятна - 9% от пациентите изпитват 5 години. По-голямата част умират през първите 2 години от момента на поставяне на диагнозата.

Най-честите индикации за операция са разширени вени на долните крайници, съдови наранявания, сегментарна стеноза и запушване на аортата, нейните клонове (каротидни, гръбначни, мезентериални артерии, целиакия), бъбречни артерии и съдове на долните крайници. Съдови операции се извършват и при артериовенозни фистули и аневризми, портална хипертония, стенози и оклузии на кухата вена, туморни лезии на съдовете, тромбоемболия с различна локализация. Реконструктивните операции на коронарните артерии на сърцето, вътречерепните съдове на мозъка и други съдове с диаметър по-малък от 4 mm са основен успех в ангиохирургията. Операциите, използващи микрохирургични техники, стават все по-широко разпространени (вж. Микрохирургия).

Има лигатурни операции и възстановителни, или реконструктивни. Най-простите възстановителни операции са налагането на страничен съдов шев в случай на нараняване, емболектомия и "идеална" тромбектомия при остра артериална тромбоза, както и тромбендартеректомия - отстраняване на париетален тромб заедно със съответния участък от вътрешната обвивка на тромбираната артерия. В случай на оклузивни и стенотични лезии на артериите се извършва артериектомия, резекция на съдове и шунтиране с помощта на присадки или синтетични протези за възстановяване на основния кръвен поток. Страничната плоча на стената на съда се използва по-рядко с различни петна. Ендоваскуларните интервенции стават все по-широко разпространени, състоящи се в разширяване на стенотични съдове (аорта, артерии, вени) с помощта на специални балонни катетри.

По време на операции на съдове се използва съдов шев. Тя може да бъде кръгла (кръгла) и странична. Обикновено се прилага кръгов непрекъснат съдов шев при свързване на зашити съдове от край до край. Прекъснатите конци се използват по-рядко. Страничният съдов шев се нанася върху съдовата стена на мястото на увреждането му.

В следоперативния период е необходимо внимателно наблюдение на пациентите, тъй като възможно кървене от оперираните съдове или тяхната остра тромбоза. Като правило е необходимо да се извършват целенасочени мерки за рехабилитация и дългосрочно диспансерно наблюдение..

Различни интервенции върху периферните съдове се извършват не само в хирургичната практика. По този начин най-често срещаният тип венозна интервенция е венепункцията. В случаите, когато е трудно да се извърши венепункция или когато е необходимо да се постави катетър в една от периферните вени, се използва веносекция (веносекция). Ако е необходимо, продължителна инфузионна терапия, както и в процеса на сърдечна катетеризация, ангиокардиография. при извършване на ендокардиална електрическа стимулация на сърцето (вж. Сърдечен ритъм) се извършва пункционна катетеризация на централните (яремни, субклавиални, бедрени) вени или артерии (вж. Катетеризация, пункция съдова катетеризация). В този случай, като правило, се използва техниката на съдовата катетеризация, предложена от S.I. Seldinger. Състои се в перкутанна пункция на артерия или вена с помощта на специален троакар, през който гъвкав проводник се прокарва в лумена на съда и полиетиленов катетър по него.

Библиография: Исиков Ю.Ф. и Тихонов Ю.А. Вродени малформации на периферните съдове при деца, от 144, М., 1974; В. В. Куприянов Микроциркулационни пътища, Кишинев, 1969; А. П. Милованов Патоморфология на ангиодисплазии на крайниците, М., 1978; Патологична диагностика на човешки тумори, изд. НА. Краевски и др. 59, 414, М., 1982; Покровски А.В. Болести на аортата и нейните клонове; М., 1979, той е, Клинична ангиология, М., 1979; Сърдечно-съдова хирургия, изд. В И. Бураковски и Л.А. Бокерия, М., 1989; Н. Н. Трапезников и други Злокачествени тумори на меките тъкани на крайниците и багажника, Киев, 1981; Шошенко К.А. и др. Архитектоника на кръвния поток, Новосибирск, 1982.

