Хиповолемичен шок


Хиповолемията е патологично състояние на организма, което възниква при значителна загуба на течности и електролити. Съответно хиповолемичният шок задължително трябва да бъде свързан с намаляване на водно-солевия баланс..

Дехидратацията е възможна в резултат на загубата на интерстициална течност или кръвна плазма със значителна загуба на кръв, масивни изгаряния, диария и неукротимо повръщане. Трескави условия, продължителен престой без вода в горещ климат също са придружени от дехидратация.

Децата са най-чувствителни към загуба на течности. Те имат хиповолемичен шок, който настъпва бързо с диспептична и инфекциозна диария, в гореща стая. Като първа помощ жертвите трябва да получат питие.

Стойността на течността в човешката физиология

Водата е част от целия комплекс от течности, които измиват органи и тъкани. Той е основният компонент на кръв, лимфа, цереброспинална и интерстициална течност, секреция на слюнчените жлези, стомашни и други сокове, произведени от вътрешни органи, сълзи, урина.

Течността създава универсална вътрешна среда за съществуване на клетки. Чрез него се извършва:

  • отстраняване на храна и шлака;
  • „Поръчките“ се доставят от нервни и ендокринни центрове;
  • необходимите мозъчни структури се възбуждат.

Запазването на показателите на хомеостазата се гарантира от естествени тъканни бариери (кожа, лигавици на органи и кръвоносни съдове). Равновесието може да се промени под въздействието на регулаторните системи, но в много тесни граници.

Следователно, по всякакви нарушения в състава на течните среди може да се прецени възникналата патология. Намаляването на течността причинява значителни промени в хомеостазата: някои вещества се губят заедно с водата, други рязко увеличават концентрацията си. Патофизиологичните нарушения могат да се отнасят до:

  • клетъчният състав на кръвта;
  • алкален баланс;
  • концентрация на разтворените вещества.

Променените условия причиняват много заболявания.

При човек е удобно да се съди за обема на течността по показателя за циркулираща кръв. Изчислява се по лабораторен начин. Намаляването с 25% при здрави хора е добре компенсирано и не причинява значителни промени в хомеостазата. 90% от кръвта е в съдовото легло, останалата част се отлага в далака и костите. Ако е необходимо, той се изхвърля от складовете и компенсира загубите.

Големите загуби водят до различна степен на хиповолемия, при липса на компенсация и помощ - до хиповолемичен шок.

Какво причинява хиповолемичен шок?

Най-честите причини за хиповолемичен шок са некомпенсирани загуби:

  • кръв в случай на масивно остро кървене, външно или вътрешно, причинено от травма, операция, натрупване в различни части на тялото с фрактури, на фона на хемофилия;
  • плазма - в случай на широко разпространени изгарящи повърхности, излив в перитонеалната кухина с перитонит, чревна обструкция, панкреатит, асцит;
  • изотонична течност - с често повръщане, продължителна диария (например в случай на холера, салмонелоза, гастроентерит), с пот, с висока температура, причинена от инфекциозни заболявания с тежка интоксикация.

Специално място заема опцията за отлагане (преразпределение) на свободния обем кръв в периферните капиляри. Това е типично за съпътстващи наранявания, някои инфекции. В такива случаи тежестта на състоянието на пациента се дължи на смесени видове шок (хиповолемичен + травматичен + токсичен) и увреждащи фактори.

Какво се случва в тялото на жертвата?

Патогенезата на шока при хиповолемия започва с опитите на организма сам да спре загубата на течност и да компенсира дефицита:

  • от депото в общото легло влиза резервен обем кръв;
  • стесняване на артериалните съдове, отиващи към периферията (на ръцете и краката), за да се задържа необходимото количество кръв за мозъка, сърцето и белите дробове.

Прието е да се разграничават 3 етапа (фазите) на развитие на шока:

  1. Дефицит - водещ е появата на остър дефицит на течности, намаляване на обема на кръвта, което води до спад на венозното налягане в централните вени, намаляване на притока на кръв към сърцето. Течността от интерстициалното пространство преминава в капилярите.
  2. Стимулиране на симпатоадреналната система - рецептори, които контролират сигнала за налягане към мозъка и предизвикват увеличаване на синтеза на катехоламини (адреналин, норепинефрин) от надбъбречните жлези. Те повишават тонуса на съдовата стена, насърчават спазъм в периферията, увеличават сърдечната честота и увеличават ударния обем на изтласкването. Действията са насочени към поддържане на кръвно и венозно налягане за кръвообращение в жизненоважни органи чрез намаляване на притока на кръв към кожата, мускулите, бъбреците и храносмилателната система. С бързото лечение е възможно пълно възстановяване на кръвообращението. Ако периодът, благоприятен за спешни интервенции, бъде пропуснат, тогава се развива пълноценна картина на шока..
  3. Всъщност хиповолемичен шок - обемът на циркулиращата кръв продължава да пада, притокът към сърцето, белите дробове и мозъка рязко намалява. Има признаци на недостиг на кислород във всички органи, промени в метаболизма. Кожата, мускулите и бъбреците са първите, които страдат от загуба на компенсаторна защита, последвани от органите, разположени в коремната кухина, след това поддържащи живота.

Механизмите на развитие на шока и последиците за организма са описани подробно в това видео:

Клинични прояви на хиповолемичен шок

Клиниката на хиповолемичния шок се определя от:

  • обща загуба на течности;
  • скоростта на загуба на кръв при хеморагичен шок;
  • способността на организма да компенсира (свързана с възрастта, наличието на хронични заболявания, фитнес).

Спортистите и хората, живеещи дълго време в горещ климат, условия на голяма надморска височина, са устойчиви на загуба на кръв и други течности.

