Тестване на упражнения в кардиологията


Савели Баргеро за диагностичните възможности на тестовете за упражнения

Електрокардиографията (ЕКГ) е основният и най-разпространен инструментален метод за диагностика на исхемична болест на сърцето (ИБС). Депресията или издигането на сегмента ST на ЕКГ, инверсията и други изменения на Т-вълната, особено тези, свързани с физически или психо-емоционален стрес, надеждно показват патологията на коронарните съдове.

практикуващ кардиолог, кандидат на медицинските науки, Москва. През 80-те години той е един от първите учени в СССР, който разработва метод за диагностика на трансезофагеална електрокардиостимулация. Автор на насоки за кардиология и електрокардиография. Той написа няколко популярни книги за различни проблеми на съвременната медицина..

Разнообразието от клинични прояви на коронарна артериална болест, разпространението и локализацията на лезии на коронарните артерии, съчетани с ниската специфичност на ST сегмента и измененията на Т-вълната, затрудняват диагностицирането на коронарната патология. Връзката на ангинална атака при IHD с физически стрес позволява използването на стрес тестове: характерните промени в ЕКГ по време на тренировка са почти недвусмислено свързани с патологията на коронарните артерии.

При вземане на проба с физическа активност се извършват клекове, ходене или бягане на място, сгъване или лицеви опори, извършвани с различна интензивност и с различна скорост, което не позволява унифициране и стандартизиране на диагностичните физически дейности.

Използваните днес велоергометрия (VEM) и тест за бягаща пътека (тест за бягаща пътека) позволяват да се дозира физическата активност в килограми метри (kg * m), джаули (J) или в единици MET (метаболитен еквивалент, 1 MET съответства на основния метаболизъм: 3, 5 ml кислород на 1 kg телесно тегло на минута). Нивото на консумация на кислород отразява функционалното състояние на организма, на първо място - състоянието на сърдечно-съдовата система. Високата консумация на кислород по време на тренировка е типична за обучени хора, намаляването на този показател показва изчерпани резерви на сърдечния мускул.

Клиницистите (кардиолози и терапевти) трябва да знаят диагностичните възможности на метода, индикациите и противопоказанията към него, някои ограничения на употребата му, наложени от чувствителността и специфичността на техниката. Назначават се тестове за натоварване

  • за диагностични цели при пациенти, които не са диагностицирани с коронарна артериална болест
  • за изясняване на произхода на болката в областта на сърцето
  • за диагностика на сърдечни аритмии
  • за идентифициране на лица с хипертонична реакция към физическа активност
  • за определяне на толерантност към физическо натоварване при пациенти с установена диагноза исхемична болест на сърцето, включително тези, които са претърпели миокарден инфаркт или сърдечна операция, за да се оцени ефективността на лечението и
  • за изясняване на прогнозата при коронарни пациенти и при пациенти с други сърдечни заболявания, включително след хирургично лечение за изследване на работоспособността
  • за оценка на физическото състояние на здрави хора, включително в спортната, военната, космическата медицина

Диагностичен стрес тест

За пациенти с кардиалгия, за да се провери диагнозата на коронарна артериална болест, се извършва тест за упражнение на велоергометър или на бягаща пътека. Изборът на метод за изследване зависи от техническите възможности на лабораторията, от предпочитанията и в по-малка степен от физическото състояние на пациента..

Някои пациенти смятат, че е по-лесно да се упражняват на велоергометър, докато други са по-удобни с бягаща пътека. Хората с наднормено тегло (над 100–110 kg) се предлагат на бягаща пътека, както и пациенти със съпътстващи патологии на долните крайници (ставни заболявания, съдова патология), които имат затруднения да изпълняват упражнения на велоергометър.

За предпочитане е жените да предписват бягаща пътека, при равни други условия те извършват по-голямо натоварване на бягащата пътека, съответно се постига по-висока сърдечна честота. При извършване на тест на велоергометър, жените и по-възрастните пациенти спират да се упражняват, докато не се достигне субмаксимален пулс по екстракардиални причини (умора, болки в краката и др.), Съответно тестът е непълен и диагностично незначителен.

Диагностичен тест за упражнения се предписва на пациенти с първоначално непроменена ЕКГ, при които ST сегментът е разположен върху изолината. Това се дължи главно на факта, че положителният стрес тест предполага в класическия случай депресия на сегмента ST повече от 1 mm (0,1 mV) или неговата кота над 2 mm (0,2 mV).

Приемът на бета-блокери и коронарни лекарства, както и съдоразширяващи лекарства се отменя 1-2 дни преди проучването. Ако по клинични причини е невъзможно да се отмени приемането на тези лекарства (болки в гърдите на фона на отнемане на лекарството), интерпретацията на резултатите от изследването ще бъде изключително трудна, а самият тест ще бъде лишен от диагностичен смисъл.

Специален случай

Сред противопоказанията за стрес тестване няма депресия на ST сегмента и отрицателна Т вълна (което означава, че Т вълната е задължително положителна). В същото време към назначаването на стрес тест при такива пациенти трябва да се подхожда с повишено внимание, а специалистите по функционална диагностика трябва да вземат предвид някои особености при провеждане на изследване и оценка на резултатите от него..

Тест за упражнения при пациенти с първоначално променена ЕКГ (ST депресия и Т инверсия) се извършва с изключително внимание. Ако при минимални натоварвания (25 и 50 W) с увеличаване на сърдечната честота ST сегментът се върне към изолината, тогава подобна ЕКГ динамика трябва да се разглежда като знак за отрицателен тест, отхвърлящ поражението на коронарните артерии на пациента.

Положителна проба

Критерии за положителен тест: поява на типична ангинална атака, развитие на ритъм или нарушение на проводимостта по време на теста (предсърдно мъждене, атриовентрикуларна блокада, чести екстрасистоли и др., Депресия на ST сегмента повече от 2 mm по време на теста, инверсия на Т вълната в отрицателната фаза). При положителен тест трябва да се отбележи сърдечната честота, при която се появяват посочените признаци, двоен продукт, максималната мощност на натоварване или стойността на MET, когато се появят критериите за спиране на теста.

Отрицателна проба

Заключението за отрицателна проба се формира при липса на клинични и ЕКГ признаци на нарушена коронарна циркулация. В същото време трябва да се обърне внимание на постигането от пациента на субмаксимален сърдечен ритъм (75–85% от максималния сърдечен ритъм за неговата възраст) и изпълнението му на натоварване от поне 150 W (12 MET). Например, достигането на сърдечна честота от 150 min-1 при натоварване от 125 W не ни позволява да заключим, че пробата е отрицателна, тъй като субмаксималната сърдечна честота е достигната при натоварване под 150 W. Ако при натоварване от 150 W се достигне пулс от 130 min-1, което е по-малко от 75% от максималния пулс, пробата все още трябва да се счита за отрицателна. Личният опит и данните от медицинската литература показват, че пациентите с коронарна артериална болест не са в състояние да изпълнят натоварване от 150 W със сърдечна честота по-малка от субмаксималната.

Съмнителен процес

Неинформативен тест

Тестът може да бъде прекратен поради силен задух, болка в ставите или в долната част на краката, докато пациентът достигне субмаксимален пулс при извършване на натоварване с ниска или средна мощност (по-малко от 150 W), докато няма клинични и електрокардиографски критерии за прекратяване на теста. Като правило пациентите в тези случаи не достигат субмаксималната сърдечна честота. Резултатите от такива тестове се считат за неинформативни..

При физическо натоварване кръвното налягане се повишава. С първоначално систолично кръвно налягане от 160 mm Hg. Изкуство. и повече, тестът трябва да бъде изоставен, ако по време на теста кръвното налягане се повиши до 230 mm Hg. Чл., Извадката трябва да бъде спряна. Оценката на резултатите от теста се извършва съгласно общоприетите критерии, видът на реакцията на кръвообращението към товара допълнително се оценява като хипертонична (неадекватно повишаване на кръвното налягане на всеки етап от натоварването).

Определяне на толерантност към упражненията

Толерантността към упражненията е важен показател при пациенти с коронарна артериална болест, по-специално след инфаркт на миокарда, стентиране на коронарни съдове, байпас на коронарна артерия. Толерантността към упражненията позволява да се оцени ефективността на мерките за лечение и рехабилитация.

За да се определи толеранс, като правило се използва техниката на постепенно увеличаване на натоварването на велоергометър със стъпка от 25-30 W, продължителността на всяка стъпка от упражнението е най-малко 3 минути (времето, през което се развива стабилното състояние, е стабилно ниво на консумация на кислород от миокарда). При извършване на изпитване на бягаща пътека мощността на натоварване се задава от скоростта на лентата и ъгъла на наклона му към хоризонта, оценката на толеранса се извършва в MET единици.

Трябва да се отбележи, че броят на стъпките на натоварване трябва да бъде не повече от четири, физическото разтрениране, умората и други извънсърдечни причини ограничават физическите показатели и влияят на оценката на резултатите. Тестът не трябва да отнема твърде много време. Критериите за спиране на пробата са общоприети клинични и електрокардиографски критерии (поява на ангинална атака, динамика на ST сегмента и Т вълна на ЕКГ, постигане на субмаксимална сърдечна честота). Силата на физическа активност, съответстваща на допустимото отклонение, или стойността на MET се определя според предишния етап на натоварването. Така че, ако тестът бъде прекратен, докато се изпълнява натоварване от 100 вата, толерансът се определя като 75 вата. Ако субмаксималната сърдечна честота е достигната с товар от 8 METs, а предишното ниво на бягащата пътека е 6 METs, толерансът се определя като 6 METs.

Съответствие на ТДПИ с основните видове дейности

METДейности
1Отдих
2Ходене по равен терен със спокойно темпо
4Бърза разходка
7Душ
десетИзкачване на стълби до 5-ия етаж със средно темпо (нон-стоп)
13Извършване на умерена физическа работа (копаене на градина)
18.Спортни дейности

От практическо значение е съотношението на ТДПИ към различните видове дейности, дадени в таблицата.

Клиницистът (кардиолог или терапевт), трябва да знае индикациите и противопоказанията за провеждане на тест с физическа активност, трябва ясно да формулира задачата за лекаря по функционална диагностика, да знае основните методологични принципи на провеждане на стрес тестовете, за да адекватно и критично да оцени резултатите и практическата им значимост.

Открихте грешка? Изберете текста и натиснете Ctrl + Enter.

Стрес тестове в кардиологията (бягаща пътека, велоергометрия, стрес ехокардиография с физически упражнения)

Катедра по функционална диагностика

Бягаща пътека, тест за стрес с ходене под ЕКГ контрол, се извършва на система за стрес Case, пълна с бягаща пътека и велоергометър с възможност за автоматично измерване на кръвното налягане от GE, САЩ. Човек на бягащата пътека прави разходка, съответстваща на скоростта на бягащата пътека, която се регулира в широки граници. Натоварването може да се увеличи чрез създаване на градуиран наклон (имитация на ходене нагоре). На всеки пациент се възлага товар според един от наличните протоколи, изборът на който зависи от целта на изследването и първоначалните възможности на пациента. По време на целия тест за стрес и в периода на възстановяване се извършва постоянно наблюдение на състоянието на пациента (непрекъснато наблюдение на ЕКГ, сърдечната честота и кръвното налягане).

