Катетеризация на субклавиалната вена


а) Показанията за достъп до централната вена включват:
- Парентерално хранене с висококалорични разтвори
- Измерване на централното венозно налягане
- Спешен достъп за срутени периферни вени
- Дългосрочна инфузионна терапия

б) Достъп. Типични места за достъп са субклавиалните, вътрешните яремни, външни яремни, бедрените и лакътните вени..

в) Техника на катетеризация на централната вена. Определете индикацията ясно и използвайте асептична техника. След пункция на вената, поставете тънък (Seldinger) водач през по-голяма канюла. Изтеглете канюлата и направете катетъра по направляващата жица до нивото на изхода на кухата вена. За това рядко се изисква венесекция (виж по-долу). По-долу ще бъде описана техниката на двата най-често срещани подхода към горната куха вена (т.е. поставяне на субклавиален и вътрешен югуларен катетър).

I. Субклавиален венозен катетър: пробийте вената под ключицата на границата на нейната средна и странична трета под ъгъл от 45 градуса към гръбначния стълб (кръстовището на цервикалния и гръдния отдел). Аспирация на венозна кръв потвърждава правилното положение на иглата.

Внимание: пазете се от плеврална пункция.

- Поставете водача на Seldinger през канюлата.

- След отстраняване на пункционната канюла, прекарайте катетъра по направляващата жица; ако е необходимо, предварително разширете мястото на пункцията.

- Изтеглете водещия проводник, като държите катетъра в правилното положение в съда.

- Получете рентгеново потвърждение (върхът на катетъра трябва да е на нивото на горната куха вена).

- Закрепете катетъра с шев, наложете стерилна превръзка.

Предупреждение: Преди започване на инфузията се изисква рентгеново изследване, за да се потвърди положението на катетъра и да се изключи пневмоторакс, неуспешна пункция и сгъване на катетъра.

Катетеризация на субклавиалната вена: място на пункция под ключицата на границата на средната и страничната трета (а),
пробиване на съда с канюла с широк лумен (b), въвеждане на гъвкав водач (тел Seldinger) през канюлата (c),
след отстраняване на пункционната канюла катетърът се вкарва през водещата жица (d).

Видео на техниката на катетеризация на субклавиалната вена

II. Вътрешен югуларен венозен катетър: пункция при стерилни условия и локална анестезия в легнало положение с леко спуснат главен край на масата. Предварителното изясняване на хода на вената с помощта на ултразвук ще улесни процедурата. Палпирайте каротидната артерия с показалеца и средните пръсти на лявата си ръка. Инфилтрирайте локалния анестетик в проекцията на средно-стерноклеидомастоидния мускул, започвайки от пресичането му с външната югуларна вена, към вътрешната югуларна вена, която лежи непосредствено странично от общата каротидна артерия.

Потвърдете позицията на иглата чрез аспирация. Поставете пункционната канюла под ъгъл от 45 градуса спрямо оста на тялото, странично на осезаемата артерия. Аспирация на венозна кръв потвърждава правилното положение. Продължете процедурата, както при катетеризация на субклавията.

г) Централна катетърна грижа. Грижите включват ежедневни промени в превръзката при асептични условия, предотвратяване на замърсяване със съединения и поставяне на катетъра на друго място, ако на мястото на пункцията се развие треска с неизвестен произход или инфекция. Когато изваждате катетъра, винаги проверявайте целостта му и насочвайте върха на катетъра за бактериологично изследване.

д) Усложнения. Тромбоза на вена кава, емболия, флебит, сепсис, пневмоторакс, хемоторакс, артериална пункция, хематом, перфорация на съда, сърдечна перфорация, въздушна емболия, катетърна емболия, брахиален плексус или повтаряща се нервна травма, аритмии при инжектиране в дясното предсърдие.

Ако пациент с катетър на вена кава развие треска с неизвестен произход, катетърът трябва да се инсталира отново.

Място на пункция на вътрешната югуларна вена.

Катетеризация на субклавиалната вена

Показания за катетеризация на субклавиалната вена

1. Неефективност и невъзможност за инфузия в периферните вени (включително по време на венезия):
а) поради тежък хеморагичен шок, водещ до рязък спад както на артериалното, така и на венозното налягане (периферните вени се срутват и вливането в тях е неефективно);
б) с ретикуларна структура, липса на експресия и дълбока постелка на повърхностните вени.
2. Необходимостта от продължителна и интензивна инфузионна терапия:
а) с цел възстановяване на загубата на кръв и възстановяване на баланса на течностите;
б) поради опасността от тромбоза на периферните венозни стволове, когато:
-продължителен престой в съда на игли и катетри (увреждане на ендотела на вените);
-необходимостта от прилагане на хипертонични разтвори (дразнене на интимата на вените).
3. Необходимостта от диагностични и контролни изследвания:
а) определяне и последващо наблюдение в динамиката на централното венозно налягане, което позволява да се установи:
-скорост и обем на инфузията;
-своевременно диагностициране на сърдечна недостатъчност;
б) сондиране и контрастиране на кухините на сърцето и големите съдове;
в) множество кръвни проби за лабораторни изследвания.
4. Електрокардиостимулация чрез трансвенозен път.
5. Провеждане на екстракорпорална детоксикация чрез използване на методи за кръвна хирургия - хемосорбция, хемодиализа, плазмафереза ​​и др..

Противопоказания за катетеризация на субклавиалната вена

Синдром на горната куха вена.
Синдром на Paget-Schrötter.
Тежки нарушения на кръвосъсирващата система.
Рани, абсцеси, инфектирани изгаряния в областта на пункция и катетеризация (риск от генерализация на инфекция и развитие на сепсис).
Травма на ключицата.
Двустранен пневмоторакс.
Тежка дихателна недостатъчност с белодробен емфизем.

Пункционната катетеризация на субклавиалната вена трябва да се извършва в кабинет за лечение или в чиста (негнойна) съблекалня. При необходимост се извършва преди или по време на хирургическа интервенция на операционната маса, на леглото на пациента, на мястото на инцидента и т.н..

Анестезия

  1. Локална инфилтрационна анестезия.
  2. Обща анестезия:
    а) инхалационна анестезия - обикновено при деца;
    б) интравенозна анестезия - по-често при възрастни с неадекватно поведение (пациенти с психични разстройства и неспокойни).