По симптомите може да се прецени количеството загуба на кръв и обратно, лекарите използват класификацията на оценката на състоянието на пациента в зависимост от обема на циркулиращата кръв (BCC). Те са показани в таблицата.

Степента на загуба на BCC в%Хемодинамични признациОсобености на проявата на симптомите
до 15при ставане от леглото пулсът се увеличава с 20 или повече в минутав легнало положение не са определени
20-25кръвното налягане намалява, но горното не е по-ниско от 100 mm Hg. Чл., Пулс в рамките на 100 - 110 в минутав легнало положение кръвното налягане е нормално
30-40горно налягане под 100 mm Hg. Чл., Пулсът е подобен на резба по-често от 100бледа кожа, студени ръце и крака, намалено отделяне на урина
повече от 40кръвното налягане е рязко намалено, пулсът в периферните артерии не се откривакожата е бледа с мраморен оттенък, студена на допир, нарушено съзнание до степен на кома

Чести оплаквания на пациенти относно:

  • виене на свят,
  • сънливост,
  • задух.

Диагностика

При диагностицирането е важно да се определи вида на загубата на течност. При наличие или информация за кървене, повръщане, диария, голяма повърхност на изгаряне, самите симптоми показват основната причина за патологични нарушения. Лекарят изпитва значителни затруднения, ако кървенето е вътрешно с неясна причина.

Пациентът трябва да бъде откаран в болницата възможно най-скоро. Тук те трябва да вземат:

  • кръвни тестове;
  • определят се групата и Rh фактора;
  • Ск;
  • урината се изследва за специфично тегло (показател за концентрация), протеини и еритроцити.

Правят се рентгенови лъчи за откриване на скрити фрактури.

При съмнение за кръв в корема е необходима лапароскопия.

По време на лечението се изследва електролитният състав и алкалният баланс. Тези показатели са важни за избора на разтвори с желаната концентрация и състав..

Хеморагичният шок се счита за вид хиповолемия. Практически е важно да се определи количеството загуба на кръв. Има различни начини да направите това..

Изчисляване на индекса на шока чрез разделяне на сърдечната честота на горното налягане: ако обикновено този коефициент е около 0,54, тогава с шок той се увеличава.

За установяване на загуба на кръв при фрактури при възрастен се използват средни показатели в зависимост от вида:

  • фрактура на бедрената кост - 1 литър;
  • кости на пищяла - около 750 мл;
  • рамо - до 500 мл;
  • тазови кости - до 3 л.

Рентгенолозите при изследване на органите на гръдния кош приблизително определят количеството кръв, което се е изляло в плевралните кухини:

  • ако можете ясно да видите нивото на течността - до 0,5 л;
  • когато полетата на белодробната тъкан са потъмнени - до 2L.

Когато изследва пациент със съмнение за вътрешно кървене в коремната кухина, хирургът се фокусира върху симптома на балотиране на течности. Това означава, че в кухината има поне литър течност..

Лечение

Основната цел на лечението е:

  • възстановяване на кръвоснабдяването на сърцето, мозъка и белодробната тъкан, премахване на кислородния им дефицит (хипоксия);
  • борба срещу киселинно-алкалния дисбаланс;
  • заместване на загубени електролити, витамини;
  • нормализиране на кръвоснабдяването на бъбреците и ежедневното отделяне на урина;
  • симптоматична подкрепа за функционирането на сърцето, мозъка.

Леките симптоми на хиповолемия могат да бъдат елиминирани чрез бавен прием на обикновена вода или по-добре леко подсолена вода. При високи температури, обилно изпотяване, диария, лекарите препоръчват да се пие повече чай, сокове, компот, билкови отвари. Изключва кафе, алкохол, газирани напитки, които влияят на съдовия тонус и повърхността на стомаха.

Алгоритъмът за спешна помощ включва първоначалните действия на хората наоколо, които могат да помогнат на жертвата.

  1. Терапевтичните мерки за хиповолемичен шок трябва да започнат с борбата с кървенето, ако жертвата има нараняване: прилагане на турникет, плътно превръзка, обездвижване на увредената област на тялото (не забравяйте да запишете времето на прилагане на турникета).
  2. Необходимо е да се обадите на линейка и преди пристигането й да осигурите спокойствие и обездвижване на човека. Ако сте в безсъзнание, по-добре го обърнете настрани.
  3. Инфузионната терапия (интравенозно приложение на течности) започва с доболничен етап, лекарят на линейката настройва интравенозната система и инжектира физиологичен разтвор, съдържащ минимум натрий. Малки дози гликозиди са показани в подкрепа на сърдечната дейност.
  4. Хоспитализацията се извършва в зависимост от причината в интензивното отделение на хирургична болница или интензивното отделение на инфекциозна болница.
  5. Поради необходимостта от преливане на голям обем течност, в субклавиалната вена се поставя катетър.
  6. Докато кръвната група на жертвата е неизвестна, кръвни заместители като Polyglyukin или Reopoliglyukin бързо се инжектират капково. Лекарствата са разтвори на декстран.
  7. В случай на голяма кръвозагуба е показана струйна инфузия до 0,5 литра кръв от една група, плазма, разтвори на протеин или албумин.
  8. За облекчаване на периферния вазоспазъм, глюкокортикоидите се прилагат интравенозно в големи дози.
  9. Показано дишане със смес кислород-въздух през носните катетри.

Планирана терапия

Планираните мерки включват:

  • корекция на метаболитна ацидоза с разтвори на натриев бикарбонат (до 400 ml на ден);
  • Към инжектираните разтвори се добавя панангин (препарат с калий и магнезий).

Ефективността на мерките се оценява от:

  • достатъчно стабилизиране на нивото на кръвното налягане;
  • контрол на отделянето на урина (диуреза).

