Gabiya.ru


Предназначение: Диагностично - за оценка на границите на допустимата загуба на кръв по време на раждане. Показания: при постъпване на бременна жена в пренатална хоспитализация и раждане. Противопоказания: няма Необходими везни, Подгответе пациента, свалете топли дрехи и обувки.

1. Претеглете родилката. 2. Разберете дали жената е изложена на риск от кървене. 3. Физиологичната загуба на кръв е 0,3% от телесното тегло на жената. 4. Максимално допустимата загуба на кръв е 0,5% от телесното тегло на жената, но не повече от 400 ml. 5. Ако жената е изложена на риск от кървене, то за нея максимално допустимата кръвозагуба е равна на физиологична, т.е. 0,3% от телесното тегло. Пример: Теглото на майката е 80 кг (80 000 г). Направете пропорция: 80 000 - 100% X - 0,5% X - 0,3% Изчислете: X = 80 000 x 0,5 / 100 X = 80000x0,3 / 100 X = 400 X = 240 Максимално допустима загуба на кръв - 400 ml. Физиологична загуба на кръв - 240мл

Не се изискват последващи грижи, няма възможни усложнения.

Забележки: рисковата група за кървене включва жени с многоводие, големи плодове, многоплодни раждания, многоплодни, плацента превия, анемия, хипотония, хипертония, гестоза, миома на матката, инфантилизъм, поднормено тегло, заболявания на кръвосъсирващата система.

Добави коментар Отмяна на отговора

Този сайт използва Akismet за борба със спама. Разберете как се обработват данните ви за коментари.

Кървене по време на раждане: защо се появява и как да се предотврати?

Като правило именно това усложнение помнят акушер-гинеколозите, когато ги питат за рисковете от раждането извън стените на болницата. В крайна сметка това е ситуация, при която помощта трябва да бъде предоставена много бързо..

Екатерина Свирская
Акушер-гинеколог, Минск

Известно е, че както нормалното раждане, така и следродилният период са придружени от кървави отделяния. Плацентата (мястото на бебето) е прикрепена към матката с ворсинки и е свързана с плода чрез пъпната връв. Когато по време на раждане той естествено се отхвърля, тогава капилярите и кръвоносните съдове се разкъсват, което води до загуба на кръв. Ако всичко е в ред, тогава обемът на изгубената кръв не надвишава 0,5% от телесното тегло, т.е. например, жена с тегло 60 кг не трябва да има повече от 300 ml загуба на кръв. Но в случай на отклонения от нормалния ход на бременността и раждането може да възникне кървене, опасно за здравето и дори живота на жената, при което обемът на кръвозагубата надвишава допустимите норми. Загубата на кръв от 0,5% от телесното тегло или повече (това е средно повече от 300-400 ml) се счита за патологична, а 1% от телесното тегло или повече (1000 ml) вече е масивна.

Всички акушерски кръвоизливи могат да бъдат разделени на две групи. Първият съчетава кървене, което се случва в края на бременността и в първия или втория етап на раждането. Втората група включва онези кръвоизливи, които се развиват в третия стадий на раждането (когато следродилното заминаване) и след раждането на бебето.

Причини за кървене в първия и втория стадий на раждането

Кървене по време и след третия етап на раждането

Как да избегнем кървене?

Въпреки разнообразието от причини за кървене, все още е възможно да се намали рискът от кървене. На първо място, разбира се, трябва редовно да посещавате акушер-гинеколог по време на бременност, който следи отблизо хода на бременността и в случай на проблеми ще предприеме мерки за избягване на усложнения. Ако се притеснявате за нещо от страна на "женските" органи, не забравяйте да уведомите Вашия лекар и ако Ви е предписано лечение, не забравяйте да го докарате до края. Много е важно да уведомите Вашия лекар, ако сте имали някакви наранявания, операции, аборти или полово предавани болести. Такава информация не може да бъде скрита, необходимо е да се предотврати развитието на кървене. Не избягвайте ултразвук: това проучване няма да навреди и получените данни ще помогнат за предотвратяване на много усложнения, включително кървене.

Следвайте препоръките на лекарите, особено ако е необходима пренатална хоспитализация (например с плацента превия), не вземайте решение за домашно раждане - все пак в случай на кървене (и много други усложнения) е необходимо незабавно действие и помощта може просто да не е навреме! Докато в болнична обстановка лекарите ще направят всичко възможно, за да се справят с проблема..

Кървене по време на раждането

Раждането е най-чаканият момент в живота на всяка жена. Усложненията обаче могат да помрачат радостта от срещата с бебе. Сред тях трябва да се подчертае особено следродилният кръвоизлив, чиято честота е 2-8% от общия брой раждания. Защо раждането се усложнява от кървенето и как да го предотвратя, ще ви кажа в тази статия.

Подобни материали

Загуба на кръв по време на раждане: норма и отклонения

Обикновено кръвозагубата се случва в третия етап на раждането, когато плацентата се отстрани - място на детето. Плацентата обикновено се намира на задната стена на матката с преход встрани (или отдолу). С физиологичното отделяне на плацентата, поради съществуващото несъответствие между обема на маточната кухина и мястото на плацентата, плацентата се отделя от маточната стена. Следродилното се отделя в първите 10-15 минути след раждането на плода в рамките на 2-3 контракции.

След отделянето на плацентата, обширно васкуларизираното място на плацентата става „изложено“, което създава риск от кървене. Въпреки това, веднага след отделянето на плацентата и излагането на съдовете, мускулните влакна на матката започват интензивно да се свиват, което допринася за компресията, усукването и прибирането на мускулите на спиралните артерии на матката в дебелината..

Паралелно с тези процеси се образуват активно тромби в областта на мястото на плацентата: първо се образуват хлабави съсиреци, свободно свързани със съда; след 2-3 часа - плътни еластични фибринови тромби, здраво прикрепени към стената на кръвоносните съдове и затварящи техните дефекти. За пълно отделяне на плацентата без значително кървене са необходими следните фактори:

-липса на сраствания между плацентата и матката;
-достатъчна контрактилност на матката (равна на тази в 1-ви стадий на раждането);
-активност на кръвни съсиреци.

Физиологично приемлива се счита за загуба на кръв по време на раждане до 0,5% от телесното тегло (250-300 ml). По-значителната загуба на кръв е отклонение от нормата, над 1% се счита за масивна. Животът на родилката е застрашен от критична загуба на кръв от 30 ml на 1 kg телесно тегло..

Кървенето може да се появи в първия (подготовка на родовия канал), втория (самото раждане), третия (раждането на плацентата - място на детето) периоди на раждане и в следродилния период.

Острата масивна загуба на кръв причинява редица промени в тялото, засегнати са органите на централната нервна, дихателна, ендокринна и други системи. В резултат на кървене обемът на циркулиращата кръв на родилката намалява, кръвното налягане намалява, развива се хеморагичен шок и е възможна смърт..

Кървенето по време на раждането може да се появи при пациенти с нарушения на кръвосъсирването, например с болест на von Willebrand, синдром на дисеминирано вътресъдово коагулация (DIC), а също и при използване на хепарин. Известни са обаче и други, по-чести причини за кървене. Ще говоря за тях по-нататък..

Неправилно закрепване на плацентата

Появата на кървене по време на раждане често се улеснява от нарушения на отделянето на плацентата:

-частично плътно прикрепване на плацентата (placenta adhaerens частичен); в същото време не всички, а само отделни лобове имат патологичен характер на привързване;

-пълно плътно закрепване на плацентата (placenta adhaerens totalis) - по цялата повърхност на мястото на плацентата;

-израстване на хорионни ворсинки (плацента инкрета); те проникват в миометриума (мускулния слой на матката) и нарушават нейната структура;

-покълване (плацента перкрета) на вили в миометриума на значителна дълбочина, до перитонеума, покриващ матката.

Промените в структурата на матката в резултат на определени интервенции и заболявания водят до неправилно закрепване на плацентата. Ето основните:

-възпалителни процеси на матката;
-хирургични интервенции (ръчно отделяне на плацентата при предишни раждания, цезарово сечение, консервативна миомектомия, кюретаж на матката);
-малформации на матката (преграда);
-субмукозен миоматозен възел.

Следродилният кръвоизлив може да бъде причинен от забавяне на плацентата или част от нея (лобули на плацентата, мембраните) в маточната кухина, което предотвратява нормалното свиване на матката. Причината за забавянето на плацентата най-често е частично увеличаване на плацентата, както и неправилно управление на третия етап на раждането..