Фигура: 1. Диаграма на кръвообращението на човека: 1 - капиляри на главата, горните части на тялото и горните крайници; 2 - брахиоцефален багажник; 3 - белодробен багажник; 4 - леви белодробни вени; 5 - ляво предсърдие; 6 - лява камера; 7 - целиакия багажник; 8 - лява стомашна артерия; 9 - стомашни капиляри; 10 - артерия на далака; 11 - капиляри на далака; 12 - коремната част на аортата; 13 - далачна вена; 14 - пръскаща артерия; 15 - чревни капиляри; 16 - капиляри на багажника и долните крайници; 17 - пръскаща вена; 18 - долна куха вена; 19 - бъбречна артерия; 20 - бъбречни капиляри; 21 - бъбречна вена; 22 - портална вена; 23 - чернодробни капиляри; 24 - чернодробни вени; 25 - гръден канал; 26 - обща чернодробна артерия; 27 - дясна камера; 28 - дясно предсърдие; 29 - възходящата част на аортата; 30 - горна куха вена; 31 - дясна белодробна вена; 32 - капиляри на белия дроб.

Фигура: 4. Схематично представяне на развитието на колатерално кръвообращение след лигиране на брахиалната артерия (нивото на лигиране се посочва със стрелката): 1 - брахиална артерия; 2 - подлопаточна артерия; 3 - дълбока раменна артерия; 4 - артериален сплит в областта на лакътната става; 5 - радиална артерия; 6 - лакътна артерия; пунктираната линия показва съдови обезпечения.

Фигура: 2. Диаграма на структурата на стените на артериите: 1 - мускулна артерия; 2 - съдове на съдовата стена; 3 - мускулни корди на артериалната стена (подредени в спирала); 4 - мускулен слой; 5 - вътрешна еластична мембрана; 6 - ендотел; 7 - външна еластична мембрана; 8 - външна обвивка (адвентиция).

Фигура: 5. Ангиосарком на меките тъкани на дясната предмишница.

Фигура: 3. Вътрешната повърхност на отворените субклавиални и аксиларни вени и техните притоци: стрелките показват клапани.

Кръвоносни съдове: структурата и функцията на кръвоносните съдове, патология

Почти една четвърт от човешкото тяло се състои от съдове - магистрали, през които тече кръв. Те служат за транспортиране на кислород и хранителни вещества до жизненоважни органи и тъкани, участват в елиминирането на отпадъчните продукти и също така участват в поддържането на оптималното налягане за индивида в тялото. Въпреки сходството на функциите, кръвоносните съдове се различават по размер и структура. Значението им за тялото е също толкова важно. Например големите артерии и вени не могат да изпълняват възложената им работа без малки, понякога микроскопични в диаметър, артериоли, капиляри и венули..

Класификация

В анатомията няма обширна и разклонена класификация на кръвоносните съдове. Всички те са разделени на три вида в зависимост от размера и местоположението в човешкото тяло:

  1. Артериите са най-големите тръбни образувания с многослойна стена, по която кръвта се насочва от сърцето през малък или голям кръг на кръвообращението. Съдовете от този тип се подчиняват на собствените си механизми на регулиране, които зависят главно от интензивността на сърцето и обема на постъпващата в тях кръв. Кръвта, която тече през артериите, е наситена с кислород, поради което цветът й придобива ярко алено оцветяване.
  2. Вените са вид кръвоносен съд, през който кръвта се движи към сърцето. По структурата на стената те са по-прости от артериите, за нея са чужди всички видове регулиране на тонуса, с изключение на физическите. Вътрешната им стена е оборудвана със заключващо устройство - клапан, който предотвратява обратния поток на кръвта. Кръвта, течаща през вените, е наситена с въглероден диоксид, което прави цвета й много по-тъмен от артериалния.
  3. Микроциркулаторните съдове са най-многобройните видове кръвоносни съдове с лумен с малък диаметър. Те включват артериоли и капиляри, през които тече артериална кръв, венули, в които присъства венозна кръв, и артериовенуларни анастомози, в които тече смесена кръв (артериална и венозна). Тази група тръбни образувания е най-податлива на хуморални механизми за регулиране на тонуса на кръвоносните съдове..

