Признаци на портална хипертония при цироза и методи на лечение


Порталната хипертония при чернодробна цироза се характеризира с образуване на блокада в порталната вена, която предотвратява притока на кръв не само в засегнатия орган, но и в стомашно-чревния тракт. Проявява се в различни симптоми, интензивността на които зависи от комбинацията от много фактори.

Преглед на чернодробната цироза

Цирозата се характеризира с активиране на патологични процеси в клетъчните структури на черния дроб, срещу които се наблюдава смъртта на хепатоцитите и тяхното заместване с фиброзна тъкан, а понякога и строма. В този случай самият орган претърпява визуални промени: увеличава се или намалява по размер, става плътен и повърхността придобива неравен и груб характер.

Болестта има различна патогенеза. В повечето случаи развитието му се провокира от:

  • алкохолна зависимост;
  • интоксикация с наркотици;
  • паразитни инфекции;
  • нарушен метаболизъм;
  • неправилно хранене;
  • хепатит;
  • гъбични и трематозни инфекции;
  • отравяне с химикали и др.

Внимание! Прогнозата за цироза е лоша. По правило летален изход се наблюдава след 3-5 години от момента на развитие на патологичните процеси. В същото време човек постоянно изпитва болка, която в терминалния стадий на заболяването става просто непоносима и за да я намалите поне малко, трябва да използвате наркотични лекарства.

Какво е синдром на порталната хипертония

Това състояние засяга порталната вена, която представлява венозен ствол, през който кръвта циркулира в посока от несдвоените органи към черния дроб и обратно (наблюдава се вид циркулация, по време на която биологичната течност се пречиства от токсични вещества). С развитието на това усложнение в него се образува блокада, която пречи на нормалното кръвообращение. Това провокира появата на задръствания, хипертония и разширени вени, което е опасно при вътрешно кървене. В резултат на това има цял комплекс от симптоми, които имат различна тежест и зависят от местоположението на патологичния фокус.

Форми

Порталната хипертония при цироза се появява в различни части на порталната вена. И тъй като той се намира както в черния дроб, така и извън него, синдромът е разделен на следните форми:

  • предхепатална - патологичният фокус е извън границите на органа;
  • интрахепатална - блокадата се образува в самия черен дроб.
  • смесен - характеризира се със стагнация в няколко области наведнъж;
  • постхепатална - образува се в области, които доставят кръв до долната генитална артерия.

Етапи

Клиничната картина при порталната хипертония зависи не само от местоположението на патологичните процеси, но и от степента на тяхното развитие. Има общо 4 етапа:

  1. Предклинична. При някои хора на този етап от формирането на синдрома симптомите на патологията практически липсват. В редки случаи се наблюдават леко гадене, намалена работоспособност и летаргия. При 20% от пациентите се наблюдава повишено образуване на газове, чревни разстройства и болезнени усещания в пъпа, които се влошават при палпация.
  2. Компенсирани. Клиничната картина на този етап от развитието на хипертония остава същата, само самите симптоми стават по-изразени. Болката се усилва, запекът и диарията се появяват по-често, гаденето придружава човек почти постоянно. В същото време има усещане за разтягане на корема и пренаселеност на стомаха, дори при малко количество храна. Прегледът на пациента показва увеличение на обема на черния дроб и далака.
  3. Декомпенсиран. На този етап общите симптоми се допълват от храносмилателни разстройства, които се проявяват не само под формата на гадене, диария или запек, но и повръщане, липса на апетит и отвращение към храната. Също така има жълтеница на склерата и кожата, подуване на долните крайници, ръцете, клепачите, спленомегалия, асцит и кръвоизливи от лигавиците на устата и носната кухина..
  4. Терминал. Характеризира се с разширени вени на храносмилателния тракт, обостряне на хемороиди, повтарящи се кръвоизливи от засегнатите вени на стомаха и ануса, повишени симптоми на асцит (на този етап не е възможно да се премахне с диуретици и диета), поява на признаци на чернодробна енцефалопатия, силен синдром на болка, често повръщане и и т.н..

Колко бързо ще се осъществи преходът от един етап към друг зависи от това каква тактика за лечение на синдрома на порталната хипертония при чернодробна цироза е избрана и колко стриктно човекът следва всички препоръки на лекаря.

Причини за развитие

Различни фактори могат да провокират хипертония в порталната вена. Така например, надбъбречната блокада се формира на фона на болестта на Budd-Chiari, стесняване на гениталната вена, в резултат на постоянен натиск от неоплазми и патологични процеси, придружаващи възпаление в сърдечната торба.

Интрахепаталната форма на заболяването се диагностицира главно поради развитието на самата цироза. Също така, ролята на нейния провокатор може да бъде:

  • преминаване на продължителен курс на лечение с цитостатици;
  • скорошни операции на коремните органи;
  • развитие на възпалителни реакции в клетъчните структури на черния дроб.

Екстрахепаталният синдром се формира в резултат на вродени и придобити аномалии на съдовата система, перитонит или усложнения, появили се в следоперативния период. Само лекар може да определи точната причина за развитието на синдрома след задълбочена диагноза и анамнеза. По принцип от нея зависят по-нататъшните тактики на лечение..

Симптоми

Няма точна клинична картина за това състояние, тъй като признаците на синдром на порталната хипертония при чернодробна цироза винаги са от различно естество. В ранните етапи от развитието на заболяването няма остри симптоми. Понякога пациентите имат храносмилателни разстройства и болки около пъпа и в епигастралната област, които вече са характерни за съществуващата патология.

С напредването на заболяването симптоматиката се засилва и се допълва от:

  • спленомегалия (увеличаване на обема на далака);
  • хиперспленизъм (влошаване на съсирването на кръвта);
  • разширени вени на стомашно-чревния тракт;
  • вътрешни кръвоизливи;
  • анемия;
  • асцит (проявява се чрез натрупване на течност в корема, увеличаване на обема му, изразено чрез венозна мрежа върху кожата);
  • жълтеница;
  • храносмилателни разстройства.

Трябва да се отбележи, че общите симптоми на порталната хипертония до голяма степен зависят от местоположението на блокадата. Така например, ако се образува над черния дроб, тогава в този случай пациентът може да бъде обезпокоен от силни и внезапни болки, възникващи в перитонеума и под дясното ребро, температурни скокове. Когато застойът се образува вътре в органа, клиничната картина ще бъде допълнена с признаци на чернодробна недостатъчност, пожълтяване на лигавиците на склерата и под езика.

Възможни усложнения

Порталната хипертония, свързана с цироза, е опасно състояние, което трябва да се лекува веднага след появата му. Липсата на терапия е изпълнена с усложнения, които значително влошават хода на основното заболяване и увеличават риска от смърт. Те включват:

  • разширени вени на стомашно-чревния тракт с последващо кървене;
  • хиперспленизъм;
  • енцефалопатия;
  • херния и много други.

Важно е да знаете! Всички тези състояния засилват патологичните процеси в черния дроб и водят до рязко прогресиране на цирозата. Заедно с това заболяване те са в състояние значително да намалят продължителността на живота на човек..

Диагностични процедури

За да постави правилната диагноза и да предпише лечение, лекарят трябва да получи пълна картина на състоянието на тялото на пациента. За да направи това, той извършва визуален преглед на пациента, палпира засегнатите органи и също така препоръчва следния преглед:

  • Рентгенов;
  • фиброгастродуоденоскопия;
  • компютърни изследвания (MRI, CT, ултразвук);
  • биопсия;
  • Echo-KG.

