Граници на относителна сърдечна тъпота и напречно измерение на сърцето


Характеристики на пулса при деца

НастроикиОценяване
ЧестотаПреброяване на пулса за 1 минута
РитъмРитмична, аритмична, дихателна аритмия
ВолтажНормално напрежение, напрегнато, твърдо, меко
ПълненеЗадоволително пълнене, пълен пулс, празен пулс
ФорматаПравилна форма, бързи шантажи, бавни мудни

Ритъмът на пулса се оценява чрез еднородността на интервалите между пулсовите удари (разграничават се ритмичните и аритмичните импулси). За деца в училищна възраст е характерна аритмия, свързана с дишането (дихателна аритмия): при вдишване пулсът се ускорява, при издишване се забавя. Задържането на дъха елиминира този тип аритмия.

Импулсното напрежение се определя от силата, която трябва да се приложи за компресиране на импулса. По напрежение те се различават: пулсът с нормално напрежение, напрегнат, твърд - пулс дурус и мек - пулс мекотело.

Тестът за пълнене се извършва с два пръста: проксималният пръст компресира артерията, докато пулсът изчезне, след това натискът на пръста се спира и дисталният пръст получава усещане за пълнене на артерията с кръв. По пълнене се различават: пулс със задоволително пълнене; пълен пулс - пулс пленус (пълнене повече от обикновено) и празен пулс - пулс вакуум (пълнене по-малко от обикновено).

Формата на пулса се отличава със скоростта на изкачване и спускане на пулсовата вълна (чрез умерено притискане на артерията с двата пръста). Пулсът може да бъде с нормална форма, бързо скачащо - пулсиращ селер (бързо покачване и спадане на пулсовата вълна) и бавно, бавно - пулсусно тардусно (пулсовата вълна бавно се издига и също бавно се спуска).

Има и висок пулс - pulsus altus (бързо добро запълване на пулса и след това бързо намаляване) и малък импулс - pulsus parvus (бавен, слаб пълнеж и бавен спад). Тези видове пулс обикновено се срещат в комбинация с други форми на пулс: celer et altus (пулсът бързо става добър или по-висок от нормалното пълнене и след това има бърз спад в пулсовата вълна) и tardus et parvus (пулсовата вълна бавно се издига, достига ниско пълнене и след това бавно се спуска надолу ).

Перкусия Перкусия на сърцето се извършва с детето в хоризонтално или вертикално положение. Перкусионният метод определя размера, конфигурацията на сърцето и размера на съдовия сноп. Перкусии от чист до тъп звук. Разграничете посредствената и директната перкусия (вижте раздела за белодробна перкусия). При посредствените перкусии пръстът на плесиметра се притиска плътно към повърхността на гърдите, успоредно на определената граница, перкусията е със средна сила и най-тиха. Трябва да правите перкусии по средната фаланга. Маркирането на границата на сърцето е направено по външния ръб на песиметъра на пръста, обърнат към органа, който дава по-силен перкусионен звук.

Тихите перкусии определят границите на „относителната“ тъпота на сърцето (Таблица 3) в следната последователност: дясно, ляво, горно. Определянето на дясната граница започва с определяне на границата на чернодробна тъпота от третото междуребрие надолу по дясната средно-ключична линия (при деца на първите 2 месеца от живота по парастерналната линия; при деца над 2 години по метода на силни перкусии по ребрата или междуребрените пространства). След това пръст-плесиметърът се повдига от едно междуребрие, позицията се променя под прав ъгъл и с тихи перкусии "кратки стъпки" се насочват към гръдната кост. Границата е маркирана на външния ръб на пръста на плесиметъра.

Граници на относителна сърдечна тъпота и напречно измерение на сърцето

ГраницаВъзраст на детето
До 2 годиниНа 2-7 годиниНа 7-12 годиниНад 12 години
НалиДясна пара-стернална линияНавътре от дясната парастерална линия.В средата между дясната парастернална и дясната стерични линии.В средата между дясната прастернална и дясната стернална линии, по-близо до последната, оттук нататък - дясната стернална линия.
ГоренII реброII междуребриеIII реброIII ребро или III междуребрие
Наляво2 см навън от лявата среда на неклавикуларната линия1 см навън от лявата средно-ключична линия0,5 см навън от лявата средно-ключична линия.На лявата средно-ключична линия или на 0,5 см медиално от нея.
Напречно измерение6-9 см8-12 см9-14 см9-14 см

Лявата граница съвпада с апикалния импулс. Ако не може да се определи, тогава перкусията се извършва стриктно по IV или V междуребрие, започвайки от средната аксиларна линия. Песиметърът на пръста се поставя успоредно на очакваната граница и се придвижва към сърцето, така че задната част на пръста винаги да е отпред. По този начин в аксиларната област плесиметричният пръст е притиснат към гърдите с неговата странична, а не палмарна повърхност. Перкусията трябва да има посока по всяко време перпендикулярна на повърхността на самото сърце (отпред назад, не отляво надясно) и не перпендикулярна на повърхността на гръдния кош (в последния случай се определя задната граница на сърцето). Перкусии, докато не се появи съкратен звук и на външния ръб на пръста на плесиметъра също не се постави знак.

Горна граница: песиметърът на пръста се поставя по лявата парастернална линия, перкусира се, започвайки от първото междуребрие, слиза надолу, движейки пръста последователно по реброто и междуребрието. Когато се появи скъсяване на ударния звук, се прави знак по горния ръб на пръста (външен за сърцето). Диаметърът на сърцето се измерва в сантиметри - според сумата от разстоянията от средата на гръдната кост до дясната граница на сърцето и от средата на гръдната кост до лявата граница на сърцето.

Определянето на границите на абсолютната тъпота на сърцето се извършва чрез най-тихата перкусия в същия ред - дясна, лява, горна. При нормални условия границите на абсолютната сърдечна тъпота при децата не се перкусират..

Директното перкусиране на границите на относителната сърдечна тъпота се извършва по същите линии и в същия ред, както при посредствените перкусии.

Определянето на границите на съдовия сноп се извършва чрез перкусия в II междуребрие от двете страни. Плесиметърът на пръста се поставя по средната ключична линия успоредно на гръдната кост и се придвижва към нея, докато се появи тъп звук. Маркировката се прави по външния край на пръста на плесиметъра. Разстоянието между марките се измерва в сантиметри.