Достъп до избор

● Дължината на надключичната зона е 2-3 см. Границите й: медиално - 2-3 см навън от гръдно-ключичната става, странично - 1-2 см навътре от границата на медиалната и средната трета на ключицата. Иглата се вкарва на 0,5-0,8 см нагоре от горния ръб на ключицата. По време на пункция иглата е насочена под ъгъл 40-45 градуса спрямо ключицата и под ъгъл 15-25 градуса спрямо предната повърхност на шията (към фронталната равнина). Най-често иглата се пробива в точката на Йофе, която се намира в ъгъла между страничния ръб на ключичния педикул на стерноклеидомастоидния мускул и горния ръб на ключицата.
Надключичният достъп има определени положителни аспекти.
1) Разстоянието от повърхността на кожата до вената е по-кратко, отколкото при субклавиалния подход: за да достигне до вената, иглата трябва да премине през кожата с подкожната тъкан, повърхностната фасция и подкожния мускул на шията, повърхностния слой на фасцията на шията, дълбокия слой на фасцията на врата, слой свободна тъкан заобикаляща вената, както и превертебралната фасция, участваща в образуването на фасциалната обвивка на вената. Това разстояние е 0,5-4,0 см (средно 1-1,5 см).
2) По време на повечето операции мястото на пункция е по-достъпно за анестезиолога.
3) Не е необходимо да поставяте валяк под раменния пояс на пациента.
Въпреки това, поради факта, че при човек формата на надключичната ямка се променя непрекъснато, определени трудности могат да бъдат представени чрез надеждно фиксиране на катетъра и защита с превръзка. Освен това потта често се натрупва в надключичната ямка и следователно по-често могат да се появят инфекциозни усложнения..

● Субклавиалната зона е ограничена: отгоре - долният ръб на ключицата от нейната средна (точка No 1) и не достигаща 2 cm до нейния гръден край (точка No 2); странично - вертикално, спускащо се на 2 см надолу от точка No 1; медиално - вертикално, спускащо се на 1 см надолу от точка No2; отдолу - линия, свързваща долните краища на вертикалите. Следователно, когато се пробива вената от подклавиалния подход, мястото, където се поставя иглата, може да бъде поставено в границите на неправилен четириъгълник. Ъгълът на наклона на иглата по отношение на ключицата е 30-45 градуса, спрямо повърхността на тялото (към фронталната равнина - 20-30 градуса). Общият ориентир по време на пункцията е задната и горната точка на стерноклавикуларната връзка. Когато се пробива вена с подклавиален подход, най-често се използват следните точки:
Точката на Обаняк, разположена на 1 см под ключицата на границата на медиалната и средната трета;
Точка на Уилсън, разположена на 1 см под средата на ключицата;
Точка на Джайлс, разположена на 1 см под ключицата и на 2 см навън от гръдната кост.


При подклавиален подход разстоянието от кожата до вената е по-голямо, отколкото при надключичната, а иглата трябва да премине през кожата с подкожна тъкан и повърхностна фасция, гръдна фасция, голям гръден мускул, хлабава тъкан, ключично-гръдна фасция (Грубер), пролука между първото ребро и ключицата, мускула на субклавията с фасциалната обвивка. Това разстояние е 3,8-8,0 см (средно 5,0-6,0 см).
Като цяло, топографски и анатомично, пункцията на субклавиалната вена от подклавиалния подход е по-оправдана, тъй като:

    големи венозни клони, гръдни (вляво) или югуларни (вдясно) лимфни канали се вливат в горния полукръг на субклавиалната вена;

над ключицата, вената е по-близо до купола на плеврата, под ключицата, тя е отделена от плеврата с първото ребро;

много по-лесно е да се фиксира катетърът и асептичната превръзка в субклавиалната област, отколкото в надключичната, има по-малко условия за развитие на инфекция.

Всичко това доведе до факта, че в клиничната практика по-често се извършва пункция на субклавиалната вена от субклавиалния подход. В същото време при пациенти със затлъстяване трябва да се даде предимство на достъпа, който дава възможно най-ясното определение на анатомичните ориентири..

Възможни усложнения

  1. Травма на субклавиалната артерия.
  2. Пункция на купола на плеврата и върха на белия дроб с развитието на пневмоторакс.
  3. При прекомерно дълбоко въвеждане на водещия проводник и катетър, увреждане на стените на дясното предсърдие, както и трикуспидалната клапа с тежки сърдечни нарушения, образуване на париетални тромби, които могат да служат като източник на емболия.
  4. Емболия с водач и катетър.
  5. Въздушна емболия.
  6. Нараняване на брахиалния сплит и шийните органи (рядко).
  7. Възпалението на меките тъкани на мястото на пункцията и интракатетърната инфекция са редки усложнения.
  8. Обструкция на катетъра.
  9. Паравенозно приложение на инфузионно-трансфузионна среда и други лекарства.
  10. Флеботромбоза и тромбофлебит на субклавиалната вена.

Венесекция

Торакоцентеза

Лапароцентеза

Лапароцентезата е хирургична процедура, чиято същност е да се пробие предната коремна стена с последваща евакуация на съдържанието, както с цел изследване, така и за облекчаване на страданието на пациента чрез намаляване на интраабдоминалното налягане, причинено от натрупването на течност.

Лапароцентезата често се използва както при спешна хирургия на корема, така и при хирургия при нараняване. Тази операция може да се извърши за диагностични и лечебни цели. Като диагноза, лапароцентезата се използва при затворени коремни наранявания със съмнение за вътрешно кървене или разкъсване на червата. За терапевтични и диагностични цели този метод се използва при асцит (натрупване на стерилна течност в коремната кухина поради цироза на черния дроб, панкреаса, рак или сърдечни заболявания).

Показания за лапароцентеза

· Подозрение за възможна перфорация на стомашна или чревна язва;

· Предполагаемо активно кървене вътре в коремната кухина;

· При затворени коремни наранявания и липса на съзнание поради травма, алкохолна или наркотична интоксикация;

· Политравма при пациент в безсъзнание и в тежко състояние;

· Съмнение за гръдно-коремна травма;

Течността, получена чрез лапароцентеза, се изследва за наличие на окултна кръв и включвания на жлъчка, изпражнения и чревно съдържимо. Това се прави, когато има съмнение за разкъсване и смачкване на червата със затворена коремна травма и невъзможност за рутинен преглед на жертвата.

Противопоказания

· Адхезивно заболяване на коремните органи;

· Силен метеоризъм;

· Вентрална херния на предната коремна стена, тоест тази, възникнала след операцията;

· По-вероятно е да увреди чревната стена;

· Наличието на голям тумор в корема;

Развитие на гнойни и възпалителни процеси в коремната кухина.

Подготовка за лапароцентеза

Тъй като хирургическата интервенция се извършва под местна упойка, е необходим само минимален брой инструменти, а именно: специален троакар с остър край; PVC тръба с дължина до 1 метър; скоба; няколко спринцовки за 5,0-10,0 ml; лекарства за локална анестезия, като лидокаин или новокаин; съд за събиране на течност; стерилни епруветки; дресинг.

Ако пациентът е в състояние, тогава е необходимо да се прочистят червата и да се изпразни пикочния мехур.

Техника на изпълнение

На 2-3 см под пъпа по средната линия на корема се прави пункция (разрез). Мястото на пункцията или разреза е предварително обработено с антисептици. След това се извършва слойна инфилтрация на тъкани с анестетични разтвори (лидокаин 2%, новокаин 0,5-1%).

С помощта на скалпел кожата, подкожната тъкан, мускулите се дисектират на слоеве. Троакар пробива коремната стена с последващо въвеждане на PVC тръба през нея. Освен това течността отива надолу и малка част от нея се взема за цитологично изследване. Трябва да се отбележи, че течността трябва да се източва бавно, около 1 литър на 5 минути. Често при асцит е възможно да се получат до 10 литра течност.