Счита се за нормално отделянето на 50-60 ml урина на час през пикочен катетър. Ако дефицитът на загуба на течности се счита за попълнен и урината не се отделя достатъчно, е необходима стимулация с манитол (ежедневна бавна капкова инфузия не повече от 1 литър).

Измерване на централното венозно налягане и увеличаването му до 120 mm вода. Изкуство. ви позволява да проверите постигнатата стабилизация.

Особености на хиповолемичния шок при деца

Важна характеристика на децата през неонаталния период е:

  • анатомично и функционално ограничение на кръвоносната система;
  • вероятността да не се затвори овалният прозорец или артериалният канал;
  • недостатъчни механизми за адаптация, за да се осигури компенсация за загуба на течност, дори 10% намаление на BCC може да доведе до необратими промени.

Основните причини за хиповолемичен шок при новородени са остра кръвозагуба с:

  • презентация или отлепване на плацентата;
  • в резултат на разкъсване на пъпните съдове;
  • травма на вътрешните органи;
  • вътречерепен кръвоизлив.

При по-големи деца хиповолемията може да е резултат от:

  • хранително отравяне;
  • гастроентерит с инфекциозна етиология (салмонелоза);
  • недостатъчен режим на пиене в жегата.

Клиничните прояви при бебета могат да включват общо понижение на телесната температура (хипотермия).

За лечение бебетата се поставят в инкубатор с нагревател или наблизо е осигурен източник на топлина. Показано е интубиране на трахеята и преход към изкуствено дишане.

Изчисляването на необходимата течност се извършва въз основа на необходимостта от 20-30 ml на kg тегло на пациента. Планът за лечение не се различава от лечението на възрастни пациенти.

При лечението трябва да се вземе предвид естеството на шока. Може би е необходимо кръвопреливане, назначаването на антибиотична терапия за инфекциозни заболявания.

Антишокови мерки се извършват от хирурзи, травматолози, лекари на отделения за изгаряния, токсиколози, педиатри, специалисти по инфекциозни болести и лекари от други специалности. В зависимост от етиологията са възможни леки разлики, но общите принципи са едни и същи.

Хеморагичен и хиповолемичен шок

Главна информация

Хиповолемичният шок е патологично състояние, което се развива под въздействието на намаляване на обема на циркулиращата кръв в кръвта или липса на течност (дехидратация) в организма. В резултат на това ударният обем и степента на запълване на сърдечните вентрикули намаляват, което води до развитие на хипоксия, тъканна перфузия и метаболитни нарушения. Хиповолемичният шок включва:

  • Хеморагичен шок, чието развитие се основава на остра патологична загуба на кръв (цяла кръв / плазма) в обем над 15-20% от общия BCC (обем на циркулиращата кръв).
  • Нехеморагичен шок, който се развива поради силна дехидратация на тялото, причинена от неукротимо повръщане, диария, обширни изгаряния.

Хиповолемичният шок се развива главно с големи загуби на течност от организма (с патологични разхлабени изпражнения, загуба на течност с пот, неукротимо повръщане, прегряване на тялото, под формата на явно незабележими загуби). По механизма на развитие е близо до хеморагичния шок, с изключение на това, че течността в тялото се губи не само от съдовия кръвоток, но и от извънсъдовото пространство (от извънклетъчното / вътреклетъчното пространство).

Най-често в медицинската практика се появява хеморагичен шок (HS), който представлява специфичен отговор на тялото на загуба на кръв, изразен чрез комплекс от промени с развитието на хипотония, хипоперфузия на тъканите, синдром на ниско изтласкване, нарушения на хемокоагулацията, нарушена пропускливост на съдовата стена и микроциркулация, полисистемна / полиорганна недостатъчност.

Задействащият фактор на GSH е патологична остра кръвозагуба, която се развива, когато големите кръвоносни съдове са повредени в резултат на отворена / затворена травма, увреждане на вътрешните органи, стомашно-чревно кървене, патологии по време на бременност и раждане.

Смъртта с кървене настъпва по-често в резултат на развитието на остра сърдечно-съдова недостатъчност и много по-рядко поради загубата на нейните функционални свойства от кръвта (дисфункция на метаболизма на кислород-въглероден диоксид, трансфер на хранителни вещества и метаболитни продукти).

Два основни фактора са важни за резултата от кървенето: обемът и скоростта на загуба на кръв. Общоприето е, че острата мигновена загуба на циркулираща кръв за кратък период от време в размер на около 40% е несъвместима с живота. Има обаче ситуации, когато пациентите губят значително количество кръв на фона на хронично / периодично кървене и пациентът не умира. Това се дължи на факта, че при незначителна еднократна или хронична кръвозагуба, съществуващите в човешкото тяло компенсаторни механизми бързо възстановяват обема / скоростта на кръвообращението на кръвта и съдовия тонус. Тоест скоростта на изпълнение на адаптивните реакции определя възможността за поддържане / поддържане на жизнените функции.

Има няколко степени на остра загуба на кръв:

  • I степен (BCC дефицит до 15%). Клиничните симптоми практически липсват, в редки случаи - ортостатична тахикардия, хемоглобинов индекс над 100 g / l, хематокрит 40% или повече.
  • II степен (дефицит на BCC 15-25%). Ортостатична хипотония, кръвното налягане намалява с 15 mm Hg. и повече, ортостатична тахикардия, сърдечната честота се увеличава с повече от 20 / минута, хемоглобинов индекс 80-100 g / l, ниво на хематокрит 30-40%.
  • III степен (BCC дефицит 25-35%). Има признаци на периферна дисциркулация (изразена бледност на кожата, студени крайници на допир), хипотония (систолично кръвно налягане 80-100 mm Hg), сърдечната честота надвишава 100 / минута, дихателна честота повече от 25 / минута), ортостатичен колапс, намалено отделяне на урина (по-малко 20 ml / h), хемоглобин в рамките на 60-80 g / l, хематокрит - 20-25%.
  • IV степен (дефицитът на BCC е повече от 35%). Има нарушено съзнание, хипотония (систолично кръвно налягане под 80 mm Hg), тахикардия (сърдечна честота 120 / минута или повече), дихателна честота повече от 30 / минута, анурия; индекс на хемоглобин под 60 g / l, хематокрит - по-малко от 20%.

