Аускултация на сърцето


Всеки медицински специалист е изправен пред концепцията за аускултация. Сърцето е жизненоважен орган, който трябва да бъде изслушан при първото представяне на пациента. Правилата за аускултация изглеждат объркващи, но ако разгледате всичко по-подробно, тогава всичко става ясно и просто. По-добре да започнем от нулата.

Подготовка на лекаря и пациента

Лекарят трябва да съветва относно процедурата. Необходимо е да се обясни защо се извършва аускултация, как ще се извърши и как трябва да се държи пациентът в този случай. Освен това е необходимо да се подготви апарат за аускултация и шкаф..

  • Фонендоскоп.
    1. Фонендоскопът или стетоскопът трябва да бъдат проверени и постоянни. Колкото по-дълго лекарят използва устройството за аускултация, толкова по-добре чува промените в звука..
    2. Лекарят трябва да дезинфекцира мембраната или камерата (ако използва стетоскоп) и да затопли главата на фонендоскопа. За комфорт и безопасност на пациента са необходими топлина и дезинфекция.
  • Обятия. Ръцете на лекаря трябва да са чисти и топли, тъй като докосването на пациента не може да бъде избегнато. При жените можете да помолите пациентката сама да поддържа гърдите си, за да не нарушава личното си пространство..
  • Позиция на пациента.
    1. Ако говорим за болница, тогава аускултацията се извършва легнала.
    2. В амбулаторни условия сърцето се слуша, докато седи.
    3. Ако се подозира патология, пациентът се поставя от лявата страна или полуобърнат, седнал с наклон напред или прав.
  • Помещения. Кабинетът на лекаря трябва да е топъл и тих. Незначителните треперения от студ или писъци в опашка могат да изкривят резултатите.
  • Дъх. Спокойствието е най-лесният вариант, понякога лекарят може да ви помоли да издишате бавно или да задържите дъха си.

Трябва да се спазват правилата за поведение в лекарския кабинет, тъй като това е ключът към правилната диагноза.

Нарежете на анатомията

Всеки орган може да се проектира върху повърхността на тялото, но сърцето е различно. В проекционните точки на сърцето съответните клапани не могат да бъдат чути.

Следователно с течение на времето и емпирично лекарите са установили подходящите точки на аускултация, без да изкривяват звука от кръвния поток:

  • Апекс на сърцето - митрална клапа
  • Второ междуребрие вдясно - аортна клапа
  • второ междуребрие вляво - белодробна клапа
  • Място на закрепване на четвъртото ребро към гръдната кост - точка Боткин-Ерб
  • Основата на мечовидния процес на гръдната кост - трикуспидална клапа

Представените по-горе точки се прослушват в реда, в който са посочени. За да избегнете изкривяване на резултатите, трябва да слушате два пъти.

Какво чуваме

При извършване на диагностика на ухото е възможно да се оцени честотата и ритъмът на сърдечните контракции, наличието на екстрасистоли, както и тонове и шумове. Първо се оценяват общите характеристики на ритъма, сърдечните звуци и едва след това. Нека анализираме по-подробно.

Апикален импулс или първи систоличен тон

Първият тон характеризира появата на систола. При ускорен пулс първият тон може да бъде трудно разпознаваем на ухо, затова лекарите прибягват до различни методи за точно определяне на първия тон. Най-често срещаният начин е да се открие апикалният импулс, той съвпада със звуковия първи тон.

Първият тон се формира поради затварянето на митралния и трикуспидалния клапи. Погрешно е да се предполага, че затварянето на самите клапани се чува, тъй като звукът се разпространява поради забавянето на движението на кръвта в камерите.

Първият тон се състои от два компонента, които са свързани с митралната и аортната клапа. При аускултация тоновите компоненти се сливат и лекарят чува само един звук. Звукът е разделен на силен или тих, единичен или разделен.

Тихо, по-силно

Увеличаването или намаляването на силата на звука на първия тон говори за различни патологии в сърцето, механизмът на звукообразуване също е различен, както и причината за появата му.