Ако лапароцентезата се прави със затворена коремна травма, тогава при липса на приток на кръв през тръбата в нея се инжектират до 500 милилитра изотоничен разтвор и след това върнатата течност се прехвърля за изследване (наличие на окултна кръв).

Ако получената обратно течност наподобява цвета на „месни помия“, това показва кървене в коремната кухина. При приемане чрез PVC, дренажът на кръвта на пациента се подготвя незабавно за лапаротомия и по-нататъшна обширна хирургическа интервенция.

След края на процедурата се поставя плътна стерилна превръзка върху раната и пациентът се прехвърля от дясната страна.

Дата на добавяне: 2018-04-04; изгледи: 877;

Когато се постави катетър на субклавиална вена

Подклавиалният катетър е тънка тръба от полиетилен, която има затворен край. Устройството е снабдено с камбана и 2 странични отвора. Поставя се катетър, който осигурява непрекъснат достъп до кръвния поток на пациента. Пункцията се прави най-често в дясната субклавиална вена или в горната част на югуларната.

Видове субклавиални катетри

Има 3 вида катетри:

  1. Неустойчив.
  2. Може да се тунелира.
  3. Имплантируеми пристанищни катетри.

Първият тип устройство се инсталира директно през кожата и венозната стена, устройството се фиксира на мястото на поставянето му. Специалистите най-често поставят катетър Quinton. Устройството се използва за хронична диализа в случаите, когато периферният интравенозен достъп е невъзможен.

Тунелен катетър се прекарва на 7 см под кожата в тунел, специално оформен от медицински специалист. Устройството от втория тип се вкарва първо в периферната вена, след което се насочва в горната куха вена. Най-често срещаните устройства от този тип: Hickman, Biometrics, Groshong.

Ако е необходимо продължително лечение, се имплантира субклавиален катетър, синтезът на устройството се извършва изцяло под кожата. Устройствата от този тип имат резервоар, който е пълен с необходимото лекарство. Напълненият катетър се зашива под кожата, след което лекарството се освобождава в кръвта.

Показания и противопоказания за монтаж

Катетеризация на субклавиалната вена (CPV) се предписва на пациенти с:

  • сондиране на кухините на сърцето;
  • хирургични интервенции, които могат да причинят загуба на кръв;
  • парентерално хранене;
  • химиотерапия;
  • възстановяване на баланса на течностите в тялото;
  • Рентгеноконтрастни изследвания на сърцето;
  • необходимостта от интензивно лечение;
  • въвеждането на пейсмейкър.

Катетеризацията се извършва, когато е необходима операция на открито сърце с AIC, редовно измерване на централното венозно налягане и многократно вземане на кръв. Инструментът не може да бъде инсталиран в случай на нарушение на кръвосъсирването, двустранен пневмоторакс, увреждане на ключицата, сепсис, гнойна инфекция в субклавиалната област.

Правила за катетеризация на субклавиалната вена

Субклавиалните катетри се поставят през периферната или субклавиалната югуларна вена на десния или левия горен крайник. Вената се избира въз основа на анатомичните особености на пациента - нейният диаметър за възрастен трябва да бъде най-малко 25 mm и не повече от 40 mm.

Преди инсталирането на катетъра пациентът се поставя по гръб в положение Тренделенбург. Главата на пациента трябва да бъде обърната в посока, противоположна на мястото на пункцията, ръцете да се протегнат по тялото. Ръката на свободния горен крайник е поставена под седалището, с длан нагоре.

Процедурата се извършва под местна упойка при пълен стерилитет. Алгоритъмът за настройка на устройството е както следва:

  1. Първо, специалист, използващ спринцовка от 10 ml, в която новокаинът е предварително напълнен, пробива кожата и инжектира лекарството.
  2. Иглата се вкарва между първото ребро и ключицата на дълбочина 2-4 см. По време на процедурата буталото на спринцовката се изтегля към себе си - тази манипулация помага за промиване на лумена на иглата. Ако всичко е направено правилно, тогава в спринцовката ще се появи тъмна венозна кръв..
  3. След появата на венозна кръв спринцовката се отделя от иглата, за да се предотврати запушване на кръвоносните съдове, канюлата се затваря с пръст.
  4. През иглата към сърцето се вкарва водещ проводник.
  5. Иглата се отстранява, направляващият отвор се разширява със скалпел.
  6. В разширения отвор се поставя катетър.

Устройството се фиксира с прекъснати конци, на мястото на пункцията се нанася марлева превръзка. В зависимост от индивидуалните характеристики на топографската анатомия на пациента, медицинският специалист може да се отклони от основните правила за инсталиране на катетъра. По време на пункция основното е да се предотврати преместването на устройството във вътрешната югуларна вена. Използването на ултразвуково устройство ще помогне да се избегне това, което ще позволи да се наблюдава проводникът на устройството в лумена..

Катетеризацията на портовите системи се извършва в операционни единици с помощта на електрооптичен преобразувател. 40 минути преди процедурата на пациента се инжектира лекарство, което осигурява седация и намалява секрецията на дихателните пътища. За пробиване се използва специален набор от предмети, който включва:

  • Ножици на Купър;
  • скалпел;
  • тунел;
  • 2 вида скоби.

Комплектът от необходими инструменти включва също анатомични и хирургически форцепс.

Преди началото на операцията се прилага ендотрахеална анестезия, след което върху пациента се прилага ултразвукова маркировка, за да се предотврати въздушната емболия и да се увеличи диаметърът на вената. След всички манипулации системата за портове е инсталирана. Устройството е фиксирано с лигатура, което избягва изкривяване на системата.

След операцията на пациента се предписва студена и антибиотична терапия. Курсът на лечение е 7 дни, изборът на лекарства зависи от общото състояние на човека. Кожните конци се отстраняват след 10 дни.

Продължителност на употреба и методи за грижа (накратко)

Срокът на експлоатация на устройството зависи от метода на катетеризация на субклавиалната вена. Ако устройството е поставено през периферните вени, то може да престои не повече от 2-3 дни. Ако е необходима дългосрочна терапия, тогава пациентът се поставя с имплантируема портална система, която може да бъде под кожата от няколко месеца до една година..

Грижата за субклавиалния катетър се извършва ежедневно. Мястото на пункцията трябва да се проверява редовно за синини и / или възпаления. Трябва да се провери свободният кръвен поток към устройството, преди да се приложи лекарството. След инжектирането на лекарството устройството се измива с физиологичен разтвор с добавяне на антикоагулант.

Обработката на устройството се извършва, за да се предотврати запушване, което се случва поради утаяване на лекарства. Вместо физиологичен разтвор, апаратът може да се промие със смес от 0,02 ml хепарин и 1 ml натриев хлорид. Процедурата се извършва преди и след всяка употреба на катетъра. За промиване на порталната система се използва 0,9% разтвор на натриев хлорид. Правилата за почистване на портовата система са същите като за други устройства..