При малките деца е по-добре да се определят границите на сърцето чрез директни перкусии - със среден пръст, сгънат под прав ъгъл в хоризонтално положение на детето.

Аускултация.Сърцето трябва да се слуша във вертикално, хоризонтално положение, в позиция от лявата страна и след физическо натоварване (ако състоянието на детето позволява) с мек биаурикуларен стетоскоп. Лекарят обикновено се намира от дясната страна на пациента.

Точки за слушане и ред (фиг. 5):

1) бикуспидална клапа (митрална) - на върха на сърцето или на 5-та точка (мястото на проекцията на клапата);

2) аортни клапи - във второто междуребрие вдясно на ръба на гръдната кост;

3) клапи на белодробната артерия - във второто междуребрие вляво на ръба на гръдната кост;

4) трикуспидална клапа - в десния ръб на гръдната кост, на мястото на закрепване на 5-тия ребрален хрущял към него, отидете в кръстовището на края на тялото на гръдната кост с мечовидния процес;

5) 5-ата точка на Боткин за прослушване на аортните клапани се намира в пресечната точка на линията, свързваща II ребро вдясно с върха на сърцето и левия ръб на гръдната кост или мястото на закрепване на III-IV ребро към гръдната кост, или третото междуребрие. При деца трябва да се чува целият регион на сърцето, както и съдовете на врата отдясно и отляво.

Фиг. 5. Класически места за слушане на сърдечни звуци

(според Luisada): 1- върхът на сърцето (митрална клапа), 2-клапан на белодробната артерия, второто междуребрие в ляво; 3- аортна клапа, второ междуребрие вдясно; 4-трикуспидална клапа; 5-точков Боткин

Когато слушате сърцето, е необходимо да определите ритъма на сърцето, звучността на тоновете, дали двата тона се чуват във всяка от петте точки, кой от тях е по-силен, има ли разцепване, чуват ли се шумове, ако е така, тогава в систола или диастола, как шумът е свързан с тона (на през целия тон, в началото, в средата, в края), каква е продължителността на шума, силата, тембъра (груб, твърд, духащ, груб, тътен, тътен, търкаляне, "изливане на вода", "изливане на пясък", "удължено издишване", мек, музикален, неопределен), определя се епицентърът на шума, проводимостта (в аксиларната област, в епигастриалната област, на гърба, на цервикалните съдове, в епигастриума, на бедрената артерия). Желателно е всички звукови явления да бъдат изобразени графично..

Измерване на кръвното налягане (АН). Препоръчва се кръвното налягане да се измерва в едни и същи часове на деня след 10-15-минутна почивка на дясната ръка (за първи път и според показанията на двете ръце и крака) в седнало или хоризонтално положение три пъти с интервал от 3 минути. Маншетът трябва да бъде с подходящ размер, а ширината му е половината от обиколката на рамото на пациента. За желаното кръвно налягане вземете цифрите за максималното налягане. Полученото кръвно налягане след 10-минутна почивка съответства на обичайното или така нареченото "произволно" налягане. Ако обичайното ("произволно") налягане се отклонява от възрастовите норми, тогава след 30 минути кръвното налягане се измерва отново - това ще бъде "остатъчното" налягане. Разликата между "случайно" и "остатъчно" кръвно налягане се нарича "допълнително" налягане. С тенденция към повишаване на кръвното налягане, показателите за "допълнително" налягане се увеличават с 15 mm Hg. Изкуство. и повече, понякога достигащи 30-50 mm Hg. Изкуство. Максималното кръвно налягане при новородени е 76 mm Hg. Чл., До 1 година се увеличава до 80 mm Hg. Изкуство. При деца на възраст над една година кръвното налягане се определя по формулата на A.F. Tour: 80 + 2n, където n е броят на годините от живота на детето. Минималното кръвно налягане е 1 / 2-1 / 3 от максималното. Разликата между показателите на максималното и минималното кръвно налягане се нарича пулсово налягане.

За измерване на кръвното налягане при деца се използват аускултаторният метод на Коротков-Яновски, осцилография, тахоосцилография, ултразвуков метод, директно измерване на кръвното налягане и други.

Аускултативен метод по Коротков-Яновски. Използвайки този метод, кръвното налягане се измерва с помощта на тонометър Riva-Rocchi или сфигматонометър. Размерът на маншета трябва да е съобразен с възрастта на детето. Ръката трябва да е отпусната и дланта нагоре. Маншетът се нанася върху рамото на 2 см над огъването на лакътя, така че показалецът да минава между него и повърхността на рамото; преди да се приложи маншетът, въздухът се отстранява от него. Когато се измерва кръвното налягане, скоростта на промяна в нивото на живак в манометричната тръба по време на периода на декомпресия не трябва да надвишава 3 mm за всяка пулсация. Стетоскопът се прилага при огъване на лакътя към брахиалната артерия без натиск. Появата на сърдечни звуци по време на слушане съответства на максималното налягане, а тяхното изчезване - на минималното.

При измерване на кръвното налягане след тренировка, появата на сърдечни звуци през периода на декомпресия съответства на максималното налягане, а преходът от силни тонове към тихи съвпада с минималното налягане по-добре от тяхното изчезване. СЗО също препоръчва да се използват две стойности при измерване на диастоличното налягане (минимум), определени от прехода на силните тонове към тихите тонове и от тяхното изчезване.

Метод на палпация.

Методът на палпация за измерване на кръвното налягане на ръката се използва, ако не може да бъде измерен по аускултаторния метод, по-често при малки деца. Методът ви позволява да определите само максималното (систолично) налягане в момента, в който пулсът се появи на радиалната артерия по време на декомпресия. Стойността на систолното налягане е 5-10 mm Hg. Изкуство. под стойностите, получени с аускултаторния метод.

За измерване на кръвното налягане в крака се използват аускултаторни и палпаторни методи. В положението на детето по корем, маншетът се поставя на бедрото на 3 см над пателата. BP се измерва по същия начин, както на ръката. Стетоскопът се поставя в подколенната ямка на подколенната артерия. С метода на палпация за измерване на налягането върху крака, само систоличното налягане се определя от момента, в който пулсът се появи на изкуството. dorsalis pedis, стойността на систолното налягане е 5-10 mm Hg. Изкуство. по-ниска, отколкото при измерване по аускултативен метод.

Тахо-осцилографски метод.

