Югуларна вена и нейните заболявания


Вратните вени принадлежат към горната система на куха вена и са отговорни за изтичането на кръв от главата и шията. Другото им име е югуларна. Това са три сдвоени съда: вътрешен, външен, преден.

Малко анатомия

Основният обем кръв се изтегля от главата и шията през най-големия от югуларните - вътрешния. Неговите стволове са с диаметър 11-21 мм. Започва от черепно-югуларния отвор, след това се разширява, образувайки сигмоидния синус и се спуска до мястото, където ключицата се присъединява към гръдната кост. В долния край, преди да се свърже със субклавиалната вена, той образува друго удебеляване, над което в шийката има клапани (един или два).

Вътрешната югуларна вена има вътречерепни и екстракраниални притоци. Вътречерепно - това са синусите на твърдата мозъчна обвивка с вливащите се в тях вени на мозъка, очните кухини, слуховите органи и черепните кости. Екстракраниалните вени са съдовете на лицето и външната повърхност на черепа, които се вливат във вътрешната югуларна по хода на нейния ход. Екстракраниалните и интракраниалните вени са свързани помежду си чрез връзки, които преминават през специални черепни дупки.

Вътрешната югуларна вена е основната магистрала, която премахва кръвта, наситена с въглероден диоксид от главата. Поради удобното си местоположение тази вена се използва в медицинската практика за поставяне на катетри за инжектиране на наркотици..

Вторият по важност е на открито. Протича под подкожната тъкан по предната част на шията и събира кръв от външната страна на врата и главата. Той се намира близо до повърхността и е лесно осезаем, особено забележим при пеене, кашлица, писъци.

Най-малката от шийните вени е предната югуларна, образувана от повърхностните съдове на брадичката. Той се спуска по врата, слива се с външната вена под мускула, свързващ мастоидния отросток, гръдната кост и ключицата.

Функции на яремната вена

Тези съдове изпълняват много важни функции в човешкото тяло:

  • Осигурете обратен кръвен поток след насищане с въглероден диоксид, метаболитни продукти и токсини от тъканите на шията и главата.
  • Отговаря за нормалното кръвообращение в мозъчните региони.

Катетеризация

За венозен достъп в медицинската практика обикновено се използва дясната вътрешна югуларна вена или дясната подклавиална вена. При извършване на процедурата от лявата страна съществува риск от увреждане на гръдния лимфен канал, поради което е по-удобно да се извършват манипулации отдясно. В допълнение, притокът на кръв от доминиращата част на мозъка се извършва по лявата югуларна линия..

Според лекарите пункцията и катетеризирането на вътрешните яремни, а не на подключичните вени са за предпочитане поради по-малкия брой усложнения, като кървене, тромбоза, пневмоторакс.

Основните показания на процедурата:

  • Неспособност или неефективност на приложението на лекарството в периферните съдове.
  • Предстояща дългосрочна и интензивна инфузионна терапия.
  • Необходимостта от диагностика и контролни изследвания.
  • Провеждане на детоксикация чрез плазмафереза, хемодиализа, хемоабсорбция.

Вътрешната катетеризация на яремната вена е противопоказана, ако:

  • история на хирургия на шията;
  • нарушено съсирване на кръвта;
  • има абсцеси, рани, инфектирани изгаряния.

Има няколко точки за достъп до вътрешната югуларна вена: централна, задна и предна. Най-често срещаният и удобен е централният.

Техниката на пункция на вените чрез централен достъп е както следва:

  1. Пациентът е положен по гръб, главата му е обърната наляво, ръцете са по тялото, масата отстрани на главата е спусната с 15 °.
  2. Определете позицията на дясната каротидна артерия. Вътрешната югуларна вена е разположена по-близо до повърхността, успоредна на каротидната.
  3. Мястото на пункцията се третира с антисептик и се ограничава със стерилни салфетки, лидокаин (1%) се инжектира в кожата и подкожната тъкан и започва търсенето на местоположението на вената с интрамускулна игла за търсене.
  4. Ходът на сънната артерия се определя с лявата ръка и иглата се вкарва странично на сънната артерия на 1 см под ъгъл от 45 °. Прокарайте иглата бавно, докато се появи кръв. Инжектира се не по-дълбоко от 3-4 cm.
  5. Ако е било възможно да се намери вена, иглата за търсене се отстранява и иглата от комплекта се вкарва, като се помни пътят, или първо иглата от комплекта се вкарва в посоката, намерена от иглата за търсене, след това последната се отстранява.

Поставянето на катетър обикновено се извършва според Seldinger. Техниката на въвеждане е следната:

  1. Трябва да се уверите, че кръвта тече свободно в спринцовката и да я изключите, оставяйки иглата.
  2. Водещ проводник се вкарва в иглата около половината от дължината и иглата се отстранява.
  3. Кожата се нарязва със скалпел и дилататорът се вкарва по протежение на водещата жица. Дилататорът се взима на ръка по-близо до тялото, така че да не се огъва или наранява тъканта. Дилататорът не се инжектира напълно, само се създава тунел в подкожната тъкан без проникване във вената.
  4. Разширителят се отстранява, катетърът се поставя и направляващата жица се отстранява. Прави се тест за алергична реакция към лекарство.
  5. По свободния кръвен поток може да се разбере, че катетърът е в лумена на съда.

Патологии на яремната вена

Основните заболявания на тези вени включват патологии, характерни за всички големи съдове:

  • флебит (възпаление);
  • тромбоза (образуване на кръвни съсиреци в кръвоносните съдове, които пречат на кръвния поток;
  • ектазия (разширяване).

Флебит

Това е възпалително заболяване на стените на вените. В случай на шийни вени, има три вида флебит:

  • Перифлебитът е възпаление на тъканите на подкожната тъкан, заобикаляща съда. Основният симптом е оток в яремната бразда, без да се нарушава кръвообращението.
  • Флебит - възпаление на венозната стена, придружено от плътен оток, докато пропускливостта на съда остава.
  • Тромбофлебит - възпаление на венозната стена с образуване на кръвен съсирек вътре в съда. Той е придружен от болезнен плътен оток, гореща кожа около него, кръвообращението е нарушено.

Причините за флебит на шийната вена могат да бъдат няколко:

  • рани, натъртвания и други наранявания;
  • нарушение на стерилността при поставяне на катетри и инжекции;
  • проникването на лекарства в тъканите около съда (често се случва, когато калциев хлорид се прилага в допълнение към вената);
  • инфекция от съседни тъкани, които са засегнати от вредни микроорганизми.

При неусложнен флебит (без нагнояване) се предписва локално лечение под формата на компреси и мехлеми (хепарин, камфор, ихтиол).

Гнойният флебит изисква различен подход. В този случай са показани следното:

  • противовъзпалителни лекарства (диклофенак, ибупрофен);
  • лекарства, които укрепват стените на кръвоносните съдове (Phlebodia, Detralex);
  • средства против съсирване (Curantil, Trental).