Техника за извличане на инструменти

Отстраняването на катетъра се извършва в съблекалните без анестезия. Мястото, от което ще бъде извадено устройството, се обработва с антисептичен разтвор. След това пациентът поема въздух и в този момент медицинският работник държи кожата близо до катетъра с пръсти на едната ръка, а другата изважда апарата. След процедурата, превръзка, навлажнена с антисептик, се нанася върху раната за 5-7 минути. На пациента се назначава студ и легло за 30 минути. След отстраняване на катетъра, върхът му се изпраща за бактериологично изследване.

Възможни усложнения

По време на катетеризация на субклавиалната вена има голяма вероятност от пункция на артерията. Трябва да прищипите пробитото място с пръст и да не го изваждате от вената в продължение на 5 минути - това ще помогне да се избегне тежка загуба на кръв. Катетеризацията може да доведе до пневмоторакс, въздушна емболия и нарушения на сърдечния ритъм. Неправилната пункция често причинява тромбоза на вена кава, съдова перфорация, флебит, хемоторакс.

Централен венозен достъп

От една страна, лекар или спешен медицински асистент е длъжен да осигури венозен достъп, ако това се изисква от състоянието на пациента, във всяка ситуация. От друга страна, той няма достатъчно умения за извършване на централен венозен достъп, което означава, че е по-вероятно да развие усложнения, отколкото, да речем, болничен реаниматор, който извършва 5-10 „подклави всяка седмица.“ Този парадокс може да бъде напълно разрешен днес на практика невъзможно е, но е възможно и необходимо да се намали рискът от усложнения по време на поставянето на централен венозен катетър, като се работи в съответствие с общоприетите стандарти за безопасност..

Първо, нека се докоснем до показанията за централен венозен достъп по отношение на дохоспиталния стадий. Веднага отбелязвам, че те са значително по-тесни от стационарните показания и това е вярно. И така, нека започнем първо с показанията за централна венозна катетеризация, взети в болнична обстановка:
необходимостта от динамичен контрол на CVP;
необходимостта от дългосрочно приложение на инертни и вазопресорни лекарства;
парентерално хранене и инфузионна терапия с използване на хиперосмоларни разтвори;
извършване на трансвенозен пейсмейкър;
недостъпност на периферните вени или несъответствие в общия диаметър; инсталирани периферни катетри, планираната скорост и обем на инфузионната терапия.

За доболничния етап е препоръчително да се оставят само предпоследните и последните индикации от целия този списък. Мисля, че това е разбираемо - ролята на CVP вече е значително преосмислена и е неуместно да се използва за DHE; въвеждането на хиперосмоларни разтвори върху DHE не се извършва (с изключение на 7,5% разтвор на натриев хлорид и хипер-ХНПП, но те могат да се инжектират в голяма периферна вена); вазоактивни и инотропни агенти също могат да се прилагат за кратко в периферията. И така, все още имаме две индикации за централна венозна катетеризация за DHE: недостъпност на периферните вени или несъответствие на общия диаметър на инсталираните периферни катетри с планираната скорост и обем на инфузионната терапия, както и необходимостта от трансвенозно крачене. Изобилието от разнообразни периферни катетри и използването на вътрекостния път на приложение може да реши проблема с достъпа до съдовото легло, без да засяга централните вени в повечето случаи..

Противопоказания за CV катетеризация:

инфекция, травма или изгаряне на предвиденото място за катетеризация;
тежка коагулопатия (видима без специални методи за изследване);
лекарят на EMS няма умения в катетеризацията на CV (но в този случай лекарят е изправен пред отговорност за неосигуряване на съдов достъп, ако се докаже, че това е причината за последствията). Многократно се повдигаше въпросът - какво трябва да прави фелдшерът? Колеги, правната практика в страните от ОНД е такава, че никой няма да оцени централния венозен катетър, успешно инсталиран от фелдшер, но фелдшерът може да носи пълна отговорност за действията си, ако изведнъж има усложнение, още по-фатално. Катетеризацията на централната вена е медицинска процедура, но това не означава, че ако пациент умре поради липса на адекватен венозен достъп, фелдшерът е застрахован срещу разбор за „неправилно предоставяне на медицинска помощ.“ Като цяло, колеги-фелдшери, във всяка конкретна ситуация ще трябва да вземете решение на свой собствен риск и риск. Вътрекостният достъп в такива ситуации е отличен спасител.

Анатомични съображения

Строго погледнато, терминът "катетеризация на централната вена" означава катетеризация на горната (по-често) или долната куха вена, тъй като вените, които се използват директно за достъп до тези области на съдовото легло (субклавиална, вътрешна яремна или бедрена кост) не са централни в пълния смисъл тази дума. Върхът на катетъра по време на катетеризацията на централната вена трябва да бъде или в горната или долната куха вена, това трябва да се разбира.

Фигура 1. Анатомична връзка на субклавиалната и вътрешната югуларна вена.

Анатомичната връзка на структурите, заобикалящи субклавиалната и вътрешната югуларна вена, трябва да бъде много ясно разбрана, за това е най-полезно да отидете няколко пъти в моргата и да дисектирате цервикалната и субклавиалната област. Най-общо казано, те са както следва (взети от мен от книгата на M. Rosen, Ya.P. Latto и W. Sheng "Перкутанна катетеризация на централните вени"):
Подклавиалната вена е разположена в долната част на субклавиалния триъгълник. Той е продължение на аксиларната вена и започва от долната граница на 1-во ребро. Първоначално вената се огъва около I ребро отгоре, след това се отклонява навътре, надолу и леко отпред на мястото на закрепване към I ребро на предния скален мускул и навлиза в гръдната кухина, където се свързва с вътрешната яремна вена зад гръдно-ключичната става. Оттук, като брахиоцефална вена, тя се превръща в медиастинума, където, свързвайки се със същата вена на противоположната страна, образува горната куха вена. Отпред вената е отделена от кожата чрез ключицата по цялата дължина. Подклавиалната вена достига най-високата си точка точно на нивото на средата на ключицата, където се издига до нивото на горната граница на ключицата. Страничната част на вената е разположена отпред и надолу от подключичната артерия и двете пресичат горната повърхност на 1-во ребро. Медиално вената от артерията, разположена отзад към нея, е отделена от влакната на предния скален мускул. Куполът на плеврата се намира зад артерията. Куполът на плеврата се издига над гръдния край на ключицата. Подклавиалната вена се пресича пред диафрагмалния нерв, вляво над върха на белия дроб преминава гръдния канал, който след това навлиза в ъгъла, образуван при сливането на вътрешните яремни и субклавиални вени - ъгълът на Пирогов.
Вътрешната югуларна вена започва от югуларния отвор на черепа, простиращ се от сигмоидния синус и отива към гърдите. Каротидната артерия и блуждаещият нерв преминават заедно в сънната вагина. Преди да заеме първо странично и след това антеролатерално положение спрямо вътрешната каротидна артерия, вътрешната югуларна вена се намира зад артерията. Вената има способността да се разширява значително, като се адаптира към увеличаването на притока на кръв, главно поради съответствието на нейната странична стена. Долната част на вената е разположена зад прикрепването на гръдната кост и ключичните глави на стерноклеидомастоидния мускул към съответните образувания и е плътно притисната към задната повърхност на мускула от фасцията. Зад вената са превертебралната плоча на цервикалната фасция, превертебралните мускули и напречните израстъци на шийните прешлени, а отдолу, в основата на шията, са субклавиалната артерия и нейните клонове, диафрагмалните и блуждаещите нерви и куполът на плеврата. Гръдният канал се влива в сливането на вътрешните яремни и субклавиални вени отляво и десния лимфен канал отдясно.

