Факти за хроничната лимфоцитна левкемия: диагностика, лечение, перспективи


Хроничната лимфоцитна левкемия (ХЛЛ) е вид рак на кръвта. Нарича се още хронична лимфоидна левкемия или малък лимфоцитен лимфом..

Какво е хронична лимфоцитна левкемия?

ХЛЛ се развива поради аномалии в образуването и развитието на един от видовете кръвни клетки - лимфоцитите.

Повечето случаи на ХЛЛ (около 95%) започват с увреждане на В лимфоцити (В клетки). Основните функции:

Засегнатите клетки не „узряват“ напълно;

Поради това левкоцитите не могат нормално да изпълняват някои от функциите си за борба с инфекциите;

Те постепенно се натрупват в костния мозък и кръвта, измествайки здравите лимфоцити от кръвния поток;

Ниското ниво на здрави лимфоцити може да доведе до вторични инфекции, анемия и кървене;

Увредените клетки се пренасят от кръвния поток в тялото и пречат на нормалното функциониране на органите;

В редки случаи хроничната форма на левкемия става агресивна.

Други видове хронични лимфоми

В допълнение към ХЛЛ има и други видове левкемия..

Пролимфоцитна левкома (PLL). Той е по-агресивен от повечето видове CLL. Засяга както В-лимфоцитите, така и Т-лимфоцитите. Обикновено се развива по-бързо от ХЛЛ, но все пак не толкова бързо, колкото острата лимфобластна левкемия.

Грубозърнеста лимфоцитна левкемия (CFL). Има тенденция да расте бавно, но в някои случаи бързо се превръща в агресивен етап. Характеризира се с увеличени лимфоцити с видими гранули, засяга Т лимфоцити или естествени клетки убийци (NK клетки).

Косматоклетъчна левкемия (HCL). Бавно растящ тип В-клетъчен рак, но доста рядък. Името идва от появата на лимфоцити - точкови проекции на повърхността на клетките, които ги правят да изглеждат космати.

Малък лимфоцитен лимфом (MLL). Това заболяване е тясно свързано с хроничната форма на лимфом, но при MLL раковите клетки се намират в лимфните възли и далака, а не в костния мозък и кръвта..

Хематопоетични органи и ХЛЛ

Като начало е полезно да разберем как хемопоезата обикновено действа в организма и каква роля играе костният мозък в това..

Трябва да знаете, че човешкото тяло е огромна фабрика, в която непрекъснато се произвеждат нови клетки и нови тъкани. Те заместват мъртвите "изчерпани" клетки.

Концепция за стволови клетки

Стволовите клетки са специален тип клетки в тялото, които могат да се трансформират в почти всяка друга форма: черен дроб, кожа, мозък или кръвни клетки. Те се образуват в костния мозък. Тези стволови клетки, които участват в хемопоезата, се наричат ​​хематопоетични (кръвни стволови клетки).

Защо кръвните стволови клетки са толкова важни?

Кръвните клетки непрекъснато стареят, увреждат се и умират. Те трябва да се заменят непрекъснато с нови и в достатъчни количества. Така например, нормален здрав възрастен трябва да съдържа от 500 до 1500 лимфоцити на 1 μl (приблизително 25-40% от общия обем на кръвта).

Стволовите клетки се произвеждат главно в меката гъбеста тъкан на костите, но някои от тях могат да бъдат намерени и в циркулиращата кръв.

Хематопоетичните клетки се трансформират активно в лимфоидни и миелоидни стволови клетки:

    Лимфоидните клетки произвеждат лимфобласти, които от своя страна се превръщат в няколко вида бели кръвни клетки, включително лимфоцити и NK клетки;

Миелоидът, съответно, произвежда миелобласти. И те се превръщат в други видове левкоцити: гранулоцити, еритроцити и тромбоцити.

Всеки тип кръвни клетки има своя собствена специализация и предназначение..

Левкоцитите активно се противопоставят на инфекции и външни стимули.

Червените кръвни клетки (еритроцитите) са отговорни за пренасянето на кислород от белите дробове до тъканите и доставката на въглероден диоксид обратно в белите дробове за отстраняване.

Тромбоцитите образуват съсиреци, за да забавят или спрат кървенето.

Симптоми на хронична лимфоцитна левкемия

В ранните етапи ХЛЛ обикновено не притеснява пациента. Може да са необходими години за развитие на изразени симптоми, но веднага щом се появят, това вече е повод да се говори за хроничния стадий на заболяването..

Симптомите на ХЛЛ често се бъркат с грип и други често срещани заболявания. В същото време нивото на съдържание на всички видове кръвни клетки намалява. Симптоми на ниски бели кръвни клетки:

треска, изпотяване, болка в различни части на тялото;

Може да има и намаляване на нивото на червените кръвни клетки:

умора, слабост, липса на енергия и сънливост.

Симптоми на ниски тромбоцити:

червени петна по небцето или глезените;

чести или тежки кръвотечения от носа;

синини по цялото тяло и лошо съсирване на кръвта с порязвания.

Чести симптоми на хронична лимфоцитна левкемия:

необяснима загуба на тегло;

болка в костите или ставите;

подути лимфни възли на врата, подмишниците, стомаха или слабините.

Диагностика на хроничната лимфоцитна левкемия

Горните симптоми може вече да доведат до съмнение вашия лекар, но за да постави окончателна диагноза, той ще трябва да проучи медицинската история и да извърши пълен медицински преглед..

За точно диагностициране на ХЛЛ са необходими няколко теста. Някои от тях може да не са необходими, но ще са необходими за изясняване на диагнозата и разработване на по-ефективна стратегия за лечение.

Кръвен тест за CLL

Тест за видовете и броя на кръвните клетки, наличието на анормални лимфоцити или вече образувани ракови клетки. Тук лекарят трябва да определи вида на дефектните клетки, признаци на забавяне или обратно на прогресията на рака. Използват се два вида специални кръвни изследвания: имунофенотипиране и поточна цитометрия. Понякога CLL може да се подозира чрез общ анализ..

Изследвания на костния мозък при хронична левкемия

Вземане на тъкан от тазовите кости с игла (аспирация и биопсия на костния мозък) и проверка за ракови клетки.

Анализ на хромозомите за ХЛЛ

Кръвните клетки или клетките на костния мозък се проверяват за хромозомни аномалии: липсващи части, допълнителни копия, дублирани хромозоми. Промените в протеините на имунната система, които могат да предскажат тежестта на CLL, също могат да бъдат тествани. Като цяло има три вида генетични тестове: цитогенетичен анализ, флуоресценция in situ хибридизация (FISH) и полимеразна верижна реакция (PCR тест).

Визуален скрининг

Това включва рентгенова снимка на гръдния кош, компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс и ултразвуково изследване на лимфни възли.

Rai етапи на хронична лимфоцитна левкемия

Лекарите използват системата Rai, за да определят до каква степен е напреднала болестта и да планират лечение. Той е специално проектиран за CLL:

Етапите на заболяването зависят от броя на лимфоцитите, червените кръвни клетки и тромбоцитите в костния мозък и кръвния поток и от това дали са засегнати далака, черния дроб и лимфните възли;

Етапите варират от 0 до IV, като 0 е най-малък, а IV най-тежък.

Вашият Rai етап ще информира онколога за вероятността от прогресиране на заболяването и необходимостта от лечение. Етап 0 се характеризира с ниско ниво на риск, стадии I - II - умерен, етапи III - IV - висок.

Други фактори също трябва да бъдат внимателно обмислени от Вашия лекар, за да се предвидят бъдещи перспективи и да се определи най-подходящата стратегия за лечение. Между тях:

Генетични аномалии и мутации в левкоцитите (например отсъствие на част от хромозома или наличие на допълнителна хромозома);

Наличието на мутационен статус на гена IGHV (наличие на тежки вериги на имуноглобулин с променлива област);

Има ли симптоми на ХЛЛ;

Възраст, наличие на съпътстващи заболявания, начин на живот;

Броят на онкогенните (прелевкемични) клетки;

Скоростта на делене на левкемични клетки;

Как болестта реагира на първоначалното лечение и колко дълго продължава реакцията.

След преглед на лечението онкологът ще се нуждае от допълнителни изследвания, изследвания на кръв и костен мозък.

Ремисията би означавала, че болестта реагира на терапия. Пълната ремисия означава липса на симптоми или клинични признаци на рак. Частичната ремисия означава 50% намаляване на всички симптоми;

Рецидивът означава, че ХЛЛ се връща, след като е бил в ремисия повече от шест месеца;

Резистентност - болестта прогресира в рамките на шест месеца от лечението.

Колко често се среща хроничната лимфоцитна левкемия??

В САЩ годишно се диагностицират около 20 000 случая на ХЛЛ. Според статистиката това е най-често срещаният вид левкемия сред възрастните - тя представлява почти 40% от случаите..