Методът е разработен от Н. Н. Савицки. BP се измерва чрез регистриране на кривата на скоростта (тахо-осцилограма) на промяната в обема на съда по време на периода на компресия.

Ултразвуков метод, Методът се основава на регистриране на отразения ултразвуков сигнал със специален апарат по време на периода на декомпресия, има висока точност, може да се използва за измерване на кръвното налягане при деца на всяка възраст.

Директно измерване. Директното измерване на кръвното налягане (кървав метод) рядко се използва в педиатричната практика. Използва се най-често от детски хирурзи при подготовката и провеждането на хирургическа интервенция..

Граници на относителна сърдечна тъпота при деца

Данните за перкусия на относителната сърдечна тъпота могат да се използват за количествено измерване на диаметъра на сърцето при деца. Диаметърът се измерва чрез сумата от два члена. Първият член е разстоянието от средата на гръдната кост до дясната граница на сърцето - при деца на 1,5 години, най-често по протежение на третото междуребрие, при деца на възраст над тази възраст, по четвъртото междуребрие. Вторият термин е разстоянието от средата на гръдната кост до най-отдалечената точка на лявата граница на сърцето - при малки деца - по четвъртото междуребрие, след 1,5 години - по петото междуребрие. Границите на сърцето се изместват, когато положението на детето се промени. Следователно, перкусията трябва да се извършва в легнало положение. Многократно, за да контролирате промените в размера на сърцето, когато състоянието на детето позволява, можете да правите перкусии в изправено или седнало положение. Границите на сърцето при здрави деца се променят с възрастта в съответствие с промените в положението на сърцето в гърдите, размера на сърцето, гърдите и органите, граничещи със сърцето.

Аускултация. Слушането на сърцето се извършва в най-спокойното дете в различни позиции: легнало по гръб, легнало от лявата страна, изправено. Аускултацията за предпочитане трябва да се извършва на височина на вдишване със задържане на дъха и с пълно издишване. Сърцето при деца над 9 години също се слуша след малко физическо натоварване. Редът на слушане на сърцето при децата може да бъде същият като при възрастните, но е необходимо след основните точки на аускултацията да се изслуша цялата област на сърцето. При слушане е препоръчително да се фокусирате само върху характеристиките на тоновете в дадена точка и след това върху характеристиките на шума. Прослушването се извършва със специални детски гъвкави стетоскопи с малък диаметър на звънеца - не повече от 20 мм. С относително малка дебелина на изолационния слой на костите и меките тъкани, който абсорбира звуците на сърцето при децата, много по-ярка звукова картина на сърдечната дейност достига до стетоскопа и съответно до ухото на лекаря, отколкото е при слушане на възрастни. Поради това аускултацията при деца изглежда по-лесна. По същите причини децата често чуват III тона, акцентирането и разделянето на II тона върху белодробната артерия и по-богата гама от "функционални" или "случайни" сърдечни шумове. В допълнение, особеност е лабилността на звуковата картина на сърдечната дейност поради по-голямата чувствителност на сърцето към промени в газообмена, съдовия тонус, електролитния баланс и т.н. При децата промените в сърдечните звуци и появата или изчезването на шумовете най-често отразяват промяна в съкратителните свойства на сърдечния мускул или тонуса на хордалните мускули, които се появяват при други заболявания на дихателните пътища, стомашно-чревния тракт, отделителната система и др..

Аускултацията на сърцето при малки деца се извършва само в хоризонтално положение, при деца след 1,5-2 години - във вертикални и хоризонтални положения, при наличие на аускултативни промени при деца в училищна възраст - допълнително от лявата страна, в разгара на вдишване, в разгара на издишването, след умерено упражнение.

Точки за аускултация: 5 стандартни точки, цяла сърдечна област, лява аксиларна, интерскапуларна и субскапуларна.

1 точка на аускултация - област на апикалния импулс - място на прослушване на митралната клапа.

2 точки на аускултация - в мечовидния процес или леко надясно - мястото на прослушване на трикуспидалната клапа.

3 точка на аускултация - 2-ро междуребрие вдясно при гръдната кост - място за аускултация за аортните клапи.

4 точка на аускултация - 2-ро междуребрие вляво при гръдната кост - мястото на аускултация на клапаните на белодробната артерия.

5 допълнителни точки на аускултация (Botkina-Erba) - 3-4 междуребрие (в зависимост от възрастта) в левия край на гръдната кост - мястото на допълнително прослушване на аортните клапани и мястото на най-честото прослушване на функционални шумове.

Компоненти на образуването на първия тон:

1)мускул - свиване на вентрикулите;
2)клапна - затваряне на митралната и трикуспидалната клапа;
3)съдова - трептене на стените на аортата и белодробната артерия.

Компоненти на формирането на втория тон:

1)клапна - затваряне на полулунните клапи на аортата и белодробната атрерия;

При аускултация на сърцето се оценяват следните характеристики на сърдечните звуци:

1)съотношението на силата на I и II тона на върха (1 точка на аускултация);
2)съотношението на силата на I и II звука на основата на сърцето (2 и 3 точки на аускултация);
3)съотношението на силата на II тон на аортата и на белодробната артерия (2 и 3 точки на аускултация).

При деца на различна възраст сърдечните тонове имат свои собствени характеристики..

При деца от първата година от живота сърдечните тонове са отслабени поради недостатъчна структурна диференциация на миокарда.

В горната част през първите 2-3 дни от живота, II тон е по-силен от I. След това те се изравняват по звучност (сила на звука) и от 2-3 месеца в горната част I тонът е по-силен.

1.На основата на сърцето през първия месец от живота (неонатален период) II тон е по-силен. След това се изравнява силата на I и II тона и от 1 - 1½ години отново преобладава силата на II тон.
2.Вторият тон на основата от 2-3 до 11-12 години е по-силен на белодробната артерия. Често се разделя. До 12-годишна възраст обемът на II тона в аортата и белодробната артерия се изравнява. След 12 години II тон по-силен на аортата.

За да се определи кой тон е I и кой II е необходимо да се свържат сърдечните звуци с апикалния импулс или пулсация на съдовете. Съвпада с пулса и апикалния импулс I тон.

