Белодробна емболия: какво е и как да се лекува


Белодробната емболия (белодробна емболия, белодробна емболия, белодробна емболия, PE) е механично препятствие (запушване) на кръвния поток в басейна на белодробната артерия, причинено от навлизане в него на ембола (тромб), което е придружено от силен спазъм на клоните на белодробната артерия, развитие на остро белодробно сърце, намаление на сърдечния изход, бронхоспазъм и намалена оксигенация на кръвта.

От всички аутопсии, извършвани ежегодно в Русия, белодробната емболия се открива в 4-15% от случаите. Според статистиката 3% от хирургичните интервенции в следоперативния период се усложняват от развитието на ПЕ, докато смъртта се наблюдава в 5,5% от случаите..

Пациентите с белодробна емболия се нуждаят от спешна хоспитализация в интензивното отделение.

Белодробната емболия се среща предимно при хора над 40 години.

Причини и рискови фактори

В 90% от случаите източникът на кръвни съсиреци, водещ до белодробна емболия, се намира в долната кухина на вена кава (илио-феморален сегмент, вени на малкия таз и простатна жлеза, дълбоки вени на крака).

Рисковите фактори са:

  • злокачествени новообразувания (обикновено рак на белите дробове, стомаха и панкреаса);
  • заболявания на сърдечно-съдовата система (инфаркт на миокарда, предсърдно мъждене, болест на митралната клапа, миокардит, инфекциозен ендокардит);
  • сърдечна недостатъчност;
  • удар;
  • сепсис;
  • възпалително заболяване на червата;
  • еритремия;
  • нефротичен синдром;
  • затлъстяване;
  • хиподинамия;
  • естрогенна терапия;
  • синдром на първична хиперкоагулация;
  • антифосфолипиден синдром;
  • липса на протеини С и S;
  • липса на антитромбин III;
  • бременност и следродилен период;
  • дисфибриногенемия;
  • епилепсия;
  • травма;
  • следоперативен период.

Форми на заболяването

В зависимост от локализацията на патологичния процес се различават следните видове белодробна емболия:

  • емболия на малки клонове на белодробната артерия;
  • емболия на лобарната или сегментните клонове на белодробната артерия;
  • масивен - мястото на локализация на тромба е основният ствол на белодробната артерия или един от основните му клонове.

Различават се четири форми на белодробна емболия в зависимост от обема на съдовете, изключени от кръвообращението:

  • фатален (обемът на изключен белодробен артериален кръвен поток над 75%) - води до бърза смърт;
  • масивна (обемът на засегнатите съдове е над 50%) - отбелязват се тахикардия, хипотония, загуба на съзнание, остра дяснокамерна недостатъчност, белодробна хипертония, може да се развие кардиогенен шок;
  • субмаксимална (30 до 50% от белодробните артерии са засегнати) - характеризира се с умерен задух, леки признаци на остра деснокамерна недостатъчност при нормално кръвно налягане;
  • малък (по-малко от 25% е изключен от кръвообращението) - лек задух, няма признаци на отказ на десния стомах.

Острата масивна белодробна емболия може да причини внезапна смърт.

В съответствие с клиничния ход, белодробната емболия може да приеме следните форми:

  1. Светкавица (остра) - възниква, когато тромбът е напълно блокиран от тромб на двата основни клона или основния ствол на белодробната артерия. Пациентът внезапно се развива и бързо увеличава острата дихателна недостатъчност, кръвното налягане рязко спада и се появява камерно мъждене. Няколко минути след началото на заболяването настъпва смърт.
  2. Остра - наблюдава се при запушване на основните клонове на белодробната артерия, част от сегментните и лобарните клони. Болестта започва внезапно. При пациентите възниква и бързо прогресира сърдечна, дихателна и мозъчна недостатъчност. Продължава 3-5 дни, в повечето случаи се усложнява от образуването на белодробен инфаркт.
  3. Продължителен (подостър) - развива се с запушване на средните и големите клонове на белодробната артерия и се характеризира с множество белодробни инфаркти. Патологичният процес продължава няколко седмици. Тежестта на дяснокамерната и дихателната недостатъчност постепенно се увеличава. Повтарящата се тромбоемболия е често срещана и може да бъде фатална.
  4. Рецидивиращ (хроничен) - характеризира се с повтаряща се тромбоза на лобарната и сегментните клонове на белодробната артерия, в резултат на което пациентът развива повтарящи се белодробни инфаркти, плеврит, които обикновено са двустранни. Дяснокамерната недостатъчност и хипертонията на белодробната циркулация постепенно се увеличават. Повтарящата се белодробна емболия обикновено се появява в следоперативния период, както и при пациенти със сърдечно-съдови или онкологични заболявания.

При навременно и адекватно лечение на белодробна емболия смъртността не надвишава 10%, без лечение достига 30%.

Белодробна емболия симптоми

Тежестта на клиничната картина зависи от следните фактори:

  • скоростта на развитие на нарушен кръвен поток в белодробната артериална система;
  • размера и броя на тромбирани артериални съдове;
  • тежестта на нарушенията на кръвоснабдяването на белодробната тъкан;
  • първоначалното състояние на пациента, наличието на съпътстваща патология.

Патологията се проявява в широк клиничен диапазон от асимптоматична до внезапна смърт. Клиничните симптоми на белодробната емболия не са специфични; те са характерни за много други заболявания на белите дробове и сърдечно-съдовата система. Внезапната им поява и невъзможността да бъдат обяснени с друга патология (пневмония, инфаркт на миокарда, сърдечно-съдова недостатъчност) прави много вероятно пациентът да има белодробна емболия.

