Колко опасен е кардиогенен шок?


Дата на публикуване на статията: 04.08.2018

Дата на актуализация на статията: 26.06.2019

Кардиогенният шок е състояние на остра левокамерна недостатъчност, което е усложнение след инфаркт на миокарда и представлява смъртна опасност за хората. Това е състояние, което изисква спешни мерки за реанимация. Дори при навременна медицинска помощ вероятността от смърт остава висока.

Клиниката по кардиогенен шок е опасна поради своите необратими последици, които прогресират с висока скорост. Сърцето не изпълнява основната си задача - не осигурява на тъканите и органите на тялото хранителни вещества, които се носят заедно с кръвния поток. Поради хипоперфузия (нарушена микроциркулация на кръвта) в тъкани, лишени от хранене, настъпват деструктивни и дегенеративни промени, водещи до пълната им смърт.

Рискови фактори и причини за развитие

Най-непредсказуемият период за развитие на това усложнение е първите часове след инфаркт. През цялото това време пациентът трябва да бъде в реанимация под строгото наблюдение на лекарите.

Сред рисковите фактори, които водят до развитието на това състояние, в кардиологията има:

  1. Отравяне с кардиотонични лекарства, които стимулират съкратителната дейност на сърцето.
  2. Предишен инфаркт на миокарда.
  3. Дисфункции на сърдечната проводимост.
  4. Диабет.
  5. Голяма област на поражение, засягаща всички миокардни мембрани (трансмурален инфаркт).
  6. Аномалии на сърдечния ритъм, свързани с преждевременна камерна контракция.

Етиологията на появата на кардиогенен шок, в допълнение към острия миокарден инфаркт, е свързана със следните патологии:

  • нарушение на структурата на съдовата стена между вентрикулите (аневризма на интервентрикуларната преграда или нейното разкъсване);
  • патологично удебеляване на стената на лявата камера (хипертрофична кардиомиопатия);
  • възпаление на средния слой на миокарда - миокардит;
  • дисфункция на клапанния апарат и големите съдове (клапна недостатъчност, аортна стеноза);
  • клапен пневмоторакс (натрупване на въздух в плеврата);
  • вентрикуларна тампонада с излив;
  • кървене вътре в сърцето;
  • перикардит (възпаление на перикарда с инфекциозен произход);
  • запушване на лумена на багажника на белодробната артерия от ембол (съсирек).

Колапсът или рефлексният шок е един от видовете шок, различен от истинския сърдечен шок. Рефлекторната форма се счита за най-благоприятна за лечение, тъй като с навременна помощ е възможно да се възстанови нормалното функциониране на сърдечната дейност и хемодинамиката.

В случай на кардиогенен шок, повечето от мерките за реанимация, според статистиката, са фатални. Шоковото състояние се характеризира с намаляване на помпената функция в резултат на тежко увреждане на миокарда. В случай на колапс, острата съдова недостатъчност и намаляване на съдовия тонус са от първостепенно значение. Това е реакцията на тялото на болка, причинена от инфаркт. Дразненето на интерорецепторите на лявата камера провокира увеличаване на съдовите отвори поради разширяването на стените им, което води до рязък спад на кръвното налягане.

Кардиогенният шок също е придружен от намаляване на венозното и артериалното налягане (BP), намаляване на обема на кръвта, циркулираща в тялото. Разликата е, че при сърдечен шок тези отклонения са пряко свързани не с болковия шок, а с спада на шока и минутната мощност в резултат на намаляване на контрактилната активност.

При диференциалната диагноза шокът от сърдечно-белодробна травма трябва да се разграничава от колапса. Той има две фази - еректилна (възбуда) и торпидна (инхибиране). В този случай състоянието на шок се развива не от сърдечни патологии, а от тежки наранявания, придружени от масивна загуба на кръв в резултат на външни механични повреди..

Симптоми

Клиничната картина на кардиогенен шок се характеризира със следните прояви:

  • кожата става бледа, носогубният триъгълник придобива цвят, характерен за нарушения на кръвообращението - сив или синкав;
  • студени крайници, повишено изпотяване;
  • сърдечният ритъм е чест (над 100 удара в минута), докато пулсът е слаб, подобен на конец;
  • Кръвното налягане спада до критични нива - систолно под 90 mm. rt. колона, диастолна под 30 mm. rt. колона;
  • спад на пулсовото налягане до 20-25 mm. rt. стълб и отдолу;
  • намаляване на телесната температура (под 35,5 градуса);
  • хрипове се чуват при дишане, естеството на дишането е повърхностно;
  • намаляване на отделянето на урина до 20 ml на час (олигурия) или пълно спиране на процеса на отделяне на урина (анурия);
  • възможна кашлица с разпенени храчки;
  • болката е концентрирана в областта на гръдния кош, разпространявайки се в горния раменен пояс и ръцете;
  • пълна загуба на съзнание, кома, летаргия, понякога това се предшества от кратък период на възбуда.

Класификация

Класификацията на шоковото състояние предполага разделянето му на три степени на тежест, като се вземат предвид клиничните прояви на всяка от тях (виж таблицата):

Клинични симптомиСтепен I - относително лекII степен - умеренаIII степен - изключително тежка
Продължителност3-5 часа5-10 часаПовече от 10 часа
Кръвно налягане (mm Hg)90/50 - 60/4080/50 - 40/20Прогресивно спадане на кръвното налягане
Сърдечен ритъмУмерена тахикардия (100 удара в минута).Средна тахикардия (110-120 удара в минута).Тежка тахикардия (над 120 удара в минута).
Обем на циркулиращата кръвНамалено с 10-25%Намалено с 25-35%Намалено с повече от 35%
УсложненияСърдечната недостатъчност отсъства или е лека.Сърдечна недостатъчност в острата фаза.Алвеоларен белодробен оток. Респираторен дистрес синдром.
Реакция на лекарствена терапияБързо и стабилно.Бавно и нестабилно.Нестабилна и краткосрочна, или напълно отсъстваща.

По естеството на хода се различават следните патогенетични форми на кардиогенен шок:

  1. Рефлексният шок (колапс) възниква като реакция на болка. Тази форма е относително лека и реагира най-добре на терапията. За да се предотврати развитието на колапс и да се възстанови хемодинамиката, се използват вазопресорни агенти.
  2. Аритмичният шок се причинява от нарушения в нормалния ритъм на сърдечната дейност и неправилно функциониране на миокардната проводима система. Вариантите на хода на тази форма се определят от аритмични нарушения - патологично ускорение или, обратно, забавяне на сърдечните контракции за единица време. Възстановяването на синусовия ритъм настъпва след нормализиране на сърдечния дебит.
  3. Истинският кардиогенен шок е опасно състояние с неблагоприятна прогноза по отношение на броя на смъртните случаи. Механизмът на развитие на сърдечен шок е прогресивното увреждане на големи области на сърдечния мускул, което води до развитие на остра левокамерна недостатъчност и запълване на белодробните алвеоли с течност (кардиогенен белодробен оток).
  4. Ареактивният шок има подобна патофизиология с истинския кардиогенен шок, поради естеството на хода той е по-тежък и продължителен, тъй като изразените хемодинамични нарушения не могат да бъдат спрени дори от специални лекарства.
  5. Шокът, причинен от разкъсване на миокарда, е придружен от сериозно нарушение на контрактилитета на сърдечния мускул. Неговата патогенеза ще се дължи на естеството на руптурата (външна или вътрешна). Външното разкъсване на миокарда води до натрупване на кръв между слоевете на перикарда и пречи на нормалните контрактилни движения. При вътрешна руптура се деформират такива структури на сърцето като - папиларни мускули и междукамерна преграда.

Диагностични методи

Диагнозата по време на физическия преглед на пациента по време на първоначалния преглед се извършва въз основа на следните диагностични критерии: ниво на кръвното налягане, анализ на дихателната активност, прослушване на сърдечни тонове, определяне на естеството на пулса, цвета на кожата и характеристиките на синдрома на болката.

Едва след предоставяне на спешна помощ и стабилизиране на процеса на кръвообращението се извършва цялостна диагностика в болнична обстановка.

За това се използват следните методи:

  • хемостазиограма - изследване на функционирането на системата за кръвосъсирване;
  • пулсова оксиметрия - определяне на степента на насищане на кръвта с кислород;
  • биохимичен кръвен тест за електролити - оценка на електропроводимостта и химичния състав;
  • кръвен тест за сърдечни ензими, тъй като при увреждане на сърдечния мускул съдържанието им в кръвния серум се увеличава значително;
  • определянето на газовия състав на кръвта е необходимо, за да се вземе решение относно процедурата за вентилация на белите дробове;
  • рентгенова снимка на гръдния кош се извършва с цел оценка на застояли процеси в белодробната циркулация, за идентифициране на признаци на белодробен оток;
  • коронарография - метод за изследване на кръвоносните съдове, при който в артериалната кухина се инжектира радиопрозрачно вещество, за да се идентифицират зоните на увреждане;
  • електрокардиографията (ЕКГ) диагностицира стадия на миокарден инфаркт, естеството на фокалните лезии, тяхното местоположение, дълбочината на некрозата, нейния мащаб;
  • извършват се ехокардиография (ултразвук на сърцето) и компютърна томография за оценка на обема на сърдечния дебит, контрактилната функция, изследване на тъканите и сърдечните структури.

