Идиопатична белодробна артериална хипертония: патофизиология, причини, лечение


Идиопатичната белодробна артериална хипертония (IPAH) е рядко състояние, характеризиращо се с повишено налягане в белодробната артерия без видима причина. IPAH се нарича още прекапилярна белодробна хипертония и преди това е била наричана първична белодробна хипертония. Нелекуваното заболяване може да доведе до сърдечна недостатъчност и смърт..

При около една трета от пациентите с белодробна артериална хипертония ехокардиографията показва шунтиране отдясно наляво през овалния отвор.

IPAH е подгрупа от белодробни съдови заболявания, наречена белодробна артериална хипертония (група I PH или PAH), която включва състояния, за които е известно, че са свързани с белодробна хипертония, които имат подобна патофизиология на IPAH.

Патофизиологията на IPAH остава слабо разбрана. Най-малко 15-20% от пациентите, които преди това са смятали, че имат IPAH, всъщност имат фамилна (наследствена) форма на ПАХ, включително поне един генетичен дефект, който едва наскоро е характеризиран.

По дефиниция белодробната хипертония се отнася до състояние, при което средното белодробно артериално налягане в покой е по-голямо от 25 mm Hg. Освен това, за да се разграничи хемодинамично белодробната артериална хипертония от другите форми на хипертония, налягането в белодробния капилярен клин трябва да бъде по-малко от 15 mm Hg. Изкуство. А съпротивлението на белодробните съдове трябва да бъде повече от 3 единици дърво. По този начин сърдечната катетеризация е стандартният критерий за изпитване за окончателно потвърждение на всяка форма на PAH, включително IPAH. Обстойният преглед обаче включва поредица от допълнителни тестове, за да се изключат всички разумни причини за вторична белодробна хипертония..

Доскоро блокерите на калциевите канали бяха най-широко използваният клас IPAH лекарства. Пациентите с IPAH, при които CCB е противопоказан, неефективен или лошо поносим, ​​могат да реагират на дългосрочна PAH-специфична терапия.

Лечението с IPAH изисква значително познаване на наличните лечения с IPAH и тяхното въздействие върху тях и техните потенциални усложнения. Тъй като IPAH е сравнително рядко, управлението е най-добре да се остави на специалисти в центрове с редовно излагане на тези пациенти..

Патофизиология

Патофизиологията на IPAH е слабо разбрана. Може да възникне злоупотреба (напр. Хормонална, механична и др.) С ендотел, вероятно при условия на повишена податливост на белодробно съдово увреждане (т.е. теория на множествения шок), което води до каскада от събития, характеризиращи се с белези на съдовете, ендотелна дисфункция и пролиферация интимни и медиални (гладки мускули).

Най-малко 15-20% от пациентите, за които преди се е смятало, че имат IPAH, всъщност имат фамилна форма на БАХ, която включва поне един генетичен дефект. Най-честият генетичен дефект в тези случаи е генът BMPR-II. Въпреки това, само около една трета от пациентите с фамилна анамнеза за БАХ имат идентифицируема BMPR-II мутация. Това предполага, че може да има допълнителни генетични аномалии и / или допълнителни външни фактори, които предразполагат хората да развият БАХ..

През 2013 г. бяха открити 6 мутации, които изглежда са свързани с PAH и които могат да бъдат лекувани с PAH лекарства в гена KCNK3, който преди това не е бил свързан с болестта. Всяка от 6-те мутации е свързана със загуба на функция на калиевия йон. Проучване in vitro на изследвания агент ONO-RS-082 (2- [р-амилцинамоил] амино-4-хлоробензоена киселина), инхибитор на фосфолипаза А2, показва, че функцията на неработещите калиеви йонни канали е възстановена за 2 от 3 тествани лекарствени мутации.

В началото на IPAH, когато налягането в белодробната артерия се повишава поради повишена работа на дясната камера, възниква тромботична белодробна артериопатия. Тромботичната белодробна артериопатия се характеризира с in situ тромбоза на малки мускулни артерии. В по-късните етапи, когато налягането в белодробната артерия продължава да се повишава, се развива плексогенна белодробна артериопатия. Характеризира се с ремоделиране на белодробната съдова система с интимна фиброза и заместване на нормалната ендотелна структура.

Свързани условия

Белодробно-съдовите заболявания могат да бъдат свързани с портална хипертония (понякога наричана портопулмонална хипертония), което предполага, че пациентите с непланирана операция за кръвен байпас, със или без чернодробно заболяване, имат по-висок риск от ПАХ.

Освен това излагането на белодробната циркулация на вещества от непланираната циркулация, които обикновено се детоксикират през черния дроб, може да допринесе за развитието на белодробна хипертония. Необходими са повече изследвания, за да се разбере по-добре тази връзка.

Пациенти със заболявания на съединителната тъкан, а именно синдром на CREST (калцификация на кожата, феномен на Рейно, нарушения на подвижността на хранопровода, склеродактилия и телеангиектазия), вариантна склеродермия, системен лупус еритематозус и смесено заболяване на съединителната тъкан, също са предразположени към развитие на ELISA-подобно заболяване.

Патофизиологичният характер на това предразположение е неясен. В миналото повечето експерти са използвали термина "вторична" белодробна артериална хипертония за тези заболявания, посочвайки, че подобно на IPAH, процесът включва предкапилярна циркулация, но по някакъв начин е причинен или поне свързан с основната (предразполагаща) болест.

Проучването установи, че необяснимият дефицит на желязо е по-често при пациенти с идиопатична белодробна артериална хипертония, отколкото при пациенти с хронична тромбоемболична белодробна хипертония (CTEPH). Интерлевкин-6 (IL-6) може да играе роля в тази разлика в разпространението.

Причините

Строгото определение на IPAH е белодробна хипертония, причината за която е неизвестна. Разпознати са обаче асоциации (напр. Заболяване на съединителната тъкан, цироза на черния дроб, излагане на анорексигени и вероятно други алфа-адренергични стимуланти [напр. Кокаин, амфетамини], HIV инфекция). Как тези съпътстващи заболявания предразполагат или причиняват БАХ остава неизвестно..

Симптоми

Средното време от появата на симптома до диагнозата е около 2 години. Въпреки последните усилия за повишаване на осведомеността относно белодробната артериална хипертония (PAH), особено тези, свързани с PAH, това забавяне на диагнозата не се е променило значително през последните години..

Ранните симптоми са неспецифични. Често нито пациентът, нито лекарят признават наличието на заболяването, което води до забавяне на диагнозата. Усложняващи проблеми, идиопатичната БАХ изисква задълбочена оценка в усилията за определяне на определима причина за високо белодробно артериално налягане.

Най-честите симптоми и тяхната честота, съобщени в национално проспективно проучване, са:

Допълнителните симптоми включват умора, летаргия, анорексия, болка в гърдите и болка в десния горен квадрант. Кашлица, хемоптиза и пресипналост са по-рядко срещани симптоми.

Жените са по-склонни да страдат от симптоми, отколкото мъжете.

Физическо изследване

Физическите характеристики на хората с БАХ могат да бъдат много различни..

Сърдечно-съдовите изследвания често разкриват следните резултати:

Белодробният компонент на втория сърдечен звук обикновено е увеличен, което може да покаже фиксирано или парадоксално разцепване при наличие на тежка деснокамерна дисфункция; понякога може да се усети втори сърдечен звук.

Белодробна регургитация (шум на Греъм Стийл) може да е очевидна.

Възможно е да има шум от трикуспидална регургитация и да се отбележи издигане на дясната камера (издигане).

Югуларната венозна пулсация може да се увеличи при наличие на обемно претоварване, деснокамерна недостатъчност или и двете; големи V-вълни често присъстват поради често срещаната тежка трикуспидална регургитация, а могат да присъстват и големи вълни, които се считат за вторични в сравнение с лошото съответствие на дясната камера

Десен дясник S3

Други находки могат да включват хепатомегалия с осезаеми пулсации на черния дроб и абнормен коремно-югуларен рефлекс. При нелекувани пациенти и пациенти с влошаване на декомпенсирана деснокамерна недостатъчност асцитът не е рядкост..

Изследването на крайника може да разкрие улцерозен оток в различна степен. Пациентите, които са приковани към леглото, могат да имат предсакрален оток.

Усложнения

Усложненията на IPAH включват:

Прогресивна дясна сърдечна недостатъчност с чернодробна конгестия

Обостряне на задух с упражнения

Лечение

Лечението на IPAH изисква значително обучение и наличието на налични лечения за IPAH и техните потенциални усложнения. Тъй като IPAH е сравнително рядко, управлението е най-добре да се остави на специалисти в центрове с редовен контакт с тези пациенти. Неспазването на този съвет може да доведе до съдебни грешки, ако резултатът на пациента е по-малък от оптималния..