Определянето на степента на загуба на кръв може да се извърши въз основа на различни преки и относителни показатели. Директните методи включват:

  • Калометричен метод (претегляне на изтичащата кръв чрез колориметрия).
  • Гравиметричен метод (радиоизотопен метод, полиглюцинолов тест, определяне с използване на багрила).

Към непреки методи:

  • Индекс на шок Algover (определя се от специална таблица според съотношението на пулса и систолното налягане).

Въз основа на лабораторни или клинични параметри, най-лесно достъпните са:

  • По специфично тегло на кръвта, съдържание на хемоглобин и хематокрит.
  • Чрез промени в хемодинамичните параметри (кръвно налягане и сърдечна честота).

Размерът на загубата на кръв при травма може да се определи грубо и от локализацията на увреждането. Общоприето е, че обемът на загуба на кръв при фрактури на ребра е 100-150 ml; с фрактура на раменната кост - на ниво 200-500 ml; пищял - от 350 до 600 мл; бедра - от 800 до 1500 мл; тазови кости в рамките на 1600-2000 мл.

Патогенеза

Основните фактори за развитието на хеморагичен шок включват:

  • Тежък дефицит на BCC с развитие на хиповолемия, което води до намаляване на сърдечния обем.
  • Намален кислороден капацитет на кръвта (намалено доставяне на кислород до клетките и обратен транспорт на въглероден диоксид. Процесът на доставка на хранителни вещества и отстраняване на метаболитни продукти също страда).
  • Нарушения на хемокоагулацията, които причиняват нарушения в микроциркулаторното съдово легло - рязко влошаване на реологичните свойства на кръвта - увеличаване на вискозитета (удебеляване), активиране на системата за кръвосъсирване, аглутинация на кръвните клетки.

В резултат на това възниква хипоксия, често от смесен тип, капиларотрофна недостатъчност, която причинява дисфункции на органите / тъканите и разстройство на жизнените функции на организма. На фона на нарушение на системната хемодинамика и намаляване на интензивността на биологичното окисление в клетките се включват (активират) адаптивни механизми, насочени към поддържане на жизнената активност на организма..

Механизмите за адаптация включват предимно вазоконстрикция (вазоконстрикция), която възниква поради активиране на симпатиковата връзка на неврорегулацията (освобождаване на адреналин, норепинефрин) и действието на хуморални хормонални фактори (глюкокортикоиди, антидиуретичен хормон, ACTT и др.).

Вазоспазмът допринася за намаляване на капацитета на съдовия кръвоток и централизирането на процеса на кръвообращение, което се проявява чрез намаляване на обемния кръвен поток в черния дроб, бъбреците, червата и съдовете на долните / горните крайници и създава предпоставките за по-нататъшна дисфункция на тези системи и органи. В същото време кръвоснабдяването на мозъка, сърцето, белите дробове и мускулите, участващи в дишането, продължава да се поддържа на достатъчно ниво и се нарушава в последния завой..

Този механизъм, без ясно изразено активиране на други компенсаторни механизми при здрав човек, е в състояние независимо да изравнява загубата на около 10-15% от BCC.

Развитието на тежка исхемия на голям тъканен масив допринася за натрупването на недостатъчно окислени продукти в организма, нарушения в енергийната система и развитието на анаеробен метаболизъм. Увеличението на катаболните процеси може да се разглежда като адаптивна реакция към прогресивна метаболитна ацидоза, тъй като те допринасят за по-пълно използване на кислорода от различни тъкани..

Относително бавно развиващите се адаптивни реакции включват преразпределение на течността (нейното движение в съдовия сектор от интерстициалното пространство). Този механизъм обаче се реализира само в случаите на бавно възникващи леки кръвоизливи. По-малко ефективните адаптивни отговори включват повишен сърдечен ритъм (ЧСС) и тахипнея..

Развиващата се сърдечна / дихателна недостатъчност е водеща в патогенезата на острата загуба на кръв. Обемното кървене води до децентрализация на системното кръвообращение, скандално намаляване на кислородния капацитет и сърдечния дебит в кръвта, необратими метаболитни нарушения, "шоково" увреждане на органите с развитието на полиорганна недостатъчност и смърт.

В патогенезата на хиповолемичния шок е необходимо да се вземе предвид ролята на развиващия се дисбаланс на електролитите, по-специално концентрацията на натриеви йони в съдовото легло и извънклетъчното пространство. В съответствие с тяхната концентрация, кръвната плазма се характеризира с изотоничен тип дехидратация (при нормална концентрация), хипертоничен (повишена концентрация) и хипотоничен (намалена концентрация) тип дехидратация. Освен това всеки от тези видове дехидратация е придружен от специфични промени в осмоларността на плазмата, както и извънклетъчната течност, което има значителен ефект върху естеството на хемоциркулацията, състоянието на съдовия тонус и функционирането на клетките. И това е важно да се има предвид при избора на схеми на лечение..

Класификация на хеморагичния шок

Класификацията на хеморагичния шок се основава на поетапното развитие на патологичния процес, според която се разграничават 4 степени на хеморагичен шок:

  • Удар от първа степен (компенсиран обратим удар). Причинява се от незначително количество загуба на кръв, което бързо се компенсира от функционални промени в работата на сърдечно-съдовата дейност.
  • Шок от втора степен (субкомпенсиран). Развиващите се патологични промени не са напълно компенсирани.
  • Шок от трета степен (декомпенсиран обратим шок). Изразяват се смущения в различни органи и системи.
  • Шок от четвърта степен (необратим шок). Характеризира се с екстремна депресия на жизнените функции и развитие на необратима полиорганна недостатъчност.