Функционалните стрес тестове се използват за:

  • диагностика на латентни прояви на коронарна недостатъчност (исхемична болест на сърцето);
  • оценка на ефективността на мерките за лечение и рехабилитация, включително след инфаркт на миокарда;
  • определяне на характера на реакцията на функционалните системи на тялото към натоварването (прекомерно повишаване или намаляване на кръвното налягане, степента на повишаване на сърдечната честота, нарушение на сърдечния ритъм и проводимост);
  • определяне на прогнозата на заболяването.

Преди теста, ако е необходимо, в зависимост от целта на изследването, лекарствата се анулират; пациентът не трябва да пуши в деня на изследването; изследването се извършва на гладно или 2 часа след хранене; пациентът трябва да има спортни или удобни обувки и панталони със себе си. Желателно е да се получат резултатите от предишни проучвания (ЕКГ в покой и стрес, ехокардиография, изписване от болнична или амбулаторна карта, лабораторни резултати).

Стрес ехокардиографията е метод за изследване на сърцето, който дава възможност да се оценят скритите нарушения на коронарната циркулация по време на тренировка (ходене; лекарствени ефекти; стимулиране на TEE и др.) Под контрола на ехокардиографията и да се получат обективни признаци на недостатъчност на коронарното кръвоснабдяване под формата на нарушена контрактилитет на определени зони на миокарда. В нашата болница понастоящем се извършва стрес ехокардиография с различни видове физическа активност (велоергометър в легнало положение и бягаща пътека); Освен това през 2014 г. в нашия отдел бяха въведени 2 нови техники: стрес ехокардиография с трансезофагеална предсърдна стимулация и с добутамин, което направи възможно провеждането на тест предимно при пациенти, които по някаква причина не бяха в състояние да извършват физическа активност.

Стрес ехокардиографията с физическо натоварване е метод за изследване на сърцето, който дава възможност да се оценят скритите нарушения на коронарната циркулация по време на тренировка (ходене; лекарствени ефекти; стимулиране на TEE и др.) Под контрола на ехокардиографията и да се получат обективни признаци на недостатъчност на коронарното кръвоснабдяване под формата на нарушена контрактилитет на определени зони миокард. Понастоящем в нашата болница е възможно да се извърши стрес ехокардиография с различни видове физическа активност (велоергометър в легнало положение и бягаща пътека). В зависимост от времето на регистрация на EHOKG позиции по време на тренировка, има няколко опции за провеждане на стрес EHOKG. Най-информативният вариант на стресова ехокардиография е този, който позволява непрекъснато наблюдение на ехокардиографските позиции. В нашия отдел има такава възможност, защото на разположение е велоергометър за извършване на тест в хоризонтално положение на пациента и с въртенето му вляво. Това гарантира максимална чувствителност на пробата.
Стрес ехокардиографията не замества наличните методи за диагностика на коронарна артериална болест в отделението, като тест с бягаща пътека под контрол на ЕКГ, но разширява диагностичните възможности за пациенти с първоначално анормална ЕКГ и за тези, които не могат да упражняват.

Стресова ехокардиография с трансезофагеална електрическа предсърдна стимулация.

Ползи от трансезофагеалната стимулация спрямо упражненията:

- този тест може да се извърши при пациенти, които не са в състояние да извършват физическа активност;
- пациентът не се движи по време на прегледа (възможно е по-добро качество на изображението);
- тестът е по-безопасен в сравнение с физическата активност (сърдечната честота се връща към първоначалната веднага след прекратяване на стимулацията, локалната контрактилност на лявата камера е добре контролирана по време на теста, вероятността от камерни аритмии е значително по-малко вероятно);
- тестът не е придружен от хипертонична реакция.

Недостатъци на трансезофагеалната стимулация:

- някои пациенти могат да получат дискомфорт по време на процедурата;

- 1/3 от пациентите развиват AV блок на 2-ра степен, който изисква интравенозно

Dobutamine стрес ехокардиография.

Фармакологичните тестове са един от видовете стрес по време на стрес ехокардиография. Те включват:

- тест с аденозин;
- тест с дипиридамол;
- тест за добутамин.

В нашия отдел е въведена добутаминова стресова ехокардиография. При пациенти с коронарна артериална болест има двустепенен отговор на приложението на добутамин:

- малки дози - увеличаване на свиваемостта на миокарда на ЛН, вкл. сегменти с първоначално нарушена контрактилитет, ако съдържат жизнеспособен миокард;
- след това на фона на средни и високи дози има нарушения на контрактилитета на миокарда на ЛН, който се снабдява с кръв от стенозирани коронарни артерии.

Особеностите на миокардната реакция към приложението на добутамин правят възможно използването на този тест за:
1) разкриване на жизнеспособността на миокарда, т.е. определяне на причината за миокардната дисфункция, която може да бъде причинена както от необратими компоненти (некроза, фиброза, ремоделиране като последица от прехвърления миокард), така и от обратими компоненти (зашеметен или хиберниращ миокард);
2) определяне на оперативния риск.

Показания за стресова ехокардиография:

1. Диагностика на исхемична болест на сърцето:

  • при лица със значителни първоначални промени в ЕКГ (пълен блок на клона на левия сноп, вентрикуларна пейс, тежка хипертрофия на лявата камера с промени в крайната част на вентрикуларния комплекс, синдром на WPW и др.);
  • с безболезнена миокардна исхемия;
  • със съмнителен резултат от стрес теста според ЕКГ критериите за миокардна исхемия;
  • с отрицателен резултат от стрес ЕКГ теста и силно клинично съмнение за ангина пекторис.

2. Оценка на функционалното значение на лезиите в основните коронарни артерии при пациенти с коронарна артериална болест.

3. Оценка на жизнеспособността на миокарда при пациенти с екстензивно увреждане на контрактилитета на лявата камера:

  • след прекаран миокарден инфаркт и остър коронарен синдром;
  • с хронични форми на исхемична болест на сърцето;
  • преди сърдечни реваскуларизационни процедури.

4. Оценка на ефективността на миокардната реваскуларизация (байпасно присаждане, ангиопластика, стентиране на коронарните артерии).

5. Оценка на ефективността на лекарствената терапия.

6. Оценка на прогнозата за протичането на исхемична болест на сърцето:

  • с хронични форми на исхемична болест на сърцето;
  • след неусложнен миокарден инфаркт и остър коронарен синдром.

7. Оценка на риска от усложнения:

  • по време на операции на сърцето, аортата и белите дробове;
  • при извършване на тежки несърдечни операции.

8. Да решава въпроси за проверка на неработоспособността.

Предимствата на стресовата ехокардиография се състоят в по-надеждна визуализация на проявите на миокардна исхемия, разширяване на кръга от пациенти, които могат да се подложат на изследване на стреса.

Изследването се извършва в отдела:

Катедра по функционална диагностика

Функционални изследвания на сърдечно-съдовата, дихателната и нервната системи с помощта на най-новото оборудване.

Сърце и стрес: за какво говорят тестовете за стрес?

Съдържание

Човешкото сърце е в състояние да компенсира различни нарушения в своята работа за дълго време, поради което много сериозни заболявания в началните етапи са безсимптомни. И разбира се, точните диагностични методи помагат на лекарите да идентифицират болестта навреме. Сред многото различни прегледи се открояват така наречените стрес тестове. Какво представлява и на кого се препоръчват, MedAboutMe ще разкаже.

Какво представляват стрес тестовете в кардиологията

Всички видове стрес тестове (стрес тестове) се основават на един принцип - изследване на сърцето по време на физическа активност. По-голямата част от сърдечната диагностика се извършва в покой, но често това не дава пълна картина на нарушения в работата на органа..

Предимството на стрес теста е, че помага да се идентифицират различни аномалии дори на етапа, когато сърцето не показва никакви откази в покой. Освен това подобни прегледи помагат да се разбере колко добре човек понася различни физически дейности. Следователно, стрес тестовете са задължителна част от превантивните прегледи при хора, чиито професии са свързани с повишен риск (пожарникари, пилоти, шофьори и други). Също така, сърдечните тестове за стрес помагат на спортистите да изчислят правилно допустимото натоварване и да провеждат тренировките по-ефективно..

Упражнението ЕКГ е най-популярният стрес тест

Основният тест от този тип е стресовата електрокардиограма (ЕКГ). Освен това по отношение на вида и продължителността това могат да бъдат съвсем различни прегледи. Основните видове са:

  • Тест за упражнения (тест за стъпка, ходене).

Най-простият тест, който не изисква специално оборудване. На пациента се правят показания на ЕКГ в покой, след което той прави физически упражнения за определено време (бягане на място за 2 минути, ходене, клякане). След това се прави друга електрокардиограма. В някои случаи ЕКГ се извършва за трети път - известно време след натоварването (например след 3 минути).

  • Велоергометрия (VEM).

Човек се занимава с велосипед (специален велоергометър, свързан към компютър), докато натоварването може да бъде различно и да се увеличава по различни начини, всичко зависи от зададените диагностични задачи. ЕКГ се прави в покой преди теста, по време на теста и след края на физическата активност.

Той се различава от VEM по това, че се извършва на бягаща пътека. Бягащата пътека ви позволява да промените по-точно товара - да увеличите скоростта, както и наклона на леглото на пистата. Ако се изследва дете, за предпочитане е бягащата пътека, тъй като тя няма ограничения за ръст и тегло.

Показание: сърдечно заболяване, риск от инфаркт на миокарда

Стрес тестовете, както вече споменахме, са задължителни за спортисти и хора с определени професии. Но такъв преглед може да се препоръча и за обикновените пациенти. Основните показания за стрес тестване са както следва:

  • Ранно откриване на коронарна артериална болест (ИБС).
  • Определяне на аритмии по време на физическо натоварване, ако има съмнение за тяхното присъствие.
  • Диагностика на ранните етапи на хронична сърдечна недостатъчност (ХСН).
  • Идентифициране на хипертония по време на тренировка.

Стрес тестовете са важни и за оценка на състоянието на пациенти със сърдечно-съдови заболявания. Диагностиката се извършва в следните случаи:

  • Контрол върху състоянието на сърцето на пациент с коронарна артериална болест или СНС.
  • Определяне на толерантност към упражнения за хора със сърдечни заболявания.
  • Оценка на здравословното състояние на човек с пейсмейкър.
  • Оценка на динамиката на състоянието на пациенти с миокарден инфаркт по време на лечението.
  • Следоперативен период, оценка на темповете на рехабилитация.

Противопоказания за стрес тест

Тестовете за упражнения могат да бъдат опасни за някои категории пациенти, така че е задължително да се запишете на среща от кардиолог, преди да ги извършите. Тестовете за натоварване са забранени в такива случаи:

  • Остър миокарден инфаркт, първите 2 дни след атаката.
  • Дълбока венозна тромбоза, белодробна емболия.
  • Нестабилна стенокардия.
  • Остри сърдечни възпаления - миокардит, перикардит, ендокардит.
  • Артериална стеноза.
  • Тахиаритмии.
  • Сърдечен блок.
  • Артериална хипертония (от 200/100 mm Hg. Чл.).
  • Хипертрофична кардиомиопатия.

