Нормотензивна хидроцефалия или болест на Хаким-Адамс


1. Определение 2. Етиология и патогенеза 3. Симптоми на идиопатична хидроцефалия 4. Нарушения на походката 5. Деменция 6. За тазови разстройства 7. Диагностика 8. Лечение 9. Усложнения и прогноза

Когато лекарите говорят за хидроцефалия, почти винаги водещият механизъм за нейното развитие е повишаване на вътречерепното налягане (повишен ICP синдром) или вътречерепна хипертония. Именно тя е виновна за появата на симптоми като прогресивно намаляване на зрението, пукащи главоболия и повръщане. В случай на внезапна пречка за потока на цереброспиналната течност се появява оклузивна хидроцефалия и тогава мозъкът може да започне да се подува и ограничава.

Тези видове хидроцефалия са описани подробно тук. Но се оказва, че има и форма на заболяването, която се проявява в съвсем различни симптоми и често остава незабелязана. Говорим за така наречената нормална хидроцефалия или синдром на Хаким-Адамс. Каква е тази патология и възможно ли е да се излекува тази болест?

Определение

Това е името на състояние, при което налягането на цереброспиналната течност почти винаги не надвишава допустимите стойности, но в същото време има воднянка на вентрикуларната система на мозъка. Тъй като налягането е в рамките на нормалното, симптомите на такова патологично състояние трябва да са напълно различни. И това е така: едва през 1965 г. първите обобщени данни са публикувани в The New England Journal of Medicine. Автори на материала са R. Adams, S. Hakim и C. Fisher. Тъй като все още не са измислени имена за това състояние, те описват "латентна хидроцефалия при възрастни с хроничен ход без промени в очното дъно и с нормално налягане в цереброспиналната течност".

По този начин ние разгледахме синдрома на хидроцефалия, лишен от основните си и поддържащи диагностични характеристики. Всички знаят, че при първите „класически“ оплаквания, свързани с предполагаемо увеличение на ICP, лекарят оценява състоянието на очното дъно на пациента. В случай, че няма промени по него, тогава диагнозата хидроцефалия се счита за съмнителна. И тук беше описано мистериозно състояние, при което очното дъно не само беше нормално, но нямаше характерни оплаквания - ходът беше скрит.

Независимо от това, това състояние се оказа със свои „маркери“ - деменция, нарушения на походката и уринарна инконтиненция. Ако тези симптоми са придружени от изразено разширяване на вентрикулите на мозъка, тогава се поставя диагнозата "нормотензивна хидроцефалия". Според ICD-10 му е присвоен код G 91.2, или „хидроцефалия с нормално налягане“.

Голямата трудност при разпознаването на това състояние е, че такива признаци често се откриват при пациенти в напреднала възраст с различни форми на деменция и никой не е знаел за наличието на хидроцефалия, когато тези симптоми са били открити. Болестта получи името "синдром на Хаким-Адамс", докато по някаква причина не беше посочено името на C. Fisher, който в списъка на авторите застана между R. Adams и S. Hakim.

Етиология и патогенеза

Не бива да се мисли, че това е често срещано заболяване и че при всеки възрастен пациент с тазови разстройства трябва да се подозира нормална хидроцефалия: честотата на разпространението му не надвишава 4% сред хората, страдащи от различни форми на деменция. Ситуацията се усложнява от факта, че самата диагноза на деменцията има различни критерии и досега няма общ подход сред учените от различни страни..

Каква е причината за NG (нормотензивна хидроцефалия)? В около половината от всички случаи беше възможно да се докаже, че пациентът е имал анамнеза за:

  • кръвоизливи в мозъка (както интравентрикуларни, така и субарахноидални);
  • различни черепно-мозъчни травми;
  • менингит;
  • перинатално увреждане на централната нервна система;
  • обемни образувания в черепната кухина (от касти и аневризми до тумори);
  • вродени аномалии на цереброспиналната течност - атрезия или недоразвитие на Силвиевия акведукт;
  • хирургични неврохирургични интервенции.

От този списък става ясно, че не е установено нищо конкретно, което да доведе до патология - списъкът се оказа твърде „пъстър“ и трябва да се има предвид, че лекарите специално търсят причината. В 50% от случаите изобщо не са открити възможни фактори. Имайки предвид това обстоятелство, ние се съгласихме да наречем това състояние „идиопатична хидроцефалия”. Ситуацията беше спасена и причината за синдрома на Хаким-Адамс може „официално“ да остане неизвестна.

Интересното е, че без увеличаване на ICP е невъзможно да се "надуят" вентрикулите. Как възниква парадоксът на нормалното ниво на ICP с разширени вентрикули? Оказа се, че съществуват епизоди на повишена ICP, но те се появяват едновременно със спонтанната ангина на Prinzmetal - през нощта, по време на REM сън. Съдовете се разширяват, има хиперемия на мозъка. Нарушава се и изтичането на цереброспинална течност, което е от функционален характер, свързано с промени в показателите за налягане в различни части на ликворната система. През деня, както и във фазата на бавен сън, това разстройство не се появява.

Тъй като епизодите на повишаване на ICP са временни, а не постоянни, тогава симптомите на "стагнация" не са определени - той просто няма време да се развие.

Как се открива това заболяване??

Симптоми на идиопатична хидроцефалия

За щастие клиничните прояви на болестта са много по-категорични от възможните причини. Това е „триадата на Хаким-Адамс“: първо се нарушава походката, по-късно деменцията прогресира и се диагностицира и едва след това се появяват тазови разстройства, сред които уринарна инконтиненция излиза на преден план. Симптомите могат да бъдат с различна интензивност, но вариабилността е приемлива. Какви са характеристиките на всеки "член на триадата"?

Нарушения на походката

Походката на пациент с НГ е несигурна: той преодолява лошо завоите, движи се на малки стъпки, затруднява се да поддържа баланс и се опитва да не повдига краката си над равнината на пода. Тази походка се нарича още „заседнала“ или „магнитна“. Поразителни са само движенията на краката, ръцете на пациентите са наред.

При пациентите височината на стъпалото постепенно намалява, за тях става трудно да се изкачат по стълбите. Също толкова трудно е да започнете да се движите и за да се обърнете, трябва да извършите няколко „подготвителни“ стъпки. В този случай пациентът често пада. Обръща се внимание на факта, че пациентът може да прави стереотипни „ходещи“ движения на краката, дори да лежи в леглото или да седи.

Мускулният тонус не определя развитието на нарушения на походката и уменията на походката (апраксия на походката). Той може да бъде дифузно намален и да остане физиологичен или увеличен при пирамидален или спастичен тип.

Характерна особеност, която дава възможност да се определи синдромът на Хаким-Адамс, е рязко подобряване на походката на пациента, след като той е подложен на лумбална пункция и е отстранено доста голямо (20-40 ml) количество цереброспинална течност. Този тест се нарича "тест с докосване". Отбелязването на CSF е отбелязано, че значително подобрява способността да се поддържа баланс, като същевременно се възстановява ходенето.

Някои учени смятат, че функциите на ръцете остават нормални, тъй като техните двигателни влакна отиват по-далеч от стените на страничните вентрикули на мозъка, отколкото влакната на краката и претърпяват минимални морфологични промени..

Деменция

Деменцията или нарушение на висшите кортикални функции се проявява при това заболяване изцяло, обикновено след нарушения на походката. Но често това ги предхожда и то в неспецифична форма: паметта намалява и скоростта на умствената реакция се забавя. Започва апатия. В бъдеще възниква самодоволство, появява се спонтанност или поривът към някакъв вид дейност намалява. Наблюдава се дезориентация във времето и при някои пациенти когнитивните разстройства се трансформират в психотични: появяват се халюцинации, маниакални състояния и дори съзнанието е нарушено от вида на делириума.

Хората наоколо и роднините забелязват симптомите на „емоционална атрофия“: пациентите спират да проявяват някакви чувства. При тежко протичане на заболяването може да се развие сънливост, сопороза и дори акинетичен мутизъм. Всичко това води до появата на пролежки, добавяне на вторична инфекция и смърт на пациента..

Също така има тенденция да се проявява „фронтална“ психика. "Фронталният" характер на разстройствата се състои в намаляване на самокритичността, поява на глупост, склонност към плоски и "мазни" шеги, както и нарушаване на последователността на действията. И така, пациентът може първо да уринира и след това да разкопча панталона си. Много изследователи смятат, че това се дължи на преобладаващата лезия на предните рога във вентрикулите. В резултат на това работата на фронталните дялове в дълбочина се нарушава, техните асоциативни и комисурални връзки между тях и с мозолистото тяло се изчерпват..

Когнитивното увреждане при болестта на Хаким-Адамс настъпва по-бързо, отколкото при „класическата“ деменция, като синдрома на Алцхаймер. Така че, след 9-12 месеца от началото на когнитивните разстройства, можете да получите пациент, който постоянно ще се нуждае от помощта на другите.

Относно тазовите разстройства

Ако внимателно разпитате пациент с оплакване за затруднено ходене, тогава още в началото на заболяването можете да идентифицирате такива явления като никтурия (преобладаване на нощно уриниране над деня), както и дизурични разстройства, които се проявяват с често уриниране. След това има императивни позиви: пациентът трябва спешно да отиде до тоалетната и ако няма подходящо място, урината просто не може да бъде задържана.

В бъдеще, с прогресирането на „фронталната психика“, пациентът става безразличен както към императивния порив, така и към по-късно развиващата се инконтиненция на урината дори без никакво подтикване. По правило пациентите с нормотензивна хидроцефалия не страдат от фекална инконтиненция. Това обаче може да се случи на по-късен етап, при лежащи пациенти.