Причините за хронична левкемия

На медицината не е известно какво причинява ХЛЛ. Известно е, че хората на средна възраст и по-възрастните са податливи на болести. Средната възраст на пациентите към момента на поставяне на диагнозата е 72 години. ХЛЛ е по-често при мъжете, отколкото при жените.

Като цяло заболяването е по-често в Северна Америка и Европа, отколкото в Азия. Това обаче не зависи от това къде живеете, а по-скоро от генетичната предразположеност на отделните раси. Азиатците, живеещи в Съединените щати, Канада или европейските страни, са изложени на приблизително същия риск от ХЛЛ като техните азиатски колеги.

Понастоящем са идентифицирани само два рискови фактора за ХЛЛ:

излагане на определени химикали (хербициди и пестициди). Те включват например "агент Orange", с който американските войски пръскаха джунглата по време на войната във Виетнам;

случаи на ХЛЛ или други видове левкемия сред близки роднини.

Имайте предвид, че много хора с ХЛЛ изобщо нямат анамнеза за рискови фактори..

Лимфоцитна левкемия

Главна информация

Лимфоцитна левкемия, какво е това? Това е злокачествено заболяване на хемопоетичната система, което възниква поради мутация на клетки на имунната система на лимфоцитите (по-специално В-лимфоцитите).

Болестта се проявява с увеличаване на броя на лимфоцитите (в костния мозък и кръвта), увеличаване на размера на черния дроб, лимфните възли и далака. Лимфоцитната левкемия е най-честата форма на хемобластоза и се отнася до бавно настъпващо заболяване, така че 40% нямат индикации за започване на лечение след диагностициране.

В-клетъчната лимфоцитна левкемия може да бъде остра (наречена лимфобластна левкемия) или хронична. Хроничната лимфоцитна левкемия се счита за заболяване на възрастните хора (средната възраст е 60-70 години и повече), въпреки че напоследък тази форма на левкемия е "по-млада" и се проявява на възраст 35-40 години. Младите хора имат по-кратък латентен период (от момента на поставяне на диагнозата до началото на лечението) - тоест има по-бързо прогресиране на процеса. Колкото по-възрастни са пациентите, толкова по-често те имат доброкачествена или "тлееща" форма на заболяването, характеризираща се със спокоен ход. Но в същото време те имат усложнения от различни системи и заболявания с възпалителен характер..

Между двете форми - "тлеещи" и бързо прогресиращи, има варианти, при които цитостатичната терапия се провежда успешно и прогресията се инхибира. От всички форми най-често срещаните са: прогресивна, доброкачествена, неопластична, далачна. Нарастващото разпространение на тази хемобластоза налага активно търсене на по-ефективни методи за лечение. Код за хронична лимфоцитна левкемия съгласно MCB-10 C91.1.

Курсът на хроничната лимфоцитна левкемия е придружен от потискане на имунната система и това води до риск от инфекциозни усложнения, особено при възрастните хора. Често инфекциозните усложнения са първите прояви на това заболяване. Сложността на лечението се състои в това, че химиотерапията е придружена от намаляване на нивото на неутрофилите, което влошава имунните нарушения. При възрастните хора в края на полихимиотерапията най-често се свързват вирусни, бактериални и гъбични инфекции, които в 60% от случаите са причина за смърт..

Патогенеза

Нормалните В-лимфоцити произвеждат антитела, които свързват антигени от бактерии и вируси. Чуждите антигени на микроорганизмите са стимули за развитието на лимфоцитна левкемия. Туморният субстрат са клетки, които са влезли в контакт с антигена и са се превърнали в клетки на паметта. Постоянната антигенна стимулация причинява появата на генни мутации, водещи до неопластична трансформация на В-лимфоцитите и образуване на клон на левкемични клетки. Последният етап на В-лимфоцитите е плазмена клетка и при ХЛЛ поради мутации лимфоцитите не се развиват в плазмени клетки.

Клон от променени злокачествени клетки бързо се размножава. Размножаването на злокачествени клетки се случва в лимфните възли и в костния мозък в така наречените пролиферативни центрове. Образуват се голям брой малки, зрели лимфоцити, които се натрупват не само в костния мозък и кръвта, но и в лимфните възли, далака, черния дроб, причинявайки левкемична инфилтрация на тези органи и нарушавайки техните функции. При висока степен на разпространение болестта ще има агресивен ход. Установено е обаче, че развитието на ХЛЛ е свързано най-вече с натрупването на злокачествени лимфоцити, които живеят дълго време, отколкото с тяхното разпространение..

Класификация

  • Острата лимфоцитна левкемия (или остра лимфобластна левкемия) се отнася до тумори от предшественици на В лимфоцити (незрелите лимфоидни клетки се наричат ​​лимфобласти). С болестта настъпва неконтролираното им разпространение. Острата лимфоцитна левкемия е най-често срещаното злокачествено кръвно заболяване в детска възраст.
  • Хроничната лимфоцитна левкемия се отнася до тумори с фенотип на зрели лимфоцити и е характерна за възрастните хора.

Хронична лимфоцитна левкемия

Разграничават се следните форми на CLL:

  • Доброкачествена.
  • Прогресивно (или класическо).
  • Тумор.
  • Спленомегалия.
  • Костен мозък.
  • Коремна.
  • Пролимфоцитни.

Доброкачествената форма се характеризира с много бавно нарастване на лимфоцитозата, което се случва в продължение на няколко години и дори десетилетия, паралелно с увеличаване на броя на левкоцитите. Нивото на левкоцитите обикновено не надвишава 30 × 109 / l и много рядко достига 50 × 109 / l.

Лимфните възли с тази форма или не са увеличени, или са леко увеличени (само цервикални и не повече от 2 см). Такива пациенти не подлежат на лечение, те са под наблюдение (клинични кръвни изследвания се правят на всеки 3 месеца). Пациентите с тази форма са работоспособни, забранено им е само да работят при вредни условия и повишена инсолация.

Прогресивна (или класическа) форма. При тази форма се среща в 45-50% от случаите. Броят на левкоцитите и размерът на лимфните възли се увеличават всеки месец. Увеличението на броя на левкоцитите е много значително - 500-1000 × 109 / l. В същото време броят на лимфоцитите също се увеличава (във формулата на левкоцитите те заемат 90%). Зрелите лимфоцити са откриваеми, но могат да бъдат открити 5-10% от пролимфоцитите.

Нивото на хемоглобина, еритроцитите и тромбоцитите в началните етапи е нормално. Лимфните възли се увеличават едновременно. Тогава се присъединява разширяването на далака, което рядко достига много големи размери. Черният дроб също се увеличава малко по-късно. В някои случаи проявите на заболяването под формата на увеличаване на изброените органи отсъстват дори при много висока левкоцитоза и лимфоцитоза.

Туморната форма се проявява чрез значително увеличение на лимфните възли, които имат плътна консистенция, с относително ниска левкоцитоза (20-50 × 109 / l). Увеличаването на далака често е умерено. Сливиците са увеличени и практически затворени. При такава значителна хиперплазия на лимфната тъкан интоксикацията е слабо изразена за дълго време. Костният мозък съдържа не повече от 20-40% лимфоцити. Туморната форма се характеризира с:

  • Увеличени лимфни възли, които се сливат, образувайки конгломерати. Първо се увеличават цервикалните, аксиларните и ингвиналните, след това паратрахеалните с компресия на трахеята и бронхите. Някои пациенти имат увеличени интраабдоминални лимфни възли.
  • Лимфоцитна инфилтрация на костен мозък.
  • Бързо прогресиращ курс, процент на оцеляване не повече от 3 години. Туморната форма е в основата на цитостатичната терапия.

Далачната форма протича с преобладаващо увеличение на далака. В същото време лимфните възли са умерено увеличени и нивото на левкоцитите може да бъде различно, като се увеличава в течение на месеци. Далакът при пациентите заема почти цялата коремна кухина и причинява компресия на други органи и болка. Черният дроб често не е значително увеличен. Хемолитичната анемия е често срещана. Степента на оцеляване е 5 години. Коремната форма се характеризира с увеличаване само на лимфните възли на коремната кухина в продължение на месеци и години. За откриване на тази форма на заболяването се използват ултразвук и КТ..

Пролимфоцитната форма се различава в структурата на лимфоцитите, които имат голяма нуклеола. Много често се откриват хромозомни аномалии, тази форма прогресира бързо и е трудна за лечение. Продължителността на живота е 3 години. Основните характеристики на пролимфоцитната форма:

  • склонност към кръвоизливи;
  • възраст над 70;
  • значително увеличение на далака;
  • увеличаването на лимфните възли е незначително;
  • инфилтрация на кожата с левкемични клетки, която се проявява като папулозен обрив в областта на лицето, ръцете, багажника;
  • кръвен тест: лимфоцити 100 × 109 / l и половината от тях са пролимфоцити.