По време на стрес теста пациентът е под наблюдението на кардиолози. Упражнението спира, ако по време на диагнозата се появят следните симптоми:

  • Рязко покачване на кръвното налягане.
  • Бледост или цианоза на кожата.
  • Остра болка в гърдите, пристъп на ангина.
  • Тежка аритмия.
  • ЕКГ измерванията показват, че сърцето не получава достатъчно кислород.
  • Замайване, потъмняване в очите.
  • Всяко тежко влошаване на благосъстоянието.

Подготовка за тестване

Трябва да се подготвите за предписания стрес тест, в противен случай получените показатели може да са ненадеждни. Това важи особено за хора със заболявания на сърцето и кръвоносните съдове. За такива пациенти лекуващият лекар може да препоръча да спрат приема на лекарства няколко дни преди тестването, на първо място, това се отнася до бета-блокерите. Тази група лекарства забавя сърдечната честота, като по този начин намалява стресовата реакция и намалява нуждата на сърцето от кислород. Всичко това може значително да изкриви данните от теста..

Освен това, за да получите точни показатели, са ви необходими:

  • Не яжте 3 часа преди процедурата.
  • Спрете пушенето и алкохола в деня преди теста.
  • В навечерието на прегледа изключете от диетата шоколад, кафе и други кофеинови продукти, сладки газирани напитки, банани.

Как се прави стрес тестът?

Всички тестове за стрес се провеждат на три етапа:

  1. Записване на данни (ЕКГ, ECHO-KG, измерване на кръвно налягане (BP) и др.) В покой. Ето защо е важно пациентът да дойде предварително за изследване, да се отпусне пред кабинета, да позволи на сърцето да възстанови нормален ритъм..
  2. Основната част от тестването е натоварване. В зависимост от вида на тестовете, това може да бъде физическо или медикаментозно (пациентът се инжектира със специално лекарство, което кара сърцето да работи при физическа активност). По това време в повечето варианти на теста се прави ЕКГ с 12 отведения, може да се извърши и ехокардиография и други методи за откриване на миокардна исхемия (например въвеждането на радиоактивни изотопи на височината на товара). При най-простите тестове данните се вземат веднага след упражненията..
  3. На пациента се дава време за почивка, след което сърцето се проверява отново. Също така данните могат да се записват непрекъснато (от края на упражнението за 10-15 минути) - в този случай лекарят получава пълна картина за това как се възстановява сърдечният ритъм.

В зависимост от вида на тестването, диагностиката може да отнеме от 15 минути до няколко часа. VEM и бягащата пътека най-често отнемат около 1 час.

Видове стрес тестове: какво ще предложи кардиологът

В съвременната кардиология стрес тестовете представляват цяла група различни изследвания. По-долу са най-популярните, освен описаната по-горе ЕКГ на стреса..

  • Тест на Мартин

Най-простият и бърз тест за стрес, при който могат да се вземат данни с помощта на ЕКГ или лекар просто измерва кръвното налягане и сърдечната честота. Натоварването в това проучване е 20 клека за 30 секунди. Окончателните измервания се правят два пъти - веднага след клекове и след 3 минути.

  • Сърдечно-белодробен тест

Понякога се нарича и сложен тест за натоварване, тъй като освен данните за работата на сърдечно-съдовата система, лекарят изследва и дихателната система, по-специално работата на белите дробове. Тестът се извършва като ЕКГ с упражнения - на бягаща пътека или велоергометър. Освен това на пациента се поставя специална маска.

  • Стресова ехокардиография

За този тест се използва стандартно натоварване на велоергометър или бягаща пътека, но показанията не се вземат с помощта на електрокардиограф, а с помощта на ехокардиограф, който работи на принципа на ефекта на Доплер. Смятан за по-чувствителен тест от упражнение ЕКГ.

  • Тест за талий или друг радиоактивен стрес

Той се различава от стандартния стрес тест по това, че малко количество радиоактивно вещество се инжектира в кръвта на пациента (дозата не може да навреди на здравето). В покой и веднага след натоварването се правят снимки в гама камера, които показват движението и натрупването на материя. Той помага да се оцени притока на кръв, здравето на коронарните артерии и работата на сърдечния мускул. По-добра диагностична стойност от ЕКГ при упражнения (90% срещу 70%).

  • Фармакологичен стрес тест

В някои случаи пациентът не може да извършва физическа активност по една или друга причина. В този случай сърцето се стимулира с лекарства, лекарят може напълно да тества и да получи точни резултати..

Глава 2. Проби с дозирани упражнения

Международни заглавия

Съдържание

  • ОСНОВИ НА ФИЗИОЛОГИЯТА НА ТОВАРА
  • Консумация на кислород под товар
  • Консумация на кислород от миокарда
  • Промяна на сърдечната честота
  • Промяна в кръвното налягане
  • ПОКАЗАНИЯ ЗА НАТОВАРВАНЕ НА ПРОБИ И ПРОЦЕДУРА НА ИЗСЛЕДВАНЕ
  • Показания за провеждане на стрес тестове
  • Подготовка на пациента
  • Регистрация на ЕКГ
  • Устройства за изпитване на натоварване
  • Изследователски протоколи
  • КОНТРОЛ НА ИЗПЪЛНЕНИЕТО НА ИЗПИТВАНЕТО НА ТОВАР И КРИТЕРИИТЕ ЗА ПРЕКРАТЯВАНЕТО им
  • ТЪЛКУВАНЕ НА РЕЗУЛТАТИТЕ ОТ ИЗПИТВАНЕ НА ТОВАР
  • Клинични аспекти
  • Толеранс на натоварване
  • Промени в състоянието на хемодинамиката
  • Патологични промени на ЕКГ по време на стрес тест
  • Нарушения на интравентрикуларната проводимост
  • Нарушение на AV проводимостта
  • Аритмии на сърцето
  • Влиянието на някои лекарства върху интерпретацията на стрес теста
  • ЗАКЛЮЧЕНИЕ ОТНОСНО РЕЗУЛТАТИТЕ ОТ ИЗПИТВАНЕТО НА ТОВАР
  • ЛИТЕРАТУРА

Тестовете за упражнения са често срещан и достъпен метод за диагностика и изследване на пациенти със сърдечно-съдови заболявания. Още през 1929 г. Мастър и Опенхаймер разработват стандартизиран протокол за упражнения за оценка на функционалното състояние на пациенти с коронарна артериална болест. През следващите 30 години бяха проучени механизмите на изместване на сегмента на ST, влиянието на положението на електродите върху ЕКГ промените, разработени бяха нови протоколи на натоварване, диагностичните и прогностичните стойности на резултатите от тестовете за упражнения за различни сърдечно-съдови заболявания След въвеждането на коронарната ангиография стана ясно, че диагностиката на исхемия, основана на откриването на депресия на ST сегмента, има определени ограничения, особено при популации пациенти с ниско разпространение на коронарна артериална болест. Независимо от това, въпреки бързото развитие на методите за ангиографска диагностика на коронарна артериална болест и неинвазивните методи за сърдечно изобразяване, тестовете за упражнения остават един от най-достъпните начини за скрининг и диагностика на коронарна артериална болест, стратификация на риска, оценка на функционалното състояние на пациентите и ефективността на антиисхемичната терапия. Този раздел обсъжда основите на физиологията на упражненията, показанията, техниката и интерпретацията на резултатите от тестовете за упражнения..

ОСНОВИ НА ФИЗИОЛОГИЯТА НА ТОВАРА

Упражнението е физиологичен стрес, който допринася за идентифициране на нарушения на сърдечно-съдовата система, които не могат да бъдат открити в покой. Като се има предвид това, натоварването може да се използва за оценка на функционалното състояние на кръвоносната система. Три вида мускулни контракции могат да се използват като натоварване за сърдечно-съдовата система: изотонична (динамична или подвижна), изометрична (статична) и резистентна (комбинация от изометрична и изотонична). Изотоничният стрес е мускулна контракция, която води до движение. В този случай възниква обемно натоварване от НН. Изометрично натоварване - свиване на мускулите без движение (например, стискане на ръката), което води до натоварване под налягане на ЛН. Сърдечният обем в този случай се увеличава по-малко, отколкото при изотонично натоварване, което се дължи на ограничаването на мускулния кръвен поток. Устойчивото натоварване съчетава изометрични и изотонични характеристики (например вдигане на тежести).

По време на ранните фази на упражнения в изправено положение настъпва увеличаване на сърдечния дебит, което се реализира чрез увеличаване на сърдечната честота и механизма на Франк-Старлинг. В по-късните фази на упражнения основният механизъм за увеличаване на сърдечния обем е по-нататъшното увеличаване на сърдечната честота. При здрави хора стабилно състояние се постига в рамките на няколко минути след началото на натоварването; след това сърдечната честота, сърдечният обем, кръвното налягане и вентилацията се поддържат на относително стабилно ниво. При интензивни упражнения симпатиковите импулси достигат максималното си ниво и парасимпатиковата стимулация рязко намалява. Това води до системна вазоконстрикция, която не улавя съдовете на мускулите, мозъчните и коронарните басейни. С по-нататъшно увеличаване на натоварването, притока на кръв в скелетните мускули се увеличава, консумацията на кислород се утроява, системното съдово съпротивление намалява, нивото на SBP, средното хемодинамично и пулсово кръвно налягане се увеличава. Нивото на DBP може да остане непроменено или леко да намалее. По време на изразено натоварване в изправено положение, сърдечният дебит може да се увеличи с 4-6 пъти в сравнение с първоначалния. Характеристика на белодробното съдово легло е липсата на значително повишаване на налягането в ПА с важно увеличение на сърдечния обем. След прекратяване на товара, състоянието на хемодинамиката се връща към първоначалното в рамките на 6–10 минути. Възстановяването на хемодинамичните параметри може да се забави при хора с дестинация или при определени патологични състояния.

Консумация на кислород под товар

По време на теста за упражнения консумацията на кислород се увеличава бързо и се стабилизира след втората минута на всеки етап от упражнението, докато се достигне дихателният праг. Максимална консумация на кислород (VO2max) - най-голямото количество кислород, което изпитваният може да консумира, докато изпълнява динамично натоварване, включващо голяма част от мускулите. Този показател се счита за обективен параметър на състоянието на сърдечно-съдовата система и толерантността към упражнения (TN). VO индикатор2max показва количеството кислород, което се транспортира и използва в клетъчния метаболизъм. Консумацията на кислород по време на тренировка се изразява в метаболитни еквиваленти (MET) като съотношение към нуждата от кислород в покой. Един MET е единица консумация на кислород в покой, което съответства на приблизително 3,5 ml кислород на kg телесно тегло в минута. На VO2max се влияят от възрастта, пола, навика за упражнения, наследствеността, сърдечно-съдовата система.

Най-високото е нивото на VO2макс между 15 и 30 години. С възрастта постепенно намалява. На 60 години средното VO2макс при мъжете е приблизително 2 /3 от това на 20-годишна възраст. Намалено VO2max се случва средно в размер на 8–10% на всеки 10 години. При жените нивото на VO2max е по-ниска от тази на мъжете. Това се дължи на по-ниската мускулна маса, по-ниския хемоглобин, BCC и сърдечния обем..