Стартира национална програма, предназначена за разработване на акредитирани центрове за медицински сестри с цел подобряване на цялостното качество на грижите и подобряване на резултатите от лечението на пациенти с PH.

Имайте предвид, че няма лечения, одобрени за употреба като първична профилактика на IPAH. Всички одобрени лечения са за пациенти, които вече са развили клинични прояви на IPAH.

Съвременната белодробна съдова терапия изглежда оказва своето влияние върху белодробната циркулация чрез механизми, които остават зле дефинирани. Ясно е, че степента на белодробния вазодилататорен ефект на простаноидите, PDE5 инхибиторите и ендотелиновите антагонисти не отчита степента на клинична полза, наблюдавана при тези лекарства. По-скоро допълнителните ефекти върху „ендотелното здраве“ на белодробната циркулация и потискането на патологичната фиброза на интимата и пролиферацията на гладката мускулатура вероятно ще бъдат преобладаващите механизми, участващи в реакциите на лечението..

ILAH няма лекарство. Нелекуван, IPAH води до сърдечна недостатъчност и смърт. До 90-те години терапевтичните възможности бяха ограничени. Появата на аналози на простациклин, антагонисти на ендотелиновите рецептори, инхибитори на фосфодиестераза-5 и други нови лекарства значително подобри перспективите за пациенти с IPAH и IPAH-подобни заболявания..

За нелекуваните IPAH, очакваната 3-годишна преживяемост е приблизително 41%. В едно проучване на дългосрочна непрекъсната интравенозна терапия с простациклин, 3-годишната преживяемост се е увеличила до около 63%. Очаква се при по-нови терапии, може би в комбинация, тези нива да се подобрят допълнително..

Появяват се данни за дългосрочна преживяемост при пациенти, лекувани с други белодробни съдови лечения. Пациентите, чието заболяване прогресира и не се повлиява от лечението, се подлагат на трансплантации или умират от прогресивна дясна сърдечна недостатъчност.

Идиопатична белодробна хипертония

Стенограма на лекцията

Обща продължителност: 26:28

Оксана Михайловна Драпкина, секретар на Междуведомствения научен съвет по терапия на Руската академия на медицинските науки, доктор на медицинските науки, професор:

- Продължаваме работата си. Майсторски клас, лекция на Владимир Трофимович Ивашкин, традиционен клиничен анализ в нашата Интернет сесия: "Идиопатична белодробна хипертония".

Владимир Трофимович Ивашкин, председател на Междуведомствения научен съвет по терапия на Руската академия на медицинските науки, академик на Руската академия на медицинските науки, доктор на медицинските науки, професор:

- Благодаря. Така. 43-годишен пациент е приет в клиниката с оплаквания от силен задух с минимално физическо натоварване, подуване на краката и стъпалата, увеличаване на корема в обем, чувство на тежест в областта на законния хипохондриум. Пациент с оток и асцит.

Болестта се проявява през ноември 2009г. Веднага беше насочено вниманието към натрупването на свободна течност в коремната кухина (асцит), задух и нарастваща слабост. От ноември 2009 г. до декември 2010 г. той е хоспитализиран в различни болници повече от седем пъти..

Този пациент с асцит, с тежък задух и интермитентна хемоптиза, с нарастваща слабост, несъмнено е подложен на диференциална диагноза. Аритмогенната деснокамерна дисплазия е изключена, тъй като периодично пациентът е имал нарушения на ритъма, миокарден инфаркт.

Към момента на постъпване в клиниката и от началото на лечението с диуретични лекарства, теглото на пациента намалява доста значително - от 87 килограма на 70 килограма. Диуретиците доведоха до значително отстраняване на излишната течност от нашия пациент.

Характеристика на нашия пациент е, че въпреки подобни клинични симптоми и предположението, че дълго време би могъл да има някои вредни навици, фактори, той отрича пушенето (а в клиниката не е пушил), не злоупотребява с алкохол. В същото време неговата фраза, че „през последната година спрях да пия напълно“, по всяка вероятност казва, че алкохолът е участвал в живота му. От друга страна, нашият пациент се е занимавал професионално със ски в по-ранна възраст. Алергичната история на нашия пациент не е обременена.

При постъпване и физически преглед се открива бледност на кожата, изразена акроцианоза и дифузна цианоза. Подуване на краката и ходилата, оставяне на ямки след натиск. Подути вени на врата както в хоризонтално, така и във вертикално положение, което показва високо налягане в белодробната артерия. Положителен венозен пулс. При палпация апикалният импулс се определя като неактивен, в петото междуребрие по средната ключична линия.

При палпация на прекордиалната област вляво от гръдната кост се определя сърдечен импулс. Изпъкналостта в тази област се виждаше ясно. Положителен симптом на Плеша при палпация на черния дроб. Границите на сърцето са ясно изместени вдясно - десният е на 4,5 см навън от десния ръб на гръдната кост, левият е по средната ключична линия, горният е по второто междуребрие. И трите граници на сърдечния регион показват наличие на кардиомегалия..

Ритмични сърдечни тонове. Първият тон в горната част е отслабен: равен по звучност на втория тон. Акцент и фиксирано разделяне на втория тон върху белодробния ствол. Систоличен шум над мечовидния процес. Той се увеличава с вдъхновение (характерен симптом на Rivero-Corvallo).

Систоличен шум над белодробната артерия и кратък диастоличен шум над белодробната артерия (шум на Graham-Still). Ниско кръвно налягане. През първата седмица на престоя в клиниката 85 и 60 милиметра живак (хипотония). Пулс - 74 в минута.

Черният дроб стърчи на 4 сантиметра изпод ръба на ребрената дъга, чувствителен. В коремната кухина изместената свободна течност се определя перкусия. Симптомът на потупване в долната част на гърба е отрицателен от двете страни. Шестминутен тест за ходене разкри признаци на декомпенсация: пациентът можеше да измине не повече от 250 метра.

Ако се вгледате внимателно в тази картина (не знам как могат да я видят нашите зрители), подутите вени на врата се виждат ясно. Пациентът е в седнало положение в леглото, което подчертава неуспеха на дясното сърце.

Разкритите клинични симптоми (големи размери на сърцето с преобладаващо увеличение на сърдечните камери вдясно, тежка задух, оток, асцит) показват декомпенсация на дясното сърце и наличие на високо налягане в системата на белодробната артерия. Помните ли, че подчертан акцент на втория тон над белодробния ствол с фиксирано разделяне на втория тон.

За какво може да говори нашият пациент? Можем да говорим за идиопатична белодробна хипертония, белодробна хипертония поради патология на лявото сърце (главно при наличие на сърдечни дефекти или тежка декомпенсация на лявата камера), белодробна хипертония поради белодробна патология или хипоксемия. И накрая, белодробна хипертония, причинена от хронична тромбоемболия в клоновата система на белодробната артерия (т.нар. Хронична тромбоемболична белодробна артерия).

Ще поговорим с вас за патологията на лявото сърце. Не беше възможно да се идентифицират значителни промени. Не беше възможно да се идентифицират дифузни белодробни заболявания, интерстициални дифузни белодробни заболявания, алвеоларни дифузни белодробни заболявания. По този начин вероятно ще говорим за диференциална диагноза: главно идиопатична белодробна хипертония и белодробна хипертония поради тромбоемболия (така наречената хронична тромбоемболична белодробна хипертония).

В кръвта има еритроцити - 5 милиона и хемоглобин - 143. Нормални стойности. Останалите показатели също не привличат много внимание. Умерена левкоцитоза.

При анализ на електрокардиограмата се обръща внимание на отклонението на електрическата ос вдясно. Увеличен PQ леко. QRS - 0, 14, QT - 0,38. Има атриовентрикуларен блок от първа степен. Десен блок на разклонение. Обърнете внимание на десните гърди V1-V2. Очевидно претоварване на дясното сърце. Налице са всички признаци на високо белодробно артериално налягане. Неспецифични промени в миокарда в задната стена на лявата камера.

При рентгеново изследване виждаме изпъкналост на основните клонове на белодробната артерия, увеличаване на дясното предсърдие. Долу вдясно виждаме, че ретростерналното пространство е почти изцяло запълнено, което показва увеличение на дясната камера..

Ултразвуковото изследване на коремната кухина показва увеличение и дифузни промени в черния дроб, разширена долна куха вена и увеличена чернодробна вена. Свободната течност се разпределя - тоест има асцит и двустранен хидроторакс.