Ако терапевтичните методи не дават резултат, засегнатата област на вената се изрязва хирургически.

Флебектазия

Така че в медицината те наричат ​​разширяване на шийната вена. Като правило няма симптоми в началото на заболяването. Болестта може да продължи с години, без да се проявява по никакъв начин. Клиничната картина се разкрива, както следва:

  • Първите прояви са безболезнено разширяване на вената на врата. Отдолу се образува подутина, наподобяваща форма на вретено, отгоре се появява синкав оток под формата на торба.
  • На следващия етап има чувство на натиск при писъци, резки движения на главата, огъване.
  • След това има болка във врата, дишането е затруднено и гласът става дрезгав..

Ектазията може да се развие на всяка възраст и основните причини са следните:

  • Синини по главата и шията, сътресения, травматични мозъчни наранявания.
  • Заседнала работа без прекъсване за дълго време.
  • Фрактури на ребра, наранявания на гръбначния стълб и гърба.
  • Нарушаване на клапанния апарат, който не може да регулира движението и кръвта, в резултат на което той се натрупва и разтяга съдовите стени.
  • Хипертония, коронарна артериална болест, миокардни заболявания, сърдечни дефекти, сърдечна недостатъчност.
  • Продължителна неподвижност поради патологии на гръбначния стълб или мускулната тъкан.
  • Левкемия.
  • Тумори (доброкачествени или злокачествени) на вътрешните органи.
  • Ендокринни нарушения.

Най-често шийните вени се разширяват по няколко причини..

Лечението на ектазия зависи от общото състояние на пациента, тежестта на заболяването и от това колко е разширен съдът и как засяга околните тъкани. Ако нищо не застрашава нормалното функциониране на тялото, пациентът ще бъде наблюдаван и няма да се изисква специално лечение.

Що се отнася до усложненията, съществува вероятност от разкъсване на съда и кървене, което най-често завършва със смърт. Въпреки че руптурите на ектазия са редки, не оставяйте болестта да се развие. Необходимо е постоянно да се наблюдава от лекар, за да може в случай на прогресия на заболяването той незабавно да предпише хирургическа операция.

Тромбоза на яремната вена

При тромбоза вътре в съда се образува кръвен съсирек, който предотвратява притока на кръв. Тромбозата на яремната вена е вродена, придобита и смесена.

Наследствените рискови фактори включват:

  • специална структура на вените;
  • дефицит на антитромбин-3;
  • нарушение на кръвосъсирването;
  • липса на протеини C, S.
  • хирургическа интервенция и състояние след операция;
  • тумор;
  • възраст в напреднала възраст;
  • следродилен период;
  • продължително обездвижване по време на дълго пътуване, полет;
  • химиотерапия;
  • антифосфолипиден синдром;
  • травма, водеща до компресия на вената;
  • интравенозно приложение на лекарства;
  • гипсова превръзка;
  • катетеризация на вените;
  • остър инфаркт, инсулт;
  • менопауза;
  • лупус еритематозус;
  • тютюнопушене;
  • язва на стомаха, сепсис;
  • хормонална терапия;
  • тромбоцитоза;
  • тежка дехидратация;
  • ендокринни заболявания;
  • приемане на хормонални контрацептиви.

Сред смесените може да се нарече повишаване на кръвта на някои фактори на кръвосъсирването, фибриноген и хомоцистеин.

  • силна болка във врата и ключицата по време на въртене на главата, която може да излъчва към ръката;
  • подуване, зачервяване или синьо обезцветяване в областта на кръвния съсирек;
  • тежестта на венозния модел;
  • подуване на зрителния нерв и замъглено зрение;
  • сепсис;
  • слабост в ръцете и краката;
  • гангрена на крайниците;
  • белодробна емболия.

При тромбоза на шийната вена се предписват лекарства и антикоагулантно лечение, в редки случаи се извършва операция.

От показаните препарати:

  • противовъзпалително;
  • болкоуспокояващи;
  • флеботоника;
  • антикоагуланти (кардиомагнетик, тромбо АСС, варфарин, инжектиране на хепарин под кожата при остри форми).

Освен това се предписва диета с нисък холестерол..

В някои случаи може да се наложи тромбектомия (отстраняване на кръвен съсирек с изрязване на тъканите) и тромболиза, при които съсирекът се разтваря.

Вродени малформации на шийната вена

Вродените заболявания включват хипоплазия (недоразвитие) и аневризма на яремната вена.

Симптомите на хипоплазия зависят от тежестта на заболяването. Ако отклоненията от нормата са незначителни, това се компенсира поради факта, че втората вена от двойката поема функциите на дефектната магистрала, тогава развитието на детето и по-нататъшния му живот протичат нормално. При значителни отклонения в развитието на шийната вена детето може да изпитва силни главоболия, често повръща, изостава в развитието поради лош отток на кръв от главата. В този случай е необходима хирургическа намеса..

Заключение

В съвременни условия патологиите на шийните вени се диагностицират доста лесно с помощта на съвременни методи, като ултразвук на съдовете, CT, MRI, тромбоеластография, лабораторни изследвания на протромбиново време. Основното нещо е да бъдете внимателни към всякакви промени в тялото и да се консултирате с лекар навреме.

Катетеризация на вътрешната югуларна вена

Вътрешната югуларна вена осигурява отлично място за централен венозен достъп. Съществува обаче риск от усложнения, вариращи от 5% до 10%, и сериозни усложнения, възникващи при приблизително 1% от пациентите. Процентът на неуспешните катетеризации е 19,4% при извършване на процедурата от начинаещи лекари и от 5% до 10% от опитни лекари.

Усложненията на катетеризацията на вътрешната яремна вена се класифицират като леки или тежки. Тежките усложнения включват руптура на съдовете на шията, пункция на сънните артерии с тромбоемболия и последващ инсулт, въздушна емболия, пневмоторакс или хемоторакс, руптура на плеврата, тромбоза и инфекция. Леките усложнения включват пункция на каротидната артерия с натъртване, травма на брахиалния плексус и периферните нерви.

Въпреки тези потенциални усложнения, вътрешните яремни вени обикновено се предпочитат пред други възможности за централен венозен достъп. За разлика от катетеризацията на субклавиалната вена, артериалната пункция е по-лесна за избягване, тъй като нейната локализация се определя чрез палпация, честотата на пневмоторакс е по-ниска, образуването на хематоми е по-лесно за диагностициране поради непосредствената близост на югуларната вена до кожата.

В допълнение, дясната югуларна вена осигурява директен анатомичен път към горната куха вена и дясното предсърдие. Полезно е за насочване на катетри или пейсмейкър електроди към сърцето.