Неотложна помощ

На първо място, трябва да се обадите на линейка и след това да вземете спешни мерки.

Първата помощ, предоставена навреме и съгласно правилата за реанимация, увеличава шансовете за благоприятен изход.

Алгоритъм на действия при предоставяне на спешна помощ:

  1. Пациентът трябва да лежи на твърда повърхност с повдигнати нагоре крака, за да подобри притока на кръв.
  2. Трябва да разкопчаете дрехи, които ограничават дишането, така че гърдите и коремът да са възможно най-свободни.
  3. Уверете се, че свежият въздух влиза в стаята, проветрявайте по-често, ако има кислородна възглавница, използвайте я.
  4. Осигурете неподвижност на жертвата, не давайте лекарства и напитки преди пристигането на лекарите.
  5. Ако се наблюдава спиране на сърцето, тогава започнете компресии на гръдния кош в комбинация с изкуствено дишане.

Допълнителна спешна (спешна) терапия се извършва от спешни лекари и може да включва следните действия:

  • кислородна терапия (кислородна инхалация);
  • електрическа стимулация на миокарда;
  • електрическа дефибрилация на сърцето в нарушение на ритъма на камерните комплекси;
  • наблюдение на процеса на образуване на урина (инсталиране на специален катетър);
  • свързване на устройство, което извършва изкуствена вентилация на белите дробове при спиране на дихателната дейност.

Кардиогенният шок не е типичен за деца, но дете с вроден сърдечен дефект може да развие сърдечна недостатъчност, която причинява нарушена контрактилна активност. В този случай алгоритъмът на действия е подобен на описания за възрастни. Като лекарствена терапия се използват лекарства, които подобряват съкратителната функция на сърцето..

Медикаментозна терапия

Принципът на лекарствената терапия е да се постигне стабилно кръвно налягане и пулсово налягане, нормализиране на обема на циркулиращата кръв и сърдечния дебит.

Медикаментозната терапия включва използването на следните групи лекарства:

  • наркотични аналгетици (промедол, морфин, дроперидол) за облекчаване на пристъпите на болка;
  • вазопресор и инотропна инфузионна терапия с допамин, добутамин, норепинефрин (норепинефрин), адреналин за стимулиране на контрактилната активност, повишаване на кръвното налягане;
  • диуретици, които имат бърз диуретичен ефект (фуроземид, буметанид, торасемид, лазикс), за да спрат развитието на белодробен оток;
  • антикоагуланти (еноксапарин, хепарин, алтеплаза, ретеплаза) за активиране на тромболиза - процес на резорбция и елиминиране на кръвни съсиреци от кръвния поток;
  • сърдечни гликозиди (строфантин, коргликон, коргликард) за увеличаване на ударния обем на сърцето и стимулиране на контрактилната функция;
  • инхибитори на фосфодиестеразата (амринон, еноксимон, милринон) се използват, когато тялото е толерантно към катехоламините, за да се постигне положителен инотропен ефект (увеличаване на силата на миокардните контракции) и увеличаване на минутния кръвен обем.

Хирургическа интервенция

Хирургичните методи на лечение показват своята най-голяма ефективност в първите часове след началото на инфаркта на миокарда. Тези методи се използват, когато консервативната терапия не работи. След това спешно се взема решение за провеждане на хирургическа операция. Операцията, извършена през първите осем часа, значително увеличава шансовете на пациента за благоприятен изход.

За да се "заобиколят" засегнатите области и да се възстанови хемодинамиката, се извършва байпас на коронарна артерия. Проблемът с увредените кръвоносни съдове и храненето на сърцето се решава чрез създаване на нови пътища за кръвен поток - шунтове.

В случай на патологично стесняване на лумена на артериите или пълното им запушване, балонна ангиопластика се извършва с помощта на специални устройства за проникване в тесни области. Тънък катетър с балон и стент около него (метална мрежа) се вкарва в артерията, след което те се надуват под налягане, което възстановява предишния диаметър на лумена на артерията. Катетърът се отстранява и стентът остава в разширена форма вътре в артерията и поддържа зададена форма.

Прогноза

В състояние на кардиогенен шок шансовете за оцеляване пряко зависят от степента на неговата тежест и времето на започване на реанимационните мерки. За съжаление, прогнозата за оцеляване е неблагоприятна: повече от половината от пациентите (70%) умират в първите часове, 20% могат да оцелеят за няколко дни и само 10% от пациентите оцеляват..

Но дори и от този брой, само малцина ще се върнат към обичайния си начин на живот, тъй като необратимите лезии, получени в състояние на сърдечен шок, са много сериозни. Смъртността след претърпян шок настъпва от прогресивна сърдечна недостатъчност, тромбоза, повторен инфаркт или исхемичен инсулт и др..

Основната препоръка на лекарите за хора с патологии, които са опасни с висок риск от развитие на инфаркт (например артериална хипертония, съдова атеросклероза, венозна тромбоза и др.) Е корекция на начина на живот, цялостно лечение на основното заболяване и предотвратяване на усложнения с помощта на медикаменти.

Алгоритъм на спешна помощ при кардиогенен шок

Кардиогенният шок е опасно състояние, което е трудно за лечение с лекарства, което често води до смърт на пациента. Познавайки алгоритъма на спешна помощ при кардиогенен шок, е възможно да се спаси животът на пациента, като се поддържат жизнените функции на тялото, докато пристигне линейка. Как да разпознаем първите признаци на сериозно състояние и какво да правим при спешни случаи, ще разгледаме в статията.

Какво е кардиогенен шок

Кардиогенният шок се развива главно на фона на малък фокален или обширен инфаркт на миокарда. В резултат на това кръвообращението в тялото е рязко нарушено. С развитието на това състояние е възможно да се спаси живота на пациента само в 10% от случаите, въпреки навременната помощ и реанимационни мерки.

Опасно състояние възниква поради рязко нарушение на контрактилната функция на миокарда. Това може да бъде провокирано от инфаркт на миокарда, разширена кардиомиопатия, аортна стеноза, увреждане на междукамерната преграда и други заболявания. Кардиогенният шок води до критичен спад на кръвното налягане. Заедно с това се активира симпатиковата нервна система, която провокира възбуждането на сърдечната дейност..

Рязкото намаляване на сърдечния дебит е придружено от намаляване на количеството кръв в артериите, което води до задържане на течности в тялото, увеличава се натоварването на сърдечния мускул и се развива белодробен оток. От своя страна натрупването на недостатъчно окислени метаболитни продукти причинява метаболитна ацидоза..

Как да разпознаем опасно състояние

Колкото по-скоро се предостави помощ за кардиогенен шок, толкова повече шансове са да спасим живота на пациента. Клиниката винаги зависи от състоянието, което е причинило шока. При миокарден инфаркт човек изпитва силна болка в гърдите, има чувство на страх, паника. В случай на нарушения на сърдечния ритъм, пациентът отбелязва синдром на болка зад гръдната кост, сърдечно избледняване или, обратно, увеличаване на сърдечната честота. Ако причината за кардиогенен шок е белодробна емболия, човекът се задушава, появява се слабост, понякога кашля кръв.

По-нататъшното развитие на шока е придружено от следните признаци:

  • появата на студена лепкава пот;
  • сини устни, нос, върхове на пръстите;
  • бледност на кожата;
  • безпокойство на пациента или неговата летаргия;
  • подуване на вените на врата;
  • намаляване на температурата на крайниците;
  • чувство на паника и страх.

При белодробна тромбоемболия кожата на главата, гърдите и шията става земна или мраморна сянка.

Спешна помощ за първа помощ

Ако се открият признаци на кардиогенен шок, е необходимо да се извика линейка възможно най-скоро, за да се осигури на човека спешна помощ. За да направите това, изпълнете следните стъпки:

  • Поставете пациента на всяка повърхност, тялото трябва да е в хоризонтално положение, краката са леко повдигнати. Тази позиция осигурява по-добър приток на кръв към мозъка..
  • По време на извънредна ситуация е важно да се осигури чист въздух в стаята. За да направите това, трябва да отворите прозореца или входната врата. Невъзможно е да се допуснат тълпи в близост до жертвата.
  • Вратът и гърдите на човек трябва да бъдат освободени от облеклото. Ако има стегната яка, вратовръзка, шал или други предмети, те трябва да бъдат премахнати.
  • В началния етап трябва да измерите кръвното налягане на пациента. При кардиогенен шок той винаги е понижен. За да нормализирате показателите, трябва да дадете на пациента лекарство, което включва допамин, метазон или хидрокартизон.
  • Ако човекът е в съзнание, е позволено да приема обезболяващи лекарства.