Всички признаци на застойна недостатъчност, предимно от типа на доминиране на десенсация на дясното сърце.

При ехокардиографското изследване се обръща внимание на несъответствието между лявата и дясната камера на сърцето. Виждаме огромно дясно предсърдие (дясно предсърдие) и голяма дясна камера (дясна камера). Тези две камери на сърцето изглежда притискат: лявата камера на сърцето - лявото предсърдие и лявата камера.

Има движение на междукамерната преграда към лявата камера. Това води до хемодинамични характеристики, които са причинени именно от значително разширяване на десните камери на сърцето. Всички признаци на реакция на дясното сърце (дясна камера и дясно предсърдие) на високо налягане в белодробната артерия, което потвърждава клиничните и електрокардиографски находки.

Нашата диференциална диагноза е до голяма степен стеснена. Този пациент е вероятно да бъде диагностициран с идиопатична белодробна хипертония, хронична тромбоемболия и рецидивираща тромбоемболия. Що се отнася до повтарящата се тромбоемболия, това състояние все още се характеризира с периодично възникване на характерни клинични симптоми и ефективността на тромболитичната терапия, както и превантивна антитромбоцитна терапия..

Такава клинична картина не е наблюдавана, както вече сте забелязали, но за идиопатичната белодробна хипертония, хроничната тромбоемболична белодробна хипертония е характерно постепенно нарастване на симптомите на деснокамерна недостатъчност, което се наблюдава при нашия пациент, както и неефективността на тромболитичната терапия и в двата случая.

Следователно обхватът на диференциално диагностично търсене се стеснява по отношение на две заболявания: идиопатична белодробна хипертония и хронична тромбоемболична белодробна хипертония. Нека ви припомня, че под хронична тромбоемболична белодробна хипертония имаме предвид хипертония, която съществува повече от шест месеца след епизод на тромбоза на клоните на белодробната артерия..

Ще дам пример за хронична тромбоемболична белодробна хипертония при пациент, претърпял тромбоендертеректомия. Тук виждате голям кръвен съсирек в един от основните клонове на белодробната артерия преди тромбоендертеректомия. Отляво този тромб беше премахнат. По-долу, под снимката на компютърната томография, виждате показанията за високо налягане в системата на белодробната артерия. Вдясно - след отстраняване и освобождаване на белодробната артерия от тромба - луменът и кръвният поток през белодробната артерия се възстановяват. Налягането в системата на белодробната артерия пада рязко.

Ами нашият пациент? Компютърната томография не разкрива контрастни дефекти на белодробната артерия до нивото на субсегментарните клонове. Белодробен багажник - 37. Дясната белодробна артерия и лявата белодробна артерия не са разширени. Десните части на сърцето са увеличени, което вече видяхме. В перикардната кухина се определя течност. Видяхме това и на ултразвук..

Има изчислени томографски признаци на хидроперикард, дилатация на белодробната артерия и дилатация на дясното сърце. Това се потвърждава от компютърна томография с контрастно усилване, извършена върху наш пациент..

Можем да диагностицираме нашия пациент с първична белодробна хипертония, IV функционален клас.

Защо IV функционален клас?

Нека си припомним симптоматиката, с която пациентът е приет в клиниката. Това са клинични симптоми с минимално физическо натоварване, всички признаци на дяснокамерна недостатъчност и диспнея в покой. Всичко, което имаше нашият пациент. Следователно, белодробна хипертония, IV функционален клас.

Каква е прогнозата на нашия пациент?

В лявата колона има критерии за благоприятна прогноза, в дясната колона - критерии за неблагоприятна прогноза. И така, нашият пациент има симптоми на дяснокамерна недостатъчност. Скоростта на нарастване на симптомите: виждате ли, от 2009 до 2010 г. Това е бързо начало на симптомите.

Въпреки че нашият пациент няма синкоп, вие по всяка вероятност сте отбелязали, че нашият пациент е приет с тежка хипотония и с хронична хипотония. Той показва поне хиповолемично състояние, причинено както от намаляване на фракциите на изтласкване на лявата камера, така и от натрупване на течност в свободни пространства.

Нашият пациент има четвърти функционален клас. При допускането той успя да измине 250 метра за шест минути. Мозъчният натриуретичен пептид не е открит при нашия пациент, но трябва да кажа, че предсърдният натриуретичен пептид при нашия пациент е значително увеличен. И накрая, хемодинамичните параметри. Налягането на дясното предсърдие на нашия пациент беше високо (повече от 15 милиметра живачен стълб). Следователно прогнозата на нашия пациент е лоша..

В тази връзка възниква въпросът: как да се лекуват пациенти с белодробна хипертония?

Вазодилатацията служи за такива цели - необходимо е някак да се увеличи перфузионното пространство в системата на белодробната артерия. Необходимо е да се потисне клетъчната пролиферация в съдовете на белодробната артерия. Необходимо е да се предизвика апоптоза на гладкомускулните клетки на белодробната артерия. Необходимо е да се намали съдовото съпротивление и да се намали натоварването. Необходимо е да се увеличи контрактилната функция на дясната камера.

Вземайки примера на лекарството, препоръчано в момента за лечение на пациенти с тежка белодробна хипертония, Sildenafil, който е инхибитор на PDE от тип 5, трябва да отбележим, че при пациенти с белодробна хипертония (по-специално с идиопатична белодробна хипертония) има два паралелни процеса.

От една страна, в миокарда на дясната камера. От друга страна, в белодробната артерия. Повишава се производството на азотен оксид, увеличава се производството на предсърден натриуретичен пептид, активността на гуанилат циклазата се стимулира от азотен оксид.

Когато се използва "Силденафил" върху неговия механизъм на действие, са показани както патогенетичните паралели, така и желаните резултати, които бихме искали да постигнем. Когато това лекарство се предписва, увеличава се цикличният GMF, блокира се PDE от третия тип. Това води до увеличаване на сАМР в миокарда на дясното отелване на сърцето (обикновено в миокарда). Активиране на протеин киназа А и увеличаване на контрактилната функция на миокарда.

В съдовете - намаляването на концентрацията на cGMP води до намаляване на вътреклетъчната концентрация на калциеви йони. Това е придружено от вазодилатация, намаляване на пролиферацията на гладкомускулните клетки и увеличаване на тяхната апоптоза, което като цяло трябва да доведе до намаляване на съдовото съпротивление..

Как да подходим към избора на терапия при пациенти с тежка белодробна хипертония?

При такива пациенти можем да приложим немедикаментозни мерки или симптоматична медикаментозна терапия. Това изисква тест за вазореактивност. Този тест е тест за вдишване на азотен оксид. Ако инхалационният тест с азотен оксид (плюс е показан тук) се окаже положителен, т.е. вдишваният азотен оксид води до намаляване на налягането в белодробната артерия, тогава е препоръчително за такива пациенти да предписват калциеви антагонисти.

Ако има ефикасност, ефектът от калциевите антагонисти, продължете лечението с калциеви антагонисти за неопределено време. В случай, че инжектираният азотен оксид има отрицателен ефект (както е показано тук), не получаваме намаляване на системното налягане в белодробната артерия, тогава трябва да пристъпим към предписване на лекарства.

Какви лекарства? Това се отнася както за третия, така и за четвъртия функционален клас..

В нашия случай пациент с четвъртия функционален клас. Трябва да се опитаме да лекуваме с курс на инхалации с азотен оксид. На такива пациенти могат да бъдат предписани антагонисти на ендотелиновите рецептори (по-специално "Bosentan") или 5-PDE инхибитор "Sildenafil".

Веднага мога да кажа, че за много от нашите пациенти (поне в момента) терапията с Bosentan и терапията със Sildenafil са недостъпни поради високата цена на тези лекарства. Терапията с бозентан през годината се оценява в чужбина на около 40 хиляди долара. Терапията "Силденафил" се оценява на около 15 хиляди долара.

Надявам се, че в крайна сметка ще получим генерици на тези лекарства на много по-ниска цена. Ще имаме възможност действително да използваме тези лекарства при нашите пациенти.

По съществени причини нашият пациент не можеше да си позволи лечение с Bosentan или Sildenafil. Проведохме курс на инхалаторна терапия с азотен оксид. Освен това - комбинирана симптоматична терапия.

Тест за вазореактивност при нашия пациент. Виждате ли, преди вдишване систолното му налягане в белодробната артерия е било 68 mm, диастоличното - 21 mm, средното - 44. След вдишване на азотен оксид, систолното, диастоличното и средното налягане на практика не намаляват. Оценяваме този тест като отрицателен, отрицателен. Имаме малко причини да предписваме блокери на калций.