III тон се определя над върха на сърцето и в зоната на абсолютна тъпота след дълбоко вдишване и след малко физическо натоварване, но може да се чуе и в легнало положение на детето. Този тон обикновено е кратък, приглушен в тембър и мек. Мелодичната картина на сърдечните звуци в неонаталния период и през първите 2 месеца от живота може да е близка до ембриокардия. При ембриокардия се чува ритъм, който наподобява ударите на метроном, т.е. равенство на силата на звука (I и II) заедно с равенство на интервалите между I - II и II - I тонове. Ембриокардия при недоносено и новородено бебе отразява недостатъчна структурна диференциация на миокарда, но в други възрастови периоди винаги разкрива патологично състояние. Ембриокардията усложнява диференциацията на I и II сърдечни звуци. Тяхното идентифициране в такива случаи трябва да се извършва чрез свързване на тонове с апикален импулс или импулсен импулс на каротидната артерия..

Други промени в мелодията на тоновете при децата вече са свързани с появата на тричленни ритми, когато тоновете на митралната клапа се отварят, перикарда - тона или галопния ритъм (пресистоличен или протодиастолен). Най-голямата диагностична стойност е отслабването на I тона на върха на сърцето или неговото селективно усилване. Първият възниква при отслабване на сърдечния мускул и митрална недостатъчност, вторият при митрална стеноза. Значително увеличение на III тона често показва намаляване на контрактилитета на лявата камера. В тези случаи изравняването на силата на I и III тонове ще създаде особен тип сърдечна мелодия, наречена систоличен галоп. Атриалният или диастоличният галоп, причинен от патологично увеличаване на IV предсърден сърдечен звук, е изключително рядък при деца.

Шумовете на сърцето при децата, като тонове, се чуват по-звучно и отчетливо. Шумът се отличава с интензивност (сила на звука).

Освен това има много значителни разлики в тембъра, продължителността, точката или зоната на максимална чуваемост, връзката със систола или диастола, площта на преференциална проводимост. Въз основа на комплекса от тези характеристики и други данни от директни и инструментални изследвания се прави заключение относно механизмите на генериране на шума, неговата органична или функционална същност. Съществуват две принципно различни категории сърдечни шумове. Първият от тях включва „органични“ шумове - с доста определена и постоянна връзка на звуковия феномен с анатомичния субстрат под формата на промени в стените, дупките или сърдечните клапи. Те включват шумове с придобити и вродени сърдечни дефекти, с възпаление на ендокарда и звукови явления като щракания, екстратонове и шумове на пролапса на клапата.

Заедно с шумовете, произтичащи от увреждане на клапаните и листовките (валвулит, вродени малформации), при деца с висока честота и редовност (до 100%) се чуват различни шумове, които се наричат ​​„неорганични“, „нетипични“ или „функционални“ в липсата на проста анатомична причина за възникването им (втора група). Аускултативната характеристика на функционалните шумове е много разнообразна, но повечето от тях се характеризират с ниска интензивност, систоличен характер и нейните промени при промяна на позицията на детето, физическо натоварване и понякога просто лабилност във времето - изчезване или усилване при слушане на кратки интервали. Според характеристиките на тази голяма група шумове и тяхната интерпретация, те от своя страна могат да бъдат разделени на 3 подгрупи:

1. Шумовете, най-често срещаните и, разбира се, „функционални“ или, в терминологията на чуждестранни колеги, „невинни“, включват три вида сърдечни шумове:

а) венозното „бръмчене“ или „мърморене“ звучи като продължителен, донякъде разпенващ шум в основата на сърцето, често точно под ключиците. Много несъответстващи по тембър и продължителност. Промени във връзка с положението на главата, с фазите на дишане. При легнало положение изчезва напълно. Шумът е свързан с движението на кръвта по големите вени, приближаващи се към сърцето. Неопитен лекар може да сбърка шума със симптом на отворен артериален канал;

б) шумът на транспулмоналното ускорение на притока на кръв се появява в областта на клапата на белодробната артерия като мек систоличен шум при експулсиране или шлюз във второто междуребрие вляво от гръдната кост. Шумът се увеличава при всяка ситуация, водеща до ускоряване на притока на кръв - тахикардия след физическо натоварване, с треска, анемия, нарушения на сърдечния ритъм;

в) сърдечен вибрационен шум: кратък симтонен шум с нисък тембър - „бръмчене“ по левия ръб на гръдната кост или директно на върха на сърцето. Шумът е нестабилен и се променя в тембъра и продължителността в зависимост от позицията на тялото.

2. Шум, причинен от промени в мускулния тонус. При намаляване на тонуса на папиларните мускули или на целия миокард може да се появи шум. Обикновено се появяват поради непълно затваряне на клапните клапи и регургитация на кръвта. По правило това се наблюдава в областта на левия атриовентрикуларен отвор. Шумът се чува над върха на сърцето и в междуребреното пространство от третия четвъртък, близо до левия край на гръдната кост. Причините за намаляване на тонуса на сърцето или папиларните мускули са остри и хронични дистрофични промени в миокарда, често с метаболитни нарушения на сърдечния мускул. Друга група причини за промени в мускулния тонус е невровегетативната дисфункция. Нарушенията на вегетативната нервна система водят до сърдечни шумове поради промени в мускулния тонус, особено папиларните мускули. В същото време промяната в съдовия тонус е важна за появата им. В допълнение, при вегетативни нарушения може да се наблюдава повишаване на тонуса на папиларните мускули, което води до тяхното скъсяване, в резултат на което се създават условия за непълно затваряне на клапните клапи - „хипертоничен функционален шум“ според А.Л. Мясников. Такива състояния често се срещат при юноши, които заедно с вегетативната дисфункция имат повишена активност на щитовидната жлеза.

3. Ропот на сърдечното формиране. Тези шумове възникват поради факта, че различните части на сърцето растат неравномерно, което води до относително несъответствие в размера на камерите и отворите на сърцето и кръвоносните съдове. Това причинява турбуленция в кръвния поток и шум. Освен това има неравномерен растеж на отделни клапани и хорди на клапаните, което води не само до временен отказ на затварящата функция на клапаните, но и до промяна в техните резонансни свойства (вибрации).

4. Шумът от "малки" аномалии на сърцето и кръвоносните съдове може да се нарече "граничен" шум, съседен на органичен. Под "незначителни" аномалии се разбират такива нарушения на развитието на сърцето, което не може да се тълкува като сърдечни дефекти, тъй като те не са придружени от промени в системната хемодинамика, размера на сърцето, неговата съкратимост. Най-често това са допълнителни хорди, необичайно разположение на акордите, нарушение на архитектониката на трабекуларната повърхност на миокарда или оригиналността на подреждането на хордите, структурата на папиларните мускули, които създават кръвообращение, в резултат на което се получава шум.