Недостатъците на техниката на катетеризация на яремната вена са относително високата честота на артериална пункция и слабо изразени ориентири при пациенти с наднормено тегло или оток..

Тази техника е предпочитана за спешен венозен достъп по време на КЛР, тъй като катетърът е поставен извън зоната за масаж на гръдния кош..

Несъвместимостта на катетъра е по-често при субклавиалната катетеризация, но рискът от инфекция вероятно е малко по-висок при югуларните катетри. Артериалната пункция е по-често при югуларна катетеризация. Няма значителна разлика в честотата на пневмоторакс и хемоторакс при катетеризация на югуларна и субклавиална катетеризация..

Лекуващият лекар трябва да използва техниката, с която е най-запознат, при липса на специфични противопоказания. Използването на ултразвуково насочване в реално време представя югуларния подход като предпочитан.

  • добри външни референтни точки
  • увеличени шансове за успех при използване на ултразвук
  • евентуално по-нисък риск от пневмоторакс
  • кървенето бързо се диагностицира и контролира
  • несъответствието на катетъра е рядко
  • почти права пътека към горната куха вена от дясната страна
  • каротидната артерия е лесна за идентифициране
  • предпочитан подход при деца под 2-годишна възраст
  • малко по-висока честота на неуспешни катетеризации
  • евентуално по-висок риск от инфекция

Противопоказания

Нараняването на шийката на матката с оток или анатомично изкривяване на мястото на венепункцията е най-важното противопоказание. Ограничаването на движението на врата е относително противопоказание при будни пациенти. Също така, определен проблем е наличието на яка Shants.

Въпреки че нарушената хемостаза е относително противопоказание за централната венозна катетеризация, предпочита се яремният подход, тъй като съдовете в тази област са сгъстими. При наличие на хеморагична диатеза трябва да се обмисли катетеризация на бедрената вена.

Патология на каротидните артерии (запушване или атеросклеротични плаки) - относително противопоказание за катетеризация на яремната вена - случайна пункция на артерията по време на манипулация може да доведе до отделяне на плака и тромбоемболия.

В допълнение, продължителното компресиране на артерията при поява на кървене може да доведе до липса на кръвоснабдяване на мозъка..

Ако предишната субклавиална катетеризация на вените е неуспешна, за последващ опит се предпочита ипсилатерален достъп до югуларна вена. По този начин могат да бъдат избегнати двустранни ятрогенни усложнения..

Анатомия на яремната вена

Югуларната вена започва медиално на мастоидния израстък в основата на черепа, отива надолу и, преминавайки под стерналния край на ключицата, се влива в субклавиалната вена, за да образува горната куха вена (брахиоцефална) вена.

Югуларната вена, вътрешната сънна артерия и блуждаещият нерв са разположени заедно в сънната обвивка по-дълбоко от стерноклеидомастоидния мускул на нивото на щитовидния хрущял. Вътре в каротидната обвивка, шийната вена обикновено заема антеролатерално положение, каротидната артерия лежи медиално и малко отзад.

Това местоположение е относително постоянно, но изследванията показват, че сънната артерия може да блокира вена. Нормално разположената югуларна вена мигрира медиално, когато се приближава до ключицата, където може да седи точно над сънната артерия.

При най-често срещания централен подход югуларната вена може да е по-странична от очакваното. В допълнение, при 5,5% от изследваните, югуларната вена е била дори медиална спрямо каротидната артерия..

Относителното положение на югуларната вена и сънната артерия също зависи от положението на главата. Прекомерното завъртане на главата може да постави сънната артерия над вената.

Анатомични ориентири за намиране на вена са изрезът на гръдната кост, ключицата и стерноклеидомастоидният мускул (GCS). Двете глави на GCS и ключицата образуват триъгълник, който е ключов момент за анатомичното определяне на съдовете.

Югуларната вена е разположена на върха на триъгълника, поради което тя продължава по медиалната глава на GCS, като заема позиция в средата на триъгълника на нивото на ключицата, преди да се присъедини към субклавиалната вена и да образува куха вена. На нивото на щитовидния хрущял, югуларната вена може да бъде открита само по-дълбоко от GCS.

Поради прикрепването си към субклавиалната вена и дясното предсърдие, югуларната вена пулсира. За разлика от артериите, тази пулсация не е осезаема. При изобразяването обаче наличието на венозна пулсация е показателно за проходимостта на югуларната вена към дясното предсърдие..

Размерът на шийната вена се променя с дишането. Поради отрицателното вътрегрудно налягане в края на вдишването, кръвта от вените се влива в дясното предсърдие и вратните вени намаляват в диаметър. За разлика от това, в края на издишването, повишаването на интраторакалното налягане ще предотврати връщането на кръвта в дясното предсърдие и диаметърът на югуларните вени се увеличава..

Друга уникална характеристика на шийната вена е нейната разтегливост. Вената ще се увеличи, когато налягането във вените се повиши, т.е. когато има съпротива срещу притока на кръв в дясното предсърдие, например при тромбоза.

Разширяемостта може да бъде полезна при поставяне на централен венозен достъп. Използването на позицията на пациента с главата надолу (позиция Тренделенбург) или техниката на Валсалва увеличава диаметъра на шийната вена, увеличавайки вероятността от успешна пункция.

Позиция на пациента

След обясняване на процедурата на пациента и получаване на информирано съгласие, трябва да се направи позициониране на пациента, ако е възможно. Позицията е от решаващо значение за максимален успех на катетеризацията на слепи вени.

Поставете пациента в легнало положение с хвърлена назад глава приблизително 15 ° - 30 °. Обърнете леко главата си от мястото на пункцията. Обръщането на главата с повече от 40% увеличава риска каротидната артерия да блокира югуларната вена. Валяк, поставен под лопатките, понякога помага за удължаване на врата и подчертаване на анатомичните ориентири.

Лекарят е разположен в главата на леглото, цялото оборудване трябва да бъде лесно достъпно. Понякога е необходимо леглото да се премести в центъра на стаята, така че маса или друга работна повърхност да се побере в таблата.

Помолете пациента да извърши техниката на Valsalva преди въвеждането на иглата, за да увеличи диаметъра на югуларната вена. Ако сътрудничеството с пациента не е възможно, пункцията се координира с акта на дишане, тъй като диаметърът на шийната вена се увеличава непосредствено преди фазата на вдишване.

Напротив, при пациенти на механична вентилация максималното увеличение на вътрегрудното налягане и увеличаване на диаметъра на вената се случва в края на инспираторната фаза. Натискът върху корема също допринася за подуването на шийната вена.

Централен венозен достъп

От една страна, лекар или спешен медицински асистент е длъжен да осигури венозен достъп, ако това се изисква от състоянието на пациента, във всяка ситуация. От друга страна, той няма достатъчно умения за извършване на централен венозен достъп, което означава, че е по-вероятно да развие усложнения, отколкото, да речем, болничен реаниматор, който извършва 5-10 „подклави всяка седмица.“ Този парадокс може да бъде напълно разрешен днес на практика невъзможно е, но е възможно и необходимо да се намали рискът от усложнения по време на поставянето на централен венозен катетър, като се работи в съответствие с общоприетите стандарти за безопасност..