След това трябва да изчакате линейката, след пристигането на лекарите да ги информирате при какви обстоятелства се е развил шокът.

Мерки за реанимация

В случай на загуба на съзнание и спиране на дишането е необходимо да се извършат спешни мерки за реанимация. Изкуственото дишане се извършва уста в уста. За да направите това, главата на човека трябва да бъде наклонена назад, поставяйки ролка от кърпа или друг плат под врата. Лицето, което извършва реанимацията, трябва да вдишва въздух, да затвори носа на жертвата с пръсти и да издишва въздуха през устата на жертвата. За една минута трябва да се поемат до 12 вдишвания.

По време на предоставянето на първа помощ е необходимо да се наблюдава пулсът на пациента. Ако човек загуби съзнание и сърдечните удари не се чуват, трябва да се извърши непряк сърдечен масаж. За да го извърши, пациентът се поставя по гръб, повърхността трябва да е твърда. Човекът, който извършва масажа, трябва да седи отстрани на пациента. Основите на дланите трябва да притискат средата на областта на гърдите. Дръпванията се извършват с прави ръце, не е нужно да ги огъвате. Честотата на натискане е най-малко 60 удара в минута. Ако възрастен човек е реанимиран, броят на ударите в минута е до 50, при децата - 120 удара.
Важно! При едновременно извършване на изкуствено дишане и компресия на гръдния кош трябва да се редуват 2 вдишвания с 30 натискания.

Помощ за пациент в болнична обстановка

Алгоритъмът на действия на лекарите зависи от характеристиките на състоянието на пациента. Първите медицински събития се извършват в линейка. Ето използваните методи:

  • използването на кислородна терапия - процедурата спомага за поддържане на дишането на пациента, запазване на жизнените функции преди пристигане в болницата;
  • употребата на наркотични аналгетици. Това упражнение помага за намаляване на силната болка. Тук се използват лекарства като Droperidol, Promedol, Fentanyl и други;
  • за да се елиминира рискът от образуване на кръвни съсиреци в артериите, хепарин се прилага на човек;
  • разтвори на добутамин, допамин, норадреналин помагат за нормализиране на сърдечната честота;
  • въвеждането на инсулин с глюкоза спомага за подобряване на храненето на сърдечния мускул;
  • Panangin, Giluritmal, Lidocaine помагат за премахване на тахиаритмия;
  • разтвор на натриев бикарбонат се въвежда за подобряване на метаболитните процеси в организма.

По-нататъшното лечение на кардиогенен шок в клиниката предполага продължаване на терапията, започната у дома и в линейка. Когато пациентът е приет в болницата, се извършва незабавен цялостен преглед на тялото. Това помага да се идентифицират противопоказанията и рискът от странични ефекти, които могат да провокират усложнение на ситуацията..

По-нататъшният стандарт на грижа зависи от заболяването, причиняващо шока:

  • състояние, при което възниква белодробен оток, изисква назначаването на нитроглицерин, използването на алкохолни разтвори, диуретици;
  • силната болка се облекчава с помощта на силни наркотични аналгетици, които включват морфин, промедол, фентанил;
  • лечението на силно ниско кръвно налягане се извършва с помощта на разтвор на допамин;
  • за запазване на дишането при пациент в безсъзнание се извършва интубация на трахеята;
  • кислородната терапия помага да се предотврати кислородното гладуване на мозъка и другите органи.

Спешно хирургично лечение

Ако състоянието на пациента с кардиогенен шок не се подобри след използването на медикаментозна терапия и мерки за реанимация, лекарите използват операция, за да спасят живота на човек. Операцията се извършва изключително в болнична обстановка, като се използва необходимото медицинско оборудване.

За борба със симптомите на кардиогенен шок се използват следните методи:

  • присаждане на коронарен артериален байпас - състои се в създаване на допълнителен кръвен поток, който се използва като мост преди предстоящата миокардна трансплантация;
  • интрааортна балонна контрапулсация - техниката се извършва чрез въвеждане на специален балон, който се надува при свиване на сърдечния мускул. Извършва се процедура за нормализиране на кръвното налягане;
  • перкутанна транслуминална коронарна ангиопластика - предполага възстановяване на целостта на кръвоносните съдове, което осигурява нормалната съкратителна функция на сърцето, поддържайки жизнените процеси в тялото на правилното ниво.

При липса на навременни реанимационни мерки се развиват тежки последици от кардиогенен шок. Те включват сърдечна недостатъчност, мозъчна венозна тромбоза, трофични язви на стомаха, червата и други състояния. Дори при навременна и компетентна медицинска помощ смъртта настъпва в 90% от случаите. Това се обяснява с тежкия ход на кардиогенен шок и честите му усложнения. За да се избегне това състояние, трябва да се положат усилия за предотвратяването му. В този случай превантивните мерки трябва да бъдат насочени към първопричината, т.е.предотвратяване на патологии, които причиняват риск от шок. Правилното лечение на сърдечно-съдови заболявания и навременната медицинска помощ могат значително да намалят риска от кардиогенен шок..

Алгоритъм 16 "Кардиогенен шок"

Диагностика

Изразено намаляване на кръвното налягане в комбинация с признаци на нарушено кръвоснабдяване на органи и тъкани. Систоличното кръвно налягане обикновено е под 90 mm Hg. Изкуство. импулс по-малък от 20 mm Hg. ул.

За диагностициране на шока е необходимо да има симптоми на влошаване на периферното кръвообращение (бледа цианотична влажна кожа, срутени периферни вени, намалена температура на кожата на ръцете и краката): намаляване на скоростта на кръвния поток (времето, когато бялото петно ​​изчезва след натискане върху нокътното легло или дланта за повече от 2 s), намалено отделяне на урина (по-малко от 20 ml / h).

Възможно е да има различни нарушения на съзнанието (от летаргия до появата на фокални неврологични симптоми и развитие на кома).

В повечето случаи истинският кардиогенен шок трябва да се диференцира от другите му видове (рефлексен, аритмичен, лекарствен, с бавно протичаща миокардна руптура, руптура на преградата или папиларните мускули, увреждане на дясната камера), както и от ПЕ, хиповолемия. вътрешно кървене и артериална хипотония без шок.

Основни опасности и усложнения:

  • невъзможност за стабилизиране на кръвното налягане
  • белодробен оток поради повишено кръвно налягане или интравенозни течности
  • тахикардия, тахиаритмия, камерно мъждене
  • асистолия
  • рецидив на ангинална болка
  • остра бъбречна недостатъчност

Под минимално достатъчно кръвно налягане се разбира систолично налягане от около 90 mm Hg. Изкуство. когато се появят признаци на подобрение на перфузията на органи и тъкани.

При липса на норепинефрин трябва да се използва адреналин. Скоростта на интравенозна инфузия на адреналин постепенно се увеличава от 1 μg / min на 6 μg / min. и по-горе, докато достигне минимално достатъчно кръвно налягане.

Какво е кардиогенен шок? Неотложна помощ.

Кардиогенният шок е тежко състояние, причинено от тежка сърдечна недостатъчност, придружено от значително намаляване на кръвното налягане и намаляване на контрактилитета на миокарда. При това състояние рязкото намаляване на броя на минутния и ударния кръвен обем е толкова изразено, че не може да бъде компенсирано от увеличаване на съдовото съпротивление. Впоследствие това състояние причинява тежка хипоксия, понижаване на кръвното налягане, загуба на съзнание и сериозни нарушения в кръвообращението на жизненоважни органи и системи..

Причините

Кардиогенен шок в почти 90% от случаите може да доведе до смърт на пациента. Причините за неговото развитие могат да бъдат:

  • инфаркт на миокарда;
  • остра клапна недостатъчност;
  • остра стеноза на сърдечните клапи;
  • остър миокардит;
  • миксома на сърцето;
  • тежки форми на хипертрофична кардиомиопатия;
  • септичен шок, провокиращ дисфункция на сърдечния мускул;
  • руптура на междукамерната преграда;
  • нарушения на сърдечния ритъм;
  • руптура на вентрикуларната стена;
  • изстискващ перикардит;
  • сърдечна тампонада;
  • напрегнат пневмоторакс;
  • хеморагичен шок;
  • руптура или дисекция на аортната аневризма;
  • коарктация на аортата;
  • масивна белодробна емболия.