Периферните части на кръвоносната система се различават значително по структура и функция от централните вени и артерии. Освен това те са най-разнообразни, тъй като отделен тип микросъдове изпълняват различни задачи..

Основни големи плавателни съдове

Сред всички кръвоносни и лимфни съдове най-важната стойност са големите магистрали с диаметър 2 cm или повече. Въпреки факта, че тяхната функция е главно да транспортират кръв, здравето и благосъстоянието на човек зависи от неговото състояние..

Най-важният кръвоносен съд в човешкото тяло е аортата, която се простира директно от сърцето. Той има най-големия диаметър (25-30 мм) и има най-сложната структура на стената. Характеризира се с повишена еластичност и здравина, тъй като трябва да издържа на колосални натоварвания от сърдечния дебит. Това е доста голяма и много еластична тръба, която може да се разтегне по време на кръвния поток и да се свие, когато вентрикулът се отпусне.

Аортата е разделена на два малко по-малки, но не по-малко значими клона в човешкото тяло - низходящ и възходящ. Спускащата се част е разделена на гръдна и коремна аорта, възходящата е представена от коронарните артерии, субклавиалната и общата каротидна артерия. Те се характеризират с повишена еластичност и здравина. Те са в състояние да се свиват, насочвайки кръвта към жизненоважни органи..

Най-големите вени, с които е снабдено човешкото тяло, са представени от долната и горната куха вена. Диаметърът им надвишава 2 см, а основната им роля е да транспортират газирана кръв от долната и горната част на тялото до сърцето и белите дробове..

Структурата и функцията на кръвоносните съдове

Структурата на стените на транспортната система на човешкото тяло определя функциите на кръвоносните съдове и тяхната локализация в тялото. Колкото по-близо до сърцето, толкова по-сложна е анатомичната картина: повече слоеве, повече функционални характеристики и допълнителни рецепторни клетки. Единственото общо между всички видове кръвни епруветки е броят на слоевете в стените. Общо са три:

  1. Ендотелът е подплатата на слоя отвътре. Структурата на вътрешната обвивка на кръвоносните съдове се различава в зависимост от техния вид. По този начин големите артерии и вени са облицовани с плътен слой ендотел, докато в микроциркулаторните съдове те са разположени в по-разпръснат, рехав ред. Тънък слой ендотелни клетки, разположени в капилярите, улеснява проникването на кислород, въглероден окис и хранителни вещества в околните тъкани и в обратна посока. В артериите и вените кръвните съставки практически не взаимодействат с околните тъкани. При всички видове се проследява наличието на специални клетки, разположени върху базалната мембрана - най-тънкият слой, който ограничава вътрешната обвивка (интима) на съдовете със средния си слой. Те служат за контролиране на свиваемостта на големи и средни кръвни тръби, скоростта на кръвния поток и метаболизма..
  2. Средният слой е най-дебелият от всички елементи на стената, състоящ се от гладки мускули и еластични клетки. Той е този, който стеснява и разширява лумена на съдовете, регулирайки движението на кръвта в затворена система и създаденото в нея налягане. Наличието и дебелината на тези мембрани варират от място на място в кръвоносната система. Например артериите са снабдени с най-дебелия слой колаген и мускулни клетки, докато капилярът и вената са практически лишени от тях. В стените на артериите, разположени по-близо до сърцето, има повече колагенови влакна, които са предназначени да подобрят показателите за удължаване на съдовата стена и устойчивост на кръвното налягане. В периферните артерии, които не са под голямо натоварване, преобладават мускулните влакна, които активно се свиват, за да поддържат необходимата скорост на кръвния поток.
  3. Външният (маргинален) слой на съда се състои от съединителнотъканни влакна, чиято плътност варира в зависимост от размера на съда: големите вени и артерии са заобиколени от доста плътна мембрана на съединителната тъкан, докато микроциркулаторните части на кръвоносната система са заобиколени от много свободна мембрана. Поради това капилярната кръв пренася хранителни вещества и кислород в лимфата и тъканите и „абсорбира“ от тях продуктите, които изискват изхвърляне.

Стените на всички части на кръвоносната система са снабдени с рецептори и ефектори - специални клетки, които се подчиняват на нервните и хуморалните механизми на регулиране. Повечето от тях са открити в аортната дъга и сънните артерии. По-малко ангиорецептори са разположени в тънките артерии и вени, микроваскулатурата.