При извършване на "кран-тест" е възможно за известно време да се възстанови функцията на тазовите органи: пациентът започва да задържа урина. Такава реакция не се проявява при други видове нарушения на ВОМ (функция на тазовите органи).

Може ли някой пациент да изпитва симптоми, различни от триадата Хаким-Адамс? Отговорът е да, но взети поотделно, те нямат независима диагностична стойност, тъй като говорят за обща инволюция на централната нервна система. Това може да бъде псевдобулбарен синдром, хващащ и хоботен рефлекс, някои видове тремор.

Диагностика

По-горе беше отбелязано, че трудността при откриване на заболяването се дължи на широкото разпространение на основните симптоми при възрастните хора като цяло, както и на недостатъчното ниво на медицинска помощ за тази категория от населението.

Излишно е да се извършват всякакви рутинни анализи, тяхното информационно съдържание е нула. Основните диагностични критерии са:

  • наличието на поддържаща "триада";
  • откриване на признаци на вътрешна хидроцефалия при ЯМР с увеличаване на страничните вентрикули (предните им рога могат да бъдат 1/3 от диаметъра на черепа, а картината наподобява "пеперуда").

Външната хидроцефалия, особено изолирана, със запазване на нормалния размер на страничните вентрикули, не позволява диагностицирането на синдрома на Хаким-Адамс, както и наличието на изтънени и атрофични канали и извивки. При нормална хидроцефалия кората е практически непроменена. От друга страна, при пациенти в напреднала възраст е малко вероятно да се види „перфектна“ кора. Обикновено има признаци на исхемия, наличие на малки огнища на глиоза, левкоариооза. Всичко това говори за хронични мозъчно-съдови заболявания и не противоречи на диагнозата на синдрома на Хаким-Адамс.

По време на ЯМР сканирането е необходимо внимателно да се оцени състоянието на водоснабдяването на Силвия и изтичането на цереброспинална течност през него. Това ще ви позволи да вземете решение за по-нататъшни тактики на лечение, ако е необходима байпасна операция. Следователно е за предпочитане да се направи ЯМР, а не КТ, тъй като именно при ЯМР структурите на мозъка са ясно видими.

  • Нормална картина в очното дъно.

Под "нормална картина" се разбира липсата на задръстване и оток на оптичните дискове. Всичко останало може да присъства според възрастта и съпътстващите заболявания.

След това те започват да провеждат лумбална пункция - основният тест. Разкрива се нормалното налягане на цереброспиналната течност, което не надвишава 180-200 mm вода. Изкуство. Известно е, че това налягане се колебае в нормата и е свързано с пулса, дишането и нивото на кръвното налягане - амплитудата на колебанията обикновено е 10% от нивото на налягането на CSF (не повече от 20 mm воден стълб). При нормална хидроцефалия амплитудата на такива колебания е много по-висока.

Важен метод за потвърждаване на диагнозата е „фантастично“ проучване за руските пенсионери - нощно наблюдение на вътречерепното налягане, проведено съвместно с полисомнография. Ако повишаването му съвпада с фазата на REM сън и регресия по време на будност, диагнозата на синдрома на Хаким-Адамс може да бъде оправдана. Преди това проучване трябва да се направи транскраниална доплер сонография. Това ще позволи да се оцени връзката между динамиката на пулсация на цереброспиналната течност и кръвния поток в съдовете на мозъка. Това е необходимо за правилната интерпретация на получените резултати..

Диагнозата се допълва от прилагането на теста с кран и други техники. По-специално се изследва динамиката на намаляване на нивото на цереброспиналната течност след въвеждане на ендолумбален физиологичен разтвор..

Освен това, за да се оцени степента на деменция, е необходимо да се използват специални тестове, везни и невропсихологични изследвания, които са „чувствителни“ към фронталната психика. Ако използвате обичайната кратка скала, тогава може да не откриете фронтални нарушения и това е стандартна грешка на невролозите. Но просто няма една единствена методология, която на 100% да позволява диагностициране на фронталната психика..

Лечение

Консервативното лечение на синдрома на Хаким-Адамс се извършва чрез предписване на Diacarba (ацетазоламид) и сърдечен гликозид дигоксин. Но доказаната ефективност на този вид терапия не е установена. Най-предизвикателната задача е лечението на пикочни нарушения при пациенти. За това се препоръчва използването на антихолинергични лекарства, за да се развие поне у пациентите умението за изпразване на пикочния мехур в точното време..

Но възможностите за консервативно лечение на заболяването са ограничени: нехирургичните техники не удължават продължителността на живота и не водят до подобряване на качеството му. Следователно шунтирането е световният стандарт при лечението на NG. В края на краищата, намаляването на налягането в ликвора, въпреки нормалните му стойности, води до рязко намаляване на симптомите (походката и когнитивните функции се подобряват).

Най-често се използва вентрикулоперитонеално шунтиране, със стабилна положителна динамика от 60% и повече, особено при ранна хирургическа интервенция след няколкомесечно заболяване.

Усложнения и прогноза

В случай, че се извърши навременна хирургическа интервенция, рискът от усложнения при пациенти в напреднала възраст е 30%. Това е висока цифра, но като правило има следоперативен хематом, "залепване" на вентрикулите поради рязък спад на налягането и цереброспинална течност хипотония. За да се елиминират тези последици, е необходимо да изберете правилния шунт и да изчислите оптималното налягане..

Байпасната хирургия води до факта, че в 50–70% от всички случаи състоянието се стабилизира, симптомите регресират и пациентът вече не е застрашен от инвалидност, особено с ранно начало на заболяването. Прогнозата за нормална хидроцефалия, която се лекува консервативно, е съмнителна и дори неблагоприятна: през годината е възможно развитието на тазови нарушения и прогресирането на деменция.

В заключение трябва да се каже, че такава патология като синдрома на Хаким-Адамс е „лакмусов тест“ на състоянието на здравеопазването в страната и отношението към старостта. Ако проблемът с възрастен човек се лекува внимателно, лекарите не просто диагностицират деменция, но търсят причината - това е стъпка към възстановяване.

Описание и 3 основни симптома на нормална хидроцефалия

Нормотензивният хидроцефалий или синдром на Хаким-Адамс е заболяване, характеризиращо се с комбинация от деменция, тазови разстройства и нарушения на походката с подчертано разширяване на страничните вентрикули на мозъка. Наборът от знаци беше наречен „триадата на Хаким-Адамс“, кръстен на изследователите, които първо описаха патологията.

Съдържание
  1. Видове заболявания
  2. Симптоми
    1. Разстройство на ходенето
    2. Развитие на деменция
    3. Тазови разстройства
  3. Диагностика
  4. Лечение
  5. Усложнения
  6. Прогноза

В този случай мозъчната кора не е повредена или атрофията е слабо изразена. Поддържа нормално налягане в цереброспиналната течност.

Според данните от изследванията заболяването се придружава от деменция в 0,4-6% от случаите. Променливостта на наблюденията е свързана с липсата на единни критерии за диагностициране на синдрома.

Видове заболявания

Патологията може да се развие в остра или хронична форма..

Нормотензивният хидроцефалий може да бъде първичен, възникващ без видими външни причини, и вторичен, или симптоматичен, развиващ се в случаи на мозъчно увреждане с нарушена циркулация на цереброспиналната течност. Съотношението между видовете на заболяването е 1: 1.

Патологията най-често се среща при възрастни и възрастни хора, но случаи на заболяването са описани при деца..

Причините за развитието на нормотензивна хидроцефалия:

  • черепно-мозъчна травма;
  • нарушения в развитието на мозъка и неговите мембрани в перинаталния период;
  • кръвоизлив в мозъка;
  • тумори и аневризми на мозъчните съдове;
  • атрезия на силвийския акведукт;
  • менингит и други инфекциозни заболявания;
  • хирургическа интервенция.
По тази тема
    • Хидроцефалия

Как се извършва байпас хирургия за церебрална хидроцефалия

  • Наталия Сергеевна Першина
  • 26 март 2018 г..

Факторите, влияещи върху предразположението към заболяването, са:

  • възрастна възраст,
  • високо кръвно налягане,
  • нарушения на абсорбцията на цереброспиналната течност,
  • вродени особености на анатомичната структура.

В 30-50% от случаите не е възможно да се установи причината за нормалната хидроцефалия при пациенти. В ход са наблюдения за определяне на връзката между честотата на заболяването и генетичната предразположеност..

Симптоми

Проявата на всички симптоми на триадата Хаким-Адамс не е задължителна. Най-често заболяването започва с нарушение на ходенето, след това се засягат когнитивните функции и се появяват проблеми с доброволното уриниране. В повечето случаи първият признак на заболяването е именно промяна в походката..

Разстройство на ходенето

Пациентът се характеризира с кратки „магнитни“ стъпки. Трудно му е да вдигне краката си високо и да поддържа баланс. Завоите са трудни, стават нестабилни. В същото време няма промени в движенията на ръцете. С развитието на патологията височината на стъпалото намалява, трудностите започват в началото на ходенето и паданията стават по-чести.

Налице е хипертоничност на мускулите на долните крайници според пластичния тип - има постоянна съпротива на пасивни движения, кракът замръзва в позицията, която му се отдава.

Пациентите могат да ходят и да имитират колоездене, докато лежат или седят, но след като станат, тези способности се губят.

По тази тема
    • Хидроцефалия

7 факти за лека хидроцефалия

  • Наталия Сергеевна Першина
  • 26 март 2018 г..

Предполага се, че нарушенията в контрола на двигателните функции на краката са причинени от анатомичните особености на разположението на нервните пътища.