Намалена контрактилна активност на матката

Кървенето може да се появи с намаляване на контрактилитета (хипотония) и възбудимост на матката. Мудните и слаби контракции на матката не създават подходящите условия за бързо отделяне на плацентата и спиране на кървенето.

При пълна загуба на маточен тонус, съкратителната функция и възбудимостта на нервно-мускулните структури са парализирани, миометриумът става неспособен да осигури достатъчна следродилна хемостаза (спиране на кървенето).

При хипо- и атонично кървене в последователния период кръвта се отделя на малки порции. Той се натрупва в маточната кухина и във влагалището под формата на съсиреци, които не излизат поради слабата контрактилна активност на матката, което създава фалшиво впечатление за липса на кървене. Ще изброя основните предпоставки за намаляване на тонуса на матката:

-възрастта на примипара е повече от 40 години; бъбречни и чернодробни заболявания; патология на сърдечно-съдовата, бронхопулмоналната, ендокринната системи;

-белег на матката, възпаление, миома и ендометриоза на матката; инфантилизъм, аномалии на матката, хипофункция на яйчниците;

-усложнения на тази бременност: седалищно предлежание на плода, заплаха от прекъсване на бременността, предлежание или ниско разположение на плацентата, тежки форми на прееклампсия; преразтягане на матката поради голям плод, многоплодна бременност, многоводие;

-бързо и бързо раждане; дискоординиране на трудовата дейност; продължителен труд, слабост на труда; индуциран или оперативен труд.

Управление на периода на проследяване

Правилното управление на последователния период е предотвратяването на кървене. Ето основните мерки за предотвратяване на развитието на това усложнение:

-катетеризация на пикочния мехур за засилване на маточната контракция;
-въвеждането на ергометрин и окситоцин за стимулиране на маточните контракции;
-идентифициране на признаци на отделяне на плацентата.

Когато се появят признаци на отделяне на плацентата, плацентата се изолира с помощта на един от известните методи (например Абуладзе). В този случай след изпразване на пикочния мехур се извършва нежен масаж на матката. След това с две ръце те взимат коремната стена в надлъжна гънка и предлагат на родилката да бута. Отделеният следродил обикновено се ражда лесно.

При липса на признаци на отделяне на плацентата в рамките на 15-20 минути, както и ефектът от въвеждането на редуциращи матката лекарства и използването на външни методи за изолиране на плацентата, плацентата се отделя ръчно и плацентата се изолира.

След това се изследват вътрешните стени на матката, за да се открият остатъците от плацентарната тъкан и мембраните. В същото време се отстраняват теменните кръвни съсиреци. Противопоказание за ръчно отделяне на плацентата е нейното нарастване.

Лекарство за кървене след раждане

Ако родилката развие кървене в последователни или следродилни периоди, се изисква поетапна терапия. Основните цели на медикаментозното лечение на следродилен кръвоизлив са:

-възможно най-бързото спиране на кървенето;
-предотвратяване на развитието на масивна загуба на кръв;
-възстановяване на дефицита на обема на циркулиращата кръв (BCC);
-предотвратяване на рязък спад на кръвното налягане.

Ще изброя основните мерки, чрез които се извършва борбата срещу кървенето и неговите последици:

-изпразване на пикочния мехур с катетър; външен масаж на матката; прилагане на пакет с лед за 30-40 минути с интервал от 20 минути;

-интравенозно капене на ергометрин, окситоцин, протеин Е2, както и витаминно-енергиен комплекс (глюкозен разтвор, аскорбинова киселина, калциев глюконат, аденозин трифосфат, кокарбоксилаза) за увеличаване на контрактилната активност на матката;

-въвеждането на антифибринолитици (транексамова киселина), кръвни съставки (прясно замразена плазма, тромбоцити, криопреципитат), коагулационни фактори (NovoSeven);

-ръчно изследване на матката след раждането; отстраняване на кръвни съсиреци, които пречат на матката да се свие; ревизия на целостта на стените на матката.

Хирургични интервенции за следродилно кървене

С неефективността на лекарствената терапия, продължаващо кървене, значителна загуба на кръв, влошаване на общото състояние на родилната жена, спирането на следродилното кървене се извършва незабавно. За тази цел могат да се извършват следните интервенции:

-зашиване на задната устна на шийката на матката; в този случай се получава рефлекторно свиване на матката;

-налагането на скоби върху шийката на матката; те свиват маточната артерия; манипулацията ви позволява да спрете кървенето или е подготвителен етап за радикална операция;

-изчистване (припокриване на терминали) на параметриума в страничните дъги и сваляне на матката хемостатичният ефект се обяснява с огъването на маточните артерии и тяхното притискане;

-лигиране на съдовете, преминаващи в кръглите връзки, собствения лигамент на яйчника и в маточната тръба, както и вътрешната илиачна артерия; ако е неефективно, това е подготовка за екстирпация на матката;

-налагането на компресионни конци по B-Lynch - зашиване на стените на матката от долния сегмент към дъното; може да се използва като метод за хемостаза или като временна мярка по време на транспортиране до друго лечебно заведение;

-радикална операция - отстраняване на матката (екстирпация); извършена на фона на интензивна инфузионно-трансфузионна терапия и използване на реинфузия на собствена кръв с помощта на апарата Cell Saver.

Днес все по-често се използва алтернативна екстирпация на матката, съвременни методи за лечение на следродилен кръвоизлив. Те позволяват не само да се спаси животът на жените, но и да се спаси матката, както и да има бъдеща бременност. Ето основните технологии за запазване на органи:

-емболизация на маточна артерия (ОАЕ); въвеждането на емболизат (вещество, което блокира притока на кръв) в маточните артерии; ефективността на ОАЕ при масивно акушерско кървене е 75-100%;

-маточна балонна тампонада с помощта на вътрематочен катетър; ефективен в 90% от случаите; използва се като метод за спиране на кървенето или като подготовка за операция.

Предотвратяване на кървене по време на раждане

За да се предотврати кървенето след раждането, е необходимо внимателно да се подготвите за зачеване, своевременно да лекувате възпалителни заболявания и усложнения след хирургични гинекологични интервенции..

По време на бременност е важно да се проследят с помощта на съвременни инструментални (ултразвук, доплер, кардиотокография) и лабораторни методи за изследване, за да се идентифицират и премахнат възможните усложнения..

Бременните жени, изложени на риск от развитие на следродилен кръвоизлив 2-3 седмици преди раждането, трябва да бъдат хоспитализирани в болница за по-нататъшно изследване и избор на тактики за управление на труда.

Кървене в следващия етап на раждането

Тази статия ще се фокусира върху кървенето през следващия период. Последователният период е третият етап на раждането и се състои в това, че плацентата се отделя от стената на матката и се екскретира навън. При отлепване на плацентата, когато се отдели от центъра, кръвоносните съдове се счупват и се образува хематом между плацентата и стената на матката - този хематом, като че ли, изтласква плацентата още повече и след това, когато плацентата се роди, кръвен съсирек се освобождава от матката.
Понякога, когато плацентата се ексфолира от периферията, кървенето започва незабавно и завършва с освобождаването на плацентата. Механизмът за спиране на това кървене е свързан с факта, че матката се свива и има процес на образуване на тромби на съдовете на мястото на плацентата
Обикновено продължителността на третия етап на раждането е между 5 и 30 минути. Разликата във времето се обяснява с факта, че всяка жена има различна съкратителна способност, различни възможности за образуване на тромби в съдовете, така че няма постоянни числа.

Физиологичната норма на последващия период на раждането е 5 - 30 минути с обем на загуба на кръв не повече от 350 - 400 милилитра.

Също така е необходимо да се вземе предвид височината и теглото на жената - това ще бъде свързано с обема на циркулиращата кръв: жената има 50 килограма, а жената с тегло 80 килограма има различен обем циркулираща кръв, следователно загубата на кръв от 350 ml за жена с ниско тегло може да причини симптоми на хеморагичен шок и за жена с голямо тегло тези симптоми няма да присъстват. Следователно, има политика на допустима загуба на кръв - това е такава загуба на кръв, която не дава никакви хемодинамични промени, т.е. пулсът и налягането не се променят..
Тази допустима загуба на кръв е приблизително половин процент от първоначалното тегло на жената.
Какво е изходното тегло? Това е теглото преди бременността. Ако една жена, действаща за раждане, тежи 80 килограма преди бременността, тогава може да се изчисли, че жената преди бременността е тежала около 70 килограма. Тогава допустимата й кръвозагуба ще бъде 350 милилитра..