VO индикатор2max значително зависи от обичайното ниво на физическа активност на субекта. По-специално, след триседмичен престой в леглото, VO2max при здрави мъже намалява с 25%. При млади мъже с умерени нива на физическа активност, VO2max е приблизително 12 MET, а за спортисти, които тренират продължително време (бягане на дълги разстояния), VO2max може да се увеличи до 18-24 MET (60-85 ml / kg / min). На VO2max значително влияе върху степента на увреждане на сърдечно-съдовата система при различни заболявания.

VO индикатор2max е еквивалентен на произведението на максималния сърдечен дебит и максималната артериовенозна разлика в насищането на артериална и венозна кръв с кислород. Тъй като сърдечната мощност се равнява на произведението на ударния обем и сърдечната честота и възможностите за увеличаването му са ограничени, по-нататъшното нарастване на консумацията на кислород зависи единствено от увеличаване на сърдечната честота. Така че индикаторът VO2max при максимално физическо усилие може да бъде приблизително оценено от максималния пулс.

Консумация на кислород от миокарда

Консумацията на кислород от миокарда се определя главно от интрамиокардното напрежение на стената (съотношението на продукта от налягането и обема на ЛН към дебелината на стената му), миокардната контрактилитет и сърдечната честота. Нивото на фона на миокардния метаболизъм също е важен фактор..

За точно измерване на консумацията на кислород в миокарда е необходимо да се оцени съдържанието на кислород в коронарните артерии и вени. Консумацията на кислород от миокарда по време на тренировка може да се изчисли чрез показателите на продукта на сърдечната честота и систолното кръвно налягане (двоен продукт). Има линейна връзка между консумацията на кислород в миокарда и коронарния кръвен поток. При максимално натоварване коронарният кръвен поток се увеличава 5 пъти в сравнение с първоначалния. При обструктивна коронарна артериална болест се губи способността да се поддържа коронарния кръвен поток в засегнатата област и да се отговори на метаболитните нужди на миокарда по време на тренировка, което причинява миокардна исхемия. Обикновено исхемията възниква при един и същ двоен продукт, а не при еднакви нива на външно натоварване.

Промяна на сърдечната честота

Непосредственият отговор на сърдечно-съдовата система на стрес е повишаване на сърдечната честота поради намаляване на парасимпатиковия тонус. В същото време се увеличават симпатиковите импулси към сърцето и системните съдове. По време на динамично упражнение пулсът се увеличава линейно, в зависимост от нивото на упражнения. При ниски нива на упражнения с постоянна мощност сърдечната честота достига стабилно ниво в рамките на няколко минути. С последващи натоварвания, периодът от време, необходим за стабилизиране на сърдечната честота, постепенно се увеличава.

Реакцията на сърдечната честота при упражнения зависи от няколко фактора. Очевидно намаляването на максималния пулс с възрастта зависи от състоянието на автономната нервна система. Други фактори, които влияят върху сърдечната честота, са положението на тялото, вид динамично натоварване, общо здраве, BCC, функционално състояние на синусовия възел, лекарства и околната среда..

При динамично натоварване пулсът се повишава повече, отколкото при изометричен или устойчив. Ускорение на увеличаването на сърдечната честота по време на стандартизирано натоварване се отбелязва след продължителен престой в леглото, това показва състояние на детрениране.

Промяна в кръвното налягане

С нарастващо динамично натоварване нивото на SBP се увеличава поради увеличаване на сърдечния дебит, докато нивото на DBP остава непроменено или леко намалява. Нивото на максималния SBP при мъжете директно зависи от възрастта.

След максимални упражнения при здрави хора се отбелязва постепенно намаляване на SBP, което обикновено достига първоначалното ниво в рамките на 6 минути и често остава под първоначалното ниво в продължение на няколко часа. Понякога при здрави хора, с внезапно премахване на натоварването, SBP рязко намалява, което се дължи на намаляване на връщането на венозна кръв, намаляване на сърдечния обем и неподходящо увеличение на OPSS.

ПОКАЗАНИЯ ЗА НАТОВАРВАНЕ НА ПРОБИ И ПРОЦЕДУРА НА ИЗСЛЕДВАНЕ

Показания за провеждане на стрес тестове

Основните показания за провеждане на стрес тестове могат да бъдат:

  • диагностика на хронични форми на исхемична болест на сърцето;
  • оценка на функционалното състояние на пациенти с коронарна артериална болест, пациенти с екстракардиална патология и здрави хора, включително спортисти;
  • оценка на ефективността на антиисхемичната терапия и реваскуларизационни интервенции при пациенти с коронарна артериална болест.
  • стратификация на риска при пациенти с различни форми на коронарна артериална болест.

В зависимост от задачите на изследването се разграничават следните видове стрес тестове:

  • субмаксимален или максимален диагностичен тест;
  • субмаксимален или максимален тест за определяне на толерантност към упражненията;
  • субмаксимален тест за стратификация на риска;
  • субмаксимален или максимален тест, комбиниран със сърдечно изобразяване.

Подготовка на пациента

Преди извършване на стрес тестове е необходимо да се извършат следните подготвителни мерки:

  • Пациентът не трябва да яде или пуши 2-3 часа преди изследването. При необходимост е разрешено пиене на течности или лека закуска. Облеклото и обувките на пациента трябва да са удобни за извършване на тестове за стрес. Не трябва да извършвате тежки физически натоварвания поне 12 часа преди стрес теста. Ако пациентът не може да върти педала, трябва да се проведе обучение преди извършване на стрес теста..
  • Ако за диагностични цели се провежда тест за физическо натоварване, трябва да се обмисли прекратяване на приема на лекарството, тъй като някои лекарства (особено β-адренорецепторни блокери) влияят на хемодинамичните параметри по време на теста за упражнения и ограничават интерпретацията на теста. Трябва да се помни, че феноменът на отнемане на β-адренергичните рецепторни блокери може да се появи, особено след скорошен остър коронарен синдром. Следователно, на фона на терапията може да се проведе проучване за оценка на нивото на риска. В този случай е необходимо да се изясни какви лекарства приема пациентът, за да се идентифицират и оценят промени в ЕКГ, причинени от възможни електролитни нарушения и хемодинамични ефекти на фармакологичните агенти.
  • Накратко разберете историята на заболяването и направете физически преглед, за да изключите противопоказанията за стрес теста (Таблица 2.1), както и да идентифицирате важни клинични признаци, като сърдечни шумове, ритъм на галоп, свистене в белите дробове, влажни хрипове. При наличие на прогресивна ангина или декомпенсирана сърдечна недостатъчност, тестът за упражнения трябва да бъде отложен, докато състоянието се стабилизира. Като се има предвид опасността от хемодинамични нарушения при пациенти със структурни сърдечни заболявания, е необходимо внимателно проследяване на състоянието му по време на теста за упражнения, а в някои случаи и преждевременното му прекратяване. Специално внимание трябва да се обърне на пациенти с хипертония и аортна стеноза.

Таблица 2.1

Абсолютни и относителни противопоказания за стрес тестове

Групи противопоказанияПротивопоказания
АбсолютноОстър ИМ (първите 2 дни)

Високорискова нестабилна стенокардия

Неконтролирани сърдечни аритмии, които причиняват симптоми или хемодинамични нарушения

Тежка хипертония (BP> 200/110 mm Hg)

Остър ендокардит, остър миокардит или перикардит

Аортна дисекционна аневризма

Симптоматична аортна стеноза

Остра белодробна емболия или белодробен инфаркт

Остро несърдечно разстройство, което може да повлияе на физическата работоспособност или да се влоши поради натоварване (напр. Инфекция, бъбречна недостатъчност, тиреотоксикоза)

Липса на съгласие на пациентаОтносително *Стеноза на багажника на лявата коронарна артерия или еквивалент

Некритична стеноза на сърдечните клапи

Тахи или брадиаритмии

Предсърдно мъждене с неконтролирана сърдечна честота

Дисфункция на мозъка, при която сътрудничеството с пациента е невъзможно

AV блок II степен II тип и по-висока

* Тест за упражнение е възможен, ако ползите от провеждането на теста (т.е. значението на получената информация за управлението на пациента) са по-високи от потенциалния риск. Абсолютните и относителните противопоказания за стрес теста се определят в зависимост от характеристиките на конкретна клинична ситуация. В случаите, когато има относителни противопоказания, трябва да се избере тест за субмаксимално упражнение, тъй като е по-безопасен и предоставя ценна диагностична информация. Когато извършва тест за упражнение, лекарят трябва да разбере рисковете и ползите от извършването на теста. Добрият контакт между пациента и лекаря е от съществено значение по отношение на важността на процедурата за стрес тест..

  • Ако показанията за стрес теста не са напълно ясни, трябва да интервюирате пациента и да изясните необходимостта от преглед с лекуващия лекар.
  • Стандартна ЕКГ с 12 отведения трябва да бъде записана, докато лежите и седите на велоергометър, за да откриете позиционни промени на ЕКГ, особено депресия на сегмента ST. В изправено положение електрическата ос на сърцето се измества надясно с увеличаване на напрежението на P вълната и QRS комплекса в долните отвеждания. Това може да доведе до намаляване или изчезване на Q вълни при пациенти с предишен Q– MI с по-ниска локализация.
  • Преди провеждането на диагностичен стрес тест е необходимо да се проведе тест с хипервентилация (принудително дишане за 30-40 s), за да се изключат фалшиво положителни промени в ЕКГ (депресия на ST сегмента и / или инверсия на Т вълната) в пика на натоварването.
  • Необходимо е да се измери нивото на кръвното налягане в изправено и седнало положение (с VEM), за да се открият нарушения на съдовия тонус.
  • Необходимо е да инструктирате пациента за метода на извършване на теста и да обясните степента на риск и възможните усложнения от изследването.

Регистрация на ЕКГ

Изключително важен аспект на подготовката за стрес теста е подготовката на кожата на местата на поставяне на електродите. Бръсненето, отстраняването на повърхностния слой с гъба и обработката му с 70 ° алкохолен разтвор намалява устойчивостта на кожата до ниво

За подобряване на контакта между електродите и кожата се използва специален гел. Кабелите, които свързват рекордера и електродите, трябва да бъдат леки и гъвкави. Повечето търговски кабели са предназначени да намалят артефактите при движение. Обикновено кабелите се използват през цялата година. След този период е препоръчително да ги замените. Местата, където се поставят електродите по време на упражненията, са малко по-различни от тези по време на записването на конвенционална 12-отводна ЕКГ. Дясната и лявата ръчни електроди са най-добре поставени в областта на рамото или субклавията, за предпочитане над костта, а не върху мускула. Оловните електроди на долните крайници се поставят под ингвиналната връзка или на гърба. Води V1 и V2 поставен в четвъртото междуребрие, V3 - в средата между изводите V2 и V4. Олово V4 разположен в петото междуребрие по средната ключична линия. Води V4, Vпет и V6 поставени по хоризонтална линия. Ние подчертаваме, че от 12 отвеждания, 90% от всички депресии на сегмента на ST се отбелязват в страничните прекордиални отвеждания (от V4 до V6). Рядко се отбелязва повишаване на сегмента ST (над зони без патологична Q вълна), причинено от трансмурална миокардна исхемия и със същата честота - в отвеждания II, aVF и Vпет.

