Външен хидроцефалий - класификация, симптоми, диагностика и лечение


Основната Мозъчни заболявания Хидроцефалия на мозъка Външен хидроцефалий - класификация, симптоми, диагностика и лечение

Какво представлява външната церебрална заместителна хидроцефалия?

Хидроцефалия (от древногръцки - „воден мозък“) - състояние, при което количеството цереброспинална течност надвишава възрастовата норма. "Популярното" наименование на такова заболяване е воднянка на мозъка.

Външната хидроцефалия е състояние, при което обемът на цереброспиналната течност в пространството между мозъка и черепа (в менингите) е по-голям от нормалния. Заместителната хидроцефалия е запълването с цереброспинална течност на място в черепната кухина, което е освободено поради намаляване на мозъка (атрофия). Така че, външен заместващ хидроцефалий - увеличаване на обема на цереброспиналната течност в мозъчните обвивки вместо атрофиралата мозъчна кора.

Класификация

Няма единна класификация на хидроцефалията. Лекарите от различни специалности имат различно отношение към разликите между подвидовете на заболяването. Класификация съгласно ICD-10 (международна класификация на болестите от 10-та ревизия):

  • деформация на Силвиевия акведукт на мозъка;
  • атрезия на дупките на Магенди и Люшка;
  • други видове.
  • общуване;
  • обструктивна;
  • нормално налягане;
  • пост-травматичен;
  • други видове.

Следната класификация ще бъде по-приложима в практиката на лекар и неразбираема за лекаря:

  • външен - натрупване на цереброспинална течност около мозъка;
  • вътрешен - излишък на цереброспинална течност във вентрикулите и акведуктната система на мозъка;
  • смесена - комбинация от двата вида.

Също така, отделно във всяка форма, за която те говорят:

  • заместителна хидроцефалия;
  • отворена и затворена форма;
  • остър и хроничен ход;
  • лека, средна и тежка;
  • етапи;
  • доброкачествено и злокачествено протичане.

Причини за възникване

CSF или ликвор е специален защитен и подхранващ разтвор, който запълва свободните пространства на кухините на черепа и гръбначния мозък. По състав е подобен на кръвта, но се различава по съдържанието на клетките (не съдържа еритроцити, тромбоцити и по-малко левкоцити) и протеини.

Основната задача на цереброспиналната течност е да поддържа обема на мозъка и гръбначния мозък отвътре, да предпазва от външни повреди (амортизация). Също така, постоянното му движение помага да се прехвърлят хранителни вещества и отпадъчни продукти..

Обикновено цереброспиналната течност се образува чрез филтриране на кръвта през вените, главно вътре в страничните вентрикули на мозъка. Това са малки кухини в средата на всяко полукълбо, пълни с цереброспинална течност и добре снабдени с кръв, за да я създадат.

Чрез системата на така наречения акведукт на мозъка цереброспиналната течност се разпространява в гръбначния мозък и излиза от вътрешната страна на кухините на мозъка и гръбначния мозък навън, заобикаляйки ги. Чрез вените излишната цереброспинална течност се връща в кръвоносната система.

Всеки вид от класификацията на хидроцефалията може да има своя собствена причина, но има рискови фактори, общи за всички:

  • вътрематочно разстройство (хипоксия, тератогенни фактори, травма, наследственост и други);
  • наранявания на главата при деца и възрастни;
  • инфекциозни процеси;
  • съдови заболявания;
  • удари;
  • епилепсия;
  • автоимунни лезии;
  • нарушения на водно-солевия метаболизъм;
  • други причини.

Заместващата хидроцефалия се развива като компенсаторен механизъм: с намаляване на мозъка вътречерепното налягане (ICP) намалява, тъй като обемът на черепната кухина не се променя. За да се нормализира ICP, производството (създаването) на CSF се засилва, което води до хидроцефалия - излишък на цереброспинална течност, но това състояние е относително, поради което не винаги се нарича отделно заболяване.

Обикновено се свързва с възрастови дегенеративни промени в мозъка или е резултат от инфекции на мозъка (енцефалит) или мембраните (менингит).

Симптоми при възрастни

Няма специални прояви при външна заместителна хидроцефалия. Симптомите могат да бъдат причинени от основно медицинско състояние или да бъдат неспецифични:

  • обща слабост;
  • леки зрителни и слухови увреждания;
  • постоянна сънливост;
  • упорито умерено главоболие;
  • липса на координация.

Обикновено вътречерепното налягане е нормално, така че няма да има признаци на хипертония. Възможно е рязко влошаване на състоянието под формата на остро нарушение на мозъчното кръвообращение (инсулт - инсулт или преходна исхемична атака) или мигрена.

Симптоми при деца

При деца от първата година от живота костите на черепа са пластични - те могат да се променят под силата на продължителен натиск отвътре или отвън.

CSF хипертонията ще се прояви с настроение поради постоянни главоболия, нарушена координация, регургитация и повръщане. Очният апарат може да се промени: замъглено зрение, зачервяване на конюнктивата, изпъкналост на очите.

Децата след 2-3-годишна възраст ще имат прояви, които са по-сходни с тези на външната заместителна хидроцефалия при възрастни.

Диагностика на заболяването

За да се постави диагноза за външно заместване на хидроцефалия, лекарите трябва точно да определят обема на цереброспиналната течност. За това се използват различни образни методи: компютърна томография (КТ), ядрено-магнитен резонанс (ЯМР), ултразвуково изследване (ултразвук или сонография, ехография) на мозъка. Един прост метод е лумбалната пункция - метод за получаване на цереброспинална течност, неясно подобен на процедурата за вземане на кръв от вена, но се взема малко CSF от лумбалния гръбначен стълб.

Допълнителни, но по-малко надеждни методи също са важни: електроенцефалография (ЕЕГ), ангиография и други радиологични методи. Освен това е необходимо да се установи причината за състоянието: вирусни заболявания, инсулт или нараняване, болест на Алцхаймер или други. За всеки може да се приложат собствени диагностични методи.

Методи на лечение

На първо място, схемите и методите на лечение зависят от причината и скоростта на развитие на външна хидроцефална заместване. В повечето случаи този тип хидроцефалия не изисква специално лечение; по-важно е да се преодолее причината за състоянието..

Очевидният, но не най-често използваният метод е бързият. Излишната цереброспинална течност може да се „излее“, като се направи дупка в черепа, за да се източи. Краниотомия и създаване на шунт за дренаж (изтичане) на цереброспинална течност се извършва от неврохирург.