Пътищата, свързващи центровете на мозъка с мускулите на краката, са по-близо до стените на страничните вентрикули на мозъка, отколкото пътищата, водещи до горните крайници и са по-уязвими в нарушение на изтичането на цереброспиналната течност. Също така, характерни промени в походката могат да бъдат резултат от нарушение на координацията на функциите на базалните ганглии и фронталната кора..

Развитие на деменция

Пациентите с нормотензивна хидроцефалия не се интересуват от класическите симптоми на хидроцефалия, като главоболие, повръщане, гадене и замъглено зрение. Техните психомоторни функции се забавят, способността им да контролират вниманието намалява, паметта им отслабва. Тези признаци са характерни за подкорковата деменция и възникват във връзка с увреждане на предните дялове на мозъка..

В началните стадии на заболяването цикълът сън-будност се нарушава, хората страдат от безсъние през нощта и сънливост през деня..

Пациентите се характеризират с апатия, липса на инициатива, дезориентация във времето и пространството, халюцинации, депресия, объркване, развитие на мании. Възможни епилептични припадъци.

По тази тема
    • Хидроцефалия

Всичко за външната хидроцефалия на мозъка

  • Екатерина Николаевна Кислицина
  • 26 март 2018 г..

При оглед на очното дъно не се наблюдава оток на зрителните нерви.

В началните етапи на заболяването паметта и способността за прилагане на съществуващите знания са слабо увредени. В началото паметта на числата страда: често пациентът не може да посочи датата, месеца, годината, да посочи датата на раждането си. Тежката деменция показва съпътстваща болест на Алцхаймер или непоправим анатомичен дефект. Такива пациенти не са в състояние да се обслужват сами..

Тазови разстройства

Тазовата дисфункция започва с повишено уриниране, особено през нощта. Постепенно се развива инконтиненция на урината, пациентите престават да чувстват позив и са безразлични към неволното уриниране. Фекалната инконтиненция е рядка и обикновено се появява в по-късните стадии на заболяването.

Диагностика

Нормотензивната хидроцефалия рядко се диагностицира своевременно, което е свързано със сходството на заболяването с други неврологични патологии.

Ако подозирате заболяване, е необходимо да се извърши компютърна томография на мозъка, която ви позволява да идентифицирате разширени вентрикули с незначителни промени в кортикалните канали.

Препоръчва се допълнително да се направи ядрено-магнитен резонанс, тъй като този метод дава по-ясна картина на състоянието на мозъчните структури. Визуално напречното сечение на вентрикуларната система приема формата на пеперуда. Размерът на предните рога на страничните вентрикули се увеличава до 30% от диаметъра на черепа.

По тази тема
    • Хидроцефалия

Защо отворената хидроцефалия е опасна

  • Екатерина Николаевна Кислицина
  • 26 март 2018 г..

Според данните на ЕЕГ мозъчната активност на бавни вълни се увеличава.

Основният метод за откриване на нормотензивна хидроцефалия е гръбначен кран. В лумбалната област се пробива гръбначният стълб и се измерва налягането в цереброспиналната течност. Манометър, прикрепен към пункционната игла, ви позволява да наблюдавате зависимостта от колебанията в нивото на цереброспиналната течност от честотата на дишането, сърдечната честота и кръвното налягане.

Нормалната пулсация варира от 15-20 мм. Но при заболяване амплитудата на колебанията се увеличава значително. Съставът на цереброспиналната течност не се променя.

Вътречерепното налягане се следи. При нормотензивен хидроцефалий нивото му приема патологично високи стойности. Това е особено забележимо по време на REM сън, когато кръвоносните съдове се разширяват и кръвоснабдяването на мозъка се увеличава..

Тест с докосване също се използва за изясняване на диагнозата и прогнозиране на резултатите от лечението. Същността на метода е, че пациент с лумбална пункция едновременно отделя около 40 ml цереброспинална течност, което води до подобряване на походката и когнитивните способности. Подобен ефект има и постепенното отделяне на цереброспиналната течност в рамките на 2-3 дни..

Методът на радиоизотопната цистернография дава възможност да се изследва циркулацията на цереброспиналната течност във вентрикуларната система. При заболяване радиоелементите се натрупват под свода на мозъка дори след 2 дни.

При поставяне на диагноза трябва да се има предвид, че подобни симптоми се проявяват при други видове хидроцефалия, ревматоиден артрит, рак, ендокринни нарушения, инсулт и някои инфекциозни и неврологични заболявания.

Лечение

Основният метод на лечение е неврохирургична интервенция и поставяне на шунт. Същността на метода е да се създаде изкуствен път за изтичане на цереброспиналната течност. Шунтът се състои от три части:

  1. Вентрикуларен катетър - вкарва се в една от страничните вентрикули на мозъка.
  2. Клапанът е устройство за контрол на нивото на цереброспиналната течност. Когато налягането на цереброспиналната течност се повиши до критично ниво, клапанът се отваря и течността изтича от вентрикуларната система. Когато налягането се нормализира, клапанът се затваря. В момента се използват клапани с вградено антисифонно устройство, което предотвратява обратния поток на цереброспиналната течност, когато тялото се огъне..
  3. Периферен катетър - поставен в телесни кухини, способен да абсорбира течността. Обикновено се използва коремът.

Операцията се извършва в рамките на час. Видът на шунта (вентрикулоатриален, вентрикулоперитонеален, лумбоперитонеален и др.) Трябва да бъде избран индивидуално. Ефективността на операцията е 60%.

След байпасна хирургия КТ се извършва на втория или третия ден. В бъдеще на пациента се препоръчва постоянен медицински контрол и ежегоден преглед за наблюдение на състоянието на шунта.

На пациентите е показана симптоматична терапия. За да се намали нивото на цереброспиналната течност, се използват лекарствата Acedazolamide и Digoxin, но ефективността на такова лечение все още не е надеждно потвърдена..

Терапията на тазовите разстройства също е трудна. Обучението по тоалетни на час помага на някои пациенти.

Усложнения

Основните проблеми, които възникват след операция, са: субдурален хематом (2-17%), инфекция (3-6%), конвулсии (3-11%), неправилно поставяне на шунта (21%). Може да има и синдром на цереброспинална течност хипотония, който се проявява под формата на главоболие при промяна на положението на тялото. Усложненията обикновено се появяват през първата година след операцията.

Рискът от инфекция намалява, когато шънтът е напоен с антибиотици.

Смъртността на пациентите е около 2% и според експертите възниква в резултат на съпътстващи заболявания.

Прогноза

Най-успешното лечение е при пациенти, които са имали симптоми на заболяването няколко месеца след менингит, черепно-мозъчна травма, субарахноидален кръвоизлив и са показали подобрение след тестване с кран. Въпреки това, може да се надяваме на благоприятен изход от операцията, дори ако предварителното отстраняване на излишната цереброспинална течност беше неефективно..

При някои пациенти симптомите на триадата Хаким-Адамс се облекчават още в ранния следоперативен период, при други резултатите от лечението стават забележими само шест месеца по-късно..

В случаите, когато признаците на заболяването се засилват след байпас, са необходими редица допълнителни изследвания. Такива явления могат да бъдат причинени от нарушаване на проходимостта на шунта..

Клиничният ефект от операцията продължава 5-7 години. Функционалността на шунта намалява с времето.

За да се намали вероятността от заболяване, трябва да се следват превантивни мерки: своевременно да се лекуват инфекциозни заболявания, да се спазват мерките за безопасност по време на опасна работа или при екстремни спортове. В случай на симптоми на тревожност, трябва да потърсите съвет от специалист.

Какво е нормална хидроцефалия

НачалоВопрос отговор Какво е нормална хидроцефалия

Въпрос: Какво е нормална хидроцефалия?

Отговор: Нормотензивната хидроцефалия се отнася до заболяване, при което се появяват симптоми като деменция, нарушение на походката и тазови разстройства. В медицината патологията се нарича триада на Хаким-Адамс. Хидроцефалията на мозъка при възрастен, особено от този тип, влияе негативно на общото състояние на пациента.

Болестта се характеризира с леко увреждане на мозъчната кора. В същото време се поддържа и нормално налягане в цереброспиналната течност..

Разпределете първичната нормална хидроцефалия, която се появява без видима причина. Вторичната форма (симптоматична) се проявява на фона на мозъчно увреждане и е придружена от нарушена циркулация на цереброспиналната течност. Тези форми се диагностицират със същата честота..

Болестта често се установява при пациенти в напреднала възраст, при възрастни. Също така, според статистиката, патологията се диагностицира при деца..

Нормотензивната хидроцефалия се развива по следните причини:

  1. Травми на черепа и мозъка.
  2. Мозъчен кръвоизлив.
  3. Предишни операции в областта на черепа.
  4. Съдови аневризми и новообразувания от различни видове.
  5. Нарушения на образуването на мозъка по време на вътрематочно развитие.

Също така, появата на хидроцефалия от този тип може да бъде предизвикана от менингит или други инфекциозни заболявания..

Според изследванията е установено, че рисковата група включва хора, страдащи от високо кръвно налягане, вродени структурни особености на мозъка и нарушена циркулация на цереброспиналната течност. Рискът от развитие на патология се увеличава в напреднала възраст.

Но в около половината от случаите не е възможно да се установи истинската причина за този тип хидроцефалия. Много експерти смятат, че един от факторите е генетично предразположение..

Нормотензивната хидроцефалия започва да се проявява с нарушение на походката. В ранните етапи това може да не е много забележимо, но с течение на времето и други започват да му обръщат внимание. Пациентите са склонни да правят кратки, плитки стъпки. Става трудно да повдигнете краката си и балансът е нарушен. С течение на времето става трудно да се обърнеш. Тялото е нестабилно при завъртане. Но двигателната активност на крайниците не се променя.