В класическата клинична картина на белодробната емболия се различават няколко синдрома.

  1. Белодробна плеврална. Неговите признаци са задух (причинен от нарушена вентилация и перфузия на белите дробове) и кашлица, която при 20% от пациентите е придружена от хемоптиза, болка в областта на гръдния кош (обикновено в задните му области). При масивна емболия се развива изразена цианоза на горната половина на тялото, шията и лицето.
  2. Сърдечна. Характеризира се с чувство на дискомфорт и болка зад гръдната кост, тахикардия, нарушения на сърдечния ритъм, тежка артериална хипотония до развитието на колаптоидно състояние.
  3. Коремна. Среща се малко по-рядко от другите синдроми. Пациентите се оплакват от болка в горната част на корема, появата на която е свързана с разтягане на капсулата глисон на фона на деснокамерна недостатъчност или дразнене на купола на диафрагмата. Други симптоми на коремен синдром са повръщане, оригване, чревна пареза.
  4. Церебрална. По-често се наблюдава при възрастни хора, страдащи от тежка атеросклероза на мозъчните артерии. Характеризира се със загуба на съзнание, конвулсии, хемипареза, психомоторна възбуда.
  5. Бъбречна. След отстраняване на пациентите от шок, те могат да развият секреторна анурия..
  6. Трескава. На фона на възпалителни процеси в плеврата и белите дробове телесната температура на пациентите се повишава до фебрилни стойности. Треската трае от 2 до 15 дни.
  7. Имунологични. Развива се през втората или третата седмица от началото на заболяването и се характеризира с появата в кръвта на пациенти на циркулиращи имунни комплекси, развитието на еозинофилия, рецидивиращ плеврит, пулмонит, появата на уртикарен обрив по кожата.

Според статистиката 3% от хирургичните интервенции в следоперативния период се усложняват от развитието на ПЕ, докато смъртта се наблюдава в 5,5% от случаите..

Диагностика

При съмнение за белодробна емболия се предписва комплекс от лабораторни и инструментални изследвания, включително:

  • рентгенова снимка на гръдния кош - признаци на белодробна емболия са: ателектаза, изобилие от корени на белите дробове, симптом на ампутация (внезапно счупване на съда), симптом на Вестермарк (локално намаляване на белодробната васкуларизация);
  • вентилационно-перфузионна белодробна сцинтиграфия - признаци на голяма вероятност от белодробна емболия са: нормална вентилация и намалена перфузия в един или повече сегменти (диагностичната стойност на метода намалява с предишни епизоди на белодробна емболия, белодробни тумори и хронична обструктивна белодробна болест);
  • ангиопулмонографията е класически метод за диагностициране на белодробна емболия; критериите за поставяне на диагноза са откриване на контур на тромба и внезапно прекъсване на клон на белодробната артерия;
  • електрокардиография (ЕКГ) - ви позволява да идентифицирате косвени признаци на белодробна емболия и да изключите миокарден инфаркт.

Диференциалната диагностика се извършва с нетромботична белодробна емболия (туморна, септична, мастна, амниотична), психогенна хипервентилация, фрактура на ребра, пневмония, бронхиална астма, пневмоторакс, перикардит, сърдечна недостатъчност, миокарден инфаркт.

Лечение на белодробна емболия

Пациентите с белодробна емболия се нуждаят от спешна хоспитализация в интензивното отделение. Медицинското лечение на белодробна емболия на първия етап се състои в приложението на хепарин, индиректни антикоагуланти и фибринолитични агенти.

Белодробната емболия се среща предимно при хора над 40 години.

При тежка артериална хипотония се провежда инфузионна терапия, използват се допамин, добутамин, адреналин хидрохлорид. В случай на повтарящ се клиничен ход на белодробна емболия, индиректни антикоагуланти, ацетилсалицилова киселина (аспирин) се предписват за дълъг период или за цял живот, се инсталира кавафилтър, който предотвратява навлизането на кръвни съсиреци в долната куха вена.

Развитието на инфарктна пневмония е индикация за назначаването на широкоспектърни антибиотици.

При масивна белодробна емболия и неефективност на консервативната терапия хирургичната интервенция се извършва по един от двата начина:

  • затворена емболектомия със смукателен катетър;
  • отворена емболектомия в условия на изкуствено кръвообращение.

Хирургичното лечение на белодробна емболия е придружено от доста висок риск от усложнения и смърт..

Потенциални последици и усложнения

Острата масивна белодробна емболия може да причини внезапна смърт. В онези случаи, когато компенсаторните механизми имат време да заработят, пациентът не умира веднага, но неговите вторични хемодинамични нарушения бързо се увеличават, което при липса на своевременно лечение води до смърт. Възможните последици от белодробна емболия могат да бъдат:

  • остър cor pulmonale;
  • пневмония;
  • плеврит;
  • абсцес на белия дроб;
  • гангрена на белия дроб.

Прогноза

При навременно и адекватно лечение на белодробна емболия смъртността не надвишава 10%, без лечение достига 30%. Лоша прогноза при хора с предишни сърдечни или белодробни заболявания.

Около 1% от пациентите с дългосрочна белодробна емболия развиват хронична белодробна хипертония.

От всички аутопсии, извършвани ежегодно в Русия, белодробната емболия се открива в 4-15% от случаите.

Предотвратяване

За да се предотврати белодробната емболия, предоперативната подготовка на пациенти с рискови фактори включва:

  • пневматична компресия;
  • носене на компресионно бельо (еластични чорапи);
  • малки дози хепарин.