ПечалбаОтслабване
ДиагнозаМеханизъмДиагнозаМеханизъм
Митрална стенозаЧаст от клапана се издига и издава силен пукащ звукМитрална недостатъчностОбездвижването или отслабването на листовките на митралната клапа води до намаляване на обема на I (m) тоновия компонент
ТахикардияКлапаните на клапаните се затварят по-бързоАортна недостатъчностМитралните листчета се издигат по-рано от необходимото
Ефект на Франк-СтарлингИнфаркт на миокардаПоради засегнатата област налягането във вентрикулите е по-ниско от обикновено
БрадикардияКогато вентрикулите се свиват, клапаните вече са затворени
Съкращаване на PQ интервалаВентрикулите се свиват по-рано и клапаните се издигат по-бързоХипотиреоидизъмНамалена скорост на затваряне на листовка + свързана брадикардия
удължаване на PQ интервала на ЕКГКлапаните на клапаните са възможно най-близо до затварянето
Завършете блока на клона на левия пакетНеравномерното свиване на сърдечните структури води до намаляване на скоростта на движение на клапаните

В допълнение към монотонно увеличаване или намаляване на силата на звука, тонът може да варира.

Несъответствието на силата на звука може да се наблюдава при следните аномалии в сърдечната дейност:

  • Удължаване на Pr или PQ интервал;
  • Екстрасистолия;
  • Предсърдно мъждене;
  • Блокада.

Какви патологии са за възрастен, може да бъде норма за дете.

2 компонента от един и същи тон

Втората характеристика на тона е разделянето. При аускултация на първия тон могат да се чуят митралната и трикуспидалната компоненти.

Проявата на разделяне може да бъде норма, например при аускултация на деца или проява на патология с пълна блокада на десния сноп клон.

Важно! При аускултация на първия тон може да се чуе тон на изтласкване. Тонът на изтласкване може да се чуе при белодробна и артериална хипертония. Тонът е силен, груб, пукащ звук и показва разтягане на аортата или белодробната артерия или отваряне на полулунните клапани.

Слушаме, докато вдишваме

Вторият тон показва края на вентрикуларната контракция, звукът се разпространява от напрежението и затварянето на аортната и белодробната клапа, вибрациите на аортната стена и белодробната артерия също допринасят.

Във втория тон, както и в първия, има два компонента, те се сливат и образуват един звук. Ако пациентът се слуша, докато вдишва, тонът може да се раздвои и да стане двукомпонентен..

Две в едно

Разграничим двукомпонент на втория тон се счита за норма и се наблюдава при всички деца, при 60% от пациентите на възраст под 30 години и при 34% след 50 години..

Патологичното разделяне на тона е широко и по този начин се различава от нормата. Изкривяването се наблюдава не само по време на вдишване, но и по време на издишване. Има три вида патологично разделяне на втория тон..

Широко деколте от нормален типФиксирано разделянеПарадоксално разделяне на тона
Възникващи патологииБелодробна стенозаНарушена контрактилитет на дясната камера + повишено налягане в белодробната артерияКлапна аортна стеноза
Емболия на клоните на белодробната артерияОбструктивна хипертрофична кардиомиопатия
Хиперволемия по време на бременностНарушение на контрактилитета на лявата камера + наличие на миокарден инфаркт, висока артериална хипертония, дифузен миокардит и др..
Бъбречна недостатъчностАортна регургитация с открит артериален дуктус
Тежка митрална регургитацияWPW синдром
Завършете десния блок на клонаЗавършете блока на клона на левия пакет
Констриктивен перикардитДяснокамерна пейсмейкър.
Екстрасистоли (лява камера)
Левокамерна пейсмейкър

Обратната бифуркация на втория тон показва различни заболявания, но няма клинично значение. Обратното разделяне е в честоти, които хората не могат да различат.

Интеграция на компоненти

Еднороден тон се открива при пациенти над 50-годишна възраст и се счита за норма; в други случаи един тон сигнализира за сърдечни аномалии:

  • Редки вродени дефекти;
  • артериална хипертония;
  • артериална стеноза;
  • белодробна стеноза;
  • транспониране на големи съдове.

По модел

Вторият тон, както и първият, се характеризира със сила на звука. Затихването на тоновия обем може да се разпространи до един от компонентите и все още да има клинично значение.

ПечалбаОтслабване
Сифилитична лезия на АКАортни дефекти
Уплътнени клапаниАортна стеноза
Емболия на LAВродена стеноза на PA клапа
Митрална стенозаНамалено въздействие на емисиите
Повишен белодробен кръвен потокДяснокамерна недостатъчност
Белодробна хипертонияАортна недостатъчност

Отвъд основите

С аускултация на сърцето е възможно да се разграничат не само първият и вторият звук, но и други характерни екстратони, които се отнасят до систола и диастола. Всички допълнителни звуци, с изключение на галопния ритъм, са трудни за разграничаване и въпреки това е необходимо да се знае за тях.