С напредването на болестта височината на стъпалата намалява, човек може да падне при ходене. По време на диагнозата се отбелязва хипертоничност на мускулната тъкан на долните крайници.

Тогава когнитивните функции се влошават, процесът на уриниране се нарушава. Няма други признаци, характерни за друга форма на хидроцефалия, но нормотензивът се характеризира с нарушени психомоторни функции, увреждане на паметта. Пациентите изпитват промени в цикъла сън-събуждане, безсъние и постоянна сънливост през целия ден. В някои случаи е възможна появата на епилептични припадъци.

При наличие на тази форма на заболяването възниква нарушение на тазовите функции. На първо място, има влошаване на уринирането, особено през нощта. С течение на времето настъпва инконтиненция и пациентите спират да чувстват порива. Фекалната инконтиненция се появява в редки случаи и обикновено вече на по-късните етапи..

Патологията се лекува с помощта на хирургическа интервенция, при която специалист инсталира специален шунт. Предназначен е за оттичане на цереброспиналната течност.

Особености на диагностиката и лечението на нормотензивна хидроцефалия

Доста често лекарите установяват високо налягане вътре в черепа при пациенти. Този симптом е много често срещан, но често се определя неправилно и неразумно без необходимите изследвания. И основата на такова отклонение са опасните заболявания. Един от тях е нормотензивен хидроцефалий..

Не винаги се разпознава по признаци, особено при пациенти в напреднала възраст. Симптомите на заболяването са доста чести и могат да показват наличието на други патологии. Следователно не винаги е възможно да ги свържете еднозначно със специфично заболяване и в самото начало на проявите на симптомите патологията се бърка с болестта на Паркинсон.

Кратко описание на заболяването

Мозъкът на здравия човек постоянно се измива с бистра течност. Той изпълнява защитна функция, циркулирайки над хороидеята на мозъчните полукълба и малкия мозък.

В тялото се натрупва на специални места (цистерни), разположени в основата на черепа. Те са свързани не само един с друг, но и с гръбначния мозък. В мозъчната тъкан течността се съдържа в четирите вентрикула. При нормално здраве производството и абсорбцията на течности са в баланс. Нарушаването му води до опасни последици. Започва натрупването на течност в мозъка, което често води до хидроцефалия.

Неговите признаци могат да се появят на всяка възраст, но по-често такава патология се определя при новородени и бебета през първия месец от живота. Болестта започва със стесняване на каналите, свързващи вентрикулите.

Причините

Началото на заболяването причинява дисбаланс на ликвора и нарушение на динамиката на цереброспиналната течност.

Основната причина, която провокира патология при новородени, се счита за трудно, сложно раждане. Това се случва при продължителен безводен плод или при нараняване по време на раждане. Това се случва, че развитието на патологията на мозъка на бебето се случва дори в пренаталния период. Това се дължи на инфекции и вирусни заболявания, прехвърлени от майката по време на бременността. Най-опасни сред тях са херпесът с токсоплазмоза и някои други заболявания..

Най-честата е вродената хидроцефалия на мозъка. Неговите признаци започват да се проявяват още в първите месеци от живота на детето. По-големите деца обаче могат да развият заболяване. Има много фактори, които провокират заболяването. Това са вродени дефекти на мозъка или вътречерепните съдове и генетични фактори..

Но не само новородените имат ужасно заболяване. Той може да бъде идентифициран по всяко време. При възрастни нормотензивният хидроцефалия обикновено се развива след патологични нарушения като:

  • кръвоизлив в мозъка;
  • развитието на инсулт;
  • последиците от операцията при мозъчни патологии;
  • болест на менингита;
  • аневризми;
  • онкологични мозъчни тумори;
  • наранявания на черепа, придружени от сътресения;
  • развитие на атрофия на мозъчните области.

Понякога патологията се проявява в резултат на перинатално увреждане на мозъчната тъкан, аномалии в мозъчната тъкан и други причини. Въпреки това, от една трета до половината от пациентите с това заболяване не посочват никаква причина за неговото развитие..

Понякога за дълго време нормотензивната хидроцефалия не се проявява с никакви симптоми. И тогава е трудно или невъзможно да се установи точната причина..

Видове хидроцефалия

Хидроцефалията е различна по форма на проява и в зависимост от причините. В медицинската практика се разграничават няколко вида патология. На мястото на локализация на течността заболяването се разделя на такива видове като:

  • вътрешен;
  • външен (или външен);
  • общ.

При вътрешна хидроцефалия излишната цереброспинална течност се натрупва в една или повече вентрикули.

Външната нормотензивна хидроцефалия е резултат от натрупване на течности в субарахноидалната част на черепа, т.е. близо до нея.

При общия тип цереброспиналната течност се разпределя във всички мозъчни тъкани. Разположен е както във вентрикулите, така и извън черепа..

Клиника

Нормотензивната хидроцефалия постепенно причинява дисфункция на движението, главно ходене. Това е първият симптом. Малко по-късно се появяват признаци на деменция и други психични разстройства, а по-късно се наблюдават нарушения в някои органи на таза.

Разстройство на ходенето

Отклоненията при ходене се изразяват с „магнитна“ походка - движение с кратки разбъркващи стъпки, - трудности при поддържане на равновесие при завъртане и движение. Няма нарушения в движенията на ръцете при ходене. Хората, които са болни, също могат да извършват движения на краката, докато ходят, докато лежат.

Аномалии в други мозъчни функции

Пациентите с тази патология обикновено са в състояние на самодоволство, дезориентирани във времето, не могат да говорят за своето заболяване. Някои пациенти страдат от халюцинации, различни мании, пристъпи на депресия, сънливост и други аномалии..

Функционално когнитивно увреждане

Вижда се при повечето пациенти в началния стадий на заболяването. Това са нарушения на паметта и забавяне на скоростта на реакциите, придружени от неспособност за използване на знания, пълна апатия. Всички тези симптоми обаче не са доминиращи..

Тазови разстройства

Още в самото начало на заболяването пациентите могат да се оплакват от чести позиви за уриниране, а по-късно и от уринарна инконтиненция (когато пациентите не осъзнават и не забелязват тези позиви). Но нарушаването на усещанията с изпражнения се случва само при тези пациенти, които имат късен стадий на хидроцефалия.

Диагностика

Трудно е да се диагностицира хидроцефалията, тъй като при възрастни хора често се наблюдават признаци на патология. Обикновено проучване и рутинен преглед не позволяват откриване на патология.

ЕЕГ дава възможност да се установят неспецифични отклонения в движенията. Но най-надеждният метод за определяне на патологията е лумбалната пункция.

Нивото на налягане в CSF на здрав човек не е по-високо от 200 mm воден стълб. Ако иглата за пробиване е свързана с манометър, колоната на CSF ще открие колебания на налягането. При хидроцефалия той е много по-висок от нормалното.

Сред съвременните диагностични методи един от основните е наблюдението на вътречерепното налягане. При тази патология, особено в състояние на сън, тя е висока.

За най-точна оценка на скоростта на образуване и резорбция на церебралната течност се използва инфузионен тест. Това е инжекция с физиологичен разтвор в една стъпка и определяне на скоростта на намаляване на налягането на ликьорната течност след първоначалното й увеличаване след въвеждането на разтвора.

Лечение

Трябва да се помни, че изборът на метод за лечение на цефалия трябва да бъде избран само от лекар..

Консервативен метод

При неагресивен ход на заболяването могат да се използват консервативни методи на лечение. В този случай се предписва следната консервативна терапия:

  1. Намаляване на високото вътречерепно налягане с помощта на "Диакарб" и "Фуросемид". Необходимо е да приемате тези лекарства дълго време, понякога в продължение на няколко месеца..
  2. Мерки за намаляване на количеството ликьорна течност, представено чрез употребата на "Глицерин" или "Mannit".
  3. Използването на лекарства, които укрепват кръвоносните съдове, като същевременно поддържат електролитен баланс. Това може да се постигне с калиеви добавки..
  4. Намалено производство на цереброспинална течност, например с лекарството ацетазоламид.

Кърмачетата се подлагат на медицинска пункция, която се състои в отстраняване на излишната цереброспинална течност, прониквайки в мозъка през фонтанела, който не е имал време да се затвори.

Сесиите от иглолистни и солени бани помагат за ускоряване на възстановяването. Освен това лекарят избира специални витамини за подобряване на здравето..

Допълнение към сложното лечение е назначаването на десенсибилизиращи лекарства. Те са предназначени за лечение на патологии, провокирали цефалалгия..

Хирургическа интервенция

Този метод за лечение на заболяването се използва, когато консервативната терапия е неефективна. Операцията помага на много пациенти да постигнат бързо и понякога пълно възстановяване. А има моменти, когато операцията може да спаси живота на пациента. Но понякога такова лечение е противопоказано. Такива противопоказания са възпалителните процеси в мозъчната кора, наличието на слепота или глухота, както и епилепсия или някакви психични промени.

Байпасна хирургия

В случаите, когато конвенционалната хирургия е невъзможна, но консервативното лечение не е дало резултат, е възможна байпасна хирургия. Този метод се състои във възстановяване на изтеглянето на цереброспиналната течност от мозъчната тъкан. За постигане на резултата е инсталиран камерна катетър със специален клапан, който нормализира изтичането на цереброспиналната течност. Но тази операция също не е показана на всички. Усложненията включват използването на заразен шънт или механични повреди. В случай на неизправност на шунта, изтичането на цереброспиналната течност отново се забавя, в резултат на което процедурата трябва да се повтори.

