Коронарна болест на сърцето


Исхемичната болест на сърцето (ИБС) е органично и функционално увреждане на миокарда, причинено от липса или спиране на кръвоснабдяването на сърдечния мускул (исхемия). ИБС може да се прояви като остри (миокарден инфаркт, сърдечен арест) и хронични (ангина пекторис, постинфарктна кардиосклероза, сърдечна недостатъчност). Клиничните признаци на исхемична болест на сърцето се определят от специфичната форма на заболяването. ИБС е най-честата причина за внезапна смърт в света, включително сред хората в трудоспособна възраст.

МКБ-10

  • Причините
  • Патогенеза
  • Класификация
  • Симптоми на ИБС
  • Усложнения
  • Диагностика
  • Лечение на ИБС
  • Прогноза и превенция
  • Цени на лечение

Главна информация

Исхемичната болест на сърцето е сериозен проблем в съвременната кардиология и медицината като цяло. В Русия годишно се регистрират около 700 хиляди смъртни случая, причинени от различни форми на коронарна артериална болест, в света смъртността от коронарна артериална болест е около 70%. Исхемичната болест на сърцето засяга най-вече мъже в активна възраст (от 55 до 64 години), което води до увреждане или внезапна смърт. Групата на исхемичната болест на сърцето включва остро развиващите се и хронично протичащи състояния на миокардна исхемия, придружени от последващи промени в нея: дистрофия, некроза, склероза. Тези условия се разглеждат, наред с други неща, като независими нозологични единици..

Причините

По-голямата част (97-98%) от клиничните случаи на коронарна артериална болест се причинява от атеросклероза на коронарните артерии с различна тежест: от леко стесняване на лумена от атеросклеротична плака до пълна съдова оклузия. При 75% коронарна стеноза клетките на сърдечния мускул реагират на липса на кислород и пациентите развиват ангина при натоварване.

Други причини за коронарна артериална болест са тромбоемболия или спазъм на коронарните артерии, които обикновено се развиват на фона на вече съществуваща атеросклеротична лезия. Кардиоспазмът влошава запушването на коронарните съдове и причинява прояви на коронарна артериална болест.

Факторите, допринасящи за появата на исхемична болест на сърцето, включват:

  • хиперлипидемия

Насърчава развитието на атеросклероза и увеличава риска от коронарна болест на сърцето с 2-5 пъти. Най-опасни по отношение на риска от исхемична болест на сърцето са хиперлипидемиите от типове IIa, IIb, III, IV, както и намаляване на съдържанието на алфа-липопротеини.

Артериалната хипертония увеличава вероятността от развитие на коронарна артериална болест с 2-6 пъти. При пациенти със систолично кръвно налягане = 180 mm Hg. Изкуство. и по-висока исхемична болест на сърцето се среща до 8 пъти по-често, отколкото при пациенти с хипотония и хора с нормално кръвно налягане.

Според различни източници пушенето на цигари увеличава честотата на коронарните заболявания с 1,5-6 пъти. Смъртността от коронарна болест на сърцето при 35-64-годишни мъже, които пушат 20-30 цигари дневно, е 2 пъти по-висока, отколкото сред непушачите от същата възрастова категория.

Физически неактивните хора са изложени на риск от развитие на коронарна болест на сърцето 3 пъти повече от хората, водещи активен начин на живот. Когато хиподинамията се комбинира с наднормено тегло, този риск се увеличава значително.

  • нарушение на толерантността към въглехидратите

При захарен диабет, включително латентен диабет, рискът от исхемична болест на сърцето се увеличава с 2-4 пъти.

Факторите, които представляват заплаха за развитието на коронарна артериална болест, също трябва да включват обременена наследственост, мъжки пол и пациенти в напреднала възраст. С комбинация от няколко предразполагащи фактора, степента на риск в развитието на коронарна болест на сърцето се увеличава значително.

Причините и скоростта на развитие на исхемия, нейната продължителност и тежест, първоначалното състояние на сърдечно-съдовата система на индивида определят появата на една или друга форма на коронарна болест на сърцето.