На какъв преглед трябва да се подложи пациентът, решава само лекарят. В някои случаи се предписва диагностична лапароскопия, консултация с кардиолог, невролог и други теснопрофилни специалисти. Колкото повече информация се получава за здравето на пациента, толкова по-големи са шансовете за избор на най-ефективната терапия.

Терапевтична тактика

В зависимост от стадия и формата на хипертонията, лечението може да се основава само на лекарства или да включва операция. Но във всеки случай човек ще трябва да обърне специално внимание на диетата си, тъй като това е основното в борбата с това заболяване. Спазването на диетата не само ще намали симптомите на синдрома, но и ще намали натоварването на черния дроб, което ще даде шансове да спре прогресията на основната патология.

Внимание! Не трябва да прибягвате до използване на народни средства. При такъв „набор“ като цироза и портална хипертония, използването на такива методи няма да даде положителни резултати. Освен това, ако човек ги използва като основно лечение, той само ще влоши хода на заболяването..

Консервативна терапия

При лечението на синдрома важен момент е облекчаването на симптомите, възникващи на фона на задръствания в порталната вена и дисфункция на самия черен дроб. За тази цел се използват различни лекарства..

За намаляване на налягането и стесняване на лумена на артериолите се предписват хормони на хипофизата и органични нитрати, както и бета-блокери. С развитието на асцит се използват диуретици, за да се осигури отстраняването на излишната течност от тялото. Тъй като в случай на нарушено функциониране на черния дроб, много токсични вещества, които причиняват интоксикация, се натрупват в червата, е задължително да се приемат сорбенти. Антибиотиците се използват за намаляване на риска от бактериални усложнения.

Всички лекарства се предписват строго индивидуално! Те трябва да се приемат на курсове, като не превишават дозировките, тъй като прекомерното излагане на лекарства върху черния дроб има пагубен ефект върху състоянието на хепатоцитите.

Хирургия

Критериите за избор на тактика на лечение пряко зависят от хода на заболяването. Ако е придружено от асцит, разширени вени на храносмилателния тракт и спленомегалия, тогава в този случай, освен лекарства, е показана и операция. Те могат да се изпълняват по различни начини..

Най-често се използва спленореналният шунтиращ метод. По време на такава интервенция се извършва байпас анастамоза - свързването на далачната артерия с кухата вена. Такива манипулации ви позволяват да премахнете стагнацията и да подобрите процеса на кръвообращение..

Ако пациентът има спленомегалия, тогава се използва деваскуларизация на хранопровода и стомаха. В този случай пълната резекция на далака е предпоставка. Когато синдромът е придружен от разширени вени, се използва склеротерапия и лигиране на засегнатите вени. В тежки случаи се извършва донорска чернодробна трансплантация. Подобна операция може да намали рисковете от прогресиране на цироза и да възстанови кръвообращението в стомашно-чревния тракт. Често обаче се придружава от усложнения, тъй като вероятността органът да не пусне корени е доста висока.

Корекция на храненето

При цироза на черния дроб на пациентите във всеки случай се предписва терапевтична диета. Ако обаче тази патология се допълва от портална хипертония, тогава в този случай пациентът трябва да направи още някои промени в диетата си:

  • изоставете солта или намалете употребата й до минимум (до 3 g на ден);
  • намалете количеството протеинови храни.

Протеинът е специфично хранително вещество, което тялото трудно усвоява и силно натоварва черния дроб, което често води до развитие на енцефалопатия. Следователно ястия с неговото съдържание трябва да се ядат в малки количества..

Прогноза за възстановяване

Поради факта, че цирозата принадлежи към категорията на заболяванията, които са трудни за лечение, когато възникне синдром на неговия фон, не е необходимо да се говори за благоприятен изход на обстоятелствата. Според лекарите най-голямата опасност е интрахепаталната хипертония, тъй като смъртността по време на нейното развитие е 80%.

Предотвратяване

Трудно е да се предотврати развитието на портална хипотония, тъй като при цироза в черния дроб възникват патологични процеси, които влияят негативно на кръвообращението. Но ако следвате всички препоръки на лекуващия лекар, тогава има вероятност да намалите рисковете от появата му. За да направи това, пациентът ще се нуждае от:

  • отървете се от лошите навици;
  • яжте правилно;
  • откажете да приемате лекарства, които имат хепатотоксичен ефект;
  • посещавайте редовно лекар.

Тези мерки са ефективни само ако човек ги прилага на практика от самото начало на развитието на цироза. При сложен ход на патологията хоспитализацията и постоянното медицинско наблюдение ще помогнат да се предотврати появата на синдрома..

Повишеното налягане в порталната вена може да разруши стените й и да отвори интраабдоминално кървене. Следователно в никакъв случай не трябва да се отлага с лечението на синдрома и ако се появят основните му симптоми, трябва незабавно да посетите специалист.

Портална хипертония

Порталната хипертония е усложнение на чернодробната цироза. Това е феномен на повишено кръвно налягане в порталната вена, причинено от препятствие на кръвния поток от вената..

Висококвалифицирани лекари от болница Юсупов използват класически и иновативни техники, като се вземат предвид индивидуалните особености на организма на всеки пациент. Съвременното медицинско оборудване позволява точна диагностика и ефективно лечение на патологията. Лекарите спасиха живота на огромен брой пациенти.

Какво е портална хипертония

Обикновено налягането в порталната зона е 7 mm. rt. Чл., В случаите, когато този показател надвишава границата 12-20 mm, във вените се образува застой и те се разширяват. Тънките стени на вените, за разлика от артериите, се разтягат под налягане и лесно се разкъсват.

В 90% от случаите при този тип патология се откриват разширени вени в хранопровода и стомаха. 30% от пациентите изпитват обилна загуба на кръв.

Синдром на портална хипертония: причини

Всяка група хипертония възниква по различни причини..

Надхепаталната блокада се образува поради:

  • натиск на тумора или белега върху лумена куха вена;
  • Синдром на Budd-Chiari;
  • адхезия на листата на сърдечната торба по време на възпаление, докато чернодробният поток е затруднен и налягането се увеличава.

Чернодробната хипертония се развива по следните причини:

  • развитието на тумори;
  • приемане на цитостатици, които унищожават хепатоцитите; отравяне с токсични вещества. В този случай се увеличава устойчивостта на кръвното налягане;
  • образуването на сраствания в черния дроб;
  • възпалителни процеси от хроничен характер;
  • цироза.

Хроничните заболявания и систематичната интоксикация на тялото могат да послужат като последица от фиброзата, която изключва органа от кръвния поток. Този сценарий е възможен при липса на необходимото лечение, дори като се вземе предвид факта, че черният дроб е орган, който е в състояние бързо да се регенерира с големи области на увреждане..

Портална хипертония: симптоми

Основната причина за порталната хипертония е цирозата. С тази патология налягането в порталния съд на черния дроб се увеличава..

С напредването на заболяването се появяват следните признаци на портална хипертония:

  • показателите на лабораторните изследвания се променят - нормите на съдържанието на тромбоцити, левкоцити и еритроцити се нарушават;
  • далакът е увеличен;
  • съсирването на кръвта се влошава;
  • диагностицира се натрупване на течност в корема (асцит);
  • се развиват разширени вени на храносмилателния тракт;
  • в много случаи пациентите имат кървене и анемия.