По-често се използват медикаментозни методи:

  • диуретици (диуретици) намаляват мозъчния оток и ликвора,
  • вазоконстрикторни лекарства и инхибитори на карбоанхидразата намаляват синтеза на цереброспиналната течност,
  • хормоналните агенти намаляват възпалението,
  • електролитните смеси са необходими за възстановяване на водно-електролитния баланс,
  • болкоуспокояващи - за облекчаване на главоболие;
  • други етиотропни и патогенетични лекарства за борба с причината и механизмите на развитие;
  • други симптоматични лекарства за намаляване на симптомите.

Витамините (с изключение на очевидната авитаминоза), ангиопротекторите, ноотропите и много други лекарства с недоказана ефикасност не се препоръчват за лечение на каквито и да било заболявания, включително в неврологията и неврохирургията. Тяхното назначение за лечение на външна заместителна хидроцефалия на мозъка е неоправдано.

Операция, насочена към намаляване на функцията на съдовете, участващи в създаването на цереброспинална течност, се счита за идеална. Обикновено такава процедура се извършва ендоскопски (като се използва специално оборудване, което позволява манипулации в кухини чрез минимални разрези). В същото време можете да установите допълнителни пътища за изтичане на цереброспиналната течност.

Прогноза и последици от външната хидроцефалия

Прогнозата за хода на външната заместителна хидроцефалия за конкретен случай зависи от много фактори: продължителността на състоянието, активността, скоростта на развитие, етиологията (причина за появата), използваното лечение, възрастта, наследствеността и други.

Като цяло външната церебрална хидроцефалия има благоприятна прогноза. Умерената външна хидроцефалия може да се развие дълго време и да спре на определен етап, често преди появата на клинични прояви (без симптоми).

В редки случаи може да влоши хода на основното заболяване, косвено да доведе до остри нарушения на мозъчното кръвообращение.

Предотвратяване

На първо място, трябва да се справите с профилактиката на основните причини: инсулти, атеросклероза, болест на Алцхаймер, мозъчни инфекции, мозъчен оток. Няма нужда да се страхувате да се консултирате с лекар, когато се появят здравни оплаквания и да изготвите индивидуална схема за профилактика на възможни заболявания.

Медицинските прегледи, адекватното хранене, редовната умерена физическа активност, отсъствието на лоши навици, лечението на хронични заболявания са ключът към възможно най-доброто здраве.

Външен хидроцефалий

Външната хидроцефалия на мозъка се счита за заболяване на новороденото, но заболяването се среща при възрастни пациенти. Развитието на хидроцефалия се причинява от нарушена абсорбция или изтичане на цереброспинална течност. В болница Юсупов невролозите използват съвременни диагностични методи, които ни позволяват да установим причините, формата на заболяването и тежестта.

При лека степен на хидроцефалия се провежда консервативна терапия, насочена към намаляване на вътречерепното налягане и подобряване на функцията на нервните клетки в мозъка. Неврохирурзите в партньорски клиники извършват хирургически интервенции, които премахват причината за заболяването. След операцията качеството на живот на пациентите се подобрява и увредените нервни функции се възстановяват.

Причини за развитие

Придобитата хидроцефалия може да се развие поради патологични процеси, които водят до сраствания в съдовете на мозъка и унищожаване на арахноидни вили. Болестта се провокира от следните фактори:

Инфекциозни заболявания на мозъка (енцефалит, менингит, туберкулоза);

Отложен хеморагичен инсулт;

Травма на главата, шията;

Травматични наранявания на гръбначния стълб;

Злокачествени новообразувания на мозъчния ствол.

Атрофичната хидроцефалия възниква в резултат на свързани с възрастта промени в мозъчните съдове, метаболитни нарушения, захарен диабет, артериална хипертония. При външен хидроцефалий се образуват зони с намалена плътност на мозъчната материя. Те атрофират и освободеното пространство се запълва с цереброспинална течност. Причината за развитието на външна хидроцефалия може да бъде постоянна алкохолна интоксикация.

Механизъм за развитие

При външна хидроцефалия цереброспиналната течност се натрупва извън мозъчните полукълба, в субарахноидалните пространства. Прекомерната цереброспинална течност компресира мозъчната кора. Външната не-оклузивна хидроцефалия на мозъка възниква в резултат на хиперсекреция или нарушена абсорбция на цереброспиналната течност. Затворената (оклузивна) хидроцефалия е форма на заболяването, при която изходът на цереброспиналната течност от вентрикулите се блокира от тумор или сраствания.

Вътрешната хидроцефалия може да бъде вродена или придобита. Вродената хидроцефалия се развива по време на вътрематочна експозиция на плода, придобити - в процеса на живот. Смесената хидроцефалия е отделна форма на заболяването, при която цереброспиналната течност се натрупва както във вентрикулите, така и под мембраните на мозъка.

Симптоми и тежест

Външната хидроцефалия при възрастен е разделена на 3 градуса според клиничните прояви: лека, умерена и тежка. С лека степен на хидроцефалия тялото може самостоятелно да възстанови циркулацията на цереброспиналната течност. Пациентът се оплаква от леко неразположение, главоболие, световъртеж, краткотрайно потъмняване в очите. Средната степен на хидроцефалия се проявява чрез силно изразени признаци на мозъчно увреждане. Пациентите имат следните симптоми:

Силно главоболие, утежнено от физическа активност;

Притискаща болка в очните ябълки, появата на цветни кръгове от светкавици при затворени очи;

Усещане за тежест в черепа;

Гадене, което не зависи от приема на храна;

Повръщане, което не носи облекчение.

Изпотяване се появява периодично. Офталмологичен преглед определя подуването на главата на зрителния нерв. Пациентите отбелязват подуване на лицето, слабост, летаргия и повишена умора. Те се притесняват от чувството за слабост сутрин, агресия, повишена нервност, сълзливост. Развива се депресивно състояние. Кръвното налягане е нестабилно. Неприятните усещания се усилват по време на кашлица, кихане, завъртане и накланяне на главата.

Външната хидроцефалия на мозъка при възрастен е придружена от неврологични симптоми:

Намалена зрителна острота;

Зрително увреждане: двойно виждане, замъгляване на картината;

Парализа или пареза на крайниците;

Пациентите имат нарушена реч, затруднено произношение на звуци и възприемане на адресирана реч. При тежка степен на външна хидроцефалия се появяват епилептични и конвулсивни припадъци, чести припадъци и кома. Пациентът губи памет, интелектуални способности, уменията му за самообслужване са намалени.

