Белодробно артериално налягане


Повишеното налягане в белодробната артерия, когато стойностите са няколко пъти по-високи от нормата, може да показва белодробна хипертония. Като правило патологията е вторична поради прехвърлените заболявания, но ако специалистите не успеят да установят нейната етиология, тогава белодробната хипертония става основна. Патологичното състояние се характеризира със стесняване на лумена на белодробните артерии с по-нататъшната им хипертрофия, в резултат на което се нарушава кръвообращението в засегнатия орган. Повишеното белодробно налягане води до увеличаване на натоварването в дясното предсърдие, проявяващо се с дисфункция на сърдечния мускул. Какви са причините за развитието на белодробна хипертония и по какви признаци тя може да бъде разпозната?

Причини за възникване

Към днешна дата причините за повишаването на белодробното налягане не са напълно установени. Повечето заболявания и приемането на някои лекарства могат да провокират развитието на патология. Така че в европейските страни се наблюдава увеличение на пациентите поради използването на контрацепция и лекарства за намаляване на телесното тегло. В Испания патологията е диагностицирана при пациенти, консумирали рапично масло, съдържащо триптофан.

Причините за остра белодробна хипертония:

  • Остра левокамерна недостатъчност с различна етиология.
  • Астма.
  • Тромбоза на белодробната артерия.
  • Възпалителна лезия на бронхо-белодробната система.

Хроничната PH се причинява от следните състояния:

  • Повишено кръвоснабдяване на белите дробове (дефекти в сърдечните структури).
  • Повишено налягане в лявото предсърдие (наличие на кръвен съсирек в структурата).
  • Повишено съпротивление в белодробната артериална система (поради обструкция или хипоксия).

В повечето случаи се записва вторичната форма на патологичното състояние, тъй като първичната форма се диагностицира при 1-2 пациенти на 1 милион от населението. Заболяването засяга млади хора (на възраст 35-40 години). Важна роля в механизма на образуване на LH играе наследствен фактор, когато възникне мутация в гена за рецептора на костния морфогенетичен протеин.

Провокиращите фактори в началото на заболяването са:

  • инфекция с херпесен вирус;
  • нарушения в транспорта на серотонин;
  • ХИВ инфекция;
  • автоимунни заболявания;
  • ревматоиден артрит;
  • системен лупус еритематозус.

Механизъм за развитие

Следните процеси са характерни за първичната форма на белодробна хипертония:

  • Хипертрофия на гладките мускули (ускорен растеж на клетъчните структури на гладките мускули).
  • Променлива вазоконстрикция (вазоконстрикция или спазъм).
  • Ремоделиране на съдовата стена (намалена еластичност, удебеляване на съдовия лумен, в резултат на образуването на кръвни съсиреци).

Промяната в анатомичната структура на кръвоносните съдове води до нарушено кръвообращение, което причинява повишено белодробно налягане.

Съответствие с установените норми

Скоростта на налягане в белодробната артерия остава при постоянен обем на циркулиращата кръв, скоростта на нейното движение през артериите и тяхната нормална проходимост. СЗО е определила следните нормални стойности за нивото на налягане в белодробната артерия при възрастни:

  • Систоличното налягане е 23-26 mm Hg. Изкуство. в покой и 30 mm Hg. Изкуство. след тренировка.
  • Диастоличният индикатор е 7-9 mm Hg. Изкуство. в покой и до 15 mm Hg. Изкуство. след натоварване.

Средната стойност на кръвното налягане в белодробната артерия е 12-15 mm Hg. Изкуство. в покой и 30 mm Hg. Изкуство. след зареждане. Измерването на стойностите се извършва по метода на катетеризация, като се използва надуваем балон. След интерпретация на данните, ако получените стойности надхвърлят посочените норми, може да се подозира хипертония. Потвърждението на диагнозата се доказва от резултатите от проучването, надвишаващо стойността над 36 mm Hg. ул.

При здрави пациенти налягането в белодробната артерия и дясната камера е еднакво. Ако някой от индикаторите започне да доминира, тогава се появява градиент на налягането (разлика между съотношението). Високото отклонение от нормалния градиент няколко пъти показва стеноза. Превишаване на показателя с повече от 80 mm Hg. Изкуство. е признак на тежка стеноза.

Класификация

В зависимост от локализацията на повишено съпротивление в белодробния ствол се различава следната класификация на LH:

  • Артериална (прекапилярна). Те включват идиопатична белодробна хипертония, с ревматични заболявания, посттромбоемболични, високопланински, с обструктивни хронични белодробни заболявания, както и патология от лекарствен и токсичен произход..
  • Венозен (посткапилярен). Причинена от левокамерна недостатъчност с различна етиология, митрално и аортно заболяване, миксома и тромбоза на лявото предсърдие.
  • Комбиниран. Наблюдава се при митрална стеноза и вродени сърдечни заболявания, придружени от увеличаване на белодробната циркулация.

За оценка на тежестта на PH се използва следната класификация:

  • Светлина (25-45 mm Hg).
  • Среден (46-65 mm tr.st.).
  • Тежък (над 65 mm Hg).

За да се установи тежестта и прогнозата на развитието на сърдечна недостатъчност при пациенти с PH, е разработена класификация, която определя функционалния клас:

  • Без ограничения във физическата активност, обичайните натоварвания не причиняват силен задух, слабост, болка в гърдите, припадък.
  • Умерено намаляване на физическата активност, липса на дискомфорт в покой, но обичайното ниво на активност причинява умерени симптоми (слабост, задух, загуба на съзнание).
  • Значително намаляване на физическата активност. Липсата на дискомфорт в покой, обаче, дори ниската активност провокира появата на умерено тежки симптоми.
  • Тежките симптоми се наблюдават при минимална физическа активност, задух и слабост прогресират в покой. Невъзможност за извършване на натоварвания с всякакъв интензитет, възможни са признаци на образуване на деснокамерна недостатъчност.

Първи признаци

В началния етап на патологичните промени в съдовата система първите признаци, показващи наличието на заболяването, отсъстват, тъй като компенсаторните и заместващи механизми се справят с натоварването. При достигане на критични нива от 25-30 mm Hg. Изкуство. се появяват първите признаци на белодробна хипертония. На този етап пациентът изпитва влошаване на общото благосъстояние след физическо пренапрежение. С по-нататъшното прогресиране на дегенеративните промени в съдовата система податливостта към физическа активност намалява и клиничните симптоми се увеличават..

Симптоми, характерни за началния стадий на заболяването:

  • задух след физическо натоварване;
  • болезненост в гърдите от различно естество;
  • виене на свят;
  • припадък;
  • пристъпи на суха кашлица;
  • появата на кръвни ивици в храчките;
  • безпричинна умора;
  • подуване на пищялите и стъпалата.

При тежки случаи PH се придружава от следните клинични прояви:

  • периферен оток;
  • застояли процеси в черния дроб;
  • изпъкналост на дясната камера;
  • пристъпи на ангина;
  • нарушение на сърдечния ритъм.

Появата на болка в десния хипохондриум се дължи на появата на венозен застой, когато в процеса е включена системната циркулация, размерът на черния дроб се е увеличил и капсулата, заобикаляща органа, се разтяга, което води до синдром на болка.

Крайният стадий се проявява с наличието на кръвни съсиреци в белодробните артериоли, което води до смърт на активните тъкани. На този етап пациентите имат хипертонични кризи и пристъпи на белодробен оток, главно през нощта. Атаките започват остро с усещане за липса на кислород, след което се присъединява изразена суха кашлица, с по-нататъшно отделяне на кървави храчки. Кожата става цианотична, силна пулсация в сънната артерия. Пациентът е във възбудено състояние, губи самоконтрол, движенията са хаотични. Благоприятен изход от криза е неволно уриниране или отделяне на изпражнения, а неблагоприятният изход е летален. Причината за смъртта е припокриването на белодробната артерия от тромб, с по-нататъшното развитие на сърдечна недостатъчност.

Особености на курса на PH при деца

Повишено налягане в белите дробове в детска възраст в повечето случаи се наблюдава на фона на вродени аномалии на сърдечно-съдовата система и респираторни заболявания. Като правило причините за патологията са дефекти в развитието на кръвоносните съдове и сърцето. Анатомичните и функционални нарушения водят до изхвърляне на кръв чрез структурни дефекти в дясната страна на сърцето, което провокира образуването на вторичен LH. Периодът до една година става критичен, тъй като само половината от децата оцеляват до него без операция. Състоянието може да се стабилизира за кратко време, но симптомите на циркулаторна недостатъчност постепенно започват да се увеличават.

Причината за заболяването при кърмачета може да бъде белодробна хипоплазия, поради поглъщане на околоплодна течност или чревно съдържание в дихателните пътища по време на раждането. При децата броят на алвеолите, бронхиалните клонове намалява и структурата на артериите остава в първоначалната си форма, както при новородено (малък съдов лумен и дебела мускулна стена).

Основните прояви на заболяването при дете се диагностицират в периода на необратими промени. Вирусните заболявания, грипът, пневмонията се превръщат в спусъка в началото на патологията.