В ранните етапи признаците на портална хипертония с цироза на черния дроб се проявяват под формата на влошаване на общото благосъстояние, подуване на корема и тежест под дясното ребро. Освен това пациентът развива синдром на болка в областта под дясното ребро, черният дроб и далакът се увеличават, нормалното функциониране на храносмилателния тракт се нарушава.

Порталната хипертония на предхепатичната форма се появява в детска възраст, порталната вена се заменя с каверном, като по този начин се образуват съдове с различни размери. Патологията в този случай се проявява чрез нарушение на кръвосъсирването, запушване на лумена на порталния съд. Кървенето в хранопровода е доста често.

Порталната предхепатална хипертония е леко симптоматична и има много положителна прогноза.

Вътрешната фаза на порталната хипертония е характерна за цирозата на черния дроб и се характеризира с пожълтяване на лигавиците и кожата, кървене, асцит и развитие на чернодробна недостатъчност.

Надхепаталният блок е характерен за малформацията на Chiari. В този случай симптоматиката има изразена форма и се проявява под формата на повишаване на телесната температура, интензивно повишаване на черния дроб, силна болка под дясното ребро и в коремната област.

Портална хипертония: градуси

Общо се разграничават 4 степени на патология:

  • 1-ва степен - функционална (начална);
  • 2-ра степен - умерена. Придружен е от умерено разширяване на вените на хранопровода, уголемяване на далака и асцит;
  • портална хипертония 3 степени - изразена форма на патология. На този етап има изразени хеморагични и асцитни синдроми;
  • 4-та степен (сложна). Пациентът развива кървене в хранопровода и стомаха, гастропатия и спонтанен бактериален перитонит.

Портална хипертония: диагноза

Видовете диагностика в болница Юсупов са както следва:

  • Ултразвук: позволява ви да определите размера на далака, порталните и горните мезентериални вени. Ако диаметърът на порталната вена е повече от 15 mm, а далачната вена е повече от 7-10 mm, възможно е точно да се твърди наличието на портална хипертония. Също така, ултразвукът може да открие увеличаване на черния дроб и далака;
  • Доплер ултразвук: позволява ви да изследвате структурата на кръвоносните съдове, както и да измервате скоростта на кръвния поток през тях;
  • FGDS (фиброгастродуоденоскопия): позволява да се идентифицират разширени вени на сърдечната част на стомаха и хранопровода, които причиняват кървене от стомашно-чревния тракт.

Портална хипертония: лечение

Лечението на порталната хипертония при цироза е насочено към предотвратяване на кървене. За тази цел на пациента се предписват соматостатин, пропранолол и терлипресин. Приемът на лекарства в комбинация със склеротерапия или притискане на разширени вени намалява наполовина вероятността от повторно кървене наполовина.

Ефективността на склеротерапията е около 80%. Процедурата включва инжектиране на соматостатин в увредените вени с ендоскоп. По този начин има запушване на лумена на вените и „залепване“ на стените им. Този метод на лечение се счита за класически..

Като лечение се използва и метод като тампонада на хранопровода. Същността на процедурата е да се надуе специална топка вътре в хранопровода, за да се спре кървенето от разширената вена. Можете да използвате този метод на терапия за не повече от един ден, тъй като вероятността от развитие на перитонит е висока..

Операция за портална хипертония се извършва в случаите, когато състоянието на пациента е стабилизирано и чернодробната функция е нормализирана. Също така, оперативният метод е показан, ако други методи на лечение са неефективни..

Крайната мярка е трансплантацията на черен дроб. Показан е в случаи на чернодробна цироза с две предишни кръвоизливи..

Прогнозата зависи от степента на развитие на заболяването, характеристиките на основната патология, която е причинила портална хипертония, степента на чернодробна дисфункция, както и честотата и интензивността на кървенето.

Важна роля в прогнозата играят тактиките на лечение, избрани от лекаря. Голям брой пациенти с тази диагноза се приемат всеки ден в болница Юсупов. Освен това в много случаи пациентите се обръщат към лекар в напреднал стадий на заболяването, което усложнява плана за лечение.

Портална хипертония: профилактика

Превантивните мерки при чернодробни заболявания са:

  • пълен преглед с цел поставяне на диагноза в ранните етапи от развитието на чернодробни заболявания и започване на лечение;
  • стриктно изпълнение на всички препоръки на лекаря;
  • комплексна терапия в болница под строгото наблюдение на лекарите.

Мерките за предотвратяване на развитието на кървене включват:

  • наблюдение на функцията на кръвосъсирването;
  • сигмоидоскопия - т.е. изследване на сигмоида и ректума, ежегодно;
  • фиброгастродуоденоскопия два пъти годишно.

Къде да отида за портална хипертония?

Онколозите в болница Юсупов имат богат опит в лечението на портална хипертония. Съвременното медицинско оборудване позволява точна диагностика и ефективно лечение на патологията. Лекарите на клиниката спасиха живота на огромен брой пациенти.

Опитните лекари в хода на лечението използват класически и иновативни методи, като се вземат предвид индивидуалните характеристики на тялото на всеки пациент. Проблемът се разглежда от всички ъгли, претеглят се всички рискове и едва след това лекарят взема решение относно избора на оптималния и най-ефективен метод на лечение.

Вашето здраве е във вашите ръце. Доверете се само на професионалисти от високо ниво.

Обадете се на болница Юсупов по телефона или си уговорете час чрез формата за регистрация на уебсайта. Координиращият лекар ще отговори на всички ваши въпроси.

Портална хипертония - лечение

Статии за медицински експерти

Лечението на порталната хипертония се състои в идентифициране и отстраняване на причината за заболяването. Може да е по-тежко от порталната хипертония. Например, хепатоцелуларният карцином, нахлуващ в порталната вена, е противопоказание за активна терапия на кървящи варици на хранопровода. Ако кървенето от разширени вени се развие в резултат на тромбоза на порталната вена с еритремия, преди всяко хирургично лечение броят на тромбоцитите се намалява чрез кръвопускане или назначаване на цитостатици; може да се наложи приложение на антикоагуланти.

Не е показано профилактично лечение на разширени вени. Разкъсването на тези вени може да не е, тъй като обезпеченията се развиват с течение на времето.

При остра тромбоза на порталната вена, към момента на започване на лечението, тромбът обикновено има време да се организира, така че антикоагулантната терапия се оказва неподходяща. Когато се диагностицира рано, антикоагулантната терапия може да предотврати продължаване на тромбозата.

При адекватно лечение, включително кръвопреливане, децата обикновено оцеляват след кървене. Необходимо е да се гарантира, че прелятата кръв е съвместима и, ако е възможно, да се запазят периферните вени. Трябва да се избягва предписването на аспирин. Инфекцията на горните дихателни пътища трябва да се третира сериозно, тъй като насърчава кървенето.

Може да се наложи соматостатин и понякога епруветка Sengstaiken-Blakemore.

Ендоскопската склеротерапия е основата на спешното лечение.

Ако кървенето е значително или рецидивиращо, склеротерапията също може да се използва като отложена мярка. За съжаление, той е неприложим за големи разширени вени на очното дъно, поради което застойна гастропатия при такива пациенти продължава.

Операцията за намаляване на порталното налягане обикновено се проваля, тъй като няма вени, подходящи за шунтиране. Дори вените, които имат нормален външен вид на венограмите, са неизползваеми, което се дължи главно на тяхната тромбоза. При децата вените са много малки и трудно се анастомозират. Операцията се усложнява и от наличието на множество малки обезпечения.

Резултатите от всички видове хирургични интервенции са крайно незадоволителни. Най-малко успешната спленектомия е последвана от най-високата честота на усложнения. Най-благоприятните резултати се получават при маневриране (портокавал, мезентерикакавал, спленоренал), но обикновено не може да се извърши.