Пациентите с оклузивна хидроцефалия имат силно главоболие, гадене и повръщане сутрин. Развиват се стагнация на оптичните дискове и признаци на аксиална дислокация на мозъка. Сънливостта е неблагоприятен прогностичен признак. Той се засилва в навечерието на рязко нарушение на неврологичните симптоми. Когато структурите на мозъка са разместени, сърдечната дейност и дишането се нарушават.

Клиничната картина на хроничната хидроцефалия се състои от три патогномонични симптома: деменция, нарушение на походката и уринарна инконтиненция. Деменцията се проявява чрез намаляване на нивото на будност, бързо изтощение на пациента, дезориентация във времето, развитие на груби интелектуални разстройства и намаляване на критиката. Пациентите изпитват несигурност при ходене, развива се пареза на двата долни крайника. Най-новият симптом на хидроцефалия е уринарна инконтиненция. Този симптом на заболяването е по-често при мъжете след 50-60 години..

Според интензивността на проявата на хидроцефалия се различава умерена форма на заболяването, която протича с незначителни симптоми и изразена - натрупването на голям обем цереброспинална течност провокира проявата на остри неврологични симптоми.

Според степента на влияние върху структурите на мозъка външната хидроцефалия може да бъде компенсирана и декомпенсирана. При наличие на компенсирана хидроцефалия, прекомерното освобождаване на цереброспиналната течност не засяга мозъка, а при декомпенсираната форма на патологичния процес, независимо от количеството цереброспинална течност, мозъчната функция се нарушава, функционалната активност на централната нервна система намалява.

Външната не-оклузивна хидроцефалия възниква, когато процесът на абсорбция на цереброспиналната течност е нарушен. Атрофичният (заместващ) хидроцефалия се развива най-често при възрастни хора, придружен от смъртта на мозъчните клетки.

Диагностика

Когато пациент влезе в неврологична клиника, лекарят провежда преглед, проверява моторните рефлекси, мускулните и ставните реакции. За да изясни диагнозата, той провежда допълнителни изследвания:

Ултразвуково изследване на главата и шията за предварителна оценка на състоянието на съдовото легло;

Компютърна томография, която помага да се установи степента на увреждане на мозъчната тъкан, да се оцени степента на разширяване на субарахноидалните цепнатини, да се определи наличието на неоплазми в черепа, които възпрепятстват изтичането на цереброспиналната течност;

Ядрено-магнитен резонанс, който ви позволява да видите промени в мозъчната тъкан с максимална точност;

Рентгенова снимка на черепа за определяне на промените, характерни за цереброспиналната течност хипертония и маси;

Очен преглед, който позволява да се установи наличието на стагнация, оток на зрителния нерв, атрофия на очните тъкани.

Пациентите се подлагат на лумбална пункция, която определя нивото на цереброспиналната течност. Подобряването на състоянието на пациента с хидроцефалия след отстраняване на 40 ml цереброспинална течност показва добра прогноза след операция.

Лечение и профилактика

За пациенти с лек ход на външна хидроцефалия невролозите в болница Юсупов предписват лекарствена терапия. Приемът на лекарства, които блокират продуктите и ускоряват отделянето на цереброспинална течност, може да намали вътречерепното налягане. За тази цел на пациентите се предписват осмотични и контурни диуретици (урея, примамки, фуроземид) и саулетици (диакарб). Приемът на кортикостероиди може бързо да облекчи подуването и възпалението.

Ноотропните лекарства (вазотропил, кавинтон, ноофен) и венотоници (актовегин, гливенол) подобряват функционирането на мозъка. Панангин и аспаркам възстановяват концентрацията на калий в кръвта, който се екскретира от организма в големи количества при прием на диуретици. При силно главоболие се предписват нестероидни противовъзпалителни лекарства с аналгетичен ефект (нимезулид, кеторолак, диклофенак).

Ако медикаментозното лечение не коригира признаците на външна хидроцефалия, лечението се счита за неефективно. В такива случаи пациентите на болница Юсупов се консултират от неврохирург. На заседание на експертния съвет с участието на професори и лекари от най-висока категория се взема колегиално решение относно целесъобразността от извършване на операция.

При остра форма на хидроцефалия и тежки симптоми на заболяването консервативната терапия е неефективна. Основното лечение в този случай е байпасната хирургия. По време на операцията в мозъчната кухина е инсталирана специална система, чрез която цереброспиналната течност се оттича в коремната или гръдната кухина, тилната цистерна, предсърдието или малкия таз.

След байпас операция могат да се развият усложнения:

Разбивка на маневрената система;

При наличие на усложнения неврохирурзите заместват шунта. Въпреки наличието на определени рискове от развитие на негативните последици от байпасната операция, операцията е единственият метод за подобряване на качеството на живот на пациентите с хидроцефалия..

Ендоскопските операции, извършвани в партньорски клиники, са по-малко травматични:

Ендоскопска вентрикулоцистерностномия на очното дъно на третата камера;

Ендоскопско отстраняване на новообразувания вътре в камерите;

Същността на ендоскопските операции за хидроцефалия е, че неврохирургът вмъква ендоскопски инструменти с миниатюрна видеокамера в черепа през миниатюрен отвор. Лекарят вижда кухината на вентрикулите на мозъка и следи хода на интервенцията. Ендоскопският метод позволява образуването на изходящ канал за цереброспиналната течност. Най-често неврохирурзите извършват вентрикулоцистерностномия на очното дъно на третата камера. След операцията изтичането на цереброспинална течност от камерната система се случва в цистерните на мозъка.

Профилактиката на хидроцефалията се състои в своевременно адекватно лечение на патологиите, които причиняват заболяването. За пациенти с артериална хипертония кардиолозите от болница Юсупов избират оптималните антихипертензивни лекарства, коригират дозите на лекарствата. На пациентите с инфекциозни заболявания на мозъка се предписват антибактериални лекарства от последно поколение. Ако се открие начален стадий на хидроцефалия, се извършва редовен преглед, извършва се компютърна томография.