Причините

Най-честите причини за хеморагичен шок са:

  • Наранявания - наранявания (фрактури) на големи кости, наранявания на вътрешни органи / меки тъкани с увреждане на големи съдове, тъпи наранявания с разкъсване на паренхимни органи (черен дроб или далак), разкъсване на аневризма на големи съдове.
  • Болести, които могат да причинят загуба на кръв - остри язви на стомаха / дванадесетопръстника, цироза на черния дроб с разширени вени на хранопровода, белодробен инфаркт / гангрена, синдром на Mallory-Weiss, злокачествени тумори на гръдния кош и стомашно-чревния тракт, хеморагичен панкреатит и други кръвни заболявания с висок риск от разкъсване съдове.
  • Акушерско кървене поради разкъсване на тръба / извънматочна бременност, отлепване на плацентата / превия, многоплодна бременност, цезарово сечение, усложнения по време на раждане.

Симптоми

Клиничната картина на хеморагичния шок се развива в съответствие със своите етапи. Клинично на преден план излизат признаците на загуба на кръв. На етапа на компенсиран хеморагичен шок, съзнанието, като правило, не страда, пациентът отбелязва слабост, може да бъде до известна степен възбуден или спокоен, кожата е бледа, на допир - студени крайници.

Най-важният симптом на този етап е запустяването на подкожните венозни съдове на ръцете, които намаляват обема си и стават конци. Пулс на слабо пълнене, ускорен. Кръвното налягане обикновено е нормално, понякога високо. Периферната компенсаторна вазоконстрикция се причинява от свръхпроизводство на катехоламини и възниква почти веднага след загуба на кръв. На този фон, в същото време, пациентът развива олигурия. В същото време количеството отделена урина може да бъде намалено наполовина или дори повече. Централното венозно налягане рязко намалява, което се дължи на намаляване на венозното връщане. При компенсиран шок ацидозата често отсъства или има локален характер и е лека.

На етапа на обратим декомпенсиран шок признаците на нарушения на кръвообращението продължават да се задълбочават. В клиничната картина, която се характеризира с признаци на компенсиран стадий на шок (хиповолемия, бледност, обилна настинка и мека пот, тахикардия, олигурия), хипотонията е основният кардинален симптом, който показва нарушение на механизма на компенсация на кръвообращението. В стадия на декомпенсация започват нарушения на органа (в червата, черния дроб, бъбреците, сърцето, мозъка) кръвообращението. Олигурия, която в етапа на компенсация се развива поради компенсаторни функции, на този етап възниква въз основа на намаляване на хидростатичното кръвно налягане и нарушения на бъбречния кръвоток.

На този етап се проявява класическата клинична картина на шока: акроцианоза и студ на крайниците, повишена тахикардия и поява на задух, глухота на сърдечните звуци, което показва влошаване на контрактилитета на миокарда. В някои случаи има загуба на отделни / цяла група импулсни шокове в периферните артерии и изчезване на сърдечните звуци по време на дълбоко вдишване, което показва изключително ниско венозно връщане..

Пациентът е инхибиран или в състояние на прострация. Задух, развива се анурия. DIC се диагностицира. На фона на най-изразената вазоконстрикция на периферните съдове има директно изхвърляне във венозната система на артериалната кръв чрез отварящите се артериовенозни шунтове, което прави възможно увеличаването на кислородното насищане на венозната кръв. На този етап се изразява ацидоза, която е следствие от нарастващата тъканна хипоксия..

Етапът на необратим шок не се различава качествено от декомпенсиран шок, но е етап на още по-изразени и дълбоки нарушения. Развитието на състоянието на необратимост се проявява като въпрос на време и се определя от натрупването на токсични вещества, смъртта на клетъчните структури, появата на признаци на полиорганна недостатъчност. Като правило, на този етап няма съзнание, пулсът на периферните съдове практически не е определен, кръвното налягане (систолично) е на нивото от 60 mm Hg. Изкуство. и отдолу с трудност се определя, сърдечната честота е на ниво 140 / мин., дишането е отслабено, ритъмът е нарушен, анурия. Няма ефект от инфузионно-трансфузионната терапия. Продължителността на този етап е 12-15 часа и е фатална.

Анализи и диагностика

Диагнозата хеморагичен шок се установява въз основа на преглед на пациента (наличие на фрактури, външно кървене) и клинични симптоми, отразяващи адекватността на хемодинамиката (цвят и температура на кожата, промени в пулса и кръвното налягане, изчисляване на индекса на шока, определяне на часовото отделяне на урина) и лабораторни данни, включително: определяне CVP, хематокрит, CBS в кръвта (показатели за киселинно-алкалното състояние).

Установяването на факта на загуба на кръв с външно кървене не е трудно. Но при негово отсъствие и съмнение за вътрешно кървене е необходимо да се вземат предвид редица косвени признаци: с белодробен кръвоизлив - хемоптиза; при язва на стомаха и дванадесетопръстника или чревна патология - повръщане на "утайка от кафе" и / или мелена; при увреждане на паренхимните органи - напрежение на коремната стена и притъпяване на перкусионния звук в наклонените части на корема и др..

Трябва да се има предвид, че оценката на обема на кръвозагубата е приблизителна и субективна и ако е неадекватна, можете да пропуснете допустимия интервал на изчакване и да се изправите пред факта на вече развита картина на шока.