Въпреки факта, че състоянието на кръвоносните съдове зависи от психо-емоционалното състояние, човек не може съзнателно да контролира механизма на увеличаване или намаляване на степента на кръвоснабдяване в една или друга част на тялото, да регулира показателите на кръвното налягане, без да приема специални средства и т.н..

Болести

Ангиопатията или болест, която засяга функционалността на кръвоносната система, е много по-гъвкава и обширна концепция, отколкото може да изглежда първоначално. В медицината има най-малко хиляда отклонения, пряко свързани с артерии, вени, капиляри, венули и артериоли, артериовенуларни анастомози. Според статистиката тази група заболявания е най-честата причина за смърт във всички възрастови и социални групи..

Типични артериални патологии са:

  • Стеноза, в резултат на което през стеснения лумен не прониква достатъчно кръв. В резултат на заболяването се развива тъканна исхемия, с прости думи, кислороден глад. Болестта може да засегне както основния ствол на коронарната артерия (аорта), така и по-малки клонове.
  • Оклузията е вид стесняване на лумена, което може да бъде причинено от кръвен съсирек или холестеролна плака. Наличието на кръвен съсирек в кръвоносен съд има същите последици като стенозата. Патологията е по-податлива на тъп ъгъл на разклоняване на артериите и тръбите с малък диаметър..
  • Артерията е разширена или разширена, което води до аневризма. Патологията се диагностицира при хора с намалена съдова еластичност. Най-често е изложен на аортата, каротидната и мозъчната артерия.
  • Разслояване на стената с последващо разкъсване. Това заболяване засяга най-големите артерии, подложени на повишен стрес: аорта, коронарни и белодробни съдове.

Не винаги лекарството може да предложи методи, които подобряват протичането на болестите или ги премахват напълно. Първоначално подобрението се постига чрез прием на лекарства за подобряване на еластичността на артериите и понижаване на кръвното налягане. При стесняване, причинено от кръвни съсиреци или атеросклеротични отлагания, нито едно лекарство не може да доведе до пълно възстановяване. Хирургията е единственият начин да се намали заплахата за живота. В случай на стеноза се инсталира стент, а в случай на запушване, част от артерията или отлаганията от лумена им се отстраняват.

Артериалната патология води до заболявания като ангина и миокарден инфаркт, инсулт, аневризма и интермитентна клаудикация.

За премахване на венозни заболявания се използват консервативни и хирургични методи на терапия. В началните етапи е достатъчно да се приемат лекарства, които повишават тонуса на вените и предотвратяват образуването на кръвни съсиреци. За прогресиращи форми се използва тромбектомия или отстраняване на най-увредените части на вените.

Съдовете на микроваскулатурата рядко претърпяват патологични промени. Най-опасното заболяване на тази част от кръвоносната система се счита за съдова неоплазма, възникнала на мястото на артериовенуларната анастомоза. Нараствайки в близкия лимфен съд, злокачественият тумор може да се разпространи в други органи и тъкани.

Съдове

Съдовете са еластични тръби, които в резултат на пулсираща сила или ритмично свиване на сърцето транспортират кръв: през артериални капиляри, артериоли, артерии до тъканите на органите и по венозните капиляри, вени и венули - от тях до сърцето.

Кръвоносните съдове в тялото създават затворена система, чрез която се осъществява движението на кръвта. Между венозната и артериалната части на кръвоносната система има микроваскулатура, която ги свързва. Включва капиляри, венули, артериоли и др..

По този начин съдовете на кръвоносната система включват следните единици:

  • Артериолите са малки артерии, които директно предшестват капилярите в кръвния поток. Съдовата им стена се състои от мускулни влакна, които осигуряват размера на лумена на артериолата и неговото съпротивление..
  • Артериите са съдове, чиято основна функция е да транспортират кръв от сърцето. Артериите имат дебели стени, съдържат еластични и колагенови влакна, мускули. Следователно артериите са достатъчно еластични, за да могат да се разширяват или свиват в зависимост от обема на изпомпваната кръв на сърцето..
  • Капилярите са най-малките съдове, много вещества свободно проникват през стените им. Сред тези вещества са въглеродният диоксид, кислородът, отпадъчните продукти, хранителните вещества.
  • Вените са съдовете, които придвижват кръвта към сърцето. Те имат дебели стени поради високото си съдържание на еластични стави и мускулни влакна.