Първо, нека се докоснем до показанията за централен венозен достъп по отношение на дохоспиталния стадий. Веднага отбелязвам, че те са значително по-тесни от стационарните показания и това е вярно. И така, нека започнем първо с показанията за централна венозна катетеризация, взети в болнична обстановка:
необходимостта от динамичен контрол на CVP;
необходимостта от дългосрочно приложение на инертни и вазопресорни лекарства;
парентерално хранене и инфузионна терапия с използване на хиперосмоларни разтвори;
извършване на трансвенозен пейсмейкър;
недостъпност на периферните вени или несъответствие в общия диаметър; инсталирани периферни катетри, планираната скорост и обем на инфузионната терапия.

За доболничния етап е препоръчително да се оставят само предпоследните и последните индикации от целия този списък. Мисля, че това е разбираемо - ролята на CVP вече е значително преосмислена и е неуместно да се използва за DHE; въвеждането на хиперосмоларни разтвори върху DHE не се извършва (с изключение на 7,5% разтвор на натриев хлорид и хипер-ХНПП, но те могат да се инжектират в голяма периферна вена); вазоактивни и инотропни агенти също могат да се прилагат за кратко в периферията. И така, все още имаме две индикации за централна венозна катетеризация за DHE: недостъпност на периферните вени или несъответствие на общия диаметър на инсталираните периферни катетри с планираната скорост и обем на инфузионната терапия, както и необходимостта от трансвенозно крачене. Изобилието от разнообразни периферни катетри и използването на вътрекостния път на приложение може да реши проблема с достъпа до съдовото легло, без да засяга централните вени в повечето случаи..

Противопоказания за CV катетеризация:

инфекция, травма или изгаряне на предвиденото място за катетеризация;
тежка коагулопатия (видима без специални методи за изследване);
лекарят на EMS няма умения в катетеризацията на CV (но в този случай лекарят е изправен пред отговорност за неосигуряване на съдов достъп, ако се докаже, че това е причината за последствията). Многократно се повдигаше въпросът - какво трябва да прави фелдшерът? Колеги, правната практика в страните от ОНД е такава, че никой няма да оцени централния венозен катетър, успешно инсталиран от фелдшер, но фелдшерът може да носи пълна отговорност за действията си, ако изведнъж има усложнение, още по-фатално. Катетеризацията на централната вена е медицинска процедура, но това не означава, че ако пациент умре поради липса на адекватен венозен достъп, фелдшерът е застрахован срещу разбор за „неправилно предоставяне на медицинска помощ.“ Като цяло, колеги-фелдшери, във всяка конкретна ситуация ще трябва да вземете решение на свой собствен риск и риск. Вътрекостният достъп в такива ситуации е отличен спасител.

Анатомични съображения

Строго погледнато, терминът "катетеризация на централната вена" означава катетеризация на горната (по-често) или долната куха вена, тъй като вените, които се използват директно за достъп до тези области на съдовото легло (субклавиална, вътрешна яремна или бедрена кост) не са централни в пълния смисъл тази дума. Върхът на катетъра по време на катетеризацията на централната вена трябва да бъде или в горната или долната куха вена, това трябва да се разбира.

Фигура 1. Анатомична връзка на субклавиалната и вътрешната югуларна вена.

Анатомичната връзка на структурите, заобикалящи субклавиалната и вътрешната югуларна вена, трябва да бъде много ясно разбрана, за това е най-полезно да отидете няколко пъти в моргата и да дисектирате цервикалната и субклавиалната област. Най-общо казано, те са както следва (взети от мен от книгата на M. Rosen, Ya.P. Latto и W. Sheng "Перкутанна катетеризация на централните вени"):
Подклавиалната вена е разположена в долната част на субклавиалния триъгълник. Той е продължение на аксиларната вена и започва от долната граница на 1-во ребро. Първоначално вената се огъва около I ребро отгоре, след това се отклонява навътре, надолу и леко отпред на мястото на закрепване към I ребро на предния скален мускул и навлиза в гръдната кухина, където се свързва с вътрешната яремна вена зад гръдно-ключичната става. Оттук, като брахиоцефална вена, тя се превръща в медиастинума, където, свързвайки се със същата вена на противоположната страна, образува горната куха вена. Отпред вената е отделена от кожата чрез ключицата по цялата дължина. Подклавиалната вена достига най-високата си точка точно на нивото на средата на ключицата, където се издига до нивото на горната граница на ключицата. Страничната част на вената е разположена отпред и надолу от подключичната артерия и двете пресичат горната повърхност на 1-во ребро. Медиално вената от артерията, разположена отзад към нея, е отделена от влакната на предния скален мускул. Куполът на плеврата се намира зад артерията. Куполът на плеврата се издига над гръдния край на ключицата. Подклавиалната вена се пресича пред диафрагмалния нерв, вляво над върха на белия дроб преминава гръдния канал, който след това навлиза в ъгъла, образуван при сливането на вътрешните яремни и субклавиални вени - ъгълът на Пирогов.
Вътрешната югуларна вена започва от югуларния отвор на черепа, простиращ се от сигмоидния синус и отива към гърдите. Каротидната артерия и блуждаещият нерв преминават заедно в сънната вагина. Преди да заеме първо странично и след това антеролатерално положение спрямо вътрешната каротидна артерия, вътрешната югуларна вена се намира зад артерията. Вената има способността да се разширява значително, като се адаптира към увеличаването на притока на кръв, главно поради съответствието на нейната странична стена. Долната част на вената е разположена зад прикрепването на гръдната кост и ключичните глави на стерноклеидомастоидния мускул към съответните образувания и е плътно притисната към задната повърхност на мускула от фасцията. Зад вената са превертебралната плоча на цервикалната фасция, превертебралните мускули и напречните израстъци на шийните прешлени, а отдолу, в основата на шията, са субклавиалната артерия и нейните клонове, диафрагмалните и блуждаещите нерви и куполът на плеврата. Гръдният канал се влива в сливането на вътрешните яремни и субклавиални вени отляво и десния лимфен канал отдясно.