Диагностични подходи

В хода на обективно изследване пациентът разкрива цианоза на кожата. При продължителен ход на заболяването дисталните фаланги на пръстите придобиват формата на „барабанни пръчки“, а нокътните плочи са оформени като „очила за часовник“. При перкусия на сърцето не се откриват специфични признаци за PH, поради което този диагностичен метод не е ефективен.

Повишеното белодробно артериално налягане може да се определи чрез следните диагностични методи:

  • Електрокардиография. Един от първите диагностични методи за установяване на хипертрофия на дясната камера. В началния етап на патологията ЕКГ не регистрира характерни промени в покой.
  • Рентгенова снимка на гръдната кухина. Позволява, в повечето случаи, да идентифицира патологични процеси. Най-честите признаци са разширяване на диаметъра на десния клон на белодробната артерия и увеличаване на нейния конус..
  • Катетеризация на дясно сърце с измерване на налягането в дясната камера, предсърдието и белодробния ствол.
  • Магнитен резонанс. Дава информация за структурата, функционалните характеристики на сърцето и белодробните съдове.
  • Ултразвукови методи. Ултразвукът определя точното местоположение на сърдечните камери и дебелината на стените им.

Ехокардиографията е неинвазивна техника с най-широк диапазон на чувствителност и специфичност. Трансторакалната ехокардиография е най-важният скринингов метод за PH. За да се направи диагноза, е необходимо да се извърши доплерово измерване на обратния дебит на трикуспидалната клапа, с оценка на систолното налягане в белодробната вена (PWP). Според степента на трискупидна регургитация се изчислява средното налягане в белодробната артерия. В допълнение към трискупидната недостатъчност, проучването определя увеличение на кухините на предсърдията и вентрикула, деформация на междукамерната преграда по време на движение.

Лабораторните методи за изследване включват следните анализи:

  • клиничен кръвен тест;
  • биохимични (чернодробни, бъбречни тестове, общ протеин, коагулограма, имунологични тестове);
  • Тестове за ХИВ.

При диагностицирането на първична хипертония е необходимо да се изследва фамилната анамнеза на пациента, за да се установи възможно наследствено предаване. При семейната патология е необходимо да се консултирате с генетик, за да идентифицирате риска от предаване при други членове на семейството. Те също трябва да имат ехокардиография и пълен набор от изследвания..

Методи на лечение

Какво лечение е необходимо за премахване на високото кръвно налягане в белодробните съдове? Лечението на повишено белодробно налягане трябва да бъде цялостно и да включва мерки, насочени към намаляване на обострянията, както и симптоматична терапия, която елиминира основните симптоми на заболяването. За пълно елиминиране на патологичния фокус са показани хирургични методи на лечение.

Консервативната терапия включва използването на лекарства:

  • Антикоагуланти. Намаляване на вискозитета на кръвта, предотвратяване образуването на кръвни съсиреци (хепарин, варфарин).
  • Дезагреганти. Предотвратяване на образуването на кръвни съсиреци в съдовия лумен (Аспирин).
  • Сърдечни гликозиди. Насърчаване на подобряването на сърдечната дейност при условия на повишен стрес (Дигоксин).
  • Калциеви антагонисти. Съставете основната терапия, тъй като те разширяват малките съдове на белодробната система (Nifedepine, Diltiazem).
  • Простагландини. Разширяване на съдовия лумен, предотвратяване на образуването на кръвни съсиреци (Treptostinil).
  • Инхибитори на фосфодиестеразата. Позволява да се намали съдовото съпротивление в бронхо-белодробната система, да се намали натоварването на миокарда (Sildenafil).
  • Антагонисти на ендотелиновия рецептор. Отпуска гладкомускулната тъкан на белите дробове, предотвратява процеса на делене на съдовите клетки (Bosentan).
  • Диуретици Премахнете излишната течност, премахнете подпухналостта, намалете натоварването на сърцето (фуроземид).

Когато състоянието се влоши и околната среда е неблагоприятна, на пациента се предписва курс на кислородна терапия, която насища кръвта с кислород. За стабилизиране на пациента след хипертонична криза през първите няколко часа се правят инхалации с азотен оксид, който има съдоразширяващ ефект..

Покаянието за хирургично лечение е липсата на ефикасност от консервативната терапия и развитието на миокардни дефекти.

Оперативни методи на лечение:

  • Предсърдна септостомия. Използва се като подготвителен етап преди сърдечна и белодробна трансплантация, когато се наблюдава тежка сърдечна недостатъчност.
  • Тромбендартеректомия. Извършва се с цел отстраняване на съсиреци от началните участъци на белодробната артерия, за намаляване на натоварването на дясната камера. Помага за намаляване на признаците на сърдечна недостатъчност. Ограничението е дегенерацията на тромб в съединителната тъкан, така че операцията се извършва през първите 5-10 дни.
  • Трансплантация на комплекса "бял дроб-сърце". Използва се при пациенти с идиопатична форма на патология, с прогресиране на симптомите на сърдечна недостатъчност. В случай на тежки сърдечни дефекти, което причинява хемодинамични нарушения в белодробната система.

Повишаването на нивото на налягане в белодробната артерия е опасно патологично състояние, при което кръвното налягане в съдовото легло и белите дробове рязко се повишава. Развитието на болестта е постепенно, така че то напредва бавно, което се превръща в причина за отказ на дясното сърце. В ранните етапи PH е почти безсимптомна, така че много често се диагностицира в по-късните етапи, които трудно се поддават на консервативна терапия. Прогнозата за пациентите е лоша, особено при идиопатична форма, но всичко зависи от тежестта на заболяването и показателите за кръвното налягане..

Белодробно артериално налягане на ехокардиограма

Белодробната хипертония (РН) е група от заболявания, характеризиращи се с прогресивно нарастване на белодробното съдово съпротивление, което води до развитие на дяснокамерна сърдечна недостатъчност и преждевременна смърт на пациентите. Диагнозата PH се поставя, когато средното налягане в белодробната артерия е по-голямо от 25 mm Hg. в покой и повече от 30 mm Hg. с физическа активност.

Клинична класификация на PH

Клиничната класификация на PH е необходима за стандартизиране на диагностични подходи и мерки за лечение, провеждане на контролирани проучвания при хомогенни групи пациенти (Таблица 1).

Таблица 1. Клинична класификация на белодробната хипертония (Венеция, 2003)

  1. Белодробна артериална хипертония (БАХ):
    • 1.1. Идиопатичен LH (IPH)
    • 1.2. Семеен PAH
    • 1.3. Свързан с:
      • 1.3.1. колагенови съдови заболявания
      • 1.3.2. вродени сърдечни дефекти (системно-белодробни шунтове)
      • 1.3.3. портална хипертония
      • 1.3.4. ХИВ инфекция
      • 1.3.5. лекарствени и токсични ефекти
      • 1.3.6. други (лезии на щитовидната жлеза, болест на Gosher, заболяване за съхранение на гликоген, наследствена хеморагична телеангиектазия, хемоглобинопатии, миелопролиферативни заболявания, спленектомия)
    • 1.4. Свързано със значителни лезии на вените или капилярите:
      • 1.4.1. Белодробна вено-оклузивна болест
      • 1.4.2. Белодробна капилярна хемангиоматоза
    • 1.5. Постоянна БАХ на новороденото
  2. Белодробна хипертония, свързана с лезии на лявото сърце:
    • 2.1. увреждане на лявата камера
    • 2.2. лезии на левокамерните клапи
  3. PH, свързан с аномалии на дихателната система и / или хипоксемия
    • 3.1.хронична обструктивна белодробна болест
    • 3.2. интерстициална белодробна болест
    • 3.3. нарушения на дишането по време на сън
    • 3.4. алвеоларна хиповентилация
    • 3.5. LG на голяма надморска височина
    • 3.6 Нарушения на развитието на белите дробове
  4. PH поради хронични тромботични или емболични заболявания:
    • 4.1.Тромбоемболична обструкция на проксимална БА
    • 4.2. тромбоемболична обструкция на дисталната PA
    • 4.3. нетромботична белодробна емболия (тумори, паразитни заболявания, чужди тела)
  5. Смесени форми
    • саркоидоза, хистиоцитоза X, лимфангиоматоза, компресия на белодробни съдове (аденопатия, тумори, фиброзиращ медиастинит)

Рискови фактори и свързаните с тях клинични състояния

Рисков фактор (RF) за LH е всеки екзогенен или ендогенен фактор, състояние или заболяване, което може да предразположи или да допринесе за развитието на PH. RF могат да бъдат фенотипни белези (възраст, пол), лекарства, химикали, инфекциозни агенти и др. Терминът "свързани клинични състояния" се използва за означаване на онези клинични състояния, които са свързани със статистически значимо увеличение на вероятността от развитие на PH..

Абсолютният риск от развитие на PH в присъствието на известни RF е доста нисък, така че индивидуалната чувствителност или генетичната предразположеност изглежда играе приоритетна роля. Всички RF и свързаните с тях състояния могат да бъдат класифицирани според степента на асоцииране с PH и наличието на установена причинно-следствена връзка (Таблица 2).

Разграничаване между определени RF на LH и свързаните с тях състояния, което означава наличие на връзки, потвърдени от няколко независими наблюдения, включително контролирани проучвания и доказани епидемии; вероятно, както се вижда от редица последователни наблюдения, включително поредица от случаи, но те не се приписват на ролята на установена причина ; възможно, когато се приема причинно-следствена връзка въз основа на поредица клинични наблюдения, регистри, експертно мнение; малко вероятно, които са свързани с случаи на PH, но не е доказано, че са причинно-следствени в контролирани проучвания.