Но означава ли това, че трябва напълно да изоставим блокерите на калция? Това е въпрос, на който клиницистите все още не са отговорили. По всяка вероятност само опитът или провеждането на клинични изпитвания по някакъв начин трябва да ни помогнат да отговорим на този въпрос. В противен случай ситуацията се оказва на практика безнадеждна, меко казано.

Как лекувахме нашия пациент? Използвахме лекарства, които повишават съкратителната функция ("Дигоксин"). Освен това бяха предписани различни класове диуретици. Вече сте отбелязали в първата диаграма, че прилагането на комплекс от диуретици е довело до значително освобождаване на нашия пациент от асцитна течност. Отслабнал е от 87 на 70 килограма.

Лекарствата са използвани за подобряване на реологичните свойства на кръвта (Fraxiparin, Warfarin). Нашият пациент получи курс на инхалация с азотен оксид. Това беше курс от седем сесии (азотен оксид).

Какви резултати получихме? По време на престоя му в клиниката в продължение на две седмици, благосъстоянието на пациента значително се подобрява, отокът намалява, асцитът намалява по време на терапията. Повишена толерантност към упражненията: първоначално той можеше да измине 250 метра само в шестминутен тест за ходене. След двуседмично лечение той измина повече от 400 метра.

Според ехокардиографски данни систолното налягане, диастолното налягане в белодробната артерия са намалели с около 17 милиметра. Намален размер на сърдечната камера, дясното предсърдие намалява, крайният диастоличен размер на лявата камера се увеличава. Помните колко малка беше лявата камера. На фона на намаляване на размера на камерите на дясното сърце, крайният диастоличен размер на лявата камера се увеличава.

По принцип са постигнати добри резултати, но това промени ли прогнозата? Той е преминал от пациент в четвъртия функционален клас във втория функционален клас. Това променя ли прогнозата на нашия пациент? За съжаление прогнозата остава лоша. Това е пациент с идиопатична белодробна хипертония. Това е пациент, при който не можем да прилагаме съвременни лекарства, които биха могли да намалят устойчиво налягането в белодробната артерия..

Единственото лекарство, което помага на нашия пациент, е азотният оксид. Следователно прогнозата на нашия пациент се определя от възможностите за неговата повторна хоспитализация с цел провеждане на многократни многократни курсове на инхалационна терапия с цел поддържане на функционалното му състояние..

Тази категория пациенти е трудна както в диагностичен план, така и в терапевтичен (по отношение на лечението). По-нататъшното натрупване на опит по отношение на такива пациенти и въвеждането в практиката на лекарства, които могат да поддържат устойчиво ниско налягане в системата на белодробната артерия, ще определи прогнозата на нашите пациенти в бъдеще..

Идиопатична белодробна хипертония

Синоними: първична белодробна хипертония, синдром на Aerz-Arilago, болест на Aerz, болест на Escudero

Идиопатичната (първична) белодробна хипертония (IPH) е рядко заболяване с неизвестна етиология, характеризиращо се с подчертано повишаване на общото белодробно съдово съпротивление (ARVR) и налягане в белодробната артерия, често прогресиращ ход с бързо развитие на деснокамерна декомпенсация, фатална прогноза.

Диагнозата IPH се установява, когато средното налягане в белодробната артерия (PAP) е повече от 25 mm Hg. в покой и повече от 30 mm Hg. с физическо натоварване, нормално налягане в клина на белодробната артерия (PAWP) (до 10-12 mm Hg) и липса на възможни причини за белодробна хипертония (PH) - сърдечни заболявания, белодробни заболявания, хронична белодробна емболия и др..

Код по ICD-10: I27.0 MES 070120.

Честотата на IPH сред общата популация е не повече от 1-2 случая на милион население годишно. IPH може да се появи на всяка възраст, независимо от пола; началото на заболяването най-често се отбелязва на 20-30 години при жените и 30-40 години при мъжете. Няма расова предразположеност към развитие на ИПХ. Според регистъра на IPH на Националния здравен институт (САЩ), който включва 187 пациенти със средна възраст 36 години, съотношението между жените и мъжете е 1,7: 1: 9% от пациентите са на възраст над 60 години, 8% са на възраст под 20 години. Средният период от началото на заболяването до момента на поставяне на диагнозата е около 2 години, средният процент на преживяемост от момента на поставяне на диагнозата е 2,8 години. Причината за смъртта в 47% от случаите е дяснокамерна сърдечна недостатъчност, при 26% от пациентите - внезапен сърдечен арест.

Понастоящем не са установени превантивни мерки за IPH.

Клиничните симптоми на IPH са неспецифични, което значително усложнява ранната диагностика на заболяването.

Трансторакалната ехокардиография (ECHOKG) се счита за скринингово проучване за пациенти с IPH. Систоличното налягане в дясната камера при здрави хора на възраст от 1 до 89 години е 28 ± 5 mm Hg. (15-57 mm Hg), нараства с възрастта и индекса на телесна маса. Мекият LH може да бъде настроен на 36-50 mmHg. или скоростта на трикуспидална регургитация 2,8-3,4 м / сек. При редица пациенти налягането в белодробната артерия в покой може да е нормално, но се увеличава над допустимите стойности по време на тренировка. Чувствителността на ехокардиографията със стрес тест (VEM) е 87%, специфичността е 100% при изследване на роднини на пациенти с фамилно PH. В съмнителни случаи на пациентите се показва катетеризация на дясното сърце.

IPH разкрива мутации в гена, кодиращ рецептор тип II на костния морфогенезен протеин (хромозома 2), гени, кодиращи NO синтаза, карбимил фосфат синтаза и синтез на серотонинови транспортери. Ролята на генетичния скрининг в IPH обаче все още не е определена; това е област за по-нататъшни интензивни изследвания..

От 1951г терминът "първичен PH" означава PH с неизвестна етиология при липса на патология от сърцето и белите дробове, както фамилни (до 6% от пациентите с първична PH), така и спорадични случаи.

На 3-тия световен симпозиум по PH (Венеция, 2003 г.) вместо термина „първичен“ (PLH) се препоръчва терминът „идиопатичен” PH. Понастоящем IPH се определя като спорадични случаи.

Етиологията на IPH, въпреки интензивните експериментални и клинични проучвания, все още е неизвестна..

Има четири основни патофизиологични явления в патогенезата на IPH:

  1. вазоконстрикция
  2. намаляване на белодробното съдово легло
  3. намалена еластичност на белодробните съдове
  4. заличаване на белодробни съдове (тромбоза in situ, пролиферация на гладкомускулни клетки).

Досега процесите, които играят задействаща роля за развитието на патологични промени в белодробните съдове при ИПХ, не са точно установени. В половината от случаите на фамилно PH и една четвърт от спорадичните случаи на PH има връзка с мутации в гена, кодиращ тип II рецептора на костния морфогенезен протеин (хромозома 2). Носенето на мутантния ген се проявява в промени в ангиогенезата, съдовата диференциация, органогенезата на белите дробове и бъбреците. Характерен е автозомно доминиращ тип наследяване с генетична антисипация, тоест проявата на болестта в по-ранна възраст и в по-тежка форма при всяко следващо поколение. Отбелязва се феноменът на непълно проникване: не всички носители на мутацията развиват болестта. Очевидно това изисква допълнителни задействания, например, полиморфизъм на гени, кодиращи NO синтаза, активна рецепторна киназа 1, карбимил фосфат синтаза, синтез на серотонинови транспортери или други фактори, отговорни за контрола на растежа на белодробните съдови клетки.

Съвременните теории за патогенезата на PH се фокусират върху ендотелната дисфункция или увреждане с дисбаланс между вазоконстриктивни и съдоразширяващи агенти и вазоконстрикция. При изследване на вазоактивни вещества, беше показано повишено производство на тромбоксан и мощен вазоконстриктор пептид от ендотелен произход с митогенни свойства срещу гладкомускулни клетки на ендотел-1, дефицит на вазодилататор простациклин и азотен оксид. От увредените ендотелни клетки се отделят неидентифицирани хемотаксични агенти, които причиняват миграция на гладкомускулните клетки в интимата на белодробните артериоли. Секрецията на локално активни медиатори с изразен вазоконстриктор ефект стимулира развитието на тромбоза in situ. Ендотелните увреждания прогресират стабилно, което води до ремоделиране на белодробните съдове, увеличаване на съдовата обструкция и облитерация. Патологичните процеси засягат всички слоеве на съдовата стена, различни видове клетки - ендотелни, гладки мускули, фибробласти. При адвентицията има повишено производство на извънклетъчен матрикс, включително колаген, еластин, фибронектин и тенасцин. Възпалителните клетки и тромбоцитите също играят важна роля в развитието на IPH. В кръвната плазма на пациентите се откриват повишени нива на противовъзпалителни цитокини, в тромбоцитите метаболизмът на серотонина се нарушава.