В следоперативния период се инжектират подкожно малки дози хепарин и се предписват индиректни антикоагуланти.

В случай на повтаряща се белодробна емболия, индиректните антикоагуланти се предписват доживот, като решават дали да инсталират кавафилтър.

Белодробна емболия (PE)

Главна информация

Белодробна емболия (PE, белодробна емболия) е запушване на една или повече белодробни артерии с кръвни съсиреци от всякакъв произход, най-често се срещат в големи вени на краката или малкия таз.

Рискови фактори за ПЕ са патологични състояния, при които има нарушено връщане на венозна кръв, увреждане на съдовия ендотел или ендотелна дисфункция и хиперкоагулируеми нарушения..

Симптомите на белодробната емболия са неспецифични и включват задух, плевритна болка, а в по-тежки случаи виене на свят, замаяност, синкоп, спиране на сърцето и спиране на дишането. Симптомите на ПЕ също са неспецифични и включват учестено плитко дишане, повишен сърдечен ритъм и в по-тежки случаи понижение на кръвното налягане (артериална хипотония).

Белодробната емболия се диагностицира с помощта на КТ ангиография, вентилационна перфузионна белодробна сцинтиграфия и понякога белодробна артериография.

Белодробната емболия се лекува с антикоагуланти, понякога се използват тромболитици или съсирекът се отстранява хирургично. В случаите, когато антикоагулантното лечение е противопоказано, в лумена на долната куха вена се инсталира кавален филтър (кава филтър).

Превантивните мерки включват използването на антикоагуланти и / или устройства за механично компресиране, прилагани върху пищялите на стационарни пациенти.

Белодробна емболия симптоми

Белодробната артерия играе критична роля в доставката на кръв до белите дробове за попълване на кислорода, така че препятствието на кръвния поток в този кръвоносен съд засяга белите дробове и сърцето и причинява симптоми на ниско съдържание на кислород в останалата част на тялото.

В най-честите случаи се наблюдават следните симптоми на белодробна емболия:

  • задух, който започва внезапно, обикновено в рамките на няколко секунди след PE;
  • внезапна, силна болка в гърдите;
  • кашлица;
  • кашляне на кръв;
  • плеврит болка в гърдите, която се влошава при вдишване;
  • хрипове и свистене в белите дробове (гръден кош);
  • ниско кръвно налягане
  • учестен пулс (тахикардия)
  • учестено дишане (задух);
  • син или блед вид на устните и пръстите (цианоза);
  • сърдечни аритмии (аномалии в сърдечния ритъм), като предсърдно мъждене и свързани симптоми или сериозни последици (напр. объркване, загуба на съзнание);
  • признаци или симптоми на дълбока венозна тромбоза в единия или двата крака.

Тежестта на белодробната емболия обикновено се определя от размера на обструкцията. Ако белодробната емболия е обширна, случаят често се описва като масивна PE. Това може да причини значително запушване на белодробната артерия, което да доведе до сериозни сърдечно-съдови нарушения, опасни спадове на кръвното налягане и тежки спада на кислорода в кръвта или липсата на кислород, което засяга мозъка и останалата част от тялото.

По-малката белодробна емболия причинява по-малко значими симптоми, но все пак е спешна медицинска помощ, която може да бъде фатална, ако не се лекува. По-малките кръвни съсиреци обикновено блокират един от по-малките клонове на белодробната артерия и могат напълно да затворят малък белодробен съд, което в крайна сметка води до белодробен инфаркт, смърт на част от белодробната тъкан.

Причини за белодробна емболия

Кръвните съсиреци, наречени тромбоемболии, които задействат PE, обикновено са резултат от дълбока венозна тромбоза (DVT) в слабините или бедрото.

Дълбока венозна тромбоза и белодробна емболия.

Смята се, че около 50% от хората с нелекуван ДВТ имат белодробна емболия.

Белодробната емболия обикновено е резултат от дълбока венозна тромбоза, която може да има различни причини. Ако кръвен съсирек (кръвен съсирек), който се образува в голяма вена, се разкъсва (емболизира), преминава през дясната страна на сърцето и се установява в белодробната система, той се превръща в ембола в белодробната артерия.

Белодробната емболия и дълбоката венозна тромбоза са толкова тясно свързани, че ако лекарят диагностицира или подозира едно от тези състояния, той незабавно търси доказателства за друго състояние.

Редки причини.

Рядко заболяване или състояние, различно от дълбока венозна тромбоза, може да причини белодробна емболия, което от своя страна може да причини сериозно заболяване или смърт. Това обаче се случва и те включват:

  • Мастна емболия. Когато мастната тъкан е повредена или манипулирана, може да възникне мастна емболия, която да накара мастните клетки да навлязат в кръвния поток, където след това да навлязат в белодробната циркулация. Най-честата причина за мастна емболия е фрактура на таза или дългите кости, където костният мозък съдържа голямо количество мазнини.
  • Въздушна емболия. Ако въздухът попадне в циркулацията, той може да затвори белодробната артерия или друга артерия. Парадоксалната въздушна емболия може да е резултат от почти всякакъв вид операция или да се появи при водолази, които се изкачват твърде бързо от дълбините.
  • Емболия на околоплодната течност. Рядко амниотичната течност може да навлезе в циркулацията по време на труден труд и да причини остра белодробна емболия. За съжаление това събитие е много необичайно, изключително животозастрашаващо.
  • Емболия на раковите клетки. Ако раковите клетки влязат в кръвообращението в голям брой, те могат да блокират белодробните съдове. Това усложнение от рак обикновено се появява само при хора с почти краен стадий на заболяването..