Патогенеза

В основата на развитието на исхемична болест на сърцето е дисбалансът между необходимостта от кръвоснабдяване на сърдечния мускул и действителния коронарен кръвен поток. Този дисбаланс може да се развие във връзка с рязко повишено търсене на миокарда за кръвоснабдяване, но недостатъчното му изпълнение или с обичайната нужда, но рязко намаляване на коронарната циркулация. Дефицитът на кръвоснабдяването на миокарда е особено изразен в случаите, когато коронарният кръвен поток е намален и нуждата от сърдечен мускул в кръвния поток рязко се увеличава. Недостатъчното кръвоснабдяване на сърдечните тъкани, кислородният им глад се проявява с различни форми на коронарна болест на сърцето.

Класификация

Като работна класификация, по препоръка на СЗО (1979) и ВКНЦ AMS СССР (1984), кардиолозите-клиницисти използват следната систематизация на IHD формите:

1. Внезапна коронарна смърт (или първичен сърдечен арест) е внезапно развито, непредвидено състояние, което вероятно се основава на електрическа нестабилност на миокарда. Под внезапна коронарна смърт се разбира моментална смърт или смърт, настъпила не по-късно от 6 часа след инфаркт в присъствието на свидетели. Разпределете внезапна коронарна смърт с успешна реанимация и фатален изход.

  • ангина пекторис (стрес):
  1. стабилен (с определението за функционален клас I, II, III или IV);
  2. нестабилна: новопоявяваща се, прогресивна, ранна следоперативна или постинфарктна ангина пекторис;
  • спонтанна ангина (син. специална, вариантна, вазоспастична, ангина на Принцметал)

3. Безболезнена форма на миокардна исхемия.

  • голям фокус (трансмурален, Q-инфаркт);
  • малък фокус (не Q-инфаркт);

6. Нарушения на сърдечната проводимост и ритъм (форма).

7. Сърдечна недостатъчност (форма и стадий).

В кардиологията съществува концепцията за "остър коронарен синдром", който съчетава различни форми на коронарна болест на сърцето: нестабилна стенокардия, инфаркт на миокарда (с Q-вълна и без Q-вълна). Понякога тази група включва и внезапна коронарна смърт, причинена от коронарна артериална болест..

Симптоми на ИБС

Клиничните прояви на исхемична болест на сърцето се определят от специфичната форма на заболяването (вж. Инфаркт на миокарда, ангина пекторис). Като цяло исхемичната болест на сърцето има вълнообразен ход: периоди на стабилно нормално здраве се редуват с епизоди на обостряне на исхемия. Около 1/3 от пациентите, особено тези с безболезнена миокардна исхемия, изобщо не усещат наличието на коронарна артериална болест. Прогресията на коронарната болест на сърцето може да се развие бавно в продължение на десетилетия; в същото време формите на заболяването могат да се променят и следователно симптомите.

Честите прояви на исхемична болест на сърцето включват болка в гърдите, свързана с физическо натоварване или стрес, болка в гърба, ръката, долната челюст; задух, повишен сърдечен ритъм или усещане за прекъсване; слабост, гадене, замаяност, замъглено съзнание и припадък, прекомерно изпотяване. Често IHD се открива още на етапа на развитие на хронична сърдечна недостатъчност с поява на оток в долните крайници, силен задух, принуждавайки пациента да заеме принудително седнало положение.

Изброените симптоми на коронарна болест на сърцето обикновено не се проявяват по едно и също време, при определена форма на заболяването преобладават определени прояви на исхемия.

Предшественици на първичния сърдечен арест при исхемична болест на сърцето могат да бъдат пароксизмален дискомфорт зад гръдната кост, страх от смърт, психоемоционална лабилност. В случай на внезапна коронарна смърт пациентът губи съзнание, настъпва спиране на дишането, няма пулс в основните артерии (бедрената, каротидната), сърдечните тонове не се чуват, зениците се разширяват и кожата става бледо сивкава. Случаите на първичен сърдечен арест представляват до 60% от смъртоносните резултати от коронарна артериална болест, главно на догоспиталния етап.