С бедрената вена е малко по-лесно - в непосредствена близост до нея няма структури, увреждането на които представлява пряка заплаха за живота и от тази гледна точка нейната катетеризация е по-безопасна. Феморалната вена придружава феморалната артерия в бедрото и завършва на нивото на ингвиналната връзка, където се присъединява към външната илиачна вена. В бедрения триъгълник феморалната вена е разположена медиално от артерията. Тук той заема междинно положение между бедрената артерия и бедрения канал. Голямата сафенозна вена на крака се влива в него отпред, точно под ингвиналната връзка. Във феморалния триъгълник няколко по-малки повърхностни вени се вливат във феморалната вена. Бедреният нерв е разположен странично от бедрената артерия. Феморалната вена се отделя от кожата чрез дълбоката и повърхностна фасция на бедрото, в тези слоеве се намират лимфни възли, различни повърхностни нерви, повърхностни разклонения на бедрената артерия и горния сегмент на голямата сафенозна вена на крака, преди да се влее във феморалната вена.

Изборът на вена за катетеризация се определя от редица фактори: опит, анатомични особености, наличие на наранявания (изгаряния) на цервикалната, субклавиалната или бедрената област. Ще разгледаме най-често изпитаните във времето подходи за централната вена.

Общи принципи на централната венозна катетеризация на DHE
Катетеризацията на централната вена е хирургична операция, поради което, ако е възможно, осигурете най-асептичните условия на това място. Трябваше да поставя централните вени точно на магистралата, в кръг от зяпачи, но това не е най-доброто място за такава манипулация. Много по-разумно е да се извършва катетеризация у дома или в линейката (ако обаждането е публично).
Уверете се, че вашият екип има централен комплект за венозна катетеризация по всяко време. Сега има много производители, които правят страхотни комплекти на достъпна цена. Извършването на катетеризация на централната вена с непредвидени консумативи увеличава риска от усложнения.
Понастоящем техниката на Seldinger се използва за катетеризация - след пробиване на съда в него се вкарва водеща жица, иглата се отстранява и катетър се въвежда през водещата жица. В изключителни случаи е разрешено да се катетеризира вътрешната яремна вена по метода "катетър на игла", като най-внимателно трябва да се обърне внимание на адекватното функциониране на венозния достъп и да се смени катетъра на нормален възможно най-скоро.
Обърнете голямо внимание на фиксирането на катетъра. Най-добре е да го пришиете към кожата с найлонов шев..

Обща последователност от действия за централна венозна катетеризация (общ алгоритъм)
Определете показанията за катетеризация на централната вена. Позволете ми да ви напомня още веднъж, че по различни причини централната венозна катетеризация на доболничния етап трябва да се избягва по всякакъв възможен начин. Но горното не оправдава отказа от катетеризация на централната вена, когато това е наистина необходимо..
Ако е възможно, трябва да се получи информирано съгласие от самия пациент или от неговите роднини.
Избор на място за достъп.
Осигурете асептични условия, доколкото пространството и времето позволяват: те обработват мястото на катетеризация, третират ръцете, слагат стерилни ръкавици.
Намерете точка на пробиване.
Анестезирайте пациента. Катетеризацията на централните вени е много болезнена процедура, така че ако пациентът не е в дълбока кома и времето позволява, не забравяйте за местната упойка.
За пункция използвайте специална игла и спринцовка, наполовина напълнена с физиологичен разтвор.
Иглата преминава през тъканите бавно, опитвайки се да усети всички слоеве. По време на пункция е много важно да си представите къде е върхът на иглата („пазете ума си в края на иглата“).
Силно ви предупреждавам да не огъвате пункционната игла, за да улесните нейното вкарване под ключицата - ако загубите контрол над нейното положение, вероятността от усложнения ще се увеличи многократно.
Строго е забранено манипулирането на върха на иглата дълбоко в тъканите. За да промените посоката на иглата, не забравяйте да я издърпате в подкожната тъкан.
След получаване на венозна кръв (кръвта трябва да тече свободно в спринцовката), иглата е здраво фиксирана с пръсти и спринцовката се отстранява от нея. Отворът на иглата се затваря с пръст, тъй като е напълно възможно да се получи въздушна емболия с отрицателен CVP.
В иглата се вкарва водач. Използва се или проводникова линия, или струна с гъвкав връх. Водещата жица се вкарва 15-18 см; с по-дълбока проводимост върхът на водещата жица може да причини аритмии. Ако има препятствие, водачът се отстранява заедно с иглата; Категорично е забранено да изваждате водещия проводник от иглата, за да избегнете отрязването на върха й (подобен случай се случи с моя колега). След поставяне на водача, иглата се отстранява внимателно.
По протежение на направляващата жица се вкарва разширител и, като държите направляващата жица със свободната си ръка, пункционният канал внимателно се разширява с разширителя, опитвайки се да не разкъса вената.
Дилататорът се отстранява, катетърът се поставя по протежение на водещата жица, като същевременно държите върха на водещата жица със свободната си ръка (много важно!). Катетърът се вкарва до такава дълбочина, че върхът му е в долната куха вена по време на катетеризация през субклавиалната или вътрешната югуларна вена (приблизително на нивото на второто междуребрие по средната ключична линия) и 35-45 см (трябва да се използва подходящ катетър) по време на катетеризация на долната куха вена през бедрена кост.
Водачът се отстранява внимателно, празна спринцовка се прикрепя към катетъра и се проверява местоположението му. Кръвта трябва да тече в спринцовката свободно, без съпротива и по същия начин да се инжектира обратно. Ако е необходимо, катетърът се изтегля леко или по-дълбоко. Към катетъра е прикрепена интравенозна инфузионна система, разтворът трябва да тече през катетъра на поток.
Катетърът е фиксиран, за предпочитане с найлонов шев.
Нанесете превръзка.

Сега ще разгледаме отделните достъпи.

Катетеризация на субклавиалната вена
За пункция и катетеризация се използват субклавиални и надключични подходи.
Позиция: пациентът лежи на твърда хоризонтална повърхност, между раменните лопатки се поставя малък валяк от навитите дрехи, главата е леко отхвърлена назад и обърната максимално в посока, противоположна на мястото на пункцията, ръката от страната на пункцията е леко спусната и издърпана надолу (до долния крайник), а също е завъртяна навън... При избора на място на пункция е важно наличието на увреждане на гръдния кош: пункцията започва от страната на нараняването и само при масивно смачкване на меките тъкани в областта на ключицата или с нейната фрактура, пункцията се извършва от противоположната страна. Забележителности - ключица, вратна изрезка, голям гръден мускул, стерноклеидомастоиден мускул.

Субклавиален достъп Ключицата е разделена психически на 3 части. Местата на пробиване са разположени на 1-1,5 см под ключицата в точките:
Под средата на ключицата (точка на Уилсън).
На границата на вътрешната и средната трета на ключицата (точка Aubagnac).
2 см от ръба на гръдната кост и 1 см под ръба на ключицата (точка на Джайлс).