Много при следродилния кръвоизлив зависи от това как акушерката провежда следващия период. Акушерката трябва да следи количеството загубена кръв, състоянието на матката, да проверява за признаци на отделяне на плацентата и ако се появят, акушерката моли жената да угаси за раждането на плацентата. Ако плацентата не се откроява сама, се използват методи за нейното разпределение.
Кървенето през следващия период ще бъде свързано с три фактора: свиване на матката, състоянието на кръвоносните съдове и процеса на образуване на тромби в тези съдове. Какви са причините за кървене през следващия период?

Причините

Грешки в управлението на труда

Първата причина може да е неправилното управление на последния период: акушерката трябва да помни, че не трябва да дърпате пъпната връв, докато не се появят признаци за отделянето й, не трябва да докосвате и масажирате матката, докато не се появят признаци на отделяне на плацентата, и не трябва да въвеждате редуциращи агенти в грешния момент. Задължително е урината да се източва с катетър, тъй като препълненият пикочен мехур пречи на матката да се свие. Всички тези правила трябва да се спазват от акушерката, така че кървенето да не е значително.

Хипотония на матката

Втората причина, която насърчава кървенето през следващия период, е маточната хипотония. Маточната хипотония е нарушение на нейната контрактилност. Хипотонията може да бъде причинена от дегенеративни промени в нервно-мускулния апарат на матката. Това се случва в случаите, когато една жена е претърпяла много кюретаж, възпалителни процеси, ако е оперирана на матката и има белези. Белегът не е еластичен и няма способността да се свива добре, така че матката с белези също губи своята контрактилна способност. Кюретажът унищожава рецепторите, които възприемат окситотичните вещества, а унищожаването на тези рецептори от своя страна също причинява хипотония на матката. Наличието на миома на матката, преразтягане на маточния мускул, когато матката е преразтегната в присъствието на голям плод или многоплодна бременност, многоводие, предозиране на окситотични вещества (скоростта на окситотичните вещества намалява матката, но предозирането на матката, напротив, отпуска) също има ефект..

Умора на маточния мускул в случай, че раждането е извършено без упойка или с недостатъчна упойка, маточният мускул се уморява през първия и втория период на раждане и през следващия период губи своята съкратителна способност.

Процеси на образуване на тромби

Намаляване на образуването на тромби се наблюдава при жени, които имат нарушения на коагулацията поради някои екстрагенитални заболявания, например заболяване на далака, хепатит или с такава акушерска патология като преждевременно отделяне на нормално разположената плацента, което дава DIC синдром.
Когато необходимото количество тромбопластични вещества не попадне в кръвта на майката, процесите на съсирване в съдовете на мястото на плацентата се нарушават.

Патология на прикрепване на плацентата

Обикновено плацентата е прикрепена към предната или задната стена по-близо до горната част на матката по-близо до дъното на матката, където мускулите на матката са дебели и тя се свива добре поради своята дебелина. Ако плацентата е прикрепена в долния сегмент на матката или в областта на тръбния ъгъл, там се намалява свиваемостта на матката. Какво определя мястото на прикрепване на плацентата? Това зависи от хормоналното състояние в тялото на жената и е невъзможно да се предскаже или по някакъв начин да се повлияе това в процеса на бременност..
Плацентата се прикрепя към функционалния слой на маточната лигавица и много лесно се отделя заедно с децидуята. Плацентата обаче може да се прикрепи по-дълбоко към основния слой на лигавицата, т.е.прониква през целия функционален слой и се прикрепя към основния слой. Това ще се нарече фалшиво увеличение на плацентата или плътно прикрепване на плацентата. В този случай плацентата няма да може да се отдели сама, последващият период е сложен и е необходимо да се използва ръчно отделяне на такава плацента. Изключително тежката патология се среща много рядко, когато плацентата е прикрепена не само към функционалния или базален слой на лигавицата на матката - тя се прикрепя към мускулите и ворсинките растат в мускулите на матката. Това се нарича истинско израстване на плацентата и това е много сериозна патология, която изисква отстраняване на матката, в противен случай жената може да умре от тежко кървене.

Размер на плацентата

Естествено, големият размер на плацентата дава и голяма площ на плацентата, което означава, че са изложени повече съдове и ще има повече загуба на кръв.

Обикновено размерът на плацентата обикновено е 15 - 16 сантиметра в диаметър и тежи 600 - 800 грама.

Но при такива заболявания като например хепатит, сифилис, Rh-конфликтна бременност, многоплодна бременност, захарен диабет, размерът на плацентата може да бъде голям и да достигне до 20 см в диаметър и тегло до 1 килограм. В допълнение, плацентата може да има допълнителни лобули (една или дори няколко допълнителни лобули), следователно, площта на мястото на плацентата се увеличава и това дава голяма загуба на кръв.

Акушерска патология

Кървенето може да бъде причинено от различни акушерски патологии, най-често това е такава патология като преждевременно отделяне на нормално разположена плацента, матката на Кувелер, когато матката загуби своята контрактилност (матката се инхибира от кръвта), ДВС се развива, това е много сериозно и това винаги дава тежко кървене.

Такава акушерска патология, като например гестоза, която е съдова патология, това е патология на кръвоносните съдове и съдовете в същото време стават крехки и чупливи, DIC също се развива, поради което гестозата често се придружава от увеличена загуба на кръв.

Оперативното раждане (цезарово сечение), дори без никакви усложнения, е придружено от загуба на кръв от 600 до 800 ml. Тази загуба на кръв винаги се увеличава патологично..

Екстрагенитални заболявания

От екстрагениталните заболявания е необходимо да се говори и за онези заболявания, които са свързани с патологията на съдовата система: хипертония, захарен диабет, пиелонефрит, заболявания на черния дроб и далака, заболявания на щитовидната жлеза.

Наранявания на родовия канал

Нараняванията на родовия канал възникват, когато кървенето започне веднага след раждането на бебето - това са наранявания на влагалището, шийката на матката или перинеума.

Симптоми

Основният клиничен симптом е кървенето с ярка, алена кръв, която се различава по сила. Може да се появи веднага след раждането на детето, може да се появи в средата на следващия период или кръвта да се отдели директно с раждането на плацентата. Освен това, независимо от причината за кървенето, тя никога не спира сама, докато плацентата е в маточната кухина, така че е наложително да се проведе третия етап на раждането, така че да продължи предписаното време. Много е важно да се гарантира, че продължителността на този период не увеличава количеството загубена кръв..
Съществува техника, при която контрактивните вещества се инжектират веднага след раждането на детето, но е важно те да се въвеждат бавно. Ако се открият бързо, това може да предизвика спазъм на вътрешния маточен фаринкс и плацентата, дори след отделяне от стената на матката, не може да се открои. Такова забавяне може да допринесе за голяма загуба на кръв..

Най-важното при лечението на кървене през следващия период е да се изпразни матката, да се изолира плацентата по всички начини, необходими за тази ситуация.

При липса на признаци на отделяне на плацентата, лекарят извършва ръчно отстраняване на плацентата. Условията за такава операция са: пълно отваряне на маточния фаринкс, спазване на всички правила за антисептици и облекчаване на болката.
Следователно раждането на жени с риск от кървене трябва да бъде придружено от акушер-гинеколози и анестезиолози..
След даване на анестезия, гениталиите се лекуват, ръцете се обработват, ръкавицата се сменя, слага се стерилна пелена, акушерката влиза в матката, с ръбове на движенията намира ръба на плацентата, отделя плацентата с ръката, работеща в матката, понижава плацентата в долния сегмент и след това изважда процента с другата ръка. Матката се масажира с външната ръка, студът се поставя върху стомаха и се инжектират контрактивни средства (окситоцин, оргаметрил).
Ако няма признаци на отделяне на плацентата и са изминали 20-30 минути, акушерката трябва да приеме патология, която е свързана с неправилно закрепване на плацентата - или е фалшиво нарастване, или истинско израстване. В тези случаи е посочено ръчно разделяне. Ако по време на операцията плацентата не се отдели, операцията спешно се спира и подозирам истински прираст на плацентата, който се лекува само чрез операция - или това е суправагинална ампутация на матката, или е екстирпация на матката.
Ако кървенето продължава да се увеличава след освобождаването на плацентата, тогава най-вероятно има травма на родовия канал. В този случай незабавно трябва да инспектирате родовия канал и да извършите зашиване на съществуващите наранявания.

