Демиелинизиращо заболяване на централната нервна система


Демиелинизиращите заболявания на мозъка и гръбначния мозък са патологични процеси, водещи до разрушаване на миелиновата обвивка на невроните, нарушено предаване на импулси между нервните клетки на мозъка. Смята се, че етиологията на заболяванията се основава на взаимодействието на наследственото предразположение на организма и определени фактори на околната среда. Нарушаването на предаването на импулси води до патологично състояние на централната нервна система.

Какви са тези заболявания

Има следните видове демиелинизиращи заболявания:

  • демиелинизиращите заболявания на централната нервна система включват множествена склероза. Демиелинизиращото заболяване, множествената склероза е най-честата патология. Множествената склероза се характеризира с разнообразни симптоми. Първите симптоми се появяват на възраст 20-30 години, жените са по-често болни. Множествената склероза се диагностицира от първите признаци, които за първи път са описани от психиатъра Шарко - неволни трептящи движения на очите, треперене, скандирана реч. Също така, пациентите имат забавяне на уринирането или много често уриниране, липса на коремни рефлекси, бледност на темпоралните половинки на зрителните нерви;
  • ADEM или остър дисеминиран енцефаломиелит. Започва остро, придружено от тежки мозъчни нарушения и прояви на инфекция. Болестта често се проявява след излагане на бактериална или вирусна инфекция и може да се развие спонтанно;
  • дифузно дисеминирана склероза. Характеризира се с лезии на гръбначния мозък и мозъка, проявява се под формата на конвулсивен синдром, апраксия, психични разстройства. Смъртта настъпва в периода от 3 до 6-7 години след диагностицирането на заболяването;
  • Болест на Девик или остър оптичен невромиелит. Болестта започва като остър процес, е трудна, прогресира, засягайки зрителните нерви, което причинява пълна или частична загуба на зрение. В повечето случаи настъпва смърт;
  • Болест на Бало или концентрична склероза, периаксиален концентричен енцефалит. Началото на заболяването е остро, придружено от треска. Патологичният процес протича с парализа, зрителни нарушения и епилептични припадъци. Ходът на заболяването е бърз - смъртта настъпва след няколко месеца;
  • левкодистрофии - в тази група са заболявания, които се характеризират с увреждане на бялото вещество на мозъка. Левкодистрофиите са наследствени заболявания, в резултат на генен дефект се нарушава образуването на миелиновата обвивка на нервите;
  • прогресивната мултифокална левкоенцефалопатия се характеризира с намалена интелигентност, епилептични припадъци, развитие на деменция и други нарушения. Продължителността на живота на пациента е не повече от 1 година. Болестта се развива в резултат на намален имунитет, активиране на JC вируса (човешки полиомавирус 2), често се открива при пациенти с HIV инфекция, след трансплантация на костен мозък, при пациенти със злокачествени кръвни заболявания (хронична лимфоцитна левкемия, болест на Ходжкин);
  • дифузен периаксиален левкоенцефалит. Наследствена болест, по-често засяга момчетата. Причинява зрителни увреждания, слух, реч и други нарушения. Бързо напредва - продължителността на живота е малко повече от година;
  • осмотичен синдром на демиелинизация - възниква много рядко, развива се в резултат на електролитен дисбаланс и редица други причини. Бързото повишаване на нивата на натрий води до загуба на вода и различни вещества от мозъчните клетки, причинявайки разрушаването на миелиновите обвивки на нервните клетки на мозъка. Засегната е една от задните части на мозъка - Варолиев мост, който е най-чувствителен към миелинолиза;
  • миелопатията е общ термин за лезии на гръбначния мозък, които имат различни причини. Тази група включва: tabes dorsum, болест на Канаван и други заболявания. Канаванската болест е генетично, невродегенеративно автозомно-рецесивно заболяване, което засяга децата и причинява увреждане на нервните клетки на мозъка. Най-често заболяването се диагностицира при евреите от Ашкенази, живеещи в Източна Европа. Гръбните табеси (локомоторна атаксия) е късна форма на невросифилис. Болестта се характеризира с увреждане на задните колони на гръбначния мозък и корените на гръбначния нерв. Болестта има три етапа на развитие с постепенно увеличаване на симптомите на увреждане на нервните клетки. Координацията при ходене е нарушена, пациентът лесно губи равновесие, често се нарушава пикочния мехур, появява се болка в долния крайник или в долната част на корема, а остротата на зрението намалява. Най-тежкият трети етап се характеризира със загуба на чувствителност на мускулите и ставите, арефлексия на сухожилията на краката, развитие на астереогноза, пациентът не може да се движи;
  • Синдром на Guillain-Barré - възниква на всяка възраст, се отнася до рядко патологично състояние, което се характеризира с увреждане на периферните нерви на тялото от собствената му имунна система. При тежки случаи настъпва пълна парализа. В повечето случаи пациентите се възстановяват напълно с адекватно лечение;
  • неврална амиотрофия на Шарко-Мари-Зъб. Хроничното наследствено заболяване, характеризиращо се с прогресия, засяга периферната нервна система. В повечето случаи се случва разрушаването на миелиновата обвивка на нервните влакна, има форми на заболяването, при които се открива патологията на аксиалните цилиндри в центъра на нервните влакна. В резултат на увреждане на периферните нерви сухожилните рефлекси отмират, настъпва мускулна атрофия на долните и горните крайници. Болестта принадлежи към прогресиращи хронични наследствени полиневропатии. Тази група включва: Рефсумова болест, синдром на Руси-Леви, хипертрофична невропатия на Dejerine-Sott и други редки заболявания.

Генетични заболявания

Когато възникне увреждане на нервната тъкан, тялото реагира с реакция - унищожаване на миелина. Болестите, които са придружени от разрушаването на миелина, се разделят на две групи - миелинокластична и миелинопатия. Миелинокластиката е разрушаване на мембраната под въздействието на външни фактори. Миелинопатията е генетично детерминирано разрушаване на миелина, свързано с биохимичен дефект в структурата на мембраната на невроните. В същото време такова разпределение в групи се счита за условно - първите прояви на миелинокластична може да показват предразположението на човек към заболяването, а първите прояви на миелинопатия могат да бъдат свързани с увреждания, причинени от външни фактори. Множествената склероза се счита за заболяване на хора с генетично предразположение към разрушаване на невроналната мембрана, метаболитни нарушения, недостатъчна имунна система и наличие на бавна инфекция. Генетичните демиелинизиращи заболявания включват: неврална амиотрофия на Charcot-Marie-Tooth, хипертрофична невропатия на Dejerine-Sott, дифузен периаксиален левкоенцефалит, болест на Канаван и много други заболявания. Генетичните демиелинизиращи заболявания са по-рядко срещани от автоимунните демиелинизиращи заболявания.