Отношението към нетипичните или функционални шумове трябва да бъде внимателно, тъй като тази група включва също шумове, свързани със заболявания на сърдечния мускул и възможни сърдечни аномалии, които впоследствие могат да доведат до хемодинамични нарушения. В много случаи е необходимо да се извърши първоначален кардиологичен преглед на детето, включително ехокардиография, електро- и фонокардиография в този преглед. Обикновено децата с нетипични шумове могат да бъдат разделени на три категории:

1) здрави деца с несъмнено функционален шум;

2) деца с мускулни шумове, изискващи незабавни или планирани задълбочени изследвания;

3) деца с шумове, изискващи динамично наблюдение.

Мърморене с придобити и вродени сърдечни дефекти.При митрална недостатъчност при деца систоличният шум се чува с най-голям обем на върха на сърцето веднага след отслабен I тон. Той може да бъде чут през цялата систола. По отношение на тембъра, той най-често духа, извършва се в лявата аксиларна област. Освен това понякога може да се чуе отзад, под ъгъла на лявата лопатка..

При стеноза на левия атриовентрикуларен отвор се чува усилен (пляскащ) I тон на върха и диастоличен или пресистоличен неравномерен шум с различен обем. Този шум се чува по-добре в позицията на детето от лявата страна..

Недостатъчността на аортната клапа е придружена от появата на протодиастолен шум с максимум в точка V. Този шум е тих и нежен. Този шум се излива в тембър. Можете да си го представите много грубо, ако направите кратък издишване през устата си в пълна тишина. Аортната стеноза е придружена от появата на груб систоличен шум, добре чут в цялата област на сърцето и в областта на яремната ямка, както и на гърба.

В случай на недостатъчност на трикуспидалната клапа, шумът се чува в долната трета на гръдната кост. Може да се плъзне надясно и нагоре. Този систоличен шум често е силен и продължителен, но с ниска степен на регургитация на кръвта или тежка декомпенсация на кръвообращението е слаб и слабо излъчващ.

Стенозата на десния атриовентрикуларен отвор е придружена от махащ I тон над долната трета на гръдната кост и негруб кратък пресистоличен шум, който се чува по-добре в положението на детето, легнало от дясната страна и се увеличава с вдишване.

Шумът, свързан с промени в повърхността на сърдечните клапи по време на възпалителен оток или ерозия (шумове на валвулит), се чува в проекционните зони на засегнатите клапи и по отношение на техните аускултативни характеристики се характеризира с малък обем и непостоянство. При митрален и аортен валвулит - шумове от издухване и изливане на вода. Техният тембър е подобен на тембъра на шума, когато тези клапани са недостатъчни. В повечето случаи шумовете с валвулит впоследствие се трансформират в по-силни и постоянни шумове на съответните сърдечни дефекти, но тяхното изчезване може да се наблюдава и когато настъпи възстановяване без образуването на сърдечен дефект..

Шум и тонове по време на перикардит се чуват и в двете фази (систола и диастола). По-добре се чуват в гръдната кост. Обикновено те остъргват в природата, но понякога са нежни и непостоянни..

Звуковият феномен на пролапса на митралната клапа е много особен. Това е или едно "щракване", определено след I тона на върха на сърцето, или цяла поредица от щракания, създаващи картина на пращене или барабанене. Заедно с щраканията на върха, се чува късен систоличен шум или с разпенващ, или с груб музикален характер. В изправено положение шумът се увеличава. След физическо усилие щракането може да се слее с I тон.

Шумът с вродени сърдечни дефекти е много по-променлив по характер и интензивност. За всички дефекти, характеризиращи се с отделяне на кръв (септални дефекти, артериален дуктус), са характерни систолични шумове с различен обем, локализирани в областта на мястото на освобождаване (PDA) или разпространяващи се в областта на сърцето (VSD). Пороци, които определят наличието на „шлюз“, т.е. запушване на кръвния поток в големи съдове, също дават систолични шумове, но с по-малка интензивност. Разширяването на сърдечните камери може да причини относителна недостатъчност на клапаните и по-рядко относителна стеноза на сърдечните дупки. След това има шумове, които имитират повреда на клапана..

Съдова аускултация. Извършва се в точките на видима пулсация или палпация на артериалния пулс. Аортата може да бъде аускултирана със стетоскоп, прикрепен към яремната ямка или отдясно на дръжката на гръдната кост. Систоличен шум над аортата може да се чуе, когато се разширява в случаи на коарктация или аневризма. Каротидната артерия се прослушва във вътрешния ръб на стерноклеидомастоидния мускул или на нивото на горния ръб на щитовидния хрущял на ларинкса, субклавията - под ключицата в делтоидно-гръдния триъгълник (ямка на Моренхайм); бедрена кост - под връзката на пупара в положението на пациента, легнал по гръб с бедрото, обърнато навън. Тоновете над съдовете се появяват в случай на рязък спад на тонуса им или при повишаване на пулсовото налягане, което се наблюдава при недостатъчност на аортните клапани. Шумът в артериите започва да се открива, когато се стеснява или разширява, както и при рязко увеличаване на скоростта на кръвния поток. При недостатъчност на аортните клапи тоновете и шумовете могат да станат двойни. Двойният шум на Traube и двойният шум на Durozier се чуват добре над бедрената артерия Кръвното налягане се измерва с помощта на стандартен маншет от 13 см или специални маншети за деца от различни възрасти. Ако кръвното налягане се измерва със стандартен маншет при деца с обиколка на рамото от 15 до 26 см, е необходимо да се коригират получените данни: определен брой се добавя към систоличното кръвно налягане и се изважда от диастоличното кръвно налягане..

При деца на първата година от живота систоличното кръвно налягане може да се изчисли, като се използва формулата 76 + 2n, където n е броят на месеците. Диастолното налягане е ½ до 2/3 от систолното.

За момчета над 1 година средното кръвно налягане може да се изчисли по формулата:

·систолна 90 + 2 n;
·диастолна 60 + n, където n е броят на годините

За да определите горното гранично кръвно налягане, добавете 15, за да определите долното гранично кръвно налягане, извадете 15.