Раждането при жена, която е изложена на риск от кървене, трябва да се извършва в присъствието на акушер-гинеколози, анестезиолози. Акушерката трябва да провери за правилната кръвна група.

Предотвратяване

Жените с риск от кървене вече са подготвени за раждане по време на бременност - през последните две до три седмици им се дават витамини от група В и С, рутин, задължително се проверява коагулограма, за да се знае какви процеси на коагулация протичат. Не забравяйте да лекувате гестозата своевременно, такива жени са хоспитализирани навреме.
В първия етап от раждането е задължително да се направи адекватна анестезия, тъй като ако раждането не е било обезболено, тогава матката губи своята контрактилна способност и в третия етап кърви.
В края на втория етап на раждането, на родилката се дава капка с интравенозно приложение на редуциращи вещества, а третият период се провежда с игла във вената и се провежда интравенозно капене на течност, за да започне навременна помощ и трябва да се инжектира редуциращ агент, и без загуба на време, обемът на циркулиращата кръв се попълва ако надвишава повишеното ниво.

Допустима загуба на кръв по време на раждане

Физиологична загуба на кръв. Допустима кри-ри. Методи за регистриране на загуба на кръв.

Акушерско кървене - всяко кървене от гениталния тракт на жена по време на бременност или патологична загуба на кръв по време на раждане и ранния следродилен период.

Лекото маточно кървене в третия стадий на раждането и ранния следродилен период е физиологично и се дължи на хемохориалния тип връзка между плацентата и матката. След началото на отделянето на плацентата, съдовете на мястото на плацентата са изложени, което е източникът на кървене. Спирането на кървенето се дължи на свиването на матката след освобождаването на плацентата.

Загубата на кръв по време на раждането е физиологична, ако е около 0,3% от телесното тегло (250 ml). Загуба на кръв от 0,3-0,5% от телесното тегло е допустима, но не повече от 400 ml. Това количество загуба на кръв обикновено се понася без усложнения. Кръвозагубата на повече от 0,5% от телесното тегло е патологична. Като се има предвид, че при бременни жени, родилки и родилки, толерантността към загуба на кръв намалява и симптомите на хеморагичен шок могат да се развият още при кървене от 800-1000 ml, загубата на кръв до 1% от телесното тегло се счита за умерена, повече от 1% като масивна..

Кървенето по време на бременност и раждане най-често се дължи на предлежание или преждевременно отделяне на нормално разположената плацента. Кървенето в последователния и ранния следродилен период най-често се причинява от нарушение на процеса на отделяне на плацентата и изхвърляне на плацентата, хипо- и атония на матката, травма на родовия канал или нарушение на хемостатичната система.

Методи за оценка на загубата на кръв. преки и непреки методи за оценка на загубата на кръв. Директни методи оценка на кръвозагубата: - колориметрична - гравиметрична - електрометрична - гравитационна - въз основа на промени в хемоглобина и хематокрита. Косвени методи: -оценка на клиничните признаци -измерване на загуба на кръв с помощта на градуирани цилиндри или визуален метод -определяне на BCC, почасово отделяне на урина, състав и плътност на урината. Първият и най-разпространен начин е събирането на кръв в контейнер. Към количеството кръв,, добавете масата кръв, излята върху подложните пелени; тя се определя от разликата в теглото на сухата подложка и намокрената с кръв. Вторият метод е да се определи процентът на загубена кръв от телесното тегло на родилката преди раждането. За да определите количеството загуба на кръв, можете да използвате съвкупността от клинични признаци и хемодинамични параметри. Според тях се различават три степени на тежест: 1 тежест - слабост, тахикардия - 100 удара в минута, кожата е бледа, но топъл SBP не по-нисък от 100 mm Hg, хемоглобин 90 g / l и повече; 2 тежест - тежка слабост, тахикардия - повече 100 удара в минута, SBP 80-100 mm Hg, мокра кожа, CVP под 60 mm воден стълб, хемоглобин 80 g / l и по-малко от степен 3 - хеморагичен шок - тежка слабост, кожа бледа, студена, нишковиден пулс, SBP 80 mm RT анурия степен 1 ​​- загуба на кръв 15-20% степен 2 - до 29% степен 3 - 30 процента или повече Приблизително количеството загуба на кръв може да бъде установено чрез изчисляване на индекса на шока на Алговер (съотношението на пулса към систолното кръвно налягане). Шоков индекс Загуба на кръв (% BCC) 0,8 или по-малко 10 0,9-1,2 20 1,3-1,4 30 1,5 или повече 40

22. Предотвратяване на кървене в 3 ленти.

Въвеждането на редуциращи матката агенти (окситоцин, метилергометрин) в края на 2-рата фаза на раждането (с изригване на париеталните туберкули).

Наблюдение на процеса на отделяне на плацентата и размера на загубата на кръв.

Ако плацентата се е отделила, но:

1. загуба на кръв 250 ml и продължава - ръчно изследване на стените на матката за наблюдение на целостта на матката, пълно отделяне на плацентата, освобождаване на маточната кухина от кръвни съсиреци и децидуална тъкан. масаж на матката върху юмрук, без отстраняване на ръката от матката и въвеждане на утеротонични средства (окситоцин, метилергометрин).

2. загуба на кръв от 400 ml и продължава - поставяне на скоби на шийката на матката според Бакшеев, прилагане на утеротонични средства (окситоцин, метилергометрин), попълване на BCC с инфузионна терапия (реополиглюцин), инфузия на прясно замразена плазма, инхибитори на фибринолиза (контракални, гордокс - инхибитори на протеамазата), еритроцитна маса, ако е необходимо.

3. загуба на кръв 1000 ml и продължава - екстирпация на матката.

Облекчаване на болката при раждането

1) Психо-превантивно обучение

2) Автогенно и хетерогенно обучение

Лекарства: използва се в 1-ви стадий на раждането при наличие на редовен труд и разширение на шийката на матката с 3-4 cm.

1) Транквиланти (триоксазин, мепробамат)

2) Невролептоаналгезия = дроперидол + фентанил

3) Неинхалационни анестетици (натриев оксибутират, виадрил)

4) Перидурална анестезия

5) Инхалационни анестетици (азотен оксид + пиполфен).

Едноколонна дървена опора и начини за укрепване на ъглови опори: Подпори за въздушни линии - конструкции, проектирани да поддържат проводници на необходимата височина над земята, вода.

Общи условия за избор на дренажна система: Дренажната система се избира в зависимост от естеството на защитената.

Кървене по време на раждането

Раждането е най-чаканият момент в живота на всяка жена. Усложненията обаче могат да помрачат радостта от срещата с бебе. Сред тях трябва да се подчертае особено следродилният кръвоизлив, чиято честота е 2-8% от общия брой раждания. Защо раждането се усложнява от кървенето и как да го предотвратя, ще ви кажа в тази статия.

Загуба на кръв по време на раждане: норма и отклонения

Обикновено кръвозагубата се случва в третия етап на раждането, когато плацентата се отстрани - място на детето. Плацентата обикновено се намира на задната стена на матката с преход встрани (или отдолу). С физиологичното отделяне на плацентата, поради съществуващото несъответствие между обема на маточната кухина и мястото на плацентата, плацентата се отделя от маточната стена. Следродилното се отделя в първите 10-15 минути след раждането на плода в рамките на 2-3 контракции.

След отделянето на плацентата, обширно васкуларизираното място на плацентата става „изложено“, което създава риск от кървене. Въпреки това, веднага след отделянето на плацентата и излагането на съдовете, мускулните влакна на матката започват интензивно да се свиват, което допринася за компресията, усукването и прибирането на мускулите на спиралните артерии на матката в дебелината..

Паралелно с тези процеси се образуват активно тромби в областта на мястото на плацентата: първо се образуват хлабави съсиреци, свободно свързани със съда; след 2-3 часа - плътни еластични фибринови тромби, здраво прикрепени към стената на кръвоносните съдове и затварящи техните дефекти. За пълно отделяне на плацентата без значително кървене са необходими следните фактори:

-липса на сраствания между плацентата и матката;
-достатъчна контрактилност на матката (равна на тази в 1-ви стадий на раждането);
-активност на кръвни съсиреци.

Физиологично приемлива се счита за загуба на кръв по време на раждане до 0,5% от телесното тегло (250-300 ml). По-значителната загуба на кръв е отклонение от нормата, над 1% се счита за масивна. Животът на родилката е застрашен от критична загуба на кръв от 30 ml на 1 kg телесно тегло..