Пункция от всички точки се извършва към едни и същи ориентири.
Най-честата точка е Aubagnac. За да го намерите, можете да използвате следната техника: показалецът се поставя в югуларния изрез, средният пръст се поставя на върха на ъгъла, образуван от външния крак на стерноклеидомастоидния мускул и ключицата, а палецът се плъзга по долния ръб на ключицата (към индекса), докато се ще падне в субклавиалната ямка. Така се образува триъгълник, върху чиито върхове са разположени пръстите на оператора. Точката на инжектиране на иглата е на мястото на палеца, иглата е насочена към индекса.
Техника: във вертикална посока се прави пункция на кожата и подкожната мастна тъкан с игла на дълбочина 0,5-1 cm, след това иглата се насочва под ъгъл 25 ° -45 ° към ключицата и 20 ° -25 ° към фронталната равнина по посока на една от забележителностите:
1. На горния ръб на гръдно-ключичната става от страната на пункцията;
2. На вратния изрез на гръдната кост (чрез поставяне на пръст в нея);
3. Странично на гръдно-ключичната става от страната на пункцията.
Иглата се води бавно и плавно, стриктно върху ориентира, преминава между I ребро и ключица, в този момент ъгълът на иглата спрямо фронталната равнина е максимално сведен до минимум (дръжте иглата успоредна на равнината, на която лежи пациентът). В спринцовката непрекъснато се създава вакуум от буталото (по време на въвеждането и изтеглянето на иглата). Максималната дълбочина на проникване на иглата е строго индивидуална, но не трябва да надвишава 8 см. Трябва да се опитате да усетите всички тъкани, преминали от иглата. Ако се достигне максималната дълбочина и в спринцовката не се появи кръв, тогава иглата се отстранява плавно до подкожната тъкан (под контрола на аспирацията - тъй като е възможно вената да е преминала през „на входа“) и едва след това да бъде насочена към нов ориентир. Промените в посоката на иглата се правят само в подкожната тъкан. Абсолютно неприемливо е да се манипулира иглата дълбоко в тъканите! В случай на неуспех, иглата се пренасочва малко над югуларния изрез, а при повторен отказ се прави инжекция на 1 см странично от първата точка и всичко се повтаря от началото.

Фигура: 2. Пункция на субклавиалната вена: а - точката на въвеждане на иглата: 1 - Джайлс, 2 - Обаняк, 3 - Уилсън; b - посока на иглата по време на пункция.

Надключичният достъп се счита за по-сигурен, но по-рядък. Точката на инжектиране на иглата (точка на Йоф) е разположена на върха на ъгъла (или на разстояние до 1 см от него по симетрия) между горния ръб на ключицата и мястото на закрепване на страничния крак на стерноклеидомастоидния мускул към него. След пробиване на кожата, иглата е насочена под ъгъл от 40 ° -45 ° спрямо ключицата и 10 ° -20 ° спрямо предната повърхност на страничния триъгълник на шията. Посоката на движение на иглата приблизително съответства на ъглополовящата на ъгъла, образуван от ключицата и стерноклеидомастоидния мускул. Вената се намира на дълбочина 2-4 см от повърхността на кожата. Бих искал да отбележа, че често използвам този подход, но не за катетеризация, а за пункция на вена, ако е необходим незабавен достъп до съдовото легло. Факт е, че при този достъп разстоянието до вената е много кратко и може да се достигне дори с обикновена интрамускулна игла..

Пункционна катетеризация на вътрешната югуларна вена.

Свързва се със значително по-нисък риск от увреждане на плеврата и органите в гръдната кухина. Авторите на техниките за катетеризация IJV подчертават, че по време на разработването на тези техники не е получено нито едно летално усложнение. Междувременно технически пункцията на IJV е много по-трудна поради изразената подвижност на вената; необходима е „идеално“ остра пункционна игла. Обикновено реаниматорите овладяват този достъп след овладяване на катетеризацията на субклавиалната вена. За пункция пациентът е идеално поставен в позиция Тренделенбург (спуснат край на главата) с наклон 15-20 °, но лично аз никога не използвам това. Завъртете леко главата в посоката, обратна на пункцията.

Има няколко метода (подхода) за пункция на вътрешната югуларна вена. По отношение на основната анатомична забележителност те са разделени на 3 групи:
1. ВЪНШЕН ДОСТЪП - навън от стерноклеидомастоидния мускул;
2. ВЪТРЕШЕН ДОСТЪП - вътре в този мускул;
3. ЦЕНТРАЛЕН ДОСТЪП - между медиалния и страничния крак на този мускул; сред тези подходи има горни, средни и долни подходи.

При външен достъп иглата се вкарва под задния ръб на стерноклеидомастоидния мускул на границата между долната и средната трета от него (в точката, където вената пресича страничния ръб на този мускул). Иглата е насочена каудално и вентрално (под лек ъгъл към кожата) към югуларния изрез на гръдната кост. В този случай иглата преминава почти перпендикулярно на хода на вената.

С вътрешен достъп II и III пръсти на лявата ръка движат сънната артерия медиално от стерноклеидомастоидния мускул. Точката на пункция на кожата се проектира по предния ръб на стерноклеидомастоидния мускул на 5 см над ключицата. Иглата се вкарва под ъгъл 30 ° -45 ° спрямо кожата по посока на границата между средната и вътрешната трета на ключицата.

При централен подход се открива анатомична забележителност - триъгълник, образуван от два крака на стерноклеидомастоидния мускул и ключицата. От ъгъла между краката на стерноклеидомастоидния мускул, бисектрисата е психически спусната до ключицата. Точката на инжектиране за горния, средния и долния подход ще бъде разположена, съответно, на върха на ъгъла, в средата на ъглополовящата и в точката на пресичане с ключицата. Много е полезно да се усети пулсацията на сънната артерия, тя е разположена медиално към вената. Лично аз най-много харесвам високия централен достъп и почти винаги го използвам. В точката на пункция се вкарва игла, която е насочена към сърдечната област под ъгъл 30 ° -45 ° спрямо кожата и под ъгъл 5 ° -10 ° от сагиталната равнина (средната линия), т.е. ). Първо можете да използвате техниката на пункция за търсене с конвенционална интрамускулна игла. Иглата се придвижва с постоянна аспирация от буталото на спринцовката. Ясно се усеща пункция на цервикалната фасция, под която веднага се намира вена; това обикновено се случва на дълбочина 2-3 см от кожата. Ако иглата се постави 5-6 см, но няма вена, тогава иглата се отстранява внимателно с постоянен вакуум в спринцовката. Доста често е възможно да се „хване“ вената само когато иглата се отстрани. Ако и това не успее, тогава иглата се пренасочва първо малко по-странично, а при липса на вена там - медиално (внимателно, тъй като каротидната артерия преминава медиално). След влизане във вената е препоръчително иглата да се разгъне по протежение на вената, което улеснява въвеждането на проводника.