Рискови фактори

Тъй като белодробната емболия почти винаги е резултат от дълбока венозна тромбоза, рисковите фактори за двете състояния са почти идентични..

Те включват рискови фактори, свързани с начина на живот на човека, включително:

  • Без физическа активност. Обикновено заседналият начин на живот допринася за развитието на венозна недостатъчност, което предразполага към образуването на кръвни съсиреци в основните вени.
  • Наднормено тегло. Твърде голямото тегло също допринася за натрупването на кръв във вените на долните крайници..
  • Пушене. Пушенето причинява възпаление в кръвоносните съдове, което може да доведе до излишно съсирване. Всъщност пушенето е особено мощен рисков фактор за нарушения на кървенето..

В допълнение към тези хронични рискови фактори за начина на живот има и други състояния, които могат значително да увеличат риска от белодробна емболия. Някои от тези рискове са временни или ad hoc; други представляват по-хроничен, дългосрочен риск от белодробна емболия:

  • скорошна операция, хоспитализация или травма, водещи до продължително обездвижване;
  • дълги пътувания, които водят до продължително седене;
  • травма, която причинява увреждане на тъканите, което може да доведе до образуване на кръвни съсиреци;
  • бременност;
  • лекарства, особено противозачатъчни хапчета, хормонозаместителна терапия, тестостеронови добавки, тамоксифен и антидепресанти;
  • хронично чернодробно заболяване;
  • хронично бъбречно заболяване;
  • сърдечно-съдови заболявания, особено сърдечна недостатъчност;
  • анамнеза за дълбока венозна тромбоза или белодробна емболия;
  • определени генетични състояния, те могат да направят кръвта хиперкоагулируема (склонна към съсирване).

Всеки, който има някое от тези състояния, трябва да положи всички усилия за намаляване на рисковите фактори, за да намали вероятността от развитие на венозна тромбоза и тромбоемболия. Важно е да спортувате много, да държите теглото под контрол и да не пушите.

Диагностика

Диагнозата на ПЕ започва с клинична оценка от лекар и след това може да включва специализирани тестове, които могат да потвърдят или изключат диагнозата.

Клинична оценка.

Първата стъпка при диагностицирането на ПЕ е преценката на лекаря дали има вероятност лицето да има ПЕ или не. Лекарят прави тази оценка, като прави задълбочена медицинска история, оценява рисковите фактори за дълбока венозна тромбоза (DVT), извършва физически преглед, измерва концентрацията на кислород в кръвта и евентуално извършва ултразвук за откриване на DVT.

Неинвазивни тестове

След клинична оценка от лекар може да са необходими специални тестове като кръвни тестове или образни тестове.

  • D-димерен анализ. Ако се смята, че шансът за тромбоемболия е нисък, Вашият лекар може да назначи D-димер тест. D-димерният тест е кръвен тест, който измерва наличието на необичайно ниво на съсирваща активност в кръвта, което се очаква, ако човек има DVT или PE. Ако клиничната вероятност за PE е ниска и тестът за D-димера е отрицателен, PE може да бъде изключен и лекарят ще започне да разглежда други възможни причини за симптоми..

Ако вероятността от PE е висока или ако тестът с D-димер е положителен, обикновено се прави V / Q сканиране (вентилация / перфузионно сканиране) или компютърна томография (CT) на гръдния кош.

  • V / Q сканиране: V / Q сканирането е белодробно сканиране, което използва радиоактивно багрило, инжектирано във вена, за да оцени притока на кръв в белодробната тъкан. Ако белодробната артерия е частично блокирана от ембола, по-малко радиоактивно багрило ще попадне в съответната част на белодробната тъкан, която може да се покаже на екрана.
  • Компютърна томография (КТ): КТ е неинвазивна компютърна рентгенова процедура, която позволява на лекаря да визуализира белодробните артерии, за да види дали има препятствие, причинено от емболия.
  • Белодробна ангиограма: Белодробната ангиограма отдавна се счита за златен стандарт за откриване на ПЕ. Ако диагнозата е неясна след описаните по-горе тестове, лекарят може да назначи белодробна ангиография.

Лечение на белодробна емболия

След като диагнозата белодробна емболия бъде потвърдена, терапията започва незабавно. Ако има много голяма вероятност от белодробна емболия, може да се започне медицинска терапия дори преди диагнозата да бъде потвърдена..

Кръвни разтворители - антикоагуланти.

Основното лечение за белодробна емболия е използването на антикоагуланти, които разреждат кръвта, за да се предотврати по-нататъшното съсирване на кръвта..

Разредителите на кръв, които обикновено се използват за лечение на ПЕ, са или интравенозен хепарин, или производно на хепарин, които могат да се прилагат чрез подкожно инжектиране, като Arixtra или Fondaparinux.

Семейството хепаринови лекарства осигурява незабавни антикоагулантни ефекти и помага за предотвратяване на по-нататъшни кръвни съсиреци.

Тромболитична терапия.

Когато PE е тежко и причинява сърдечно-съдова нестабилност, антикоагулантната терапия често е недостатъчна. В тези ситуации се използват мощни средства за разрушаване на съсиреци, наречени тромболитици. Тези лекарства включват фибринолитични агенти като стрептокиназа, които са предназначени да разтворят кръвен съсирек, който блокира белодробната артерия..