Ендоскопия

Ендоскопията се нарежда на първо място сред съвременните методи за лечение. При тази операция се правят малки разрези, което значително намалява риска от усложнения. С тази опция рехабилитацията продължава много по-малко дни. Такава успешна хирургическа интервенция позволява да не се използва шънт.

В най-тежките случаи се изисква краниотомия.

Усложнения

Нормотензивната хидроцефалия може да доведе до некроза на мозъчната тъкан. При нарушения на кръвообращението в мозъчните тъкани настъпва атрофия. Тези процеси са необратими и водят до увреждане. Пациентът може да загуби способността да се движи и да мисли. Чест резултат от заболяването е компресия на някои части на мозъка, депресия на съзнанието и понякога кома..

Поради тази причина е важно точното прилагане на медицинските препоръки, активният начин на живот и укрепването на имунитета..

Нормотензивна хидроцефалия: симптоми и диагноза

Нормотензивната хидроцефалия е неврологично заболяване, характеризиращо се с разширяване на вентрикуларната система на мозъка, нарушена циркулация на цереброспиналната течност и липса на повишаване на вътречерепното налягане. Синдромът е труден за диагностициране, тъй като може да се прикрие като други неврологични заболявания (Паркинсон, Алцхаймер), така че е трудно да се проследи истинското разпространение на това заболяване сред населението. Болницата Юсупов използва съвременна технология, която ви позволява надеждно да диагностицирате такива заболявания. Пациентите с неврологичен синдром се управляват от висококвалифицирани невролози, доктори на науките.

Хидроцефалия: синдром на Адамс и симптоми

През 1965 г. за първи път се появява публикация, описваща класическата клинична картина на нормотензивната хидроцефалия. Авторите на работата са неврохирурзите S. Hakim и R. Adams, които описаха симптомите на хронична хидроцефалия при възрастни с нормално налягане в цереброспиналната течност. По-късно характерната симптоматика се нарича триада на Хаким-Адамс. Следователно, нормалната хидроцефалия се нарича още синдром на Хаким-Адамс..

Триадата клинични прояви на нормотензивна хидроцефалия включва:

  • нарушение на походката;
  • деменция;
  • уринарна инконтиненция.

Нарушаването на походката обикновено е първият признак на развитие на заболяването и възниква в резултат на атаксия или увреждане на фронталния лоб на мозъка. Нарушенията на походката включват „магнитна“ походка с малки стъпки и „залепване“ на стъпалото за пода, дисбаланс и затруднено завъртане. Доста често пациентите имат разбъркана походка с широко раздалечени крака..

Когнитивното увреждане е друг симптом, който се появява малко след или заедно с нарушение на походката. При пациентите се отбелязват нарушения на паметта, забавяне на скоростта на реакцията и мисловните процеси и апатия. С нормална хидроцефалия човек става по-самодоволен, развива дезориентация във времето и пространството. Може да се появят депресия, халюцинации, мания. За пациента е трудно да опише хронологията на развитието на заболяването, което вече показва прогресията на нормотензивната хидроцефалия..

Често уриниране се отбелязва дори в ранните стадии на заболяването. С развитието на синдрома се появяват чести позиви и уринарна инконтиненция. В бъдеще пациентът престава да осъзнава позивите за уриниране и е безразличен към факта на уринарна инконтиненция. Развитието на тазовите разстройства в ранен стадий на заболяването е отличителна черта на нормотензивната хидроцефалия и позволява тя да бъде диференцирана от другите неврологични заболявания..

Симптоматична и идиопатична нормотензивна хидроцефалия: диагноза

Различават се първична (идиопатична) и вторична (симптоматична) нормотензивна хидроцефалия. При идиопатична нормотензивна хидроцефалия заболяването се развива без видима причина. В този случай може да има генетични фактори за началото на заболяването. Симптоматичната нормална хидроцефалия може да е резултат от следните ситуации:

  • интравентрикуларен кръвоизлив;
  • възпалителен процес в мозъка;
  • черепно-мозъчна травма;
  • перинатални мозъчни лезии;
  • новообразувания в мозъка;
  • мозъчна хирургия.

Диагностиката на идиопатична и симптоматична нормотензивна хидроцефалия се основава на клинични данни, анамнеза и резултати от ЯМР на мозъка. Когато се появи класическата триада на синдрома на Хаким-Адамс, пациентът се насочва към невролог за подробен преглед.

В болницата Юсупов опитни лекари, които имат богат опит в работата с пациенти с различни степени на мозъчно увреждане, се занимават с диагностика на неврологични заболявания. Болницата Юсупов е оборудвана със съвременно диагностично оборудване, което позволява на лекарите да поставят диагнозата най-точно. С навременно обжалване в болница Юсупов е възможно да се идентифицира патологията в ранните етапи, което значително ще улесни процеса на лечение.

Нормотензивна хидроцефалия на Хаким-Адамс: лечение с народни средства

Някои клиники или лица предлагат лечение на нормотензивна хидроцефалия без операция и медикаменти, като се използват билки и други елементи на традиционната медицина. Такива средства в най-добрия случай няма да окажат никакъв ефект върху тялото, в най-лошия случай те само ще влошат състоянието на пациента, провокирайки алергии и други разстройства. Различни видове народни средства са неефективни за увреждане на мозъка. Използвайки тези средства, пациентът само губи време и болестта продължава да прогресира..

Важно е да се разбере, че синдромът на Хаким-Адамс е сериозна патология, която изисква квалифицирано лечение. За лечение на нормотензивна хидроцефалия е необходимо да се кандидатства само в специализирана клиника, която се занимава с лечение на неврологични заболявания с помощта на доказана медицина.

Нормотензивна хидроцефалия на мозъка: лечение

За да се елиминират симптомите, цереброспиналната течност се евакуира с помощта на лумбална пункция. Резултатите от процедурата могат да намалят тежестта на нарушенията на походката и паметта и да подобрят уринирането. Положителният ефект обаче е временен..

Лечението на нормотензивна хидроцефалия се извършва чрез хирургичен байпас. Операцията с инсталирането на шунта ви позволява да получите дългосрочен положителен резултат в 50-75% от случаите. Операцията е най-ефективна при диагностициране на нормотензивна хидроцефалия на ранен етап (през първите месеци след появата на провокиращия фактор).

В следоперативния период са възможни следните усложнения:

  • субдурален хематом (изисква повторна операция);
  • вторична инфекция;
  • цереброспинална течност хипотония, придружена от главоболие.

След операция за байпас пациентът трябва да се подложи на рехабилитация, за да възстанови ефективно походката и когнитивната функция. В болницата Юсупов пациентите се лекуват от квалифицирани рехабилитатори, които познават методите за бързо и качествено възстановяване на загубените функции. Болницата разполага с всички условия за ефективна рехабилитация на пациентите. Рехабилитационните терапевти използват интегриран подход към терапията, чийто план се изготвя за всеки пациент поотделно, в зависимост от неговите характеристики.

Можете да си уговорите среща с невролог, рехабилитационен терапевт, да получите съвет от други специалисти, като се обадите в болница Юсупов.

Нормотензивна хидроцефалия: клинична картина, диагноза, лечение

* Фактор на въздействие за 2018 г. според RSCI

Списанието е включено в списъка с рецензирани научни публикации на Висшата атестационна комисия.

Прочетете в новия брой

ВМА на името на И.М. Сеченов


Нормотензивният хидроцефалий (NTH) е синдром, характеризиращ се с комбинация от деменция, нарушения на походката и уринарна инконтиненция с подчертано разширяване на вентрикуларната система и нормално налягане в цереброспиналната течност (CSF).

Неврологичните разстройства с NTG могат напълно или значително да регресират след навременна шунтова операция [1, 2], но натрупаният опит показва, че операциите са ефективни в 50–70% от случаите [3].

Разпространението на NTG е ниско - според различни автори [4–6], той се открива при 0,4–6% от пациентите с деменция. Честотната вариабилност е свързана с различни диагностични критерии за оценка на деменцията.

Приматът на описването на NTG като независимо заболяване принадлежи на S. Hakim и R.D. Adams [7, 8]. През 1965 г. те публикуват статии на тема „симптоматична латентна хронична хидроцефалия при възрастни с нормално очно дъно“ или „хидроцефалия с нормално цереброспинално течно налягане“. Авторите се фокусират върху потенциалната лечимост на този синдром, който се проявява клинично от особени нарушения на походката като апраксия на походката, деменция и тазови разстройства. По-късно този клиничен симптомокомплекс получи едноименното име на триадата Хаким-Адамс. В съвременната литература най-често срещаният термин е "нормална хидроцефалия".

Развитието на NTG се дължи на дисбаланс в секрецията и резорбцията на CSF и нарушена динамика на CSF. NTG при възрастни може да бъде причинено от различни причини: субарахноиден и интравентрикуларен кръвоизлив, травматично мозъчно увреждане, възпалителен процес (менингит), перинатално увреждане на мозъка и мозъчните обвивки, обемни вътречерепни образувания (тумори, мозъчно-съдови аневризми), аномалии в развитието на мозъка ( - атрезия на Силвиевия акведукт), предишни операции на мозъка и в други ситуации, които създават механични пречки за нормалната циркулация на ликвора [9]. В този случай може да има определен (понякога доста дълъг) период, през който хидроцефалията не се проявява по никакъв начин. Към факторите, свързани с появата на хидроцефалия при възрастни, N. L. Graff-Radford et al. [5] включват вродени аномалии на вентрикуларната система, които се появяват в по-късна възраст, нарушена абсорбция на ликвор, възраст и артериална хипертония. Въпреки това, в около 30-50% от случаите в историята на пациенти с IGT, няма индикация за каквато и да е причина, в тази ситуация диагнозата „идиопатична нормотензивна хидроцефалия на възрастни“ става валидна..