ICD код 10

Демиелинизиращите заболявания на мозъка ICD 10 имат кодове:

  • G35-G37 - демиелинизиращи заболявания на централната нервна система;
  • G35 - множествена склероза;
  • G37 - други демиелинизиращи заболявания на централната нервна система. Болестите са различни;
  • G37.9 - Неуточнено демиелинизиращо заболяване на централната нервна система.

Болестите на нервната система се срещат в ICD 10 под кода G00-G99. Експертите смятат, че класификацията ICD 10 не е достатъчно съвършена. Създадена е друга скала за инвалидност, която се използва при множествена склероза - EDSS. Тази скала оценява всички състояния при множествена склероза - походка, баланс, парализа, самообслужване и други фактори. За да използва скалата, лекарят полага специален изпит за оценка на състоянието на пациента..

Класификация на болестите

Демиелинизиращите заболявания (DZ) разграничават първични (остър дисеминиран енцефаломиелит, клинични форми - полиенцефалит, енцефаломиелополирадикулоневрит, оптикомиелит, дисеминиран миелит, оптикоенцефаломиелит) и вторични (ваксина - развиват се с ваксинация с парафилицит, корифалит;, варицела, други заболявания).

Субакутните форми на заболяването се появяват като заболявания:

  • множествена склероза. Клинични форми - цереброспинални и гръбначни, оптични, мозъчни, стволови, малкия мозък;
  • хронични форми на DZ - на Доусън, Деринг, Петте, енцефалит на Ван Богарт, периаксиален дифузен левкоенцефалит на Шилдер;
  • DZ с увреждане главно на периферните нерви - инфекциозна полирадикулоневропатия, инфекциозно-алергичен първичен полирадикулоневрит Guillain-Barré, токсична полиневропатия, диабетна и дисметаболитна полиневропатия.

Лечение на демиелинизиращи заболявания на нервната система

Лечението на демиелинизиращо заболяване зависи от вида на заболяването и неговата тежест, отнася се до дълъг и сложен процес. В допълнение към медикаментозното лечение, на пациента се предписва диета, препоръчва се да се спазва строга ежедневна рутина, режим на сън и бодърстване, редовно да се подлага на масажен курс и да се занимава с физиотерапевтични упражнения. Всеки пациент с демиелинизиращо заболяване изисква индивидуален подход, поддържащата терапия за пациенти с демиелинизиращо заболяване отнема много години.

Как ще помогне лекарят на болницата Юсупов

В неврологичното отделение на болница Юсупов работят висококвалифицирани лекари, специализирани в лечението на демиелинизиращи заболявания. Лекарите постоянно обменят знания със специалисти от други клиники както в страната, така и в чужбина. Те посещават конференции, където се запознават със съвременните методи за лечение на множествена склероза и други заболявания на демиелинизиращата група..

Специалистите на болница Юсупов ще диагностицират демиелинизиращи заболявания на гръбначния мозък и мозъка и ще предписват ефективно медикаментозно лечение. В болницата можете да вземете курс на масаж, да направите медицинска гимнастика със специалист. Болничните психолози работят с пациента и неговите роднини. В болницата Юсупов пациент може да бъде наблюдаван в продължение на много години, да получи своевременно необходимата медицинска помощ. Можете да се запишете за консултация по телефона.

Миелопатия

Главна информация

Миелопатията на гръбначния мозък е тежък соматичен синдром, който обобщава лезии на гръбначния мозък с различни етиологични характеристики, съпътстващи многобройни патологични процеси и проявяващи се с невродегенеративни промени в отделни гръбначни сегменти, които по правило имат хроничен ход.

Миелопатията винаги възниква поради различни патологични нарушения в тялото (усложнение на дегенеративно-дистрофични заболявания на гръбначния стълб, наранявания и тумори на гръбначния стълб, патологии на съдовата система, токсични ефекти, соматични заболявания и инфекциозни лезии).

В зависимост от етиологичния фактор, т.е. от заболяване, което се превърна в предпоставка за развитие на миелопатия, при поставяне на диагноза се посочва това заболяване / патологичен процес, например съдова, диабетна, компресивна, алкохолна, вертеброгенна, свързана с ХИВ миелопатия и др., т.е. по този начин се посочва произходът на синдрома (естеството на мозък). Очевидно е, че за различните форми на гръбначна миелопатия лечението ще се различава значително, тъй като е необходимо да се повлияе на основната причина, която е причинила съответните промени. ICD-10 код за миелопатия G95.9 (Болест на гръбначния мозък, неуточнена).

Няма надеждно точна информация за честотата на миелопатия като цяло. Има само информация за някои от най-честите причини за образуването му. Така че в САЩ годишно се случват от 12 до 15 хиляди увреждания на гръбначния мозък и при 5% -10% от пациентите със злокачествени тумори има голяма вероятност от метастази в епидуралното пространство на гръбначния стълб, което причинява повече от 25 хиляди случая на миелопатия годишно.

Някои видове миелопатия са сравнително редки (съдова миелопатия), други (цервикална спондилогенна миелопатия) се срещат при почти 50% от мъжете и 33% при жените на възраст над 60 години, което се дължи на тежестта на дегенеративните промени в структурите на гръбначния стълб и нарастването на проблемите от съдова система, характерна за възрастните хора. Най-често засегнатата шийна и лумбална част на гръбначния стълб и много по-рядко срещана гръдна миелопатия.

Патогенеза

Патогенезата на развитието на миелопатия се различава значително в зависимост от заболяването, което е причинило този или онзи тип миелопатия. В много случаи патологичните процеси, лежащи в основата на развитието на болестта, са локализирани извън гръбначния мозък и не е възможно да бъдат разгледани в рамките на една статия..