Лечение

Лечението на хеморагичен шок обикновено е целесъобразно да се раздели на три етапа. Първият етап е спешна помощ и интензивно лечение, докато се осигури стабилността на хемостазата. Спешната помощ при хеморагичен шок включва:

  • Спиране на артериалното кървене чрез временен механичен метод (прилагане на усукване / артериален турникет или притискане на артерията върху костта над раната над мястото на нараняване / рана, поставяне на скоба върху кървящ съд) с фиксиране на времето на извършената процедура. Поставяне на плътна асептична превръзка върху повърхността на раната.
  • Оценка на състоянието на жизнената дейност на организма (степен на потискане на съзнанието, определяне на пулса над централните / периферните артерии, проверка на проходимостта на дихателните пътища).
  • Преместване на тялото на жертвата в правилната позиция с леко спусната горна половина на тялото.
  • Обездвижване на наранени крайници с наличен материал / стандартни шини. Затопляне на жертвата.
  • Адекватна локална анестезия с 0,5-1% разтвор на новокаин / лидокаин. В случай на обширна травма с кървене - въвеждането на морфин / промедол 2-10 mg в комбинация с 0,5 ml разтвор на атропин или невролептици (Droperidol, Fentanyl 2-4 ml) или ненаркотични аналгетици (Ketamin, Analgin), с внимателно проследяване на дишането и хемодинамичните параметри.
  • Вдишване със смес от кислород и азотен оксид.
  • Адекватна инфузионно-трансфузионна терапия, която позволява както да се възстанови загубата на кръв, така и да се нормализира хомеостазата. Терапията след кръвозагуба започва с поставяне на катетър в централната / голямата периферна вена и оценка на обема на кръвозагубата. Ако е необходимо да се инжектира голям обем плазмозаместващи течности и разтвори, могат да се използват 2-3 вени. За тази цел е по-целесъобразно да се използват кристалоидни и полиионни балансирани разтвори. От кристалоидни разтвори: разтвор на Рингер-Лок, изотоничен разтвор на натриев хлорид, Acesol, Disol, Trisol, Quartasol, Chlosol. Колоидни: Heodes, Polyglyukin, Reogluman, Reopolyglyukin, Neohemodes. С малък или никакъв ефект се въвеждат синтетични колоидни плазмени заместители с хемодинамично действие (Dextran, Хидроксиетил нишесте в обеми 800-1000 ml. Липсата на тенденция към нормализиране на хемодинамичните параметри е индикация за интравенозно приложение на симпатомиметици (фенилефрин, допамин, норепроцинефрин) Дексаметазон, Преднизолон).
  • В случай на тежки хемодинамични нарушения е необходимо пациентът да бъде прехвърлен на механична вентилация.

Вторият / третият етап на интензивна терапия за хеморагичен шок се провеждат в специализирана болница и са насочени към коригиране на хемичната хипоксия и адекватно осигуряване на хирургична хемостаза. Основните лекарства са кръвни съставки и естествени колоидни разтвори (протеин, албумин).

Интензивна терапия се провежда под мониторинг на хемодинамични параметри, киселинно-алкално състояние, газообмен, функция на жизненоважни органи (бъбреци, бели дробове, черен дроб). От голямо значение е облекчаването на вазоконстрикцията, за което могат да се използват както леко действащи лекарства (Еуфилин, Папаверин, Дибазол), така и лекарства с по-изразен ефект (Клофелин, Даларгин, Инстенон). В този случай дозите на лекарствата, начинът и скоростта на приложение се избират въз основа на превенцията на артериалната хипотония.

Алгоритъмът за спешна помощ при хиповолемичен шок е схематично представен по-долу.

Причини, симптоми, лечение на хиповолемичен шок

Редица фактори могат да причинят рязко и изразено намаляване на обема на кръвта, циркулираща в тялото, и такова нарушение провокира появата на хиповолемичен шок. Това критично състояние може да бъде провокирано от различни причини: масивна загуба на кръв, необратима загуба на плазма, повторно даряване на част от кръвта в капилярите или водеща до дехидратация чрез повръщане или диария.

Обикновено определен обем кръв присъства в човешкото тяло. Около 80-90% от общата циркулираща кръв и 10-20% се отлагат. Първата част изпълнява функциите на кръвта, а втората е своеобразен „резерв“ и се натрупва в далака, черния дроб и костите.

Ако значителна част от циркулиращата кръв се загуби, тогава барорецепторите се дразнят и отложената част се освобождава в кръвния поток. Това „попълване“ помага на тялото да се справи с липсата на кръв и сърцето може да функционира нормално.

Ако обемът на депозираната кръв не е бил достатъчен за попълване на кръвния поток (например кръвозагубата е била много масивна), тогава периферните съдове рязко се стесняват и кръвта циркулира само през централните съдове и се доставя в мозъка, сърцето и белите дробове. Други органи започват да страдат от хипоксия и циркулаторна недостатъчност, пациентът развива хиповолемичен шок и при липса на навременна помощ може да настъпи смърт..

По същество хиповолемичният шок е компенсаторна реакция. При определени условия помага на тялото да се справи с намаляването на обема на циркулиращата кръв. Ако обаче пълната компенсация не е възможна, шоковата реакция се декомпенсира и причинява смъртта на пациента.

В тази статия ще ви запознаем с причините, симптомите и леченията за хиповолемичен шок. Тази информация ще ви помогне да разпознаете това критично състояние навреме и да вземете необходимите мерки за неговото отстраняване..

Причините

Има четири основни причини, които могат да причинят развитието на хиповолемичен шок:

  • масивно външно или вътрешно кървене;
  • загуба на кръвна плазма или нейната течна част при различни патологични процеси или наранявания;
  • дехидратация с тежко повръщане или диария;
  • повторно отлагане на значителен обем кръв в капилярите.