Кървенето може да се появи в първия (подготовка на родовия канал), втория (самото раждане), третия (раждането на плацентата - място на детето) периоди на раждане и в следродилния период.

Острата масивна загуба на кръв причинява редица промени в тялото, засегнати са органите на централната нервна, дихателна, ендокринна и други системи. В резултат на кървене обемът на циркулиращата кръв на родилката намалява, кръвното налягане намалява, развива се хеморагичен шок и е възможна смърт..

Кървенето по време на раждането може да се появи при пациенти с нарушения на кръвосъсирването, например с болест на von Willebrand, синдром на дисеминирано вътресъдово коагулация (DIC), а също и при използване на хепарин. Известни са обаче и други, по-чести причини за кървене. Ще говоря за тях по-нататък..

Неправилно закрепване на плацентата

Появата на кървене по време на раждане често се улеснява от нарушения на отделянето на плацентата:

-частично плътно прикрепване на плацентата (placenta adhaerens частичен); в същото време не всички, а само отделни лобове имат патологичен характер на привързване;

-пълно плътно закрепване на плацентата (placenta adhaerens totalis) - по цялата повърхност на мястото на плацентата;

-израстване на хорионни ворсинки (плацента инкрета); те проникват в миометриума (мускулния слой на матката) и нарушават нейната структура;

-покълване (плацента перкрета) на вили в миометриума на значителна дълбочина, до перитонеума, покриващ матката.

Промените в структурата на матката в резултат на определени интервенции и заболявания водят до неправилно закрепване на плацентата. Ето основните:

-възпалителни процеси на матката;
-хирургични интервенции (ръчно отделяне на плацентата при предишни раждания, цезарово сечение, консервативна миомектомия, кюретаж на матката);
-малформации на матката (преграда);
-субмукозен миоматозен възел.

Следродилният кръвоизлив може да бъде причинен от забавяне на плацентата или част от нея (лобули на плацентата, мембраните) в маточната кухина, което предотвратява нормалното свиване на матката. Причината за забавянето на плацентата най-често е частично увеличаване на плацентата, както и неправилно управление на третия етап на раждането..

Намалена контрактилна активност на матката

Кървенето може да се появи с намаляване на контрактилитета (хипотония) и възбудимост на матката. Мудните и слаби контракции на матката не създават подходящите условия за бързо отделяне на плацентата и спиране на кървенето.

При пълна загуба на маточен тонус, съкратителната функция и възбудимостта на нервно-мускулните структури са парализирани, миометриумът става неспособен да осигури достатъчна следродилна хемостаза (спиране на кървенето).

При хипо- и атонично кървене в последователния период кръвта се отделя на малки порции. Той се натрупва в маточната кухина и във влагалището под формата на съсиреци, които не излизат поради слабата контрактилна активност на матката, което създава фалшиво впечатление за липса на кървене. Ще изброя основните предпоставки за намаляване на тонуса на матката:

-възрастта на примипара е повече от 40 години; бъбречни и чернодробни заболявания; патология на сърдечно-съдовата, бронхопулмоналната, ендокринната системи;

-белег на матката, възпаление, миома и ендометриоза на матката; инфантилизъм, аномалии на матката, хипофункция на яйчниците;

-усложнения на тази бременност: седалищно предлежание на плода, заплаха от прекъсване на бременността, предлежание или ниско разположение на плацентата, тежки форми на прееклампсия; преразтягане на матката поради голям плод, многоплодна бременност, многоводие;

-бързо и бързо раждане; дискоординиране на трудовата дейност; продължителен труд, слабост на труда; индуциран или оперативен труд.

Управление на периода на проследяване

Правилното управление на последователния период е предотвратяването на кървене. Ето основните мерки за предотвратяване на развитието на това усложнение:

-катетеризация на пикочния мехур за засилване на маточната контракция;
-въвеждането на ергометрин и окситоцин за стимулиране на маточните контракции;
-идентифициране на признаци на отделяне на плацентата.

Когато се появят признаци на отделяне на плацентата, плацентата се изолира с помощта на един от известните методи (например Абуладзе). В този случай след изпразване на пикочния мехур се извършва нежен масаж на матката. След това с две ръце те взимат коремната стена в надлъжна гънка и предлагат на родилката да бута. Отделеният следродил обикновено се ражда лесно.

При липса на признаци на отделяне на плацентата в рамките на 15-20 минути, както и ефектът от въвеждането на редуциращи матката лекарства и използването на външни методи за изолиране на плацентата, плацентата се отделя ръчно и плацентата се изолира.

След това се изследват вътрешните стени на матката, за да се открият остатъците от плацентарната тъкан и мембраните. В същото време се отстраняват теменните кръвни съсиреци. Противопоказание за ръчно отделяне на плацентата е нейното нарастване.

Лекарство за кървене след раждане

Ако родилката развие кървене в последователни или следродилни периоди, се изисква поетапна терапия. Основните цели на медикаментозното лечение на следродилен кръвоизлив са:

-възможно най-бързото спиране на кървенето;
-предотвратяване на развитието на масивна загуба на кръв;
-възстановяване на дефицита на обема на циркулиращата кръв (BCC);
-предотвратяване на рязък спад на кръвното налягане.

Ще изброя основните мерки, чрез които се извършва борбата срещу кървенето и неговите последици:

-изпразване на пикочния мехур с катетър; външен масаж на матката; прилагане на пакет с лед за 30-40 минути с интервал от 20 минути;

-интравенозно капене на ергометрин, окситоцин, протеин Е2, както и витаминно-енергиен комплекс (глюкозен разтвор, аскорбинова киселина, калциев глюконат, аденозин трифосфат, кокарбоксилаза) за увеличаване на контрактилната активност на матката;

-въвеждането на антифибринолитици (транексамова киселина), кръвни съставки (прясно замразена плазма, тромбоцити, криопреципитат), коагулационни фактори (NovoSeven);

-ръчно изследване на матката след раждането; отстраняване на кръвни съсиреци, които пречат на матката да се свие; ревизия на целостта на стените на матката.

Хирургични интервенции за следродилно кървене

С неефективността на лекарствената терапия, продължаващо кървене, значителна загуба на кръв, влошаване на общото състояние на родилната жена, спирането на следродилното кървене се извършва незабавно. За тази цел могат да се извършват следните интервенции:

-зашиване на задната устна на шийката на матката; в този случай се получава рефлекторно свиване на матката;

-налагането на скоби върху шийката на матката; те свиват маточната артерия; манипулацията ви позволява да спрете кървенето или е подготвителен етап за радикална операция;

-изчистване (припокриване на терминали) на параметриума в страничните дъги и сваляне на матката хемостатичният ефект се обяснява с огъването на маточните артерии и тяхното притискане;

-лигиране на съдовете, преминаващи в кръглите връзки, собствения лигамент на яйчника и в маточната тръба, както и вътрешната илиачна артерия; ако е неефективно, това е подготовка за екстирпация на матката;

-налагането на компресионни конци по B-Lynch - зашиване на стените на матката от долния сегмент към дъното; може да се използва като метод за хемостаза или като временна мярка по време на транспортиране до друго лечебно заведение;

-радикална операция - отстраняване на матката (екстирпация); извършена на фона на интензивна инфузионно-трансфузионна терапия и използване на реинфузия на собствена кръв с помощта на апарата Cell Saver.

Днес все по-често се използва алтернативна екстирпация на матката, съвременни методи за лечение на следродилен кръвоизлив. Те позволяват не само да се спаси животът на жените, но и да се спаси матката, както и да има бъдеща бременност. Ето основните технологии за запазване на органи:

-емболизация на маточна артерия (ОАЕ); въвеждането на емболизат (вещество, което блокира притока на кръв) в маточните артерии; ефективността на ОАЕ при масивно акушерско кървене е 75-100%;

-маточна балонна тампонада с помощта на вътрематочен катетър; ефективен в 90% от случаите; използва се като метод за спиране на кървенето или като подготовка за операция.

Предотвратяване на кървене по време на раждане

За да се предотврати кървенето след раждането, е необходимо внимателно да се подготвите за зачеване, своевременно да лекувате възпалителни заболявания и усложнения след хирургични гинекологични интервенции..

По време на бременност е важно да се проследят с помощта на съвременни инструментални (ултразвук, доплер, кардиотокография) и лабораторни методи за изследване, за да се идентифицират и премахнат възможните усложнения..