Ако имате симптоми на външна церебрална хидроцефалия, обадете се в болница Юсупов. Специалистите на контактния център ще предложат на пациента удобно време за консултация с невролог. След цялостен преглед лекарят ще определи тежестта на заболяването и ще предпише лечение в зависимост от тежестта на симптомите, наличието на индикации и противопоказания за операция.

Характерни признаци на външна церебрална хидроцефалия

Външната церебрална хидроцефалия при възрастни е патологично заболяване, при което има прекомерно образуване на цереброспинална течност (CSF). При здрав човек течността циркулира, измивайки мозъчната тъкан. Тя изпълнява и защитни и хранителни функции. Веднага след като нормалното изтичане на течност се наруши, започва да се образува излишно количество от нея. Така че има хидроцефалия или воднянка на мозъка. Резултатът от патологичните промени е атрофия и разширяване на мозъчната тъкан. Лечението на патологията се извършва от лекари, невропатолози и неврохирурзи.

Как се различава мозъчната хидроцефалия

Болестта може да бъде вродена (инфекция на плода по време на вътрематочно развитие) или придобита (травма, тумори, инфекциозни заболявания).

Хидроцефалията се класифицира в няколко вида:

  1. Външни, или не-оклузивни, - течността се натрупва в субарахноидалното пространство, но в мозъчните вентрикули нейното ниво остава нормално;
  2. Вътрешен - нивото на цереброспиналната течност се повишава във вентрикулите на мозъка;
  3. Смесена - нарастване на количеството цереброспинална течност се случва навсякъде;
  4. Хипертоник;
  5. Нормотензивен.

Според механизма на образуване патологията се разделя на 3 форми: отворена, затворена и ex vacuo. Ако има нарушение на процесите на образуване на цереброспиналната течност и по-нататъшното му усвояване, тогава се образува външна хидроцефалия. В същото време се поддържа нормална циркулация между ликьорните пространства. Когато пътищата между тези пространства са блокирани и течността вече няма изход, тогава се получава затворена хидроцефалия. Формата ex vacuo възниква, когато мозъчната тъкан атрофира и намалява значително в обема си. Развива се и поради свързани с възрастта промени или различни нарушения на централната нервна система..

В зависимост от това колко интензивно протича заболяването при възрастни се разграничават умерените и тежките форми. Умерената хидроцефалия се характеризира с леки симптоми, тъй като натрупването на течност в мозъчната тъкан е незначително. Изразената форма винаги е придружена от остри неврологични атаки. При този тип заболяване в мозъчните тъкани се натрупва голям обем цереброспинална течност..

Най-често средно изразеният външен хидроцефалия се среща в отворена форма. Цереброспиналната течност престава да циркулира нормално, въпреки факта, че няма неоплазми (кисти, тумори и др.), Които могат да предотвратят нейното изтичане.

В зависимост от причината за патологията хидроцефалията е вродена, придобита или атрофична. Лекарите също избират методи за лечение в зависимост от вида и формата на хидроцефалия при възрастни..

Причините за заболяването

Лекарите идентифицират следните причини за развитието на умерена външна хидроцефалия:

  1. Сътресение на мозъка, черепно-мозъчна травма;
  2. Фрактури и наранявания на костите на гръбначния стълб;
  3. Хирургични операции на мозъчни тъкани;
  4. Тумори в главата с различна етиология;
  5. Инсулт, обширен мозъчен кръвоизлив, хематом;
  6. Различни заболявания, провокирани от инфекция или възпалителни процеси (туберкулоза, менингит, енцефалит и др.);
  7. Патологични нарушения на прешлените в шийните прешлени;
  8. Болести на кръвоносните съдове в мозъчните тъкани;
  9. Онкологични заболявания на костната тъкан в гръбначния стълб;
  10. Възрастни промени в мозъчната тъкан;
  11. Сериозни отклонения в развитието на централната нервна система.

Една от причините за развитието на външна хидроцефалия може да бъде продължителната интоксикация на тялото. Така че при прекомерна злоупотреба с алкохол нервните клетки на мозъка започват да умират интензивно. Резултатът от такива нарушения е силно влошаване на абсорбцията, производството и циркулацията на цереброспиналната течност. Натрупаната течност започва да разтяга вентрикулите на мозъка. Това води до насищане на медулата с цереброспинална течност, което значително намалява нейната плътност и стеснява субарахноидалните пространства. В резултат на това човек развива външна церебрална хидроцефалия от атрофичен характер..

Най-често възрастните хора страдат от умерено изразена външна хидроцефалия. Това заболяване не може да остане без адекватна медицинска терапия под наблюдението на лекар. Практиката показва, че това е толкова опасно заболяване и ако не се лекува, тогава е възможен летален изход..

Основните симптоми

Патологията се проявява като тежки пристъпи на главоболие и рязко повишаване на кръвното налягане. Това се дължи на намаляване на общия обем на мозъка. Останалото свободно пространство запълва цереброспиналната течност. Като няма изход и продължава да се натрупва, той създава повишено вътречерепно налягане. Човекът започва да изпитва гадене, желание за повръщане, хронично чувство на умора и постоянно желание за сън.

Болестта е особено опасна, тъй като в продължение на дълъг период от време (няколко месеца или дори години) може да няма никакви прояви. Вече на фона на атеросклероза или високо кръвно налягане започват да се появяват други признаци на външна хидроцефалия. Но идва момент, в който състоянието на пациента се влошава рязко, тъй като кръвообращението в мозъка е нарушено. Тогава започват да се появяват първите опасни симптоми..

Що се отнася до умерената форма на заболяването, най-често външните му симптоми се проявяват под формата на инконтиненция на урината, гадене и повръщане и тежки пристъпи на мигрена. Пациентите често изпитват двойно виждане, могат да ги навият неволно. Координацията на движенията и походката са нарушени. Продължителната умора води до факта, че това състояние силно засяга психиката на жертвата. Той започва да изпитва постоянно дразнене, депресия..

Ако се установи един или повече от тези симптоми, е необходимо да се консултирате с невролог за клиничен преглед и диагностика. Ако диагнозата на незначителна външна хидроцефалия се потвърди от няколко изследователски метода, тогава пациентът ще трябва да се подложи на пълен курс на медикаментозно лечение. В някои случаи е необходима хирургическа интервенция за отстраняване на тази патология. В никакъв случай не трябва да се занимавате със самодиагностика, тъй като много симптоми и признаци на външна хидроцефалия могат да бъдат характерни за други опасни заболявания..