Класификация

Кардиогенният шок винаги се причинява от значително нарушение на контрактилната функция на миокарда. Има такива механизми за развитие на това сериозно състояние:

  1. Намалена помпена функция на миокарда. При обширна некроза на сърдечния мускул (по време на миокарден инфаркт) сърцето не може да изпомпва необходимия обем кръв и това причинява тежка хипотония. Мозъкът и бъбреците претърпяват хипоксия, в резултат на което пациентът припада и има задържане на урина. Кардиогенен шок може да възникне, когато са засегнати 40-50% от зоната на миокарда. Тъканите, органите и системите внезапно престават да функционират, DIC се развива и настъпва смърт.
  2. Аритмичен шок (тахисистоличен и брадистоличен). Тази форма на шок се развива с пароксизмална тахикардия или пълна атриовентрикуларна блокада с остра браздилка. Нарушение на хемодинамиката се случва на фона на нарушение на честотата на вентрикуларна контракция и намаляване на кръвното налягане до 80-90 / 20-25 mm. rt. ул.
  3. Кардиогенен шок със сърдечна тампонада. Тази форма на шок възниква, когато преградата се разкъсва между вентрикулите. Кръвта в камерите се смесва и сърцето губи способността си да се свива. В резултат на това кръвното налягане е значително намалено, хипоксията в тъканите и органите се увеличава и води до нарушаване на тяхната функция и смърт на пациента.
  4. Кардиогенен шок, причинен от масивна белодробна емболия. Тази форма на шок възниква, когато белодробната артерия е напълно блокирана от тромб, при който кръвта не може да тече в лявата камера. В резултат на това кръвното налягане пада рязко, сърцето спира да изпомпва кръв, увеличава се кислородното гладуване на всички тъкани и органи и пациентът умира..

Кардиолозите разграничават четири форми на кардиогенен шок:

  1. Вярно: придружено от нарушение на съкратителната функция на сърдечния мускул, микроциркулаторни нарушения, метаболитно изместване и намаляване на отделянето на урина. Може да се усложни от тежка сърдечна недостатъчност (сърдечна астма и белодробен оток).
  2. Рефлекс: поради рефлекторния ефект на болката върху функцията на миокарда. Той е придружен от значително намаляване на кръвното налягане, вазодилатация и синусова брадикардия. Липсват микроциркулацията и метаболитните нарушения.
  3. Аритмичен: развива се с тежки бради или тахиаритмии и се елиминира след елиминиране на аритмични нарушения.
  4. Активна: протича бързо и трудно, дори интензивната терапия на това състояние често не дава ефект.

Симптоми

На първите етапи основните признаци на кардиогенен шок до голяма степен зависят от причината за развитието на това състояние:

  • при миокарден инфаркт основните симптоми са болка и чувство на страх;
  • при нарушения на сърдечния ритъм - прекъсвания в работата на сърцето, болка в областта на сърцето;
  • с тромбоемболия на белодробната артерия - тежък задух.

В резултат на намаляване на кръвното налягане, пациентът развива съдови и вегетативни реакции:

  • студена пот;
  • бледност, преминаваща в цианоза на устните и върховете на пръстите;
  • тежка слабост;
  • безпокойство или летаргия;
  • страх от смъртта;
  • подуване на вените на шията;
  • цианоза и мраморизъм на скалпа, гърдите и шията (с белодробна емболия).

След пълно спиране на сърдечната дейност и спиране на дишането пациентът губи съзнание и при липса на адекватна помощ може да настъпи смърт.

Възможно е да се определи тежестта на кардиогенния шок по показатели на кръвното налягане, продължителността на шока, тежестта на метаболитните нарушения, телесната реакция към лекарствената терапия и тежестта на олигурия.

  • I степен - продължителността на шоковото състояние е около 1-3 часа, кръвното налягане пада до 90/50 mm. rt. Чл., Лека тежест или липса на симптоми на сърдечна недостатъчност, пациентът бързо реагира на лекарствена терапия и облекчаването на шоковата реакция се постига в рамките на един час;
  • II степен - продължителността на шоковото състояние е около 5-10 часа, кръвното налягане пада до 80/50 мм. rt. Чл., Се определят периферни шокови реакции и симптоми на сърдечна недостатъчност, пациентът реагира бавно на лекарствена терапия;
  • III степен - продължителна шокова реакция, кръвното налягане пада до 20 mm. rt. Изкуство. или не се откриват, признаци на сърдечна недостатъчност и реакции на периферен шок са изразени, при 70% от пациентите има белодробен оток.

Диагностика

Следните показатели се превръщат в общоприети критерии за диагностициране на кардиогенен шок:

  1. Намаляване на систолното налягане до 80-90 mm. rt. ул.
  2. Намаляване на пулса (диастолично налягане) до 20-25 mm. rt. Изкуство. и по-долу.
  3. Рязко намаляване на количеството урина (олигурия или анурия).
  4. Объркване, възбуда или припадък.
  5. Периферни признаци: бледност, цианоза, мраморност, студени крайници, нишковиден пулс в радиалните артерии, колабирали вени в долните крайници.

Ако е необходимо да се извърши операция за отстраняване на причините за кардиогенен шок, извършете:

  • ЕКГ;
  • Echo-KG;
  • ангиография.

Неотложна помощ

Ако първите признаци на кардиогенен шок се появят при пациент извън болницата, тогава е необходимо да се обадите на кардиологична линейка. Преди нейното пристигане пациентът трябва да бъде положен на хоризонтална повърхност, да вдигне крака и да осигури спокойствие и приток на чист въздух.

Спешна помощ за кардиогенни грижи стартират работници на линейка:

  • кислородна терапия;
  • за отстраняване на силен синдром на болка се използват наркотични аналгетици (Promedol, Morphine, Droperidol с Fentanyl);
  • за стабилизиране на кръвното налягане, пациентът се инжектира с разтвор на реополиглюцин и плазмени заместители;
  • за профилактика на тромбоза се извършва въвеждането на разтвор на хепарин;
  • за увеличаване на силата на сърдечните контракции се прилагат разтвори на натриев нитропрусид, адреналин, допамин, норепинефрин или добутамин;
  • за нормализиране на храненето на сърдечния мускул се извършва инфузия на глюкозен разтвор с инсулин;
  • с тахиаритмии, лидокаин, мезатон, панангин или гилуритмал се прилагат в разтвор на поляризираща смес или в глюкозен разтвор;
  • с развитието на атриовентрикуларна блокада, пациентът се инжектира с ефедрин, преднизолон или хидрокортизон и му се дава таблетка Isadrin под езика;
  • за коригиране на метаболитните нарушения се извършва интравенозно приложение на разтвор на натриев бикарбонат.

По време на медикаментозната терапия за непрекъснато наблюдение на функциите на жизненоважни органи, на пациента е инсталиран пикочен катетър и са свързани сърдечни монитори, които записват показателите на сърдечната честота и кръвното налягане.

Ако е възможно да се използва специализирано оборудване и неефективността на лекарствената терапия за предоставяне на спешна помощ на пациент с кардиогенен шок, могат да бъдат предписани следните хирургични техники:

  • вътреаортна балонна контрапулсация: за да се увеличи коронарният кръвен поток по време на диастола, кръвта се изпомпва в аортата с помощта на специален балон;
  • перкутанна транслуминална коронарна ангиопластика: чрез пункция на артерия се възстановява проходимостта на коронарните съдове, тази процедура се препоръчва само през първите 7-8 часа след остър период на миокарден инфаркт.

Кардиогенен шок (левокамерна недостатъчност)

Главна информация

Острата левокамерна недостатъчност (кардиогенен шок) е остро развита сърдечна недостатъчност в резултат на нарушения на систолната и / или диастолична функция на лявата камера. ALVN се характеризира с ярка клинична симптоматика на венозен застой в белодробната циркулация. Клинични синдроми, които проявяват остра левокамерна недостатъчност:

  • кардиогенен шок;
  • остро белодробно сърце;
  • белодробен оток.

Най-честият и тежък вариант на курса е белодробен оток, който се проявява с тежка прогресираща диспнея в покой.

Кардиогенен шок и левокамерна недостатъчност е остро развито патологично състояние, при което сърдечно-съдовата система става неспособна да осигури адекватен приток на кръв към тялото. Временно необходимото ниво на перфузия може да бъде постигнато за сметка на изчерпаните резерви, след което се развива декомпенсация. Това състояние обикновено се дължи на най-тежката форма на сърдечни заболявания - 4-ти клас сърдечна недостатъчност. Смъртността може да достигне 60-100%.

Кардиогенният шок се регистрира най-често в страни с слабо развита превантивна медицина, висок процент на сърдечно-съдови патологии и липса на високотехнологични грижи.

Патогенеза

Патогенетичните механизми са свързани с рязък, критичен спад на кръвното налягане и последващо отслабване на кръвния поток в органите и тъканите. Водещият фактор не е самата хипотония, а намаляване на кръвта, циркулираща през съдовете за определен период от време. Компенсаторно-адаптивните реакции се задействат в отговор на нарушена перфузия.

Тялото насочва всички свои резервни резерви, за да осигури хранене на жизненоважни органи: мозъка и сърцето. В този случай скелетните мускули, крайниците и кожата изпитват кислороден глад. В отговор периферните капиляри и артерии се спазмират. Всичко това води до активиране на невроендокринните системи, водата и натриевите йони се задържат в организма, развива се ацидоза.