Ако въпреки масивните кръвопреливания кръвозагубата прогресира, може да се наложи трансекция на хранопровода, последвана от възстановяване със телбод. Този метод не успява да спре кървенето от разширените вени на стомаха. Освен това честотата на следоперативни усложнения е значителна. TVPSh обикновено се проваля.

Кървене от разширени вени на хранопровода

В рамките на 2 години след откриването на цироза на черния дроб, кървене от разширени вени на хранопровода се наблюдава при 35% от пациентите; в първия епизод на кървене 50% от пациентите умират.

Съществува ясна връзка между размера на разширените вени, видим при ендоскопия, и вероятността от кървене. Налягането в разширените вени не е толкова важно, въпреки че е известно, че за образуването на разширени вени и последващо кървене, налягането в порталната вена трябва да бъде над 12 mm Hg..

Важен фактор, показващ по-голяма вероятност от кървене, са червени петна, които могат да се видят при ендоскопия.

За оценка на функцията на хепатоцитите при цироза се използва системата от критерии на детето, която включва 3 групи - A, B, C. В зависимост от степента на дисфункция на хепатоцитите, пациентите са разпределени в една от групите. Детската група е най-важният показател за оценка на вероятността от кървене. Освен това тази група корелира с размера на разширените вени, наличието на червени петна при ендоскопия и ефективността на лечението..

Три показателя - размерът на разширените вени, наличието на червени петна и хепатоцелуларната функция - позволяват най-надеждната прогноза за кървене.

При алкохолна цироза рискът от кървене е най-висок.

Вероятността от кървене може да се предвиди с помощта на доплер ултразвук. В този случай се оценява скоростта на кръвния поток през порталната вена, нейният диаметър, размерът на далака и наличието на обезпечения. При високи стойности на индекса на стагнация (съотношението на зоната на порталната вена към количеството на кръвния поток в нея), вероятността за ранно развитие на кървене е висока..

Необходимо е да се стремите към подобряване на чернодробната функция, например чрез въздържане от алкохол. Трябва да избягвате приема на аспирин и НСПВС. Диетичните ограничения като избягване на подправки и прием на дългодействащи H2 блокери не предотвратяват кома..

Пропранолол е неселективен бета-блокер, който намалява порталното налягане, като свива съдовете на вътрешните органи и в по-малка степен намалява сърдечния дебит. Също така намалява притока на кръв през чернодробната артерия. Лекарството се предписва в доза, която намалява пулса в покой с 25% 12 часа след приложението. Степента на намаляване на налягането в порталната вена не е еднаква при различните пациенти. Приемът дори на високи дози в 20-50% от случаите не дава очаквания ефект, особено при напреднала цироза. Налягането в порталната вена трябва да се поддържа на ниво, което не надвишава 12 mm Hg. Желателно е проследяване на чернодробното оклузионно налягане и ендоскопското портално налягане.

Детска класификация на хепатоцелуларната функция при цироза

Детска група

Ниво на серумен билирубин, μmol / L

Ниво на серумен албумин, g%

Лесен за лечение

Лошо лечимо

Пропранолол не трябва да се предписва при обструктивно белодробно заболяване. Това може да затрудни реанимацията, ако се появи кървене. Освен това допринася за развитието на енцефалопатия. Пропранололът има значително изразен ефект на „първо преминаване“, поради което при напреднала цироза, при която екскрецията на лекарството от черния дроб се забавя, са възможни непредсказуеми реакции.

По-специално, пропранолол потиска до известна степен умствената дейност.

Мета-анализ на 6 проучвания предполага значително намаляване на кървенето, но не и смъртност. Последващ мета-анализ на 9 рандомизирани проучвания установи значително намаляване на честотата на кървене при лечение с пропранолол. Не е лесно да се изберат пациенти, за които е показано това лечение, тъй като 70% от пациентите с разширени вени на хранопровода не кървят от тях. Пропранолол се препоръчва, когато размерът на разширените вени е голям и когато по време на ендоскопия се открият червени петна. С градиент на венозно налягане над 12 mm Hg, пациентите трябва да бъдат лекувани независимо от степента на разширени вени. Подобни резултати бяха получени при назначаването на надолол. Подобни нива на преживяемост и профилактика на първия епизод на кървене са получени при лечение с изосорбид-5-мононитрат. Това лекарство може да наруши чернодробната функция и поради това не трябва да се използва за напреднала цироза с асцит.

Мета-анализ на проучвания за превантивна склеротерапия установи като цяло незадоволителни резултати. Няма доказателства за ефективността на склеротерапията за предотвратяване на първи епизод на кървене или подобряване на преживяемостта. Не се препоръчва профилактична склеротерапия.

В клиничната картина на кървене от разширени вени на хранопровода, в допълнение към симптомите, наблюдавани при други източници на стомашно-чревно кървене, има симптоми на портална хипертония.

Кървенето може да бъде слабо и да се проявява с тебешир, а не с кърваво повръщане. Червата може да се напълни с кръв, преди кървенето да бъде разпознато за няколко дни.

Кървенето от разширени вени при цироза засяга неблагоприятно хепатоцитите. Това може да се дължи на намалено доставяне на кислород поради анемия или увеличаване на метаболитните нужди поради разграждане на протеини след кървене. Намаляването на кръвното налягане намалява притока на кръв в чернодробната артерия, която доставя кръв към регенерационните възли, в резултат на което е възможна тяхната некроза. Повишената абсорбция на азот от червата често води до развитие на чернодробна кома. Влошаването на функцията на хепатоцитите може да причини жълтеница или асцит.

Кървенето, което не е свързано с разширени вени, също е често срещано: от язва на дванадесетопръстника, стомашни ерозии или синдром на Mallory-Weiss.

Във всички случаи трябва да се извърши ендоскопско изследване, за да се идентифицира източникът на кървене). Ултразвукът също е задължителен за определяне на лумена на порталната и чернодробната вени и за изключване на обемно образувание, например хепатоцелуларен карцином.

Въз основа на биохимичен кръвен тест е невъзможно да се разграничи кървенето от разширени вени от язва.

При цироза смъртността от кървене от разширени вени е около 40% във всеки епизод. При 60% от пациентите кървенето се повтаря преди изписването от болницата; смъртността в рамките на 2 години е 60%.

Прогнозата се определя от тежестта на чернодробната клетъчна недостатъчност. Триадата неблагоприятни признаци - жълтеница, асцит и енцефалопатия - е придружена от 80% смъртност. Годишният процент на оцеляване при нисък риск (Детски групи А и В) е около 70%, а при висок риск (Детска група С) - около 30%. Определянето на преживяемостта се основава на наличието на енцефалопатия, протромбиново време и броя на кръвопреливанията, преливани през предходните 72 часа. Прогнозата е по-лоша при алкохолно увреждане на черния дроб, тъй като дисфункцията на хепатоцитите е по-изразена. Въздържането от алкохол значително подобрява прогнозата. Ако хроничният хепатит остане активен, прогнозата също е неблагоприятна. При първична билиарна цироза (PBC) кървенето се понася относително добре.

Оцеляването е по-лошо при нисък портален кръвен поток, както се определя от ултразвук на Доплер.

Значението на функцията на хепатоцитите подчертава факта, че с относителното й запазване, например при шистозомоза, нецирозна портална хипертония в Индия и Япония и при тромбоза на порталната вена, прогнозата на кървенето е относително благоприятна..