Клинични характеристики

NTG се характеризира с постепенно развитие на триадата Хаким-Адамс [1–3, 10, 11], в повечето случаи нарушенията на ходенето са първият симптом, след това възниква деменция, а по-късно се включват и тазовите разстройства [4]. Възможни са колебания в тежестта на симптомите, но този симптом не се счита за характерен за NTG [11].

Нарушения на ходенето

Нарушенията на походката на NTG включват елементи на апраксия на походката с „магнитна“ походка с кратки стъпки, лош контрол на баланса и затруднено завъртане. Пациентите се характеризират с разбъркване на походката на широко разположени крака, нестабилност при завъртане [2–4, 10–12]. При NTG няма промени в движенията на ръцете при ходене [12]. В ранните етапи, с минимална подкрепа, походката на пациентите с NTG може да стане непокътната. С напредването на болестта височината на стъпалото намалява, за пациентите е трудно да вдигнат краката си от земята, има трудности в началото на акта на ходене, извършват се завои на няколко етапа, а паданията са чести [2, 4, 11]. В същото време пациентите с NTG могат да имитират движенията на краката, които трябва да извършват при ходене, легнало или седнало [4]. Трябва да се отбележи, че подобни нарушения на походката се наблюдават при съдови мозъчни лезии [12-16]. При идиопатичната NTG има връзка между наличието на артериална хипертония и тежестта на клиничните симптоми, особено нарушения на ходенето [17]. Нарушенията на ходенето могат значително да регресират веднага след отстраняването на голямо количество (20–50 ml) CSF чрез лумбална пункция („тест с докосване“) [4, 12]. Според Е. Blomsterwall et al. [18], „тестът с докосване“ подобрява баланса в по-голяма степен от ходенето на пациентите и не зависи от етиологията на NTG. Мускулният тонус в краката, като правило, се повишава според вида на пластиката [19], отбелязва се паратонична ригидност. В по-тежките случаи на NTG се появяват спастичност и хиперрефлексия в долните крайници и се разкрива патологичният рефлекс на Бабински [2, 4, 6, 11]. Наличието на симптоми предимно в краката по време на NTG може да се дължи на факта, че двигателните пътища, свързващи мозъчната кора с долните крайници, са разположени по-медиално - близо до стените на страничните вентрикули, а пътищата, водещи към горните крайници, са разположени по-странично [3, 11 ]. Промените в походката при пациенти с IGT могат да бъдат причинени от дисоциация на базалните ядра от челните области, дисфункция на фронталната кора и нарушена сензомоторна интеграция [6, 18].

Нарушения на висшите мозъчни функции

Пациентите с NTG се характеризират с наличие на спонтанност, самодоволство, дезориентация, повече във времето, отколкото на място. Пациентите не могат да разкажат историята на заболяването си. Някои пациенти могат да развият халюцинации, мания, делириум, депресия [2, 11, 20]. Емоционалната тъпота също е характерен симптом на NTG. С напредването на болестта спонтанността на пациентите може да се превърне в акинетичен мутизъм, повишена сънливост, ступор и вегетативно състояние [6].

Когнитивното увреждане се проявява при по-голямата част от пациентите в началото на заболяването [11]. Тези нарушения се проявяват чрез намаляване на паметта, забавяне на скоростта на психичните процеси и психомоторните реакции, намаляване на способността да се използват придобитите знания, апатия, която е свързана с дисфункция на предните области на мозъка и е характерна за така наречената подкорова деменция [1, 2, 6, 7, 10, 21, 22]. Когнитивното увреждане по време на NTG не е доминиращият симптом; в ранните етапи гнозисът и другите кортикални функции обикновено не са нарушени [6]. За разлика от болестта на Алцхаймер, увреждането на паметта с NTG не е толкова изразено и се дължи главно на намаляване на функционалната интеграция на челните дялове [6]. Тежката деменция при пациенти с IGT предполага или непоправим морфологичен дефект, или наличие на болест на Алцхаймер или съдова деменция [12].

Към днешна дата няма специфичен невропсихологичен метод, който да може еднозначно да диференцира когнитивното увреждане при болестта на Алцхаймер и NTG. Трябва да се подчертае, че разграничението между кортикална и подкорова деменция е много относително [16]. Това се доказва от резултатите от изследването на J. Kramer и J. Duffy [22]. Авторите не отбелязват значителни разлики в честотата на нарушения на практиката и гнозиса между пациенти с кортикална и субкортикална деменция (последната група включва пациенти с NTG и болестта на Паркинсон).

Невропсихологичните скали, чувствителни към фронтални разстройства, се използват за откриване на когнитивни нарушения при NTG, особено в ранните стадии на заболяването. Използването на тестове, често използвани за деменция (като кратка скала за оценка на психичната сфера), често дава фалшиво отрицателни резултати, тъй като тези методи са малко информативни в случай на когнитивен дефект от фронтален тип. Ето защо с NTG тестовете, насочени към оценка на способността на пациента да формира и променя програма за действие в зависимост от условията (като тест за сортиране на картите в Уисконсин), са по-информативни, както и тестове за оценка на мобилността на психичните процеси, нивото на изтощение и внимание (таблици на Шулте, червено-черни таблици или цветови тест на Stroop).

Фронталният характер на когнитивното увреждане при IGT може да се дължи на преобладаващото разширяване на предните рога на страничните вентрикули, придружено от по-значителна дисфункция на дълбоките участъци на фронталните лобове и предните секции на мозолистото тяло [3, 7, 11]. За разлика от болестта на Алцхаймер, когнитивният дефект с IGT се развива по-бързо - в рамките на 3–12 месеца [11]. Тежестта на когнитивните увреждания може да намалее след отстраняване на 20–50 ml CSF [4]. Предполага се, че когнитивните разстройства се основават на микроциркулаторни церебрални разстройства, дължащи се на компресия на капилярите чрез повишено интрапаренхимно налягане, особено след като според позитронно-емисионната томография NTG разкрива дифузно намаляване на метаболизма както в кората, така и в подкорковата област [4].

Тазови разстройства

Още в ранните етапи на NTG, с активно, целенасочено разпитване, е възможно да се идентифицират оплакванията на пациентите от често уриниране и никтурия. В бъдеще се присъединяват спешност и уринарна инконтиненция. Пациентите престават да осъзнават позивите за уриниране и са безразлични към факта на неволно уриниране, който е характерен за фронталния тип тазови нарушения [2]. Фекалната инконтиненция е рядка, обикновено при пациенти с напреднал IGT [11, 23]. Пациентите с IGT се различават от пациентите с други причини за деменция по наличието на тазови нарушения в ранните стадии на заболяването и частично възстановяване на контрола върху тазовите органи след тестване с кран [2].

Пациентите с NTG, като правило, не се оплакват от главоболие. По време на неврологично изследване, в допълнение към триадата Хаким-Адамс, пациентите с NTG могат да имат постурален тремор, вид акинетично-твърд синдром, характеризиращ се с феномена „замръзване“ [24], липса на ахерокинеза [12], паратонична ригидност в аксиални и крайни мускули, псевдобулбарен синдром, хващащ рефлекс.

Диагностика на нормотензивна хидроцефалия

Трудността при диагностицирането на NTG се дължи на факта, че при възрастните хора често се наблюдават симптоми, характерни за това заболяване - деменция, тазови нарушения и разходки..

Рутинното изследване, като правило, не разкрива никаква патология, краниограмите не се променят. Особено важно е да се подчертае липсата на задръствания в очното дъно. Според данни на ЕЕГ, NTG разкрива неспецифични промени, характеризиращи се с повишена бавно-вълнова активност [6, 7, 11, 23].

Лумбалната пункция остава един от основните методи за диагностициране на NTG. Налягането на CSF обикновено не надвишава 200 mm H2O. Ако към пункционната игла е прикрепен манометър, тогава, както е добре известно, колоната на цереброспиналната течност открива колебанията на налягането в зависимост от пулса, кръвното налягане и дишането. Обикновено пулсацията на CSF не надвишава 15–20 mm. При NTG обаче той значително надвишава тази стойност и записването на трептенията разкрива промяна във формата на вълната - тя става по-стръмна. Лабораторният анализ на CSF обикновено не разкрива никакви отклонения.

Мониторингът на вътречерепното налягане (ICP) е най-модерният метод за диагностика на NTG. Когато регистрират ICP за 24–48 часа, пациентите с IGT показват патологично високи стойности на ICP, особено във фазата на REM сън, което е свързано с вазодилатация и повишено кръвообращение в мозъка през този период. NTG се характеризира с наличието на голям брой вторични b-вълни и „плато“ -вълни. Промените в колебанията на ICP са свързани със съществуващата функционална пречка за изтичането на CSF от вентрикуларната система в субарахноидалните пространства поради трудността на реабсорбцията на CSF и намаляването на градиента между налягането на CSF във вентрикулите и върху конвекситалната повърхност на мозъка [6]. За да се увеличи точността на техниката, наблюдението на ICP трябва да се извършва синхронно с полисомнография, тъй като е доказано, че относителната честота, амплитуда, дължина и форма на b-вълните зависят от фазата на съня и тяхното количествено представяне по време на сън се разглежда от някои автори като диагностичен и прогностичен признак на NTG. [17]. Преди да се наблюдава ICP, се препоръчва да се използва транскраниален доплер, тъй като има нелинейна връзка между b-вълните на ICP и скоростта на кръвния поток във вътречерепните артерии, което се описва като транскраниален доплеров еквивалент на b-вълни [25].