Формата на костния мозък се характеризира с прогресивна панцитопения и почти пълно заместване на костния мозък от зрели лимфоцити. В този случай лимфните възли, далакът и черният дроб не са увеличени. Прогнозата е много лоша.

В-клетъчната лимфоцитна левкемия варира в степени, които отразяват естествения ход на заболяването и постепенното увеличаване на туморната маса в различни органи. Класификацията на К. Рай отразява това и позволява да се предскаже хода на заболяването и оцеляването на пациента..

Хроничната лимфоцитна левкемия от 1-ва степен се характеризира с лимфоцитоза, също така на 1-ви етап има увеличение на лимфните възли. Оцеляване 9 години.

Хроничната лимфоцитна левкемия от 2-ра степен протича с лимфоцитоза, увеличаване на лимфните възли и допълнително на етап 2 се наблюдава разширяване на далака и / или разширяване на черния дроб. Средна преживяемост 6 години.

Хроничната лимфоцитна левкемия степен 3 се характеризира с лимфоцитоза и намаляване на хемоглобина под 100 g / l. Намаляването на хемоглобина на етап 3 показва участието на костния мозък в процеса и е основният критерий независимо от увеличаването на органите и лимфните възли. Степента на оцеляване на този етап е 1,5 години..

Хроничната лимфоцитна левкемия от 4-та степен е най-неблагоприятна: в допълнение към лимфоцитозата, етап 4 се характеризира с намаляване на нивото на тромбоцитите под 100 × 109 / l, което заплашва развитието на кървене, включително фатално за пациента. Тромбоцитопенията е определяща за този етап, независимо от увеличаването на органите и лимфните възли. Степента на оцеляване е не повече от 1,5 години.

Причините

Както знаете, канцерогените играят роля в развитието на много онкологични заболявания, но не е установена връзка между тяхното действие и развитието на хронична лимфоцитна левкемия. Връзката на това заболяване с радиация, вируси, хранене също не е доказана. Доказано е обаче, че постоянното излагане на пестициди и инсектициди увеличава риска от развитие на болестта..

Предразположението към ХЛЛ е наследствено и е доказано, че рискът от развитие на това заболяване при непосредствени роднини е 8,5 пъти по-висок, отколкото при общата популация. Освен това, във второто поколение се отбелязва по-ранното развитие на болестта и по-бързото прогресиране. При изследване на хромозомни аномалии беше разкрито, че те се появяват под формата на допълнителна хромозома 12 и делеции на хромозоми 6 и 13, 11.

Симптоми на лимфоцитна левкемия

Симптомите на хроничната лимфоцитна левкемия са много разнообразни и до голяма степен зависят от възрастта на пациентите. При някои заболяването протича спокойно и пациентите не се нуждаят от лечение дълго време. За други процесът е насилствен и труден, затова е необходимо незабавно започване на лечението.

Една от причините за такова разнообразие на хода са възрастовите характеристики на пациентите. Възрастните хора често имат „замразена“, непрогресираща, мудна форма, при която симптомите не се променят в продължение на много години - може да са 20-30 години. В млада възраст има прогресиращ ход и висока честота на туморни форми.

Отначало оплакванията са неспецифични: слабост, повишено изпотяване, загуба на тегло, чести настинки. На този етап хемобластозата се открива случайно при контакт с лекар по различни причини. Освен това основните симптоми на хроничната лимфоцитна левкемия при всички пациенти включват увеличаване на лимфните възли на далака и черния дроб. Първо, има леко увеличение на възлите в определена последователност: цервикални, след това аксиларни, ингвинални и други групи.

Първото разширяване на възлите може да бъде свързано с респираторни заболявания, когато се открият разширени възли на шията. В същото време може да се появи „задръстване“ в ушите и слухът да се влоши, което е свързано с разпространението на лимфната тъкан в Евстахиевите тръби, която набъбва по време на инфекцията. Най-големите размери на възлите се наблюдават при младите хора - размерът на шийката на матката, аксиларната, може да достигне 4-5 см и да се превърне в конгломерати.

Лимфните възли, независимо от възрастта, са еластични, подвижни (с изключение на „пакети“ от възли) и безболезнени. Увеличението на корема и ретроперитонеума се наблюдава по-често при младите хора. Умерено увеличение на далака се наблюдава при по-млади пациенти и значително спленомегалия при по-възрастни пациенти. Далакът им достига огромни размери, падайки в малкия таз. Това се обяснява с факта, че при младите хора преобладава инфилтрацията на туморни клетки в възлите, при възрастните хора - далака, увеличаването на което се проявява с тежест или дискомфорт, както и с ранно насищане. Увеличаването на черния дроб се проявява с тежест, възможно е гадене, намален апетит и оригване.

Поради натрупването на туморни клетки в костния мозък и потискането на нормалната хемопоеза в по-късните етапи се развива анемия, проявяваща се със световъртеж, кръвоизлив и кървене поради намаляване нивата на тромбоцитите. Характеризира се с подчертано потискане на имунитета, следователно има предразположение към инфекции (настинки, пиодермия, пневмония).

Терминалният етап се характеризира с прогресивно влошаване на състоянието, изтощение, интоксикация, липса на апетит и повишена температура. Повишаването на температурата може да бъде свързано със самата болест, както и с тежка пневмония или белодробна туберкулоза. Тежката генерализирана инфекция е много характерна за терминалния стадий и е причина за тяхната смърт. Възможни инфекции на кожата и пикочните пътища. Херпетичната инфекция също може да се присъедини на всеки етап, но по-често в терминала.

Един от страховитите признаци на терминалния стадий е бъбречната недостатъчност, която е свързана с инфилтрацията на бъбречна тъкан от левкемични клетки. Проявява се чрез намаляване на отделянето на урина, а съдържанието на урея и остатъчен азот в кръвта значително се увеличава. В терминалната фаза може да се появи и невролевкемия, която се проявява с главоболие, повръщане и периферна парализа. При лимфоидна инфилтрация на белите дробове се развива силен задух и дихателна недостатъчност.

Характерна особеност на крайния етап е анемията, която е свързана с лимфоидна инфилтрация на костния мозък и изместване на червения хемопоетичен зародиш. Анемията се проявява с тежка слабост, задух и световъртеж. При някои пациенти се развива бластна криза и ХЛЛ се трансформира в други лимфопролиферативни заболявания (синдром на Рихтер, левкемия на плазмените клетки, пролимфоцитна левкемия, множествен миелом).

Анализи и диагностика

  • Клиничен кръвен тест. Кръвен тест за лимфоцитна левкемия разкрива повишаване на нивото на левкоцитите, характерно за това заболяване поради лимфоцити (лимфоцитоза). Сред лимфоцитите преобладават зрелите, малките. Левкоцитозата варира от 5 × 109 / L до 10 × 109 / L, което е надежден признак на заболяването, но в повечето случаи левкоцитозата достига 20-50x109 / L. Ако при първото посещение на пациента при лекар има висока левкоцитоза от 100-500x109 / l, това показва дълъг недиагностициран период. Кръвен тест разкрива малък брой пролимфоцити (2-3%), а при някои пациенти единични лимфобласти (1-2%). Характерна особеност е откриването на клетки на Botkin-Gumprecht (разрушени ядра на лимфоцитите) в различен брой. Показателите на кръвен тест за лимфоцитна левкемия, по-специално значително увеличение на броя на левкоцитите и лимфоцитите, показват висока активност на туморния процес и обясняват бързото прогресиране на заболяването. Кръвната картина се променя: лимфоцитозата постепенно се увеличава, ако в началните етапи лимфоцитите са 60-70%, то в крайния стадий на заболяването 90% или повече, което се случва при тотално заместване на лимфоцитите на костния мозък. Много пациенти могат да имат само лимфоцитоза за дълго време (40-50%) със стойността на левкоцитите в горната граница на нормата. Нивото на хемоглобина и тромбоцитите най-често е нормално, но при висока левкоцитоза се наблюдава намаляване на тези показатели.
  • Изследване на пунктат на костния мозък. В ранните стадии се установява леко увеличение на процента на лимфоцитите в миелограмата (30-50%), а в по-късните етапи лимфоцитите съставляват 95% от елементите на костния мозък. За младите хора в сравнение с възрастните хора е характерно запазването на еритро и гранулоцитопоезата.
  • Имунологични изследвания. Лимфоцитите в CLL имат характерен имунофенотип - антигени CD19, CD5, CD23 и CD20 и CD22 антигени се намират на повърхността на туморните клетки.
  • За идентифициране на мутации в хромозомите се извършва цитогенетично изследване, което разкрива допълнителна хромозома 12 и делеции на хромозоми 6 и 13, 11.