Общи терапевтични мерки

Когато са хоспитализирани за кървене от разширени вени на хранопровода, всички пациенти се оценяват за хепатоцелуларна функция според Child. Кървенето може да продължи, така че е необходимо внимателно наблюдение. Ако е възможно, тя трябва да се извършва в отделението за интензивно лечение от специално обучен персонал със задълбочени познания по хепатология. От самото начало пациентът трябва да бъде наблюдаван съвместно от терапевт и хирург, които трябва да се споразумеят за тактиката на лечение.

Класификация по Child-Pugh и смъртност в болница от кървене

Може да се наложи масивно кръвопреливане. Средно през първите 24 часа се преливат 4 дози и до 10 дози за целия период на хоспитализация. Трябва да се избягва прилагането на физиологични разтвори. Излишният обем на циркулиращата кръв насърчава възобновяването на кървенето. Проучванията върху животни показват, че това се дължи на повишаване на порталното налягане, причинено от увеличаване на съпротивлението в съпътстващите съдове след кървене..

Съществува заплаха от недостатъчност на факторите на кръвосъсирването, поради което, ако е възможно, трябва да се прелива прясно приготвена кръв, прясно приготвена еритроцитна маса или прясно замразена плазма. Може да се наложи кръвопреливане на тромбоцити. Витамин К се инжектира интрамускулно, без да се проваля.

Предписва се циметидин или ранитидин. Въпреки че тяхната ефективност при пациенти с тежка хепатоцелуларна недостатъчност не е доказана в контролирани проучвания, те често развиват стресови остри язви. При стомашно-чревно кървене, свързано с цироза, съществува висок риск от инфекция, така че антибиотици като норфлоксацин трябва да се предписват за потискане на чревната микрофлора.

Трябва да се избягват успокоителни и при необходимост се препоръчва оксазепам (нозепам, тазепам). Хлордиазепоксид (Chlosepide, Elenium) или Geneurin (Clomethiazole) може да бъде ефективен при пациенти с алкохол, изложени на риск от развитие на делириум. Ако порталната хипертония е причинена от пресинусоидален блок и чернодробната функция е запазена, вероятността от чернодробна енцефалопатия е ниска и успокоителните могат да се прилагат свободно..

За да се предотврати чернодробна енцефалопатия при цироза, е наложително да се ограничи приема на протеин с храна, да се предпише лактулоза, неомицин 4 g / ден, да се аспирира съдържанието на стомаха и да се направят фосфатни клизми.

При напрегнат асцит за намаляване на интраабдоминалното налягане са допустими внимателна парацентеза и назначаването на спиронолактон.

За лечение на варикозно кървене се използват множество методи или комбинации от двете. Те включват склеротерапия на вени на хранопровода („златен стандарт“), вазоактивни лекарства, тръбата Sengstayken-Blakemore, СЪВЕТИ и спешна операция. Контролираните проучвания не успяват да покажат значителна полза от нито едно лечение, въпреки че всички те могат да спрат кървенето от разширени вени. Резултатите от склеротерапията на разширени вени и употребата на вазоактивни лекарства са изненадващо сходни.

Вазоактивните лекарства се използват при остро кървене от разширени вени за намаляване на порталното налягане както преди, така и в допълнение към склеротерапията.

Вазопресин. Механизмът на действие на вазопресина е да намали артериолите на вътрешните органи, което причинява увеличаване на съпротивлението на притока на кръв в червата. Това намалява кървенето от разширени вени чрез намаляване на порталното налягане.

20 IU вазопресин в 100 ml 5% разтвор на глюкоза се инжектира интравенозно за 10 минути. Налягането в порталната вена намалява с 45-60 минути. Също така е възможно да се предписва вазопресин под формата на продължителни интравенозни инфузии (0,4 IU / ml) за не повече от 2 часа.

Вазопресин причинява свиване на коронарните съдове. Преди въвеждането му трябва да се направи ЕКГ. По време на инфузията може да се появи коликираща болка в корема, придружена от изпразване на червата, бледо лице.

Временното намаляване на порталния кръвен поток и кръвното налягане допринася за образуването на съсирек в увредената вена и за спиране на кървенето. Намаляването на артериалното кръвоснабдяване на черния дроб при цироза е нежелателно.

При многократна употреба ефективността на лекарството намалява. Вазопресин може да спре кървенето, но трябва да се използва само като предварително лечение преди започване на лечение с други методи. Ако кървенето се дължи на нарушение на съсирването, вазопресинът е по-малко ефективен..

Нитроглицеринът е мощен венозен и умерено активен артериален вазодилататор. Употребата му в комбинация с вазопресин намалява броя на кръвопреливанията и честотата на тампонада на хранопровода, но честотата на страничните ефекти и болничната смъртност е същата като при вазопресин. При лечението на кървене от разширени вени на хранопровода, нитроглицеринът се прилага интравенозно (40 mg / min) или трансдермално в комбинация с вазопресин в доза 0,4 IU / ml. Дозите се увеличават, ако е необходимо, за да се гарантира, че систоличното кръвно налягане е по-голямо от 100 mm Hg..

Терлипресинът е по-стабилно и дългодействащо вещество от вазопресина. Предписва се интравенозно на струя в доза от 2 mg и след това по 1 mg на всеки 4 часа в продължение на 24 часа. Налягането в разширените вени на хранопровода намалява, което помага да се спре кървенето.

Соматостатинът засяга гладката мускулатура и увеличава съпротивлението в артериите на вътрешните органи, като по този начин намалява порталното налягане. В допълнение, той инхибира действието на редица съдоразширяващи пептиди, включително глюкагон. Той причинява малко сериозни странични ефекти.

В контролирано проучване честотата на повторно кървене е намалена 2 пъти в сравнение с тази в контролната група, получавала плацебо, честотата на кръвопреливане и използването на тампонада на хранопровода е намалена наполовина. При пациенти от група С според Child лекарството е неефективно. В едно проучване соматостатинът е по-добър от вазопресина при спиране на кървенето; в друго резултатите са противоречиви. Като цяло лечението със соматостатин е безопасно и ефективно като склеротерапията.

Интравенозната инфузия на лекарството влияе неблагоприятно на кръвообращението в бъбреците и водно-солевия метаболизъм в тубулите, поради което при асцит трябва да се предписва с повишено внимание.

Октреотидът е синтетичен аналог на соматостатин, който споделя същите 4 аминокиселини с него. Неговият T1 / 2 е много по-висок (1-2 часа). Доказано е, че октреотидът е толкова безопасен и ефективен, колкото и склеротерапията при лечението на остро кървене от разширени вени на хранопровода, но не намалява честотата на ранни рецидиви на кървене.

Рутинна склеротерапия на вени на хранопровода

Рутинната склеротерапия за варикоза на хранопровода е по-малко ефективна от спешната склеротерапия за спиране на кървенето. Инжекциите се извършват на интервали от 1 седмица, докато не се тромбират всички разширени вени. Повторното кървене е намалено.

От 30 до 40% от разширените вени след склеротерапията се разширяват отново всяка година. Повторните процедури водят до фиброзен езофагит, при който разширените вени се заличават, но разширените вени в стомаха се увеличават и могат да кървят непрекъснато.