Класификация

Класификацията се основава на етиологичната характеристика, според която се разграничават:

  • Вертебрални (дискогенни, компресионни, спондилогенни) - могат да бъдат причинени както от гръбначни наранявания (посттравматични), така и от дегенеративни промени в гръбначния стълб (изместване на прешлените, остеохондроза, спондилоза с изразена пролиферация на остеофити, стеноза на гръбначния канал, херния и други междупрешленни дискове).
  • Дисциркулаторна (исхемична) - съдова, атеросклеротична, дисциркулаторна, се развива в резултат на бавно прогресираща хронична недостатъчност (исхемия) на цереброспиналната циркулация.
  • Инфекциозен - развива се под въздействието на патогенна микрофлора (ентеровируси, херпесен вирус, трепонема бледа) и често е следствие от септицемия, пиодермия, остеомиелит на гръбначния стълб, СПИН, лаймска болест и др..
  • Миелопатии, причинени от различни видове интоксикация и физически влияния (токсична миелопатия; радиационна миелопатия).
  • Метаболитни - поради метаболитни нарушения и усложнения от ендокринни заболявания.
  • Демиелинизиращо. Той се основава на патологични процеси, които причиняват разрушаване (демиелинизация) на миелиновата обвивка на невроните, което води до нарушаване на процесите на предаване на импулси между нервните клетки на гръбначния мозък и мозъка (множествена склероза, болест на Бало, болест на Канаван и др.).

Според локализацията на патологичния процес се откроява:

  • Миелопатия на шийните прешлени (син. Цервикална миелопатия).
  • Миелопатия на гръдния кош на гръбначния стълб.
  • Лумбална миелопатия.

Причините

Основните причини за развитието на миелопатии включват:

  • Компресия (изстискване) в резултат на гръбначни наранявания с изместване на гръбначните сегменти, спондилолистеза, спондилоза, първичен / метастатичен тумор на гръбначния мозък, епидурален абсцес и хематом, субдурален емпием, херния на междупрешленния диск, туберкулозен спондилит, сублуксация в атланта д-р.
  • Нарушение на кръвообращението в гръбначния мозък, поради горепосочените причини, както и различни видове съдова патология, която формира бавно прогресираща хронична недостатъчност на кръвоснабдяването: атеросклероза, емболия, тромбоза, аневризма, венозна конгестия, която се развива в резултат на сърдечно-белодробна / сърдечна недостатъчност, компресия на венозни съдове върху различни нива на гръбначния стълб.
  • Възпалителни процеси с локализация в гръбначния мозък, причинени от патогенна микрофлора, травма или поради други обстоятелства (спинален арахноидит, туберкулоза, анкилозиращ спондилит, миелит и др.).
  • Нарушение на метаболитните процеси в организма (хипергликемия при захарен диабет).
    Въпреки разнообразието от причини, основната предпоставка за формиране на миелопатия се счита за прогресивна дългосрочна остеохондроза (вертеброгенна, дискогенна, компресивна, дегенеративна миелопатия).

Симптоми

Симптомите на миелопатия варират в широки граници в зависимост от причините за заболяването, нивото на увреждане, тежестта на състоянието, естеството на патологичния процес (остър / хроничен). Честите симптоми включват:

  • Синдром на интензивна болка в гърба, болки / тъпи, постоянни / възникващи по време на движение.
  • Изтръпване на горните / долните крайници, слабост, фини двигателни нарушения (при закопчаване на дрехи, писане и др.).
  • Намаляване на различна степен на температурата и чувствителност към болка, поява на дисфункция на тазовите органи (уриниране).
  • Развитието на комбинирана спастична пареза и парализа, причиняващи нарушения на походката.

От цялото разнообразие от видове миелопатии ще разгледаме само няколко, най-често срещаните в определени части на гръбначния стълб..

Миелопатия на шийните прешлени (син. Цервикална миелопатия)

Цервикалната спондилогенна миелопатия е една от най-честите причини за нетравматична дисфункция на гръбначния мозък при възрастни хора с развитието на спастична тетра- и парапареза. Водещият патофизиологичен механизъм на това заболяване е исхемия на гръбначния мозък, причинена от неговата компресия с нарастващи дегенеративни процеси в структурите на шийните прешлени (снимка по-долу).

Симптомите отразяват дисфункция на горния двигателен неврон, увреждане на задните колони на гръбначния мозък и пирамидални пътища. Градирането на тежестта на разстройството до голяма степен се определя от специфичния механизъм на развитие на миелопатия. Така че, с компресивния характер на лезията на шийните прешлени, се отбелязва комбинация от долна спастична парапареза и спастично-атрофична пареза на ръцете.

В същото време е характерно тяхното изолирано проявление или преобладаването на двигателните нарушения над чувствителните. Основните оплаквания са: болка в ръцете от страничната / медиалната страна, затруднено изпълнение на фини движения, парестезия в ръцете, слабост и неловкост в краката, нарушение на походката, развитие на неврогенен пикочен мехур.

Симптомите на миелопатия на цервикалния гръбначен стълб в компресивно-съдовия механизъм на развитие имат характерни разлики поради компресия на предната гръбначно-мозъчна артерия на крайните интрацеребрални клонове. И тъй като тези кръвни клонове диференцирано доставят кръв към различни структури на гръбначния мозък, допълнително се формират „атипични“ варианти на миелопатия (така наречените „синдроми на специфична лезия на артерията“): синдром на полиомиелит, синдром на сирингомиелия, синдром на амиатрофична склероза и др. артерията се характеризира с комбинация от пареза с нарушена чувствителност в горните крайници.

Пирамидалният синдром се характеризира с асиметрична спастична тетрапареза в ръцете, която се причинява от поражението на дълбоките пирамидални проводници, отговорни за горните крайници. Атрофичният синдром се проявява със слабост в мускулите на горните крайници, атрофия и фибриларни потрепвания, ниски сухожилни рефлекси на горните крайници.

Цервикалната миелопатия при съдов вариант на развитие на миелопатия (съдова миелопатия на шийния отдел на гръбначния стълб) се характеризира с по-изразени и широко разпространени двигателни гръбначно-мозъчни сегментарни нарушения по надлъжната ос, съчетани с исхемия на структурите, включени в кръвоснабдяването на предната гръбначно-мозъчна артерия (мускулна фасцикулация, отсъствие / намаляване на рефлексите в ръцете, амфиция)..

Лумбална миелопатия

Най-честата дискогенна миелопатия на лумбалния отдел на гръбначния стълб е пряко причинена от увреждане на междупрешленния диск, което е едно от усложненията на гръбначната остеохондроза при пациенти след 45-годишна възраст и се характеризира с хроничен ход. По-рядко гръбначните травми са причина за дискогенна миелопатия и тази патология се характеризира с изключително остър ход.