Диагностични методи

Външната церебрална хидроцефалия при възрастен се диагностицира, като се използват следните методи за клинично изследване:

  1. Пълно невропсихологично изследване, по време на което пациентът е интервюиран за състоянието си. Събира се информация за наличието на всякакви отклонения и нарушения на мозъчната функционалност. Въз основа на получените данни лекарят съставя анамнеза, взема решение за диагнозата или допълнителни методи за изследване;
  2. КТ (компютърна томография). Този метод е един от най-точните и надеждни диагностични методи. С помощта на КТ се определят контурите на мозъка и черепа, местоположението на вентрикулите, тяхната форма и размер; откриват необичайни новообразувания (тумори, кисти, хематоми, кръвни съсиреци и др.);
  3. ЯМР (ядрено-магнитен резонанс). ЯМР картината ви позволява точно да определите формата и тежестта на всеки тип хидроцефалия. Благодарение на ЯМР е възможна правилната диагноза на воднянка на мозъка;
  4. Ангиография (изследване на кръвоносни съдове в мозъка с помощта на рентгеново лъчение). Изследването се извършва с помощта на контрастно вещество, което ви позволява да идентифицирате най-малките нарушения на кръвоносните съдове в човешкия мозък;
  5. Цистернография. Рентгеновите лъчи на цистерните в основата на черепа помагат да се предвиди вида на хидроцефалията. Също така, използвайки този метод, лекарят може да идентифицира посоката на движение на цереброспиналната течност в мозъчните тъкани..

Лечебна терапия

На първо място, лечението на патологията е насочено към възстановяване на функционалността на кръвоносните съдове на мозъка и централната нервна система. Умерената външна церебрална хидроцефалия реагира добре на лекарствената терапия. Лекуващият лекар предписва курс на диуретични лекарства, които помагат за отстраняването на излишната течност от тялото. Използват се разтвори на заместители на плазмата, салуретици, лекарства, които спомагат за укрепване на венозния тонус, глюкокортикостероиди, барбитурати. За премахване на болката се предписват лекарства за болка. По време на лечението пациентите са инструктирани да спазват специална диета с ниско съдържание на мазнини. Комплексната терапия включва редовното изпълнение на терапевтични гимнастически упражнения.

Ако медикаментозното лечение не дава положителни резултати за определен период от време, тогава се взема решение за необходимостта от спешна хирургическа интервенция.

Днес хидроцефалията под всякаква форма се лекува с минимално инвазивни хирургични техники. Много клиники разполагат с цялото необходимо оборудване за извършване на невроендоскопски операции. По време на такава интервенция неврохирургът извършва различни видове байпас присадки в мозъчните тъкани, което позволява оттичането на цереброспиналната течност в други кухини. Всички манипулации се извършват чрез малки разрези с помощта на миниатюрни хирургически инструменти и невроендоскоп. Подобни манипулации продължават само няколко часа и се извършват в болница под обща анестезия. Процедурата е достатъчно безопасна за живота на пациента.

Лечението на хидроцефалия винаги е индивидуален процес, който има своя собствена прогноза, в зависимост от характеристиките на тялото на пациента. Въпреки това, в повечето случаи навременната диагностика и лечение дават положителни резултати, което за кратко време позволява на пациента да се върне към нормалния живот..

Какво представлява външната церебрална хидроцефалия

Външната хидроцефалия се характеризира с натрупване на цереброспинална течност в пространствата между мозъчните обвивки - мека, арахноидна. Причините за натрупването на цереброспинална течност са свързани с дисбаланс между процесите на производство и резорбция (абсорбция) или с нарушение на нейната циркулация. При изследване на възрастни пациенти в болница хидроцефалният синдром се открива в 25% от случаите. Патологията се диагностицира по-често сред жените.

Характеристики на патологията

Външната хидроцефалия (воднянка) е заболяване, което се проявява чрез прекомерно натрупване на цереброспинална течност в мозъчните обвивки на мозъка, което причинява тяхното разширяване и води до компресия на близките тъкани, в зависимост от тежестта на състоянието на пациента, лекарят избира методи за това как да се лекува. Обикновено вентрикуларната система съдържа около 120-150 ml цереброспинална течност. Функции на цереброспиналната течност:

  • Амортизираща защита на мозъчното вещество. CSF предпазва мозъка от механични повреди.
  • Снабдяване на мозъчната тъкан с хранителни вещества.
  • Поддържане на баланса на осмотично (налягане на границата на разтвори на соли и други кръвни фракции - електролити, протеини) и онкотично (налягане, създадено от плазмените протеини) налягане.
  • Участие в регулирането на мозъчния кръвоток.

Външната хидроцефалия при възрастни може да се прояви като независимо заболяване или усложнение на мозъчната патология. Вторичната форма се развива на фона на инсулт, кръвоизлив, туморни и инфекциозни процеси, травма в областта на главата.

Класификация на болестта

Според степента на интензивност на нарушенията и симптомите се различава лека, умерена, изразена форма. При лека (компенсирана) външна хидроцефалия нарушенията се елиминират по естествен начин, който е свързан с малко или никакви симптоми. В хода на инструменталните изследвания се разкрива разширение на цереброспиналната течност..

За умерена (субкомпенсирана) външна хидроцефалия на мозъка е характерна появата на общи церебрални симптоми. Тежката (декомпенсирана) външна церебрална хидроцефалия при възрастни се характеризира с прогресивно нарастване на неврологичните симптоми. Фокалните признаци се присъединяват към общите церебрални симптоми.

При неоклузивна форма се поддържа комуникация между цереброспиналните течни пространства, което обикновено предполага леко протичане на хидроцефалия при възрастен. Натрупването на цереброспинална течност възниква поради нарушаване на регулирането на процесите на производство и резорбция. При оклузивна (затворена) форма връзката между пространствата на CSF се прекъсва, което създава пречки за изтичането на CSF.

Разпределят вродени (дебюти в ранна детска възраст) и придобити форми. Вродената хидроцефалия корелира с фетална хипоксия, вътрематочни инфекции, аномалии в развитието, които провокират влошаване на резорбцията на цереброспиналната течност или водят до нарушена циркулация на цереброспиналната течност.

Като се вземат предвид показателите за цереброспинална течност, се разграничават хипотензивна (ниско налягане), нормотензивна (нормално налягане), хипертонична (повишено налягане) форма. Хипотрофичната хидроцефалия се развива поради влошаване на храненето на мозъчната тъкан. Хиперсекреторната форма корелира с патологично увеличаване на производството на цереброспинална течност.