Усложнения

Хемодинамичните нарушения в сърдечния мускул и неговите исхемични увреждания причиняват множество морфо-функционални промени, които определят формата и прогнозата на коронарната артериална болест. Следните механизми на декомпенсация са резултат от миокардна исхемия:

  • недостатъчен енергиен метаболизъм на миокардни клетки - кардиомиоцити;
  • "Зашеметен" и "спящ" (или хиберниращ) миокард - форми на нарушена контрактилитет на лявата камера при пациенти с коронарна артериална болест, които са преходни;
  • развитие на дифузна атеросклеротична и фокална постинфарктна кардиосклероза - намаляване на броя на функциониращите кардиомиоцити и развитието на съединителна тъкан на тяхно място;
  • нарушение на систолната и диастоличната функция на миокарда;
  • нарушение на функциите на възбудимост, проводимост, автоматизъм и контрактилитет на миокарда.

Изброените морфологични и функционални промени в миокарда при коронарна артериална болест водят до развитие на трайно намаляване на коронарната циркулация, т.е. сърдечна недостатъчност..

Диагностика

Диагностиката на исхемична болест на сърцето се извършва от кардиолози в кардиологична болница или диспансер, използвайки специфични инструментални техники. При интервюиране на пациент се определят оплаквания и наличие на симптоми, характерни за коронарна болест на сърцето. При преглед се определя наличието на оток, цианоза на кожата, сърдечни шумове, ритъмни нарушения.

Лабораторните диагностични тестове включват изследване на специфични ензими, които се увеличават с нестабилна ангина пекторис и инфаркт (креатин фосфокиназа (през първите 4-8 часа), тропонин-I (за 7-10 дни), тропонин-Т (за 10-14 дни), аминотрансфераза, лактат дехидрогеназа, миоглобин (през първия ден)). Тези вътреклетъчни протеинови ензими се освобождават в кръвта по време на разрушаването на кардиомиоцитите (резорбционно-некротичен синдром). Изследване на нивото на общия холестерол, липопротеините с ниска (атерогенна) и висока (антиатерогенна) плътност, триглицериди, кръвна захар, ALT и AST (неспецифични маркери на цитолизата).

Най-важният метод за диагностика на кардиологични заболявания, включително коронарна болест на сърцето, е ЕКГ - регистрация на електрическата активност на сърцето, което позволява да се открият нарушения на нормалната работа на миокарда. EchoCG - метод на ултразвук на сърцето ви позволява да визуализирате размера на сърцето, състоянието на кухините и клапите, да оцените контрактилитета на миокарда и акустичния шум. В някои случаи при исхемична болест на сърцето се извършва стресова ехокардиография - ултразвукова диагностика с използване на дозирана физическа активност, която регистрира миокардна исхемия.

Тестовете за функционални упражнения се използват широко при диагностицирането на коронарна болест на сърцето. Те се използват за откриване на ранните стадии на коронарна артериална болест, когато нарушенията все още не могат да бъдат определени в покой. Като стрес тестове се използват ходене, изкачване на стълби, натоварвания върху симулатори (стационарно колело, бягаща пътека), придружени от ЕКГ-фиксиране на показатели за сърдечната дейност. Ограниченото използване на функционални тестове в редица случаи се дължи на невъзможността пациентите да извършват необходимото натоварване.

24-часовото ЕКГ наблюдение на Холтер включва запис на ЕКГ, извършена през деня и идентифициране на повтарящи се смущения в работата на сърцето. За изследването се използва преносимо устройство (монитор на Холтер), фиксирано на рамото или колана на пациента и отчитане, както и дневник за самонаблюдение, в който пациентът отбелязва своите действия и промени в благосъстоянието по часовник. Данните, получени по време на мониторинга, се обработват на компютър. ЕКГ мониторингът позволява не само да се идентифицират проявите на коронарна болест на сърцето, но и причините и условията за тяхното възникване, което е особено важно при диагностицирането на ангина пекторис.

Трансезофагеалната електрокардиография (TEEKG) предоставя подробна оценка на електрическата възбудимост и проводимост на миокарда. Същността на метода се състои във въвеждането на сензора в хранопровода и регистриране на показатели за сърдечната дейност, заобикаляйки интерференцията, създадена от кожата, подкожната мастна тъкан, гръдния кош.