Тромболитичната терапия крие значително по-голям риск от антикоагулантната терапия, включително висок риск от сериозни усложнения. Ако белодробната емболия е достатъчно сериозна и животозастрашаваща, потенциалните ползи от това лечение могат да надхвърлят страничните ефекти на тази група лекарства.

Хирургия.

Хирургията е метод, който може директно да премахне кръвен съсирек. Най-често срещаната хирургична процедура, наречена хирургична емболектомия, е доста рискована и не винаги е ефективна, така че е предназначена за хора, които имат много малък шанс да оцелеят без операция..

Предотвратяване

Профилактиката на белодробната емболия е профилактика на дълбока венозна тромбоза; необходимостта от него зависи от рисковете на пациента, включително:

  • вид и продължителност на операцията;
  • съпътстващи заболявания, включително рак и хиперкоагулируеми нарушения;
  • наличието на централен венозен катетър;
  • История на DVT или PE.

Легналите пациенти и пациентите, подложени на операция, особено ортопедична хирургия, имат предимство и повечето от тези пациенти могат да бъдат идентифицирани преди образуването на кръвен съсирек. Превантивните препоръки включват нискодозов нефракциониран хепарин, хепарини с ниско молекулно тегло, варфарин, фондапаринукс, перорални антикоагуланти (ривароксабан, апиксабан, дабигатран), използване на компресионни устройства или еластични компресионни чорапи.

Изборът на лекарство или устройство зависи от различни фактори, включително популация от пациенти, предполагаем риск, противопоказания (като риск от кървене), относителна цена и лекота на употреба..

Здравите хора, които просто искат да се предупредят срещу това заболяване, трябва да се подлагат на постоянна диагностика (1 път на 6 месеца), да тренират, да поддържат теглото си под контрол и да не забравят да пушат.

Прогноза за цял живот

Шансът за смърт от белодробна емболия е много нисък, но масивна белодробна емболия може да причини внезапна смърт. Повечето смъртни случаи настъпват преди диагностицирането на заболяването, обикновено в рамките на часове след емболията. Важни фактори за определяне на прогнозата за живота включват:

  • размера на оклузията;
  • размерът на запушените белодробни артерии;
  • броят на запушените белодробни артерии;
  • ефектът от състоянието върху способността на сърцето да изпомпва кръв;
  • общо здраве на човека.

Всеки със сериозен сърдечен или белодробен проблем е изложен на повишен риск от смърт от белодробна емболия. Човек с нормална белодробна и сърдечна функция обикновено оцелява, ако запушването не блокира половината или повече от белодробните артерии.

Белодробна емболия (PE)

Главна информация

Тромбозата е образуването на кръвен съсирек в кръвоносен съд, който пречи на кръвния поток. Неговата опасност се крие във факта, че има опасност от кръвен съсирек или негов фрагмент да се движи през кръвния поток - възниква емболия и запушване на друг съд. Например, снабдяване на мозъка или сърцето. Белодробната емболия е често срещана, което води до тежка органна недостатъчност или смърт.

Какво е PE в медицината? Белодробната емболия е остро запушване (запушване) на багажника на белодробната артерия или нейните клонове (главен, лобарен или сегментен). Запушването се случва по-често поради емболизация на кръвен съсирек от дясната половина на сърцето или вените на долните крайници. Честотата на това заболяване се увеличава с възрастта и възрастта на такива пациенти е 62 години..

Тромбозата на белодробната артерия е сърдечна спешност и често е причина за смъртта на пациента. Тежките пациенти с висок риск от ПЕ и смърт са пациенти със сърдечни аритмии, онкопатология и венозна тромбоза на долните крайници. Диагнозата често е трудна, така че заболяването често не се разпознава. Ранната диагностика и започване на интензивно лечение са важни за прогнозата на това заболяване. Код на TELA съгласно ICD-10 - I 26.

Патогенеза

Основното в патогенезата на ПЕ е запушването на белодробната артерия и нейните клонове от ембола, което води до нарушаване на хемодинамиката и газообмена. При оклузия налягането в белодробната артерия се увеличава с почти 50% поради вазоконстрикция, свързана с освобождаването на серотонин и тромбоксан А2. Рязкото увеличение на белодробното съпротивление причинява разширяване на дясната камера, разтягане на миоцитите и напрежение на вентрикуларните стени. Удължаването на времето на неговото свиване до диастола причинява изпъкването на преградата в лявата камера. Следователно пълненето на лявата камера става трудно, сърдечният обем намалява и се развива системна хипотония..

В камерния миокард се откриват масивни инфилтрати, което допълнително дестабилизира хемодинамиката. Деснокамерната недостатъчност поради претоварване с налягане е водещата причина за смърт.
Дихателната недостатъчност също е свързана с хемодинамични нарушения. Намаленият сърдечен дебит причинява десатурация на венозна кръв. Появата на зони с намален кръвен поток причинява несъответствие между перфузия и вентилация. Малките емболии в периферията не засягат хемодинамиката, но причиняват белодробен кръвоизлив с хемоптиза, плеврит и плеврален излив („белодробен инфаркт“).

PE класификация

Класификацията на Европейското кардиологично общество 2008 подчертава:

  • PE с нисък риск.
  • Междинен.
  • Високо.