Диурезата може да бъде намалена до 0,5 ml / kg на час или по-малко. Пациентите са диагностицирани с олигурия, анурия, функционирането на чернодробната система е нарушено и се развива полиорганна недостатъчност. Прекомерната вазодилатация се случва в по-късните етапи и се предизвиква от освобождаването на цитокини и ацидозата.

Класификация

Класификацията се извършва според патогенетичните механизми. Невъзможно е да се определи видът на кардиогенен шок на догоспиталния етап. При избора на методи за лечение помага да се определи етиологията на заболяването, която може да бъде установена само в болнична обстановка. Смъртността при грешна диагноза е 70-80%. Възможни опции за шок:

  • Рефлекс. Всички нарушения са свързани със синдром на силна болка. Възможно е да се диагностицира заболяването дори с незначително количество увреждане, тъй като размерът на некротичния фокус не винаги съответства на тежестта на синдрома на болката.
  • Истински кардиогенен. Развива се веднага след остър миокарден инфаркт и се характеризира с обемна некротична лезия. Помпената функция на сърцето рязко намалява, минутният обем на кръвта спада. Има характерен симптоматичен комплекс. Смъртността е доста висока - 50%.
  • Активна. Най-опасният сорт. Той е подобен на истинския кардиогенен шок, но патогенетичните фактори са много по-изразени. На практика не се поддава на лекарствена корекция. Изключително висока смъртност - 95%.
  • Аритмичен шок. Счита се за най-благоприятно прогнозиращо. Проявява се в резултат на нарушения на ритъма и проводимостта. Аритмичен шок може да се развие с AV блок 2 и 3 градуса, пароксизмална тахикардия, пълни напречни блокове. Всички симптоми изчезват в рамките на 1-2 часа след възстановяване на ритъма.

Патологичните изменения се формират на етапи, стъпка по стъпка. Обичайно е да се разграничават 3 етапа на шока:

  • Компенсация. Характерни са умерена хипотония, намаляване на минутния обем и отслабване на перфузията на периферно ниво. Централната циркулация контролира и поддържа циркулацията. Пациентът е в съзнание и се оплаква от болка в областта на сърцето, световъртеж, главоболие. Етапът на компенсация е напълно обратим.
  • Декомпенсация. Характерен е богат симптоматичен комплекс. Кръвната перфузия в сърцето и мозъка е намалена, а нивото на кръвното налягане е критично ниско. Пациентът може да е в безсъзнание или глупав. Няма необратими промени, но остават само няколко минути преди тяхното развитие. Производството на урина се намалява чрез отслабване на бъбречния кръвоток.
  • Етапът на необратими промени. Характерен е преходът към крайния етап. Настоящата симптоматика се увеличава, образуват се некротични изменения във вътрешните органи, наблюдава се изразена церебрална и коронарна исхемия. Пациентите са диагностицирани със синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация, на кожата се появяват петехии, възниква вътрешно кървене.

Причини за кардиогенен шок

Синдромът се развива в резултат на критично намаляване на скоростта на минутно изхвърляне, рязко намаляване на контрактилитета на лявата камера, което в крайна сметка води до нарушение на кръвообращението. Необходимото количество кръв не попада в органите и тъканите, кислородна хипоксия, глад се развива, кръвното налягане спада, развиват се характерни клинични симптоми.

Причините, поради които може да се развие кардиогенен шок:

  • Инфаркт на миокарда. Той е основната и основна причина за развитието на кардиогенен шок. Сърдечните пристъпи представляват 80% от всички случаи на кардиогенен шок. Синдромът се развива главно при големи фокални миокардни наранявания, трансмурални инфаркти с увреждане на 40-50% от сърдечната маса. Синдромът не се развива при малки фокални инфаркти, тъй като останалите кардиомиоцити напълно попълват работата на увредената част на миокарда.
  • Миокардит. Патогенезата на развитието на синдрома се крие в образуването на антикардиални антитела, увреждане на кардиомиоцитите с инфекциозни токсини и агенти. Шок, който води до смърт, се наблюдава в 1% от случаите на тежък инфекциозен миокард, причинен от пневмококи, стафилококи, херпес и вируси Coxsackie.
  • Интоксикация с кардиотоксични отрови. Резерпин, клонидин, сърдечни гликозиди, фосфорорганични съединения и инсектициди имат отрицателен ефект върху работата на сърдечния мускул в случай на предозиране. Има спад в минутния обем на кръвта, честотата на сърдечните контракции намалява, сърдечната дейност е отслабена.
  • Масивна тромбоемболия. Когато клоните на белодробната артерия от голям калибър са блокирани от тромб, се развива остра дяснокамерна недостатъчност поради изразено нарушение в белодробния кръвен поток. Съдова недостатъчност се развива поради хемодинамични нарушения, които са причинени от препълване на дясната камера и конгестия в нея.
  • Сърдечна тампонада. Животозастрашаващо състояние може да се развие с хемоперикардит, перикардит, гръдна травма, аортна дисекция. При прекомерно натрупване на течност в перикардната торба работата на сърцето се затруднява, нарушава се притока на кръв и се развиват шокови състояния.
  • Изключително рядко може да се развие патологично състояние с руптура на миокарда, дефекти на интервентрикуларната преграда, дисфункция на папиларната мускулатура, блокажи, аритмии.

Фактори, които увеличават вероятността от развитие на сърдечно-съдови инциденти:

  • диабет;
  • възраст в напреднала възраст;
  • атеросклероза;
  • хипертонични кризи;
  • хронични аритмии;
  • прекомерна физическа активност.

Симптоми на кардиогенен шок

В самото начало пациентите забелязват подчертан синдром на болка от кардиогенен характер. Клиничните симптоми на кардиогенен шок са сходни по локализация и усещания с инфаркта на миокарда..

Пациентите отбелязват болка зад гръдната кост с компресивен характер, излъчваща се в лявата ръка, лопатката и челюстта. На практика няма облъчване на синдрома на болката в дясната страна.

Симптоми на левокамерна недостатъчност

Характерна е дихателната недостатъчност, която се проявява като частична или пълна загуба на способността при независимо свободно дишане (тревожност, прибиране на крилата на носа и включване на спомагателни мускули в актовете на дишане, страх от смърт). Ако се развие алвеоларен белодробен оток, тогава от устата на пациента излиза розова, бяла пяна. Пациентът заема принудителна позиция, като се навежда напред и опира ръце на стола.

Има намаляване на нивото на систоличното налягане до 80-90 mm Hg. Изкуство. и по-долу. Честотата на пулса може да спадне до 20-25 mm Hg. Изкуство. Регистрира се изразена тахикардия със сърдечна честота от 100-110 удара в минута, усеща се слабо напрежение и запълване на нишковиден пулс. Честотата на контракциите може да бъде намалена до 45-50 удара в минута. Кожата става бледа и влажна и студена на допир. Пациентите се оплакват от силна слабост, загуба на сила. Диурезата намалява или спира напълно. На фона на шока се нарушава съзнанието, развива се ступор, кома.

Анализи и диагностика

Диагнозата на кардиогенен шок се основава на данни от физически преглед, инструментални и лабораторни изследвания. По време на външен преглед кардиолог или реаниматор обръща внимание на външните признаци на заболяването:

  • изпотяване;
  • бледност;
  • мраморизация на кожата.

Обективната диагностика включва:

  • Физически преглед на пациента. Характерно е намаляване на нивото на кръвното налягане до 90/50 mm Hg. Изкуство. и по-долу, честотата на пулса може да падне под 200 mm Hg. Хипотонията може да липсва в началните етапи на заболяването, което се обяснява със стартирането на компенсаторните възможности на организма. Сърдечните звуци се заглушават; при прослушване на белите дробове се забелязват фини клокочещи мокри хрипове.
  • Електрокардиография. На ЕКГ в стандартни 12 отвеждания се регистрират характерни признаци на миокарден инфаркт: изместване на ST сегмента; намаляване на амплитудата на R вълната; отрицателна Т вълна Освен това могат да бъдат записани атриовентрикуларна блокада, екстрасистола.
  • Лабораторни анализи и изследвания. Оценява се концентрацията на електролити, тропонин, урея, креатинин, чернодробни ензими, глюкоза. Още в първите часове след инфаркта на миокарда нивото на тропонини I и Т. се повишава. Чрез увеличаване на концентрацията на урея, натрий и креатинин се подозира отказ на бъбречната система. С реакция на хепатобилиарната система активността на чернодробните ензими се увеличава.

Задължителна е диференциална диагноза на кардиогенен шок и вазовагален синкоп, дисециращи аортни аневризми. При синкоп няма специфични характерни промени на ЕКГ, пациентът има анамнеза за психологически стрес или болка. При аортна дисекция синдромът на болката се отбелязва по гръбначния стълб и продължава няколко дни, може да има вълнообразен характер.