PH рискови фактори и свързани клинични състояния
ОпределеноВероятноВъзможенМалко вероятно
Лекарства и токсини
Aminorex
Фенфлурамин
Дексфенфлурамин
Рапично олио
Амфетамин
L-триптофан
Мета амфетамини
Кокаин
Химиотерапия
Антидепресанти
Орални контрацептиви
Естрогени
Пушене
Демографски и медицински състояния
ЕтажБременностСистемна хипертонияЗатлъстяване
Болести
ХИВ инфекцияПортална хипертония / чернодробно заболяване
Системни заболявания на съединителната тъкан
Вродени системно-белодробни шунтове
Болести на щитовидната жлеза
кръвни заболявания
  • състояние след спленектомия
  • сърповидно-клетъчна анемия
  • β-таласемия
  • хронични миелопролиферативни заболявания

редки генетични заболявания или метаболитни заболявания
  • Болест на Гоше
  • болест на фон Гирк
  • наследствена хеморагична телеангиектазия (болест на Ослер-Вебер)
-

Оклузивно заболяване на белодробната вена и белодробна капилярна хемангиоматоза

Оклузивна болест на белодробните вени (PVOB) е рядко заболяване с неизвестна етиология, при което развитието и прогресията на PH е свързано с лезии на малки белодробни вени и венули, включително тромботични.

Преди това PVOD се считаше за подтип на първична белодробна хипертония (PLH), като се вземат предвид обаче вероятните разлики в патогенезата на PVOD и лечението на PLH през 1998 г. PVOD е включен в категорията на белодробна венозна хипертония, заедно със заболявания на лявото сърце, компресия на белодробните вени и фиброзиращ медиастинит. През 2003г. на 3-тия световен симпозиум по PH във Венеция (Италия), на базата на подобни патоморфологични прояви, клинично представяне и възможното развитие на белодробен оток при предписване на простагландини PVOB и белодробна капилярна хемангиоматоза - доброкачествена неметастатична съдова формация, водеща до развитието на PH - бяха комбинирани в един подтип клиничен клас на белодробна артериална хипертония.

Класификация на вродени системни белодробни шунтове

Класификацията се основава на вида и размера на дефекта, наличието или отсъствието на екстракардиални аномалии и състоянието на корекция на вродените сърдечни заболявания. Всички тези фактори допринасят за развитието на PH, синдром на Айзенменгер и определят прогнозата на пациентите..

Синдромът на Айзенменгер може да бъде причинен както от прости, така и от сложни (около 30% от пациентите) сърдечни заболявания. Сред простите дефекти трябва да се отбележат най-често срещаните - дефекти на вентрикуларната преграда (VSD), дефекти на предсърдната преграда (ASD) и артериален дуктус на патент (PDA). Синдромът на Айзенменгер се развива при 10% от неоперираните пациенти на възраст над 2 години с VSD от всякакъв размер, с ASD, при около 4-6% от пациентите.

PH се развива при почти всички пациенти с открит артериален дуктус, при 50% от пациентите с VSD с диаметър на дефекта над 1 cm и 10% от пациентите с ASD с диаметър на дефекта над 2 cm. При пациенти с малък и среден дефект PH се развива само при 3% от пациентите.

Обикновено ранната хирургична корекция на сърдечния дефект предотвратява развитието на PH. При някои пациенти обаче се развива тежка остатъчна PH след хирургична корекция на дефекта. В такива клинични ситуации често е неясно дали е имало необратимо увреждане на белодробните съдове преди операцията за сърдечно заболяване или дали белодробно-съдовите заболявания прогресират въпреки успешната операция..

Класификация на вродени системно-белодробни сърдечни дефекти:

  1. Тип
    • Обикновен:
      • Дефект на предсърдната преграда
      • Дефект на вентрикуларната преграда
      • Патентен артериален дуктус
      • Белодробна венозна аномалия
    • Комбинирано:
      • Единична камера
      • Дефекти на предсърдната и вентрикуларната преграда
      • Truncus arteriosus
  2. Размери
    • малък (с дефект на предсърдната преграда по-малък от 2 cm и
    • дефект на междукамерната преграда по-малко от 1 cm)
    • голям (с дефект на предсърдната преграда над 2 cm и дефект на вентрикуларната преграда над 1 cm)
  3. Свързани екстракардиални аномалии
  4. Състояние на корекция на сърдечен дефект:
    • неоперативен дефект
    • частично коригиран дефект (дата)
    • спонтанно или незабавно коригиран дефект (дата)

В патогенезата на заболяването трябва да се разграничат четири основни патофизиологични явления:

  1. вазоконстрикция
  2. намаляване на белодробното съдово легло
  3. намалена еластичност на белодробните съдове
  4. заличаване на белодробни съдове: тромбоза in situ, пролиферация на гладкомускулни клетки.

Досега процесите, които играят изходна роля в развитието на патологични промени в белодробните съдове при PH, не са точно установени. Съвременните теории за патогенезата на PH се фокусират върху дисфункция или увреждане на ендотела, което води до дисбаланс между вазоконстриктивните и съдоразширяващите агенти и развитието на вазоконстрикция. Освобождаването на неидентифицирани хемотаксични агенти от увредени ендотелни клетки предизвиква миграция на гладкомускулни клетки в интимата на белодробните артериоли. Секрецията на локално активни медиатори с изразен вазоконстриктор ефект стимулира развитието на тромбоза in situ, трансформираща състоянието на белодробното съдово легло от обичайното антикоагулантно състояние поради освобождаването на простациклин и инхибитор на тъканния плазминогенен активатор в прокоагулантно състояние. В резултат се оформя порочен кръг: увреждането на ендотела непрекъснато прогресира и води до ремоделиране на белодробните съдове, увеличаване на съдовата обструкция и облитерация. В този случай патологичните процеси засягат всички слоеве на съдовата стена, различни видове клетки - ендотелни, гладки мускули, фибробласти. При адвентицията има повишено производство на извънклетъчен матрикс, включително колаген, еластин, фибронектин и тенасцин. Възпалителните клетки и тромбоцитите също играят съществена роля в развитието на LH. В кръвната плазма на пациенти с PH нивата на провоспалителни цитокини са повишени, метаболизмът на серотонина е нарушен в тромбоцитите.

Изследването на вазоактивни вещества показа повишено производство на тромбоксан и мощен вазоконстриктор пептид от ендотелен произход с митогенни свойства срещу гладкомускулните клетки - ендотелин-1, дефицит на вазодилататори на простациклин и азотен оксид.

При повечето пациенти с фамилна PH, както и при редица пациенти със спорадични случаи на PH-ILH, се разкрива асоциация с мутации в ген, локализиран в хромозома 2 и кодиращ рецептор тип II за протеина на костната морфогенеза. Патобиологичната връзка между генетичните нарушения и развитието на PH обаче все още не е установена. Трябва да се отбележи, че високата честота на IPH и ниското проникване в фамилна PH (приблизително 20% от мутациите водят до проява на заболяването) показват, че са необходими допълнителни тригери за развитието на болестта. Това може да е полиморфизъм на гени, кодиращи NO синтаза, карбамил фосфат синтаза, синтез на серотонинови транспортери или други стимули, отговорни за контролирането на растежа на белодробните съдови клетки. При отделни пациенти, както и в семейства с наследствена хеморагична телеангиектазия (болест на Osler-Weber-Randu), са описани мутации в гените на тумор некротизиращ фактор β, активин-подобна киназа 1, ендоглинови рецептори.

По този начин са установени отделни патобиологични процеси в клетките и тъканите на пациенти с PH, но взаимодействието на тези механизми при развитието и прогресирането на заболяването не е точно известно. Теоретично може да се приеме, че наследствената предразположеност се реализира под въздействието на рискови фактори, което води до промени в различни видове клетки (тромбоцити, гладък мускул, ендотелни, възпалителни клетки), както и в извънклетъчния матрикс на микроваскулатурата в белите дробове.

Дисбаланс между тромботични, митогенни, провъзпалителни, вазоконстриктивни фактори и механизми за обратно действие - антикоагулант, антимитогенен, вазодилататиращ, насърчава вазоконстрикция и тромбоза, пролиферативни и възпалителни промени в белодробната микроваскулатура.

Именно тези механизми са отговорни за развитието и прогресирането на патологичните обструктивни процеси в белодробните съдове при PH, повишаване на белодробното съдово съпротивление, претоварване и декомпенсация на дясната камера, смърт на пациенти.

Стратегията за откриване на PH включва следните стъпки (Фигура 1):

  1. подозрение за наличие на PH при пациента (PH - предварителна диагноза);
  2. проверка на диагнозата PH;
  3. установяване на клиничния клас на LH;
  4. LH резултат (тип, функционален клас).

Схема 1. Етапи на диагностика на PH.