Ендоскопско лигиране на разширени вени

Приложеният метод не се различава от лигирането на хемороидални вени. Вените са обвързани с малки еластични пръстени. Конвенционален гастроскоп с краен изглед се вкарва в долната част на хранопровода и се извършва допълнителна сонда под негов контрол. След това гастроскопът се отстранява и към края му се фиксира устройство за лигиране. След това гастроскопът отново се вкарва в дисталния хранопровод, разширената вена се открива и аспирира в лумена на лигиращото устройство. След това, чрез натискане на прикрепения към него телен лост, върху вената се поставя еластичен пръстен. Процесът се повтаря, докато всички разширени вени не се лигират. На всеки от тях наложете от 1 до 3 пръстена.

Склеротерапия на разширени вени

Ефективността не е доказана

Въздействие върху оцеляването (?)

Намалява смъртността от кървене

Придържането на пациента към лечението е важно

Оцеляването не се променя

Методът е прост и дава по-малко усложнения от склеротерапията, въпреки че са необходими повече сесии за лигиране на разширени вени. Най-честото усложнение е преходна дисфагия; също е описано развитието на бактериемия. Допълнителна сонда може да причини перфорация на хранопровода. Впоследствие могат да се развият язви в местата на припокриващи се пръстени. Пръстените понякога се плъзгат, причинявайки масивно кървене.

Лигирането с пръстени позволява да се спре острото кървене от разширени вени на хранопровода не по-малко ефективно от склеротерапията, но е по-трудно да се извърши в условия на продължаващо кървене. Той предотвратява повтарящи се епизоди на кървене, но не влияе върху оцеляването. Този метод може да замести обикновено по-достъпната ендоскопска склеротерапия само в специализирани центрове. Не може да се комбинира със склеротерапия.

Спешни хирургични интервенции

С въвеждането на склеротерапия, вазоактивни лекарства, балонна тампонада и особено TIPSh, хирургичните интервенции са много по-рядко срещани. Показанието за тях е главно неефективността на всички изброени методи на лечение. Кървенето може ефективно да бъде спряно с аварийно портокавално шунтиране. Смъртността, както и честотата на енцефалопатия в следоперативния период, са значителни сред пациентите от група В. Ако кървенето е масивно и се повтаря след 2 процедури за склеротерапия, TIPS е методът на избор. Алтернативни лечения са спешна мезентерикавална анастомоза или тесен (8 mm) портокавален шънт или трансекция на хранопровода.

Спешно трансекция на хранопровода със телбод

Предната гастротомия се извършва под обща анестезия и апаратът се вкарва в долната трета на хранопровода (фиг. 10-59). Непосредствено над кардията се прилага лигатура, която изтегля стената на хранопровода между главата и тялото на апарата. След това стената на хранопровода се зашива и пресича. Апаратът с изрязаната стена на хранопровода се отстранява. Раната на стомаха и предната коремна стена се зашива. Разрязването на хранопровода с машина винаги спира кървенето. Въпреки това, една трета от пациентите умират по време на хоспитализация от чернодробна недостатъчност. Осигуряването на хранопровода със телбод се е утвърдило като средство за лечение на езофагеално варикозно кървене. Времето за операция е кратко, смъртността е ниска, усложненията са малко. Операцията не е показана с профилактична цел или рутинно. В рамките на 2 години след операцията разширените вени обикновено се повтарят и често се усложняват от кървене.

Профилактика на повтарящи се кръвоизливи

Кървенето от разширени вени се развива в рамките на 1 година при 25% от пациентите в група А, при 50% в група В и при 75% в група С. Един от възможните методи за предотвратяване на рецидив е назначаването на пропранолол. В първото контролирано проучване при група пациенти с алкохолна цироза на черния дроб с големи разширени вени и задоволително общо състояние е установено значително намаляване на честотата на рецидиви. Данните от други проучвания се оказаха противоречиви, което вероятно се дължи на вида цироза и броя на алкохолните пациенти, включени в изследването. При декомпенсирана цироза терапията с пропранолол е неефективна. Колкото по-късно започне лечението, толкова по-добри са резултатите, тъй като пациентите от групата с най-висок риск вече са починали по това време. При пациенти с нисък риск ефикасността на пропранолол не се различава от тази на склеротерапията. Употребата на пропранолол намалява риска от рецидивиращо кървене, но вероятно има малък ефект върху оцеляването, оправдано е при портална гастропатия. Комбинацията от надолол и изосорбид мононитрат е по-ефективна от склеротерапията за намаляване на риска от повтарящи се кръвоизливи.

Рутинната склеротерапия на разширени вени на хранопровода се извършва на седмични интервали, докато всички вени се съсирят. Обикновено се изискват 3 до 5 процедури, те могат да се извършват амбулаторно. След склероза не са показани чести ендоскопски наблюдения и многократни инжекции на лекарства, тъй като те не увеличават преживяемостта. Склеротерапията трябва да се извършва само при повтарящи се кръвоизливи. Рутинната склеротерапия на вени на хранопровода намалява честотата на рецидиви на кървене и необходимостта от кръвопреливане, но не засяга дългосрочната преживяемост.

Ако склеротерапията е неефективна, шунтирането се използва като спешна мярка - образуването на портокавален или спленоренален шънт или СЪВЕТИ.

Портосистемното шунтиране се извършва за намаляване на налягането в порталната вена, поддържане на общия чернодробен и по-специално портален кръвен поток и най-важното за намаляване на риска от чернодробна енцефалопатия, усложняваща порталната хипертония. Нито един от съществуващите в момента методи за байпас не постига напълно тази цел. Оцеляването на пациентите се определя от функционалния резерв на черния дроб, тъй като след шунтиране хепатоцелуларната функция се влошава.

Портокавалско маневриране

През 1877 г. Ек извършва първото портокавално маневриране на кучета; в момента е най-ефективният метод за намаляване на порталната хипертония.

Порталната вена е свързана с долната куха вена или в края на страната с лигиране на порталната вена, или встрани, без да се нарушава нейната приемственост. Налягането в порталната и чернодробната вени намалява и кръвният поток в чернодробната артерия се увеличава..

Връзката край до страна вероятно ще осигури по-изразено намаляване на порталното налягане с около 10 mmHg. Технически тази операция е по-лесна..

В момента портокавалният шънт се извършва рядко, тъй като често се усложнява от енцефалопатия. Намаленият чернодробен кръвен поток нарушава функцията на черния дроб. Това усложнява последващата трансплантация на този орган. Все още се прибягва до налагане на портокавален шънт след спиране на кървенето, с добър функционален резерв на черния дроб, при липса на възможност за наблюдение на пациента в специализиран център или ако съществува риск от кървене от разширени вени на стомаха. Показан е и в началните етапи на първична билиарна цироза, с вродена чернодробна фиброза със запазена хепатоцитна функция и запушване на порталната вена в областта на чернодробния хилум.

След портокавално шунтиране вероятността от асцит, спонтанен бактериален перитонит и хепатореналния синдром намалява.

Когато се оценяват показанията за шунтиране, е важно да се посочи анамнеза за кървене от разширени вени на хранопровода, наличие на портална хипертония, непокътнатост на порталната вена, възраст под 50 години, без анамнеза за епизоди на чернодробна енцефалопатия, принадлежащи към дете А или В група. При пациенти на възраст над 40 години степента на преживяемост след операцията е по-ниска и честотата на енцефалопатия се увеличава с 2 пъти.

Mesentericocaval маневриране

При мезентерикакален шунтиращ шънт от дакронна протеза се зашива между горната мезентериална и долната куха вена.

Техниката на операция е проста. Луменът на порталната вена не се затваря, но кръвният поток през нея става незначителен. С течение на времето често се случва оклузия на шунта, след което е възможно повтарящо се кървене. Мезентерикакавалният шънт не усложнява трансплантацията на черен дроб по-късно.