Лечение

Пациенти със съмнение за кардиогенен шок и остра сърдечна недостатъчност са спешно приети в денонощна болница в кардиологичното отделение. Като част от екипа на линейката, който обслужва такъв разговор, трябва да има реаниматор. На доболничния етап се вземат мерки за осигуряване на централен и периферен венозен достъп. Тромболизата и оксигенацията се организират според показанията. След постъпване в болницата терапията продължава, започната от лекарите от екипа на линейката.

Кардиогенен шок

RCHD (Републикански център за развитие на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи MH RK - 2016

Главна информация

Кратко описание

Кардиогенният шок е животозастрашаващо състояние на критична органна хипоперфузия поради намаляване на сърдечния дебит, което се характеризира с:
- Намаляване на SBP 2 mmol / l. [1,2]

Съотношението на кодовете ICD-10 и ICD-9

МКБ-10МКБ-9
КодътИмеКодътИме
R57.0Кардиогенен шок--

Дата на разработване / ревизия на протокола: 2016 г..

Потребители на протокол: кардиолози, реаниматори, интервенционни
кардиолози / рентгенови хирурзи, кардиохирурзи, терапевти, общопрактикуващи лекари, лекари и спешни медицински помощници, лекари от други специалности.

Категория пациенти: възрастни.

Скала на ниво на доказателства:

Препоръчителни класовеОпределениеПредложеният, предложената, предложеното
формулировка
Клас IДоказателства и / или общо съгласие, че дадено лечение или интервенция е полезно, ефективно и полезно.Препоръчано / показано
Клас IIПротиворечиви данни и / или разминаващи се мнения относно ползите / ефикасността на дадено лечение или процедура.
Клас IIaПовечето данни / мнения говорят за ползи / ефективност.Целесъобразно
Използвайте
Клас IIбДанните / мненията не са толкова убедителни за ползите / ефективността.Може да се прилага
Клас IIIДоказателства и / или общо съгласие, че определено лечение или интервенция не е полезно или ефективно и в някои случаи може да бъде вредно.Не се препоръчва
Доказателствено ниво AДоказателства от множество рандомизирани клинични проучвания или мета-анализи.
Доказателствено ниво БДанни от едно рандомизирано клинично изпитване или големи нерандомизирани проучвания
Доказателствено ниво CКонсенсусно експертно мнение и / или малки проучвания, ретроспективни изследвания, регистри

- Професионални медицински справочници. Стандарти за лечение

- Комуникация с пациенти: въпроси, ревюта, уговаряне на час

Изтеглете приложение за ANDROID / за iOS

- Професионални медицински ръководства

- Комуникация с пациенти: въпроси, ревюта, уговаряне на час

Изтеглете приложение за ANDROID / за iOS

Класификация

Поради развитието:
Исхемичен генезис (остър миокарден инфаркт) - (80%).
Механичен произход при ОМИ (руптура на интервентрикуларната преграда (4%) или свободната стена (2%), остра тежка митрална регургитация (7%).
Механичен произход при други състояния (декомпенсирана клапна сърдечна болест, хипертрофична кардиомиопатия, сърдечна тампонада, запушване на изходящия тракт, травма, тумори и др.).
Миогенен генезис (миокардит, кардиомиопатии, цитотоксични агенти и др.).
Аритмогенен генезис (тахи-брадиаритмии).
Остра деснокамерна недостатъчност.

В 2/3 от случаите клиниката на шока отсъства при постъпване и се развива в рамките на 48 часа след развитието на клиниката на миокарден инфаркт.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОТО НИВО

Диагностични критерии: [2]
- намаляване на систоличното кръвно налягане 2 mmol / l (1.2).

Оплаквания: Възможни са симптоми на ОКС (подробно описани в съответните протоколи) или признаци на неисхемично увреждане на сърцето, заедно с появата на признаци на остра хемодинамична некомпетентност и хипоперфузия: тежка обща слабост, замаяност, "мъгла пред очите", сърцебиене, усещане за прекъсвания в сърдечната област, задушаване.

Прогнозни критерии за развитие на исхемичен кардиогенен шок:
· Възраст> 65;
· Пулс над 75 удара / мин;
· История на захарен диабет;
· Анамнеза на миокарден инфаркт, CABG;
· Наличието на признаци на сърдечна недостатъчност при постъпване;
ИМ на предна локализация.

Физикален преглед: отбелязва наличието на признаци на периферна хипоперфузия:
сива цианоза или бледо цианотична, "мраморна", влажна кожа;
акроцианоза;
срутени вени;
студени ръце и крака;
тест на нокътното легло за повече от 2 s. (намалена скорост на периферния кръвен поток).
Нарушение на съзнанието: летаргия, объркване, по-рядко - вълнение. Олигурия (намалено отделяне на урина по-малко

Диагностика (линейка)

ДИАГНОСТИКА НА ЕТАП НА АВАРИЙНА АВАРИЯ **

Диагностични мерки:
Определяне на диагностичните критерии за CABG:
1. намаляване на SBP 2 mmol / l (1.2).

Оплаквания: Възможни са симптоми на ОКС (подробно описани в съответните протоколи) или признаци на неисхемично увреждане на сърцето, заедно с появата на признаци на остра хемодинамична некомпетентност и хипоперфузия: тежка обща слабост, замаяност, "мъгла пред очите", сърцебиене, усещане за прекъсвания в сърдечната област, задушаване.

Прогнозни критерии за развитие на исхемичен кардиогенен шок:
Възраст> 65 години,
Пулс над 75 удара / мин,
История на захарен диабет,
Анамнеза на миокарден инфаркт, CABG,
Наличието на признаци на сърдечна недостатъчност при постъпване,
ИМ на предна локализация.

Физикален преглед: отбелязва наличието на признаци на периферна хипоперфузия: сива цианоза или бледо цианотична, "мраморна", влажна кожа; акроцианоза; срутени вени; студени ръце и крака; тест на нокътното легло за повече от 2 s. (намаляване на скоростта на периферния кръвен поток). Нарушено съзнание: летаргия, объркване, по-рядко - възбуда. Олигурия (намалено отделяне на урина по-малко

Диагностика (болница)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНО НИВО **

Диагностични критерии: [2]
- намаляване на SBP 2 mmol / l) (1,2).

Оплаквания: Възможни са симптоми на ОКС (подробно описани в съответните протоколи) или признаци на неисхемично сърдечно увреждане, заедно с появата на признаци на остра хемодинамична некомпетентност и хипоперфузия: тежка обща слабост, световъртеж, „мъгла пред очите“, сърцебиене, усещане за прекъсвания в сърдечната област, задушаване.

Прогнозни критерии за развитие на исхемичен кардиогенен шок:
· Възраст> 65;
· Пулс над 75 удара / мин;
· История на захарен диабет;
· Анамнеза на миокарден инфаркт, CABG;
· Наличието на признаци на сърдечна недостатъчност при постъпване;
ИМ на предна локализация.

Физически преглед: Физически преглед: насочва вниманието към наличието на признаци на периферна хипоперфузия: сива цианоза или бледо цианотична, „мраморна“, влажна кожа; акроцианоза; срутени вени; студени ръце и крака; тест на нокътното легло за повече от 2 s. (намаляване на скоростта на периферния кръвен поток). Нарушено съзнание: летаргия, объркване, по-рядко - възбуда. Олигурия (намалено отделяне на урина под 2 mmol / l;
Увеличение на BNP или NT-proBNP> 100 pg / mL, NT-proBNP> 300 pg / mL, MR-pro BNP> 120 pg / mL;
Метаболитна ацидоза (pH 45 mm Hg (> 6 kPa).

Инструментални критерии:
Пулсова оксиметрия - намаляване на насищането с кислород (SaO2)

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза и обосновка на допълнителни проучвания [4]

ДиагнозаОбосновка за диференциална диагнозаПроучванияКритерии за изключване на диагнозата
Аортна дисекация- Болков синдром
-Артериална хипотония
- 12-оловна ЕКГ
• Болката е много интензивна, често е вълнообразна.
• Началото е светкавично, по-често на фона на артериална хипертония или по време на физически или емоционален стрес; наличието на неврологични симптоми.
• Продължителност на болката от няколко минути до няколко дни.
• Болката се локализира в ретростерналната област с облъчване по гръбначния стълб и по клоните на аортата (към шията, ушите, гърба, корема).
• Отсъствие или намален сърдечен ритъм
ТЕЛА- Болков синдром
-Артериална хипотония
- 12-оловна ЕКГ• Задух или повишен хроничен задух (честота на дишане над 24 / min)
• Кашлица, хемоптиза, плеврално разтриване
• Наличие на рискови фактори за венозна тромбоемболия
Вазовагал синкоп-Артериална хипотония
- липса на съзнание
12-оловна ЕКГ
• обикновено се провокират от страх,
стрес или болка.
• Най-често при здрави млади хора

Лечение

Препарати (активни съставки), използвани при лечението
Хепарин натрий
Глюкагон
Добутамин
Допамин
Мастни емулсии за парентерално хранене
Калиев хлорид
Калциев хлорид
Кислород
Левосимендан
Морфин
Натриев хидрокарбонат
Натриев хлорид
Норадреналин
Фондапаринукс натрий
Фуроземид (фуроземид)
Еноксапарин натрий
Епинефрин
Групи лекарства според ATC, използвани при лечението
(A10A) Инсулини и техните аналози

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОТО НИВО

Тактика на лечение [2].
Лечение без лекарства: не се предоставя.