Причини за възникване

Външната хидроцефалия е заболяване, което се среща при възрастни по различни причини, което налага задълбочена диагностика и откриване на съпътстващи мозъчни патологии. Основните заболявания, които водят до развитие на хидроцефален синдром:

  1. Тумори с локализация по-често в областта на вентрикуларната система, багажника и съседните участъци.
  2. Инфекциозни и възпалителни лезии на централната нервна система (менингит, енцефалит).
  3. Субарахноидален кръвоизлив от травматичен (поради TBI) и нетравматичен (в резултат на разкъсване на съдови малформации, аневризми и други анормални елементи на кръвоносната система на мозъка) тип.
  4. Нарушения на мозъчния кръвоток, исхемичен, хеморагичен тип, протичащи в остра или хронична форма.
  5. Енцефалопатия с различна етиология (свързана с алкохолна интоксикация, отравяне с токсични вещества, хронично кислородно гладуване на нервната тъкан).

Минималната външна хидроцефалия се характеризира със стойности на вътречерепното налягане от около 5-15 mm. rt. Изкуство. За умерената форма стойностите са типични - 15-25 mm. rt. Чл., За изразени - повече от 25 мм. rt. ул.

Субарахноидалният кръвоизлив е свързан с грубо нарушение на мозъчния кръвоток. Това е състояние, което често води до тежко увреждане и е животозастрашаващо - в 50% от случаите то завършва със смърт, дори в случай на ранна диагностика. Ако на пациента не му бъде оказана медицинска помощ, той умира в периода 12-48 часа.

Симптоми и признаци

Признаците на умерена външна хидроцефалия включват главоболие (обикновено пулсиращо, персистиращо или пароксизмално), повръщане и задръстване на фундуса. При прогресивна, декомпенсирана форма се добавят симптоми:

  • Сънливост, обща слабост.
  • Замайване, повишена умора.
  • Признаци на дислокация на мозъчни структури в аксиална посока: тахикардия, трептене на съзнанието, свиване на зениците с отслабване на реакцията към светлинен стимул, вероятно апнея. При аксиална дислокация голямата церебрална вена се компресира, което води до нарушен венозен отток и венозен застой в мозъчните полукълба.

При умерено изразена външна хидроцефалия болката в областта на главата се появява или усилва сутрин веднага след събуждане, което се дължи на повишаване на вътречерепното налягане по време на сън. Патогенезата се основава на процеса на вазодилатация (отпускане на гладката мускулатура на съдовата стена), който се провокира от повишаване на концентрацията на въглероден диоксид.

Процесът на вазодилатация е придружен от приток на кръв и разширяване на съдовия лумен. В резултат на това съдовите и менингеалните (твърди черупки) стени се простират в зоната, съседна на основата на черепа. Сутрин симптомите често се увеличават - гадене и повръщане, които в някои случаи спомагат за намаляване на болката в областта на главата.

Появата на сънливост и летаргия с не изразена външна хидроцефалия е неблагоприятен прогностичен критерий и показва влошаване на състоянието на пациента. Обикновено такава симптоматика показва остър ход на патологията, предшестван от влошаване на неврологичния статус. Развитието на синдром на дислокация се проявява с депресия на съзнанието, до ступор и кома.

Други признаци на мозъчна дислокация: зрителна дисфункция, принудително положение на главата, тежка дихателна и сърдечна дисфункция. Незначителната външна хидроцефалия, протичаща в хронична форма, се придружава от симптоми:

  1. Деменция, когнитивно увреждане.
  2. Дисфункция на отделителната система (уринарна инконтиненция).
  3. Апраксия (нарушение на сложни доброволни движения при запазване на елементарни двигателни умения).
  4. Парапареза (мускулна слабост с ограничен обхват на доброволни движения) на долните крайници.

При хронични форми на курса първоначалните симптоми обикновено се появяват 3-4 седмици след миналите заболявания - инфекциозно поражение на централната нервна система (менингит, енцефалит), травма в областта на главата, развитие на фокус на кръвоизлив, нарушение на мозъчния кръвоток, протичащо в остра форма. Основните признаци включват нарушен сън и будност.

Пациентите страдат от сънливост през деня и нарушения на съня през нощта. Физическата и умствената им активност постепенно намалява. Те стават апатични, безразлични, липса на инициатива. Типичен симптом на комуникираща хидроцефалия, който се среща при хронични възрастни при възрастни, е общо отслабване на функционалността на мозъка..

При пациентите паметта се влошава, особено числена и краткосрочна. Пациентът изпитва затруднения, ако бъде помолен да посочи възрастта, текущата дата. В по-късните стадии на заболяването клиничната картина се допълва от изразени мнестично-интелектуални нарушения. През този период пациентът не е способен на самообслужване, губи връзка с реалността.

Речта става едносрична, бавна, с дълги паузи между отделните думи. Апраксията се изразява в нарушена двигателна функция при изправяне. Когато пациентът лъже, той успява да имитира колоездене или ходене. Заемайки изправено положение, той губи тази способност - има нестабилност на позата, походката става несигурна и трепереща.

При ходене пациентът разбърква краката си, разтваря краката си широко, за да поддържа тялото в равновесие. При хроничната форма стагнацията в очното дъно обикновено не се открива. HGS (хипертонично-хидроцефален синдром) може да се прояви със симптоми: емоционална лабилност, хиперестезия (повишена чувствителност на кожата, прекомерна чувствителност към външни влияния - зрителни, слухови).

Диагностика

Диагностика на външен отворен хидроцефалия при възрастни се извършва чрез методи за невроизображение на мозъчните структури. По време на ЯМР се разкрива характерна клинична картина. Картините показват разширяване на вентрикулите, намаляване на плътността на мозъчната тъкан в перивентрикуларна посока (поради нейното импрегниране с цереброспинална течност), увеличаване на обема на субарахноидалните пространства.

В хода на ЯМР често се разкриват комбинирани патологии - огнища на демиелинизация, фокални лезии на стволови структури, обемни мозъчни образувания (тумори, кисти, кръвоизливи). За да се идентифицира състоянието на очното дъно (застояли дискове на основата на зрителните нерви, ангиопатия на ретината), се извършва офталмоскопия.