Катетеризация на бедрената вена

Изисква дълъг катетър, тъй като той трябва да премине в долната куха вена. За да се улесни запаметяването на местоположението на компонентите на невро-съдовия сноп на бедрото, препоръчително е да запомните думата "IVAN" (интра - вена - артерия - нерв). Точката на инжектиране се намира на 1-2 см под лигамента на пупара и на 1 см навътре от пулсацията на бедрената артерия. Иглата е насочена под ъгъл 20 ° -30 ° към повърхността на кожата и донякъде навън. В този случай можете да почувствате 2 неуспеха - при пробиване на фасцията и при пробиване на самата вена. Поради изместването вените навлизат в него по-често на изхода. Усложненията по време на катетеризация на бедрената вена обикновено са свързани с продължително стоене на катетъра; тази катетеризация не е свързана с такива сериозни усложнения като пневмоторакс или хемоторакс, които могат да възникнат при катетеризация на подключичната или вътрешната яремна вена, поради което катетеризацията на феморалната вена е доста привлекателна за предхоспиталния етап. Единственото условие е относителната непокътната хемодинамика на пациента, тъй като пулсът на бедрената артерия трябва да се усети, за да се намери точката на пробиване.

Усложнения на централната венозна катетеризация
1. Свързано с нарушение на техниката на пункция:
Подкожно кървене и хематом, пневмоторакс, хемоторакс.
Кървене и хематоми с погрешна пункция на субклавиалната или каротидната артерия - ако в спринцовката се появи алена кръв, тогава иглата трябва бързо да се отстрани, натиснете мястото на пункцията на артерията за 2-3 минути и, ако има изразен хематом, повторете пункцията от другата страна.
Изтичането на лимфа навън, образуването на хилоторакс в случай на увреждане на гръдния лимфен канал (възниква с пункция вляво).
Пункция на трахеята с образуване на подкожен емфизем.
Повтаряща се травма на нерва.
Повреда на звездната единица.
Увреждане на параничния нерв и парализа.
Нараняване на брахиалния сплит.
Двойна пункция на субклавиалната или югуларната вена с увреждане на плевралната кухина, поставяне на катетър в плевралната кухина.
Пункция на хранопровода с последващо развитие на медиастинит.

2. Когато поставяте водещ проводник или катетър на прекомерна дълбочина:
Перфорация на стената на дясното предсърдие.
Перфорация на стената на дясната камера.
Перфорация на горната стена на куха вена.
Перфорация на стената на дясното предсърдие с изхода на катетъра в дясната плеврална кухина.
Увреждане на стената на белодробната артерия по време на катетеризация на дясната субклавиална вена.
Проникване на катетъра в югуларната вена или субклавиалната вена на противоположната страна.
Проникване на катетъра от дясната подключична вена в долната куха вена и дясното предсърдие.
Проникване на катетъра в дясното сърце с увреждане на трикуспидалната клапа и последващо възникване на сърдечна недостатъчност.

Ако възникне животозастрашаващо усложнение, е необходимо да се вземат всички възможни мерки за отстраняването му. С развитието на напрегнат пневмоторакс се извършва плътна пункция на иглата във второто междуребрие по средната ключична линия; можете да поставите няколко катетъра от 16 или 14 G. В плевралната кухина. Винаги трябва да се помни, че ако катетеризацията от едната страна на гръдния кош не успее, опитайте се да катетеризирате същата вена с друг достъп, сменете вената (например, ако пункция на субклавията е неуспешна, опитайте да пробиете яремната от същата страна ). Преходът към другата страна трябва да бъде в най-екстремен случай, тъй като двустранният пневмо- или хемоторакс на напрежение практически не оставя шанс на пациента, особено на доболничния етап.

Друга важна подробност - ако пациентът има първоначален пневмоторакс, хемоторакс, хидроторакс, пневмония, гръдна травма, плеврит или проникващо нараняване на гръдния кош, пункцията на субклавиалната или вътрешната яремна вена трябва винаги да започва от засегнатата страна.

Няколко думи за външната югуларна вена
Описание на техниката на катетеризация на външната яремна вена е много рядко дори в съвременната битова литература, междувременно този метод изглежда доста удобен и много по-опростен и по-безопасен от катетеризирането на централните вени. Пункцията на външната яремна вена действа добре при пациенти с нормално или ниско хранене. Главата на пациента е обърната в обратна посока, крайът на главата е спуснат надолу, вената се изстисква с показалеца точно над ключицата. Лекарят или фелдшерът застава отстрани на главата на пациента, обработва кожата, фиксира вената с пръст, пробива кожата и стената на вената в проксималната посока (до ключицата). Тази вена е тънкостенна, така че може да няма усещане за запушване и повреда, когато стената е пробита. Катетеризация - по метода "катетър на иглата".

Защо е катетеризация на югуларна вена и как се прави?

Катетеризацията на яремната вена е широко използван метод за осигуряване на съдов достъп за инфузионна терапия, който се счита за опасен и е придружен от големи и малки механични усложнения (в 10% от случаите). За да се избегнат последствията, е необходимо да се вземат предвид индивидуалните характеристики на пациента, да има опит в провеждането на катетеризация и да се извършва под контрола на лъчеви образни методи..

Видове катетри на яремната вена

За катетеризация се използва централен венозен катетър (CVC). Има различни видове такива медицински изделия:

  1. Нетунируемият е катетър, който е фиксиран на мястото на навлизане във вената през кожата. Недостатъкът му е кратък (5-7 дни) период на употреба, след което се отстранява. Типичен тип нетунелиран CVC е катетър Quinton.
  2. Тунелируем - инструментът се вкарва в кожата (например върху гърдите) и се води отдолу (в тунел) до вена на врата. Този тип катетър се използва дълго време. Може да издържи до 30 дни. Това въведение прави устройството по-невидимо, по-безопасно и по-сигурно. Тази група включва: катетър Hickman, Groshong.
  3. Имплантируеми портове - тези продукти са напълно имплантируеми под кожата, могат да съдържат резервоар за лекарства и са предназначени за дългосрочна течна терапия.

Специалистът избира вида CVC в съответствие със задачата.

Показания и противопоказания за процедурата

Вътрешната катетеризация на яремната вена е показана за:

  • инфузионна терапия за възстановяване на обема на циркулиращата кръв;
  • сложни операции с масивна загуба на кръв;
  • сърдечна хирургия;
  • хемодинамично наблюдение;
  • въвеждането на вазопресорни лекарства;
  • едновременно вливане на несъвместими лекарства;
  • множество кръвни проби;
  • изкуствено хранене;
  • дългосрочно приложение на лекарства за химиотерапия;
  • провеждане на екстракорпорални методи за детоксикация, оксигенация, плазмафереза, хемодиализа.

CVC се използва също така, ако пункцията на периферните вени е трудна поради изгаряния, оток на тъканите, лоши вени, хиповолемия и липса на визуално откриваема венозна мрежа. Използването на венозен достъп също е оправдано, ако е необходимо да се прилагат лекарства с висок осмотичен индекс или лекарства, които дразнят интимата (вътрешния слой) на съдовете, които при инжектиране в периферните съдове могат да причинят флебит.