Така че, в IPH, наследствената предразположеност се реализира под въздействието на рискови фактори, което води до промени в различни видове клетки (тромбоцити, гладки мускули, ендотелни, възпалителни клетки), както и в извънклетъчния матрикс на микроваскулатурата на белите дробове. Дисбалансът между тромботични, митогенни, провъзпалителни, вазоконстриктивни фактори и механизми с противоположно действие - антикоагулант, антимитоген, съдоразширяващо, насърчава вазоконстрикция, тромбоза, пролиферативни и възпалителни промени в микроваскулатурата на белите дробове. Обструктивните процеси в белодробните съдове при IPH са причина за увеличаване на TPVR, причинявайки претоварване и декомпенсация на дясната камера..

Диспнеята от вдъхновяващ характер, от възникване само при интензивно усилие до поява в покой и с малко усилия, е най-постоянният, често първият симптом на ИПХ. С хода на заболяването то прогресивно нараства, докато пристъпите на астма обикновено не се наблюдават. Диспнеята е свързана с намаляване на минутния обем на сърцето по време на тренировка, рефлекторно възбуждане на дихателния център от барорецепторите на съдовата стена в отговор на повишаване на налягането в белодробната артерия. В напреднал стадий на заболяването се присъединяват нарушения на газовия състав на кръвта и киселинно-алкалния баланс. Според регистъра на Националния здравен институт на САЩ при 60% от пациентите с IPH задухът е първият симптом на заболяването, по-късно е отбелязан при 98% от пациентите.

Болката в гърдите при пациенти с ИПХ обикновено е от различен характер - притискане, болки, зашиване, изстискване - с продължителност от няколко минути до един ден; възникват без ясна поява и често се влошават при физическо натоварване, обикновено не се спират с прием на нитроглицерин. Редица пациенти с IPH имат типична ангинална болка, която може да маскира коронарна болест на сърцето и дори остър инфаркт на миокарда. Болката в сърцето с IPH може да бъде причинена от намаляване на сърдечния дебит и намаляване на налягането в коронарните артерии, изразена хипертрофия на дясната камера с развитие на относителна коронарна недостатъчност поради нисък минутен обем и увеличаване на нуждите от миокарден кислород, както и относително слабо развитие на колатералното кръвоснабдяване, висцеро -висцерален рефлекс при преразтягане на белодробната артерия, както и хипоксия.

Замайването и припадъкът при (50-60%) пациенти с ИПХ се провокират от физическо натоварване, появява се бледност, след това цианоза на кожата на лицето, крайниците, потъмняване на съзнанието. Продължителност на припадък от 2 до 20 минути. Възможните механизми на синкоп и пресинкопални състояния в IPH включват намаляване на сърдечния дебит по време на тренировка, каротиден рефлекс, церебрален ангиоспазъм с развитие на церебрална хипоксия..

Сърцебиене и прекъсвания в работата на сърцето (60-65%) често се появяват на фона на физическо натоварване, докато злокачествени нарушения на ритъма не се регистрират на ЕКГ, по-често синусова тахикардия.

Кашлица се наблюдава при една трета от пациентите с IPH, свързана е със задръствания и добавяне на възпалителни промени в белите дробове и бронхите.

Хемоптизата (до 10% от пациентите с IPH) обикновено се появява веднъж, но може да продължи няколко дни, свързана е с тромбоемболия на малки клонове на белодробната артерия или разкъсване на малки белодробни съдове на фона на високо PH.

Повечето хора с IPH имат един или повече от горните симптоми.

Диагностичното търсене на IPH е насочено към установяване на генезиса и тежестта на PH, оценка на функционалните и хемодинамичните характеристики на заболяването.

В някои случаи с IPH е възможно да се идентифицират фактори, свързани с началото или обострянето на заболяването. Най-често първите симптоми или влошаване на състоянието при пациенти с IPH настъпват след грип, ARVI - до 60%, след остър бронхит или пневмония - 13%. Раждането, абортът са предшествали развитието на болестта при почти една трета от пациентите. Обостряне на тромбофлебит, стресови ситуации, излагане на слънце също могат да причинят симптоми или да допринесат за прогресирането на заболяването. Събирането на фамилна анамнеза - дали роднините имат симптоми на белодробна хипертония - ще изключи семейните форми на заболяването.

Физикалният преглед на пациенти с IPH често разкрива акроцианоза, изразена в различна степен. Интензивната "черна" цианоза, описана от Aerz като патогномоничен симптом на IPH, се появява доста рядко, като правило, в края на заболяването и се причинява от хипоксия на фона на сърдечна недостатъчност и изразени смущения в газообмена. При продължителен ход на заболяването при пациенти с IPH има промени във фалангите на пръстите като "барабанни пръчки" и ноктите под формата на "часовници". С развитието на дяснокамерна сърдечна недостатъчност - подути шийни вени, хепатомегалия, периферен оток, асцит. По време на аускултация на сърцето се чува акцент на II тон над белодробната артерия, пансистоличен шум на трикуспидална недостатъчност, шум на Греъм Стил - диастоличен шум на белодробна клапа недостатъчност.

Пациентите с IPH трябва да преминат рутинни кръвни тестове - биохимични и общи кръвни тестове, както и хормонални - за оценка на функцията на щитовидната жлеза, имунологични - антитела срещу кардиолипин, лупус антикоагулант, изследвания на коагулограми, нива на D-димера, антитромбин III, протеин С, за да се изключи тромбофилия. При една трета от пациентите с IPH антителата срещу кардиолипин се определят с нисък титър под 1:80. Всички пациенти трябва да бъдат тествани за HIV инфекция, за да се изясни генезата на PH, тъй като заразените с HIV пациенти имат висок риск от развитие на PH в сравнение с общата популация.

Електрокардиографията (ЕКГ) при пациенти с IPH разкрива отклонение на електрическата ос на сърцето вдясно (79%), признаци на хипертрофия и претоварване на дясната камера (87%), дилатация и хипертрофия на дясното предсърдие (p-pulmonale). Чувствителността на ЕКГ обаче е само 55%, а специфичността е 70%, така че методът не е изборът за скрининг на пациенти. Непроменената ЕКГ не изключва диагнозата IPH. С помощта на векторкардиография могат да се диагностицират признаци на хипертрофия на дясното сърце на по-ранните етапи на заболяването..

Фонокардиографията дава възможност за диагностициране на хипертония или хиперволемия в белодробната циркулация, относителна недостатъчност на трикуспидалната клапа и белодробната клапа при IPH.

Рентгенографията на гръдния кош често е един от първите методи за изследване на пациенти с IPH. При 90% от пациентите по време на диагнозата се разкрива повишаване на прозрачността на белодробните полета в периферията поради изчерпването на белодробния модел. Основните рентгенологични признаци на PH са изпъкналост на багажника и левия клон на белодробната артерия, които се образуват в директна проекция на II дъга по левия контур на сърцето, разширяване на корените на белите дробове, в по-късните стадии на заболяването - увеличаване на дясното сърце.

Трансторакалната ехокардиография е неинвазивен метод за диагностика на PH, който позволява не само да се оцени нивото на систоличното налягане в белодробната артерия, но и да се преценят причините и усложненията на повишеното налягане в белодробната циркулация. С IPH може да се установи разширяване на горната куха вена, дясна камера, дясно предсърдие, намалена контрактилна функция на дясната камера, парадоксално движение на междукамерната преграда и наличие на перикарден излив. При липса на запушване на изходящия тракт на дясната камера, според степента на трикуспидална регургитация по време на доплер изследване, стойността на систолното налягане в белодробната артерия (PPSP) може да бъде определена чрез изчисление. Изчислението се извършва съгласно модифицираното уравнение на Бернули ΔР = 4V 2, където ΔР е градиентът на налягането през трикуспидалния клапан, V е скоростта на трикуспидална регургитация в m / s. Ако ΔР е 85 mm Hg. - SDLA = ΔР + 15 mm Hg. Белодробното артериално налягане, измерено чрез ехокардиография, тясно корелира с това, измерено по време на катетеризация.

"Златният стандарт" за проверка на диагнозата IPH е катетеризацията на дясното сърце с точно измерване на налягането в белодробната артерия и сърдечния обем OPCS. ILG е създадена с DLA. повече от 25 mm Hg в покой или повече от 30 mm Hg под товар, PAW по-малко от 15 mm Hg. (предкапилярен PH), ALCO повече от 3 mm Hg / L / min.