Клиничната класификация взема предвид калибъра на белодробните артерии и процента на белодробно засягане:

  • Масивен (спиране на притока на кръв в по-малко от 50% от белодробното легло). Той е от голямо клинично значение, тъй като е придружен от шок или намаляване на налягането, белодробна хипертония. При запушване на багажника се развиват изразени кардиореспираторни нарушения. При такива условия дясната камера не може да изпълнява функцията на помпа и нейните кухини бързо се разширяват и се развива недостатъчност на трикуспидалната клапа. Преградата между вентрикулите се измества наляво (към лявата камера), което е придружено от лошо запълване на диастола. Поради спирането на кръвния поток белодробният паренхим не се снабдява с кръв, а се проветрява. В засегнатата област възниква запушване на бронхите, алвеолите се срутват и в тях не се образува повърхностноактивно вещество, сто допринася за развитието на ателектаза (колапс) на белите дробове за 1-2 дни емболия. Такива хемодинамични нарушения и нарушена белодробна функция често водят до смърт на пациента..
  • PE на малки клонове на белодробната артерия (спиране на кръвния поток се отбелязва в по-малко от 30% от белодробното легло). В този случай се извършва оклузия на лобарната и сегментарните малки клони. Болестта протича леко без хемодинамични нарушения и е достатъчно пациентите да провеждат само антикоагулантна терапия. Малкият кръг на кръвообращението има компенсаторни възможности и има възможност за спонтанно разтваряне на кръвни съсиреци, когато фибринолизата се активира в тялото.
  • Субмасивна - тромбоемболия на клоните на белодробната артерия (спиране на притока на кръв в по-малко от 30-50% от леглото). Проявява се с деснокамерна недостатъчност и в белите дробове се образуват хеморагични инфаркти.

PE причини

Като се имат предвид причините за белодробната емболия, е необходимо да се подчертаят редица заболявания и състояния, които са придружени от образуването на кръвни съсиреци, които са в основата на емболия:

  • Разширени вени и флеботромбоза на дълбоките вени на долните крайници. Тази патология причинява тромбоемболия в 90%. Заплахата представлява плаващи кръвни съсиреци, които са свободно разположени в лумена на съда и са свързани със стената на вената само с една част.
  • Застойна сърдечна недостатъчност, хиперекстензия на дясната камера, която създава условия за образуване на кръвни съсиреци в кухината на дясната камера.
  • Използване на орални контрацептиви и бременност, които са свързани с повишен риск от образуване на кръвни съсиреци.
  • Антифосфолипиден синдром (автоимунна тромботична васкулопатия), проявяващ се с венозна и артериална тромбоза. Могат да бъдат засегнати съдове от различен калибър - капиляри и големи артериални стволове. Дълбоката венозна тромбоза на долните крайници е типична проява на антифосфолипиден синдром. Повтарящата се белодробна емболия е често срещана..
  • Катетеризация на централната вена.
  • Наличието на злокачествени заболявания.
  • Химиотерапия.
  • Травма на гръбначния мозък.
  • Принудително обездвижване след операция, по време на инсулт, фрактури на тазовите кости и крайниците.
  • Подмяна на тазобедрената става.
  • Предсърдно мъждене.
  • Политравма и тежка хирургия.
  • Наследствено предразположение към тромбоза (тромбофилия), което се причинява от мутации на определени гени, дефицит на антитромбин III, дефицит на протеини С и S.

Когато се обмисля белодробна тромбоза, трябва да се отбележат рисковите фактори за това състояние:

  • Увреждане на венозния ендотел.
  • Затлъстяване.
  • Възраст.
  • Хиперкоагулация.
  • Забавяне на венозния кръвен поток.
  • Инфекция.
  • Кръвопреливане.
  • Мигрена.
  • Комбинацията от няколко фактора е придружена от висок риск от тромбови емболии.

Симптоми на белодробна емболия (РЕ)

Диагнозата в ранните стадии е трудна, само в острия ход симптомите на тромбоза на белодробната артерия се проявяват явно и внезапно: задух, болка в гърдите, тахикардия, понижено кръвно налягане. В този случай пациентът има рискови фактори за тромбоемболия - разширени вени и флеботромбоза.

Артериалната хипотония и шокът показват централна тромбоемболия. Тежката остра диспнея се развива и при централна ПЕ. Със същата локализация болката в гърдите е ангина пекторис. Масивната тромбоемболия е придружена от признаци на претоварване на дясната камера - изпъкналост на шийните вени на врата и ритъм на галоп на дясната камера.

Признаците на белодробна емболия при подостър ход не са много специфични. Дихателната и дяснокамерната недостатъчност прогресират, развива се инфарктна пневмония и се появява хемоптиза. При повтарящ се курс се появяват многократни пристъпи на задух, има признаци на пневмония и периодично се появява припадък. Ако малките артерии в периферията са блокирани от тромб, задухът е незначителен и преходен. Само в случай на хронично белодробно заболяване или сърдечна недостатъчност, задухът се влошава. Понякога ПЕ протича безсимптомно.

Клиниката зависи от калибъра на запушения съд и съответно от степента на засягане на съдовото легло на белите дробове. Масивна PE (най-често тромбоза на основния клон) се появява със симптоми на шок или спад на налягането с 40 mm Hg. Изкуство. за кратко време, което не е свързано с аритмия, сепсис или намален обем на кръвта. Задух, цианоза, понякога припадък.

Субмасивната белодробна емболия (запушване на лобарната или сегментните клони) се проявява с деснокамерна недостатъчност (подуване на вените на врата, бледност, цианоза), но без артериална хипотония. Пациентът развива задух, тахикардия, белодробен инфаркт (треска, кашлица, белодробно-плеврална болка, храчки, изпъстрени с кръв). При немасивни признаци на дяснокамерна недостатъчност липсват и налягането е нормално.