Лекарства (вж. Приложение 1):
Инфузия на течности (NaCl или разтвор на Рингер> 200 ml / 15-30 минути) се препоръчва като терапия от първа линия при липса на признаци на хиперволемия.
Добутаминът и левосименданът се използват с инотропна цел (за увеличаване на сърдечния дебит) (употребата на левосимендан е особено показана за развитието на CABG при пациенти с ХСН, които приемат β-блокери). Добутаминът се влива в доза 2–20 mg / kg / min. Левосимендан може да се прилага в доза от 12 μg / kg за 10 минути, последвана от инфузия от 0,1 mg / kg / min, с намаляване на дозата до 0,05 или увеличаване на неефективността до 0,2 mg / kg / min. Важно е сърдечната честота да не надвишава 100 удара / мин. Ако се развие тахикардия или сърдечни аритмии, дозата на инотропите трябва да се намали, ако е възможно..
Вазопресори трябва да се използват само ако не могат да бъдат постигнати целите на SBP и симптомите на хипоперфузия са елиминирани по време на терапията с инфузионни разтвори и добутамин / левосимендан.
· Избраният вазопресор трябва да бъде норепинефрин. Норадреналин се прилага в доза от 0,2-1,0 mg / kg / min.
· Петлеви диуретици - използват се с повишено внимание при комбиниране на клиниката на кардиогенен шок с остра левокамерна недостатъчност, само на фона на нормализиране на кръвното налягане. Началната болусна доза на бримков диуретик е 20-40 mg.
Медикаментозно лечение в зависимост от причината за CABG (ОКС, пароксизмални нарушения на ритъма и други състояния съгласно протоколите, одобрени от ЕК на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан).

Списък на основните лекарства:
Добутамин * (флакон 20 ml, 250 mg; ампули 5% 5 (концентрат за инфузия)
Норепинефрин хидротартрат * (ампули 0,2% 1 ml)
Физиологичен разтвор 0,9% разтвор 500 мл
Решение на Рингер
За останалите основни лекарства вижте съответните протоколи за диагностика и лечение, одобрени от ЕС на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан (ОКС, пароксизмални нарушения на ритъма и други състояния)

Списък на допълнителните лекарства:
Левосимендан (2,5 mg / ml, бутилка от 5 ml)
· Допамин (ампули 0,5% или 4%, 5 ml) инотропна доза допамин - 3-5 mg / kg / min; доза вазопресор> 5 mg / kg / min (само при липса на добутамин, тъй като съгласно актуализираните препоръки не се препоръчва да се използва при кардиогенен шок [6].
· Епинефрин хидрохлорид (ампули 0,1% 1 ml) с неефективност на норепинефрин. Прилага се болус от 1 mg IV. по време на реанимация, повторно въвеждане на всеки 3-5 минути. Инфузия 0,05-0,5 mg / kg / min.
Фуроземид - 2 ml (ампула) съдържа 20 mg - при наличие на клиника за белодробен оток, след елиминиране на тежка хипотония.
Морфин (инжекционен разтвор в ампула от 1%, 1,0 ml) при наличие на болка, възбуда и силен задух.
За останалите допълнителни лекарства вижте съответните протоколи за диагностика и лечение, одобрени от ES на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан (ОКС, пароксизмални нарушения на ритъма и други състояния).

Алгоритъм на терапевтични действия при кардиогенен шок на догоспиталния етап.

1. При липса на признаци на белодробен оток или претоварване на дясната камера, трябва внимателно да попълните обема с течност.
2. На догоспиталния етап норадреналинът е вазопресор по избор..
3. Неинвазивна вентилация на белите дробове се извършва само ако има клиника за дихателен дистрес синдром.
4. Пациентът трябва да бъде откаран в центрове, където има денонощна интервенционна и кардиохирургична служба с възможност за използване на устройства за подпомагане на кръвообращението. При липса на такава възможност, доставка до най-близката спешна клиника със сърдечно интензивно отделение.

Други доболнични лечения:
Кислородна терапия - в случай на хипоксемия (насищане на артериалната кръв с кислород (SaO2) 25 в минута, SpO2

Лечение (линейка)

ЛЕЧЕНИЕ НА ЕТАП НА АВАРИЙНА АВАРИЯ **

Лекарства (вж. Приложение 1):
Инфузия на течности (NaCl или разтвор на Рингер> 200 ml / 15-30 минути) се препоръчва като терапия от първа линия при липса на признаци на хиперволемия.
· Добутаминът и левосименданът се използват с инотропна цел (за увеличаване на сърдечния дебит) (левосимендан е особено показан за развитието на CABG при пациенти с ХСН, които приемат β-блокери). Левосимендан може да се прилага в доза от 12 μg / kg за 10 минути, последвана от инфузия от 0,1 mg / kg / min, с намаляване на дозата до 0,05 или увеличаване на неефективността до 0,2 mg / kg / min. Важно е сърдечната честота да не надвишава 100 удара / мин. Ако се развие тахикардия или сърдечни аритмии, дозата на инотропите трябва да се намали, ако е възможно.
Вазопресори трябва да се използват само ако не могат да бъдат постигнати целите на SBP и симптомите на хипоперфузия са елиминирани по време на терапията с инфузионни разтвори и добутамин / левосимендан.
· Избраният вазопресор трябва да бъде норепинефрин. Норадреналин се прилага в доза 0,2-1,0 mg / kg / min.
· Петлеви диуретици - използват се с повишено внимание при комбиниране на клиниката на кардиогенен шок с остра левокамерна недостатъчност, само на фона на нормализиране на кръвното налягане. Началната болусна доза на бримков диуретик е 20-40 mg.
Медикаментозно лечение в зависимост от причината за CABG (ОКС, пароксизмални нарушения на ритъма и други състояния съгласно протоколите, одобрени от ЕК на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан).

Списък на основните лекарства:
Добутамин * (флакон 20 ml, 250 mg; ампули 5% 5 (концентрат за инфузия).
Норепинефрин хидротартрат * (ампули 0,2% 1 ml)
Физиологичен разтвор 0,9% разтвор 500 мл
Решение на Рингер
За останалите основни лекарства вижте съответните протоколи за диагностика и лечение, одобрени от ЕС на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан (ОКС, пароксизмални нарушения на ритъма и други състояния)

Списък на допълнителните лекарства:
Левосимендан (2,5 mg / ml, бутилка от 5 ml)
· Допамин (ампули 0,5% или 4%, 5 ml) инотропна доза допамин - 3-5 mg / kg / min; доза вазопресор> 5 mg / kg / min (само при липса на добутамин, тъй като съгласно актуализираните препоръки не се препоръчва да се използва при кардиогенен шок [6].
· Епинефрин хидрохлорид (ампули 0,1% 1 ml) с неефективност на норепинефрин. Прилага се болус от 1 mg IV. по време на реанимация, повторно въвеждане на всеки 3-5 минути. Инфузия 0,05-0,5 mg / kg / min.
Фуроземид - 2 ml (ампула) съдържа 20 mg - при наличие на клиника на белодробен оток, след елиминиране на тежка хипотония.
Морфин (инжекционен разтвор в ампула от 1%, 1,0 ml) при наличие на болка, възбуда и силен задух.
За останалите допълнителни лекарствени продукти вижте съответните протоколи за диагностика и лечение, одобрени от ЕС на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан (ОКС, пароксизмални нарушения на ритъма и други състояния).

Алгоритъм на терапевтични действия за кардиогенен шок на предхранващия етап

- При липса на признаци на белодробен оток или претоварване на дясната камера е необходимо внимателно заместване на течности.
- В доболничната фаза норадреналинът е вазопресор по избор..
- Неинвазивната вентилация на белите дробове се извършва само ако има клиника за синдром на дихателен дистрес.
- Пациентът трябва да бъде отведен в центрове, където има 24-часова интервенционна и кардиохирургична служба с възможност за използване на устройства за подпомагане на кръвообращението. При липса на такава възможност, доставка до най-близката спешна клиника с наличието на сърдечно интензивно отделение.

Лечение (болнично)

СТАЦИОНАРНО ЛЕЧЕНИЕ **

Тактика на лечение
Нелекарствено лечение: не е предвидено.