  1. Трети тон. Чува се нормално, когато звукът прониква достатъчно лесно в гърдите, поради което се записва при деца, юноши, слаби пациенти и хора с тънък гръден кош. При пациенти над 30-годишна възраст скоростта на галоп показва претоварване на вентрикула, отдясно или отляво.
  2. Четвърти тон. Открива се при пациенти в напреднала възраст с промени в камерната стена (хипертрофия, увреждане) или ако атриовентрикуларната проводимост е забавена.
  3. Звукът при отваряне на митралната клапа. Чува се само при митрална стеноза, е силно и рязко щракване.
  4. Перикарден тон. Точно като митралното щракане, тонът е силен и остър и показва адхезивен или констриктивен перикардит.
  5. Тон на изтласкване на аортата. Чува се във второто междуребрие вдясно, често се характеризира като допълнителен систоличен тон. Показва аортна стеноза или аортна регургитация, тетралогия на Фало или аортна аневризма.
  6. Тон на белодробна експулсия. Може да се чуе във второто междуребрие вляво с белодробна хипертония, стеноза на PA клапа, белодробна стеноза или идиопатично увеличение на PA.
  7. Систолично щракване. Силен звук, остър и ясен, може да се чуе при нормални и патологични състояния (ревматизъм, ятрогенизъм. При пациенти в напреднала възраст щракването показва проблеми с клапанния апарат, миокардиопатия или аневризма на лявата камера. ).

Забележка! Слушането на тонове зависи от тънкостта на слуха, следователно при колективните класове по кардиология подозренията могат да бъдат различни. Истинският слух, необходим за аускултация и диференциация на сърдечните звуци, идва само при постоянна клинична практика..

бял шум

При поставяне на диагнозата лекарят разчита не само на стойностите на тоновете, но и на наличието на шум.

Различните вибрации се основават на няколко причини:

  • Ускоряване на притока на кръв;
  • намаляване на вискозитета на кръвта;
  • промяна в радиуса на съдовете;
  • промяна на радиуса на клапаните;
  • Неравна повърхност на съдовата стена;
  • Голямо масово изхвърляне на кръв.

За описание на шума се използват стандартни спецификации..

Те са ключът към предполагаемата диагноза:

  1. Тембър. Индивидуален звук: музикален, тътен, метален и др...
  2. Локализация. Максималната сила на звука може да се чуе в точка, различна от общоприетата. В този случай точката се описва като проекция (например III трето междуребрено пространство вляво)
  3. Облъчване (разпространение). Същият звук мигрира по кръвния поток и срещу него, последван от изкривяване и изчезване (или обратно). Когато описвате, трябва да обърнете внимание не само на миграцията, но и на естеството на промяната в тона.
  4. Продължителност. Шумът може да бъде открит само в систола или диастола, или може да продължи целия сърдечен цикъл.
  5. Формата. Формата се разбира като намаляване / увеличаване на шума. За описанието на формата са приети 5 стандарта (плато, крещендо-декрецендо, намаляващо / нарастващо и късно систолично шумолене).

Колко дълго е кратко

Продължителността на шумовете създава условно разделение за тяхното изучаване, но въпреки това шумовете се различават помежду си. Нека разгледаме тяхното проявление:

Тип шумВъзможна диагнозаПроява на шум
Систоличен шум на регургитация
  • Митрална недостатъчност;
  • Трикуспидална недостатъчност;
  • Дефект на вентрикуларната преграда;
  • интракардиален шънт;
  • аорто-коронарни фистули.
Тембърът е разпенващ, необичаен, появата на музикален тон е възможна, честотата може да е различна и да се различава непоследователно.
Шум на систолично изтласкване
  • Аортна стеноза
  • Белодробна стеноза
  • Хипертрофична обструктивна кардиомиопатия
  • Инфундибуларна стеноза
  • Атеросклероза
  • Сифилис
  • Артериална хипертония
  • Понякога нормално
Грубо, остъргване, плитко, с различен обем.
Аортен систоличен шум при изтласкване
  • При кърмачета и малки деца: вродена обструкция на изходящия тракт вляво;
  • При млади хора: аортна стеноза;
  • При пациенти в напреднала възраст: свързани с възрастта фактори (калцификация, спондилоартроза)
Грубо, надраскване, варира в обем в зависимост от заболяването.
Шум на белодробното систолно изтласкванеНай-често нормата и преминава с течение на времетоСилен, остъргващ, интензивен, „близо до ухото“.
Диастоличен шум на митрална стенозаСъответства на иметоУмерен обем, тътен, търкаляне, висока честота.
Диастоличен шум при трикуспидална стенозаЕдин вид „скърцане“, което се увеличава с вдъхновение.
Шум на недостатъчност на аортната клапаНай-честотният звук, мек, духащ, намаляващ. Обемът директно зависи от регургитацията
Шум на недостатъчност на белодробната клапа