Острите тестове с вазодилататори (простагландин Е1, инхалаторен азотен оксид) позволяват да се оцени вазореактивността на белодробните съдове при пациенти с IPH (Таблица 2). Критериите за положителна извадка са намаляване на DLASr. повече от 10 mm Hg. с увеличен или непроменен сърдечен дебит. Приблизително 10-25% от пациентите с IPH имат положителен вазодилататорен тест.

Таблица 2. Остри фармакологични тестове за оценка на вазореактивността при пациенти с IPH.

наркотикпът на приложениеT 1/2начална дозамаксимална дозапродължителност
PG E1

интравенозно3 мин.5 нг / кг / мин.до 30 ng / kg / min.30-40мин.
Азотен оксидвдишване15-30 сек.10 ppm20-40 ppm5 минути.

Вентилационната перфузионна сцинтиграфия на белите дробове при пациенти с IPH може да разкрие непроменена картина или наличие на малки периферни субсегментарни дефекти на перфузия без нарушена вентилация.

Спиралната рентгенова компютърна томография (CT) и ядрено-магнитен резонанс (MRI) играят важна роля в диагностиката на IPH. Основните предимства на тези методи са триизмерен (обемен) метод за получаване на изображения без артефакти от кости и белодробни полета, висока пространствена разделителна способност. Предимството на ЯМР е липсата на облъчване, неинвазивност, естествен контраст от движещата се кръв. CT ви позволява да оцените състоянието на белодробните полета, както и на сърцето и кръвоносните съдове, като контрастирате кухините на сърцето и лумена на кръвоносните съдове с интравенозно приложение на 80-120 ml контрастно вещество.

За да се определи толерантността към упражненията, най-често използваният 6-минутен тест за ходене и стрес тест за сърдечно-белодробни упражнения с оценка на газовия обмен. Тестът за 6-минутна разходка е евтин, достъпен метод и обикновено се допълва от резултат на Borg за диспнея. В повечето мултицентрови проучвания при пациенти с PH, основната крайна точка е разстоянието от теста за 6 минути ходене. Сърдечно-белодробният стрес тест дава възможност за оценка на вентилацията и газообмена по време на дозирано упражнение. Пациентите с IPH имат намалено ниво на индекс на пикова консумация на кислород и анаеробен праг.

При IPH показателите на функцията на външното дишане са в рамките на нормалните стойности, при някои пациенти може да се наблюдава умерено намаляване на обема на белите дробове.

Трудностите при диагностицирането на IPH са свързани с факта, че клиничните симптоми са неспецифични и имитират много често срещани заболявания на сърцето и белите дробове. Като част от диагностичното търсене, IPH най-често трябва да се разграничава от вродени (предсърдни и интервентрикуларни септални дефекти) и придобити (стеноза и недостатъчност на митралната клапа) сърдечни дефекти, повтаряща се белодробна емболия, хронична обструктивна белодробна болест и миокардни заболявания. Диагнозата IPH се установява, когато PH е налице и условията, водещи до неговото развитие са изключени..

Трансторакалната ехокардиография като референтен метод за неинвазивна диагностика позволява диференциална диагноза на различни форми на PH, с изключение на лезии на митралния и аортния клапи, увреждане на миокарда, левокамерна патология, както и вродени сърдечни дефекти с кръвно манипулиране от ляво на дясно (дефект на предсърдната преграда, интервентрикуларен дефект на септала) ductus arteriosus) като възможна причина за PH. Интравенозният физиологичен разтвор може да се използва за визуализиране на отделянето през дефекта на предсърдната преграда. Трансезофагеалната ехокардиография помага за потвърждаване на диагнозата и определяне на точния размер на дефекта.

Рентгенографията на гръдния кош е важна от гледна точка на диференциално диагностично търсене, тъй като позволява да се открият интерстициални белодробни заболявания, придобити и вродени сърдечни дефекти, които могат да причинят PH..

Фонокардиографията позволява да се изключат придобити и вродени сърдечни дефекти, придружени от PH.

Тестовете за белодробна функция и анализ на артериални кръвни газове разкриват приноса на увреждане на дихателните пътища или паренхимно белодробно заболяване за PH. Хроничната обструктивна белодробна болест като причина за хипоксична PH се диагностицира, когато се открие необратима обструкция на дихателните пътища чрез измерване на принудителния обем на издишване за 1 секунда, нивото на PaCO2 обикновено е в рамките на нормата или се увеличава, остатъчните белодробни обеми се увеличават, дифузионният капацитет на белите дробове може да се увеличи или намали. Емфиземът на белите дробове се диагностицира чрез КТ. Намалените белодробни обеми и намаления дифузионен капацитет на белите дробове показват интерстициална белодробна болест и CT може да определи тежестта на лезията. Полисомнографията предоставя възможност за изключване на обструктивна сънна апнея или хипопнея като причина за PH.

Вентилационната перфузионна белодробна сцинтиграфия при диференциалната диагноза на IPH и хронична тромбоемболична белодробна болест има чувствителност 90-100% и специфичност 94-100%. При хронична белодробна емболия се откриват перфузионни дефекти в лобарната и сегментната зони. При пациенти с паренхимни белодробни заболявания дефектите на перфузия съвпадат с дефекти на вентилацията.

CT и MRI играят важна роля в диференциалната диагноза на IPH, белодробна емболия, вродени сърдечни дефекти с шунтиране отляво надясно.

Ултразвукът на вътрешните органи може да изключи цироза на черния дроб и / или портална хипертония. Използването на цветно доплер изследване позволява да се разграничат пасивната портална хипертония поради сърдечна недостатъчност на дясната камера и порталната хипертония поради трансхепатален венозен градиент при чернодробна цироза.

Катетеризация на дясно сърце и белодробна артерия е необходима при съмнение за системно-белодробни шунтове. Нивото на PAWP ще позволи да се разграничат артериалното и венозното PH при пациенти с лезии на лявото сърце. Белодробната ангиография е показана при пациенти с PH със съмнение за хронична белодробна емболия, непотвърдена с белодробна сцинтиграфия, за диагностициране на дистални обструкции на белодробното съдово легло. Възможно е селективно контрастиране на дясната и лявата белодробна артерия с анализ в множество проекции.

За да се провери диагнозата IPH при повечето пациенти, горепосочените клинични, инструментални и лабораторни изследвания са достатъчни. Открита или торакоскопска белодробна биопсия рядко е необходима за IPH.

Показания за консултация с други специалисти

Пациентите с IPH с горепосочените оплаквания могат да се обърнат към терапевт, ревматолог, пулмолог, кардиолог и дори ако се появи синкоп, към невропатолог. При наличие на клинични признаци на системно заболяване, висок титър на антитела срещу кардиолипин (повече от 1:80), е необходимо да се консултирате с ревматолог и да проведете задълбочено серологично проучване. Препоръчително е пациентите с патология на щитовидната жлеза да бъдат насочени към ендокринолог.

Примери за формулиране на диагноза:

Вариант 1: Идиопатична белодробна хипертония. Белодробно сърце: относителна недостатъчност на трикуспидалната клапа от III степен и клапата на белодробната артерия от II степен. NK II A чл. (III функционален клас (FC), СЗО). Хидроторакс. Хидроперикард.

Вариант 2: Идиопатична белодробна хипертония. Cor pulmonale: относителна недостатъчност на трикуспидалната клапа от II степен. Вторично отваряне на овалния прозорец. Данъчен кодекс I чл. (II FC, СЗО).

Вариант 3: Идиопатична белодробна хипертония. Тромбоза на дясната белодробна артерия. Състояние след тромбоемболия на малки клонове на белодробната артерия (15.01.2007 г.) Белодробно сърце: относителна недостатъчност на трикуспидалната клапа от II степен. Данъчен кодекс I чл. (II FC, СЗО).

Цели на лечение за пациенти с IPH: намаляване на налягането в белодробната артерия, предотвратяване прогресирането на заболяването, лечение на усложнения.

Показания за хоспитализация:

  • дебютът на клинични симптоми, показващи наличието на PH при пациента (диагностично търсене и избор на тактика на лечение),
  • появата на симптоми, които показват прогресията на IPH,
  • развитието на IPH усложнения (декомпенсация в системното кръвообращение, белодробна емболия).