На 5-годишна възраст средното кръвно налягане е 100/65 мм. rt. Чл., На 10 години - 110/70 мм. rt. Чл., На 15 години - 120/75 мм. rt. ул.

При момичетата от получените стойности на систоличното налягане трябва да извадите 5.

Във всички възрастови периоди сумата от пулса и стойността на систолното кръвно налягане е около 200.

Нормално кръвно налягане по-високо от дясната ръка, отколкото от лявата с 5-10 мм. rt. ул. Пеша АД по-високо, отколкото на ръцете с 10-20 мм. rt. ул.

Перкуторни граници на сърдечна тъпост при здрави деца от различни възрасти [Молчанов В. И., 1970]

Относителна сърдечна тъпота

На дясната парастернална линия

2-1 см медиално от парастерналната линия

0,5-1 см навън от десния ръб на гръдната кост

2-1 см навън от лявата средно-ключична линия

На лявата средна ключична линия

1 cm медиално от средната ключична линия

Напречно сечение на затъпената област (см)

Абсолютна сърдечна тъпота

Ляв ръб на гръдната кост

По външния ръб на ареолата

На средно-ключичната (зърното) линия

Навътре от средната ключична линия

Напречно сечение на затъпената област (см)

За да се определи дясната граница на абсолютната тъпота на сърцето, пръст-плесиметър се поставя на разстояние 1-2 см от дясната граница на относителната тъпота успоредно на десния ръб на гръдната кост и се премества навътре, докато се появи абсолютно тъп звук. Границата е маркирана по ръба на пръста, обърнат към границата на относителната тъпота.

За да се определи лявата граница на абсолютната тъпота, песиметърът на пръста се поставя успоредно на лявата граница на сърцето в зоната на относителна тъпота, малко навън от него, и се перкутира с движение на пръста, докато се появи тъп звук. Граничният знак се нанася по външния ръб на пръста.

Когато се определя горната граница на абсолютната тъпота, песиметърът на пръста се поставя върху горната граница на относителната сърдечна тъпота на ръба на гръдната кост успоредно на ребрата и се спуска надолу, докато се появи тъп звук.

Границите на сърдечната тъпота при здрави деца от различни възрастови групи са представени в таблица 11.

Диаметърът на сърцето е разстоянието от дясната до лявата граница на относителната тъпота, определено в сантиметри.

При деца от първата година от живота диаметърът на сърцето е 6-9 см, при деца на 2-4 години, 8-12 см, при деца в предучилищна и училищна възраст 9-14 см.

Аускултацията на сърцето при малки деца се извършва в легнало положение с разведени и фиксирани („пръстен“ от свити пръсти на ръцете, помагащи по време на прегледа) или в седнало положение с разтворени ръце на детето.

При по-големи деца аускултацията се извършва в различни позиции (стоящи, легнали на гърба, лявата страна).

По време на сърдечната дейност възникват звукови явления, които се наричат ​​сърдечни звуци..

I тон се причинява от колапса на митралния и трикуспидалния клапи, вибрациите на миокарда, началните участъци на аортата и белодробния ствол при разтягане с кръв, както и вибрации, свързани с предсърдното свиване.

II тон се формира поради трептения, възникващи в началото на диастолата, когато полулунните бучки на аортната клапа и белодробния ствол се срутят поради трептения на стените на началните участъци на тези съдове.

Звуковостта на тоновете се променя в зависимост от близостта на местоположението на фонендоскопа до клапаните - източници на звуково производство.

Общи точки и ред на аускултация

Областта на апикалния импулс - звукови явления се чуват, когато митралната клапа е затворена, тъй като трептенията се провеждат добре от плътния мускул на лявата камера, а върхът на сърцето по време на систола е най-близо до предната гръдна стена.

2 междуребрено пространство вдясно на ръба на гръдната кост - слушане на звукови явления от клапите на аортата, където тя се доближава много близо до предната гръдна стена.

2 междуребрие вляво от гръдната кост - слушане на звукови явления от полулунните клапи на белодробната артерия.

В основата на мечовидния процес на гръдната кост - слушане на звукови явления от трикуспидалната клапа.

Точката на Боткин - Erba (мястото на закрепване на 3-4 ребра вляво към гръдната кост) - слушане на звукови явления от митралния и аортния клапи.

При деца в предучилищна възраст е по-добре да слушате сърцето по време на задържане на дъха, тъй като дишащите звуци могат да попречат на сърдечната аускултация.

При аускултация на сърцето първо трябва да се оцени правилността на ритъма, след това звукът на тоновете, тяхното съотношение в различни точки на аускултация (I тон следва след продължителна пауза на сърцето и съвпада с апикалния импулс. Паузата между I и II е по-кратка, отколкото между II и I).

Звуковите явления в различни точки на аускултация трябва да бъдат изобразени графично..

На върха на сърцето и основата на мечовидния процес при деца от всички възрастови групи I тон е по-силен от II, само през първите дни от живота те са почти еднакви.

При деца от първата година от живота тон I на аортата и белодробната артерия е по-силен от тон II, което се обяснява с ниско кръвно налягане и относително голям съдов лумен. До 12-18 месеца се сравнява силата на I и II звуци в основата на сърцето и от 2-3 години II тон започва да преобладава.

В точката на Боткин силата на I и II тонове е приблизително еднаква.

Импулсно изследване

Като се има предвид лабилността на пулса при деца (при плач, възбуда той се увеличава с 20-100%), препоръчително е да се брои или в началото, или в края на прегледа, а при малки деца и много неспокойни деца - по време на сън. Пулсът се изследва на радиалните, темпоралните, каротидните, бедрените, подколенните и гръбните артерии на стъпалото.

Пулс на a. radialis трябва да се усеща едновременно на двете ръце; ако няма разлика в свойствата на пулса, може да се извършат допълнителни изследвания от едната ръка. Ръката на детето се хваща от дясната ръка на лекаря в областта на китката отзад. Артерията се палпира със средния и показалеца на дясната ръка.

В темпоралната артерия пулсът се изследва чрез притискане на артерията към костта с показалеца и средния пръст.

При тревожност на детето и затруднено палпиране на ръката, пулсът се изследва върху бедрената и подколенната артерии във вертикално и хоризонтално положение на детето. Усещането се извършва с показалеца и средните пръсти на дясната ръка в ингвиналната гънка, на мястото, където артериите излизат изпод връзката на пупара и в подколенната ямка.