Развитието на заболяването се причинява от дегенеративни промени в междупрешленния диск, които водят до разтягане / разкъсване на фиброзния пръстен на диска и до отделяне на периферните му влакна от гръбначните тела. В резултат на това дискът се измества в заднолатералната посока, което води до компресия на гръбначния мозък и съседните кръвоносни съдове (снимка по-долу).

В симптоматиката на дискогенната лумбална миелопатия най-честите са интензивна радикуларна болка, пареза на дисталните крака, намалена мускулна сила на краката, дисфункция на тазовите органи и намалена чувствителност в сакралните сегменти..

Дискогенната миелопатия може да бъде усложнена от гръбначен инсулт (остро нарушение на кръвообращението) с развитието на напречно увреждане на гръбначния мозък, което се характеризира с комбинация от гръбначна парализа на долните крайници с тазови нарушения и дълбока кръгова хипестезия.

Анализи и диагностика

Диагнозата миелопатия се основава на ръчен преглед, проверка на чувствителността / рефлексите в определени точки и инструментални методи за изследване, включително:

  • Обикновена / целенасочена рентгенова снимка на гръбначния стълб в няколко проекции.
  • Електроневрограма.
  • Компютърна томография.
  • Магнитен резонанс.
  • Методи за контрастно изследване (дискография, пневмомиелография, миелография, веноспондилография, епидурография).

При необходимост (подозрение за отравяне с тежки метали, дефицит на витамин В12) се предписват лабораторни изследвания. При съмнение за инфекция се извършва гръбначен кран.

Лечение

Тъй като миелопатията е обобщен термин, няма универсално (стандартизирано за всички случаи) лечение и тактиките на лечение се определят във всеки отделен случай в зависимост от причините, лежащи в основата на развитието на миелопатия. От общите принципи на лечение може да се отбележи:

  • За облекчаване на болката, намаляване на отока и намаляване на възпалителния процес се предписват нестероидни противовъзпалителни лекарства (Индометацин, Ибупрофен, Ортофен, Диклофенак, Мелоксикам и др.). При силна болка, причинена от компресия на нервните корени, се предписват стероидни хормони (Преднизолон, Дексаметазон и др.).
  • За облекчаване на мускулния спазъм и намаляване на усещанията се предписват мускулни релаксанти (Midocalm, Sirdalud, Baklosan, Tolperisone).
  • За да се предпазят тъканите от хипоксия и да се нормализира метаболизмът, се използват Actovegin, Cerebrolysin, Piracetam и др..
  • При наличие на инфекция се предписват антибактериални лекарства, като се отчита чувствителността на причинителя на заболяването.
  • Ако е необходимо, лекарства, които възстановяват хрущялната тъкан (Глюкозамин с хондроитин, Alflutop, Artiflex Chondro, Rumalon и др.).
  • При исхемична миелопатия се предписват съдоразширяващи лекарства (папаверин, кавинтон, но-шпа и невропротектори (глицин, луцетам, гама-аминомаслена киселина, ноотропил, гамалон и др.). За нормализиране на кръвообращението в малките съдове и реологичните свойства на кръвта - Трентал, Танифилан, Пентокс.
  • За укрепване на имунната система се предписват витаминно-минерални комплекси или витамини В1 и В6.

Миелопатия

Миелопатията е обобщено понятие, използвано в неврологията за означаване на лезии на гръбначния мозък с различна етиология, обикновено с хроничен ход. Клинично те могат да се проявят като нарушения на мускулната сила и тонус, различни сензорни нарушения и дисфункция на тазовите органи. Задачата на диагностичното търсене на миелопатия е да идентифицира причинителя на заболяването. За тази цел се извършват рентгенография на гръбначния стълб, ЯМР, ЕМГ, ЕНГ, ангиография, анализ на цереброспиналната течност, биохимични кръвни тестове, PCR диагностика и др. Терапевтичната тактика се основава на лечение на основното заболяване, симптоматично лечение и рехабилитация с помощта на ЛФК, механотерапия, масаж, акупунктура и физиотерапия.

  • Етиология и патогенеза на миелопатията
  • Класификация на миелопатията
  • Симптоми на миелопатия
    • Исхемична миелопатия
    • Посттравматична миелопатия
    • Лъчева миелопатия
    • Карциноматозна миелопатия
  • Диагностика на миелопатия
  • Лечение на миелопатия
  • Прогноза и профилактика на миелопатия
  • Цени на лечение

Главна информация

Миелопатията е сложна концепция, която включва всякакви дистрофични промени в гръбначния мозък, независимо от тяхната етиология. По правило това са хронични или подостри дегенеративни процеси, възникващи в резултат на нарушено кръвоснабдяване и метаболизъм на отделни гръбначни сегменти. Често миелопатията действа като усложнение на дегенеративно-дистрофични заболявания на гръбначния стълб, съдови патологии, токсични ефекти, гръбначни травми, дисметаболитни промени или инфекциозни процеси. Следователно в посочената диагноза преди термина „миелопатия“ със сигурност трябва да има индикация за естеството на увреждането на гръбначния мозък. Например „исхемична миелопатия“, „компресионна миелопатия“ и др..

Етиология и патогенеза на миелопатията

В преобладаващото мнозинство от случаите патологичните процеси, водещи до развитие на миелопатия, се локализират извън гръбначния мозък. На първо място, това са дегенеративни промени в гръбначния стълб (остеохондроза, спондилоартроза, спондилоза, инволютивна спондилолистеза) и наранявания (фрактура на гръбначния стълб, гръбначен сублуксация или дислокация, компресионна фрактура на гръбначния стълб). Те са последвани от съдови заболявания (атеросклероза, тромбоза на гръбначните съдове), аномалии в развитието на гръбначния стълб, неопластични процеси в гръбначния стълб, метаболитни нарушения (с диспротеинемия, захарен диабет, фенилкетонурия, лизозомни заболявания на гръбначния стълб), туберкулоза и остеомиелит на гръбначния стълб. Радиоактивното и токсично въздействие върху организма може да доведе до патологични промени в гръбначния мозък.

По-рядко се наблюдават миелопатии, причинени от пряко увреждане на гръбначния мозък. Основната причина за появата им може да бъде: увреждане на гръбначния мозък, инфекциозни лезии и тумори на гръбначния мозък, хематомиелия, демиелинизация. Последните могат да бъдат наследствени (със синдром на Руси-Леви, болест на Refsum и т.н.) или придобити (с множествена склероза) характер. В изключителни случаи миелопатията се развива като усложнение на лумбалната пункция.