I. PH - предварителна диагноза →

  • анамнестична информация
  • клинични признаци и симптоми
  • симптоми на прогресия на LH
  • симптоми, свързани със съпътстващи заболявания
  • физическо изследване

II. проверка на диагнозата PH →

  • ЕКГ
  • VKG, FKG
  • рентгенова снимка на гръдния кош,
  • Ехокардиография
  • Оценка на хемодинамиката (катетеризация на дясното сърце и белодробната артерия, RP)

III. установяване на клиничния клас на LH →

  • FVD
  • вентилация перфузия белодробна сцинтиграфия
  • CT сканиране
  • ЯМР на сърцето и големите съдове
  • ангиопулмонография

IV. Оценка на LH (тип, TFN): →

  • кръвни тестове: общи, биохимични, имунологични; кръвна коагулограма, тиреоидни хормони, TSH, ХИВ серологичен тест
  • Ултразвук на вътрешни органи
  • 6-минутен тест за разходка / кардиопулмонален тест
  • FC резултат
  • белодробна биопсия

Етап I. Подозрение за PH при пациента (PH - предварителна диагноза)

Клинични признаци и симптоми, предполагащи PH.

Всички клинични симптоми на PH, разкрити по време на разпит и преглед на пациентите, не са патогномонични, което често усложнява ранната диагностика. Клиничните симптоми - задух, слабост, повишена умора, болка в сърцето, световъртеж и синкоп - се дължат главно на две основни причини: нарушен транспорт на кислород и намален сърдечен дебит. В допълнение, кашлицата и хемоптизата са често срещани симптоми на PH..

В началния етап заболяването може да протича безсимптомно, но задухът при физическо натоварване е най-честият симптом за появата на заболяването.

Диспнеята от вдъхновяващ характер се изразява в различна степен: от минимална, която се проявява само при значително натоварване, до поява дори в покой. Като правило задухът прогресивно се увеличава в хода на заболяването. В този случай пристъпите на астма обикновено не се наблюдават.

Болките в гърдите при пациенти с PH обикновено са неясни: натискане, болки, зашиване, изстискване; без ясно изразено начало, продължаващо от няколко минути до един ден, засилено с физическо натоварване, обикновено не се спира с приема на нитроглицерин. Редица пациенти с PH имат типични пристъпи на ангина пекторис: интензивна пароксизмална компресивна болка, разположена зад гръдната кост, понякога ирадираща към лявата лопатка и лявата ръка, която може да маскира коронарна болест на сърцето и дори остър миокарден инфаркт.

Повече от половината от пациентите с PH имат замайване и припадък, предизвикани от упражнения. Обичайната продължителност на припадък е до 2-5 минути, понякога до 20-25 минути. Повечето пациенти се оплакват от сърцебиене и прекъсвания в работата на сърцето, докато на ЕКГ обикновено не се регистрират злокачествени нарушения на ритъма, по-често синусова тахикардия.

Кашлица се наблюдава при една трета от пациентите с PH, очевидно свързана със задръствания и добавяне на възпалителни промени в белите дробове и бронхите. Хемоптизата (до 10% от пациентите с PH) обикновено се случва веднъж, но може да продължи няколко дни, свързана е както с тромбоемболия в малките клонове на белодробната артерия, така и с разкъсване на малки белодробни съдове поради високо PH.

Физикалният преглед на пациенти с PH най-често разкрива акроцианоза, с продължителен ход на заболяването - промени във фалангите на пръстите като „барабанни пръчици“ и ноктите под формата на „часовници за очи“, промени във формата на гръдния кош при пациенти с емфизем („цев“ гръден кош)... С развитието на дяснокамерна сърдечна недостатъчност пациентите имат подути шийни вени, хепатомегалия, периферен оток, асцит. С аускултация с висока степен на вероятност е възможно да се установи наличието на патология на белите дробове и сърцето, както и тежестта на PH. Характерните аускултаторни признаци на PH са акцентът на II тон върху белодробната артерия, пансистоличен, систоличен шум при трикуспидална недостатъчност, шум на Graham Still.

Симптоми, свързани със съпътстващи заболявания

Ортопнеята и пароксизмалното увеличаване на диспнеята през нощта показва повишаване на венозното налягане и конгестия в белодробната циркулация поради увреждане на лявото сърце. Артралгии, кожни прояви, треска, синдром на Рейно показват връзка на PH с колагенови съдови заболявания. Хъркането и сънната апнея изискват полисомнографско изследване.

Симптоми на прогресия на заболяването

Отокът на долните крайници, асцит, намален апетит, тежка слабост показват дисфункция на панкреаса, увеличаване на степента на трикуспидална недостатъчност. За да се оцени динамиката на хода на заболяването и ефективността на терапията, е необходимо да се определи количествено толерантността към упражненията (функционален клас, тест за 6-минутна разходка).

Поради установената генетична предразположеност към PH е необходимо да се изключи наличието на характерни клинични симптоми при роднините на пациента. Потенциалният риск от развитие на LH трябва да се вземе предвид при използване на лекарства, токсини (аноректици, рапично масло), химиотерапия (циклофосфамид, блеомицин и др.). Диагнозата е много вероятна при пациенти със симптоми на PH, свързани с колагенови съдови заболявания, портална хипертония, HIV инфекция, вродени сърдечни дефекти с шунтиране отляво надясно, венозна тромбоза.

II етап. Проверка на диагнозата PH

При откриване на определени патологични промени, показващи наличието на PH, е необходимо да се проведат редица инструментални методи за изследване.

Електрокардиографията (ЕКГ) разкрива признаци на хипертрофия и претоварване на дясната камера, дилатация и хипертрофия на дясното предсърдие (P-pulmonale), отклонение на електрическата ос на сърцето вдясно. Дяснокамерната хипертрофия се открива при 87%, отклонение на електрическата ос на сърцето вдясно при 79% от пациентите с IPH. Като се има предвид, че чувствителността на ЕКГ при PH е само 55%, а специфичността е 70%, ЕКГ не винаги е скринингов метод за диагностициране на PH. Пациентите с тежка PH могат да имат непроменена ЕКГ.

Ако промени в ЕКГ настъпят само при наличието на достатъчно изразена хипертрофия на дясното сърце, тогава с помощта на векторкардиография е възможно да се диагностицират тези промени в по-ранни етапи. белодробна артерия, както и откриване на придобити и вродени сърдечни дефекти, придружени от вторична PH.

Рентгенографията на гръдния кош помага да се изясни етиологията на PH: да се идентифицират интерстициални белодробни заболявания, придобити и вродени сърдечни дефекти и да се прецени тежестта на PH. Основните рентгенологични признаци на PH са изпъкналост на багажника и левия клон на белодробната артерия, които се образуват в директна проекция на II дъга по левия контур на сърцето, разширяване на корените на белите дробове и разширяване на дясното сърце. При 90% от пациентите с ИПХ по време на диагнозата, при пациенти с леко РН поради левостранни заболявания, с PVOD, рентгенографската картина на белите дробове и сърцето може да не се промени. При повечето пациенти с IPH се наблюдава повишаване на прозрачността на белодробните полета в периферията поради изчерпването на белодробния модел..

Трансторакалната ехокардиография (ехокардиография) се счита за най-ценния неинвазивен метод за диагностика на PH, тъй като не само измерва нивото на систоличното налягане в белодробната артерия, но също така предоставя важна информация за причината и усложненията на PH. Използвайки този диагностичен метод, е възможно да се изключат лезии на митралния, аортния клапи, миокардни заболявания, вродени малформации с кръвно шунтиране отляво надясно, което води до развитие на PH.

При липса на запушване на изходящия тракт на дясната камера, според степента на трикуспидална регургитация, е възможно да се изчисли стойността на систоличното налягане в белодробната артерия (PPA), като се използва модифицираното уравнение на Бернули: ΔР = 4V 2, където ΔР е градиентът на налягането през трикуспидния клапан, V е скоростта на тригуспидалната клапа в V Госпожица. Ако ΔР е 85 mm Hg. SDLA е равен на ΔР + 15 mm Hg.

Трикуспидалната регургитация се определя при повечето пациенти с PH (74%) Проучванията установяват корелация (0,57-0,93) между налягането, измерено по време на ехокардиография и по време на катетеризация на дясното сърце и белодробната артерия.

Систоличното налягане в дясната камера при здрави хора на възраст 1-89 години е 28 ± 5 mm Hg. (15-57 mm Hg) и се увеличава с възрастта и увеличаване на индекса на телесна маса. Мекият LH може да бъде настроен на 36-50mHg. или скорост на трикуспидна регургитация 2,8-3,4 m / s..

При пациенти с PH разширяването на кухините на дясното предсърдие и дясната камера (RV), удебеляване на предната стена на RV, промени в характера на движение на интервентрикуларната преграда: в систола тя се измества парадоксално към дясната камера. Интравенозният физиологичен разтвор може да се използва за идентифициране на отворен форамен овал, ASD от типа на венозния синус. Необходима е трансезофагеална ехокардиограма, за да се потвърди наличието на отворен овален отвор или малък ASD и да се оцени точният му размер..

Прави се катетеризация на дясно сърце, за да се провери диагнозата PH, да се оцени тежестта на хемодинамичните нарушения и да се проведат тестове за вазореактивност. Следва да се оценят следните параметри: дясно предсърдно налягане, налягане в белодробната артерия (систолично, диастолично, средно), налягане в клина на белодробната артерия (PAWP), сърдечен дебит (чрез терморазреждане или Fick в случай на системно-белодробни шунтове), BP, белодробно и системно съдово съпротивление, оксигенация на артериална и венозна кръв, както и кръв от горната куха вена при системно-белодробни шунтове.