Палпацията на сънните артерии се извършва чрез лек натиск върху вътрешния ръб на стерноклеидомастоидния мускул на нивото на крикоидния хрущял на ларинкса.

Пулс на a. dorsalis pedis се определя, когато детето е в хоризонтално положение. Вторият, третият и четвъртият пръст на лекаря се поставят на границата на дисталната и средната трета на стъпалото.

Характеризират се следните свойства на пулса: честота, ритъм, напрежение, пълнене, форма.

За да се определи сърдечната честота, броенето се извършва поне една минута. Пулсът варира в зависимост от възрастта на детето

Детска възраст

Средна сърдечна честота на минута

Ритъмът на пулса се оценява от еднородността на интервалите между пулсовите удари. Обикновено пулсът е ритмичен, пулсовите вълни следват на равни интервали.

Напрежението на пулса се определя от силата, която трябва да се приложи за изстискване на осезаемата артерия. Разграничаване между напрегнати или твърди (pulsus durus) и напрегнати, меки, пулсови (стр. Mollis).

Пълненето на пулса се определя от количеството кръв, което образува пулсовата вълна. Пулсът се изследва с два пръста: проксималният пръст стиска артерията, докато пулсът изчезне, след това налягането се спира и дисталният пръст получава усещане за пълнене на артерията с кръв. Разграничете пълния импулс (стр. Pie nus) - артерията има нормално пълнене - и празен (стр. Vacuus) - по-малко от обичайното пълнене.

Стойността на импулса се определя въз основа на общата оценка на пълнежа и напрежението на импулсната вълна. По отношение на размера импулсът се разделя на голям (стр. Магнус) и малък (стр. Рагвус).

Формата на пулса зависи от скоростта на промяна на налягането в артериалната система по време на систола и диастола. С ускоряването на растежа на пулсовата вълна импулсът придобива, като че ли, скачащ характер и се нарича бърз (стр. Целер); когато нарастването на пулсовата вълна се забави, пулсът се нарича бавен (p. tardus).

Правила за измерване на кръвното налягане

- Пациентът трябва да почива 5 минути, преди да измери кръвното налягане..

- Измерванията на кръвното налягане трябва да се правят в тиха, спокойна и комфортна обстановка при комфортна температура. Директно в стаята, където се измерва кръвното налягане, трябва да има диван, маса, място за изследователя, стол за пациента с прав гръб и, ако е възможно, регулируема височина на седалката или устройство за поддържане на ръката на пациента на нивото на сърцето. По време на измерването пациентът трябва да седи, облегнат на облегалката на стол, с отпуснати, не кръстосани крака, да не сменя позицията си и да не говори през цялата процедура за измерване на АН.

- Измерванията на кръвното налягане трябва да се правят не по-рано от 1 час след хранене, пиене на кафе, спиране на физическата активност, престой на студа и контролна работа в училище.

- Рамото на пациента трябва да е без дрехи, ръката да лежи удобно на масата (при измерване на кръвното налягане в седнало положение) или на дивана (при измерване на кръвното налягане в легнало положение), длан нагоре. Когато измервате кръвното налягане на ръцете, маншетът се поставя на 2 см над огъването на лакътя, докато можете свободно да поставите пръста си под маншета.

- При измерване на кръвното налягане на долните крайници детето лежи по корем, а маншетът се поставя върху бедрото, така че долният ръб на маншета да е на 2-2,5 см над подколенната ямка. На подколенната ямка (област на подколенната артерия) се прилага стетоскоп

- Повторните измервания се правят не по-рано от 2-3 минути след пълното изпускане на въздуха от маншета.

При деца под 9-месечна възраст кръвното налягане в долните крайници е равно на това в горните крайници. След това, когато детето заеме изправено положение, кръвното налягане в долните крайници става с 20-30 mm Hg по-високо.

Обикновено кръвното налягане се изчислява по формулите:

До 1 година (Попов А.М.) SBP = 76 + 2n, където n е възраст в месеци, DBP е ½ или 2/3 от SBP.

Над 1 година:

SBP = 100 + 2n, където n е възраст в години (Попов А.М.), DBP е ½ или 2/3 от SBP.

ГРАДИНА = 80 + 2n (Молчанов В.И.)

ГРАДИНА = 90 + 2n (Volovik A.B.)

SBP = 102 + 0.6n, DBP = 63 + 0.4n (Волински)

Основните критерии за промени в кръвното налягане

Нормално кръвно налягане - средните нива на SBP и DBP не надхвърлят стойности от 10 и 90 centiles за дадена възраст и височина.

Високо нормално кръвно налягане - SBP и DBP, нивото на които е между 90-ти и 95-ти центил за съответната възраст и височина.

Артериалната хипертония се дефинира като състояние, при което средният SBP и / или DBP, изчислен от три отделни измервания, е равен или по-голям от 95-ия центил за съответната възраст и височина.

Перкусия и аускултация на сърцето при деца

Перкусия и аускултация на сърцето при деца

МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО НА УКРАЙНА

НАЦИОНАЛЕН МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ

кръстен на А. А. БОГОМОЛТС

на методическа среща

Катедра по педиатрия No2

Началник на отдела

Професор Волосовец О.П..

________________________

________________________

________________________

________________________

УКАЗАНИЯ

За самостоятелна работа на учениците при подготовка за практически урок

Академична дисциплина
Модул No.
№ на модула за съдържание
Тема на урокаПеркусия и аускултация на сърцето при деца
Разбира сеІІІ курс
ФакултетІІ медицински
  1. 1. Уместност на темата.

Увеличаването на честотата на сърдечно-съдовата патология изисква бъдещите интернисти да заемат отговорно отношение към овладяване на умения за диагностика и лечение на сърдечно-съдови заболявания в детска възраст, когато се образуват сърдечни дефекти, се развива хронична сърдечна недостатъчност и се полагат основите на атеросклерозата, хипертонията и исхемичната болест. Един от методите на клинично физическо изследване - перкусия на сърцето - ви позволява да определите размера, конфигурацията, положението и промените в частите на сърцето при патология. Най-важният метод за клинично изследване на сърцето остава актуален - аускултация, която дава възможност да се определят сърдечните звуци, техния обем, тембър, акценти, разцепване или раздвоение, да се оцени ритъмът на активност и да се характеризират сърдечните шумове. перкусия и аускултация на сърцето, заедно със събирането на анамнеза, изследване, палпация, рутинни инструментални, неинвазивни клинични, лабораторни и инвазивни изследвания на сърцето, позволяват извършването на диагностика на съвременно ниво.