Причините за загуба на кръв могат да бъдат масивни кръвоизливи, които се появяват при тежки наранявания, фрактури, някои заболявания на стомашно-чревния тракт, дихателната, пикочно-половата система и други органи. Масивната плазмена загуба е по-характерна за обширни изгаряния и плазмоподобната течност може да бъде безвъзвратно загубена, натрупвайки се в червата, с чревна обструкция, перитонит или остър пристъп на панкреатит. Загубата на изотонична течност се провокира от силно повръщане или диария, които се появяват при чревни инфекции: салмонелоза, холера, стафилококова интоксикация и др. А при травматичен шок и някои остри инфекции значителна част от кръвта може да се отложи в капилярите.

Механизъм за развитие

Има три фази в развитието на хиповолемичен шок:

  1. Под въздействието на горепосочените фактори обемът на циркулиращата кръв намалява и по-малък обем венозна кръв навлиза в сърцето. В резултат на това ударният му обем и централното венозно налягане намаляват. В тялото се задействат компенсаторни механизми и част от интерстициалната течност попада в капилярите.
  2. Рязкото намаляване на обема на циркулиращата кръв стимулира симпатоадреналната система и провокира дразнене на барорецепторите. В отговор на това производството на катехоламини се увеличава и нивото на адреналин и норепинефрин в кръвта се увеличава значително. Под тяхно влияние периферните съдове са рязко стеснени и сърдечната честота се увеличава. Такива промени водят до намаляване на кръвоснабдяването на мускулите, кожата и почти всички вътрешни органи. Тялото се опитва по подобен начин да компенсира липсата на кръв и се доставя само до жизненоважни органи - сърцето, мозъка и белите дробове. За кратко време такава защита е ефективна, но дългосрочната недостатъчност на кръвообращението в други тъкани и органи води до тяхната исхемия и хипоксия. С бързото възстановяване на обема на кръвта след първата шокова реакция състоянието се нормализира. Ако този обем не се попълни бързо, тогава стесняването на периферните съдове се заменя с парализа и обемът на циркулиращата кръв намалява още повече поради прехода на течната част на кръвта в тъканта.
  3. Този етап е хиповолемичен шок. Поради постоянното намаляване на обема на кръвта, притокът на кръв към сърцето става по-малък и кръвното налягане намалява. Всички органи започват да страдат от исхемия и се развива полиорганна недостатъчност. От липса на кръв тъканите и органите страдат в следната последователност: кожа, мускули на скелета и бъбреците, органи на коремната кухина и накрая сърцето, мозъка и белите дробове.

Може да се направи следното заключение: хиповолемичният шок може да бъде компенсиран и декомпенсиран. Когато се компенсира, степента на намаляване на обема на кръвта помага да се поддържа нормално кръвоснабдяване на жизненоважни органи. Критичното намаляване на обема на кръвта причинява некомпенсирана шокова реакция, която при липса на своевременно попълване на кръвния поток и мерки за реанимация бързо води до смъртта на жертвата.

Симптоми

Тежестта на клиничните симптоми при хиповолемичен шок изцяло зависи от обема и скоростта на загуба на кръв. Освен това ходът на това животозастрашаващо състояние може да зависи и от редица други допълнителни фактори: възраст, конституция на жертвата и наличие на сериозни заболявания (особено захарен диабет, патологии на сърцето, бъбреците или белите дробове).

Основните симптоми на хиповолемичен шок са както следва:

  • нарастваща честота на пулса и слаб пулс;
  • хипотония;
  • виене на свят;
  • сънливост;
  • бледност с акроцианоза на устните и нокътните фаланги;
  • гадене;
  • диспнея;
  • промени в съзнанието (от летаргия до възбуда).

Ако се появят признаци на шок, се препоръчва незабавно да се обадите на екипа на линейката. Тази спешност се обяснява с факта, че шокът може да прогресира и е възможно да се елиминират причините за неговото развитие и да се възстанови загубената течност или кръв само с помощта на лекар..

Продължителната липса на достатъчен обем кръв в тялото може да причини:

  • необратимо увреждане на бъбреците и мозъка;
  • сърдечен удар;
  • гангрена на крайниците;
  • смърт.

Експертите идентифицират четири степени на тежест на хиповолемичния шок.

I степен

Наблюдава се при загуба на не повече от 15% от обема на циркулиращата кръв. В такива случаи, ако жертвата лъже, тогава той няма признаци на загуба на кръв. Единственият му симптом може да бъде тахикардия, която се появява, когато тялото се премести в изправено положение - пулсът се увеличава с 20 удара.

II степен

Наблюдава се при загуба на 20-25% циркулираща кръв. В изправено положение се наблюдават следните симптоми на загуба на кръв:

  • хипотония (систолично налягане не по-ниско от 100 mm Hg);
  • тахикардия (не повече от 100 удара в минута).

В хоризонтално положение на тялото индикаторите за налягане се нормализират и общото благосъстояние се подобрява.

III степен

Наблюдава се при загуба на 30-40% от циркулиращата кръв. Пациентът развива бледност, кожата се охлажда на допир и обемът на урината намалява. Кръвното налягане спада под 100 mm Hg. Чл., А пулсът се ускорява до над 100-110 удара в минута.

IV степен

Наблюдава се при загуба на повече от 40% циркулираща кръв. Кожата на жертвата става бледа, мраморна и студена на допир. Налягането е значително намалено и пулсът в периферните артерии не може да се усети. Нарушение на съзнанието (до кома).

Неотложна помощ

Леките прояви на хиповолемия могат да бъдат елиминирани чрез прием на леко подсолена вода (пийте я бавно, на малки глътки). При тежка диария, повръщане или висока температура, която причинява обилно изпотяване, пациентът трябва да пие колкото е възможно повече чай, плодови напитки, сокове, бульони или физиологични разтвори (Ringer's, Regidron и др.). Непосредствената медицинска помощ при такива хиповолемични реакции също е задължителна..