Понастоящем се използват микропроцесорни устройства с компютърен анализ на данни за записване на висококачествени ЕКГ по време на теста за упражнения. Компютърният софтуер има определени ограничения по отношение на избягването на шума и алгоритмите за обработка на ЕКГ сигнал.

Устройства за изпитване на натоварване

Работата на велоергометрите се основава на принципа на промяна на съпротивлението на педалите, което осигурява надежден контрол на нивото на изпълняваното натоварване. Най-високи стойности на VO2 и сърдечната честота се постигат при скорост на въртене от 60–80 об / мин. Велоергометрите са калибрирани във ватове (1 W се равнява приблизително на 1 J / s или 6 kgm / min).

По време на VEM тестове движенията на горната част на тялото са ограничени, което улеснява измерването на АН и записването на ЕКГ. По време на VEM теста трябва да се избягва изометрично или устойчиво натоварване на рамото.

Определено ограничение на VEM теста е дискомфортът и умората на седалищните мускули. Умората на долните крайници при неопитен субект може да доведе до спиране на теста дори преди да бъде достигната максималната консумация на кислород. Хората, които не са свикнали да използват велосипед, имат VO2max по време на VEM теста е с 10–15% по-нисък, отколкото при използване на бягаща пътека. В западните страни стрес тестовете се провеждат по-често на бягаща пътека.

За разлика от велоергометъра, бягащата пътека ви позволява да дозирате товара чрез промяна на скоростта и ъгъла на наклон на движещия се колан. Бягащата пътека съдържа странични или предни парапети, които осигуряват стабилността на позицията на пациента. Пациентите трябва да бъдат насърчавани да не държат здраво за тази релса, тъй като това поддържа багажника и намалява натоварването. След адаптиране към устройството, пациентите се съветват леко да се държат за перилата, само за да поддържат баланс.

Изследователски протоколи

Протоколите за тестване на клинични упражнения включват първоначално упражнение, прогресивно увеличаване на мощността без спиране и с адекватен период от време при всяко ниво на натоварване и период на възстановяване. Характеристика на клиничния стрес тест е задължителният начален период - загряване - с ниска интензивност на натоварването.

При VEM теста първоначалното ниво на натоварване обикновено е 25 W (150 kt m / min), с стъпки от 25 W на всеки 3 минути, докато се достигнат крайните точки на теста за натоварване. При по-младите субекти диагностичният VEM тест може да започне с натоварване от 50 W, на стъпки от 50 W на всеки 3 минути. Оптималният протокол за всеки тест за упражнение трябва да включва 9–12 минути непрекъснати упражнения с постоянна тактова честота и трябва да се определя индивидуално. При протокол с много интензивно натоварване, поради ранното прекратяване на теста, е трудно да се оцени напълно реакцията на физическа активност. И обратно, с твърде лек протокол, продължителността на изследването се увеличава. В този случай е възможно да се оцени само физическата издръжливост, а не максималната консумация на кислород и аеробния капацитет..

Тестване на упражненията може да се направи и за оценка на ефективността на антиисхемичната терапия. Методът на сдвоени VEM се състои в провеждане на два теста с физическа активност на велоергометър или бягаща пътека в продължение на един ден, преди и след приемане на различни дози от лекарството, като се използват идентични критерии за прекратяване на натоварването. Първият (контролен) тест се извършва най-малко 2 часа след хранене, преди да се вземе лекарството, вторият - на фона на неговото действие. Избира се времето на очакваното максимално действие на изследваната медицинска форма, като се вземат предвид данните за бионаличността на лекарството и неговите фармакокинетични характеристики. Критерият за ефективност на антиангинален агент според данните на сдвоени велосипедни ергометрични тестове е увеличаване на продължителността на натоварването от 120 s или повече.

В зависимост от целта на теста за упражнения, натоварването може да бъде субмаксимално (когато постигнатата сърдечна честота е 75–90% от максималната за определена възраст и пол) и максимална. За да се потвърди диагнозата на коронарна артериална болест, да се оцени функционалното състояние на пациентите и да се стратифицира рискът, се извършва упражнителен тест с субмаксимална сърдечна честота (Таблица 2.2), който се изчислява по формулата:

Субмаксимален пулс = (220 - възраст (години)) • 0,85.

Таблица 2.2

Субмаксимални нива на сърдечната честота по време на тренировка (Chung E.X., 1979)

Възраст, години85 - 90% от максималния пулс
20 - 29175 - 180
30 - 39170 - 175
40 - 49165 - 170
50 - 59160 - 165
60 - 69155 - 160
70 - 79150 - 155

Максималният стрес тест се провежда главно с цел ранна диагностика на коронарна артериална болест при пациенти с рискови фактори и / или синдром на атипична болка; за идентифициране на ангина пекторис на голям стрес при физически обучени хора; изясняване на нивото на работоспособност сред спортисти, военнослужещи и други професионални групи. Максималната сърдечна честота се изчислява по формулата:

Максимален пулс = 220 - възраст (години), със стандартно отклонение до 10-12 удара / мин.

Въз основа на възрастта максималният пулс е удобен ориентир от съображения за безопасност. Независимо от това, фоновата лекарствена терапия често ограничава възможността за постигане на максимален сърдечен ритъм за оценка на адекватността на коронарния резерв.

По време на теста за упражнения ЕКГ се записва в края на всяка стъпка на натоварване, без спиране на педалите. Ако записът е неясен и труден за оценка, можете да направите пауза на пробата за няколко секунди и да помолите пациента да задържи дъха си, докато издишва, за да стабилизира изходното ниво на ЕКГ. Препоръчително е да се измерва кръвното налягане всяка минута и винаги в края на всеки етап от натоварването (20-30 s преди края му). След теста пациентите, които са издържали голямо натоварване, трябва да продължат да въртят педалите с ниска мощност в продължение на 1-2 минути. Тази мярка за безопасност предотвратява появата на колапс, причинен от генерализирана периферна вазодилатация и рязко намаляване на венозното връщане..

КОНТРОЛ НА ИЗПЪЛНЕНИЕТО НА ИЗПИТВАНЕТО НА ТОВАР И КРИТЕРИИТЕ ЗА ПРЕКРАТЯВАНЕТО им

Тестовете за упражнения се извършват сутрин в просторно, добре проветриво помещение. В допълнение към компютъризирана система за провеждане на тестове за стрес на велоергометър или бягаща пътека, съвременната лаборатория трябва да бъде оборудвана с оборудване, лекарства за реанимация и спешна помощ. Списъкът на задължителното оборудване включва дефибрилатор, сфигмоманометър, въздуховоди, торбичка Ambu, спринцовки, система за интравенозно приложение на лекарства и лекарства за оказване на спешна помощ: нитроглицерин под формата на таблетки, епинефрин, прокаинамид, верапамил, атропин, лидокаин, аденозин трифосфозол 0,9% разтвор на натриев хлорид. Лабораторният персонал трябва да бъде обучен за реанимация.

Въпреки че тестването на упражнения се счита за безопасна изследователска техника, има случаи на сериозни усложнения (Таблица 2.3). Според данните от големи скринингови проучвания при 10 хиляди тестове за стрес при пациенти с коронарна артериална болест се регистрират до 10 случая на ИМ или смърт. Рискът е по-висок при пациенти, които са имали анамнеза за миокарден инфаркт, както и при тези, които са изследвани за злокачествени вентрикуларни аритмии.

Таблица 2.3

Усложнения на стрес тестовете

Групи с усложненияУсложнения
СърдечнаБрадиаритмия

Остър коронарен синдром

АХ, синкоп и шок

СмъртНечуваноНараняване на опорно-двигателния апарат

Увреждане на меките тъканиДругиСилна умора, понякога с продължителност няколко дни

Симптоми на заболяването, които се появяват късно след тестове за упражнения

Тестовете за упражнения трябва да се извършват под наблюдението на лекар с подходящо обучение. Лекарят е отговорен за осигуряването на лабораторията, където се провеждат стрес тестовете, необходимото оборудване и за привличането на обучен персонал. Изборът на методи за контрол зависи от клиничното състояние на пациента. За целта направете кратко интервю и физически преглед, както и анализ на оригиналната 12-отводна ЕКГ. Лекарят интерпретира данните, получени по време на стрес тестове, определя обхвата на по-нататъшно изследване или лечение.

Оценката на интензивността на натоварването и степента на умора на пациента може да се извърши не само по сърдечната честота, но и по субективната скала на Борг (Таблица 2.4). На пациента се предоставят конкретни устни и писмени обяснения относно нивото на умора. Скалата на Борг се възпроизвежда доста добре и помага на лекаря да сравнява нивото на умора по време на тестовете за упражнения и на фона на ежедневната активност. Индикатор по-висок

18 точки по скалата на Borg показват изпълнението на максималното натоварване, 15-16 точки - за постигането на анаеробния праг.

Таблица 2.4

Скала на Борг за оценка на чувството за умора

ТочкиЧувствам се изморен
6 - 7Минимум
8 - 9Много незначително
10 - 11Незначителен
12 - 13Донякъде трудно
14 - 15Тежка
16 - 17Много трудно
18 - 20Много, много трудно

Нивата на дискомфорт, свързани с ангина пекторис, също са субективни крайни точки. На Запад се препоръчва скала за оценка на такъв дискомфорт от 1 до 4 точки според Borg et al. (1981) (Таблица 2.5).

Таблица 2.5

Скала за оценка на ангина пекторис по време на тестове за упражнения *

НивоОписание
1Начало на ангина пекторис, слабо изразено, но оценено от пациента като нормална ангина на натоварване, което вече се е случило по-рано
2Умерена болка, която причинява известен, но поносим дискомфорт
3Силна ангинална болка на ниво, при което пациентът желае да прекрати тестването на упражнения
4Непоносима болка в гърдите; най-силната болка, която пациентът е изпитвал

* Критерият за прекратяване на стрес тестовете е ангина пекторис, приближаваща се до ниво 3.

Според В.И. Снежни бури (1996), тежестта на болката по време на тестовете за упражнения се оценява, както следва: 0 - няма болка в гърдите, 1 - усещане за болка, но няма нужда да се спира натоварването, 2 - болка в гърдите, което обикновено изисква спиране на товара или намаляване на интензивността му, 3 - интензивна болка в гърдите, която изисква нитроглицерин.

Стрес тестът се спира, когато субектът достигне предварително определения субмаксимален или максимален пулс или според други критерии (Таблица 2.6). Целевият сърдечен ритъм при различните категории субекти варира.

Целевата ориентация на сърдечната честота има очевидни ограничения при пациенти, които получават блокери на β-адренергичните рецептори, в случай на нарушение на автоматизма на синусовия възел или, обратно, при прекомерно увеличаване на сърдечната честота в отговор на упражнения.