Сред патогенетичните механизми на появата на миелопатия преобладава компресията. Възможна компресия на междупрешленна херния, остеофити, фрагменти в случай на фрактура, тумор, посттравматичен хематом, изместен прешлен. В този случай се получава както директно компресиране на гръбначния мозък, така и притискане на гръбначните съдове, което води до хипоксия и недохранване, а след това дегенерация и смърт на нервните клетки в засегнатия гръбначен сегмент. Появата и развитието на патологични промени се реализира постепенно с увеличаване на компресията. Резултатът е загуба на функцията на невроните от този сегмент и блокиране на проводимостта на импулси през него, които се движат по пътищата на гръбначния мозък.

Класификация на миелопатията

В съвременната неврология миелопатията традиционно се класифицира според етиологичния принцип.

  • Спондилогенни (включително дискогенни) - свързани с различни дегенеративни процеси на гръбначния стълб.
  • Исхемична (дисциркулаторна, атеросклеротична, съдова) - развива се на фона на хронични нарушения на цереброспиналната циркулация.
  • Посттравматичен - причинен както от директна травма на гръбначния мозък (сътресение, контузия), така и от компресиращия ефект на хематома, разместените прешлени или техните части по време на фрактура.
  • Карциноматозен - е проява на паранеопластични лезии на централната нервна система при левкемия, лимфом, лимфогрануломатоза, рак на белия дроб и друга онкологична патология.
  • Инфекциозен - възниква при ХИВ, сифилис (невросифилис), лаймска болест, ентеровирусна инфекция при деца.
  • Токсичен - поради токсични ефекти върху централната нервна система. Може да се види с дифтерия.
  • Радиация - зависи от дозата и времето на облъчване. Лъчева миелопатия може да възникне след лъчева терапия за злокачествени новообразувания.
  • Метаболитни - рядко усложнение на ендокринни и метаболитни нарушения.
  • Демиелинизиране - резултат от наследствени или придобити демиелинизиращи процеси в централната нервна система.

Симптоми на миелопатия

Клинично миелопатията се проявява с редица неврологични симптоми, които практически нямат специфичност, отразяваща нейната етиология и изцяло зависят от нивото и степента на увреждане на гръбначния мозък. Като цяло, миелопатичният симптомен комплекс включва периферна пареза / парализа с мускулна хипотония и хипорефлексия, развиваща се на нивото на засегнатите сегменти; централна пареза / парализа с мускулна хипертония и хиперрефлексия, разпространяваща се под нивото на локализация на патологичните изменения; хипестезия и парестезия както на нивото на лезията, така и под нея; тазови нарушения (задържане или инконтиненция на урина и изпражнения).

Исхемична миелопатия

Гръбначните съдове са много по-малко склонни да се подлагат на образуване на атеросклеротични плаки и тромбоза, отколкото мозъчните (мозъчни съдове). Това обикновено се случва при хора над 60-годишна възраст. Най-чувствителни към исхемия са двигателните неврони, разположени в предните рога на гръбначния мозък. Поради тази причина водещото място в клиничната картина на съдовата миелопатия се заема от двигателни разстройства, които наподобяват проявите на ALS. Нарушенията в чувствителната зона са минимални и се откриват само при внимателен неврологичен преглед.

Посттравматична миелопатия

Това е гръбначен синдром, който се развива в зависимост от тежестта на нараняването и хода на следващия посттравматичен период. По отношение на клиничните прояви, той често има много общо със сирингомиелията, по-специално дисоциирания тип сензорни нарушения: загуба на повърхностна (температура, болка и тактилна) чувствителност при запазване на дълбока (мускулно-ставна и вибрация). Обикновено посттравматичната миелопатия е необратима и формира основата на остатъчни (остатъчни) травматични явления. В някои случаи прогресивният му ход се отбелязва с прогресирането на сензорни нарушения. Често посттравматичната миелопатия се усложнява от интеркурентни инфекции на пикочните пътища (цистит, уретрит, пиелонефрит); възможен сепсис.

Лъчева миелопатия

Най-често се наблюдава в шийните гръбначно-мозъчни сегменти при пациенти, получили лъчетерапия за рак на фаринкса или рак на ларинкса; в гръдната област - при пациенти, получили лъчение за медиастинални тумори. Развива се в периода от 6 месеца до 3 години след облъчване; средно след 1 година. В такива случаи миелопатията изисква диференциална диагноза със спинални метастази на съществуващия тумор. Типично бавна прогресия на клиниката поради постепенна некроза на гръбначно-мозъчните тъкани. Неврологичният преглед може да разкрие синдрома на Браун-Секард. Няма промени в цереброспиналната течност.

Карциноматозна миелопатия

Причинява се от токсичния ефект на тумора и ефекта на синтезирани от него биологично активни вещества, което в крайна сметка води до некротични промени в гръбначните структури. Клиничният симптоматичен комплекс до голяма степен повтаря неврологичните разстройства при амиотрофична латерална склероза. Следователно някои автори приписват този тип миелопатия на специална форма на ALS. В цереброспиналната течност могат да се открият плеоцитоза и умерена хипералбуминоза.

Диагностика на миелопатия

При откриване на признаци на миелопатия диагностичният алгоритъм има за цел да изключи друга, подобна по клинична симптоматика, патология на централната нервна система и да установи етиологичния фактор, лежащ в основата на дистрофичните промени в гръбначния мозък. Включва общ и биохимичен кръвен тест, рентгенова снимка на гръбначния стълб, ЯМР на гръбначния стълб, електромиография (ЕМГ), електроневрография (ЕНГ), изследване с потенциален потенциал, MR или КТ ангиография на гръбначния мозък, лумбална пункция.

Според показанията при липса на възможност за ЯМР в някои случаи може да се извърши миелография и дискография. При подозрение за инфекциозна природа на миелопатия се извършва кръвен тест за стерилност, RPR тест, PCR изследвания, цереброспинална течност..

В хода на диагностичното търсене невролог може да включи други специалисти в съвместно консултиране: вертебролог, фтизиатър, онколог, венеролог; с предположението за демиелинизираща наследствена миелопатия - генетика.

Лечение на миелопатия

Тактиката на лечение на миелопатия зависи от нейната етиология и клинична форма. Включва терапия за причинителя и симптоматично лечение.