Лечение на лимфоцитна левкемия

За разлика от други левкемии, лечението на ХЛЛ не винаги изисква незабавно започване. Това важи особено за началните стадии на заболяването и доброкачествения ход. През този период се спазват тактиките „гледай и чакай“. Необходимостта от лечение възниква само при активни прояви: слабост, хиперлевкоцитоза (удвояване на броя на левкоцитите за по-малко от 5-6 месеца, бързо увеличаване на далака и лимфните възли, намаляване на нивото на еритроцитите и тромбоцитите). Стандартът на лечение е различни режими на химиотерапия. Тъй като ХЛЛ е нелечима болест, целта на лечението е да се постигне дългосрочна ремисия и да се подобри качеството на живот на пациента. Предвид системния характер на заболяването, лъчева терапия не се използва.

Изборът на режими зависи от разпространението на процеса, възрастта, степента на активност, тежестта на съпътстващите заболявания. Като се вземат предвид тези фактори, всички пациенти са разделени на няколко категории:

  • пациенти, които са в ранните стадии и не показват признаци на прогресия;
  • млади пациенти с често срещани стадии на заболяването без тежка съпътстваща патология;
  • възрастни и млади пациенти с общи стадии и тежка съпътстваща патология;
  • много рискови пациенти.

Първите химикали, използвани при лечението на това заболяване, са алкилиращи лекарства - хлорамбуцил (Leukeran), след това се използват пуринови аналози (Fludarabin-Teva, Fludara, Vero-Kladribin), които дават ремисия за 1-1,5 години.

По-новите лекарства с активната съставка бендамустин (Ribomustin, Covada, Rosustin) също са лекарства за химиотерапия, но съчетават свойствата на алкилиращите лекарства и пуриновите аналози. В механизма на неговото действие е важно той да се свърже здраво с ДНК на туморната клетка и да продължи да упражнява ефекта си след отстраняване от кръвта. Друго предимство е, че се екскретира в малки количества чрез бъбреците, поради което се предписва, ако тяхната функция е нарушена. Най-добри резултати бяха получени с комбинацията от флударабин и циклофосфамид, което направи възможно постигането на 33% от пациентите с петгодишна ремисия.

Следващият етап от лечението на това заболяване е свързан с използването на моноклонални антитела, които са насочени (таргет в превод - таргет или таргет) лекарства. Това са молекулярно насочени лекарства, които действат върху специфични цели - протеинови молекули, участващи в канцерогенезата. Лечението с моноклонални антитела се нарича имунотерапия.

Тези лекарства правят раковата терапия най-ефективна. Действието на имунотерапията е силно селективно и практически няма токсичност. Понастоящем ритуксимаб (MabThera) и алемтузумаб (Campas) се използват за лечение на това заболяване. Лекарството KEMPAS е нов етап в развитието на моноклонални антитела. С приложението му стана възможно да се говори за излекуване на хронична лимфоцитна левкемия - унищожава туморните клетки в кръвта и костния мозък.

Препаратите с моноклонални антитела започнаха да се въвеждат в схемите на терапия. Най-добри резултати се получават с комбинацията от флударабин и MabThera, но най-ефективната комбинация се оказа: ритуксимаб (MabThera), флударабин и циклофосфамид (RFC режим), който се използва при нелекувани преди това пациенти и за повторно лечение в случай на рецидив. По-обещаващо е използването на втория тип моноклонални антитела - Campas, който причинява значително намаляване на лимфоцитите в кръвта, далака и костния мозък. Трябва да се помни, че винаги има индикации и необходимостта да се предписват целеви лекарства - в някои случаи те просто подобряват цялостната картина на лечението, а в други наистина са необходими, са от решаващо значение и без тях лечението е невъзможно..

Лечение на млади пациенти с общи стадии и при липса на тежки съпътстващи заболявания.

Ефективността на алкилиращите лекарства (Leukeran), която се използва в монорежим, остава ниска: частичната ремисия се постига в 50-60%. Ефективността на Fludarabine в монорежим значително надвишава ефективността на предишното лекарство и е възможно да се постигне пълен отговор на лечението при една трета от пациентите. Най-ефективният режим на FC (комбинация от флударабин и циклофосфамид).

Също така се използват режими на полихимиотерапия - COP (циклофосфамид, винкристин, преднизолон) и CHOP (доксорубицин + циклофосфамид + винкристин + преднизолон). По-ново лечение е добавянето на моноклонално антитяло ритуксимаб към режима, съдържащ флударабин, режим FR. Възможен е и режим BR (бендамустин + ритуксимаб).

Понастоящем стандартната терапия от първа линия е флударабин, циклофосфамид и ритуксимаб (режим FCR), който е ефективен в 95% от случаите, но е токсичен, поради което може да се използва само при пациенти без съпътстващи заболявания. Така младите пациенти, които нямат съпътстващи заболявания, могат да използват следните режими: FCR, FR, BR.

Лечение на млади пациенти с общи стадии при наличие на тежки съпътстващи заболявания.

При наличие на тежка съпътстваща патология, ритуксимаб (MabThera) се използва при лечение в комбинация с хлорамбуцил (Leukeran), бендамустин (Ribomustin), кортикостероиди (Преднизолон).

Пациенти със съпътстваща патология, но при липса на делеция от 11q (или 17p), се използват: ритуксимаб в комбинация с хлорамбуцил (Leukeran), бендамустин (Ribomustin), флударабин (Fludara, Vero-Fludarabine), кортикостероиди (преднизолон алем) и монотерапия с монопулциум При пациенти с 11q делеция и съпътстваща патология флударабин се отстранява от режима и се предписват FCR-light и алемтузумаб (Campas).

Лечение на пациенти в напреднала възраст със съпътстващи заболявания

При тази група пациенти първата линия на лечение е хлорамбуцил (Leukeran) в монотерапия, която дава преживяемост без прогресия от 18 месеца. Комбинация от хлорамбуцил и флударабин, която показва по-висок общ отговор на лечението, но не подобрява преживяемостта. Флударабин не се предписва на възраст над 70 години. Следователно хлорамбуцилът е лекарството по избор за хора, на които не са показани режими на флударабин, тъй като той има по-малка хематологична токсичност..

Ефективна е комбинираната терапия: хлорамбуцил + ритуксимаб, който е по-ефективен от монотерапията с хлорамбуцил (преживяемост без прогресия 23,9 месеца). Тази комбинация се предписва на пациенти, на които не може да се предписват по-интензивни режими (например FCR с флударабин).

Bendamustine самостоятелно се препоръчва и за лечение на пациенти, които не са показани за режими, съдържащи флударабин. Продължителността на стабилна пълна ремисия след нейното използване е 3 пъти по-голяма, отколкото при прием на хлорамбуцил. Следователно, бендамустинът се предпочита пред хлорамбуцил, ако пълният режим на FCR (флударабин, циклофосфамид и ритуксимаб) не може да се използва.

Лечение на високорискови пациенти

Високорисковата група включва пациенти, които:

  • не е отговорил на лечението с флударабин;
  • е имал рецидив в рамките на една година след завършване на курса по флударабин;
  • е имал рецидив в рамките на 2 години от употребата на флударабин.

Пациентите от тази група трябва да се подложат на алогенна трансплантация.

Групата с много висок риск включва:

  • пациенти, рефрактерни на флударабин;
  • пациенти с рецидиви 2 години след FCR;
  • наличието на p53 делеция и 17p13 делеция.

Последната група пациенти принадлежи към много неблагоприятна категория - възможностите за лечение в тази група са много ограничени. Най-ефективно е използването на алемтузумаб (Campas), кортикостероиди (импулсна терапия с метилпреднизолон) или комбинация от тези две групи, както и режими, съдържащи брентуксимаб и трансплантации на стволови клетки за консолидиране на лечение от първа линия.

В лечението на това заболяване се постига напредък всяка година и се появяват нови нехимиотерапевтични лекарства, чието използване може да постигне, ако не пълно излекуване, то дългосрочно оцеляване. Тези лекарства включват инхибитор на Bruton тиразин киназа ибрутиниб (лекарството на Imbruvik е първото поколение инхибитори). Посещавайки форума, все по-често има отзиви за ефективността на това лекарство, което не е включено във федералните програми за лечение и пациентите го придобиват сами.

Akalabrutinib (лекарство на Calkvens) също е ново поколение инхибитор на тиразин киназа. През януари 2019 г. беше получено одобрение от FDA (Американска администрация по храните и лекарствата) за комбинираната употреба на Calquens и Gazyva, както и за употребата на Venklext (антиапоптотичен протеинов инхибитор) с Gazyva. Министерството на здравеопазването на Руската федерация одобри лечение с Venclexta в комбинация с MabThera за пациенти с повтаряща се или рефрактерна лимфоцитна левкемия и 17p делеция. Това не са химиотерапевтични лекарства и са първата орална комбинация. За пациенти с 17p делеция избраното лекарство е Campas, което се използва самостоятелно и заедно с флударабин..