Анализи и диагностика на белодробна емболия

Инструменталната диагностика на това състояние включва:

  • Рентгенова снимка на гръдния кош. В белите дробове се наблюдават дискоидна ателектаза, издигнат купол на диафрагмата или плеврален излив. Всички тези признаци са неспецифични, но изключват различни причини за болка и задух..
  • ЕКГ.
  • Ехокардиография. Той е от ключово значение при диагностицирането, особено при пациенти с нестабилна хемодинамика. Този тест директно открива кръвни съсиреци в дясното сърце и кръвни съсиреци в големите артерии на белите дробове (багажника и основните клонове). Косвен признак на РЕ, открит чрез ехокардиография, е претоварването на десните камери. Разкрива се непряк признак на тромбоза на белодробната артерия - претоварване на дясната камера: разширяване на вентрикуларната кухина, необичайно движение на преградата между вентрикулите и D-образната форма на лявата камера.
  • Ултразвук на дълбоки вени на крайниците.
  • Специален метод на изследване е вентилационно-перфузионната сцинтиграфия. Това е безопасно проучване, което включва интравенозно приложение на албуминови микросфери, маркирани с технеций. Албуминовите микросфери блокират белодробните капиляри и това е основата за оценка на белодробната перфузия. Това изследване се допълва от изследване на вентилацията, което увеличава специфичността на изследването (при тромбоза вентилацията в сегментите на белите дробове, в които има лошо кръвоснабдяване, остава в норма). Тоест, има разминаване между вентилацията и перфузията. Радиационното облъчване от сцинтиграфия е по-ниско, отколкото при КТ ангиографията. Само перфузионна сцинтиграфия може да се извършва при пациенти с нормална рентгенография.
  • КТ ангиография. Това проучване се превърна в метод на избор за диагностициране на белодробна съдова патология. Белодробните артерии могат да се видят до сегментните клонове. Специфичността на метода е 96%. Техниката е оптимална за диагностика при пациент, чието състояние е стабилно. В друг случай пациентът не може да бъде транспортиран от интензивното отделение.
  • Белодробната ангиография се счита за златен стандарт за диагностика на ПЕ. Рядко обаче се извършва, тъй като стана достъпна по-малко инвазивна КТ ангиография. Диагнозата се основава на откриването на тромб, който дава дефект в запълването на клона на белодробната артерия или напълно липсва. Методът ви позволява да правите снимки на периферните белодробни артерии и да откривате кръвни съсиреци 1-2 мм в най-малките артерии. За изследването се инжектира контрастно вещество.

ЕКГ признаци на РЕ и рентгенографски признаци

  • D-димерът е продукт за разграждане на фибрин. Повишаването му в плазмата се отбелязва при остра тромбоза - това се обяснява с активирането на фибринолизата и коагулацията. Нормалното ниво на D-димера означава, че диагнозата PE е малко вероятна. Също така, този показател е неспецифичен, тъй като хиперпродукцията на фибрин се наблюдава при възпаление, кървене, миокарден инфаркт, аортна аневризма, онкологични процеси, травми и хирургични операции. Специфичността на D-димера за тромбоза намалява с възрастта. На този показател се обръща внимание по време на лечението, тъй като повишаването на нивото му след края на лечението с антикоагуланти показва риска от рецидив.
  • При тромбоемболия нивото на церебралния натриуретичен пептид се увеличава, което е свързано с разтягане на дясната камера. Степента на нарастване е пропорционална на тежестта на пациента. Увеличението на този маркер обаче е неспецифично, тъй като може да се наблюдава при миокардна исхемия, хипертрофия на лявата камера, сепсис и тахикардия. Липсата на значително увеличение обаче показва благоприятна прогноза за ПЕ.

Лечение на белодробна емболия

Хоспитализацията на пациентите е задължителна при тежък и среден риск. При остра форма и тежко състояние на пациентите се предоставя спешна помощ за белодробна емболия, която включва:

  • Въвеждането на наркотични аналгетици за силен болков синдром и за намаляване на задуха. Въведете интравенозно морфин 1 ml на 20 ml изотоничен разтвор, той се прилага частично - 4 ml разтвор на всеки 5-10 минути, докато болката и задухът изчезнат. С развитието на инфарктна пневмония (болка, свързана с дишане и кашлица), се използва интравенозно приложение на Analgin.
  • Спешната помощ включва също борба с хипотонията и шока. Интравенозен физиологичен разтвор, добутамин (с умерено понижение на кръвното налягане), адреналин или норепинефрин (с тежка хипотония и шок).
  • За подобряване на микроциркулацията се използва Реополиглюцин 400 ml. Лекарството увеличава обема на кръвта, повишава кръвното налягане и има антитромбоцитен ефект. Не се препоръчва обаче агресивна течна терапия..
  • С развитието на бронхоспазъм при налягане от поне 100 mm Hg. Изкуство. предписва въвеждането на 2,4% разтвор на еуфилин бавно (струя или капково). Лекарството намалява налягането в белодробната артерия, разширява бронхите и подобрява дишането, а също така има антитромбоцитен ефект. Страничните ефекти се появяват по-често при бързото приложение на еуфилин.
  • Осигурена е дихателна подкрепа - извършва се вдишване на кислород или механична вентилация. Дългосрочната кислородна терапия е показана при белодробна емболия.