"Tap-test" косвено отразява нарушението на резорбцията на CSF, което е в основата на патогенезата на NTG. За по-точна оценка на стойността на резорбционната устойчивост на CSF се използва инфузионен тест, който се състои в едноетапно ендолумбално приложение на физиологичен разтвор и регистриране на скоростта на намаляване на налягането в CSF след първоначалното му увеличаване в отговор на приложението на разтвор Съществува и друг метод за тестване - продължителна инфузия на 0,9% разтвор на NaCl под постоянно налягане [26]. Трябва да се отбележи, че надеждността на самия тест за инфузия и методологията за неговото провеждане са обект на дискусия [6]. Различни модификации на теста за инфузия се използват предимно за изследователски цели. Понастоящем "тестът с докосване" се използва по целия свят като най-простият, най-бързият, най-евтиният и най-надеждният метод..

Радиоизотопната цистернография с NTG разкрива натрупването на радиофармацевтик във вентрикуларната система при липса на циркулацията му над форникса на мозъка дори 48 часа след приложението [3]. Тези данни обаче не се считат за силно специфични за NTG [4].

Резултатите от методите за изследване на невровизуализация (компютърно и магнитно резонансно изображение - CT / MRI) са важни за диагностиката на NTG, които дават възможност за откриване на рязко разширени мозъчни вентрикули, докато кортикалните канали остават в нормални граници или леко разширени [12, 27]. Използвайки тези техники, могат да бъдат изключени други причини за хидроцефалия. Откриването на малки исхемични огнища или левкоариооза не противоречи на диагнозата NTG, тъй като е възможна комбинация от NTG и цереброваскуларна недостатъчност. Съществува значително съгласие между резултатите от CT и MRI при нормално стареене, IGT и деменция при дегенеративна генеза [27]. При NTG третата камера, темпоралните и фронталните рога на страничните вентрикули се разширяват особено значително, което води до появата на характерна форма на вентрикуларната система под формата на „пеперуда“ върху аксиалните сечения [12, 27]. Разширяването на предните рога на страничните вентрикули с NTG достига 30% или повече от диаметъра на черепа [4].

Смята се, че въпреки че хидроцефалията може лесно да бъде диагностицирана с помощта на КТ, на всички пациенти се препоръчва да се подложат на ЯМР, което позволява по-подробно изображение на мозъчните структури [10]. Размерът на вентрикуларната система с помощта на CT и MRI се оценява със същата точност, но MRI по-добре позволява да се визуализира наличието на трансепендимално проникване в CSF [12]. Наличието на перивентрикуларна трансепендимална проникване на КЧС (повишен сигнал в режим Т2 и протонна плътност - според ЯМР, хиподензни зони на КТ) в комбинация с разширени вентрикули е характерен невроизобразителен признак на NTG при пациенти в напреднала възраст при липса на интракраниален оклузивен процес [4, 12]. Дебелината на перивентрикуларния „ореол“ корелира с по-добър резултат от шунтирането, наличието на признаци на микроангиопатично мозъчно-съдово заболяване (лакуни и огнища на повишена интензивност на сигнала в дълбокото бяло вещество в режимите на Т2 и ЯМР с протонна плътност) - с незадоволителен резултат от маневрирането [12]. C. Jack и сътр. [28] смятат, че по-добрият резултат от операцията при пациенти с по-изразени перивентрикуларни промени е свързан с по-значими динамични нарушения на CSF, присъщи на тази категория пациенти, чието намаляване след шунтиране е придружено от значително клинично подобрение. Особено значение се придава на методите за ЯМР оценка на изтичането на алкохол през водоснабдителната система, както за диагностика на NTG, така и за оценка на успеха на последващо маневриране [12, 29].

При NTG се наблюдава намаляване на нивото на общия [30, 31] и регионалния мозъчен кръвоток, особено във фронталните и темпоралните области на мозъка, подкорковото бяло вещество [3-5, 30]. Според данните на позитронно-емисионната томография се разкрива понижаване на нивото на метаболизма на глюкозата (общ и регионален) [32] и колкото по-значителна е степента на фронтален хипометаболизъм, толкова по-вероятно става неблагоприятен резултат от байпас хирургия [5].

Прогнозата за шунтиране с NTG е по-добра при пациенти, които са имали увеличение на регионалния мозъчен кръвоток след приложението на глицерол [12]. Според J.-L.Moretti [3], след отстраняването на 30-50 ml CSF при пациенти с IGT се наблюдава увеличаване на регионалния мозъчен кръвоток. Това противоречи на данните, отбелязани по-рано в литературата, получена при използване на инхалационен метод 133Xe. М. Кушнер и сътр. [33] не разкрива увеличение на общия мозъчен кръвоток по време на NTG след лумбална пункция и след успешно шунтиране.

L. Ketonen и M.Berg [12] подчертават, че досега няма яснота относно най-добрия тест или комбинация от тестове, резултатите от които биха могли да предскажат успеха на байпасната хирургия при NTG..

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на NTG трябва да се извършва с други видове хидроцефалия, вентрикуломегалия при невродегенеративни и съдови заболявания, с обемни вътречерепни процеси и др. В литературата има описание на случаи на синдром на NTG при ревматоиден артрит, след курс на кортикостероидна терапия е отбелязано подобряване на състоянието (намаляване на тежестта на когнитивните и тазовите разстройства, нарушения на ходенето) [34]. Лаймската болест може да доведе до развитие на IGT синдром поради нарушен поток на CSF. A. Danek и сътр. [35] описват 74-годишна жена, чиито NTH симптоми регресират след терапия с цефтриаксон. Описани са случаи на NTG при миотонична дистрофия, което е свързано с дефект на клетъчната мембрана, водещ до нарушена абсорбция на CSF [36]. Описан е случай на NTG при възрастен пациент с хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия, дефицит на витамин В1 и фолати [37]. Авторите свързват появата на хидроцефалия при този пациент с нарушена резорбция на CSF поради високи нива на протеин. Вентрикуларна дилатация се наблюдава при пациенти с рак, особено тези с недохранване или получаване на химиотерапия. С хронични невроинфекциозни процеси (особено микотичен характер), метаболитни и ендокринни нарушения (дефицит на витамин В)12, хипотиреоидизъм и др.), може да възникне така наречената псевдоатрофия, която при успешна терапия може да регресира [27, 38]. При триадата на Хаким-Адамс може да възникне менинговаскуларен сифилис [39].

Избраното лечение е маневрени операции с налагане на вентрикулоперитонеални и лумбоперитонеални шунтове. С правилния подбор на пациентите положителният ефект достига 60%. Разбира се, в напредналите стадии на заболяването, когато вече има необратими промени в мозъка, прогнозата на хирургичното лечение се влошава. Смъртността по време на тази операция е около 6-7% [3]. Най-вероятният положителен ефект от шунтирането е в онези случаи, когато клиничната картина на NTG се развива през първите месеци след субарахноидален кръвоизлив, менингит или черепно-мозъчна травма, има подобрение след отстраняване на голямо количество CSF с лумбална пункция и според неврорадиологични проучвания се разкрива изразен камерно изтичане на CSF ( пулсации) [1, 10, 12, 29]. Добър резултат от шунтирането се наблюдава при пациенти с хипердинамичен тип поток на CSF по протежение на третата камера и акведукт, който се характеризира с липсата на сигнал от CSF при сагитално ядрено-магнитен резонанс на средната линия [12]. В същото време, според данните, получени от J. Malm et al. [40], резултатите от крановия тест не помагат при избора на пациенти за байпас. При някои пациенти, които не са показали подобрение след лумбална пункция, байпасната операция също може да бъде ефективна [3, 7, 12].

Най-простото и доста надеждно за прогнозиране на прогнозата на байпас операцията може да бъде еднократна екскреция на 20–50 ml цереброспинална течност в лумбална пункция - „кран тест“. Друг вариант на „теста с докосване“ е изтеглянето на 30 ml за 3 дни [6, 8]. На пациента се прави лумбална пункция в легнало положение, първоначалното налягане на CSF, количеството на отделената CSF и крайното налягане на CSF, ако е възможно, се записват колебания в налягането на CSF. Особено важно е да се оцени динамиката на основните симптоми на триадата Хаким-Адамс след този тест. Дори краткосрочното клинично подобрение може да показва евентуално благоприятна прогноза за байпас..

Наблюдавахме двама пациенти, на 59 и 63 години, с класическата триада на Хаким-Адамс, при които след отстраняването на 40–50 ml CSF, бе отбелязано възстановяването на правилната ориентация на място и време, повишаване на експресията на речта и нивото на внимание; независимото ходене стана възможно и контролът върху тазовите органи беше възстановен. Ефектът на тестване с кран продължава 10 дни. И двамата пациенти показват значителен положителен ефект от байпас хирургия.

Ацетазоламид и дигоксин се предписват като консервативна терапия, за да се намали производството на ликвор при пациенти с IGT [4], но ефективността на тази терапия все още не е доказана. Лечението на нарушения на уринирането с NTG е трудна задача, антихолинергиците се използват много рядко при този тип нарушения на уринирането, някои пациенти, поне временно, се подпомагат, като ги учат да изпразват пикочния мехур „по часовник“ [2].

Усложнения след шунтиране се отбелязват при 31–38% от пациентите [3, 4, 28]. Основните усложнения включват следното [9]:

• в редки случаи - субдурален хематом поради бързо намаляване на размера на вентрикулите, което налага повторна операция;

• Синдром на CSF хипотония, проявяващ се с главоболие при изправяне, чиято профилактика е индивидуалният подбор на шунт с ниско, средно и високо налягане.

За да се предотвратят усложнения, се препоръчва индивидуален подбор на шунта.