Селективно "дистално" спленоренално маневриране

При селективно спленоренално шунтиране разширените вени в областта на гастроезофагеалния кръстопът се пресичат, в резултат на което кръвта се насочва през късите гастро-далачни вени в далачната вена, анастомозирана с лявата бъбречна вена. Предполагаше се, че кръвообращението в порталната вена ще бъде запазено, но, както се оказа, това не се случва..

Предварителните резултати от операцията бяха задоволителни; смъртността е била 4,1%, честотата на енцефалопатия е 12%, а 5-годишната преживяемост е 49%. Впоследствие в по-голямо рандомизирано проучване при пациенти с алкохолна цироза на черния дроб беше установено, че смъртността и честотата на енцефалопатия не се различават от тези при неселективно присаждане на спленоренален байпас. При безалкохолната цироза бяха получени по-благоприятни резултати, особено в случаите, когато разширените вени на стомаха бяха основният проблем. В допълнение, използването на този метод е оправдано при кървене от разширени вени при шистозомиаза, нециротична портална хипертония с разширена вена на далака. Операцията не пречи на последващата чернодробна трансплантация.

Техниката на дисталния спленоренален байпас е сложна и има малко хирурзи.

Общи резултати от портосистемно маневриране

В нискорисковата група степента на оперативна смъртност е приблизително 5%. Във високорисковата група тя достига 50%.

По време на операция на засегнатата портална вена, шънтът често е затворен; това усложнение често завършва със смърт, причината за която често е чернодробна недостатъчност.

При нормално функциониране на крайната портокавална анастомоза може да се предотврати кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха.

След шунтиране венозните колатерали на предната коремна стена изчезват и размерът на далака намалява. Ендоскопията 6-12 месеца по-късно не разкрива разширени вени.

Ако шънтът е неселективен, както порталното налягане, така и чернодробният кръвен поток намаляват. В резултат на това функцията на черния дроб се влошава..

В следоперативния период често се развива жълтеница поради хемолиза и влошаване на чернодробната функция.

Намаленото портално налягане при поддържане на ниски нива на албумин причинява оток на глезена. Увеличението на сърдечния дебит, свързано със сърдечна недостатъчност, също може да играе роля в развитието му..

Проходимостта на шунта се следи с ултразвук, CT, MRI, доплер ултразвук или ангиография.

Чернодробната енцефалопатия може да бъде преходна. В 20-40% от случаите се развиват хронични промени, а в около една трета от случаите се променят личността. Тяхната честота е колкото по-висока, толкова по-голям е диаметърът на шунта. Тяхното развитие е най-вероятно с прогресирането на чернодробното заболяване. Енцефалопатията е по-често при по-възрастни пациенти.

В допълнение, байпасната операция може да бъде усложнена от параплегия поради миелопатия, паркинсонизъм и симптоми на церебеларно участие..

Трансжугуларно вътрехепатално портосистемно шунтиране

Ранните опити за създаване на интрахепатални портосистемни шунтове при кучета и хора бяха неуспешни, тъй като балонната комуникация между чернодробната и порталната вена бързо се затвори. Поддържането на проходимостта на шунта беше възможно с използването на разширяващия се стент Palmaz, който се поставя между интрахепаталния клон на порталната вена и клона на чернодробната вена..

Обикновено TIPS се извършва за спиране на кървенето от разширени вени в хранопровода или стомаха. Въпреки това, преди да се прибегне до този метод на лечение, е необходимо да се уверите, че други методи, по-специално склеротерапията и прилагането на вазоактивни лекарства, са неуспешни. При продължително кървене резултатите са неблагоприятни. Процедурата се извършва под местна упойка след седация със седативи. Под контрола на ултразвука се разкрива раздвоението на порталната вена. Средната чернодробна вена се катетеризира през югуларната вена и игла се прекарва през този катетър в клона на порталната вена. През иглата се вкарва направляваща жица и през нея се поставя катетър. Иглата се отстранява и се определя градиентът на порталното налягане. Пункционният канал се разширява с балон, след което се извършва ангиография. След това се въвежда Palmaz метален балон с разширяващ се стент или Wallstent саморазширяващ се метален стент с диаметър 8-12 mm. Диаметърът на стента е избран така, че градиентът на порталното налягане да е под 12 mm Hg. Ако порталната хипертония продължава, втори стент може да бъде поставен паралелно с първия. Цялата процедура се извършва под ултразвуков контрол. Продължава 1-2 часа. СЪВЕТИТЕ не пречат на последващата чернодробна трансплантация.

TVPSh е технически трудна намеса. При достатъчен опит на персонала той може да се извърши в 95% от случаите. Според едно проучване обаче техническите затруднения, ранните рецидиви на кървене, стеноза и шунтираща тромбоза изискват повторно TIPS в 30% от случаите по време на една хоспитализация. В 8% от случаите, дори след многократна интервенция, не беше възможно да се спре кървенето.

Смъртността по време на поставяне на стент е по-малка от 1%, а смъртността за 30 дни е от 3% до 13%. Интервенцията може да се усложни от кървене - интраабдоминално, жлъчно или под чернодробната капсула. Преместването на стента е възможно и Wallstent трябва да се разшири до предишното си състояние с помощта на цикъл.

Инфекцията често се развива и може да доведе до смърт. Антибиотиците трябва да се дават профилактично. При нарушена бъбречна функция и след интравенозно приложение на голямо количество контрастно вещество може да се развие бъбречна недостатъчност. Стоманената мрежа на стента може да увреди червените кръвни клетки и да причини вътресъдова хемолиза. Ако стентът е неправилно поставен в дясната чернодробна артерия, се развива чернодробен инфаркт. Хиперспленизмът продължава и след шунтиране.

Стеноза и запушване на стента. Градиентът на ниското налягане между порталната и чернодробната вени допринася за развитието на оклузия. Най-важната причина за затварянето на стента е ниският кръвен поток през него. Важно е да се следи проходимостта на стента с течение на времето. Това може да стане чрез конвенционална портография или доплер и дуплекс ултразвук, които осигуряват полуколичествена оценка на функционалното състояние на шунта. Оклузията на шънта често води до повтарящи се варикозни кръвоизливи.

Ранното запушване на стента се наблюдава в 12% от случаите, обикновено се причинява от тромбоза и е свързано с технически затруднения по време на инсталирането му. Късните оклузии и стеноза са свързани с прекомерни промени в интимата на областта на чернодробната вена, свързана със стента. По-често те се откриват при пациенти от група С според Child. Стеноза и запушване на стента се развиват при една трета от пациентите в рамките на 1 година и при две трети в рамките на 2 години. Честотата на тези усложнения зависи от ефективността на диагнозата. Когато стентът е запушен, ревизията му се извършва под местна упойка. Възможно е разширяване на лумена на стента чрез перкутанна катетеризация или инсталиране на друг стент.

Спиране на кървенето. TVPSh води до намаляване на порталното налягане с приблизително 50%. Ако кървенето е причинено от портална хипертония, то спира, независимо от това дали кървящата вена е локализирана в хранопровода, стомаха или червата. Това е особено важно за кървене, което не спира след склеротерапията и се появява на фона на намалена чернодробна функция. TIPS е по-ефективен за намаляване на честотата на повтарящи се кръвоизливи, отколкото склеротерапията, но ефектът му върху оцеляването е незначителен. Честотата на повтарящи се кръвоизливи след 6 месеца е от 5% до 19%, а след 1 година - 18%.