Хронична лимфоцитна левкемия

Хроничната лимфоцитна левкемия е онкологично заболяване, придружено от натрупване на атипични зрели В-лимфоцити в периферната кръв, черния дроб, далака, лимфните възли и костния мозък. В началните етапи се проявява като лимфоцитоза и генерализирана лимфаденопатия. С прогресията на хроничната лимфоцитна левкемия се наблюдават хепатомегалия и спленомегалия, както и анемия и тромбоцитопения, проявяващи се от слабост, умора, петехиални кръвоизливи и повишено кървене. Има чести инфекции поради намаляване на имунитета. Диагнозата се установява въз основа на лабораторни изследвания. Лечение - химиотерапия, трансплантация на костен мозък.

МКБ-10

  • Причините
  • Патогенеза
  • Класификация
  • Симптоми на хронична лимфоцитна левкемия
  • Усложнения
  • Диагностика
  • Лечение на хронична лимфоцитна левкемия
  • Прогноза
  • Цени на лечение

Главна информация

Хроничната лимфоцитна левкемия е заболяване от групата на неходжкиновите лимфоми. Той е придружен от увеличаване на броя на морфологично зрелите, но дефектни В-лимфоцити. Хроничната лимфоцитна левкемия е най-честата форма на хемобластоза, която представлява една трета от всички левкемии, диагностицирани в САЩ и Европа. Мъжете страдат по-често от жените. Пиковата честота настъпва на възраст 50-70 години, като в този период се откриват около 70% от общия брой на хроничните лимфоцитни левкемии.

Младите пациенти страдат рядко, докато до 40-годишна възраст първият симптом на заболяването се проявява само при 10% от пациентите. През последните години експертите отбелязват известно „подмладяване“ на патологията. Клиничният ход на хроничната лимфоцитна левкемия е много променлив, възможно е както продължително отсъствие на прогресия, така и изключително агресивен вариант с фатален изход в рамките на 2-3 години след диагнозата. Има редица фактори, които предсказват хода на заболяването. Лечението се извършва от специалисти в областта на онкологията и хематологията.

Причините

Причините за възникването не са окончателно изяснени. Хроничната лимфоцитна левкемия се счита за единствената левкемия с непотвърдена връзка между развитието на болестта и неблагоприятните фактори на околната среда (йонизиращо лъчение, контакт с канцерогенни вещества). Експертите смятат, че основният фактор, допринасящ за развитието на хронична лимфоцитна левкемия, е наследствената предразположеност. Типични хромозомни мутации, които причиняват увреждане на онкогените в началния стадий на заболяването, все още не са идентифицирани, но проучванията потвърждават мутагенния характер на заболяването.

Патогенеза

Клиничната картина на хроничната лимфоцитна левкемия се дължи на лимфоцитоза. Причината за лимфоцитозата е появата на голям брой морфологично зрели, но имунологично дефектни В-лимфоцити, неспособни да осигурят хуморален имунитет. По-рано се смяташе, че анормалните В-лимфоцити при хронична лимфоцитна левкемия са дълго живеещи клетки и рядко се подлагат на делене. Впоследствие тази теория беше опровергана.

Изследванията показват, че В клетките се размножават бързо. Всеки ден в тялото на пациента се образуват 0,1-1% от общия брой атипични клетки. Различните клетъчни клонове са засегнати при различни пациенти, поради което хроничната лимфоцитна левкемия може да се разглежда като група тясно свързани заболявания с обща етиопатогенеза и подобни клинични симптоми..

При изучаване на клетките се разкрива голямо разнообразие. Материалът може да бъде доминиран от широкоплазмени или тесноплазмени клетки с млади или смачкани ядра, почти безцветни или ярко оцветени гранулирани цитоплазми. Пролиферацията на анормални клетки се случва в псевдофоликули - клъстери от левкемични клетки, разположени в лимфните възли и костния мозък.

Причините за цитопения при хронична лимфоцитна левкемия са автоимунно разрушаване на кръвните клетки и потискане на пролиферацията на стволови клетки, причинено от повишаване нивото на Т-лимфоцитите в далака и периферната кръв. В допълнение, в присъствието на убийствени свойства, разрушаването на кръвните клетки може да бъде причинено от атипични В-лимфоцити.

Класификация

Като се вземат предвид симптомите, морфологичните признаци, скоростта на прогресиране и отговорът на терапията, се разграничават следните форми на заболяването:

  • Хронична лимфоцитна левкемия с доброкачествено протичане. Състоянието на пациента остава задоволително за дълго време. Наблюдава се бавно увеличаване на броя на левкоцитите в кръвта. От момента на поставяне на диагнозата до стабилното увеличение на лимфните възли могат да минат няколко години или дори десетилетия. Пациентите остават работоспособни и обичайния си начин на живот.
  • Класическата (прогресивна) форма на хронична лимфоцитна левкемия. Левкоцитозата се натрупва в продължение на месеци, а не години. Паралелно има увеличение на лимфните възли.
  • Туморна форма на хронична лимфоцитна левкемия. Отличителна черта на тази форма е лека левкоцитоза с подчертано увеличение на лимфните възли.
  • Форма на костен мозък при хронична лимфоцитна левкемия. Прогресивна цитопения се открива при липса на увеличение на лимфните възли, черния дроб и далака.
  • Хронична лимфоцитна левкемия с увеличена далака.
  • Хронична лимфоцитна левкемия с парапротеинемия. Симптомите на една от горните форми на заболяването се отбелязват в комбинация с моноклонална G- или M-гамопатия.
  • Предлимфоцитна форма на хронична лимфоцитна левкемия. Отличителна черта на тази форма е наличието на лимфоцити, съдържащи нуклеоли в мазки от кръв и костен мозък, тъканни проби от далак и лимфни възли.
  • Космата клетъчна левкемия. Разкрита цитопения и спленомегалия при липса на увеличени лимфни възли. Микроскопското изследване разкрива лимфоцити с характерно „младежко“ ядро ​​и „неравна“ цитоплазма с прекъсвания, фестонирани краища и кълнове под формата на косми или вили.
  • Т-клетъчна форма на хронична лимфоцитна левкемия. Наблюдава се в 5% от случаите. Той е придружен от левкемична инфилтрация на дермата. Обикновено прогресира бързо.

Има три етапа на клиничните етапи на хроничната лимфоцитна левкемия: първоначални, подробни клинични прояви и терминални.

Симптоми на хронична лимфоцитна левкемия

В началния етап патологията протича безсимптомно и може да бъде открита само чрез кръвни изследвания. В рамките на няколко месеца или години пациент с хронична лимфоцитна левкемия има лимфоцитоза от 40-50%. Броят на левкоцитите е близо до горната граница на нормата. В нормално състояние периферните и висцералните лимфни възли не са увеличени. По време на периода на инфекциозни заболявания лимфните възли могат временно да се увеличат и след възстановяване отново да намалят. Първият признак за прогресирането на хроничната лимфоцитна левкемия е стабилно увеличение на лимфните възли, често в комбинация с хепатомегалия и спленомегалия.

Първо се засягат шийните и аксиларните лимфни възли, след това възлите в медиастинума и коремната кухина, след това в слабините. Палпацията разкрива подвижни безболезнени плътни еластични образувания, които не са прилепнали към кожата и близките тъкани. Диаметърът на възлите при хронична лимфоцитна левкемия може да варира от 0,5 до 5 сантиметра или повече. Големите периферни лимфни възли могат да се подуят с образуването на видим козметичен дефект. При значително увеличение на черния дроб, далака и висцералните лимфни възли може да се наблюдава компресия на вътрешните органи, придружена от различни функционални нарушения.

Пациентите с хронична лимфоцитна левкемия се оплакват от слабост, неразумна умора и намалена работоспособност. Според кръвните тестове се отбелязва увеличение на лимфоцитозата до 80-90%. Броят на еритроцитите и тромбоцитите обикновено остава в рамките на нормалното, при някои пациенти се открива лека тромбоцитопения. В по-късните стадии на хронична лимфоцитна левкемия се отбелязват загуба на тегло, нощно изпотяване и повишаване на температурата до субфебрилни числа. Характерни са имунитетните нарушения. Пациентите често страдат от настинки, цистит и уретрит. Има тенденция към нагнояване на рани и често образуване на абсцеси в подкожната мастна тъкан.

Тежките инфекциозни заболявания често стават причина за смърт при хронична лимфоцитна левкемия. Възможно е възпаление на белите дробове, придружено от колапс на белодробната тъкан и груби нарушения на вентилацията. Някои пациенти развиват ексудативен плеврит, който може да бъде усложнен от разкъсване или компресия на гръдния лимфен канал. Друга често срещана проява на напреднала хронична лимфоцитна левкемия е херпес зостер, който в тежки случаи става генерализиран, улавяйки цялата повърхност на кожата, а понякога и лигавиците. Подобни лезии могат да възникнат при херпес и варицела.