  1. 2. Специфични цели:

Разберете значението на перкусионното и аускултативно изследване на сърцето за диагностика на заболявания на сърдечно-съдовата система (CVS) при деца.

Познайте основните правила за перкусия и аускултация на сърцето при деца.

Създайте алгоритъм за перкусия и аускултативен сърдечен преглед при деца

Научете техниките на сърдечни перкусии при деца, в зависимост от възрастта.

Овладейте уменията за определяне на границите на относителна и абсолютна сърдечна тъпота при децата.

Да може да идентифицира и характеризира сърдечните звуци, да оцени ритъма на сърдечната дейност, да определи, характеризира и класифицира CVS шумовете.

Познайте особеностите на аускултаторната картина на сърцето при деца от различни възрасти.

Умейте да интерпретирате данните, получени по време на перкусия и аускултация.

Анализирайте семиотиката на нарушенията на размера на перкусията и аускултативната картина на сърцето.

Определете семиотиката на лезиите и основните ССЗ при деца.

  1. 3. Основни знания, умения, умения, необходими за изучаване на темата.

Имена на предишни дисциплиниПридобити умения
Физика

Патологична анатомия и патологична физиология

Имайте разбиране за поглъщането и разпространението на звукова вълна

Познайте анатомичната структура на CVS

Определете характеристиките на хемодинамиката в CVS

Познайте анатомичните и физиологичните промени в основните патологични процеси

4. Задание за самостоятелна работа по време на подготовка за урока.

4.1 Списък на основните термини, параметри, характеристики, които трябва

научете ученика при подготовката за урока.

СрокОпределение
Абсолютна тъпота на сърцето

Относителна тъпота на сърцето

Основните причини за изместването на границите на относителната сърдечна тъпота

Диастолен шум

Малка част от сърцето, която е свободно прикрепена към гърдите и при перкусия се чува тъп звук.

Частта от сърцето, която е покрита от ръбовете на белите дробове, при перкусия издава съкратен звук и съответства на истинските размери на сърцето и проекцията върху гърдите.

Лявокамерна хипертрофия или дилатация; вдясно - хипертрофия или разширяване на дясното предсърдие (и дясната камера); нагоре - хипертрофия на ляво предсърдие.

Прослушване и анализ на сърдечни шумове по време на систола и диастола на места, където сърцето се слуша най-добре (анатомична проекция върху гърдите) в определена последователност (митрална клапа, аортна клапа, белодробна клапа, трикуспидална клапа, всички клапи).

Срещат се с вродени или придобити сърдечни лезии с анатомични промени в клапаните или отворите, със склеротични процеси в ендомиокарда.

Не е свързано с увреждане на клапаните на клапата или органични промени в ендомиокарда

Чува се между 1 и II тон

Чува се по време на дълга пауза между II и 1 тон.

4.2 Теоретични въпроси за урока

  1. Какво определя перкусията на сърцето? Техники на сърдечни перкусии при деца?
  2. Основни правила за провеждане на сърдечни перкусии при деца ?
  3. Нормални граници на относителна сърдечна тъпота в зависимост от възрастта?
  4. Това, което определя промените в абсолютните граници на сърцето?
  5. Основните причини за изместването на относителните граници на сърцето наляво?
  6. Сърдечни и извънсърдечни причини за изместването на дясната граница на относителната сърдечна тъпота навън?
  7. При какви заболявания относителните граници на сърцето се изместват във всички посоки?
  8. Места и ред на слушане на сърцето при децата?
  9. Характеристики на 1 и II сърдечни звуци, вековни особености при деца?
  10. Механизмът на образуване и причините за раздвояването и разделянето на тонове, III тон?
  11. Основните причини за повишени сърдечни тонове?
  12. Сърдечни и екстракардиални фактори на затихване на сърдечните звуци?
  13. Сърдечни шумове: разлики между органични и функционални шумове; шум от триене на перикарда?
  14. Класификация на шумовете в зависимост от фазата на сърдечния цикъл? Каква патология се слуша?
  15. Какви функционални шумове се откриват при децата?

4.3 Практическа работа (задача), която се изпълнява в урока

Работейки с манекени, а след това - в стационарни отделения, учениците трябва: 1) да владеят техниките на перкусия и аускултация на сърцето; 2) овладяване на свързаните с възрастта характеристики на физическия преглед на CVS при деца; 3) да може да интерпретира получените данни; 4) изпълнява практически задачи (провежда перкусия и аускултация на сърцето при деца без CVS патология и при болни деца), 5) решава ситуационни задачи.

5. Организация на съдържанието на учебния материал.

Перкусията на сърцето ви позволява да определите неговия размер, конфигурация и позиция. Перкусията се извършва във вертикално (тогава размерът на сърдечната тъпота е с 10-15% по-малък) и хоризонтално положение.

Размерът и конфигурацията на сърцето при деца се определя с помощта на директни перкусии. Непряко приложение при юноши и деца с развити мускули и подкожна тъкан.

Основни правила за сърдечни перкусии:

1) относителните граници на сърцето се определят от тихи перкусии, абсолютни - от най-тихите;

2) провеждайте перкусия по междуребрието, в посока от белите дробове към сърцето (от ясен белодробен звук до тъп или тъп), пръстът се движи успоредно на границата на сърцето, което трябва да се определи;

3) относителната граница на сърцето се определя от външния ръб на пръста, абсолютната - от вътрешния;

4) за определяне на лявата граница на относителна сърдечна тъпота се извършва перкусия в орто-сагиталната равнина;

5) сърдечна перкусия се извършва в определена последователност.

Последователността на сърдечните перкусии: определяне на височината на диафрагмата; един ръб отгоре (4-то междуребрие) определя дясната граница; след това - горната граница; палпация намерете апикалния импулс и на това междуребрие (или на 4-5-то междуребрие) определете лявата граница на сърцето.

Относителни и абсолютни граници на сърцето при деца от различни възрасти, когато се проектират върху предната гръдна стена


Следваща Статия
Какво да правите, ако главата ви боли почти всеки ден