Белодробната артериална хипертония се определя при средно налягане в белодробната артерия над 25 mm Hg cm., В покой и повече от 30 с FN, налягане на PAW по-малко от 15 mm Hg, PVR повече от 3 mm Hg / l / мин. (Дървени единици). Катетеризация на лявото сърце е необходима в редки случаи, когато PAWP не може да бъде измерена.

Проверката на диагнозата PH с използване на катетеризация на дясно сърце е необходима за пациенти с леко PH според проучванията на Доплер, които имат FC II и III (WHO), за да се определят тактиките на лечение.При пациенти с умерено и тежко PH, катетеризация на дясното сърце с хемодинамични параметри е необходима прогнозни прогнози.

Повишеното средно дясно предсърдно и средно налягане на PA, нисък сърдечен дебит и намалено насищане на венозен кислород показват по-лоша прогноза при пациенти с IPH..

Острото фармакологично тестване (APT) по време на катетеризация на дясното сърце и белодробната артерия може да определи потенциалния успех на лечението с калциеви антагонисти. За OPP се използват вазодилататори с кратко действие, които влияят на белодробната циркулация: простагландин Е1 и инхалиран азотен оксид (Таблица 3).

Таблица 3. Остри фармакологични тестове за оценка на вазореактивността на пациенти с PH.

наркотикпът на приложениеT 1/2начална дозатерапевтична дозапродължителност
PG E1интравенозно3 мин.5 нг / кг / мин.до 30 ng / kg / min.30-40мин.
Азотен оксидвдишване15-30 сек.10 ppm20-40 ppm5 минути.

ppm частици NO в газова смес

Положителната RP се определя, когато средната PAP е намалена с повече от 10 mm Hg, абсолютната стойност на средната PAP е по-малка от 40 mm Hg. с увеличаване или отсъствие на динамиката на сърдечния обем.. Само една четвърт от пациентите с IPH, които имат положителен OPP. може да се лекува успешно с калциеви антагонисти за дълго време. Поради възможни сериозни усложнения, калциевите антагонисти не трябва да се предписват емпирично без OPP.

При пациенти с хронична белодробна емболия, вродено сърдечно заболяване също е необходимо да се оцени RPF, за да се определи потенциалният успех на терапията с калциев антагонист..

III етап. Установяване на клиничния клас на LH

Следващият етап на диагностика е насочен към определяне на клиничния клас на PH, като се вземе предвид клиничната класификация, представена в Таблица 1..

На този етап е необходимо да се проведе трансторакална ехокардиография, белодробни функционални тестове (газов състав на артериалната кръв), вентилационно-перфузионна белодробна сцинтиграфия, компютърна томография, ангиопулмонография.

Изследването на функцията на външното дишане ни позволява да разкрием приноса на увреждането на дихателните пътища или паренхимната белодробна болест за развитието на PH: да идентифицираме обструктивни или рестриктивни промени с цел диференциална диагноза на PH и да изясним тежестта на увреждането на белите дробове. Пациентите с PH се характеризират с намаляване на дифузионната способност на въглероден окис (40-80% от нормата), леко до умерено намаляване на обема на белите дробове, нормално или леко намалено PaO2 и обикновено намалено PaCO2 поради алвеоларна хипервентилация. Наличието на необратима обструкция на дихателните пътища подкрепя ХОББ като причина за хипоксична PH. Намалените белодробни обеми и капацитетът за дифузия на белите дробове могат да показват наличието на интерстициална белодробна болест. Полисомнографията помага да се изключат обструктивните нарушения на съня и епизодите на десатурация.

Вентилационна перфузионна белодробна сцинтиграфия

При пациенти с PH може да се открие както абсолютно непроменена картина, така и малки периферни субсегментарни перфузионни дефекти без нарушена вентилация. Този метод е най-информативен при диагностицирането на клиничен клас 4 - хронична тромбоемболия на белодробната артерия и нейните клонове. В този случай се откриват перфузионни дефекти в лобарната и сегментната зони. При диференциалната диагноза на IPH и хронична тромбоемболия чувствителността на вентилационно-перфузионната сцинтиграфия на белите дробове е 90-100%, а специфичността е 94-100%. При пациенти с паренхимно белодробно заболяване перфузионните дефекти съвпадат с дефекти на вентилацията.

Компютърната томография (КТ) е важна при диференциалната диагноза на PH. Чрез предоставяне на подробен изглед на белодробния паренхим, той може да диагностицира интерстициална белодробна болест и емфизем. При конгестивна левокамерна недостатъчност могат да се открият явления от шлифовано стъкло и удебеляване на интерлобуларните прегради. Дифузно двустранно удебеляване на междудолни прегради, наличието на малки, лошо дефинирани фокусни сенки показва PCHA.

CT ви позволява да оцените състоянието на белодробните полета, както и на сърцето и кръвоносните съдове, като контрастирате кухините на сърцето и лумена на кръвоносните съдове с интравенозно инжектиране на 80-120 ml контрастно вещество. CT сканиране - картина на хронична тромбоемболия - пълна оклузия на PA или нейните клонове, наличие на ексцентрични дефекти поради тромбоза или реканализирани тромби.

Ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) се използва при пациенти с PH за оценка на морфологичните и функционални промени в сърцето и белодробната циркулация и обикновено не се използва рутинно. Основното предимство на метода е триизмерен (обемен) метод за получаване на изображения без артефакти от кости и белодробни полета, висока пространствена разделителна способност, както и отсъствието на радиационна експозиция, неинвазивност, естествен контраст от движещата се кръв. Най-често ЯМР се използва при изследване на пациенти с IPH, белодробна емболия, вродени сърдечни дефекти с шунтиране отляво надясно.

Белодробната ангиография традиционно се счита за най-добрият метод за установяване на индикациите за ендартеректомия. При пациенти със съмнение за хронична белодробна емболия, непотвърдена с белодробна сцинтиграфия, ангиопулмонографията е препоръчително за диагностициране на дистална белодробна съдова обструкция.

Процедурата протича без усложнения в присъствието на висококвалифициран персонал, използването на съвременни контрасти, докато е възможно селективно контрастиране на десния и левия основен клон на ПА и анализ в множество проекции.

Етап IV. LH резултат (тип, функционален клас)

Пациентите с PH трябва да се подложат на рутинни лабораторни изследвания: биохимични и общи кръвни тестове, коагулограма, D-димер, антитромбин III, нива на протеин С, за да се изключи тромбофилия. оценява хормоналната функция на щитовидната жлеза, определя титъра на антителата към фосфолипидите (лупус антикоагулант, антитела към кардиолипин). Около една трета от пациентите с IPH имат повишен титър на антинуклеарни антитела (по-малко от 1:80). Пациентите с PH със значително повишен титър на антитела или със съмнение за системно заболяване на съединителната тъкан трябва да се консултират с ревматолог. Всички пациенти трябва да бъдат тествани за HIV инфекция, без да се провалят.

Кръвни тестове и имунологични параметри

  • общи (ниво на хемоглобин, еритроцити, хематокрит, левкоцити, тромбоцити),
  • биохимични (оценка на бъбреците, чернодробната функция, съдържанието на протеини),
  • имунологични (антитела срещу кардиолипин, лупус антикоагулант),
  • кръвна коагулограма,
  • хормони на щитовидната жлеза, TSH,
  • ХИВ серологичен тест

Ултразвукът на вътрешните органи може надеждно да изключи чернодробна цироза и / или портална хипертония. Използването на цветно доплер изследване позволява да се разграничи пасивната портална хипертония поради сърдечна недостатъчност на дясната камера или поради появата на трансхепатален венозен градиент при чернодробна цироза.

Определяне на функционалния капацитет на пациенти с PH

Необходима е обективна оценка на функционалния капацитет на пациентите с PH, за да се оцени тежестта на PH и динамиката на клиничното състояние по време на терапията. При изследването на толерантността към упражнения, най-често използваният 6-минутен тест за ходене и кардиопулмонален стрес тест с оценка на газовия обмен.

Тестът за 6-минутна разходка (6-MX) е прост, достъпен тест, който има предсказваща стойност за пациенти с PH. Разстоянието в теста 6-MX е обратно свързано с функционалния клас (СЗО) (Приложение 1). Тестът обикновено се допълва от оценка на Борг за диспнея. Намаляването на артериалното насищане с кислород с повече от 10% по време на теста 6-MX показва повишен риск от смърт. Разстоянието в теста 6-MX е основната крайна точка в повечето мултицентрови проучвания при пациенти с PH..

Сърдечно-белодробният стрес тест дава възможност да се оцени вентилацията и газообменът по време на дозирано физическо натоварване (индекс на пикова консумация на кислород, анаеробен праг). При пациенти с PH стойността на анаеробния праг и пиковата консумация на кислород са намалени. Тестът за сърдечно-белодробен стрес преди е бил използван в многоцентрови проучвания, но не е показал очевидни предимства пред теста 6-MX, тъй като е технически по-сложен, не позволява оценка на ефективността на терапията и получените резултати зависят от опита на медицинския персонал..