Пациентите с IPH показват физическа активност, не придружена от силен задух, синкоп, болки в гърдите. Алвеоларната хипоксия влошава белодробната вазоконстрикция; поради това пациентите с IPH са противопоказани да останат в условия на голяма надморска височина. Когато пътуват по въздух, пациентите може да се нуждаят от кислородна терапия. Спазването на водно-солевия режим се изисква, когато се появят признаци на декомпенсация на кръвообращението. Пациентите с IPH трябва да избягват настинки, особено грип, който може да влоши хода на заболяването. За жени с IPH трябва да се препоръчват бариерни методи за контрацепция. Бременността може да доведе до драматично влошаване, често фатално.

Антикоагуланти и антитромбоцитни агенти

Показанията за назначаване на перорални антикоагуланти (OAC) при пациенти с PH са свързани с традиционните рискови фактори за венозна тромбоемболия, като сърдечна недостатъчност, заседнал начин на живот, както и предразположение към тромботични промени в белодробните съдове - микроваскулатура и еластични белодробни артерии.

Благоприятните ефекти на CBC при пациенти с PH са показани в едноцентрови ретроспективни проучвания при пациенти с IPH и PH, които са се развили в резултат на прием на аноректици. Целевото ниво на международно нормализирано съотношение (INR) за IPH е 1,5-2,5. При други форми на PH решението за предписване на UAC трябва да се взема индивидуално във всеки отделен случай въз основа на оценка на съотношението риск / ефективност..

Като алтернатива на варфарин при пациенти с IPH с повишен риск от кървене или непоносимост към лекарството, по-рано беше предложено да се използват малки дози хепарин (до 15 000-20 000 IU на ден), докато активираното парциално тромбопластиново време се увеличи с 1,5-1,7 пъти в сравнение с нормата. През последните години в клиничната практика беше успешно въведен нов клас антикоагуланти - хепарини с ниско молекулно тегло. Това са фрагменти от стандартен хепарин с молекулно тегло от 1000 до 10 000 далтона. Промяната в молекулното тегло значително промени фармакокинетиката на лекарствата: повечето плазмени протеини не се свързват с тях и това осигурява отлична бионаличност при използване на хепарини с ниско молекулно тегло в малки дози и предсказуемост на антикоагулантния ефект при фиксирана доза. Най-лесно достъпните нискомолекулни хепарини са надопарин и еноксапарин. През първия месец на терапията се използват дози надопарин 15000 UAXa IC 2 пъти дневно или еноксапарин 1 mg / kg телесно тегло 2 пъти дневно, впоследствие - по-малки профилактични дози: надопарин 7500 UAXa IC - 1-2 пъти дневно и еноксапарин 20- 40mgx 1-2 пъти.

Важно е да запомните за възможността за предписване на антитромбоцитни средства за пациенти с IPH. Най-популярното лекарство от тази група е аспиринът (ацетилсалицилова киселина), лесно за използване лекарство, което не изисква лабораторен контрол. За предпочитане е да се използва специална форма на аспирин, ентерично покрита, освободена в алкалната среда на червата, която минимизира риска от улцерогенно действие.

Диуретичните лекарства подобряват клиничното състояние на пациентите с PH и се препоръчват във всички случаи на декомпенсация, въпреки че все още не са провеждани специални рандомизирани проучвания. Изборът на конкретно лекарство остава за клинициста. Дозите на диуретиците трябва да бъдат точно титрирани, за да се избегне рязък спад в обема на циркулиращата кръв и намаляване на системното налягане. Използват се бримкови диуретици: фуроземид 20-120mg / ден, етакринова киселина 50-100mg / ден, торасемид 5-10mg / ден. Препоръчително е допълнително назначаване на алдостеронов антагонист: спиронолактон 25-150 mg. Във всички случаи на предписване на диуретици е необходимо внимателно да се следят нивата на кръвните електролити, както и състоянието на бъбречната функция..

Повечето пациенти с IPH имат лека артериална хипоксия в покой. При редица пациенти с тежка хипоксемия се открива вторичен отвор на овалния прозорец. Важно е да се поддържа насищането на кръвта най-малко 90%.

Сърдечни гликозиди и инотропни лекарства

Намаляването на контрактилитета на дясната камера при PH е един от най-важните механизми за развитието и прогресирането на сърдечната недостатъчност; следователно, инотропни лекарства могат да бъдат показани при пациенти с PH. Интравенозното приложение на дигоксин при пациенти с IPH насърчава известно увеличаване на сърдечния дебит и е придружено от значително намаляване на нивото на норадреналин в кръвната плазма. Сърдечни гликозиди могат да се предписват в редки случаи на предсърдно мъждене при пациенти с PH, за да се забави камерната честота. Добутаминът при пациенти с PH се използва само в терминалния стадий на заболяването и в някои случаи позволява постигане на стабилизация на състоянието

Полезните клинични и прогностични ефекти на високи дози калциеви антагонисти при остри положителни пациенти с IPH са показани в едноцентрови, нерандомизирани проучвания. Понастоящем се препоръчват дихидропиридинови калциеви антагонисти и дилтиазем.

Изборът на лекарството се определя от изходния пулс. Дихидропиридиновите калциеви антагонисти трябва да се препоръчват при пациенти с пулс в покой под 80 удара в минута. Амлодипин е лекарството по избор за пациенти с PH със симптоми на дяснокамерна сърдечна недостатъчност. Дневните дози лекарства, които са доказали своята ефективност, са достатъчно високи (таблица 4). При относителна тахикардия (пулс в покой над 80 удара в минута) трябва да се предпочита дилтиазем.

Важно е да се подчертае, че терапията с калциев антагонист трябва да започне само под строг хемодинамичен контрол при пациенти с PH, които се повлияват от вазодилататори. За теста се използват следните начални дози лекарства: 20 mg нифедипин или 60 mg дилтиазем, след това се предписва същата доза на всеки час до 20% намаляване на систолното налягане в белодробната артерия, определено чрез катетеризация на дясното сърце или ехокардиография. 50% от ефективната доза при острия тест трябва да се предписва на всеки 6-8 часа дневно. Титрирането на дозата на лекарството трябва да се извършва постепенно в продължение на няколко седмици до максимално поносимото. Понякога системната хипотония, отокът на краката и стъпалата предотвратяват увеличаването на дозата. Предписването на дигоксин и / или диуретици понякога може да управлява страничните ефекти на калциевите антагонисти.

Терапията с калциев антагонист е показана за: пациенти със сърдечен индекс над 2,1 l / min / m2 и / или насищане на венозна кръв с кислород над 63% и / или налягане в дясното предсърдие под 10 mm Hg. и с положителен отговор на остро приложение на вазодилататор. Пациентите, които реагират най-добре на калциеви антагонисти, са склонни да показват намаляване на налягането в белодробната артерия и белодробно съдово съпротивление до 50% от изходното ниво, често нормални стойности..

При пациенти със сърдечен индекс над 2,1 l / min / m2 и / или насищане на венозна кръв с кислород над 63% и / или налягане в дясното предсърдие под 10 mm Hg. а при отрицателен остър тест успехът на приложението на вазодилататор е малко вероятен и може да причини нежелани реакции.

При сърдечен индекс под 2,1 l / min / m2 и / или насищане на венозна кръв с кислород под 63% и / или налягане в дясното предсърдие над 10 mm Hg. калциевите антагонисти са абсолютно противопоказани.

Таблица 4. Калциеви антагонисти за лечение на пациенти с PH.

100mm Hg.нифедипин20-40mgНа 20mg40-60mg80-120mg120-180mgизрадипин2,5-5 mgпри 2,5-5 mg7,5-10 mg10-12,5 mg12,5-15 mgамлодипин2,5-5 mgпри 2,5 mg10mg12,5 mg15mgлацидипин2-4mgза 2mg> 4mg4-8mg8 mgдилтиазем30-60mgза 30mg120-180mg180-240mg240-360mg

Не повече от 25% от пациентите с PH имат положителен тест с вазодилататор, от които само половината от тях успяват да поддържат клиничния и хемодинамичния ефект при продължително приложение на калциеви антагонисти.

Простагландините (PG) са липидни съединения с уникална структура, образувани от един субстрат от арахидонова киселина, медиатори на биологични функции, включително в регулирането на съдовия тонус. В момента PG са обещаваща група лекарства за лечение на PH, тъй като в допълнение към съдоразширяващия агент те имат антиагрегативен и антипролиферативен ефект..

Простагландин Е1 (PG E1) е съдоразширяващ PG, който е първият, който ефективно се използва за лечение на пациенти с PH. Поради много краткия полуживот (3-5 минути) е възможно бързо да се титрира дозата до максимум и при необходимост почти веднага да се спре действието на лекарството. 90% от PG E1 се инактивира в белите дробове, поради което навлизането му в системната циркулация е незначително и обикновено не се наблюдава изразена системна хипотония.