Следните условия са противопоказания за поставяне на катетър:

  • инфекциозни кожни лезии в областта на въвеждането на катетър;
  • нелекуван сепсис;
  • тромбоза (флеботромбоза, тромбофлебит) на главната вена, избрана за венозния достъп;
  • синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация;
  • вродена и придобита коагулопатия;
  • наличието на други устройства в областта на въвеждането на катетър;
  • помощни устройства в дясната камера на сърцето;
  • ипсилатерален пневмо- или хемоторакс.

Временно противопоказание за катетеризация е подготовката и провеждането на операция в областта на шията, пояса на горните крайници, гърдите.

Техника на катетеризация на яремната вена

Стандартната техника за катетеризация изисква подходяща подготовка, положението на пациента по време на манипулация и използването на набор от инструменти. Процедурата изисква богат опит на специалист, използването на техники за визуализация за вътрешни структури.

Обучение

На пациента предварително се извършват лабораторни изследвания, коагулограма. След това му обясняват характеристиките на предстоящата процедура:

  • мишена;
  • трябва;
  • техника;
  • възможни усложнения.

Пациентът подписва доброволно информирано съгласие. След това той е отведен в стерилна операционна. Пациентът се поставя в легнало положение на операционната маса. Главата е обърната в посока, противоположна на зоната на пробиване. Шийният отдел на гръбначния стълб е леко удължен.

Ако състоянието на пациента позволява, тогава за да се увеличи кръвообращението в съдовете, той се поставя в положение Тренделенбург - с повдигнат таз ъгълът на тялото спрямо хоризонталната повърхност е 45 °. Понякога краката също се повдигат, за да се разшири вътрешната югуларна вена, която е с диаметър 7 мм.

Кожата на шията се третира с антисептичен разтвор от ъгъла на долната челюст до ключицата. Като антисептик се използва:

  • 70% алкохолен разтвор;
  • 2% разтвор на хлорхексидин;
  • 5% разтвор на повидон йодид;
  • йодоформ;
  • тинктура от йод.

Стерилна салфетка с дупка в зоната за манипулация се поставя до пациента. Специалистът подготвя CVC, като го изплаква с физиологичен разтвор и го подготвя за монтаж.

Ултразвуково сканиране

Точката на вмъкване може да се определи с помощта на техниката на пункция за търсене с помощта на игла за интрамускулно инжектиране. В съда се вкарва куха игла и се взема част от кръвта. По неговия цвят се определя интензивността на притока на кръв, вида на съда - вена или артерия. Но този метод има много ограничения и може да доведе до механични повреди. Използването на външни анатомични ориентири, определени физически, не осигурява 100% гаранция за безопасност, тъй като връзката им с целевия съд може да бъде променлива.

Днес „златният стандарт“ за диагностициране на местоположението на югуларната вена и съседните структури е ултразвукът. За диагностика се използват многочестотни линейни и микроконвексни сензори, чиято радиационна честота е от 7 до 10 MHz. Те позволяват подробна визуализация на повърхностни структури, разположени на дълбочина 6-7 см. От едната страна на тези сензори има специални маркировки.

От основните вени, вътрешната шийка е най-достъпна за ултразвук. На страничната повърхност на шията се нанася гел, който увеличава пропускливостта на лъчението и се извършва сканиране, според което се маркират позицията на вената и точките за достъп. Използването на цветно картографиране при доплер сканиране улеснява диагностичните процедури. Използването на ултразвук може да намали броя на неуспешните пункции и следоперативни усложнения с 50%.

Локална инфилтрационна анестезия

При деца пункцията на големите вени се извършва под обща анестезия. При възрастни, с въвеждането на CVC, инфилтрационната анестезия се прилага върху субклавиалната област отдясно или отляво с местни анестетици, например 0,25% разтвор на новокаин в обем от 10 ml.

Поставяне на катетъра

Точките за достъп се отличават по отношение на основната анатомична забележителност - стерноклеидомастоидния мускул. Най-често използваните точки за достъп при пункция на вени са:

  • предна / външна - странично на мускула, под 1/3 от тялото му под ъгъл спрямо яремната изрезка;
  • централен - между вътрешния и външния крак на мускула;
  • гръб / вътрешен - 5 см над ключицата, приблизително в средата на мускула;
  • надключична - над локализацията на ключичната кост.

В повечето случаи се използва CVC методът на Seldinger:

  • прекарайте куха игла по посока на вената през избраната точка за достъп;
  • след пробиване на вената, през иглата се вкарва проводник на дълбочина 10-12 cm;
  • иглата се отстранява и по направляващата жица се вкарва дилататор за разширяване на лумена на съда;
  • CVC се въвежда върху него, проводникът се отстранява;
  • проверете чистотата и проходимостта на лумените на катетъра;
  • измийте и фиксирайте свободния край към кожата с пластир.

Катетърът се вкарва до нивото на кръстовището на 2-те ребра с гръдната кост, което съответства на сливането на кухата вена в дясното предсърдие. След инсталиране на CVC се препоръчва да се направи рентгенова снимка на гръдната кухина, за да се изключи пневмоторакс от страната на пункцията и да се изясни местоположението на върха на катетъра в горната куха вена.

Когато се постави тунелен катетър, се правят хирургични разрези, през които се поставят тръби. Впоследствие раните се зашиват, обработват и затварят с асептична превръзка.

Наблюдение на пациента след процедурата

Можете да избегнете повечето усложнения след правилна манипулация, ако се придържате към правилата за грижа за медицинското изделие и мястото на неговото инсталиране. Лекарят, извършил катетеризацията, представя тези правила на пациента. След процедурата служителят на лечебното заведение:

  • ежедневно изследва кожата около катетъра, обработва я с антисептични разтвори;
  • сменя превръзката всеки ден;
  • след края на инфузията той поставя "хепаринова ключалка" - със спринцовка се инжектира специално разреждане на хепарин;
  • следи целостта на катетъра, предотвратява извиванията му, не позволява налагането на скоби, които не са предвидени в проекта.

Пациентът не трябва да напуска болницата с катетър. При преместване в друга клиника той трябва да бъде придружен от здравен работник. Устройството също се отстранява само от обучени служители на болницата.

Възможни усложнения

Ако техниката на катетеризация е нарушена, са възможни следните усложнения:

  • пункция на артерия;
  • въздушна емболия;
  • пневмоторакс;
  • неправилно положение на края на катетъра;
  • флебит;
  • свързана с катетър инфекция на кръвния поток;
  • анафилактичен шок при инжектиране на местна упойка.

Подуване, хематом, дразнене на кожата в отговор на употребата на антисептик са странични реакции, които преминават сами и не изискват спешна помощ.


Следваща Статия
Ксантелазматични клепачи