Съдовите обезпечения са отделни съдове, както и техните групи, които могат да транспортират кръв в същата посока като основните съдове. Те образуват спомагателен, допълнителен канал, който създава кръгово кръстовище или съпътстващо кръвообращение. Съществуват няколко вида съдови обезпечения: лимфни, венозни и артериални. Те не представляват отделни вени и артерии, като правило движението на кръвта се извършва по цели вериги.

Прегледът на пациенти със съдови заболявания винаги започва с преглед, аускултация, палпация и анамнеза. Освен това се изясняват условията на труд и живот на пациента, отделя се специално внимание на фактори, които допринасят за съдови заболявания. Сред тях са тютюнопушене, продължително изправяне, хипотермия и много други. Сред първите симптоми на заболявания на съдовата система се отбелязват бърза умора при ходене, парастезия, оток до края на деня, чувство на студенина в краката.

Прегледът на пациента се извършва в изправено и легнало положение, като се сравняват симетричните части на тялото, особено крайниците, като се обръща внимание на тяхната конфигурация, наличието на остатъци от хиперемия и пигментация, цвета на кожата, модела на подкожните вени, наличието или отсъствието на разширени вени, както и естеството на такива разширения, разпространение, локализация.

Има много съдови заболявания, които днес са много често срещани сред населението. Дори в ранните етапи на формиране на съдовата система на ембриона могат да възникнат малформации - ангиодисплазия.

Капилярните дисплазии са съдови петна, които се издигат над повърхността на кожата и не са склонни да растат. Те се различават от ангиомите по структура, както и по синхронно увеличаване на размера заедно с възрастта на детето..

Разширените вени са често срещано състояние, особено в зряла възраст, въпреки че могат да се развият и през младостта. В областта на възлите с разширени вени обикновено се наблюдава изтъняване на кожата, която има синкав цвят. Понякога крайник може дори да загуби естествената си форма. Прогресирането на развитието на това заболяване понякога може дори да доведе до развитие на контакти, което от своя страна може да доведе до увреждащ ефект върху мускулната тъкан и дори костите. Няма пулсация на венозните възли и вени. Тази диагноза може да бъде поставена въз основа на резултатите от ангиографско проучване, с негова помощ се откриват разширени вени. Лечението на такива дефекти днес е възможно само чрез операция. Извършва се изрязване на засегнатите тъкани и деформирани съдове. Навременното лечение води до благоприятен резултат.

Освен това съдовете могат да бъдат изложени на злокачествени и доброкачествени новообразувания..

Хемангиомите са доброкачествени съдови тумори, които се развиват от кръвоносните съдове.

Лимфангиоми - доброкачествени тумори на лимфните съдове.

Първият тип тумори е около една четвърт от всички доброкачествени новообразувания и почти половината от новообразуванията на меките тъкани. В повечето случаи техните източници на развитие са съдови рудименти в излишък.

Злокачествените новообразувания на кръвоносни съдове в сравнение с доброкачествените са доста редки..

Образование: Завършил Витебски държавен медицински университет със специалност хирургия. В университета той оглавява Съвета на студентското научно дружество. Допълнително обучение през 2010 г. - по специалността "Онкология" и през 2011 г. - по специалността "Мамология, визуални форми на онкологията".

Трудов опит: Работа в обща медицинска мрежа в продължение на 3 години като хирург (Витебска спешна болница, Liozno CRH) и на непълно работно време като регионален онколог и травматолог. Работете като фармацевтичен представител през годината във фирма "Рубикон".

Той представи 3 предложения за рационализация на тема „Оптимизиране на антибиотичната терапия в зависимост от видовия състав на микрофлората“, 2 творби спечелиха награди в републиканския конкурс-преглед на студентски научни трудове (1 и 3 категории).


Следваща Статия
Перикардит