Бременните жени, изложени на риск от развитие на следродилен кръвоизлив 2-3 седмици преди раждането, трябва да бъдат хоспитализирани в болница за по-нататъшно изследване и избор на тактики за управление на труда.

13. Определяне на целостта на плацентата и оценка на загубата на кръв по време на раждането

ИНСПЕКЦИЯ ЗА СЛЕДОБЕД ЗА ИНТЕРГИТЕТ

ЦЕЛ: Определяне на целостта на плацентата и мембраните.

ОБОРУДВАНЕ: Тава, ръкавици, следродилно.

Поставете плацентата върху тавата с майчината повърхност нагоре.

Внимателно изследвайте цялата плацента: една лобула след друга, лобулите трябва да прилепват плътно една към друга, липсата на лобула на майчината повърхност се нарича плацентарен дефект.

Внимателно изследвайте краищата на плацентата (ръбовете на цялата плацента са гладки и нямат разкъсани съдове, простиращи се от тях).

Обърнете плацентата с майчината страна надолу. И плодовете са нагоре.

Хванете ръбовете на спуканите черупки с пръсти. Изправете черупките, опитвайки се да възстановите яйцеклетката.

Обърнете внимание на целостта на водните и рунестите мембрани. Разберете дали има разкъсани съдове между мембраните, простиращи се от ръба на плацентата (наличието на такива съдове показва, че е имало допълнителна лобула на плацентата, която е останала в маточната кухина).

Открийте мястото на разкъсване на мембраните (колкото по-близо до ръба на плацентата мястото на разкъсване на мембраните при раждане, толкова по-ниско е била прикрепена плацентата, т.е. в долния сегмент на матката). Покажете плацентата на лекаря.

Измерете плацентата, претеглете, напишете направление за хистологично изследване. В посоката да се посочи: името на родилния дом, пълно име. следродилни жени, възраст, домашен адрес, клинична диагноза, състояние на новороденото по скалата на Apgar, дата и списък на акушерката.

ИЗМЕРВАНЕ НА КРЪВНАТА ЗАГУБА ПОСТОЯННО И РАННО ПОЛОЖИТЕЛНО

ЦЕЛ: Отчитане на количеството загубена кръв.

ОБОРУДВАНЕ: Тава за последващо раждане, градуиран съд.

1. Отстранете урината с катетър след раждането на бебето и отделянето му от майката.

2. Поставете поднос под таза на майката и спуснете в него края на пъпната връв на майката.

3. Кръв в III (последователен период) се излива от тавата в градуиран съд и се определя количеството кръв в III период.

4. Кръвозагубата в ранния следродилен период (в рамките на 2 часа, когато родилката е в родилната зала) също се отчита по същия начин.

5. В историята на раждането (форма 096 / U) посочете общата загуба на кръв чрез обобщаване на загубата на кръв в последователния и ранния следродилен период.

Допустимата физиологична загуба на кръв, като се вземе предвид теглото на родилката, обикновено не надвишава 0,5% от теглото на родилката. Средно загубата на кръв обикновено е 150-200 ml. За жени в риск от кървене допустимата физиологична загуба на кръв, като се вземе предвид теглото на родилката, е не повече от 0,3% от теглото на родилката. 400 ml е гранична загуба на кръв, над 500 ml е патологична загуба на кръв.

Кървене в последователния период

Кървене от гениталния тракт през първите 4 часа след раждането, наречено кървене в ранния следродилен период.

Основните причини за кървене са:

1. Забавяне в маточната кухина на части от мястото на детето.

2. Атония и хипотония на матката.

3. Нараняване на меките тъкани на родовия канал.

4. Нарушение на коагулационната система (коагулопатия).

Хипотонията на матката е състояние, при което тонусът и контрактилитетът на матката са рязко намалени. Под въздействието на мерки и средства, които стимулират контрактилната активност на матката, мускулът на матката се свива, въпреки че често силата на контрактилната реакция не съответства на силата на удара.

Атонията на матката е състояние, при което лекарствата, които стимулират матката, нямат ефект върху нея. Невромускулният апарат на матката е в състояние на парализа. Атонията на матката е рядка, но причинява масивно кървене.

Етиологията на хипотоничното и атоничното кървене е разнообразна:

1. Изчерпване на силите на тялото, централната нервна система в резултат на продължителен и болезнен труд, постоянна слабост на труда, бърз, бърз труд, употребата на окситоцин.

2. Тежка гестоза (нефропатия, еклампсия), хипертония.

3. Анатомична малоценност на матката: недоразвитие и малформации на матката, миома на матката, белези на матката след операции, минали възпалителни заболявания или аборти, предизвикали заместването на значителна част от мускулната тъкан на матката.

4. Функционална малоценност на матката: преразтягане на матката поради многоводие, многоплодна бременност, голям плод.

5. Представяне и ниско прикрепване на плацентата.

Хипотоничното и атоничното кървене могат да бъдат причинени от комбинация от няколко от тези причини. Тогава кървенето може да придобие по-страшен характер. Като се има предвид, че е почти веднага трудно да се разграничи хипотоничното кървене от атоничното, препоръчително е да се използва един термин - хипотонично кървене и да се говори за атония на матката, когато всички предприети мерки са били неефективни.

Клиниката на хипотоничното кървене се изразява с основния симптом - масивно кървене от матката след раждането, а оттам и появата на други симптоми, свързани с хемодинамични нарушения и остра анемия. Развива се картина на хеморагичен шок.

Състоянието на следродилната жена зависи от интензивността и продължителността на кървенето и общото състояние на жената. Физиологичната загуба на кръв по време на раждане не трябва да надвишава 0,5% от телесното тегло на жената (но не повече от 450 ml). Ако силите на тялото на следродилната жена са изчерпани, реактивността на тялото е намалена, тогава дори леко превишаване на физиологичната норма на загуба на кръв може да причини тежка клинична картина при тези, които вече имат нисък BCC (анемия, гестоза, заболявания на сърдечно-съдовата система, затлъстяване).

Тежестта на клиничната картина зависи от интензивността на кървенето. Така че, при голяма загуба на кръв (1000 ml или повече), за дълъг период от време, симптомите на остра анемия са по-слабо изразени и жената се справя с това състояние по-добре, отколкото с бърза загуба на кръв в същото или дори по-малко количество, когато колапсът може да се развие по-бързо и да настъпи смърт.

Диагнозата хипотония се установява въз основа на симптома на кървене от матката и обективни данни за състоянието на матката: при палпация матката е голяма, отпусната, понякога слабо контурирана през предната коремна стена, с външен масаж може да намалее донякъде, след което отново се отпуска и кървенето се възобновява.

Диференциалната диагноза на хипотоничното кървене се извършва с травматични наранявания на родовия канал. За разлика от хипотоничното кървене с травма на родовия канал, матката е плътна, добре свита. Изследване на шийката на матката и влагалището с помощта на огледала, ръчно изследване на стените на маточната кухина потвърждават диагнозата на руптури на меките тъкани на родовия канал и кървене от тях

Системата за борба с хипотоничното кървене включва три етапа.

Първи етап:Загубата на кръв надвишава 0,5% от телесното тегло, средно 401-600 ml.

Основната задача на първия етап е спиране на кървенето, предотвратяване на големи кръвозагуби, предотвратяване на дефицит на компенсация на загуба на кръв, поддържане на обемното съотношение на инжектирана кръв и кръвни заместители, равно на 0,5-1,0, 100% компенсация.

Дейности от първи етапборбата с кървенето се свежда до следното:

1) изпразване на пикочния мехур с катетър, терапевтичен дозиран масаж на матката през коремната стена за 20-30 секунди. след 1 мин., локална хипотермия (лед върху стомаха), интравенозно приложение на кристалоиди (физиологични разтвори, концентрирани глюкозни разтвори);

2) едновременно интравенозно приложение на метилергометрин и окситоцин, по 0,5 ml всеки. в една спринцовка, последвано от капене на тези лекарства в същата доза със скорост 35-40 капки. в мин. в рамките на 30-40 минути;

3) ръчно изследване на матката, за да се определи целостта на нейните стени, отстраняване на париетални кръвни съсиреци, масаж на матката с две ръце;

4) изследване на родовия канал, зашиване на сълзи;

5) интравенозно приложение на витаминно-енергиен комплекс за повишаване на съкратителната активност на матката: 100-150ml. 40% разтвор на глюкоза, 12-15 ED инсулин (подкожно), 10 ml. 5% разтвор на аскорбинова киселина, 10 ml. разтвор на калциев глюконат, 50-100mg. кокарбоксилаза хидрохлорид.