Таблица 2.6

Критерии за прекратяване за стрес тестване

Достигане на изчисления субмаксимален или максимален пулс
Вдлъбнатина на ST сегмента (хоризонтална или наклонена? 1 mm)
Повишение на сегмента на ST ≥1 mm в проводници без Q вълни (с изключение на V1 и aVR)
Умерена или тежка ангина
Чувство за липса на въздух, значително задух, задушаване
Отсъствие или намаляване на SBP ≥ 10 mm Hg. Изкуство. с увеличаване на мощността на товара, което е придружено или не е придружено от признаци на миокардна исхемия
Камерна тахикардия, чести вентрикуларни преждевременни удари, суправентрикуларна тахикардия, АV блок II или III степен, брадиаритмия, блок клонове
Увеличение на SBP> 230 mm Hg. Изкуство. и / или DBP> 115 mm Hg. ул.
Симптоми на ЦНС (атаксия, замаяност, пресинкоп)
Признаци на недостатъчна периферна перфузия (цианоза, бледност, крампи на краката, преходна клаудикация)
Значителна слабост, умора, молба на пациента да спре стрес теста
Технически затруднения при наблюдение на ЕКГ или SBP

Тълкуването на резултатите от тестовете за упражнения трябва да включва оценка на клинични, хемодинамични и ЕКГ критерии за отговор на физическо натоварване. Пробата се спира, когато някой от признаците, показани в табл. 2.6. За диагностиката и оценката на тежестта на коронарната артериална болест е важна появата на гръдна болка, характерна за ангина пекторис, особено ако това води до прекратяване на теста. Най-важните промени в ЕКГ са депресията и повишаването на сегмента ST. Най-честият критерий за положителен стрес тест е хоризонтална или косо-низходяща депресия, или кота на сегмента ST 1 mm или повече от изолината с продължителност около 60 до 80 ms след края на QRS комплекса. Липсата на адекватно увеличение на SBP или неговото намаляване с увеличаване на мощността на натоварване (със или без ЕКГ признаци на миокардна исхемия) по време на тест за упражнения рядко се отбелязва (до 5%). Това може да се дължи на дифузна миокардна исхемия с влошаване на нейната контрактилитет. При пациенти с есенциална хипертония или с латентни хипертонични реакции се забелязва неадекватно високо покачване на кръвното налягане при извършване на упражнителен тест, както и бавно понижение след прекратяване на теста. Появата на заплашителни сърдечни аритмии и нарушения на проводимостта без обективни ЕКГ критерии за миокардна исхемия не ни позволява да считаме стрес теста за положителен, но изисква неговото прекратяване.

Понякога признаци на патологичен отговор на стрес се появяват само по време на периода на възстановяване. След прекратяване на теста за стрес пациентът за предпочитане се оставя в седнало положение. Необходимо е да се следи състоянието на пациента за още 6 - 10 минути, докато нивата на кръвното налягане, сърдечната честота, както и конфигурацията на сегмента ST се доближат до първоначалното ниво. В приблизително 85% от случаите патологичният отговор се появява по време на тренировка или през първите 5-6 минути от периода на възстановяване. Патологичните промени в ЕКГ обаче понякога могат да се появят само по време на периода на възстановяване. Механичната дисфункция и електрофизиологичните нарушения в исхемичната камера могат да продължат няколко минути или дори часове след упражнението. Понякога хипертонията се появява по време на периода на възстановяване, което предопределя необходимостта от контрол на нивото на кръвното налягане.

ТЪЛКУВАНЕ НА РЕЗУЛТАТИТЕ ОТ ИЗПИТВАНЕ НА ТОВАР

Клинични аспекти

Типичните симптоми на ангина пекторис, предизвикана от упражнения, особено когато се комбинират с депресия на ST сегмента, са характерни за пациенти със стенозирана болест на коронарните артерии и показват наличието на коронарна артериална болест. По време на теста за стрес пациентът е помолен да опише внимателно чувството на дискомфорт, за да се гарантира, че има типична ангина, а не болка в гърдите с неишемичен произход. Преди провеждането на теста за стрес е необходимо да се изяснят признаците на синдрома на болката, характерни за определен пациент, и в бъдеще да се ръководи от тях. Атипичният синдром на болка без ЕКГ признаци на миокардна исхемия изисква прекратяване на стрес теста, но резултатът му се счита за съмнителен по отношение на диагнозата коронарна болест на сърцето.

Външният вид на пациента е важен за клиничната оценка. Влошаването на кръвоснабдяването на тъканите поради неадекватно сърдечно изпускане с вторична вазоконстрикция може да бъде показано чрез локално понижаване на температурата на кожата, студена почва и периферна цианоза по време на тренировка. Когато се появят такива признаци на натоварване, трябва да спрете.

Аускултацията на сърцето веднага след прекратяване на теста за упражнения може да предостави информация за индуцирана от упражнения дисфункция на ЛН. Поради дисфункция на ЛН, може да възникне галоп ритъм. Появата на шум на митрална регургитация предполага дисфункция на папиларните мускули поради преходна миокардна исхемия. Желателно е след прекратяване на товара пациентът да легне и в случай на ортопнея да заеме седнало положение. Важно е да се вземе предвид, че тежестта на тежка ангина пекторис или опасни нарушения на сърдечния ритъм след тренировка може да намалее, след като пациентът заеме седнало положение, тъй като когато напрежението на стената на ЛН намалява, миокардната исхемия намалява.

Толеранс на натоварване

Толерантността към стрес или физическата работоспособност е неразделен показател за физиологичните възможности на организма. Различава се значително при хора от различни възрасти, пол и вид дейност. Сред хомогенния контингент от анкетираните поносимостта към упражнения зависи от телесното тегло и височината. Колкото по-големи са телесното тегло и височина, толкова по-голяма е толерантността към упражненията, при условие че основният компонент на телесното тегло е мускулната маса, а не подкожната мастна тъкан. В допълнение към тези фактори, толерантността към упражненията се влияе от нивото на физическа подготовка, функционалното състояние на дихателната система, кръвоносната система, опорно-двигателния апарат и др..

Оценката на толерантността към упражненията се извършва не само при сърдечна патология, но и при различни контингенти здрави хора: военнослужещи, спортисти, хора, които се занимават с физическа активност по естеството на своите дейности. При пациенти със сърдечно-съдови заболявания се определя толерантност към физическо натоварване за обективна оценка на адекватността на антиисхемичната терапия, ефективността на мерките за рехабилитация в постинфарктния период, след реваскуларизационни интервенции, операция за коригиране на придобити сърдечни дефекти, с цел провеждане на изследване на работоспособността.

Максималната толерантност към упражненията при здрави хора зависи от състоянието на коронарния резерв, нивото на годност, както и от условията на околната среда по време на теста за упражнения. Когато се изчислява толеранс на натоварването, човек трябва да се ръководи от количеството работа, извършена в MET (или от постигнатото ниво на натоварване в W, или kg m / min), а не от продължителността (броя на минутите) на натоварването. За серийно сравнение на толерантността към физическо натоварване при отделни пациенти (включително сдвоени VEM тестове за оценка на ефективността на антиисхемичната терапия) е необходимо да се установи протоколът за стрес тест, използван във всеки отделен случай, лекарствена терапия, време на прием на лекарството, системно кръвно налягане и да се изключат други състояния, които може да повлияе на нивото на толерантност към упражненията. Само след като се вземат предвид всички тези фактори, промяната в толеранса на натоварване може да бъде свързана с прогресиране на IHD или влошаване на функцията на LV..

Индикаторите за очаквания толеранс на силовото натоварване, който трябва да бъде постигнат по време на тестовете за субмаксимално упражнение, са дадени в таблицата Shefard (1969). Изчислението е извършено, като се вземат предвид полът, възрастта, телесното тегло на изследваните и максималната консумация на кислород (Таблица 2.7).

Таблица 2.7

Очакван толеранс към упражненията (W) въз основа на резултатите от теста на субмаксималните упражнения

Възраст (години)Тегло, кг)
5060708090100
мемемемемеме
20 - 29110100140120160140180160210180420-
30 - 3910090120110150130170150190170220-
40 - 499080110100130120150140170160210-
50 - 597060908011090120100140120150-

Нивото на толерантност към упражнения при сърдечни пациенти може да бъде изчислено по формулата: (постигнато ниво на натоварване (W) / изчислено субмаксимално натоварване според Shefard (W)) • 100%. Индикатор под 60% показва много ниска толерантност, 60 - 75% - ниска, 75 - 90% - средна, над 90% - висока.

Нормалната физическа поносимост не изключва тежка систолна дисфункция на ЛН. Механизмите за поддържане на толерантност към физически упражнения при тези пациенти са повишена екстракция на кислород в периферията, запазване на ударния обем и хронотропния резерв, адаптиране към повишеното клиновидно налягане в белодробните артериоли, дилатация на вентрикулите и повишени нива на норепинефрин в покой и по време на тренировка. Много пациенти с намалена LV EF в покой могат да изпълняват нормални нива на упражнения, без да причиняват странични ефекти; умората им се запазва за определен период след прекратяване на стрес теста.

Промени в състоянието на хемодинамиката

Кръвното налягане зависи от сърдечния дебит и периферното съпротивление. Увеличението на SBP по време на субмаксимално упражнение се счита за адекватно с поне 70 - 75 mm Hg. Изкуство. В този случай нивото на DBP остава непроменено или намалява / нараства с не повече от 10 mm Hg. Изкуство. Понякога има неадекватно увеличение (по-малко от 20-30 mm Hg) или неговото намаляване във височината на товара, което е следствие от запушване на възходящата аорта, тежка дисфункция на LV, миокардна исхемия, както и някои видове лекарствена терапия (например блокери β-адренергични рецептори). Според повечето проучвания хипертонията, предизвикана от упражнения, в комбинация с други признаци на исхемия е предиктор за лоша прогноза за оцеляване на пациента. Неговата положителна прогнозна стойност за диагностика на стеноза на левия ствол на коронарната артерия или трисъдова лезия е 50%. Хипертонията по време на тестове за упражнения също може да бъде свързана с тежки сърдечни усложнения като тежка миокардна исхемия и опасни сърдечни аритмии. В тези случаи често се посочва CABG..

Понякога при ниски и средни натоварвания се наблюдава прекомерно увеличение на SBP (> 230 mm Hg), както и DBP над първоначалното ниво с 10 - 20 mm Hg. Изкуство. (в абсолютни стойности> 95 mm Hg). Такива реакции могат да бъдат отбелязани при пациенти с хипертония и се считат за неадекватни. При някои пациенти с коронарна артериална болест, по време на фазата на възстановяване се отбелязва високо кръвно налягане, което надвишава това в пика на натоварването.

При нетренирани млади хора, както и при спортисти, особено с някои функционални увреждания или с претрениране във височината на товара, се отбелязва увеличение на SBP до 230-250 mm Hg. Изкуство. и значително намаляване на DBP (под 40, понякога дори до 0 mm Hg) - феноменът на безкраен тон. Този вариант на отговор на кръвното налягане при упражнения се счита за дистоничен.