Оценка на тежестта на PH

Функционален клас (FC)

За да се характеризира тежестта на PH, се използва функционалната класификация (WHO) - модифицирана версия на класификацията на Нюйоркската сърдечна асоциация (NYHA), предложена за пациенти със сърдечна недостатъчност:

Клас I - пациенти с PH без ограничение на физическата активност. Нормалната физическа активност не причинява задух, слабост, болка в гърдите, световъртеж.

Клас II - пациенти с PH, което води до известно намаляване на физическата активност. В покой те се чувстват комфортно, но нормалната физическа активност е придружена от появата на задух, слабост, болка в гърдите, замаяност.

Клас III - пациенти с PH, което води до сериозно ограничение на физическата активност. Малката физическа активност причинява задух, слабост, болка в гърдите, световъртеж.

Клас IV - пациентите с PH не могат да извършват физическа активност без горепосочените клинични симптоми. Задух или слабост може да има дори в покой; дискомфортът се увеличава с минимално натоварване.

И двете отворени и торакоскопски белодробни биопсии крият риск от усложнения. Този метод обикновено не се използва в рутинната клинична практика..

Фактори, влияещи върху прогнозата на пациенти с PH:

  • FC (WHO)
  • Признаци на дяснокамерна сърдечна недостатъчност
  • Толерантност към упражненията
  • Разстояние в теста за 6-минутно ходене
  • Максимална консумация на кислород
  • Параметри на ехокардиограмата
  • Наличие на перикарден излив
  • Размери на дясното предсърдие, лявата камера
  • Хемодинамични параметри (дясно предсърдно налягане, средно налягане в белодробната артерия, сърдечен дебит)
  • Ниво на насищане на венозна кръв
  • RP данни
  • Наличието на хиперурикемия
  • Ниво на натриуретичен мозък в мозъка
  • Плазмен тропонин, ниво на норепинефрин
  • Плазмено ниво на ендотелин-1

В продължение на много десетилетия се наблюдава изключително бавен напредък в лечението на пациенти с PH. Ситуацията се е променила значително през последните години, благодарение на значително увеличаване на броя на контролираните изследвания. Калциевите антагонисти, антикоагулантите, сърдечните гликозиди, кислородната терапия в момента, въпреки липсата на подходящи рандомизирани проучвания, представляват стандартната терапия, широко използвана при пациенти с PH. В същото време се появиха нови групи лекарства, чиято ефективност и безопасност е доказана от резултатите от контролирани проучвания..

За всички пациенти с PH без изключение са от значение общи препоръки, спазването на които може да намали риска от евентуално влошаване на хода на заболяването поради влиянието на външни фактори. В ежедневието пациентите с PH трябва да избягват състояния на потенциално опасни симптоми като силен задух, синкоп и болка в гърдите. Физическата активност след хранене е забранена, с неблагоприятен температурен режим. В същото време пациентите с PH трябва да поддържат адекватно състояние на скелетната мускулатура, като извършват ежедневно дозирана физическа активност, която не причинява горните симптоми, което спомага за подобряване на качеството на живот и намаляване на тежестта на клиничните симптоми..

Хипоксията изостря вазоконстрикцията при PH, така че допълнителната кислородна терапия трябва да се обсъжда по време на пътуване с въздух за пациенти с PH..

Профилактиката на инфекциозните заболявания е изключително важна задача за хората с PH. Пациентите трябва да бъдат посъветвани да ваксинират срещу грип и пневмококови инфекции. Пневмонията влошава PH и е фатална при 7% от пациентите с PH.

Бременността, раждането, хормонозаместителната терапия в периода след менопаузата са свързани с повишен риск от влошаване на хода на заболяването и смъртността при тази категория пациенти. На всички пациенти с PH в репродуктивна възраст трябва да се препоръчват подходящи методи за контрацепция. Тежките сърдечно-съдови заболявания, според Европейското кардиологично общество, причиняват майчина смъртност в 30-50% от случаите.

Връзката между употребата на орални контрацептиви и появата на PH не е доказана в значителен брой проучвания. При пациенти с PH е за предпочитане да се използват без естроген контрацептиви, бариерни методи за контрацепция и хирургична стерилизация. Заместващата хормонална терапия е показана за пациенти в постменопаузален PH само с тежки климактерични симптоми, при условие че се постигне адекватен контрол на системата за кръвосъсирване.

Пациентите с PH са силно чувствителни към намаляване нивото на хемоглобина в кръвта, така че дори лека анемия изисква бързо ефективно лечение. При пациенти с PH с тежка хипоксия, например, на фона на белодробно-системни шунтове, възниква вторична еритроцитоза. При ниво на хематокрит над 65% и наличие на симптоми, показващи повишен вискозитет на кръвта (главоболие, нарушена концентрация), е показано кръвопускането.

Антикоагуланти и антитромбоцитни агенти

Показанията за назначаване на перорални антикоагуланти (OAC) при пациенти с PH са свързани с традиционните рискови фактори за венозна тромбоемболия, като сърдечна недостатъчност, заседнал начин на живот, както и предразположение към тромботични промени в белодробните съдове - микроваскулатура и еластични белодробни артерии.

Благоприятните ефекти на CBC при пациенти с PH са показани в едноцентрови ретроспективни проучвания при пациенти с IPH и PH, които се развиват в резултат на приемането на аноректици. Целевото ниво на международно нормализирано съотношение (INR) за IPH е 1,5-2,5. При други форми на PH решението за предписване на UAC трябва да се взема индивидуално във всеки отделен случай въз основа на оценка на съотношението риск / ефективност..

Като алтернатива на варфарин при пациенти с PH с повишен риск от кървене или непоносимост към лекарства, по-рано беше предложено да се използват малки дози хепарин (до 15 000-20 000 IU на ден), докато активираното частично тромбопластиново време се увеличи с 1,5-1,7 пъти в сравнение с нормата. През последните години в клиничната практика беше успешно въведен нов клас антикоагуланти - хепарини с ниско молекулно тегло. Това са фрагменти от стандартен хепарин с молекулно тегло от 1000 до 10 000 далтона. Промяната в молекулното тегло значително промени фармакокинетиката на лекарствата: повечето плазмени протеини не се свързват с тях и това осигурява отлична бионаличност при използване на хепарини с ниско молекулно тегло в малки дози и предсказуемост на антикоагулантния ефект при фиксирана доза. Най-лесно достъпните нискомолекулни хепарини са надопарин и еноксапарин. По време на първия месец от терапията се използват дози надопарин 15000 UAXa IC 2 пъти дневно или еноксапарин 1 mg / kg телесно тегло 2 пъти дневно, впоследствие - по-малки профилактични дози: надопарин 7500 UAXa IC 1-2 пъти дневно и еноксапарин 20-40 mgx 1-2 пъти.

Важно е да запомните за възможността за предписване на антитромбоцитни средства за пациенти с PH. Най-популярното лекарство от тази група е аспиринът (ацетилсалицилова киселина), лесно за използване лекарство, което не изисква лабораторен контрол. За предпочитане е да се използва специална форма на аспирин, ентерично покрита, освободена в алкалната среда на червата, която минимизира риска от улцерогенно действие

Диуретичните лекарства подобряват клиничното състояние на пациентите с PH и се препоръчват във всички случаи на декомпенсация, въпреки че все още не са провеждани специални рандомизирани проучвания. Изборът на конкретно лекарство остава за клинициста. Дозите на диуретиците трябва да бъдат точно титрирани, за да се избегне рязък спад в обема на циркулиращата кръв и намаляване на системното налягане. Използват се бримкови диуретици: фуроземид 20-120mg / ден, етакринова киселина 50-100mg / ден, торасемид 5-10mg / ден. Препоръчително е допълнително назначаване на алдостеронов антагонист: спиронолактон 25-150 mg. Във всички случаи на предписване на диуретици е необходимо внимателно да се следят нивата на кръвните електролити, както и състоянието на бъбречната функция..

Повечето пациенти с PH имат лека артериална хипоксия в покой. Изключение правят пациентите с PH на фона на вродени сърдечни дефекти, които развиват хипоксемия, рефрактерна на кислородната терапия поради шунтиране на кръвта от дясно на ляво. Редица пациенти с тежка хипоксемия имат вторичен отвор на овалния прозорец.

Ефективността на дългосрочното (до 12-15 часа на ден) вдишване на кислород (2 l / min.) Е показана при пациенти с PH с ХОББ. В същото време е важно да се поддържа насищането на кръвта най-малко 90%.

Сърдечни гликозиди и инотропни лекарства

Намаляването на контрактилитета на дясната камера при PH е един от най-важните механизми за развитието и прогресирането на сърдечната недостатъчност; следователно, инотропни лекарства могат да бъдат показани при пациенти с PH. Интравенозното приложение на дигоксин при пациенти с IPH насърчава известно увеличаване на сърдечния дебит и е придружено от значително намаляване на нивото на норадреналин в кръвната плазма. Сърдечни гликозиди могат да се предписват в редки случаи на предсърдно мъждене при пациенти с PH, за да се забави камерната честота. Добутаминът при пациенти с PH се използва само в терминалния стадий на заболяването и в някои случаи позволява постигане на стабилизация на състоянието

Вазоконстриктивната теория на патогенезата на PH се основава на наличието на хипертрофия на медиите в белодробните артерии и артериоли, както и намаляване на белодробното съдово съпротивление при предписване на вазодилататори. Очевидно е, че само при малка част от пациентите с PH с назначаването на вазодилататори, по-специално калциеви антагонисти, е възможно да се постигне клинично значимо намаляване на налягането в белодробната артерия.