Като се има предвид патогенезата, белодробната тромбоемболия изисква антитромботична (антикоагулантна) терапия. За тази цел се използват хепарин, Arixtra, антагонисти на витамин К (Варфарин), ривароксабан, апиксабан, дабигатран етексилат. Антикоагулантите са основното лечение и са показани за всички с какъвто и да е тип PE и трябва да се започне незабавно при съмнение за това състояние. Това е важно, тъй като тромбоемболизмът на клоните на белодробната артерия причинява белодробен инфаркт и оцеляването на пациентите с него зависи от ранната употреба на антикоагуланти. Първо се използват директни антикоагуланти (хепарин) или хепарини с ниско молекулно тегло (надропарин, еноксапарин, далтепарин и тинзапарин). Успоредно с това се предписва Варфарин, който има оптимална продължителност на действие и се понася добре.

Хепаринът не разтваря тромб, но спира процеса на образуване на тромби, предотвратява растежа на тромб. Когато се предписва хепарин за терапевтични цели, се предпочита интравенозно и продължително приложение и лечението се провежда до 5 дни. Когато се използва хепарин за повече от 5-7 дни, може да се развие тромбоцитопения. Хепарините с ниско молекулно тегло причиняват хеморагични усложнения, поради което могат да се използват за субмасивна ПЕ амбулаторно.

Препоръките за лечение на ПЕ (чуждестранни и руски) отчитат риска от смърт на пациента и диференциран подход към терапията. Висок риск от смърт е показан от шок или продължителна хипотония, както и определянето на кръвни съсиреци в дясното сърце. При масивна тромбоемболия се отбелязва висок риск от смърт. При нисък риск от смърт пациентът има стабилна хемодинамика и функцията на дясната камера не е нарушена. При умерен риск се отбелязва функция на дясната камера или миокардна некроза.

Високорисково лечение на ПЕ

В този случай бързото възстановяване на белодробното легло играе важна роля, за това се извършва тромболиза (разтваряне на тромб) или емболектомия и след това се предписват антикоагуланти. Абсолютната индикация за тромболиза е масивна PE, шок и постоянна хипотония. Тромболитична терапия може да се извършва и при пациенти с нормално кръвно налягане, но с тежки дихателни нарушения и висока белодробна хипертония, когато систоличното налягане в дясната камера е над 40 mm Hg. Изкуство.).

Веднага след приемането се предписва лечение с антикоагуланти. Продължителността на лечението с нефракциониран хепарин е най-малко 5 дни. Тромболизата започва едновременно. Тромболизата в PE се извършва с използване на фибринолитици стрептокиназа (тромбофлукс, стрептаза), урокиназа (Ukidan, урокиназа Medak) или алтеплаза (Aktelize, Reveliza). Колкото по-рано започне тази терапия, толкова по-добри са резултатите. Най-добрият ефект се постига, ако не са изминали повече от 48 часа от момента на емболизация, въпреки че целесъобразността на тази процедура продължава до пет дни. Тромболитичният агент се прилага интравенозно. При пълно запушване на големи артерии на белите дробове е възможно да се инжектира тромболитик директно в тромботичните маси. Има различни начини на приложение на тези лекарства: по-бързо е по-ефективно, но има риск от кървене. Противопоказания за тромболиза са:

  • Анамнеза за мозъчен кръвоизлив.
  • Злокачествен мозъчен тумор.
  • Исхемичен инсулт 3 месеца преди PE.
  • Кървене.
  • Аортна дисекционна аневризма.
  • TBI през последните 3 месеца.

Белодробна емболия с нисък риск

Антикоагулантната терапия е основата за лечение на немасивна тромбоемболия. Избраните лекарства са нискомолекулни хепарини, които се прилагат интравенозно или подкожно: надропарин (Fraxiparin, Fraxiparin Forte), еноксапарин (Clexane, Enixum), далтепарин (Fragmin, Daltep) и тинзапарин или инхибитор на фактор Xa фондапаринукс (Aridaparinux). Еноксапарин се дава два пъти дневно, а фондапаринукс се дава веднъж. Нефракционираният хепарин е показан при тежка бъбречна недостатъчност или когато има висок риск от кървене. Продължителността на употребата на хепарин е не по-малка от пет дни. Варфарин (антагонист на витамин К) се предписва едновременно с интравенозен антикоагулант от първия ден и след това продължава да се приема дълго време (3, 6 или 12 месеца, ако е посочено).

По-нови перорални антикоагуланти, ривароксабан (Xarelto), апиксабан (Eliquis), дабигатран (Pradaxa), едоксабан (Lixiana), са обещаващи при пациенти с нисък до умерен риск. В Русия Xarelto е одобрен за лечение на белодробна емболия. Действа бързо като антикоагулантни инжекции, но осигурява дългосрочна ефективност. Простотата на срещата позволява да се използва в болница и у дома. Ако пациентът принадлежи към група с нисък риск, е възможно амбулаторно лечение:

  • хепарин с ниско молекулно тегло + Pradaxa;
  • нискомолекулно хепарин + Lixiana;
  • монотерапия - Eliquis или Xarelto.

Продължителността на антикоагулантната терапия зависи от причината за тромбоемболия, но не може да бъде по-малка от три месеца. Лечението с неопределена продължителност означава прием на тази група лекарства в продължение на 6-12 месеца, което намалява риска от рецидив с 90%. Лечението през целия живот се препоръчва за пациенти с втори случай на тромбоемболия. Ако е невъзможно да се вземе орален антикоагулант за дългосрочна профилактика, се имплантира кава филтър. Също така е възможно да се комбинира кава филтър с антикоагулантно лечение.


Следваща Статия
Плътна кръв при новородено - причини и последици