Доплер ултразвук на елементите на кръвоносната система на мозъка се прави за идентифициране на аномалии в развитието и други съдови патологии. Успоредно с това се извършва изследване на цереброспиналната течност и кръвта, за да се изключат инфекциите на централната нервна система и да се идентифицират други показатели (концентрация на глюкоза, електролити, билирубин). Лумбалната пункция ви позволява да определите показателите за вътречерепно налягане.

Методи на лечение

Лечението на остра външна хидроцефалия при възрастни включва външен дренаж, който позволява излишната цереброспинална течност да се отцеди извън мозъка. В същото време се предписва лекарството Streptokinase, което се инжектира в кухината на вентрикулите, разтваря кръвни съсиреци, допринасяйки за по-добър отток на цереброспиналната течност.

Лечението на хронична неекспресирана хидроцефалия се извършва чрез хирургични и консервативни методи. Целта на операцията е да се създадат изкуствени начини за оттичане на излишната цереброспинална течност. На пациента са инсталирани маневрени системи, които се различават по устройството и други функции:

  1. Вентрикуларен катетър. Инсталиран на мястото на страничните вентрикули.
  2. Периферен катетър. Инсталиран в телесната кухина (корем, атриум), където може да настъпи абсорбция на отклонената цереброспинална течност.
  3. Клапанна система. Устройството е оборудвано със сензор за парциално налягане. Когато се достигнат определени нива на цереброспиналната течност, клапанът се отваря, цереброспиналната течност се източва от вентрикуларната система. Когато показанията на налягането са нормални, клапанът се затваря.

За намаляване на показателите на вътречерепното налягане се предписват диуретици (ацетазоламид, фуроземид), за подобряване на кръвоснабдяването на мозъка - коректори на мозъчния кръвоток (винпоцетин), за регулиране на процесите на клетъчния метаболизъм и подобряване на проводимостта на нервните импулси - витамини (пиридоксин, тиамин, цианокобаламин).

Невропротективната терапия включва свързването на хопантенова киселина. Ако е показано, се предписват антиконвулсанти (Диазепам) и успокоителни (Глицин, Аминофенилмаслена киселина).

Възможни последици

Последиците от външната хидроцефалия, протичаща в остра или хронична форма при възрастен, се състоят в постоянна дисфункция на мозъка. При липса на правилна терапия настъпват необратими промени в нервната тъкан, които водят до ранна деменция, влошаване на зрителната острота и слуха.

Продължителният патологичен процес е опасен от развитието на конвулсивен синдром и двигателна дисфункция. Пациентът губи способността да поддържа баланс, да извършва фини, сложни движения, походката му е нарушена. Често такива нарушения водят до увреждане, увреждане и социална дезадаптация..

Външната хидроцефалия е патологичен процес, придружен от увеличаване на обема на цереброспиналната течност в субарахноидалното пространство, последвано от разтягане на стените на менингите. Правилната диагноза и лечение в повечето случаи водят до възстановяване на пациента.

Лечение на външна хидроцефалия на мозъка при възрастни

Някой ще каже, че воднянка се среща само при новородени, но всъщност не е така. Може да се появи неочаквано на всяка възраст. Не е лесно да я идентифицирате, защото тя знае как да се маскира добре за други заболявания. Външната церебрална хидроцефалия при възрастен често се диагностицира случайно. В 25% от случаите специалист диагностицира "умерена хидроцефалия", която лесно се елиминира в резултат на операция.

Какви са видовете външна церебрална хидроцефалия

Външната хидроцефалия на мозъка се отнася до натрупване на цереброспинална течност (ликвор или цереброспинална течност) извън мозъчните полукълба - в субарахноидалното пространство. Поради голямото натрупване на течност, субарахноидалните цепнатини се разширяват, което причинява повишен натиск върху мозъчната кора и произтичащите от това негативни последици.

Естеството и нивото на сложност на заболяването пряко зависят от конкретния тип воднянка. При класификацията се използват няколко критерия. Най-често срещаните са:

  • интензивността на проява (изразена - натрупване на голямо количество цереброспинална течност, причиняваща неврологични симптоми; умерена - минималното количество течност, без признаци);
  • степента на въздействие върху структурите на мозъка (компенсирана - цереброспиналната течност не засяга мозъка; декомпенсирана - има влошаване на функционирането на нервната система и мозъка);
  • причини за възникване (заместване - по-често се диагностицира при възрастни хора и е придружено от смъртта на мозъчни клетки; придобито - произтича от разпространението на инфекции и механични травматични мозъчни наранявания);
  • естеството на хода (хронична форма - постепенно нарастване на неврологичните нарушения; остра форма - рязко влошаване на благосъстоянието на пациента).

Служители на отделението по неврохирургия, GKB im. Ерамишанцева първо ще определи вида на външната хидроцефалия и едва след това ще започне лечение. Особено внимание се обръща на диагностичните данни и задълбоченото проучване на симптомите на идентифицираното заболяване.

Външни симптоми на хидроцефалия

Клиничната картина във всеки отделен случай ще бъде различна и естеството на проявата на заболяването зависи от тежестта на патологичния процес и състоянието на централната нервна система. Честите симптоми са чести главоболия, замъглено зрение, гадене, повръщане и слабост. Между другото, болката е по-локализирана във фронтално-теменната област и в областта на очните ябълки. Човек с воднянка изпитва болка сутрин, с резки движения, кашлица, кихане, сериозно физическо натоварване.

Симптомите могат да се различават в зависимост от степента на развитие на заболяването. Учените разграничават 3 етапа и всеки има свои собствени характеристики:

Лек външен хидроцефалий. С минималния размер на воднянка, човешкото тяло ще се опита самостоятелно да се справи с такъв проблем като нарушение на циркулацията на цереброспиналната течност. В този случай ще почувствате леко неразположение, периодично замайване, краткотрайно потъмняване в очите, поносимо главоболие.

Средният етап от развитието на болестта. На този етап от разпространението на болестта симптомите се проявяват по-интензивно и са по-поразителни. Поради повишаване на вътречерепното налягане, по време на физическа активност, оток на зрителния нерв и лицевите тъкани, повишена умора, нервност, депресия, скокове на кръвното налягане.

Тежка форма на заболяването. Признаците на патология при тежка външна хидроцефалия се свеждат до припадъци, чести припадъци, състояние на апатия, загуба на интелектуални способности, загуба на памет и невъзможност да се грижи за себе си. Прогресивната воднянка може дори да доведе до смърт, така че няма нужда да отлагате посещението на лекар. По-добре е да направите това при първото подозрение и леко влошаване на здравето..