Наличието на антиагрегативен ефект прави PG E1 привлекателен, като се вземат предвид изразените нарушения в системата на хемостазата при пациенти с PH. Най-удобният режим на терапия е малка начална доза от 5-10 ng / kg / min. постепенно се увеличава под контрола на системното налягане до максимум 30 ng / kg / min. Възможни нежелани реакции - рядко се появяват хипотония, зачервяване на лицето, главоболие, болка в сърцето с несигурен характер, коремна болка, гадене, диария.

През 80-те години клиничната употреба на PG E1 е свързана с провеждането на остри тестове за определяне на реактивността на белодробните съдове. По-късно обаче беше установено, че положителният ефект от продължителното приложение на простагландини се наблюдава дори при онези пациенти с PH, при които остър тест с вазодилататор е отрицателен. Интересното е, че тези пациенти демонстрират значително клинично и хемодинамично подобрение с дългосрочно лечение на PH, докато е постигнато по-значително намаляване на белодробното съдово съпротивление в сравнение с острия тест..

Положителни резултати от лечението на PH са получени както при пациенти с IPH, включително при деца, така и при PH със системен лупус еритематозус и други системни заболявания на съединителната тъкан, сърдечни дефекти със системно-белодробни шунтове, включително след операция за корекция, при HIV -инфекция, портопулмонална PH. Въпросът за целесъобразността на предписването на PG при пациенти с PH поради белодробна емболия остава нерешен, въпреки че са описани успешни изолирани случаи на лечение на такива пациенти.

Антагонисти на ендотелиновия рецептор

Ендотелин-1 (ET-1) е пептид от ендотелен произход, характеризиращ се с мощни вазоконстрикторни и митогенни свойства върху гладкомускулните клетки. ET-1 се свързва с два вида рецептори - тип A (ETA), локализиран върху гладкомускулните клетки и тип B (ETV), локализиран върху ендотелните и гладкомускулните клетки. Активирането на ETA и ETV рецепторите на гладкомускулните клетки причинява вазоконстрикторни и митогенни ефекти. Стимулирането на ETV рецепторите насърчава клирънса на ET-1 в белите дробове, увеличава производството на азотен оксид и освобождаването на простациклин. Изследванията на експресията на ET-1 в белодробната тъкан потвърждават неговата роля в патогенезата на LH, но не е установено дали увеличеното производство на ET-1 е причина или последица от LH [6]. Активирането на ендотелиновата система при пациенти с PH е обосновката за използването на антагонисти на ендотелиновите рецептори, блокиращи ETA рецепторите или едновременно двата вида рецептори - ETA и ETV.

Bosentan е първият антагонист на ЕТ рецепторите, който блокира двата вида рецептори. В рандомизирани проучвания при пациенти с PH той демонстрира способността да подобрява толерантността към упражненията, FC, хемодинамичните и ехокардиографските параметри. В проучването BREATHE-1 при предписване на бозентан в дневни дози от 125 mg или 250 mg на пациенти с IPH и LH на фона на колагенови съдови заболявания се наблюдава значително подобрение на хемодинамичните параметри, теста за 6-минутна разходка и клиничните резултати в сравнение с групата на плацебо. При 10% от пациентите, по-често, когато е предписана максималната дневна доза бозентан, нивата на трансаминазите се повишават по време на терапията. Оттеглянето на бозентан доведе до нормализиране на нивата на чернодробните ензими.

Предписването на лекарството се препоръчва за пациенти с IPH и PH със склеродермия без значителна белодробна фиброза с FC III и IV (СЗО) в доза 125 mg два пъти дневно с ежемесечно проследяване на активността на чернодробните ензими. При пациенти с PH бозентан може да причини анемия и задържане на течности. При жени, приемащи бозентан, е необходима адекватна контрацепция, като се има предвид възможният тератогенен ефект. Съществува мнение, че този клас лекарства може да причини атрофия на тестисите и стерилизация при мъжете, поради което е необходим анализ на сперма.

Инхибитори на азотен оксид и фосфодиестераза тип 5

Азотният оксид е мощен ендогенен вазодилататор, който селективно въздейства върху съдовете на белодробната циркулация. Азотният оксид се образува от L-аргинин чрез действието на калциево-зависима NO– синтаза. Дифузирайки през алвеоларната мембрана, азотният оксид навлиза в гладкомускулните клетки на артериите и артериолите, увеличавайки нивото на цикличния гуанозин фосфат (cGMP), който инициира каскада от реакции, които в крайна сметка водят до намаляване на тонуса на гладките мускули на съдовете. Тогава азотният оксид навлиза в системната циркулация, където се инактивира чрез свързване с оксихемоглобин за образуване на метхемоглобин и нитрати. При PH синтезът на азотен оксид е нарушен. В ендотелните клетки на пациенти с IPH, имунохистохимичните проучвания показват намаляване на експресията на ендотелната NO-синтаза.

През 1980 г. инхалаторен азотен оксид се използва за извършване на RP за оценка на белодробната съдова реактивност и идентифициране на пациенти с потенциално положителен ефект на вазодилататори. Описани са случаи на дългосрочно ефективно и безопасно използване на инхалации с азотен оксид до максимум 1,5 години при пациенти с IPH..

Пациентите с PH имат добър ефект 2-3 седмици курсове на инхалационен азотен оксид 20-40 ppm за 5-6 часа на ден.

Силденафил е мощен селективен инхибитор на фосфодиестераза тип 5, предотвратяващ разграждането на cGMP, причиняващ намаляване на белодробното съдово съпротивление и претоварване на дясната камера. Към днешна дата има натрупани данни, показващи добра поносимост и ефикасност на силденафил при пациенти с PH с различна етиология. В клинични проучвания силденафил се използва в единични дози от 25-100 mg 2-3 пъти дневно и причинява подобрение в хемодинамиката и толерантността към упражнения при пациенти с PH. Описани са редки странични ефекти на лекарството - главоболие, назална конгестия, горещи вълни, зрителни нарушения, диспепсия. Силденафил се препоръчва за пациенти с PH, при които стандартната лекарствена терапия е неефективна.

Използването на комбинация от лекарства, насочени към различни патофизиологични механизми за лечение на пациенти с IPH, е изключително атрактивен подход. В този случай е възможно едновременно да се предписват две лекарства или да се добави второ или трето лекарство към предишната терапия, която се оказа недостатъчно ефективна.

Възможностите за използване на комбинация от бозентан с простагландини или силденафил при пациенти с IPH и PH, свързани с колагенови съдови заболявания с FC II и III (WHO), се изследват в рандомизирани проучвания.

Предсърдната септостомия, т.е. създаването на перфорация в междупредсърдната преграда, започва да се използва при пациенти с дяснокамерна сърдечна недостатъчност след наблюденията на Rozkovec et al. че пациентите с IPH със вторично отваряне на foramen ovale имат по-добри проценти на преживяемост от тези, при които е запазена интратриалната преграда. Създаването на шънт отдясно наляво може да намали дясното предсърдно налягане, да подобри функцията на дясната камера, да увеличи предварителното натоварване на лявата камера и сърдечния обем, което води до намаляване на честотата на световъртеж, синкоп и повишаване на толерантността към упражненията. Въпреки това, като се има предвид рискът от животозастрашаваща артериална хипоксемия и в резултат на това повишена смъртност, особено при пациенти с тежка деснокамерна циркулаторна недостатъчност, предсърдната септостомия е показана, когато всички видове медикаментозно лечение са неефективни или като подготвителен етап преди белодробната трансплантация..

Предсърдната септостомия се препоръчва за пациенти с PH с FC III и IV (СЗО) с чест синкоп или дяснокамерна сърдечна недостатъчност, рефрактерна на терапия. Смъртността на пациентите по време на предсърдна септостомия е 5-15%.

Белодробна или сърдечно-белодробна трансплантация

В единственото проспективно, неконтролирано проучване беше показано, че 3 и 5-годишният процент на преживяемост след трансплантация на единия или двата бели дроба, сърдечно-белодробен комплекс при пациенти с PH е съответно 55 и 45%. При пациенти с IPH се извършва трансплантация на един или двата бели дроба, сърдечно-белодробен комплекс. Степента на преживяемост след трансплантация на единия или двата бели дроба при пациенти с IPH е почти еднаква, следователно, в зависимост от клиничната ситуация, всеки подход е оправдан. Повечето центрове предпочитат да извършват двустранна белодробна трансплантация поради по-малко следоперативни усложнения.


Следваща Статия
Диета с висок холестерол: таблица, меню за седмицата