Полезните клинични и прогностични ефекти на високи дози калциеви антагонисти при пациенти с остро положително PH са показани в едноцентрови, нерандомизирани проучвания. Понастоящем за лечение на PH се препоръчват дихидропиридинови калциеви антагонисти и дилтиазем.

Изборът на лекарството се определя от изходния пулс. Дихидропиридиновите калциеви антагонисти трябва да се препоръчват при пациенти с пулс в покой под 80 удара в минута. Амлодипин е лекарството по избор за пациенти с PH със симптоми на дяснокамерна сърдечна недостатъчност. Дневните дози лекарства, които са доказали своята ефективност, са достатъчно високи (таблица 4). При относителна тахикардия (пулс в покой над 80 удара в минута) трябва да се предпочита дилтиазем.

Важно е да се подчертае, че терапията с калциев антагонист трябва да започне само под строг хемодинамичен контрол при пациенти с PH, които се повлияват от вазодилататори. За теста се използват следните начални дози лекарства: 20 mg нифедипин или 60 mg дилтиазем, след това се предписва същата доза на всеки час до 20% намаляване на систолното налягане в белодробната артерия, определено чрез катетеризация на дясното сърце или ехокардиография. 50% от ефективната доза при острия тест трябва да се предписва на всеки 6-8 часа дневно. Титрирането на дозата на лекарството трябва да се извършва постепенно в продължение на няколко седмици до максимално поносимото. Понякога системната хипотония, отокът на краката и стъпалата предотвратяват увеличаването на дозата. Предписването на дигоксин и / или диуретици понякога може да управлява страничните ефекти на калциевите антагонисти.

Терапията с калциев антагонист е показана за: пациенти със сърдечен индекс над 2,1 l / min / m2 и / или насищане на венозна кръв с кислород над 63% и / или налягане в дясното предсърдие под 10 mm Hg. и с положителен отговор на остро приложение на вазодилататор. Пациентите, които реагират най-добре на калциеви антагонисти, са склонни да показват намаляване на налягането в белодробната артерия и белодробно съдово съпротивление до 50% от изходното ниво, често нормални стойности..

При пациенти със сърдечен индекс над 2,1 l / min / m 2 и / или насищане на венозна кръв с кислород над 63% и / или налягане в дясното предсърдие под 10 mm Hg. а при отрицателен остър тест успехът на приложението на вазодилататор е малко вероятен и може да причини нежелани реакции.

При сърдечен индекс под 2,1 l / min / m 2 и / или насищане на венозна кръв с кислород под 63% и / или налягане в дясното предсърдие над 10 mm Hg. калциевите антагонисти са абсолютно противопоказани.

Таблица 4. Калциеви антагонисти за лечение на пациенти с PH.

Лекарствен продуктНачална дозаУвеличаване на дозата на всеки 3-5 дниДневна доза
(SDLA 100 mm Hg.
нифедипин20-40mgНа 20mg40-60mg80-120mg120-180mg
израдипин2,5-5 mgпри 2,5-5 mg7,5-10 mg10-12,5 mg12,5-15 mg
амлодипин2,5-5 mgпри 2,5 mg10mg12,5 mg15mg
лацидипин2-4mgза 2mg4mg4-8mg8 mg
дилтиазем30-60mgза 30mg120-180mg180-240mg240-360mg

Не повече от 25% от пациентите с PH имат положителен тест с вазодилататор, от които само половината от тях успяват да поддържат клиничния и хемодинамичния ефект при продължително приложение на калциеви антагонисти.

Простагландините (PG) са липидни съединения с уникална структура, образувани от един субстрат от арахидонова киселина, медиатори на биологични функции, включително в регулирането на съдовия тонус. В момента PG са обещаваща група лекарства за лечение на PH, тъй като в допълнение към съдоразширяващия агент те имат антиагрегативен и антипролиферативен ефект..

Простагландин Е1 (PG E1) е съдоразширяващ PG, който е първият, който ефективно се използва за лечение на пациенти с PH. Поради много краткия полуживот (3-5 минути) е възможно бързо да се титрира дозата до максимум и при необходимост почти веднага да се спре действието на лекарството. 90% от PG E1 се инактивира в белите дробове, поради което навлизането му в системната циркулация е незначително и обикновено не се наблюдава изразена системна хипотония.

Наличието на антиагрегативен ефект прави PG E1 привлекателен, като се вземат предвид изразените нарушения в системата на хемостазата при пациенти с PH. Най-удобният режим на терапия е малка начална доза от 5-10 ng / kg / min. постепенно се увеличава под контрола на системното налягане до максимум 30 ng / kg / min. Възможни нежелани реакции - хипотония, зачервяване на лицето, главоболие, болка в сърцето с несигурен характер, коремна болка, гадене, диария - се появяват рядко.

През 80-те години клиничната употреба на PG E1 е свързана с провеждането на остри тестове за определяне на реактивността на белодробните съдове. По-късно обаче беше установено, че положителният ефект от продължителното приложение на простагландини се наблюдава дори при онези пациенти с PH, при които остър тест с вазодилататор е отрицателен. Интересното е, че тези пациенти демонстрират значително клинично и хемодинамично подобрение с дългосрочно лечение на PH, докато е постигнато по-значително намаляване на белодробното съдово съпротивление в сравнение с острия тест..

Положителни резултати от лечението на PH са получени както при пациенти с IPH, включително при деца, така и при PH със системен лупус еритематозус и други системни заболявания на съединителната тъкан, сърдечни дефекти със системно-белодробни шунтове, включително след операция за корекция, при HIV -инфекция, портопулмонална PH. Въпросът за целесъобразността на предписването на PG при пациенти с PH поради белодробна емболия остава нерешен, въпреки че са описани успешни изолирани случаи на лечение на такива пациенти.

Антагонисти на ендотелиновия рецептор

Ендотелин-1 (ET-1) е пептид от ендотелен произход, характеризиращ се с мощни вазоконстрикторни и митогенни свойства върху гладкомускулните клетки. ET-1 се свързва с два вида рецептори - тип A (ETA), локализиран върху гладкомускулните клетки и тип B (ETV), локализиран върху ендотелните и гладкомускулните клетки. Активирането на ETA и ETV рецепторите на гладкомускулните клетки причинява вазоконстрикторни и митогенни ефекти. Стимулирането на ETV рецепторите насърчава клирънса на ET-1 в белите дробове, увеличава производството на азотен оксид и освобождаването на простациклин. Изследванията на експресията на ET-1 в белодробната тъкан потвърждават неговата роля в патогенезата на LH, но не е установено дали увеличеното производство на ET-1 е причина или последица от LH [6]. Активирането на ендотелиновата система при пациенти с PH е обосновката за използването на антагонисти на ендотелиновите рецептори, блокиращи ETA рецепторите или едновременно двата вида рецептори - ETA и ETV.

Bosentan е първият антагонист на ЕТ рецепторите, който блокира двата вида рецептори. В рандомизирани проучвания при пациенти с PH той демонстрира способността да подобрява толерантността към упражненията, FC, хемодинамичните и ехокардиографските параметри. В проучването BREATHE-1 при предписване на бозентан в дневни дози от 125 mg или 250 mg на пациенти с IPH и LH на фона на колагенови съдови заболявания се наблюдава значително подобрение на хемодинамичните параметри, теста за 6-минутна разходка и клиничните резултати в сравнение с групата на плацебо. При 10% от пациентите, по-често, когато е предписана максималната дневна доза бозентан, нивата на трансаминазите се повишават по време на терапията. Оттеглянето на бозентан доведе до нормализиране на нивата на чернодробните ензими.

Предписването на лекарството се препоръчва за пациенти с IPH и PH със склеродермия без значителна белодробна фиброза с III и IV FC (СЗО) в доза 125 mg два пъти дневно с месечна. контрол на активността на чернодробните ензими. При пациенти с PH бозентан може да причини анемия и задържане на течности. При жени, приемащи бозентан, е необходима адекватна контрацепция, като се има предвид възможният тератогенен ефект. Съществува мнение, че този клас лекарства може да причини атрофия на тестисите и стерилизация при мъжете, поради което е необходим анализ на сперма.

Инхибитори на азотен оксид и фосфодиестераза тип 5

Азотният оксид е мощен ендогенен вазодилататор, който селективно въздейства върху съдовете на белодробната циркулация. Азотният оксид се образува от L-аргинин чрез действието на калциево-зависима NO– синтаза. Дифузирайки през алвеоларната мембрана, азотният оксид навлиза в гладкомускулните клетки на артериите и артериолите, увеличавайки нивото на цикличния гуанозин фосфат (cGMP), който инициира каскада от реакции, които в крайна сметка водят до намаляване на тонуса на гладките мускули на съдовете. Тогава азотният оксид навлиза в системната циркулация, където се инактивира чрез свързване с оксихемоглобин за образуване на метхемоглобин и нитрати. При PH синтезът на азотен оксид е нарушен. В ендотелните клетки на пациенти с IPH, имунохистохимичните проучвания показват намаляване на експресията на ендотелната NO-синтаза.