При липса на ефект, увереност в спирането на кървенето, както и в случай на загуба на кръв, равна на 500 ml, трябва да се започне кръвопреливане.

Ако кървенето не е спряло или не е възобновено отново, незабавно преминете към втория етап на борбата с хипотоничното кървене.

Втора фаза:Загуба на кръв 1,0-1,8% от телесното тегло, което е 601-1000 ml средно.

Основните задачи на втория етап от борбата с кървенето: спиране на кървенето, предотвратяване на повече загуба на кръв, поддържане на обемното съотношение на инжектирана кръв и кръвни заместители 1: 1, предотвратяване на прехода на компенсирана загуба на кръв към декомпенсирана; нормализират реологичните свойства на кръвта, 150% компенсация.

Дейности от втория етап:

1) капково (до 35-40 капачка / мин.) Интравенозно инжектиране на 10 IU окситоцин в 500 ml. 0,9% изотоничен разтвор на натриев хлорид с 1 mg. простагландин Е2, разреден в 300 ml. кристалоиден разтвор.

2) използването на рефлексни и механични методи за спиране на кървенето (скоби според Бакшеев). Ако няма ефект от терапията, скобите, поставени върху шийката на матката, трябва да се отстраняват само по време на операцията, преди скобите да се поставят върху маточните съдове..

3) инфузионно-трансфузионна терапия: кръвопреливане със скорост на кървене, трансфузия на плазмозаместващи онкоактивно активни лекарства (прясно замразена плазма, албумин, протеин), HES препарати (hemochez, infukol), кристалоидни физиологични разтвори, изотонични към кръвната плазма. Загубата на кръв се компенсира от прясна донорска кръв или маса на еритроцитите с 80-100%, заместващи плазмата физиологични разтвори с 20-30%. На този етап от борбата срещу кървенето операционната зала трябва да бъде разположена, донорите да бъдат подготвени за пикантни кръвопреливания и да бъдат готови за стомашно-чревна операция. Всички манипулации се извършват под адекватна упойка..

С възстановената BCC е показано въведението: 40% разтвор на глюкоза, корглюкон, панангин, витамини С, В1, В6, кокарбоксилаза хидрохлорид, АТФ, както и антихистамини (дифенхидрамин, супрастин).

Ако кървенето продължава, преминете към третия етап.

Трети етап:загуба на кръв над 2% от телесното тегло, т.е. 1001-1500мл.

Основните задачи на третия етап от борбата с хипотоничното кървене: отстраняване на матката преди развитието на хипокоагулация, предотвратяване на дефицит на компенсация на загуба на кръв над 500 ml, поддържане на обемното съотношение на инжектираната кръв и кръвни заместители 2: 1, навременна компенсация на дихателната функция (IVL) и бъбреците, което позволява да се стабилизира хемодинамиката. Възстановяване на загуба на кръв с 200%.

При продължително кървене, интубационна анестезия с механична вентилация, цьолиакия, временно спиране на кървенето с цел нормализиране на хемодинамичните и коагулационните параметри (притискат се ъглите на матката, основата на широките връзки, истмичната част на тръбите, собствените връзки на яйчниците и кръглите връзки на матката).

Изборът на обхвата на операцията (ампутация или екстирпация на матката) се определя от скоростта, продължителността, обема на кръвозагубата и състоянието на хемостатичните системи. С развитието на DIC синдром трябва да се извършва само екстирпация на матката.

При обезкръвени пациенти с декомпенсирана загуба на кръв операцията се извършва на 3 етапа.

1. Лапаротомия под ендотрахеална анестезия - временна хемостаза чрез поставяне на скоби върху основните маточни съдове (възходящ клон на маточната артерия, собствен лигамент на яйчника, артерия на кръглия лигамент).

2. Оперативна пауза, когато всички манипулации в коремната кухина спират за 10-15 минути, за да се възстанови хемодинамиката (увеличаване на A / D до безопасно ниво).

3. Радично спиране на кървенето - екстирпация на матката без придатъци.

Борбата с острата анемия е както следва:

2. Преливане на кръвни заместители.

3. Въвеждане на лекарства, които коригират кръвосъсирващата система (прясно замразена плазма, фибриноген и др.).

4. Въвеждане на сърдечни лекарства и хормонални лекарства - коргликон, кокарбоксилаза, кортикостероиди.

5. Корекция на CBS кръв.

6. Възстановяване на електролитния състав на кръвта.

7. Възстановяване на нарушения в микроциркулацията и тъканна перфузия.

При попълване на BCC и премахване на хиповолемия е необходимо да се вземат предвид количественото съотношение на вливаната среда, обемната скорост и продължителността на трансфузията.

Ако през първите 1-2 часа 70% от загубения кръвен обем се попълни, тогава трябва да се надяваме на благоприятен изход..

В хода на терапията критериите за лечебния ефект са цветът на кожата и тяхната температура, пулс, кръвно налягане, централно венозно налягане (CVP), почасово отделяне на урина, хематокрит, CBS на кръвта..

Критичната загуба на кръв е 30 ml на 1 kg телесно тегло. Гранична загуба на кръв - 0,5-0,7% от телесното тегло. В тези случаи BCC се попълва с въвеждането на кръвни заместители с високо молекулно тегло в същото количество като загубата на кръв. Загубата на кръв над 0,8% е патологична.

След възстановяване на BCC и спиране на кървенето, лечението на пациента продължава..

Инфузионно-трансфузионна терапия за патологична загуба на кръв

Кървене в следващия етап на раждането

Тази статия ще се фокусира върху кървенето през следващия период. Последователният период е третият етап на раждането и се състои в това, че плацентата се отделя от стената на матката и се екскретира навън. При отлепване на плацентата, когато се отдели от центъра, кръвоносните съдове се счупват и се образува хематом между плацентата и стената на матката - този хематом, като че ли, изтласква плацентата още повече и след това, когато плацентата се роди, кръвен съсирек се освобождава от матката.
Понякога, когато плацентата се ексфолира от периферията, кървенето започва незабавно и завършва с освобождаването на плацентата. Механизмът за спиране на това кървене е свързан с факта, че матката се свива и има процес на образуване на тромби на съдовете на мястото на плацентата
Обикновено продължителността на третия етап на раждането е между 5 и 30 минути. Разликата във времето се обяснява с факта, че всяка жена има различна съкратителна способност, различни възможности за образуване на тромби в съдовете, така че няма постоянни числа.

Физиологичната норма на последващия период на раждането е 5 - 30 минути с обем на загуба на кръв не повече от 350 - 400 милилитра.

Също така е необходимо да се вземе предвид височината и теглото на жената - това ще бъде свързано с обема на циркулиращата кръв: жената има 50 килограма, а жената с тегло 80 килограма има различен обем циркулираща кръв, следователно загубата на кръв от 350 ml за жена с ниско тегло може да причини симптоми на хеморагичен шок и за жена с голямо тегло тези симптоми няма да присъстват. Следователно, има политика на допустима загуба на кръв - това е такава загуба на кръв, която не дава никакви хемодинамични промени, т.е. пулсът и налягането не се променят..
Тази допустима загуба на кръв е приблизително половин процент от първоначалното тегло на жената.
Какво е изходното тегло? Това е теглото преди бременността. Ако една жена, действаща за раждане, тежи 80 килограма преди бременността, тогава може да се изчисли, че жената преди бременността е тежала около 70 килограма. Тогава допустимата й кръвозагуба ще бъде 350 милилитра..

Много при следродилния кръвоизлив зависи от това как акушерката провежда следващия период. Акушерката трябва да следи количеството загубена кръв, състоянието на матката, да проверява за признаци на отделяне на плацентата и ако се появят, акушерката моли жената да угаси за раждането на плацентата. Ако плацентата не се откроява сама, се използват методи за нейното разпределение.
Кървенето през следващия период ще бъде свързано с три фактора: свиване на матката, състоянието на кръвоносните съдове и процеса на образуване на тромби в тези съдове. Какви са причините за кървене през следващия период?

Грешки в управлението на труда

Първата причина може да е неправилното управление на последния период: акушерката трябва да помни, че не трябва да дърпате пъпната връв, докато не се появят признаци за отделянето й, не трябва да докосвате и масажирате матката, докато не се появят признаци на отделяне на плацентата, и не трябва да въвеждате редуциращи агенти в грешния момент. Задължително е урината да се източва с катетър, тъй като препълненият пикочен мехур пречи на матката да се свие. Всички тези правила трябва да се спазват от акушерката, така че кървенето да не е значително.