При компресионната миелопатия първият приоритет е премахването на компресията. За тази цел може да се посочи отстраняване на клина Urban, дренаж на кистата, отстраняване на хематом и тумор. Когато гръбначният канал е стеснен, пациентът е насочен към неврохирург, за да вземе решение за възможна операция по декомпресия: ламинектомия, фатектомия или декомпресия на пункционен диск. Ако компресионната миелопатия е причинена от дискова херния, тогава, в зависимост от степента на протрузия и състоянието на диска, се извършва микродискектомия или дискектомия.

Лечението на исхемична миелопатия е да се елиминират факторите на съдова компресия и да се проведе съдова терапия. Тъй като съдовият компонент присъства в патогенезата на почти всяка миелопатия, такова лечение е включено в комплексната терапия на повечето пациенти. Включва спазмолитични и вазодилататори (дротаверин, ксантинол никотинат, папаверин, винпоцетин), лекарства, които подобряват микроциркулацията и реологичните свойства на кръвта (пентоксифилин).

В случай на токсична миелопатия, основата на лечението е детоксикация, в случай на инфекциозна миелопатия антибиотичната терапия е адекватна етиология. Лечението на наследствена демиелинизираща миелопатия и карциноматозна миелопатия при хемобластоза представлява големи трудности. Често се свежда до симптоматична терапия..

Задължителни при лечението на миелопатия са лекарства, които подобряват метаболизма на нервната тъкан и намаляват нейната податливост към хипоксия. Те включват невропротектори, метаболити и витамини (хидролизат на свинския мозък, пирацетам, хемодериват на телета кръв, Vit B1, Vit B6). На много пациенти е показана консултация с физиотерапевт за оптимален подбор на физиотерапевтични методи: диатермия, галванизация, UHF, парафинова терапия и др..

За да се увеличи обемът на физическата активност, да се развият умения за самообслужване, да се предотврати развитието на усложнения (мускулна атрофия, контрактури на ставите, рани от залежаване, конгестивна пневмония) от ранните стадии на заболяването, пациентите с миелопатия са показани упражняваща терапия, масаж и рехабилитация физиотерапия (електрическа стимулация, електрофореза с неостигмин, рефлексология, SMT паретични мускули, хидротерапия). При дълбока пареза тренировъчната терапия се състои в изпълнение на пасивни упражнения и механотерапия.

Прогноза и профилактика на миелопатия

В случай на своевременно елиминиране на компресията, компресионната миелопатия има благоприятен ход: с подходящо лечение симптомите могат да бъдат значително намалени. Исхемичната миелопатия често има прогресивен ход; многократните курсове на съдова терапия могат временно да стабилизират състоянието. Посттравматичната миелопатия обикновено е стабилна: нейните симптоми не се подобряват или прогресират. Лъчевата, демиелинизираща и карциноматозна миелопатия има неблагоприятна прогноза и постоянно прогресиращ ход..

Профилактиката на миелопатията е да се предотвратят заболявания, които могат да доведат до нейното развитие. Това е навременното откриване и лечение на гръбначна патология и съдови заболявания; стабилна компенсация за ендокринни и метаболитни нарушения; предотвратяване на наранявания, инфекциозни заболявания, интоксикация с олово, цианиди, хексахлорофен и др..

Методи на лечение и продължителност на живота на пациенти с диагноза цервикална миелопатия

Миелопатията е синдром, свързан с увреждане на гръбначния мозък в резултат на въздействието на различни фактори. Придружава много нервни и сърдечно-съдови заболявания. Характеризира се с нарушения в движението, чувствителността и функционирането на тазовите органи. Най-честата цервикална миелопатия, засягаща първите седем прешлена.

Миелопатия

Разстройството е от соматичен характер и може да бъде свързано с възпалителни процеси. Тя се основава на разрушаването на нервните влакна.

Не е възможно да се разграничи основната възрастова група на лезията, но всяка възраст има основните причини, което ни позволява да направим възрастова класификация:

  • ентеровирусните инфекции водят до деца;
  • младост - гръбначно увреждане;
  • средна възраст - новообразувания;
  • възрастни хора - дегенеративни процеси в гръбначния стълб.

Има два вида нарушения: прогресиращи и хронични. При първата форма симптомите се развиват бързо. Най-често синдромът на Браун-Секард води до него. Друг типичен пример е посттравматичната миелопатия. Клинични характеристики: слабост в мускулната тъкан, парализа, намалена чувствителност в краката.

При хронични симптоми симптомите се появяват и нарастват с течение на времето. Причинява се от множествена склероза, сифилис, дегенеративни заболявания, полиомиелит.

Локализацията позволява да се разграничат цервикална, гръдна и вертебрална миелопатия. Първият се появява най-често, придружен от тежки симптоми. Възниква в напреднала възраст. Характеризира се с постепенен курс.

Лумбалните симптоми зависят от местоположението на лезията. Проявява се със слабост на краката, болка, дисфункция на тазовите органи, в особено тежки случаи - парализа.

Признаците на миелопатия на гръдния кош са най-рядко срещани. Понякога се бърка с новообразувания или възпаление. Гръдният кош често се причинява от дискова херния.

Причините

Миелопатията се основава на следните причини:

  1. Възпалителни процеси. На първо място, това е ревматоиден артрит, туберкулоза, спондилоартрит.
  2. Наранявания. Когато гръбначният стълб е наранен, се развива посттравматична миелопатия. Основната роля се играе от фрактури на различни части на гръбначния стълб. По-рядко директно увреждане на мозъка.
  3. Съдови нарушения. Включва тромбоза, атеросклероза, аневризми. Съдова миелопатия се развива главно при възрастни хора. При деца, свързани с вродена аневризма.
  4. Компресионен синдром. Това се случва под въздействието на тумори, междупрешленна херния. Отбелязва се компресионна миелопатия на гръбначния мозък и кръвоносните съдове, което води до нарушен кръвен поток. Туморите водят до хроничен процес, кръвоизливи или травми - до остри, хернии, метастази - до подостри.

Остеохондрозата на гръбначния стълб се счита за водеща предпоставка за развитието на болестта.

Класификация

Разнообразни причини позволиха разработването на широка класификация.

Вертеброгенни

Развива се поради нарушение на гръбначния стълб поради вродени черти и придобити заболявания. Дисковите хернии водят до придобита дискогенна миелопатия. Развива се главно при мъже под 50 години.