С бедрената вена е малко по-лесно - в непосредствена близост до нея няма структури, увреждането на които представлява пряка заплаха за живота и от тази гледна точка нейната катетеризация е по-безопасна. Феморалната вена придружава феморалната артерия в бедрото и завършва на нивото на ингвиналната връзка, където се присъединява към външната илиачна вена. В бедрения триъгълник феморалната вена е разположена медиално от артерията. Тук той заема междинно положение между бедрената артерия и бедрения канал. Голямата сафенозна вена на крака се влива в него отпред, точно под ингвиналната връзка. Във феморалния триъгълник няколко по-малки повърхностни вени се вливат във феморалната вена. Бедреният нерв е разположен странично от бедрената артерия. Феморалната вена се отделя от кожата чрез дълбоката и повърхностна фасция на бедрото, в тези слоеве се намират лимфни възли, различни повърхностни нерви, повърхностни разклонения на бедрената артерия и горния сегмент на голямата сафенозна вена на крака, преди да се влее във феморалната вена.

Изборът на вена за катетеризация се определя от редица фактори: опит, анатомични особености, наличие на наранявания (изгаряния) на цервикалната, субклавиалната или бедрената област. Ще разгледаме най-често изпитаните във времето подходи за централната вена.

Общи принципи на централната венозна катетеризация на DHE
Катетеризацията на централната вена е хирургична операция, поради което, ако е възможно, осигурете най-асептичните условия на това място. Трябваше да поставя централните вени точно на магистралата, в кръг от зяпачи, но това не е най-доброто място за такава манипулация. Много по-разумно е да се извършва катетеризация у дома или в линейката (ако обаждането е публично).
Уверете се, че вашият екип има централен комплект за венозна катетеризация по всяко време. Сега има много производители, които правят страхотни комплекти на достъпна цена. Извършването на катетеризация на централната вена с непредвидени консумативи увеличава риска от усложнения.
Понастоящем техниката на Seldinger се използва за катетеризация - след пробиване на съда в него се вкарва водеща жица, иглата се отстранява и катетър се въвежда през водещата жица. В изключителни случаи е разрешено да се катетеризира вътрешната яремна вена по метода "катетър на игла", като най-внимателно трябва да се обърне внимание на адекватното функциониране на венозния достъп и да се смени катетъра на нормален възможно най-скоро.
Обърнете голямо внимание на фиксирането на катетъра. Най-добре е да го пришиете към кожата с найлонов шев..

Обща последователност от действия за централна венозна катетеризация (общ алгоритъм)
Определете показанията за катетеризация на централната вена. Позволете ми да ви напомня още веднъж, че по различни причини централната венозна катетеризация на доболничния етап трябва да се избягва по всякакъв възможен начин. Но горното не оправдава отказа от катетеризация на централната вена, когато това е наистина необходимо..
Ако е възможно, трябва да се получи информирано съгласие от самия пациент или от неговите роднини.
Избор на място за достъп.
Осигурете асептични условия, доколкото пространството и времето позволяват: те обработват мястото на катетеризация, третират ръцете, слагат стерилни ръкавици.
Намерете точка на пробиване.
Анестезирайте пациента. Катетеризацията на централните вени е много болезнена процедура, така че ако пациентът не е в дълбока кома и времето позволява, не забравяйте за местната упойка.
За пункция използвайте специална игла и спринцовка, наполовина напълнена с физиологичен разтвор.
Иглата преминава през тъканите бавно, опитвайки се да усети всички слоеве. По време на пункция е много важно да си представите къде е върхът на иглата („пазете ума си в края на иглата“).
Силно ви предупреждавам да не огъвате пункционната игла, за да улесните нейното вкарване под ключицата - ако загубите контрол над нейното положение, вероятността от усложнения ще се увеличи многократно.
Строго е забранено манипулирането на върха на иглата дълбоко в тъканите. За да промените посоката на иглата, не забравяйте да я издърпате в подкожната тъкан.
След получаване на венозна кръв (кръвта трябва да тече свободно в спринцовката), иглата е здраво фиксирана с пръсти и спринцовката се отстранява от нея. Отворът на иглата се затваря с пръст, тъй като е напълно възможно да се получи въздушна емболия с отрицателен CVP.
В иглата се вкарва водач. Използва се или проводникова линия, или струна с гъвкав връх. Водещата жица се вкарва 15-18 см; с по-дълбока проводимост върхът на водещата жица може да причини аритмии. Ако има препятствие, водачът се отстранява заедно с иглата; Категорично е забранено да изваждате водещия проводник от иглата, за да избегнете отрязването на върха й (подобен случай се случи с моя колега). След поставяне на водача, иглата се отстранява внимателно.
По протежение на направляващата жица се вкарва разширител и, като държите направляващата жица със свободната си ръка, пункционният канал внимателно се разширява с разширителя, опитвайки се да не разкъса вената.
Дилататорът се отстранява, катетърът се поставя по протежение на водещата жица, като същевременно държите върха на водещата жица със свободната си ръка (много важно!). Катетърът се вкарва до такава дълбочина, че върхът му е в долната куха вена по време на катетеризация през субклавиалната или вътрешната югуларна вена (приблизително на нивото на второто междуребрие по средната ключична линия) и 35-45 см (трябва да се използва подходящ катетър) по време на катетеризация на долната куха вена през бедрена кост.
Водачът се отстранява внимателно, празна спринцовка се прикрепя към катетъра и се проверява местоположението му. Кръвта трябва да тече в спринцовката свободно, без съпротива и по същия начин да се инжектира обратно. Ако е необходимо, катетърът се изтегля леко или по-дълбоко. Към катетъра е прикрепена интравенозна инфузионна система, разтворът трябва да тече през катетъра на поток.
Катетърът е фиксиран, за предпочитане с найлонов шев.
Нанесете превръзка.

Сега ще разгледаме отделните достъпи.

Катетеризация на субклавиалната вена
За пункция и катетеризация се използват субклавиални и надключични подходи.
Позиция: пациентът лежи на твърда хоризонтална повърхност, между раменните лопатки се поставя малък валяк от навитите дрехи, главата е леко отхвърлена назад и обърната максимално в посока, противоположна на мястото на пункцията, ръката от страната на пункцията е леко спусната и издърпана надолу (до долния крайник), а също е завъртяна навън... При избора на място на пункция е важно наличието на увреждане на гръдния кош: пункцията започва от страната на нараняването и само при масивно смачкване на меките тъкани в областта на ключицата или с нейната фрактура, пункцията се извършва от противоположната страна. Забележителности - ключица, вратна изрезка, голям гръден мускул, стерноклеидомастоиден мускул.