Можете да намерите списъка с литература на уебсайта http://www.rmj.ru

1. Щулман Д.Р., Яхно Н.Н. Основните синдроми на увреждане на нервната система. / В книгата: Болести на нервната система. Ръководство за лекари. Изд. Н. Н. Яхно, Д. Р. Щулман, П. В. Мелничук. Том 1. -М.: Медицина, 1995. -S.112-114

2. Godwin-Austen R., Bendall J. Неврологията на възрастните хора. -Лондон и др.: Springer-Verlag, 1990

3. Морети Ж.-Л. „Оценка на промените в цереброспиналната течност.“ / В: Радионуклидно изображение на мозъка. Изд. от B.L.Holman. -Ню Йорк и др.: Чърчил Ливингстън, 1985. -P.185-223

4. Golden J.A., Bonneman C.G. „Структурни нарушения в развитието“. // В: Учебник по клинична неврология. C.C. Goetz, E.J. Pappert (eds.). -Филаделфия и др.: W.B.Saunders Company, 1998

5. Graff-Radford N.L., Godersky J.C., Peterson R.C. "Клиничен подход към симптоматичната хидроцефалия при възрастни хора." / В: Наръчник за дементивни заболявания. Изд. от J.C. Morris. -Ню Йорк и др.: Marcel Dekker, Inc., 1994. -P.377-391

6. Vanneste J.A.L. „Три десетилетия хидроцефалия с нормално налягане: по-мъдри ли сме сега?“ // J. Неврол. Неврохирургия. Психиатрия. -1994. -Том 57. -P.1021-1025

7. Adams R.D., Fisher C.M., Hakim S. et al. „Симптоматична окултна хидроцефалия с„ нормално “налягане в цереброспиналната течност: лечим синдром. // Н. Англ. J. Med. -1965. -Том 273. -Р.117-126

8. Хаким С., Адамс Р.Д. „Специалният клиничен проблем на симптоматичната хидроцефалия с нормално цереброспинално течно налягане. Наблюдения върху хидродинамиката на цереброспиналната течност ”. // J. Неврол. Sci. -1965. -Том 2. -P.307-327

9. Виноградова И.Н. Нормотензивна хидроцефалия и нейното лечение. // Въпрос неврохирург. -1986. № 4. -S.46-49

10. Фернандес Р., Самуелс М. Нарушения на интелекта. / В книгата: Неврология. Изд. М. Самулиелс. Per. от английски -М.: Практика, 1997. -S.60-93

11. Ojemann R.G., Fisher C.M., Adams R.D. и др. „По-нататъшен опит със синдрома на„ хидроцефалия под налягане “.“ // J. Неврохирургия. -1969. -Том 31, No3. -P.279-294

12. Ketonen L.M., Berg M.J. Клинична неврорадиология. 100 Максими. -Лондон и т.н.: Арнолд, 1997

13. Дамулин И.В. Дисциркулаторна енцефалопатия в напреднала и старческа възраст. Дис.... докт. пчелен мед. науки. -М., 1997

14. Левин О.С. Клинично-магнитен резонанс-томографско изследване на дисциркулаторна енцефалопатия. Дис.... Кандидат пчелен мед. науки. -М., 1996

15. Левин О.С., Дамулин И.В. Дифузни промени в бялото вещество и проблем със съдовата деменция. // В книгата: Напредък в неврогериатрията. / Изд. Н. Н. Яхно, И. В. Дамулина. -М.: ВМА, 1995. -S.189-228

16. Яхно Н.Н. Актуални въпроси на неврогериатрията. // В книгата: Напредък в неврогериатрията. Изд. Н. Н. Яхно, И. В. Дамулина. -М.: ВМА, 1995. -S.9-29

17. Krauss J. K., Regel J. P., Vach W. et al. Съдови рискови фактори и артериосклеротично заболяване при идиопатична хидроцефалия с нормално налягане при възрастни хора. // Удар. -1996. -Том 27, No1. -P.24-29

18. Blomsterwall E., Bilting M., Stephensen H., Wikkelso C. Аномалията на походката не е единственото двигателно нарушение при хидроцефалия с нормално налягане. // Scand. J. Rehabil. Med. -1995. -Том 27, No4. -P.205-209

19. Chawla J.C., Woodward J. Моторно разстройство при хидроцефалия с „нормално налягане“. // Брит. Med. J. -1972. -Том 1. -P.485-486

20. Kwentus J.A., Hart R.P. Хидроцефалия с нормално налягане, представяща се като мания. // J. Нерв. Мент. Дис. -1987. -Том 175, No8. -P.500-502

21. Golomb J., de-Leon M.J., George A.E. и др. Хипокампалната атрофия корелира с тежко когнитивно увреждане при пациенти в напреднала възраст със съмнение за хидроцефалия с нормално налягане. // J. Неврол. Неврохирургия. Психиатрия. -1994. -Том 57, N5. -P.590-593

22. Kramer J.H., Duffy J.M. Афазия, апраксия и агнозия при диагностицирането на деменция. // Деменция. -1996. -Том 7, No1. -P.23-26

23. Wood J.H., Bartlet D., James A.E., Udvarhelyi G.B. Хидроцефалия с нормално налягане: Диагностика и избор на пациент за шунтова хирургия. // Неврология (Минеап.). -1974. -Vol..24, N.6. -P.517-526

24. Giladi N., Kao R., Fahn S. Явление на замръзване при пациенти с паркинсонови синдроми. // Mov. Разстройство. -1997. -Том 12, No3. -P.302-305

25. Krauss J.K. Droste D.W. Предсказуемост на колебанията на вътречерепното налягане при пациенти със съмнение за хидроцефалия с нормално налягане чрез транскраниален доплер ултразвук. // Неврол. Рез. -1994. -Том 16, N5. -P.398-402

26. Разумовски А. Е., Шахнович А. Р., Симерницки Б. П. и др. Еластични свойства на цереброспиналната система и динамика на ликвора при вътречерепна хипертония и нормотензивна хидроцефалия при възрастни. // Въпрос неврохирург. -1986. № 6. -ОТ. 53-58

27. Drayer B.P., Rosenbaum A.E. Динамика на цереброспиналната течност като дефинирана чрез краниална компютърна томография. / В: „Невробиология на цереброспиналната течност. 1 ". Изд. от J.H. Wood. -Ню Йорк, Лондон: Plenum Press, 1980. -P.405-431

28. Джак К.Р., Мокри Б., Закони Е.Р. и др. Находки на MR при хидроцефалия с нормално налягане: Значение и сравнение с други форми на деменция. // J. Изчисляване. Асистент. Томогр. -1987. -Том 11, N.6. -P.923-931

29. Bradley W. G., Scalzo D., Queralt J. et al. Хидроцефалия с нормално налягане: оценка с измервания на цереброспиналната течност при MR изображения. // Радиология. -1996. -Том 198, No2. -P.523-529

30. Kristensen B., Malm J., Fagerland M. et al. Регионален мозъчен кръвен поток, аномалии на бялото вещество и хидродинамика на цереброспиналната течност при пациенти със синдром на идиопатична хидроцефалия за възрастни. // J. Неврол. Неврохирургия. Психиатрия. -1996. -Том 60, No3. -P.282-288

31. Tanaka A., Kimura M., Nakayama Y. et al. Мозъчен кръвен поток и авторегулация при хидроцефалия с нормално налягане. // Неврохирургия. -1997. -Том 40, No6. -P.1161-1165

32. Tedeschi E., Hasselbalch S. G., Waldemar G. et al. Хетерогенен метаболизъм на мозъчната глюкоза при хидроцефалия с нормално налягане. // J. Неврол. Неврохирургия. Психиатрия. -1995. -Том 59, No6. -P.608-615

33. Kushner M., Younkin D., Weinberger J. et al. Мозъчна хемодинамика в диагностиката на хидроцефалия с нормално налягане. // Неврология (Кливланд). -1984. -Том 34, No1. -P.96-99

34. Markusse H.M., Hilkens P.H., van den Bent M.J., Vecht C.J. Хидроцефалия с нормално налягане, свързана с ревматоиден артрит в отговор на преднизон. // J. Ревматол. -1995. -Том 22, No2. -P.342-343

35. Danek A., Uttner I., Yoursry T., Pfister H. W. Лаймска невроборелиоза, маскирана като хидроцефалия с нормално налягане. // Неврология. -1996. -Том 46, N.6. -P.1743-1745

36. Кристенсен П.Б. Хидроцефалия с нормално налягане при миотонична дистрофия. // Евро. Неврол. -1988. -Том 28. -P.285-287

37. Fukatsu R., Tamura T., Miyachi T. et al. Хронична невропатия, високо ниво на протеин в цереброспиналната течност и витамин В1 и дефицит на фолиева киселина при пациент с хидроцефалия с нормално налягане. // Nippon Ronen Igakkai Zasshi. -1997. -Том 34, N.6. -P.521-528

38. Дъблин A.B., Дъблин W.B. Церебрална псевдоатрофия и компютърна томография: Два илюстративни доклада за случая. // Surg. Неврол. -1978. -Том 10. -P.209-212

39. Romero-Lopez J., Moreno-Carretero M.J., Escriche D. Нормотензивна хидроцефалия като проява на менинговаскуларен сифилис. // Rev. Неврол. -1996. -Том 24. -P.1543-1545

40. Malm J., Kristensen B., Karlsson T. et al. Прогнозната стойност на динамичните тестове на цереброспиналната течност при пациенти със синдром на идиопатична хидроцефалия за възрастни. // Арх. Неврол. -1995. -Том 52, No8. -P.783-789


Следваща Статия
Как да намалим креатинина в кръвта