Прекалено високата сърдечна честота при ниски или средни натоварвания по време на субмаксимално упражнение, както и по време на периода на възстановяване, може да се дължи на детрина, автономна дисфункция, СН, продължителна почивка в леглото, анемия, метаболитни нарушения или някакво състояние, което води до намаляване на вътресъдовия обем или периферното съпротивление съдове. Такива промени са доста чести след MI или CABG. Леко повишаване на сърдечната честота се отбелязва при обучени хора, с увеличаване на SVC или употребата на лекарства, които намаляват сърдечната честота. По-специално, широкото използване на блокери на β-адренергичните рецептори при много заболявания ограничава тълкуването на данните за HR реакцията към упражненията. Друга причина за неадекватни промени в сърдечната честота по време на тренировка е увреждането на синусовия възел. Адекватно увеличаване на сърдечната честота по време на теста за субмаксимално упражнение е 80 - 90 удара / мин. Хронотропната недостатъчност се определя като невъзможност да се достигне 85% от максималната сърдечна честота, предвидена за определена възраст.

Физиологични промени в ЕКГ по време на тест за упражнения

По време на натоварването амплитудата на P вълната значително се увеличава в долните отвеждания (II, III, aVF) и продължителността на P вълната не се променя. Продължителността на интервала P - R намалява, конфигурацията му в долните изводи намалява. Това явление е свързано с предсърдна реполяризация (Ta вълна), която също може да причини фалшиво положителна депресия на ST сегмента в долните отвежда.

По време на стрес теста амплитудата и продължителността на Q вълната в отворите, в които тя се намира, не се променят значително. При максимално натоварване амплитудата на Q вълната може леко да се увеличи в долните изводи. Леко намаляване на R вълната се наблюдава в левите отводи на гърдите (Vпет, V6) при максимално натоварване и през първата минута от периода на възстановяване. В левия гръден кош и долните отвеждания (Vпет, V6, III, aVF) по време на стрес теста амплитудата на S вълната може да се увеличи с връщане към първоначалните стойности по време на периода на възстановяване. Намаляването на амплитудата на R вълната е придружено от увеличаване на дълбочината на S вълната, което е свързано с физиологични промени в електрическата ос на сърцето по време на тренировка.

По време на натоварването се отбелязва J-точкова депресия (край на QAS комплекса / началото на ST сегмента) в левите отводи на гърдите, която достига най-голямата си стойност при максимално натоварване. Точка J постепенно се връща в първоначалното си положение по време на периода на възстановяване. J-точкова депресия е по-често срещана при пациенти в напреднала възраст, но в същото време обикновено няма депресия на ST-сегмента 60 - 80 ms след точката J. При хора с повишение на J-точката в покой (феноменът на ранна реполяризация), на фона на упражнения, J-точката може да се измести изоелектрична линия и това се разглежда като вариант на нормата.

В ранните етапи на натоварване се забелязва постепенно намаляване на амплитудата на Т-вълната във всички отвеждания. При максимално натоварване Т-вълната започва да се увеличава и през първата минута от периода на възстановяване амплитудата му се връща към първоначалния индикатор.

При натоварване не се забелязват значителни промени в U вълната; обаче понякога е трудно да се открие, когато камерната честота е над 130 удара / мин, като се има предвид конвергенцията на Т и Р вълните с увеличаване на сърдечната честота.

Патологични промени на ЕКГ по време на стрес тест

ST сегментът се измерва по отношение на PQ сегмента, тъй като понякога е трудно да се оцени TR сегмента по време на тренировка. Оптимално трябва да се съсредоточите върху 3 последователни комплекса PQRST в един и същи олово със стабилна изолина и да определите средното изместване на сегмента ST. Етапи на анализ на сегмента ST: 1) оценка на изолината чрез позицията на сегмента PQ или TP; 2) изчислява положението на точката J; 3) оценка на положението на ST сегмента 60 - 80 ms след точка J. С камерна скорост> 130 bpm, изместването на ST сегмента трябва да се оцени 60 ms след точка J. Когато първоначалната ЕКГ показва депресията на J точката в сравнение с PQ сегмента предизвиканите от натоварване промени се оценяват в точка J и от 60 до 80 ms след нея. С първоначалното повишаване на J-точката в покой (ранна реполяризация) и появата на депресия на J-точката по време на тренировка, тежестта на изместването на ST сегмента се оценява в сравнение с PQ сегмента, а не първоначалната позиция на J-точката. 2.1), рядко - чрез нормализиране на ST сегмента.

Депресията на ST-сегмента е най-честата проява на индуцирана от упражненията миокардна исхемия (Фигура 2.2). Депресията на ST сегмента отразява електрически градиенти, причинени от появата на миокардна исхемия и зависи от степента на исхемичната зона, наличието на рубцови промени и местата на приложение на електрода. Стандартният критерий за патологичен отговор е хоризонтална или наклонена депресия на ST сегмента (0,10 mV (1 mm) за 60 - 80 ms след точката J, която продължава в три последователни комплекса със стабилна изолина. В случай на коса ST депресия, нейното изместване е 1 mm и повече 60 - 80 ms след точка J се счита за критерий за миокардна исхемия. При коритовидно изместване на сегмента ST се оценява амплитудата на депресия в най-ниската точка на сегмента ST. с 0,10 mV (1 mm) или повече. Косо-низходящата и хоризонталната депресия на ST-сегмента са по-специфични за исхемия, отколкото наклонена възходяща. При наличие на тежки изходни аномалии на ЕКГ, депресията, предизвикана от упражнения, става по-малко специфична за миокардната исхемия. Вероятността и тежестта на коронарната болест на сърцето могат да бъдат оценени също по отношение на тежестта, времето на възникване, ще продължи брой потенциални клиенти с депресия на ST сегмента. За да се оцени тежестта на стенозирана атеросклероза на коронарните артерии, също така е необходимо да се вземе предвид времето на поява на исхемични отклонения на ST сегмента. Възможна лезия на багажника на лявата коронарна артерия или множество съдови лезии и лоша прогноза за преживяемост на пациента се доказват от появата на исхемични промени в сегмента ST при ниско ниво на натоварване (25-50 W) и ниски стойности на двойния продукт. Дългосрочното персистиране на депресията на ST сегмента във фазата на възстановяване също е важен маркер за тежестта на коронарната артериална болест..

Индуцирано от стрес повишение на ST-сегмента обикновено се отбелязва в зоната на инфаркта, където има Q вълни, рядко в неинфарктната зона с непроменен QRS комплекс. За патологичен отговор се счита развитието на повишение на J-точката> 0,10 mV, което продължава 60 - 80 ms след J-точката в три последователни комплекса със стабилна изолина.

Предишният ИМ е най-честата причина за повишаване на сегмента на ST по време на тренировка. Такива промени в ЕКГ очевидно са свързани с наличието на изразена хипокинеза или акинеза на сегмента на стената на LV. При около 30% от пациентите с преден миокарден инфаркт и 15% от пациентите с по-нисък миокарден инфаркт, изследвани рано след инфаркт на миокарда, се отбелязва повишено ST-сегментно повишаване на сегмента в отвеждания с Q вълни. Промените в сегмента ST могат да бъдат придружени от позитивизация на Т вълната в същите отвеждания, образувайки графика на подмладяване на инфарктната ЕКГ крива. В допълнение, реципрочна депресия на ST-сегмента, която прилича на исхемия, понякога се отбелязва в отводи, противоположни на зоната на кота на ST-сегмента. В същото време наличието на елевация и депресия на ST сегмента по време на едно проучване може да показва множество лезии на клоните на коронарните артерии. За да се разграничи новата зона на миокардна исхемия от реципрочни промени, дължащи се на елевация на ST сегмента в отвеждания с Q вълни, могат да се използват техники за миокардно изобразяване. Описаните промени в ST сегмента при пациенти след инфаркт са основата за прекратяване на стрес теста.

При хора, които преди това не са имали миокарден инфаркт (без абнормни Q вълни при ЕКГ в покой), оценката на елевацията на ST сегмента по време на тренировка често позволява локализиране на тежка преходна миокардна исхемия поради стенотична лезия или спазъм на проксималната коронарна артерия. При 30% от пациентите с активна вариантна ангина (> 2 спонтанни епизода на седмица) се наблюдава повишено ST-сегментно повишение чрез механизма на коронарния вазоспазъм. Обикновено местоположението на индуцирано от натоварване елевация на ST-сегмента съответства на обратен перфузионен дефект на сцинтиграфия на миокарда на талий-201. Пациентите с този тип отговор на упражненията са по-склонни да развият камерни аритмии по време на проучването..

Друга възможна проява на исхемия е нормализирането на първоначалните промени в сегмента ST в височината на товара, но тази проява е неспецифична. При някои пациенти с коронарна артериална болест, нарушения на ЕКГ в покой, по-специално инверсия на Т-вълната и депресия на ST сегмента, могат да изчезнат по време на пристъпи на ангина пекторис и натоварване. Същите находки могат да се наблюдават при пациенти с персистираща младежка ЕКГ в покой..

При здрави хора по време на стрес теста се забелязват различни колебания в амплитудата на R вълната. Независимо от това, характерен отговор при здрави индивиди е увеличаване на амплитудата на R вълната при извършване на субмаксимално натоварване, като нейното намаление е максимум. Взимането под внимание на натоварването на промените в амплитудата на R вълната не подобрява диагностичната точност на изследването..

Изолираните промени в Т вълната (без исхемични промени в ST сегмента) по време на тренировка се характеризират с ниска специфичност и могат да се дължат на различни причини, като промени в положението на тялото, фази на дишане, хипервентилация, прием на храна, тютюнопушене, фонова лекарствена терапия и наличие на исхемия / некроза миокард. При популации пациенти с ниско разпространение на ИБС нормализирането на обърнатите Т вълни по време на тренировка не е диагностичен признак на ИБС. Независимо от това, появата на динамиката на Т вълната изисква прекратяване на стрес теста при пациенти с фокални промени на първоначалната ЕКГ..

Инверсията на U-вълната може да бъде свързана с LVH, коронарна артериална болест, аортна или митрална регургитация. Тези състояния са придружени от нарушено съответствие на ЛН. Инверсията на U-вълната, предизвикана от упражнения при хора с нормална ЕКГ в покой, е маркер за миокардна исхемия и предполага поражение на лявата предна низходяща артерия. Но U вълните са трудни за разпознаване, когато сърдечната честота е над 130 удара в минута. Анализът на този критерий не увеличава информационното съдържание на стрес теста по даден предмет..

Предполага се, че оценката на депресията на ST сегмента в зависимост от сърдечната честота може да увеличи чувствителността на теста за упражнения, по-специално за диагностициране на множество съдови лезии. Изчисляването на съотношението на максималната депресия на ST сегмента и сърдечната честота се извършва чрез линеен регресионен анализ. В този случай величината на депресията на сегмента ST в отделни отвеждания е корелирана със сърдечната честота в края на всяка стъпка на натоварване. Наклонът на кривата ST / сърдечен ритъм> 2,4 mV / удара / мин се счита за патологичен и стойността му> 6 mV / удара / мин предполага наличието на трисъдова лезия на коронарните артерии. За да се използва този параметър, е необходимо съответно да се модифицира протокола на изследването, за да се осигури постепенно увеличаване на сърдечната честота. Този параметър не е точен в ранните етапи след прехвърлената ИМ. В допълнение към индекса ST / сърдечен ритъм, по време на компютърната обработка на ЕКГ по време на стрес теста се използват и други показатели: степента на депресия на сегмента ST, наклонът на сегмента ST, площта на сегмента ST под изолинията, площта на QRS комплекса.