Ако се открият по-тежки признаци на шок - значително намаляване на налягането, отслабване и повишен сърдечен ритъм, бледност и охлаждане на кожата - е необходимо да се обадите на линейка и да започнете да оказвате спешна помощ за първа помощ:

  1. Поставете жертвата на равна повърхност, повдигнете краката му около 30 см. Осигурете му мир и неподвижност. Ако жертвата е в безсъзнание, за да се предотврати заливане с повръщане, главата трябва да се обърне на една страна.
  2. Ако подозирате нараняване на гърба или главата, въздържайте се от движение на пациента или изпълнявайте тези действия изключително внимателно и внимателно..
  3. В случай на външно кървене го спрете: обездвижване на крайника, превръзка под налягане или поставяне на турникет (не забравяйте да посочите времето на прилагането му). За вътрешно кървене нанесете пакет с лед върху мястото на източника.
  4. С отворени рани ги почистете от видимо замърсяване, обработете с антисептичен разтвор и наложете превръзка от стерилна превръзка.
  5. Осигурете оптимални температурни условия. Поддържайте жертвата на топло.

Какво да не се прави

  1. Предложете вода, чай или други течности на пациента, тъй като поглъщането им може да причини задавяне.
  2. Вдигнете главата си, тъй като това действие ще доведе до още по-голямо изтичане на кръв от мозъка.
  3. Отстранете останалите в раната предмети (нож, пръчка, стъкло и др.), Тъй като това действие може да увеличи кървенето.

Медицинска помощ на доболничния етап

След пристигането на линейката започва инфузионна терапия, насочена към попълване на загубената кръв. За да направите това, вената на пациента се пробива и се инжектира физиологичен разтвор, 5% разтвор на глюкоза, албумин или реополиглюцин. Освен това се прилагат сърдечни гликозиди в подкрепа на сърдечната дейност и други симптоматични терапии..

По време на транспортирането на пациента до болницата лекарите непрекъснато наблюдават показателите на кръвното налягане и пулса. Те се измерват на всеки 30 минути..

Лечение

В зависимост от предварителната диагноза, пациент с хиповолемичен шок е приет в интензивното отделение на хирургична болница или в интензивното отделение на инфекциозното отделение. След диагнозата, чийто обхват се определя от клиничния случай, се взема решение за необходимостта от хирургично лечение или се изготвя план за консервативна терапия.

Целите на лечението при хиповолемичен шок са:

  • възстановяване на обема на циркулиращата кръв;
  • нормализиране на кръвообращението в мозъка, белите дробове, сърцето и премахване на хипоксията;
  • стабилизиране на киселинно-алкалния и електролитния баланс;
  • нормализиране на кръвоснабдяването на бъбреците и възстановяване на техните функции;
  • подкрепа за дейността на мозъка и сърцето.

Хирургия

Необходимостта от хирургическа операция възниква, когато е невъзможно да се елиминира причината за загуба на кръв по друг начин. Методът и времето на интервенцията в такива случаи се определят от клиничния случай..

Консервативна терапия

След постъпване в болница и предварителна диагноза, за да се възстанови загубената кръв от вената на пациента, се взема кръв за определяне на групата и резус фактора. Докато този показател е неизвестен, в субклавиалната вена се поставя катетър или се пробиват 2-3 вени за вливане на големи обеми течност и кръв. В пикочния мехур се вкарва катетър, за да се контролира обема на отделената урина и ефективността на корекция на шоковото състояние.

За попълване на обема на кръвта може да се използва следното:

  • кръвни заместители (разтвори на Polyglyukin, Reopoliglyukin, Albumin, Protein);
  • кръвна плазма;
  • същата кръв.

Обемът на инжектираните течности се определя индивидуално за всеки пациент.

За да се елиминира исхемията, водеща до кислородно гладуване на тъкани и органи, на пациента се дава кислородна терапия. За приложение на газовата смес могат да се използват назални катетри или кислородна маска. В някои случаи се препоръчва механична вентилация.

За да се премахнат последствията от хиповолемичен шок, може да се посочи въвеждането на следните лекарства:

  • глюкокортикоиди - използват се във високи дози за премахване на периферните съдови спазми;
  • разтвор на натриев бикарбонат - за премахване на ацидоза;
  • Панангин - за премахване на дефицита на калий и магнезий.

Ако хемодинамичните параметри не са стабилизирани, кръвното налягане остава ниско и по-малко от 50-60 ml урина се отделя през уринарния катетър за 1 час, тогава се препоръчва въвеждането на манитол за стимулиране на диурезата. И за поддържане на сърдечната дейност се прилагат разтвори на добутамин, допамин, адреналин или / и норадреналин..

Следните показатели показват премахването на хиповолемичния шок:

  • стабилизиране на показателите за кръвно налягане и сърдечен ритъм;
  • отделяне на урина при 50-60 ml на час;
  • повишаване на централното венозно налягане до 120 mm вода. ул.

След стабилизиране на състоянието на пациента се предписва лечение, насочено към елиминиране на заболяването, причинило хиповолемичен шок. Неговият план се определя от данните от диагностичните изследвания и се изготвя индивидуално за всеки пациент..

Хиповолемичният шок възниква при критично намаляване на обема на циркулиращата кръв. Това състояние е придружено от намаляване на ударния обем на сърцето и намаляване на пълненето на неговите вентрикули. В резултат на това кръвоснабдяването на тъканите и органите става недостатъчно и се развиват хипоксия и метаболитна ацидоза. Такова състояние на пациента винаги изисква незабавна медицинска помощ, която може да включва извършване на хирургическа операция за спиране на кървенето и консервативна терапия, насочена към премахване на причините и последствията от шока..


Следваща Статия
Синусова аритмия: симптоми и методи на лечение