Лекарства (вж. Приложение 1.):
Инфузия на течности (NaCl или разтвор на Рингер> 200 ml / 15-30 минути) се препоръчва като терапия от първа линия при липса на признаци на хиперволемия.
Добутаминът и левосимендан се използват с инотропна цел (за увеличаване на сърдечния дебит) (употребата на левосимендан е особено показана за развитието на CABG при пациенти с ХСН, които приемат β-блокери). Добутаминът се влива в доза 2–20 mg / kg / min. Левосимендан може да се прилага в доза от 12 μg / kg за 10 минути, последвана от инфузия от 0,1 mg / kg / min, с намаляване на дозата до 0,05 или увеличаване на неефективността до 0,2 mg / kg / min. Важно е сърдечната честота да не надвишава 100 удара / мин. Ако се развие тахикардия или сърдечни аритмии, дозата на инотропите трябва да се намали, ако е възможно.
· Вазопресори трябва да се използват само когато целта на SBP не може да бъде постигната и симптомите на хипоперфузия се елиминират по време на терапия с инфузионни разтвори и добутамин / левосимендан. Избраният вазопресор трябва да бъде норепинефрин. Норадреналин се прилага в доза от 0,2-1,0 mg / kg / min.
· Петлеви диуретици - използват се предпазливо, когато се комбинира клиниката на кардиогенен шок с остра левокамерна недостатъчност, само на фона на нормализиране на кръвното налягане. Началната болусна доза на бримков диуретик е 20-40 mg.
Предотвратяване на тромбоемболични усложнения с хепарин или други антикоагуланти при липса на противопоказания.
Медикаментозно лечение в зависимост от причината за CABG (ACS / AMI, пароксизмални нарушения на ритъма и други състояния съгласно протоколите, одобрени от ES на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан).

Списък на основните лекарства:
Добутамин * (флакон 20 ml, 250 mg; ампули 5% 5 (концентрат за инфузия)
Норепинефрин хидротартрат * (ампули 0,2% 1 ml)
Физиологичен разтвор 0,9% разтвор 500 мл
Решение на Рингер
Фондапаринукс (0,5 ml 2,5 mg)
Еноксапарин натрий (0,2 и 0,4 ml)
UFH (5000 IU)
За останалите основни лекарства вижте съответните протоколи за диагностика и лечение, одобрени от ЕС на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан (ОКС, пароксизмални нарушения на ритъма и други състояния)

Списък на допълнителните лекарства:
Левосимендан (2,5 mg / ml, бутилка от 5 ml)
· Допамин (ампули 0,5% или 4%, 5 ml) инотропна доза допамин - 3-5 mg / kg / min; доза вазопресор> 5 mg / kg / min (само при липса на добутамин, тъй като съгласно актуализираните препоръки не се препоръчва да се използва при кардиогенен шок [6].
· Епинефрин хидрохлорид (ампули 0,1% 1 ml) с неефективност на норепинефрин. Прилага се болус от 1 mg IV. по време на реанимация, повторно въвеждане на всеки 3-5 минути. Инфузия 0,05-0,5 mg / kg / min.
Фуроземид - 2 ml (ампула) съдържа 20 mg - при наличие на клиника за белодробен оток, след елиминиране на тежка хипотония.
Морфин (инжекционен разтвор в ампула от 1%, 1,0 ml) при наличие на болка, възбуда и силен задух.
За останалите допълнителни лекарства вижте съответните протоколи за диагностика и лечение, одобрени от ES на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан (ОКС, пароксизмални нарушения на ритъма и други състояния)

Мониторинг на кръвното налягане и сърдечния дебит в интензивното отделение за CABG
· Трябва да се постигне средно кръвно налягане от най-малко 65 mm Hg. Изкуство. използване на инотропно лечение или използване на вазопресори или по-висока, ако има анамнеза за хипертония. Целевото средно артериално налягане трябва да се коригира на 65–70 mm. rt. Чл., Тъй като по-високият брой не влияе на резултата, освен при пациенти с анамнеза за хипертония.
При пациент без брадикардия ниският DBP обикновено се свързва с спад на артериалния тонус и изисква използването на вазопресори или увеличаване на дозата им, ако средното артериално налягане е 25 bpm, SpO2 е 50 mm Hg. (6,65 kPa) и ацидоза (pH

Медицинска рехабилитация

Хоспитализация

ПОКАЗАНИЯ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ С ПОКАЗАНИЕ НА ТИП ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Показания за планирана хоспитализация: не

Показания за спешна хоспитализация:
клиниката на кардиогенен шок е индикация за спешна хоспитализация.

Информация

Източници и литература

  1. Протоколи от заседания на Съвместната комисия по качеството на медицинските услуги на MHSD на Република Казахстан, 2016 г.
    1. Препоръки относно доболничното и ранното болнично лечение на остра сърдечна недостатъчност: документ за консенсус от Асоциацията за сърдечна недостатъчност на Европейското кардиологично дружество, Европейското дружество по спешна медицина и Обществото на академичната спешна медицина (2015). European Heart Journaldoi: 10.1093 / eurheartj / ehv066. 2. Управление на кардиогеничен шок. European Heart Journal (2015) 36, 1223-1230doi: 10.1093 / eurheartj / ehv051. 3. Кардиогенен шок, усложняващ миокардния инфаркт: актуализиран преглед. British Journal of Medicine & Medical Research 3 (3): 622-653, 2013. 4. Съвременни концепции и нови тенденции при лечението на кардиогенен шок, усложняващ остър миокарден инфаркт The Journal of Critical Care Medicine 2015; 1 (1): 5-10... 5.2013 Насоки ACCF / AHA за лечение на миокарден инфаркт с елевация на ST: Доклад на Фондация Американски колеж по кардиология / Работна група на Американската асоциация по сърдечни заболявания относно практически насоки. 6. Препоръки на експертите за лечение на възрастни пациенти с кардиогеничен шок. Levy etal. Annals of IntensiveCare (2015) 5:17 7. Sammas, A. & Clark, A. (2007) Trendelenburg Позициониране за лечение на остра хипотония: полезно или вредно? Клинична медицинска сестра Специалист. 21 (4), 181-188. PMID: 17622805 8.2016 Насоки на ESC за диагностика и лечение на остра и хронична сърдечна недостатъчност Работната група за диагностика и лечение на остра и хронична сърдечна недостатъчност на Европейското кардиологично общество (ESC). European Heart Journaldoi: 10.1093 / eurheartj / ehw128.

Информация

Съкращения, използвани в протокола

AHLангиографска лаборатория
АДкръвно налягане
CABGкоронарно артериално байпасно присаждане
IABKинтрааортна балонна контрапулсация
DBPдиастолично кръвно налягане
Исхемична болест на сърцетокоронарна болест на сърцето
ТЯХинфаркт на миокарда
ILCкардиомиопатия
KOSкиселинно-алкално състояние
Kshкардиогенен шок
AMIостър миокарден инфаркт
OKSостър коронарен синдром
ПМКпърви медицински контакт
NDPпароксизмални нарушения на ритъма
ГРАДИНАсистолично кръвно налягане
ТЕЛАбелодробна емболия
CHFхронична сърдечна недостатъчност
BHчестота на дишане
PCIперкутанна интервенция
Сърдечен ритъмсърдечен ритъм
EITелектроимпулсна терапия
ЕКГелектрокардиография
ECMOекстракорпорална мембранна оксигенация

Списък на разработчиците на протоколи:
1) Жусупова Гулнар Каирбековна - доктор на медицинските науки, АД "Медицински университет Астана" Ръководител на катедра по вътрешни болести на Факултета за непрекъснато професионално развитие и допълнително образование.
2) Абсейтова Сауле Раймбековна - доктор на медицинските науки, доцент, АД "Национален научен медицински център" Главен изследовател, главен кардиолог на свободна практика в Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Република Казахстан.
3) Загоруля Наталия Леонидовна - АД "Медицински университет Астана" магистър по медицински науки, асистент на катедрата по вътрешни болести № 2.
4) Юхневич Екатерина Александровна - магистър по медицински науки, д-р, Републиканско държавно предприятие в РЕМ "Карагандински държавен медицински университет", клиничен фармаколог, асистент в Катедрата по клинична фармакология и доказателна медицина.

Конфликт на интереси: няма.

Списък с рецензенти:
- Капишев Т.С. - началник на отделение по реаниматология и интензивна терапия на АД "Национален научен център по кардиохирургия".
- Лесбеков Т.Д. - ръководител на отделение по кардиохирургия 1 на АД "Национален научен център по кардиохирургия".
- Арипов М.А. - ръководител на отдел по интервенционна кардиология, АД "Национален научен център по кардиохирургия".

Условия за ревизия на протокола: ревизия на протокола 3 години след публикуването му и от датата на влизането му в сила или при наличие на нови методи с ниво на доказателства.

Избор на медикаментозно лечение при пациенти с AHF / CABG и ACS след начална терапия a


Следваща Статия
Атеросклероза на съдовете на долните крайници