Основният механизъм на увреждане е компресия, травма, съдови нарушения. Острите форми на миелопатия се развиват от травма, като тежко огъване на гръбначния стълб. Има изместване на прешлените, което води до прищипване и нарушена проводимост на нервните импулси.

Хроничният се причинява от остеофити, компресиращи мозъка, нервните окончания и съседните съдове. По-често тези симптоми на миелопатия се появяват в шийните прешлени. Курс - хроничен, придружен от моменти на прогресия.

Патологията се проявява чрез мускулна атрофия, първо от едната страна, след това от другата. Отбелязват се болезнени усещания в ставите, гърба. Сензорните увреждания се увеличават с течение на времето. Пълната травма на гръбначния мозък причинява сетивно разстройство, както и функции под увредената област.

Дегенеративно

Този тип е свързан с развитието на дегенеративни заболявания, например остеохондроза. В някои случаи - с дефицит на витамин Е, В12. Проявява се главно в напреднала възраст.

Има намаляване на гръбначния канал, разрушаване на междупрешленните дискове. Сред основните симптоми са тремор на крайниците, намалени рефлекси. Цервикалната миелопатия се характеризира с дегенеративни симптоми.

Съдови

Този тип се определя от нарушения на кръвообращението и съдови увреждания. Съдовата миелопатия е свързана с атеросклероза, инсулт, инфаркт на гръбначния мозък, тромбоза, венозна конгестия.

Увреждането на артериите, които хранят гръбначния мозък, води до атрофия на нервните влакна. Тежестта на симптомите зависи от водещата патология, нейните причини, възрастта на пациента.

Съдовата миелопатия е най-силно изразена в шийните прешлени. Феноменът Лермит се нарича характерен. Той се отличава с пристъпи на треперене при разгъване на врата, накланяне на главата. Треперенето започва от шията, достига китката, стъпалото. След треперене в долната част на ръцете и краката се забелязва слабост.

В някои случаи се развива парализа. Дисциркулаторна енцефалопатия от трета степен - типичен пример.

Клетките, разположени в предните рога, имат най-голяма чувствителност към патологията. Поради вродени дефекти, разстройството се проявява в ранна възраст. Преобладаващото време за развитие на симптоми при придобити съдови заболявания е старостта.

Дисциркулаторната миелопатия се проявява в болестта на Преображенски и Персонаж-Търнър. Синдромът на Преображенски е свързан с парализа, нарушена чувствителност.

Пост-травматичен

Този тип миелопатия се причинява от увреждане на гръбначния мозък. Те включват удари, фрактури, луксации. Те водят до изместване, компресия, прищипване, увреждане на нервните пътища и гръбначните съдове..

Основните симптоми са парализа, намалена чувствителност, разстройство на органите, разположени в тазовата област.

Посттравматичната миелопатия не се лекува.

Карциномен

Новообразувания, метаболити, както и вещества, които той произвежда, водят до развитието на този вид. Токсичните вещества водят до некроза на гръбначната тъкан. Самият тумор компресира тъканта, което води до нарушаване на кръвоснабдяването.

Често придружава лимфом, левкемия, тумори, разположени директно в гръбначния мозък или съседните области.

Заразно

Този тип миелопатия е свързан с ентеровирусни инфекции, туберкулоза, борелиоза, СПИН, херпес.

Инфекциозната миелопатия се появява еднакво на различна възраст при жените и мъжете. Ентеровирусът се диагностицира по-често при деца.

Развитието на неврологичните симптоми винаги се предшества от появата на признаци, които обикновено са свързани с възпалителни процеси - слабост, треска, болка в главата.

Симптоматиката се дължи на засегнатата област. Задух, парализа, нарушения на изпражненията.

Ако половината от гръбначния мозък е повредена в напречно сечение, се развива синдром на Браун-Секаровски. От страна на нараняването се развива парализа, от друга - сетивно разстройство.

Вирусните, гъбични възпаления водят до тотално увреждане на напречното сечение. Обездвижването и загубата на усещане се отбелязват под зоната на увреждане.

Токсичен

Определя се от отровния ефект върху нервната система на някои токсични вещества.

Характеризира се с бързо развитие, придружено от нарушения в двигателната и сетивната сфера. Развива се главно на нивото на гръдната област, по-рядко се появява цервикална миелопатия.

Радиация

Появява се под въздействието на радиация. Най-често неговото развитие е свързано с радиация при лечението на рак на ларинкса, тумори, разположени в медиастинума.

Разпределете преходен и забавен курс, придружен от увеличаване на симптомите. В последния случай появата му се отбелязва в рамките на 6-36 месеца след завършване на лъчелечението..

Симптомите се развиват бавно, това се дължи на бавната атрофия на гръбначно-мозъчните тъкани. Придружава се от други симптоми на радиация - язви, мехури, пълни с течност, загуба на коса, намалена костна плътност.

С течение на времето двигателните функции на долните крайници се нарушават, мускулната слабост се развива, техният тонус намалява и чувствителността намалява. В някои случаи има неправилно функциониране на тазовите органи.

Метаболитни

Развива се в резултат на метаболитни нарушения, функционирането на ендокринната система. Засегнати са предимно задните, предните корени, предните рога на гръбначния мозък.

Отбелязва се слабост на краката и ръцете, при мъжете - импотентност. В състояние на хипогликемична кома се установява повишаване на мускулния тонус, конвулсивни явления.

Демиелинизиращо

Този тип миелопатия се развива на фона на множествена склероза или други заболявания, свързани с демиелинизация на невронната мембрана. На фона на генетичната кондиция, под въздействието на определени фактори, съдържащият се в миелина протеин се възприема като принадлежащ към патогенни бактерии или вируси и започва да се разгражда.

Обикновено се придружава от други симптоми - нарушено зрение, говор, преглъщане.

Прочетете също по темата

Наследствен

Спиналната миелопатия е свързана със семейната спастична параплегия на Strumpel и група заболявания на спиноцеребеларната дегенерация.

Семейната спастична параплегия на Strumpel е придружена от увеличаване на слабостта в краката, увеличаване на сухожилните рефлекси. Ако болестта се проявява в детска възраст, се отбелязва ходене на пръсти. Понякога заболяването засяга мускулите на ръцете и очите. Развива се епилепсия, значително намаляване на интелигентността, треперене, нарушения на уринирането.