Субклавиален достъп Ключицата е разделена психически на 3 части. Местата на пробиване са разположени на 1-1,5 см под ключицата в точките:
Под средата на ключицата (точка на Уилсън).
На границата на вътрешната и средната трета на ключицата (точка Aubagnac).
2 см от ръба на гръдната кост и 1 см под ръба на ключицата (точка на Джайлс).

Пункция от всички точки се извършва към едни и същи ориентири.
Най-честата точка е Aubagnac. За да го намерите, можете да използвате следната техника: показалецът се поставя в югуларния изрез, средният пръст се поставя на върха на ъгъла, образуван от външния крак на стерноклеидомастоидния мускул и ключицата, а палецът се плъзга по долния ръб на ключицата (към индекса), докато се ще падне в субклавиалната ямка. Така се образува триъгълник, върху чиито върхове са разположени пръстите на оператора. Точката на инжектиране на иглата е на мястото на палеца, иглата е насочена към индекса.
Техника: във вертикална посока се прави пункция на кожата и подкожната мастна тъкан с игла на дълбочина 0,5-1 cm, след това иглата се насочва под ъгъл 25 ° -45 ° към ключицата и 20 ° -25 ° към фронталната равнина по посока на една от забележителностите:
1. На горния ръб на гръдно-ключичната става от страната на пункцията;
2. На вратния изрез на гръдната кост (чрез поставяне на пръст в нея);
3. Странично на гръдно-ключичната става от страната на пункцията.
Иглата се води бавно и плавно, стриктно върху ориентира, преминава между I ребро и ключица, в този момент ъгълът на иглата спрямо фронталната равнина е максимално сведен до минимум (дръжте иглата успоредна на равнината, на която лежи пациентът). В спринцовката непрекъснато се създава вакуум от буталото (по време на въвеждането и изтеглянето на иглата). Максималната дълбочина на проникване на иглата е строго индивидуална, но не трябва да надвишава 8 см. Трябва да се опитате да усетите всички тъкани, преминали от иглата. Ако се достигне максималната дълбочина и в спринцовката не се появи кръв, тогава иглата се отстранява плавно до подкожната тъкан (под контрола на аспирацията - тъй като е възможно вената да е преминала през „на входа“) и едва след това да бъде насочена към нов ориентир. Промените в посоката на иглата се правят само в подкожната тъкан. Абсолютно неприемливо е да се манипулира иглата дълбоко в тъканите! В случай на неуспех, иглата се пренасочва малко над югуларния изрез, а при повторен отказ се прави инжекция на 1 см странично от първата точка и всичко се повтаря от началото.

Фигура: 2. Пункция на субклавиалната вена: а - точката на въвеждане на иглата: 1 - Джайлс, 2 - Обаняк, 3 - Уилсън; b - посока на иглата по време на пункция.

Надключичният достъп се счита за по-сигурен, но по-рядък. Точката на инжектиране на иглата (точка на Йоф) е разположена на върха на ъгъла (или на разстояние до 1 см от него по симетрия) между горния ръб на ключицата и мястото на закрепване на страничния крак на стерноклеидомастоидния мускул към него. След пробиване на кожата, иглата е насочена под ъгъл от 40 ° -45 ° спрямо ключицата и 10 ° -20 ° спрямо предната повърхност на страничния триъгълник на шията. Посоката на движение на иглата приблизително съответства на ъглополовящата на ъгъла, образуван от ключицата и стерноклеидомастоидния мускул. Вената се намира на дълбочина 2-4 см от повърхността на кожата. Бих искал да отбележа, че често използвам този подход, но не за катетеризация, а за пункция на вена, ако е необходим незабавен достъп до съдовото легло. Факт е, че при този достъп разстоянието до вената е много кратко и може да се достигне дори с обикновена интрамускулна игла..

Пункционна катетеризация на вътрешната югуларна вена.

Свързва се със значително по-нисък риск от увреждане на плеврата и органите в гръдната кухина. Авторите на техниките за катетеризация IJV подчертават, че по време на разработването на тези техники не е получено нито едно летално усложнение. Междувременно технически пункцията на IJV е много по-трудна поради изразената подвижност на вената; необходима е „идеално“ остра пункционна игла. Обикновено реаниматорите овладяват този достъп след овладяване на катетеризацията на субклавиалната вена. За пункция пациентът е идеално поставен в позиция Тренделенбург (спуснат край на главата) с наклон 15-20 °, но лично аз никога не използвам това. Завъртете леко главата в посоката, обратна на пункцията.

Има няколко метода (подхода) за пункция на вътрешната югуларна вена. По отношение на основната анатомична забележителност те са разделени на 3 групи:
1. ВЪНШЕН ДОСТЪП - навън от стерноклеидомастоидния мускул;
2. ВЪТРЕШЕН ДОСТЪП - вътре в този мускул;
3. ЦЕНТРАЛЕН ДОСТЪП - между медиалния и страничния крак на този мускул; сред тези подходи има горни, средни и долни подходи.

При външен достъп иглата се вкарва под задния ръб на стерноклеидомастоидния мускул на границата между долната и средната трета от него (в точката, където вената пресича страничния ръб на този мускул). Иглата е насочена каудално и вентрално (под лек ъгъл към кожата) към югуларния изрез на гръдната кост. В този случай иглата преминава почти перпендикулярно на хода на вената.

С вътрешен достъп II и III пръсти на лявата ръка движат сънната артерия медиално от стерноклеидомастоидния мускул. Точката на пункция на кожата се проектира по предния ръб на стерноклеидомастоидния мускул на 5 см над ключицата. Иглата се вкарва под ъгъл 30 ° -45 ° спрямо кожата по посока на границата между средната и вътрешната трета на ключицата.

При централен подход се открива анатомична забележителност - триъгълник, образуван от два крака на стерноклеидомастоидния мускул и ключицата. От ъгъла между краката на стерноклеидомастоидния мускул, бисектрисата е психически спусната до ключицата. Точката на инжектиране за горния, средния и долния подход ще бъде разположена, съответно, на върха на ъгъла, в средата на ъглополовящата и в точката на пресичане с ключицата. Много е полезно да се усети пулсацията на сънната артерия, тя е разположена медиално към вената. Лично аз най-много харесвам високия централен достъп и почти винаги го използвам. В точката на пункция се вкарва игла, която е насочена към сърдечната област под ъгъл 30 ° -45 ° спрямо кожата и под ъгъл 5 ° -10 ° от сагиталната равнина (средната линия), т.е. ). Първо можете да използвате техниката на пункция за търсене с конвенционална интрамускулна игла. Иглата се придвижва с постоянна аспирация от буталото на спринцовката. Ясно се усеща пункция на цервикалната фасция, под която веднага се намира вена; това обикновено се случва на дълбочина 2-3 см от кожата. Ако иглата се постави 5-6 см, но няма вена, тогава иглата се отстранява внимателно с постоянен вакуум в спринцовката. Доста често е възможно да се „хване“ вената само когато иглата се отстрани. Ако и това не успее, тогава иглата се пренасочва първо малко по-странично, а при липса на вена там - медиално (внимателно, тъй като каротидната артерия преминава медиално). След влизане във вената е препоръчително иглата да се разгъне по протежение на вената, което улеснява въвеждането на проводника.