Усложнения

Сред възможните усложнения на хроничната лимфоцитна левкемия е инфилтрацията на вестибуларния кохлеарен нерв, придружена от слухови нарушения и шум в ушите. В терминалния стадий на хроничната лимфоцитна левкемия може да се наблюдава инфилтрация на мозъчните обвивки, медулата и нервните корени. Кръвните тестове разкриват тромбоцитопения, хемолитична анемия и гранулоцитопения.

Възможна трансформация на хронична лимфоцитна левкемия в синдром на Рихтер - дифузен лимфом, проявяващ се с бързия растеж на лимфните възли и образуването на огнища извън лимфната система. Около 5% от пациентите оцеляват, за да развият лимфом. В други случаи смъртта настъпва от инфекциозни усложнения, кървене, анемия и кахексия. Някои пациенти с хронична лимфоцитна левкемия развиват тежка бъбречна недостатъчност поради инфилтрация в бъбречния паренхим.

Диагностика

В половината от случаите патологията се открива случайно, по време на изследване за други заболявания или по време на рутинен преглед. При поставяне на диагноза се вземат предвид оплаквания, анамнеза, данни за физически преглед, резултатите от кръвните тестове и имунофенотипирането. Диагностичният критерий за хронична лимфоцитна левкемия е увеличаване на броя на левкоцитите в кръвния тест до 5 × 109 / L в комбинация с характерни промени в имунофенотипа на лимфоцитите. Микроскопското изследване на кръвна цитонамазка разкрива малки В-лимфоцити и сенките на Humprecht, вероятно в комбинация с атипични или големи лимфоцити. Имунофенотипирането потвърждава наличието на клетки с отклонен имунофенотип и клоналност.

Определянето на стадия на хроничната лимфоцитна левкемия се извършва въз основа на клинични прояви на заболяването и резултатите от обективно изследване на периферните лимфни възли. За съставяне на план за лечение и оценка на прогнозата при хронична лимфоцитна левкемия се извършват цитогенетични изследвания. Ако подозирате синдром на Рихтер, се прави биопсия. За да се определят причините за цитопенията, се извършва стернална пункция на костния мозък, последвана от микроскопско изследване на пунктата.

Лечение на хронична лимфоцитна левкемия

В началните етапи на хроничната лимфоцитна левкемия се използват бъдещи тактики. На пациентите се предписва преглед на всеки 3-6 месеца. При липса на признаци на прогресия те се ограничават до наблюдение. Индикация за активно лечение е увеличаване на броя на левкоцитите наполовина или повече в рамките на шест месеца. Основното лечение на хроничната лимфоцитна левкемия е химиотерапията. Най-ефективната лекарствена комбинация обикновено е ритуксимаб, циклофосфамид и флударабин.

При персистиращия ход на хроничната лимфоцитна левкемия се предписват големи дози кортикостероиди, извършва се трансплантация на костен мозък. При пациенти в напреднала възраст с тежка соматична патология използването на интензивна химиотерапия и трансплантация на костен мозък може да бъде трудно. В такива случаи се дава монохемотерапия с хлорамбуцил или това лекарство се използва в комбинация с ритуксимаб.

При хронична лимфоцитна левкемия с автоимунна цитопения се предписва преднизолон. Лечението се извършва, докато състоянието на пациента се подобри, докато продължителността на курса на терапия е най-малко 8-12 месеца. След стабилно подобрение на състоянието на пациента, лечението се спира. Показанието за възобновяване на терапията са клинични и лабораторни симптоми, показващи прогресирането на заболяването.

Прогноза

Хроничната лимфоцитна левкемия се счита за почти нелечимо дългосрочно текущо заболяване с относително задоволителна прогноза. В 15% от случаите има агресивен ход с бързо нарастване на левкоцитозата и прогресиране на клиничните симптоми. Смъртта при тази форма на хронична лимфоцитна левкемия настъпва в рамките на 2-3 години. В други случаи има бавна прогресия, средната продължителност на живота от момента на поставяне на диагнозата варира от 5 до 10 години. При доброкачествен курс животът може да бъде няколко десетилетия. След курса на лечение се наблюдава подобрение при 40-70% от пациентите с хронична лимфоцитна левкемия, но пълни ремисии се откриват рядко.

Хронична лимфоцитна левкемия - симптоми, причини, лечение, прогноза.

Хроничната лимфоцитна левкемия е злокачествена тумороподобна неоплазма, която се характеризира с неконтролирано разделяне на зрели атипични лимфоцити, засягащи костния мозък, лимфните възли, далака, черния дроб и други органи. В 95-98% от случаите това заболяване се характеризира с В-лимфоцитна природа, в 2-5 % - Т-лимфоцитни. Обикновено В-лимфоцитите преминават през няколко етапа на развитие, последният от които е образуването на плазмена клетка, отговорна за хуморалния имунитет. Атипичните лимфоцити, образувани при хронична лимфоцитна левкемия, не достигат този етап, натрупвайки се в органите на хемопоетичната система и причиняващи сериозни отклонения във функционирането на имунната система. Това заболяване се развива много бавно и може да прогресира асимптоматично в продължение на много години.

Това кръвно заболяване се счита за един от най-често срещаните видове онкологични лезии на хемопоетичната система. Според различни източници тя представлява 30 до 35% от всички левкемии. Ежегодно честотата на хроничната лимфоцитна левкемия варира между 3-4 случая на 100 000 население. Този брой рязко нараства сред възрастното население на възраст над 65-70 години, вариращо от 20 до 50 случая на 100 000 души.

Интересни факти:

  • Мъжете получават хронична лимфоцитна левкемия около 1,5-2 пъти по-често от жените.
  • Това заболяване е най-често в Европа и Северна Америка. Но населението на Източна Азия, напротив, страда от това заболяване изключително рядко..
  • Съществува генетично предразположение към хронична лимфоцитна левкемия, което значително увеличава риска от развитие на това заболяване сред роднините.
  • За първи път хроничната лимфоцитна левкемия е описана от немския учен Вирхов през 1856 година.
  • До началото на 20-ти век всички левкемии са били лекувани с арсен.
  • 70% от всички случаи на заболяването се срещат сред населението над 65 години.
  • При популацията под 35-годишна възраст хроничната лимфоцитна левкемия е изключително рядка.
  • Това заболяване се характеризира с ниско ниво на злокачествено заболяване. Тъй като обаче хроничната лимфоцитна левкемия значително нарушава функционирането на имунната система, на фона на това заболяване често се появяват "вторични" злокачествени тумори..

Какво представляват лимфоцитите?

Лимфоцитите са кръвни клетки, отговорни за функционирането на имунната система. Смятан за вид бели кръвни клетки или бели кръвни клетки. Те осигуряват хуморален и клетъчен имунитет и регулират дейността на други видове клетки. От всички лимфоцити в човешкото тяло само 2% циркулират в кръвта, останалите 98% се намират в различни органи и тъкани, осигурявайки местна защита срещу вредните фактори на околната среда.

Продължителността на живота на лимфоцитите варира от няколко часа до десетки години..

Процесът на образуване на лимфоцити се медиира от няколко органа, наречени лимфоидни органи или лимфопоезни органи. Те са разделени на централни и периферни.

Централните органи включват червен костен мозък и тимус (тимусна жлеза).

Костният мозък е разположен главно в гръбначните тела, костите на таза и черепа, гръдната кост, ребрата и в тръбните кости на човешкото тяло и е основният орган на хемопоезата през целия живот. Хематопоетичната тъкан е желеобразно вещество, което постоянно произвежда млади клетки, които след това навлизат в кръвта. За разлика от други клетки, лимфоцитите не се натрупват в костния мозък. Веднъж образувани, те незабавно навлизат в кръвта..

Тимусът е орган на лимфопоезата, който е активен в детството. Намира се в горната част на гърдите, точно зад гръдната кост. С настъпването на пубертета тимусът постепенно атрофира. Кората на тимуса е на 85% съставена от лимфоцити, откъдето идва и името "Т-лимфоцит" - лимфоцит от тимуса. Тези клетки излизат оттук все още незрели. С кръвния поток те навлизат в периферните органи на лимфопоезата, където продължават своето съзряване и диференциация. В допълнение към възрастта, стресът или употребата на глюкокортикоидни лекарства могат да повлияят на отслабването на функциите на тимуса..

Периферните органи на лимфопоезата са далакът, лимфните възли, а също и лимфоидни натрупвания в органите на стомашно-чревния тракт (плаки на "Пайер"). Тези органи са пълни с Т и В лимфоцити и играят важна роля във функционирането на имунната система..

Лимфоцитите са уникална поредица от клетки в тялото, отличаващи се с разнообразието и функционирането си. Това са заоблени клетки, повечето от които са заети от ядрото. Наборът от ензими и активни вещества в лимфоцитите варира в зависимост от тяхната основна функция. Всички лимфоцити са разделени на две големи групи: Т и В.