Основният симптом на спиноцеребеларната дегенерация е липсата на координация на движенията. Има умствена изостаналост, дизартрия, симптом на Бабински, атаксия. При възрастни деменция. Групата от патологии включва вродена хипоплазия на малкия мозък, атаксия на Friedreich.

Симптоми

Причините за миелопатията, степента и локализацията на увреждането на гръбначния мозък определят симптомите. Нарушенията се случват главно под нивото на щетите:

  1. Чести инфекциозни признаци. Слабост, треска, студени тръпки, раздразнителност, главоболие, чувство на слабост.
  2. Болезненост. Усещат се в засегнатия гръбначен стълб.
  3. Нарушения на движението. Проявява се в повишаване или намаляване на мускулния тонус, нарушение на двигателната координация, пияна походка. В някои случаи се увеличават конвулсивни, неволеви движения, потрепвания. Наблюдава се развитие на парализа, пареза.
  4. Сензорни нарушения. Човек не усеща температурни промени, болка, вибрации. Признаците са изтръпване, парене и настръхване. Такива нарушения се появяват по-рядко от двигателните.
  5. Дисфункция на органите, разположени в тазовата област. Най-често има нарушение на уринирането, по-рядко - запек, импотентност.
  6. Рефлекторни нарушения. Сухожилните рефлекси на ръцете и краката се увеличават или, обратно, намаляват.
  7. Психични разстройства. Паметта се влошава, интелигентността намалява.

Диагностика

Изясняването на причините за миелопатията и нейното естество не е лесна задача. Много заболявания имат подобни симптоми. Прогнозата и методите на лечение обаче зависят от правилната диагноза..

Лекарят проверява рефлексите, мускулния тонус, тактилността, изяснява съпътстващите патологии.

Извършва се рентгенография. Основната цел на това проучване е да се оцени местоположението на прешлените един към друг, разстоянието между тях и тяхното състояние. Освен това се правят снимки при огъване и удължаване на врата. Методът е ефективен за диагностициране на разстройство като посттравматична миелопатия.

Миелографията е вид рентгенова снимка, при която се инжектира контрастно вещество. Помага за идентифициране на новообразувания, дискови хернии.

Ядрено-магнитен резонанс позволява откриване на лезии на костна и мускулна тъкан, разкриване на хернии, тумори, компресионни характеристики. Предимството на този метод е, че визуализира мястото на възпаление. Често именно ЯМР може да потвърди диагнозата съдова миелопатия.

Електромиографията показва биоелектричната активност на мускулната тъкан, проводимостта на импулсите.

Използването на транскраниална магнитна стимулация е свързано със способността да се получи информация за кортико-гръбначния път на импулсно предаване.

За изясняване на диагнозата се анализира цереброспиналната течност. Тя ви позволява да откривате протеини, левкоцити, остатъци от клетъчни тъкани.

Кръвните тестове показват наличие на възпалителни процеси, изясняват нивото на захар, холестерол, различни ензими.

Според индикациите тъканната биопсия се предписва главно за изключване на раковите процеси. Проучването също така ви позволява да изясните наличието на демиелинизация. В някои случаи се прави денситометрия (изчислява се костната плътност).

За да се оцени колко изразена е миелопатията, се използват специални скали.

Скалата на Нурик позволява да се класифицират характеристиките и нарушенията на походката и работоспособността като един от водещите признаци на двигателни нарушения. Той включва шест етапа (от 0 до 5), описващи патологията от преходни симптоми до обездвижване и увреждане.

По-пълна и информативна модифицирана скала на Японската ортопедична асоциация. Тя оценява безопасността на движенията на горните и долните крайници, чувствителността, дисфункциите на тазовите органи. Максималният брой точки е 17. Тяхното намаление показва дълбочината на лезията и нарушената проводима функция.

Лечение

Терапията за миелопатия зависи от основното заболяване. Извършва се изчерпателно, включва медикаменти, хирургични методи, физиотерапия.

Медицинското лечение се основава на използването на нестероидни противовъзпалителни лекарства. Използването им е насочено към намаляване на болката. Използвани таблетки, мехлеми, инжекционни разтвори (Movalis, Revmoxicam). За намаляване на възпалението се предписват глюкокортикостероиди (Преднисалон), Дексаметазон.

Мускулните релаксанти ви позволяват да облекчите мускулния тонус, да се справите с крампи и спазми и да намалите болката. Това е Мидокалм, Сирдалуд. За активиране на метаболизма се предписват Actovegin, Piracetam.

Антиконвулсантите могат да помогнат за намаляване на мускулните крампи. Това са лекарства валпроева киселина, фенитоин, клоназепам. Действието на невропроекторите помага за нормализиране на притока на кръв, подобряване на храненето на мозъчните тъкани. Нанесете Tanakan.

В случай на тежка патология, нарастващи симптоми, липса на ефект от употребата на лекарства, се предписва хирургическа интервенция: дисектомия, ламинектомия.

За физиотерапия се използват парафинова терапия, електрофореза, калолечение, UHF, електрическа стимулация, рефлексотерапия. Предписва се масаж, ЛФК.

Прогноза

Продължителността на живота зависи от формата на патологията. Компресивното разстройство има благоприятна прогноза и правилната терапия може да намали симптомите. Съдова миелопатия води до прогресиране на симптомите. Демиенизиращите, карциномни, радиационни форми имат различни усложнения и прогнозата е лоша. Посттравматичната миелопатия не прогресира.

Правилната навременна диагноза е важен елемент при лечението на патологии, придружени от миелопатия. Синдромът включва слабост на мускулната тъкан, развитие на пареза, парализа, конвулсивни явления. Терапията включва лекарства, хирургия и физическа терапия. Прогнозата зависи от вида на заболяването, степента на увреждане, етапа на развитие.

За изготвянето на статията са използвани следните източници:
Хабиров Ф. А. Клинична неврология на гръбначния стълб - Казан, 2002 - 472 с..

Гуща А.О., Арестов С.О., Древал М.Д., Кащеев А.А., Вершинин А.В. Клинични насоки: "Диагностика и хирургично лечение на спондилогенна цервикална миелопатия" - Москва, 2015 г..

Gushcha A.O., Khit M.A., Arestov S.O. Диференцирано хирургично лечение на цервикална спондилогенна миелопатия // Journal of Nervous Diseases - 2012.


Следваща Статия
Хората, които имат Rh отрицателна кръв, не са съвсем чести