Енцефалопатия след СЪВЕТИ. Налагането на неселективен портосистемен шунт отстрани води до намаляване на порталното кръвоснабдяване на черния дроб, поради което след TIPS чернодробната функция се влошава. Не е изненадващо, че честотата на енцефалопатия след тази интервенция е почти същата (25-30%), както след хирургично портокавално шунтиране. При 9 от 30 пациенти с инсталиран стент са отбелязани 24 епизода на чернодробна енцефалопатия и при 12% те се появяват de novo. Рискът от развитие на чернодробна енцефалопатия зависи от възрастта на пациента, детската група и размера на шунта. Енцефалопатията е най-изразена през първия месец след операцията. Когато стентът се затвори спонтанно, той намалява. Може да се намали чрез поставяне на друг по-малък стент във функциониращ интрахепатален стент. Резистентната енцефалопатия е индикация за чернодробна трансплантация.

Хипердинамичният тип кръвообращение, характерен за цирозата, се влошава след TIPS. Сърдечният обем и обемът на кръвта са увеличени. Възможен е застой на кръв във вътрешните органи. Ако пациентът страда от съпътстващо сърдечно заболяване, може да се развие сърдечна недостатъчност..

Други показания. Интрахепаталният стент, поставен на TIPS, който е портосистемен шънт, поставен встрани, може да намали асцита при пациенти от група В на дете. В контролирани проучвания обаче той не е по-ефективен от традиционните лечения и не увеличава преживяемостта..

С хепатореналния синдром, TVPSh подобрява състоянието на пациентите и увеличава шансовете им да чакат чернодробна трансплантация.

TVPSh е ефективен при асцит и хроничен синдром на Budd-Chiari.

Заключения. TVPSh е ефективен метод за спиране на остро кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха с неефективност на склеротерапията и вазоактивните лекарства. Използването му за повтарящи се кръвоизливи от варикоза на хранопровода вероятно трябва да бъде ограничено до случаи на хепатоцелуларна недостатъчност, при които се планира чернодробна трансплантация..

Методът е технически труден и изисква известен опит. Усложнения като запушване на стента и развитие на чернодробна енцефалопатия предотвратяват постоянен терапевтичен ефект. СЪВЕТИТЕ е по-лесен метод за лечение и причинява по-малко усложнения от хирургичното поставяне на портосистемен шънт. Може да се очаква, че усложненията в дългосрочен период след поставяне на стент ще бъдат подобни на наблюдаваните по време на хирургично поставяне на шунтове..

При цироза на черния дроб и кървене от разширени вени, причината за смъртта може да не е самата кръвозагуба, а чернодробна клетъчна недостатъчност. В тези случаи единственият изход е трансплантацията на черен дроб. Оцеляването след трансплантация не зависи от това дали преди това е била направена склеротерапия или портосистемно шунтиране. Степента на преживяемост след склеротерапия, последвана от чернодробна трансплантация, е по-висока, отколкото само след склеротерапия. Това може да се дължи на факта, че пациенти с по-ниска степен на риск са били изпращани в центрове за трансплантация. Неудържимо кървене от разширени вени и краен стадий на чернодробно заболяване са индикации за трансплантация на този орган.

Наложеният преди това портокавален шънт технически усложнява трансплантацията, особено ако са били извършени манипулации върху чернодробния хилум. Спленореналният и мезентерикавалният шънт, както и СЪВЕТИТЕ не са противопоказание за чернодробна трансплантация.

След трансплантацията повечето хемодинамични и хуморални промени, причинени от цироза, са обърнати. Потокът на кръв през азигосната вена се нормализира бавно, което показва бавно затваряне на обезпеченията на порталната вена.

Фармакологични ефекти върху кръвния поток в порталната вена

Синдромът на порталната хипертония е една от проявите на хипердинамичен тип кръвообращение с увеличаване на сърдечния дебит и намаляване на периферното съпротивление. С този синдром активността на вегетативната нервна система се променя значително. Участието на много хормонални фактори показва възможността за фармакологичен ефект върху определени прояви на портална хипертония. На теория порталното налягане (и притока на кръв) може да бъде намалено чрез намаляване на сърдечния дебит, намаляване на притока на кръв чрез вазоконстрикция на вътрешностите, разширяване на вените на вътрешностите, намаляване на интрахепаталното съдово съпротивление или, накрая, чрез хирургично портокавално шунтиране. Той трябва да се стреми да запази кръвоснабдяването на черния дроб и неговата функция, поради което методите за понижаване на налягането чрез намаляване на съдовото съпротивление са по-предпочитани, отколкото чрез намаляване на кръвния поток.

Намален сърдечен дебит

Намаляване на сърдечния дебит може да се постигне чрез блокиране на бета1-адренергичните рецептори в миокарда. Част от този ефект се дава от пропранолол. Метопролол и атенолол - кардиоселективни блокери - намаляват порталното налягане по-малко ефективно от пропранолола.

Намален приток на кръв в порталната вена

Употребата на вазопресин, терлипресин, соматостатин и пропранолол, които причиняват вазоконстрикция във вътрешните органи, вече е обсъдена..

Портални и интрахепатални вазодилататори

Гладката мускулатура на порталната вена съдържа бета1-адренергични рецептори. Вероятно портосистемните обезпечения вече са разширени максимално, мускулният слой в тях е слабо развит. Те реагират по-слабо от големите вени на съдоразширяващи стимули. Значително свиване на съдовете на порталната система причинява серотонин, действащ през S2 рецепторите. Чувствителността на обезпеченията към серотонин може да бъде повишена. Инхибиторът на серотонин кетансерин причинява намаляване на порталното налягане при цироза. Широкото му приложение като антихипертензивно лекарство се предотвратява от странични ефекти, включително енцефалопатия.

При цироза на черния дроб е възможно също да се повлияе на мускулния тонус на венозната стена. При изолиран перфузиран черен дроб беше показано, че увеличаването на съдовото съпротивление в порталната вена може да бъде намалено от вазодилататори, включително простагландин Е1 и изопреналин. Очевидно тяхното действие е насочено към контрактилни миофибробласти. Намаляването на порталното налягане е възможно с нитроглицерин, 5-изосорбид динитрат или мононитрат и вероятно се дължи на системна вазодилатация. В допълнение, тези лекарства причиняват леко намаляване на интрахепаталната резистентност при изолиран черен дроб и цироза.

Доказано е, че верапамил, блокер на калциевите канали, намалява градиента на налягане в порталната вена и интрахепаталната резистентност. Въпреки това не беше възможно да се докаже този ефект, когато се предписва на пациенти с чернодробна цироза. При алкохолна цироза се повишава активността на симпатиковата нервна система. Интравенозното приложение на клонидин, централно действащ агонист на a-адренергичния рецептор, на пациенти с алкохолна цироза на черния дроб, доведе до намаляване на постсинусоидалното съдово съпротивление. Намаляването на системното кръвно налягане ограничава употребата на това лекарство.

Заключение: фармакологичен контрол

Връзката между сърдечния обем, системното съпротивление и притока на кръв и порталното съпротивление и притока на кръв не е лесна за оценка. Съществува реципрочна връзка между чернодробния артериален кръвен поток и порталния кръвен поток - увеличаването на едното води до намаляване на другото..

В бъдеще могат да се очакват по-подходящи лекарства за лечение на портална хипертония..


Следваща Статия
Интерпретация на резултатите с CTG
ПревантивниСпешен случайПланирано