При хронично натрупване на цереброспинална течност, симптоми като нестабилна походка, парализа на горните и долните крайници, уринарна инконтиненция, нощно безсъние и сънливост през деня, депресивно настроение, комплекс от невропсихични разстройства.

Защо се появява воднянка на мозъка?

При възрастни пациенти често се открива придобита хидроцефалия, която се развива или поради някакво механично увреждане на главата, или в резултат на развитието на патологични процеси. Защо цереброспиналната течност се натрупва извън мозъчните полукълба? Обяснението е просто: мозъчните структури са нарушени, адхезиите се появяват по вените, арахноидните вили се унищожават, в резултат цереброспиналната течност не циркулира както трябва.

Ако се задълбочим във въпроса за причините за такова заболяване като външна воднянка на мозъка, може да се разграничат някои фактори:

  • инфекциозни заболявания (туберкулоза, менингит, енцефалит);
  • състояние след инсулт, развитие на сепсис, обширни кръвоизливи;
  • сътресение, нараняване на главата или нараняване на шийните прешлени;
  • злокачествени тумори, които се развиват в стволовата област.

Честата интоксикация на тялото води до появата на външна хидроцефалия. Например злоупотребата с алкохолни напитки, които увреждат невроните и водят до смърт на тъканите. Рисковата група включва и тези пациенти, които страдат от метаболитни нарушения, захарен диабет, множествена склероза, енцефалопатия, атеросклероза. Друга причина, която заслужава подобаващо внимание, са необратими свързани с възрастта промени, които причиняват стареене на кръвоносните съдове и мозъчните тъкани..

Основните услуги на клиниката на д-р Завалишин:

  • консултация с неврохирург
  • лечение на гръбначна херния
  • мозъчна хирургия
  • операция на гръбначния стълб

Диагностика на външна хидроцефалия при възрастни пациенти

Изследването на симптомите и визуалното изследване на пациента е недостатъчно условие за определяне на външната хидроцефалия на мозъка. Косвените признаци, разбира се, са важни, но не можете да направите без професионална диагностика. Днес се използват 6 метода за откриване на воднянка:

  • ултразвуково изследване (ултразвук) на шията и главата за оценка на състоянието на кръвоносните съдове;
  • ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) помага да се идентифицират промените в меките тъкани и да се определи възможно най-точно вида на хидроцефалията, етапа на развитие на патологията;
  • компютърната томография (КТ) е предназначена да определи степента на увреждане на мозъчната тъкан, размера на субарахноидалните пукнатини, наличието на новообразувания;
  • Рентгеновото изследване с въвеждането на контрастно вещество е насочено към откриване на нарушения при изтичане на венозна кръв и увреждане на съдовото легло;
  • лумбална пункция се предписва, ако има съмнение за развитие на воднянка след енцефалит или менингит и трябва да разберете какво ниво на цереброспиналната течност налягане;
  • офталмологичен преглед - способността да се установи дали пациентът има оток на зрителния нерв и тъканна атрофия на очния апарат.

ВАЖНО! Ако диагнозата хронична външна хидроцефалия на мозъка е потвърдена, препоръчително е да се извърши допълнително диагностично изследване след 6 месеца. Интензивността на по-нататъшните посещения при лекар зависи от получените данни и се определя индивидуално.

Лечение на външна воднянка на мозъка при възрастни

Методите за лечение се избират при консултация с неврохирург или невропатолог след диагностициране на заболяването. Интервенцията трябва да бъде навременна, в противен случай рискът от различни неврологични усложнения се увеличава. Важно е да се вземат предвид както вида на патологията, така и характеристиките на тялото на пациента..

В отделението по неврохирургия, GKB im. Ерамишанцева практикува само ефективни методи за лечение на външна воднянка на мозъка. Методите са разделени на две големи групи: консервативни (медикаментозни) и хирургични (оперативни), всяка от които има свои собствени характеристики и предимства..

КОНСЕРВАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ

Медикаментозното лечение е от значение само в лекия стадий на заболяването. Специалните лекарства ускоряват изтичането на течност от мозъка, увеличават уринирането, облекчават възпалението и отока, укрепват кръвоносните съдове и нормализират функционирането на сърдечно-съдовата система. За борба със силно главоболие, Вашият лекар може да предпише нестероидни противовъзпалителни лекарства и болкоуспокояващи..

Често срещаните групи лекарства са съдови, невротропни, венотонични, диуретици. Но при остро заболяване те ще бъдат неефективни. Смесената хидроцефалия е слабо коригирана. В този случай консервативното лечение няма да излекува болестта, а само ще възстанови или подобри работата на отделните системи и функции на човешкото тяло. Често хирургичната интервенция е незаменима.

ОПЕРАЦИЯ

Ако се диагностицира остра външна воднянка, в повечето случаи се предписва дренаж на вентрикулите на мозъка. Основните технологии са ендоскопия и отворена хирургия.

В първия случай говорим за манипулации, които се характеризират с минимална травма, много нисък риск от усложнения и доста бързо следоперативно възстановяване. Ендоскопичните методи позволяват, с незначителна намеса, не само да се отстрани излишната цереброспинална течност, но и да се премахнат дефекти във вените, хематомите, кръвните съсиреци.

В момента отворената хирургия се избира само в изключителни случаи. Защо? Трудно е да си представим открита хирургическа интервенция без краниотомия. А трепанацията винаги е повишен риск и дълъг постоперативен период на възстановяване.

Друг начин да се отървете от външната воднянка е байпасната хирургия. Лекарите използват система от клапани и силиконови тръби за оттичане на излишната цереброспинална течност от черепа. Течността се пренасочва към други телесни кухини, по-специално към коремната кухина, дясното предсърдие, горната куха вена. Според статистиката ефективността на тази техника е 85%.

Възможно ли е да се предпазим от появата на външна церебрална хидроцефалия? Това е много труден въпрос. Но ако напълно изоставите лошите навици и избегнете наранявания на главата, има голяма вероятност неприятностите да ви заобиколят. Друг важен момент е навременното и професионално лечение на такива сериозни заболявания като енцефалит, полиомиелит, менингит, както и други инфекциозни заболявания..


Следваща Статия
Защо боли лявото слепоочие на главата и го дава на окото