Хипотония на матката

Втората причина, която насърчава кървенето през следващия период, е маточната хипотония. Маточната хипотония е нарушение на нейната контрактилност. Хипотонията може да бъде причинена от дегенеративни промени в нервно-мускулния апарат на матката. Това се случва в случаите, когато една жена е претърпяла много кюретаж, възпалителни процеси, ако е оперирана на матката и има белези. Белегът не е еластичен и няма способността да се свива добре, така че матката с белези също губи своята контрактилна способност. Кюретажът унищожава рецепторите, които възприемат окситотичните вещества, а унищожаването на тези рецептори от своя страна също причинява хипотония на матката. Наличието на миома на матката, преразтягане на маточния мускул, когато матката е преразтегната в присъствието на голям плод или многоплодна бременност, многоводие, предозиране на окситотични вещества (скоростта на окситотичните вещества намалява матката, но предозирането на матката, напротив, отпуска) също има ефект..

Умора на маточния мускул в случай, че раждането е извършено без упойка или с недостатъчна упойка, маточният мускул се уморява през първия и втория период на раждане и през следващия период губи своята съкратителна способност.

Процеси на образуване на тромби

Намаляване на образуването на тромби се наблюдава при жени, които имат нарушения на коагулацията поради някои екстрагенитални заболявания, например заболяване на далака, хепатит или с такава акушерска патология като преждевременно отделяне на нормално разположената плацента, което дава DIC синдром.
Когато необходимото количество тромбопластични вещества не попадне в кръвта на майката, процесите на съсирване в съдовете на мястото на плацентата се нарушават.

Патология на прикрепване на плацентата

Обикновено плацентата е прикрепена към предната или задната стена по-близо до горната част на матката по-близо до дъното на матката, където мускулите на матката са дебели и тя се свива добре поради своята дебелина. Ако плацентата е прикрепена в долния сегмент на матката или в областта на тръбния ъгъл, там се намалява свиваемостта на матката. Какво определя мястото на прикрепване на плацентата? Това зависи от хормоналното състояние в тялото на жената и е невъзможно да се предскаже или по някакъв начин да се повлияе това в процеса на бременност..
Плацентата се прикрепя към функционалния слой на маточната лигавица и много лесно се отделя заедно с децидуята. Плацентата обаче може да се прикрепи по-дълбоко към основния слой на лигавицата, т.е.прониква през целия функционален слой и се прикрепя към основния слой. Това ще се нарече фалшиво увеличение на плацентата или плътно прикрепване на плацентата. В този случай плацентата няма да може да се отдели сама, последващият период е сложен и е необходимо да се използва ръчно отделяне на такава плацента. Изключително тежката патология се среща много рядко, когато плацентата е прикрепена не само към функционалния или базален слой на лигавицата на матката - тя се прикрепя към мускулите и ворсинките растат в мускулите на матката. Това се нарича истинско израстване на плацентата и това е много сериозна патология, която изисква отстраняване на матката, в противен случай жената може да умре от тежко кървене.

Размер на плацентата

Естествено, големият размер на плацентата дава и голяма площ на плацентата, което означава, че са изложени повече съдове и ще има повече загуба на кръв.

Обикновено размерът на плацентата обикновено е 15 - 16 сантиметра в диаметър и тежи 600 - 800 грама.

Но при такива заболявания като например хепатит, сифилис, Rh-конфликтна бременност, многоплодна бременност, захарен диабет, размерът на плацентата може да бъде голям и да достигне до 20 см в диаметър и тегло до 1 килограм. В допълнение, плацентата може да има допълнителни лобули (една или дори няколко допълнителни лобули), следователно, площта на мястото на плацентата се увеличава и това дава голяма загуба на кръв.

Акушерска патология

Кървенето може да бъде причинено от различни акушерски патологии, най-често това е такава патология като преждевременно отделяне на нормално разположена плацента, матката на Кувелер, когато матката загуби своята контрактилност (матката се инхибира от кръвта), ДВС се развива, това е много сериозно и това винаги дава тежко кървене.

Такава акушерска патология, като например гестоза, която е съдова патология, това е патология на кръвоносните съдове и съдовете в същото време стават крехки и чупливи, DIC също се развива, поради което гестозата често се придружава от увеличена загуба на кръв.

Оперативното раждане (цезарово сечение), дори без никакви усложнения, е придружено от загуба на кръв от 600 до 800 ml. Тази загуба на кръв винаги се увеличава патологично..

Екстрагенитални заболявания

От екстрагениталните заболявания е необходимо да се говори и за онези заболявания, които са свързани с патологията на съдовата система: хипертония, захарен диабет, пиелонефрит, заболявания на черния дроб и далака, заболявания на щитовидната жлеза.

Наранявания на родовия канал

Нараняванията на родовия канал възникват, когато кървенето започне веднага след раждането на бебето - това са наранявания на влагалището, шийката на матката или перинеума.

Основният клиничен симптом е кървенето с ярка, алена кръв, която се различава по сила. Може да се появи веднага след раждането на детето, може да се появи в средата на следващия период или кръвта да се отдели директно с раждането на плацентата. Освен това, независимо от причината за кървенето, тя никога не спира сама, докато плацентата е в маточната кухина, така че е наложително да се проведе третия етап на раждането, така че да продължи предписаното време. Много е важно да се гарантира, че продължителността на този период не увеличава количеството загубена кръв..
Съществува техника, при която контрактивните вещества се инжектират веднага след раждането на детето, но е важно те да се въвеждат бавно. Ако се открият бързо, това може да предизвика спазъм на вътрешния маточен фаринкс и плацентата, дори след отделяне от стената на матката, не може да се открои. Такова забавяне може да допринесе за голяма загуба на кръв..

Най-важното при лечението на кървене през следващия период е да се изпразни матката, да се изолира плацентата по всички начини, необходими за тази ситуация.

При липса на признаци на отделяне на плацентата, лекарят извършва ръчно отстраняване на плацентата. Условията за такава операция са: пълно отваряне на маточния фаринкс, спазване на всички правила за антисептици и облекчаване на болката.
Следователно раждането на жени с риск от кървене трябва да бъде придружено от акушер-гинеколози и анестезиолози..
След даване на анестезия, гениталиите се лекуват, ръцете се обработват, ръкавицата се сменя, слага се стерилна пелена, акушерката влиза в матката, с ръбове на движенията намира ръба на плацентата, отделя плацентата с ръката, работеща в матката, понижава плацентата в долния сегмент и след това изважда процента с другата ръка. Матката се масажира с външната ръка, студът се поставя върху стомаха и се инжектират контрактивни средства (окситоцин, оргаметрил).
Ако няма признаци на отделяне на плацентата и са изминали 20-30 минути, акушерката трябва да приеме патология, която е свързана с неправилно закрепване на плацентата - или е фалшиво нарастване, или истинско израстване. В тези случаи е посочено ръчно разделяне. Ако по време на операцията плацентата не се отдели, операцията спешно се спира и подозирам истински прираст на плацентата, който се лекува само чрез операция - или това е суправагинална ампутация на матката, или е екстирпация на матката.
Ако кървенето продължава да се увеличава след освобождаването на плацентата, тогава най-вероятно има травма на родовия канал. В този случай незабавно трябва да инспектирате родовия канал и да извършите зашиване на съществуващите наранявания.

Раждането при жена, която е изложена на риск от кървене, трябва да се извършва в присъствието на акушер-гинеколози, анестезиолози. Акушерката трябва да провери за правилната кръвна група.

Предотвратяване

Жените с риск от кървене вече са подготвени за раждане по време на бременност - през последните две до три седмици им се дават витамини от група В и С, рутин, задължително се проверява коагулограма, за да се знае какви процеси на коагулация протичат. Не забравяйте да лекувате гестозата своевременно, такива жени са хоспитализирани навреме.
В първия етап от раждането е задължително да се направи адекватна анестезия, тъй като ако раждането не е било обезболено, тогава матката губи своята контрактилна способност и в третия етап кърви.
В края на втория етап на раждането, на родилката се дава капка с интравенозно приложение на редуциращи вещества, а третият период се провежда с игла във вената и се провежда интравенозно капене на течност, за да започне навременна помощ и трябва да се инжектира редуциращ агент, и без загуба на време, обемът на циркулиращата кръв се попълва ако надвишава повишеното ниво.


Следваща Статия
Борба с ангина пекторис: личен опит