Коронарната ангиография при диагностицирането на коронарна болест на сърцето дава възможност за контраст на миокардните съдове и определяне на нарушения на тяхната проходимост, степента на стеноза или запушване. Коронарографията се използва за разрешаване на въпроса за операцията на сърдечните съдове. С въвеждането на контрастно вещество са възможни алергични явления, включително анафилаксия.

Лечение на ИБС

Тактиката на лечение на различни клинични форми на ишемична болест на сърцето има свои собствени характеристики. Въпреки това е възможно да се очертаят основните насоки, използвани за лечение на коронарна артериална болест:

  • немедикаментозна терапия;
  • медикаментозна терапия;
  • хирургична реваскуларизация на миокарда (байпас на коронарна артерия);
  • използването на ендоваскуларни техники (коронарна ангиопластика).

Немедикаментозната терапия включва мерки за коригиране на начина на живот и храненето. При различни прояви на исхемична болест на сърцето е показано ограничение на начина на активност, тъй като по време на физическа активност се наблюдава увеличаване на миокардното търсене на кръвоснабдяване и кислород. Недоволството от тази нужда на сърдечния мускул всъщност причинява прояви на исхемична болест на сърцето. Следователно при всяка форма на коронарна болест на сърцето режимът на дейност на пациента е ограничен, последван от постепенното му разширяване по време на рехабилитация..

Диетата при исхемична болест на сърцето включва ограничаване на приема на вода и сол с храна, за да се намали натоварването на сърдечния мускул. За да се забави прогресирането на атеросклерозата и да се пребори със затлъстяването, се предписва и диета с ниско съдържание на мазнини. Следните продуктови групи са ограничени и по възможност изключени: животински мазнини (масло, свинска мас, тлъсто месо), пушени и пържени храни, бързо абсорбиращи въглехидрати (печени продукти, шоколад, сладкиши, сладкиши). За да се поддържа здравословно тегло, трябва да се постигне баланс между консумацията на енергия и енергийните разходи. Ако е необходимо да се намали теглото, дефицитът между консумираните и консумираните енергийни резерви трябва да бъде поне 300 kC на ден, като се има предвид, че човек харчи около 2000-2500 kC на ден по време на нормална физическа активност.

Медикаментозната терапия при исхемична болест на сърцето се предписва съгласно формулата "A-B-C": антитромбоцитни средства, β-блокери и понижаващи холестерола лекарства. При липса на противопоказания е възможно да се предписват нитрати, диуретици, антиаритмични лекарства и др. Липсата на ефект от продължаващата медикаментозна терапия за ишемична болест на сърцето и заплахата от инфаркт на миокарда са индикация за консултация с кардиохирург за разрешаване на въпроса за хирургично лечение.

Прибягва се до хирургична реваскуларизация на миокарда (присаждане на коронарен артериален байпас - CABG), за да се възстанови кръвоснабдяването в исхемичната област (реваскуларизация) в случай на резистентност към фармакологична терапия (например при стабилна ангина пекторис III и IV). Същността на CABG метода е налагането на автовенозна анастомоза между аортата и засегнатата сърдечна артерия под мястото на нейното стесняване или запушване. Това създава байпасно съдово легло, което доставя кръв до мястото на миокардна исхемия. Операциите на CABG могат да се извършват с помощта на изкуствено кръвообращение или на биещо сърце. Перкутанната транслуминална коронарна ангиопластика (PTCA) - балонно "разширяване" на стенотичен съд, последвано от имплантиране на рамка на стент, която поддържа достатъчен лумен на съда за притока на кръв, е минимално инвазивна хирургична техника за IHD..

Прогноза и превенция

Определянето на прогнозата за коронарна артериална болест зависи от връзката на различни фактори. Така че комбинацията от коронарна болест на сърцето и артериална хипертония, тежки нарушения на липидния метаболизъм и захарен диабет влияе неблагоприятно на прогнозата. Лечението може само да забави стабилното прогресиране на коронарната артериална болест, но не и да спре нейното развитие.

Най-ефективната профилактика на исхемичната болест на сърцето е да се намалят неблагоприятните ефекти на заплашителни фактори: премахване на алкохола и тютюнопушенето, психоемоционално претоварване, поддържане на оптимално телесно тегло, упражнения, контрол на кръвното налягане, здравословно хранене.


Следваща Статия
Хипоплазия на мозъчните артерии