През 1980 г. инхалаторен азотен оксид се използва за извършване на RP за оценка на белодробната съдова реактивност и идентифициране на пациенти с потенциално положителен ефект на вазодилататори. Описани са случаи на дългосрочно ефективно и безопасно използване на инхалации с азотен оксид до максимум 1,5 години при пациенти с IPH..

Пациентите с PH имат добър ефект 2-3 седмици курсове на инхалационен азотен оксид 20-40 ppm за 5-6 часа на ден.

Силденафил е мощен селективен инхибитор на фосфодиестераза тип 5, предотвратяващ разграждането на cGMP, причиняващ намаляване на белодробното съдово съпротивление и претоварване на дясната камера. Към днешна дата има натрупани данни, показващи добра поносимост и ефикасност на силденафил при пациенти с PH с различна етиология. В клинични проучвания силденафил се използва в единични дози от 25-100 mg 2-3 пъти дневно и причинява подобрение в хемодинамиката и толерантността към упражнения при пациенти с PH. Описани са редки странични ефекти на лекарството - главоболие, назална конгестия, горещи вълни, зрителни нарушения, диспепсия. Силденафил се препоръчва за пациенти с PH, при които стандартната лекарствена терапия е неефективна.

Използването на комбинация от лекарства, насочени към различни патофизиологични механизми за лечение на пациенти с PH, е изключително атрактивен подход. В този случай е възможно едновременно да се предписват две лекарства или да се добави второ или трето лекарство към предишната терапия, която се оказа недостатъчно ефективна.

Възможностите за използване на комбинация от бозентан с простагландини или силденафил при пациенти с IPH и PH, свързани с колагенови съдови заболявания с FC II и III (WHO), се изследват в рандомизирани проучвания.

Предсърдната септостомия, т.е. създаването на перфорация в междупредсърдната преграда, започва да се използва при пациенти с дяснокамерна сърдечна недостатъчност след наблюденията на Rozkovec et al. че пациентите с IPH със вторично отваряне на foramen ovale имат по-добри проценти на преживяемост от тези, при които е запазена интратриалната преграда. Създаването на шънт отдясно наляво може да намали дясното предсърдно налягане, да подобри функцията на дясната камера, да увеличи предварителното натоварване на лявата камера и сърдечния обем, което води до намаляване на честотата на световъртеж, синкоп и повишена толерантност към упражненията. Въпреки това, като се има предвид рискът от животозастрашаваща артериална хипоксемия и в резултат на това повишена смъртност, особено при пациенти с тежка деснокамерна циркулаторна недостатъчност, предсърдната септостомия е показана, когато всички видове медикаментозно лечение са неефективни или като подготвителен етап преди белодробната трансплантация..

Предсърдната септостомия се препоръчва за пациенти с PH с FC III и IV (СЗО) с чест синкоп или дяснокамерна сърдечна недостатъчност, рефрактерна на терапия. Смъртността на пациентите по време на предсърдна септостомия е 5-15%.

Този тип хирургично лечение на пациенти с PH с тромботична обструкция на проксималните белодробни артерии може да намали ARVD, да подобри систолната функция на дясната камера, да понесе толерантност и да увеличи продължителността на живота на пациентите..

Тромбендартеректомията е показана за пациенти с белодробна емболия, коронарна артериална болест, клапни дефекти, IPH (с относително нисък PAP).

Основното противопоказание за тромбоедартеректомия е изразеното увреждане на белодробния паренхим (FEV1 < 30%).

Белодробна или сърдечно-белодробна трансплантация

В единственото проспективно неконтролирано проучване е показано, че 3 и 5-годишната преживяемост след трансплантация на единия или двата бели дроба, сърдечно-белодробен комплекс при пациенти с PH е съответно 55 и 45% [12]. При пациенти с IPH се извършва трансплантация на един или двата бели дроба, сърдечно-белодробен комплекс. При синдрома на Айзенменгер трансплантацията на един или двата бели дроба може да се комбинира с корекция на дефект на предсърдната или интервентрикуларната преграда. Степента на оцеляване след трансплантация на единия или двата бели дроба при пациенти с PH е почти еднаква, следователно, в зависимост от клиничната ситуация, използването на всеки подход е оправдано. Повечето центрове предпочитат да извършват двустранна белодробна трансплантация поради по-малко следоперативни усложнения.

Трансплантацията на сърдечно-белодробен комплекс е показана за пациенти със синдром на Айзенменгер и краен стадий на сърдечна недостатъчност, в случай на сложни сърдечни дефекти, с дефект на интервентрикуларната преграда.

Алгоритъм за лечение на пациенти с PH

След установяване на диагнозата РН започват общи мерки и терапия с калциеви антагонисти (при липса на противопоказания), диуретици за задържане на течности, кислород за хипоксемия, гликозиди за рефрактерна дяснокамерна недостатъчност и / или надкамерна тахикардия. При всички пациенти с PH трябва да се извърши остър тест за вазореактивност. Най-вероятният благоприятен ефект на високи дози калциеви антагонисти се очаква при пациенти с IPH и PH от аноректици. Именно при тези пациенти калциевите антагонисти се използват в максимално поносими дози, трайността на ефекта трябва да се оцени след 3 и 6 месеца от началото на терапията..

За пациенти с PH с FC I и II (WHO) се препоръчва стандартна терапия с антикоагуланти, сърдечни гликозиди, диуретици, кислородна терапия, с положителен RP тест, калциеви антагонисти. При тези пациенти е възможно да се използва курсова терапия с простагландин Е1 или инхалаторен азотен оксид. Въпросът за целесъобразността на предписването на силденафил или бозентан на тези пациенти остава отворен поради липсата на специално планирани проучвания при пациенти с PH с FC I и II (СЗО). Основната популация за изследване на нови лекарства за лечение на PH в рандомизирани проучвания са най-тежките пациенти с PH с FC III и IV (WHO).

Пациентите с отрицателен тест при FC I-II (WHO) трябва да продължат лекарствената терапия под строг динамичен контрол.

Пациенти с FC III (СЗО), отрицателна или положителна RP са показани курс на лечение с простагландин Е1 или инхалационен азотен оксид, назначаването на бозентан или силденафил. Понастоящем силденафил е избраното лекарство за лечение на пациенти с PH, когато други лекарства не са успели. Пациентите с IV FC (WHO) се препоръчват да предписват простаноиди или бозентан, както и комбинация от тези лекарства при пациенти, за които приложението на лекарството от първи или втори избор не позволява постигане на положителна динамика. Изследването на тази стратегия за лечение на пациенти с PH е в центъра на текущите рандомизирани проучвания..

Хирургично лечение - балонна предсърдна септостомия и / или белодробна трансплантация - са показани за резистентни към лекарства PH.

Приложение 1. Методология за теста за 6-минутно ходене

Тестът за 6-минутна разходка (6MX) трябва да се прави сутрин. Пациентът трябва да закусва леко 3-4 часа преди теста, да не приема сърдечни лекарства и да не пуши поне 2 часа преди теста. За да се извърши тестът 6MX в 30 м дълъг коридор, на всеки 3 м разстояние се правят незабележими маркировки за пациента. Пациентът трябва да седи тихо 10 минути преди теста 6MX. По това време трябва да му прочетете следния текст:

„След 6 минути трябва да изминете възможно най-голямо разстояние, докато не можете да бягате или да се движите с тирета. Ще вървите по коридора напред-назад. Ако се появи задух или слабост, можете да забавите темпото си, да спрете и да си починете. Докато си почивате, можете да се облегнете на стената, след което трябва да продължите да ходите. Не забравяйте, че целта ви е да изминете максималното разстояние за 6 минути. "

По време на теста можете да проследите пациента, без да налагате темпото на ходенето му. На всеки 60 секунди пациентът трябва да бъде възнаграден, като казва със спокоен тон фразите: „Всичко е наред“ или „Браво, продължете“. Невъзможно е да се информира пациента за изминатото разстояние и оставащото време. Ако пациентът забави, може да се напомни, че може да спре, да си почине, да се облегне на стената и след това, щом почувства, че може да ходи, да продължи да ходи. След 6 минути пациентът трябва да бъде помолен да спре и да не се движи, докато не бъде измерено изминатото разстояние. Необходимо е да се измери разстоянието с точност до 1 м, след което да се покани пациентът да седне и да го наблюдава поне 10 минути. През това време той или тя може да попълни формуляр за оценка на Борг за диспнея. На пациента не трябва да се казва изминатото разстояние при нито един от тестовете..

Приложение 2. Скала за оценка на Borg диспнея

Пациентът трябва да избере едно от числата, за да представи степента на задух, която изпитва след завършване на 6-минутния тест за ходене.

  1. отсъстващ
    много, много слаб (едва забележим)
  2. много слаб
  3. слаб
  4. умерен
  5. по-тежки
  6. тежък
  7. много тежко
  8. много, много трудно
  9. максимум.

Отделение за системна хипертония
Глава деп. Мартинюк Тамила Виталиевна +7 (495) 414-64-50


Следваща Статия
Причини за постоянна умора и сънливост при мъжете и методи на терапия