Катетеризация на бедрената вена

Изисква дълъг катетър, тъй като той трябва да премине в долната куха вена. За да се улесни запаметяването на местоположението на компонентите на невро-съдовия сноп на бедрото, препоръчително е да запомните думата "IVAN" (интра - вена - артерия - нерв). Точката на инжектиране се намира на 1-2 см под лигамента на пупара и на 1 см навътре от пулсацията на бедрената артерия. Иглата е насочена под ъгъл 20 ° -30 ° към повърхността на кожата и донякъде навън. В този случай можете да почувствате 2 неуспеха - при пробиване на фасцията и при пробиване на самата вена. Поради изместването вените навлизат в него по-често на изхода. Усложненията по време на катетеризация на бедрената вена обикновено са свързани с продължително стоене на катетъра; тази катетеризация не е свързана с такива сериозни усложнения като пневмоторакс или хемоторакс, които могат да възникнат при катетеризация на подключичната или вътрешната яремна вена, поради което катетеризацията на феморалната вена е доста привлекателна за предхоспиталния етап. Единственото условие е относителната непокътната хемодинамика на пациента, тъй като пулсът на бедрената артерия трябва да се усети, за да се намери точката на пробиване.

Усложнения на централната венозна катетеризация
1. Свързано с нарушение на техниката на пункция:
Подкожно кървене и хематом, пневмоторакс, хемоторакс.
Кървене и хематоми с погрешна пункция на субклавиалната или каротидната артерия - ако в спринцовката се появи алена кръв, тогава иглата трябва бързо да се отстрани, натиснете мястото на пункцията на артерията за 2-3 минути и, ако има изразен хематом, повторете пункцията от другата страна.
Изтичането на лимфа навън, образуването на хилоторакс в случай на увреждане на гръдния лимфен канал (възниква с пункция вляво).
Пункция на трахеята с образуване на подкожен емфизем.
Повтаряща се травма на нерва.
Повреда на звездната единица.
Увреждане на параничния нерв и парализа.
Нараняване на брахиалния сплит.
Двойна пункция на субклавиалната или югуларната вена с увреждане на плевралната кухина, поставяне на катетър в плевралната кухина.
Пункция на хранопровода с последващо развитие на медиастинит.

2. Когато поставяте водещ проводник или катетър на прекомерна дълбочина:
Перфорация на стената на дясното предсърдие.
Перфорация на стената на дясната камера.
Перфорация на горната стена на куха вена.
Перфорация на стената на дясното предсърдие с изхода на катетъра в дясната плеврална кухина.
Увреждане на стената на белодробната артерия по време на катетеризация на дясната субклавиална вена.
Проникване на катетъра в югуларната вена или субклавиалната вена на противоположната страна.
Проникване на катетъра от дясната подключична вена в долната куха вена и дясното предсърдие.
Проникване на катетъра в дясното сърце с увреждане на трикуспидалната клапа и последващо възникване на сърдечна недостатъчност.

Ако възникне животозастрашаващо усложнение, е необходимо да се вземат всички възможни мерки за отстраняването му. С развитието на напрегнат пневмоторакс се извършва плътна пункция на иглата във второто междуребрие по средната ключична линия; можете да поставите няколко катетъра от 16 или 14 G. В плевралната кухина. Винаги трябва да се помни, че ако катетеризацията от едната страна на гръдния кош не успее, опитайте се да катетеризирате същата вена с друг достъп, сменете вената (например, ако пункция на субклавията е неуспешна, опитайте да пробиете яремната от същата страна ). Преходът към другата страна трябва да бъде в най-екстремен случай, тъй като двустранният пневмо- или хемоторакс на напрежение практически не оставя шанс на пациента, особено на доболничния етап.

Друга важна подробност - ако пациентът има първоначален пневмоторакс, хемоторакс, хидроторакс, пневмония, гръдна травма, плеврит или проникващо нараняване на гръдния кош, пункцията на субклавиалната или вътрешната яремна вена трябва винаги да започва от засегнатата страна.

Няколко думи за външната югуларна вена
Описание на техниката на катетеризация на външната яремна вена е много рядко дори в съвременната битова литература, междувременно този метод изглежда доста удобен и много по-опростен и по-безопасен от катетеризирането на централните вени. Пункцията на външната яремна вена действа добре при пациенти с нормално или ниско хранене. Главата на пациента е обърната в обратна посока, крайът на главата е спуснат надолу, вената се изстисква с показалеца точно над ключицата. Лекарят или фелдшерът застава отстрани на главата на пациента, обработва кожата, фиксира вената с пръст, пробива кожата и стената на вената в проксималната посока (до ключицата). Тази вена е тънкостенна, така че може да няма усещане за запушване и повреда, когато стената е пробита. Катетеризация - по метода "катетър на иглата".

Катетеризация на вени и артерии

Катетеризацията на субклавиалната вена отваря наистина широки възможности за лечение, профилактика и подобряване на качеството на живот на пациентите. Инсталирането на постоянен венозен достъп носи по-малко дискомфорт и болезнени усещания за пациентите и улеснява персонала да изпълнява медицински назначения.

Показания

При необходимост се поставя централен интравенозен катетър:

  • при мониторинг на централното венозно налягане;
  • дългосрочно приложение на антибиотици;
  • дългосрочно парентерално хранене при хронични пациенти;
  • химиотерапия;
  • въвеждането на лекарства, които причиняват флебит;
  • плазмафереза ​​и диализа;
  • кръвопреливане, рехидратация.

Най-често се извършва катетеризация на субклавиалната вена, тъй като тя е доста голяма и има удобен надключичен или субклавиален достъп. Ако все още е невъзможно поставянето на катетър в субклавиалната вена, тогава се извършва катетеризация на вътрешните и външните яремни или бедрени вени. Възможни техники на процедурата са описани от M. Rosen в наръчника на автора "Перкутанна катетеризация на централните вени".

Методология

Техниката на катетеризация на субклавиалната вена включва позициониране на пациента по гръб, така че главата да е спусната приблизително на 15-20 градуса спрямо тялото. Това е необходимо, за да се предотврати въздушната емболия. Ръцете се искат да се простират по тялото и да обърнат главата на страната, противоположна на тази, където ще се проведе процедурата. Друга техника за придаване на правилно положение на тялото е поставянето на ролката по гръбначния стълб в областта между лопатките, ръката от страната на катетеризацията се удължава и притиска към тялото.