Т-лимфоцитите са клетки, характеризиращи се с общ произход и сходна структура, но с различни функции. Сред Т-лимфоцитите има група клетки, които реагират на чужди вещества (антигени), клетки, които извършват алергична реакция, помощни клетки (помощници), атакуващи клетки (клетки убийци), група клетки, които потискат имунния отговор (супресори), както и специални клетки, запазване на паметта за определено чуждо вещество, попаднало в човешкото тяло едновременно. По този начин, следващия път, когато удари, това вещество веднага се разпознава именно благодарение на тези клетки, което води до появата на имунен отговор.

В-лимфоцитите също се различават по общ произход от костния мозък, но по огромно разнообразие от функции. Както в случая на Т-лимфоцитите, сред тази поредица клетки се секретират убийци, супресори и клетки на паметта. Повечето от В-лимфоцитите обаче са клетки, които произвеждат имуноглобулини. Това са специфични протеини, отговорни за хуморалния имунитет, както и за участие в различни клетъчни реакции..

Какво е хронична лимфоцитна левкемия?

Думата "левкемия" означава онкологично заболяване на хемопоетичната система. Това означава, че сред нормалните кръвни клетки се появяват нови, „нетипични“ клетки с нарушена генна структура и функциониране. Такива клетки се считат за злокачествени, тъй като те постоянно и неконтролируемо се делят, измествайки нормалните „здрави“ клетки с течение на времето. С развитието на болестта излишъкът от такива клетки започва да се заселва в различни органи и тъкани на тялото, нарушавайки техните функции и ги унищожава.

Лимфоцитната левкемия е левкемия, която засяга лимфоцитната клетъчна линия. Тоест, атипичните клетки се появяват сред лимфоцитите, те имат подобна структура, но те губят основната си функция - осигурявайки имунната защита на организма. Тъй като такива клетки изместват нормалните лимфоцити, имунитетът намалява, което означава, че тялото става все по-беззащитно срещу огромен брой вредни фактори, инфекции и бактерии, които го заобикалят всеки ден.

Хроничната лимфоцитна левкемия протича много бавно. Първите симптоми в повечето случаи се проявяват още на по-късните етапи, когато има повече атипични клетки от нормалните клетки. В ранните "асимптоматични" стадии това заболяване се открива главно по време на рутинни кръвни изследвания. При хронична лимфоцитна левкемия общият брой на левкоцитите в кръвта се увеличава поради увеличаване на съдържанието на лимфоцити.

Обикновено броят на лимфоцитите е от 19 до 37% от общия брой на левкоцитите. В по-късните етапи на лимфоцитна левкемия това количество може да се повиши до 98%. Трябва да се помни, че "новите" лимфоцити не изпълняват своите функции, което означава, че въпреки високото им съдържание в кръвта, силата на имунния отговор е значително намалена. Поради тази причина хроничната лимфоцитна левкемия често е придружена от цяла поредица от вирусни, бактериални и гъбични заболявания, които са по-дълги и по-тежки, отколкото при здрави хора..

Причини за хронична лимфоцитна левкемия

За разлика от други онкологични заболявания, връзката на хроничната лимфоцитна левкемия с "класически" канцерогенни фактори все още не е установена. Също така, това заболяване е единствената левкемия, чийто произход не е свързан с йонизиращо лъчение..

Към днешна дата основната теория за появата на хронична лимфоцитна левкемия остава генетична.Учените са установили, че с напредването на заболяването в хромозомите на лимфоцитите възникват определени промени, свързани с неконтролираното им делене и растеж. По същата причина клетъчният анализ разкрива разнообразие от клетъчни варианти на лимфоцитите.

Когато неизвестни фактори влияят върху клетката-предшественик на В-лимфоцитите, в генетичния му материал настъпват определени промени, които нарушават нормалното му функциониране. Тази клетка започва активно да се дели, създавайки така наречения „атипичен клетъчен клон“. В бъдеще новите клетки узряват и се превръщат в лимфоцити, но те не изпълняват необходимите функции. Установено е, че генни мутации могат да се появят и в „нови“ атипични лимфоцити, което води до появата на субклонове и по-агресивна еволюция на болестта..
С напредването на болестта раковите клетки постепенно заместват, първо, нормални лимфоцити, а след това и други кръвни клетки. В допълнение към имунните функции, лимфоцитите участват в различни клетъчни реакции и също влияят върху растежа и развитието на други клетки. Когато те се заменят с атипични клетки, се наблюдава потискане на разделянето на предшествениците на еритроцитната и миелоцитната поредица. Също така, автоимунният механизъм участва в унищожаването на здрави кръвни клетки..

Има предразположение към хронична лимфоцитна левкемия, която се предава по наследство. Въпреки че учените все още не са установили точния набор от гени, увредени при това заболяване, статистиката показва, че в семейство, в което е идентифициран поне един случай на хронична лимфоцитна левкемия, рискът от заболяването при роднините се увеличава 7 пъти.

Симптоми на хронична лимфоцитна левкемия

В началните стадии на заболяването симптомите практически не се проявяват. Болестта може да се развие в продължение на години без симптоми, само с някои промени в общата кръвна картина. Броят на левкоцитите в ранните стадии на заболяването варира в рамките на горната граница на нормата.

Първите признаци обикновено са неспецифични за хронична лимфоцитна левкемия, те са общи симптоми, които съпътстват много заболявания: слабост, умора, общо неразположение, загуба на тегло, прекомерно изпотяване. С развитието на болестта се появяват и по-характерни признаци..


СимптомПрояваМеханизъм на възникване
Засягане на лимфните възлиПрегледът на пациента разкрива увеличаване на лимфните възли, те се усещат, те са плътни, безболезнени, „тестена“ консистенция. Увеличаването на дълбоките лимфни възли (интраторакални, интраабдоминални) се проявява чрез ултразвук.Поради увеличаването на броя на лимфоцитите в кръвта, те активно инфилтрират лимфните възли, което води до тяхното уголемяване и с течение на времето уплътняване..
Спленомегалия и хепатомегалияУвеличаването на далака и черния дроб обикновено са придружени от неприятни усещания (тежест, болка) в дясното и лявото хипохондриум, може да се появи жълтеница. При палпация можете да усетите далака и да разкриете изместването на границите на черния дроб.Механизмът на възникване е свързан и с постепенно увеличаване на броя на лимфоцитите, инфилтриращи различни органи и тъкани..
Анемия, тромбоцитопения и гранулоцитопенияАнемията се проявява с бледност на кожата, световъртеж, намалена издръжливост, слабост и умора. Намаляването на броя на тромбоцитите в кръвта води до нарушаване на процесите на кръвосъсирване - времето на кървене се увеличава, по кожата могат да се появят различни обриви с хеморагичен произход (петехии, екмимоза). Намаляването на броя на кръвните гранулоцити води до различни инфекциозни усложнения.Поради прекомерното разпространение на лимфоидна тъкан в костния мозък, той постепенно замества други елементи на хематопоетичната тъкан, което води до нарушаване на деленето и узряването на други кръвни клетки.
Намалена имунна активност на организмаОсновната проява на нарушен имунитет е склонността към чести заболявания с инфекциозен характер. Поради слабата защита на организма, подобни заболявания са по-тежки, по-дълги, с различни усложнения.Отслабването на имунитета се свързва със заместването на нормалните лимфоцити с "нетипични" клетки, подобни по структура на лимфоцитите, но не изпълняващи техните функции.
Автоимунни усложненияАвтоимунните процеси при хронична лимфоцитна левкемия се проявяват най-често с хемолитична анемия и тромбоцитопения и са опасни, тъй като водят до хемолитична криза (остра анемия, повишена температура, повишаване на билирубина в кръвта, рязко влошаване на благосъстоянието) и повишен риск от животозастрашаващо кървене.Тези симптоми са свързани с образуването на антитела към елементи на хемопоетичната тъкан, както и към самите кръвни клетки. Тези антитела атакуват собствените клетки на организма, което води до масовото им унищожаване..