Нарушения на интравентрикуларната проводимост

Нарушенията на интравентрикуларната проводимост могат да бъдат забелязани както преди началото на стрес теста, така и да се появят или изчезнат по време на проучването. Зависим от сърдечната честота интравентрикуларен блок, който се появява по време на тренировка, често предхожда появата на хроничен блок, който продължава в покой. При наличие на блок на ляв сноп, диагностиката на миокардна исхемия въз основа на данни от ЕКГ по време на тест за физическо натоварване обикновено е невъзможно да се установи. Здравите хора с начален блок на ляв сноп могат да имат по-изразена депресия на ST-сегмента в сравнение с тази в покой. Няма разлика в отговора на ST сегмента на упражнения при лица с изходен блок на клона на левия сноп със или без миокардна исхемия. Появата на блокада на ляв сноп при сърдечна честота 125 удара / мин се наблюдава по-често при хора с непокътнати коронарни артерии. Рядко явление е изчезването на интравентрикуларни блокажи, налични в покой по време на тренировка. Първоначалният блок на десния сноп не влияе на интерпретацията на промените в сегмента на ST, с изключение на предните прекордиални отвеждания (V1 - V3), при които депресията на ST сегмента често присъства в покой.

В допълнение към блокадите на левия или десния клон на снопа, по време на тест за упражнение могат да се предизвикат блокажи на предния или задния клон на левия клон на снопа, както и блокада от два снопа с комбинация от блок на десен сноп и ляв преден или ляв заден клон. Наличието на такива запушвания обикновено зависи от сърдечната честота. При сърдечна честота> 150 удара в минута, понякога интравентрикуларната блокада е трудно да се разграничи от камерната тахикардия.

Нарушение на AV проводимостта

Обикновено по време на тренировка продължителността на интервала P - R намалява до 0,11 - 0,12 s, което се дължи на повишаване на симпатиковия тонус и намаляване на парасимпатиковата активност, особено при млади здрави хора.

AV блок от първа степен понякога възниква в края на товара или по време на периода на възстановяване. Тенденцията към удължаване на P - R интервала се увеличава при пациенти с миокардит, както и при използване на лекарства, които удължават AV времето на проводимост (дигиталисови лекарства, пропранолол, верапамил). Обикновено появата на AV блок на степен I по време на тренировка е рядко явление. Клиничното значение на индуцираното от упражнения AV блок II тип II е неизвестно. Трябва да се има предвид, че такава блокада може да се появи при превишаване на критичното ниво на честотата на синусовия ритъм. В същото време AV блок на степен II също може да бъде проява на тежка фонова лезия на сърдечната проводима система. Когато се появи, тестът за стрес трябва да бъде спрян..

Придобитият пълен AV блок в покой е относително противопоказание за стрес тестване при упражнения. При хора с вроден проксимален пълен AV блок може да се направи тестване на упражнения, ако няма съпътстващи тежки вродени аномалии.

В редки случаи, веднага след прекратяване на товара, се отбелязват дълги периоди на спиране на синусовия възел. Тези промени обикновено се появяват при пациенти с тежка коронарна артериална болест..

Упражнението може да провокира, елиминира или да не повлияе на анормална AV проводимост при пациенти с диагноза синдром на WPW. Когато натоварването не влияе на първоначалното ненормално AV провеждане на импулси, тогава по време на теста за упражнения може да се отбележи тежка депресия на ST сегмента. При наличие на синдром на WPW депресията на ST сегмента може да не е проява на исхемия, а фалшиво положителна или недефинирана находка. Въпреки че физическите упражнения се считат за фактор, допринасящ за появата на тахиаритмии при пациенти с WPW, разпространението на тахиаритмии по време на или след тренировка е ниско при тези пациенти..

Аритмии на сърцето

Упражнението може да предизвика сърдечни аритмии при определени условия, включително по време на терапия с диуретици или дигоксин. Скорошният прием на алкохол или кофеин води до аритмии. Тъй като физическите упражнения са придружени от увеличаване на нуждите на миокарда от кислород, индуцираната от упражненията миокардна исхемия води до извънматочна активност. Предполага се, че исхемията с депресия на ST сегмента е по-малко аритмогенна от исхемията с елевация на ST сегмента. Механизмите на образуване на аритмии, предизвикани от упражнения, са повишаване на симпатиковия тонус и / или увеличаване на миокардната нужда от кислород. Периодът непосредствено след прекратяване на товара е особено опасен, като се има предвид комбинацията от високи нива на катехоламини и генерализирана вазодилатация. Индуцираното от упражненията разширяване на периферните артерии и намаляване на сърдечния обем, което е следствие от намаляване на венозното връщане на кръвта към сърцето при внезапно спиране на мускулната активност, може да доведе до намаляване на коронарната перфузия в началото на периода на възстановяване, когато сърдечната честота все още е повишена. Активирането на симпатиковия тонус може да стимулира активността на ектопичните пейсмейкъри във влакната на Пуркинье чрез ускоряване на 4-та фаза на PD и увеличаване на патологичния автоматизъм, а индуцираната от натоварване миокардна исхемия допринася за образуването на рецитриращи пръстени.

Упражнението може също да бъде придружено от изчезване на аритмии, налични в покой. Това явление се обяснява с честотата на инхибиране на образуването на ектопични импулси на фона на синусова тахикардия с увеличаване на симпатиковата и намаляване на парасимпатиковата активност. Индуцирана от натоварване синусова тахикардия може да потисне автоматизма на ектопичните огнища.

Камерните преждевременни удари и нестабилната камерна тахикардия са най-честите сърдечни аритмии по време на тренировка. Надкамерните аритмии са по-рядко срещани. Преобладаването на аритмии директно зависи от възрастта и наличието на сърдечна патология. Камерната екстрасистолия е тревожен сигнал при пациенти с кардиомиопатии, лезии на сърдечните клапи, тежка миокардна исхемия, както и с фамилна анамнеза за внезапна смърт..

В ранната фаза на стрес теста и в началото на възстановителния период синусовата аритмия с периоди на синусова брадикардия и миграция на предсърдния пейсмейкър е доста често срещана. Както при здрави индивиди, така и на фона на сърдечна патология, могат да се появят предсърдни извънматочни контракции, включително групови екстрасистоли. Предизвиквано от упражнения преходно предсърдно мъждене и предсърдно трептене се отбелязват при по-малко от 1% от пациентите, подложени на тест за физическо натоварване. Тези аритмии могат да бъдат предизвикани както при здрави хора, така и при пациенти с ревматични сърдечни заболявания, хипертиреоидизъм, синдром на WPW и кардиомиопатии. Пароксизмална AV-възлова тахикардия се забелязва много рядко по време на тренировка. Индуцираните от упражненията суправентрикуларни аритмии са в по-голяма степен свързани не с коронарна артериална болест, а с напреднала възраст, наличие на белодробни заболявания, скорошна употреба на алкохол или кофеин.

Влиянието на някои лекарства върху интерпретацията на стрес теста

Пациентите с ангина пекторис, приемащи β-адренергични рецепторни блокери, могат да постигнат по-голяма толерантност към упражнения с по-малко депресия на ST сегмента и по-малко ангина пекторис. Трябва да се има предвид, че докато се приемат блокери на β-адренергичните рецептори, увеличаването на сърдечната честота и двойния продукт е ограничено, а това от своя страна намалява диагностичната точност на метода. В случай на продължителна терапия с β-адренергични рецепторни блокери, времето на приложение и дозиране на лекарствата трябва да се отбележи на ЕКГ.

Приемането на съдоразширяващи съдове с кратко действие преди теста за упражнения може да повиши толерантността към упражненията при пациенти със стабилна ангина на натоварване. Способността на дългодействащите нитрати да повишават толерантността към упражнения при пациенти с ангина пекторис не е доказана. При пациенти с хипертония антихипертензивните лекарства могат да повлияят на толерантността към упражненията чрез влиянието си върху хемодинамичния статус и кръвното налягане..

Дигоксин може да предизвика депресия на ST сегмента или да го изостри по време на тренировка, както при здрави хора, така и при пациенти с коронарна артериална болест. Промените в сегмента ST се комбинират с нормалната продължителност на Q - T интервала или известно намаление в него. Депресията на ST сегмента може да продължи 2 седмици след прекратяване на терапията с дигоксин. В същото време, на фона на исхемия, използването на антиаритмични лекарства от клас 1, електролитен дисбаланс и редица други състояния могат да увеличат продължителността на Q - T интервала.

Повечето диуретици оказват незначително влияние върху сърдечната честота и показателите за функционалното състояние на миокарда, но намаляват BCC, OPSS (при продължителна употреба) и кръвното налягане. Диуретиците могат да причинят хипокалиемия, която причинява мускулна умора, камерна ектопия и понякога депресия на ST сегмента.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ОТНОСНО РЕЗУЛТАТИТЕ ОТ ИЗПИТВАНЕТО НА ТОВАР

В заключението, въз основа на резултатите от стрес теста, посочете:

1. Демографски данни: име и фамилия на пациента, възраст или дата на раждане, пол, телесно тегло, ръст, дата на изследването.

2. Целта на стрес теста.

3. Клинични особености на пациента: рискови фактори за коронарна артериална болест, употреба на лекарства, промени в ЕКГ в покой.

4. Резултати от изследванията:

  • използван протокол, изчислена субмаксимална и максимална сърдечна честота, изчислена субмаксимална мощност на натоварване;
  • критерий за прекратяване на натоварването;
  • хемодинамични параметри: сърдечна честота и кръвно налягане в покой и в пика на натоварването, постигнатият процент от максималната сърдечна честота;
  • върхова мощност на натоварване, пикова MET, обща продължителност на натоварване в минути;
  • Признаци на миокардна исхемия: води с патологични промени на ЕКГ, максимална дълбочина на депресия на сегмента ST, период от време преди появата и изчезването на аномалии на исхемичен сегмент ST или ангина пекторис;
  • промени в кръвното налягане по време на тренировка и по време на възстановителния период.

5. Общи коментари.

Варианти на резултатите от упражнителен тест, проведен за диагностика на коронарна артериална болест:

  • положителен тест (комбинация от типична ангинална болка и ЕКГ признаци на миокардна исхемия, надеждни признаци на миокардна исхемия на ЕКГ без ангинална болка, ангинална атака);
  • отрицателен тест (постигане на субмаксимална или максимална сърдечна честота без промени в ЕКГ и без ангинална болка);
  • пробата е непълна или неинформативна (пациентът не е достигнал субмаксималната сърдечна честота поради причини, които не са свързани с ангинална болка или изместване на ST сегмента, характерни за миокардната исхемия);
  • тестът е съмнителен (прекратяване на натоварването поради атипична болка без исхемични промени в сегмента ST; прекратяване на теста поради поява на нарушения на ритъма и проводимостта; намаляване на SBP с увеличаване на мощността на натоварване, когато няма ЕКГ; до 1 мм).

Следваща Статия
УМЕРЕН ХИПЕРСИСТЕНТЕН ТИП НА ЦЕРЕБРАЛЕН ЦИРКУЛ