Оперативното поле се обработва широко според санитарно-епидемиологичния режим - три пъти с антисептичен разтвор. Освен това се покрива със стерилна салфетка или пелена, така че да се изолира цялата повърхност, с която се свързва ръката на лекаря. Само мястото на инжектиране остава свободно. За четвърти път се третира с антисептик.

След това в спринцовката се изтегля разтвор на новокаин и се извършва инфилтрираща анестезия на кожата и подкожната тъкан. След това новокаинът попада в спринцовката, прикрепена е игла за катетеризация на субклавиалната вена и се прави инжекция между първото ребро и ключицата. Иглата е насочена към вратния изрез. Контролирането на проникването на иглата във вената се извършва чрез издърпване на буталото, докато в спринцовката трябва да се появи кръв. Спринцовката се изключва и иглата се прищипва с пръст, за да се предотврати емболия. Водач се вкарва през игла на дълбочина 12 см, обикновено метална или пластмасова линия. След това иглата се отстранява. Първо се въвежда разширител през проводника, увеличавайки диаметъра на канала между ключицата и реброто, той не навлиза в съда.

След това разширителят се отстранява и се извършва катетеризация на субклавиалната вена според Селдингер - катетърът се вкарва във вената по направляващата жица с усукващи движения и водещата жица се отстранява. Наблюдава се местоположението на катетъра във вената (кръвта трябва да тече в приложената спринцовка). След това катетърът се промива с изотоничен разтвор за предотвратяване на усложнения под формата на кръвни съсиреци и инфузионната система се свързва или отворът се затваря със стерилна капачка. Свободният ръб на катетъра е фиксиран към кожата чрез зашиване с копринени лигатури.

По този начин, комплектът за централна вена за катетеризация според Seldinger трябва да съдържа: разтвор на новокаин, хепарин (5000 U / ml), антисептици - йоден разтвор и 70 ° алкохол, спринцовка от 10 ml, инжекционни игли, игла за катетеризация, шевна игла с конци, хирургически скоби и държачи, стерилни салфетки, памперси, превръзка, интравенозен катетър и направляваща тел, съответстваща на лумена на катетъра.

Усложнения

Поставянето на катетър в централните вени може да бъде придружено от някои усложнения - предсърдни и камерни аритмии; хематоми; пневмо- и хемоторакс; перфорация на вената; увреждане на трахеята, нервните стволове, сърцето.

Някои усложнения могат да се управляват с висококачествени катетри Certofix. Те имат мек полиуретанов връх (1), който предотвратява съдова перфорация и увреждане на интимата. Също така скала (2) за определяне дължината на интракорпоралния участък на катетъра. Изработени са от рентгеноконтрастен материал, който позволява рентгенов контрол на поставянето му в съда. Ако има множество канали, те са кодирани с цвят (3), за да се идентифицират дисталните, средните и проксималните канали. В допълнение към фиксиращите крила, всеки канал има подвижна скоба (4) - фиксатор, който избягва усукване или изместване на катетъра. Има и система за самозатваряне (5), която намалява риска от въздушна емболия или изтичане на кръв.

Алтернатива

В световната практика се наблюдава тенденция към отдалечаване от катетеризацията на големите вени. Почти всички задачи на интравенозната терапия могат да бъдат решени по-безопасно чрез катетеризация на периферната вена.

Този метод е практически несложен, когато е правилно инсталиран и поддържан..

Освен това можете да изберете място в тялото на пациента, където устройството да не носи дискомфорт и ако е необходимо, местоположението му може да бъде променено. Катетеризацията на периферните вени се извършва на големи съдове с прави секции на тялото. Като правило тези вени са разположени вътре или извън предмишницата (най-често говорим за кубитална вена в кубиталната ямка) и ако са недостъпни, тогава те използват съдовете на метакарпуса или гърба на крака, темпоралните вени при кърмачетата.

Алгоритъм на действията при поставяне на периферен венозен катетър

Предварително определете местоположението на катетъра. Над това място се поставя турникет и когато вените се напълнят, се избира съд, подходящ за процедурата. Кожата се третира с антисептик, като се втрива по посока на турникета. Вземете направляваща игла и влезте в кожата под ъгъл от 15 градуса, а веднъж във вена - успоредно. Проверете присъствието в съда чрез появата на кръв в контролната камера. Иглата на водещата жица се изтегля към себе си и катетърът се премества от иглата във вената. Отстранете турникета. Входът е затворен със стерилен капак или е свързан инфузионен комплект. Той се фиксира върху кожата чрез залепване на крилата на устройството със специална мазилка. За да се предотврати тромбоза, катетърът се промива с изотоничен разтвор през горния инжекционен отвор.

Усложнения

Въпреки че тази процедура е технически по-лесна, усложнения могат да възникнат и под формата на хематом, артериална пункция, флебит / тромбофлебит, инжектиране на разтвора в периваскуларните тъкани.

Артериална катетеризация

Най-точните показания могат да се направят при катетеризация на бедрената артерия, особено ако се появи тежка хипотония. Ако няма тежка хипотония, тогава е напълно възможно да се постави катетър в радиалната артерия. Но първо трябва да се направи тест за оценка на развитието на байпасното съдово легло. Ако не е достатъчно, тогава това място на инсталация трябва да бъде изоставено, тъй като отделите под устройството няма да бъдат достатъчно снабдени с кръв и да получат хипоксия.

Протоколът за катетеризация предполага използването на иглени катетри с диаметър 20 G. Процедурата се извършва при асептични условия. Мястото на пункцията се анестезира и иглата канюла се вкарва в артерията под пръстов контрол на пулсовата вълна. Когато се поставят правилно, алена струйка кръв бие от отворения край до удара на пулса. Иглата се отстранява и устройството остава в съда, изплаква се с изотоничен разтвор и се прикрепва апарат за контрол на налягането. По този начин се записва артериалната крива. Катетърът може да се пришие към кожата или да се закрепи с превръзка, която ограничава огъването на китката и държи системата сигурно на място.

Усложнения

Както при всеки тип катетеризация, кървене, увреждане на съдовете, артериална тромбоза, въздух и тромбоемболия, спазъм, исхемия и некроза на тъканите, е възможен инфекциозен процес.

Грижа за катетъра

Предотвратяването на усложнения с инсталиран субклавиален или периферен венозен катетър протича в няколко посоки.

  • Борба срещу съдова тромбоза. На всеки 4-6 часа катетърът трябва да се промива с физиологичен разтвор с добавен хепарин.
  • Предотвратяване на инфекция около входа. Първо, процедурата се извършва съгласно правилата на операцията, и второ, кожата около мястото на пункцията се обработва всеки ден с разтвор на алкохол или Lugol, възможно е да се редува с лечение с разтвор на хлорамин или борна киселина.
  • Предотвратяване на съдови наранявания от изместване на катетъра.
  • Профилактика на отрицателно венозно налягане въздушна емболия.

Правилната техника на катетеризация на вените и артериите, както и качествената грижа, позволяват катетрите да останат в тялото на пациента дълго и безопасно и осигуряват пълен набор от лечебни мерки.


Следваща Статия
Електроенцефалография (ЕЕГ)