Диагностика на хроничната лимфоцитна левкемия

В повечето случаи диагнозата хронична лимфоцитна левкемия не е трудна. Трудности могат да възникнат при диференциалната диагноза на това заболяване с други лимфопролиферативни тумори. Основните анализи, на които се основава тази диагноза, са:

  • Общ анализ на кръвта
  • Миелограма
  • Химия на кръвта
  • Анализ за наличие на клетъчни маркери (имунофенотипиране)
АнализЦел на изследванетоТълкуване на резултатите
Общ анализ на кръвтаОткриване на повишен брой левкоцити и лимфоцити в кръвтаУвеличаването на абсолютния брой лимфоцити в кръвта повече от 5 × 10 9 / l показва вероятността от хронична лимфоцитна левкемия. Понякога присъстват лимфобласти и пролимфоцити. При систематичен общ кръвен тест може да се отбележи бавно нарастваща лимфоцитоза, която измества други клетки от левкоцитната формула (70-80-90%), а на по-късните етапи и други кръвни клетки (анемия, тромбоцитопения). Характерна особеност са порутените ядра на лимфоцитите, наречени сенки на Gumnrecht.
МиелограмаРазкриване на заместването на клетките на червения костен мозък с лимфопролиферативна тъканВ началото на заболяването съдържанието на лимфоцити в костния мозък е относително малко (около 50%). С развитието на болестта този брой се увеличава до 98%. Може да има и умерена миелофиброза.
Химия на кръвтаИдентифициране на аномалии в имунната система, както и други органи и системиВ началните етапи няма отклонения в биохимичния кръвен тест. По-късно се появяват хипопротеинемия и хипогамаглобулинемия. При чернодробна инфилтрация могат да бъдат открити анормални чернодробни функционални тестове.
ИмунофенотипизиранеИдентифициране на специфични клетъчни маркери на хронична лимфоцитна левкемияАнтигени CD5 (Т-клетъчен маркер), CD19 и CD23 (В-клетъчни маркери) се намират на повърхността на "атипични" лимфоцити по време на имунологично изследване. Понякога се открива намален брой В-клетъчни маркери CD20 и CD79b. Има и слаба експресия на имуноглобулини IgM и IgG на клетъчната повърхност.

За потвърждаване на диагнозата хронична лимфоцитна левкемия често се използват изследвания като биопсия на лимфните възли, последвани от хистологично изследване, цитогенетично изследване, ултразвук и компютърна томография. Те са насочени към идентифициране на разликите между хроничната лимфоцитна левкемия и други лимфопролиферативни заболявания, както и откриването на огнища на инфилтрация от лимфоцитите, разпространението и прогресирането на заболяването, избора на най-рационалния метод на лечение.

CLL етапи от RaiCLL етапи от Binet
  • 0 - абсолютна лимфоцитоза в периферната кръв или в костния мозък повече от 5 × 10 9 / l, продължаваща 4 седмици; няма други симптоми; категория с нисък риск; оцеляване над 10 години
  • I - абсолютна лимфоцитоза, допълнена от увеличаване на лимфните възли; категория междинен риск; преживяемост средно 7 години
  • II - абсолютна лимфоцитоза, допълнена от увеличаване на далака или черния дроб, възможно е и наличието на увеличени лимфни възли; категория междинен риск; преживяемост средно 7 години
  • III - абсолютна лимфоцитоза, допълнена от намаляване на хемоглобина в общия кръвен тест под 100 g / l, възможно е и увеличение на лимфните възли, черния дроб, далака; категория с висок риск; оцеляване средно 1,5 години
  • IV - абсолютна лимфоцитоза, допълнена от тромбоцитопения под 100 × 10 9 / l, възможно е и наличието на анемия, подути лимфни възли, черен дроб, далак; категория с висок риск; оцеляване средно 1,5 години
  • A - нивото на хемоглобина е повече от 100 g / l, нивото на тромбоцитите е повече от 100 × 10 9 / l; по-малко от три засегнати зони; оцеляване над 10 години
  • B - нивото на хемоглобина е повече от 100 g / l, нивото на тромбоцитите е повече от 100 × 10 9 / l; повече от три засегнати зони; преживяемост средно 7 години
  • C - ниво на хемоглобина по-малко от 100 g / l, ниво на тромбоцитите по-малко от 100 × 10 9 / l; произволен брой засегнати райони; оцеляване средно 1,5 години.

* засегнати области - глава, шия, аксиларни и слабинни области, далак, черен дроб.

Лечение на хронична лимфоцитна левкемия

За съжаление, хроничната лимфоцитна левкемия не е лечимо заболяване, но с навременна диагноза и правилно подбрана терапия продължителността и качеството на живот на пациентите могат да бъдат значително подобрени. Независимо от това, дори и при най-доброто лечение, това заболяване запазва способността бавно да прогресира..

Началните стадии на заболяването не изискват специално лечение. На този етап състоянието на пациента е под постоянно наблюдение на хематолог. При стабилен, бавен ход пациентът може да се чувства добре, без да приема каквито и да било лекарства. Показанието за началото на лекарствената терапия е значителна прогресия на заболяването (увеличаване на броя на лимфоцитите в кръвта, увеличаване на лимфните възли или далака), влошаване на състоянието на пациента, поява на усложнения.

НаркотикМеханизъм на действиеНачин на приложениеЕфективност
ФлударабинЦитостатично лекарство от групата на пуриновите аналози25 mg / m 2 интравенозно в продължение на три дни. Интервалът между курсовете е един месецСчита се за най-ефективния пуринов аналог. Пълна ремисия може да бъде получена при повечето пациенти. За удължаване на периода на ремисия се препоръчва употребата на това лекарство в комбинация с други цитостатици.
ЦиклофосфамидАнтитуморно, цитостатично, имуносупресивно, алкилиращо действие250 mg / m 2 интравенозно в продължение на три дниВ комбинация с други лекарства, той прави най-ефективните схеми на лечение с най-малък брой странични ефекти
РитуксимабМоноклонални антитела към CD20 антиген375 mg / m 2 на всеки три седмициВ комбинация с цитостатици увеличава вероятността за постигане на пълна и дългосрочна ремисия
ХлорамбуцилАлкилиращо вещество, блокер на ДНК синтеза2 до 10 mg дневно в продължение на 4-6 седмициСчита се за ефективно цитостатично средство със селективен ефект върху лимфоидната туморна тъкан

Лечението на хронична лимфоцитна левкемия е сложно, т.е. използват се следните лекарствени комбинации:
  • "FCR" - флударабин, циклофосфамид, ритуксимаб - най-често срещаната и високоефективна схема на лечение;
  • Хлорамбуцил + ритуксимаб - използва се при наличие на соматични патологии;
  • "COP" - циклофосфамид, винкристин, преднизолон - програмата се повтаря на всеки 3 седмици, провежда се в общо 6-8 цикъла, обикновено се предписва, когато заболяването прогресира на фона на лечение с други лекарства;
  • "CHOR" - циклофосфамид, винкристин, преднизолон, адриабластин - се провежда при липса на ефективност на програмата "COP".
Лъчетерапия необходимо е при увеличени лимфни възли или далак, лимфоцитна инфилтрация на нервни стволове, както и органи и системи, при наличие на високо ниво на лимфоцити в кръвта в комбинация с анемия и тромбоцитопения. Използва се като локално облъчване на инфилтриран орган в късните стадии на заболяването или при липса на ефективност на медикаментозното лечение.

Спленектомия е неефективен, но използван метод при наличие на изразена цитопения в общия кръвен тест, при липса на ефективност на лечението с глюкокортикоиди, както и когато самата далака е увеличена до значителен размер.

Прогноза за хронична лимфоцитна левкемия

Към днешна дата не са установени случаи на пълно възстановяване от хронична лимфоцитна левкемия. Продължителността на живота на пациентите зависи от много фактори като общо здравословно състояние, пол, възраст, навременност на диагнозата и ефективността на предписаното лечение и варира в широки граници - от няколко месеца до няколко десетилетия.

  • Пълна ремисия - характеризиращо се с липса на симптоми на интоксикация, нормален размер на лимфните възли, далака и черния дроб, съдържание на хемоглобин над 100 g / l, неутрофили над 1,5 × 10 9 / l, тромбоцити над 100 × 10 9 / l. Също така, предпоставка за пълна ремисия е нормална миелограма (количеството лимфоидна тъкан в биопсията не надвишава 30%), продължителността на постигнатото състояние е най-малко два месеца.
  • Частична ремисия - това е състояние с продължителност най-малко два месеца, при което броят на лимфоцитите в общия кръвен тест може да бъде намален с 50%, размерът на далака и лимфните възли също трябва да бъде намален наполовина. Броят на хемоглобина, неутрофилите и тромбоцитите трябва да съвпада с тези в пълна ремисия или да се увеличи с 50% в сравнение с кръвния тест преди започване на лечението.
  • Прогресия на заболяването - установява се при липса на подобрение след лечение, влошаване на общото състояние на пациента, увеличаване на тежестта на симптомите, както и проява на нови симптоми, преминаване на заболяването в по-агресивна форма.
  • Стабилен ход на заболяването - състояние, при което няма признаци на подобрение или признаци на влошаване на състоянието на пациента.
Когато се използват режимите "COP" или "CHOP", при 30-50% от пациентите се постигат пълни ремисии, но те обикновено са краткосрочни. Програмата FCR води до ремисия в около 95% от случаите, а продължителността на ремисията е до две години.


Следваща Статия
Менингоенцефалит