(Греъм-Стил)

Ранно начало, лек, намаляващ тонус, по-рядко, отколкото при недостатъчност на аортната клапа.
Мърморене с повишен приток на кръв към вентрикула
  • Митрална недостатъчност
  • Трикуспидна недостатъчност
  • Патентен артериален дуктус
  • Интервентрикуларен дефект
  • Предсърден дефект
  • Артериовенозна фистула
Нискочестотни шумове, които се усилват с притока на кръв към сърдечните камери.

Систолата и диастолата не са границата на локализацията на звука, те правят разлика между продължителни шумове, които се простират през целия сърдечен цикъл. Силата на звука се различава в зависимост от дихателния цикъл, положението на тялото и други фактори. Ключовата разлика се появява в "машинния" тембър на звука.

Който чува всичко

Лекарят може или не може да чуе аномалии. Екстратоните често се маскират чрез сливане помежду си, шумът може само леко да се различава по честота. Поради несъвършенството на аускултацията се използват инструментални методи за диагностика на сърдечни патологии. Невъзможно е да се постави диагноза само въз основа на аускултация.

Аускултация на сърцето

Овладявайки все повече и повече нови технологии в диагностиката на заболявания на сърдечно-съдовата система, практикуващите специалисти не намаляват метода на аускултация. Това е достъпен и не по-малко информативен метод за оценка на състоянието на сърдечно-съдовата система..

История на аускултацията

Рене Лаеннек - първо предложи метода на аускултация

Днес е трудно да си представим, че още през 19 век сърцето се е слушало директно с ухото. Революцията в историята на диагностиката на сърдечно-съдовите заболявания бе направена от Рене Лаеннек, който беше посетен от идеята да превърти музикален лист в епруветка. След като приложи новоизработения дизайн върху гърдите на млад пациент, Рене Лаенек беше приятно изненадан от резултатите от работата си. Сърдечните тонове се чуваха много по-добре.

Оттогава методът за аускултация на сърцето започва своето отброяване. Музикалният лист е заменен от еднотръбния стетоскоп, като постепенно променя формата си. Тогава Пьотър Николаевич Коротков изобретява фонендоскоп, който прави възможно разграничаването на високочестотни шумове. Комбинираните стетофондоскопи са лесно достъпни днес, което позволява по-точна оценка на сърдечно-съдовата система..

Устройство за стетофондоскоп

Двуглав неонатален стетофондоскоп

Преди да преминем към темата за точките за слушане, би било подходящо да се обърнем към устройството на стетоскопа и фонендоскопа. Напоследък най-често срещаната версия е комбинираната версия - стетофондоскопът. Тази опция е много удобна и по-информативна при оценка на работата на сърдечно-съдовата система. Стетоскопът се състои от камбановидна глава, тръба и върхове (маслини). Фонендоскопът също е оборудван с мембрана, също има тръби и маслини.

Аускултацията на стетоскоп помага да се слушат нискочестотни шумове. Фонендоскопът дава възможност за оценка на високочестотни шумове, тъй като вградената мембрана намалява чуваемостта на нискочестотни звуци. Стетоскопът е полезен за прослушване на белите дробове и кръвоносните съдове, фонендоскопът се използва за аускултация на сърцето. Във всеки конкретен случай обаче специалистът, провеждащ аускултация, предпочита стетоскоп или фонендоскоп..

Правила за аускултация

Докторът слуша сърдечния ритъм с фонендоскоп

Подготовката за аускултация е също толкова важна, колкото и самият процес. Знаем, че след като сме в тъмна стая, не започваме веднага да правим разлика между предмети, разположени тук. По същия начин нашият слух изисква адаптация. Това е много важен момент, който позволява на специалиста да не пропуска възможни признаци на заболяването. И така, нека обърнем внимание на следните правила за подготовка за аускултация на сърцето.

  1. В стаята трябва да е топло, тъй като за аускултация е необходимо да освободите торса от дрехите над талията.
  2. В стаята е необходимо да се опитате да изключите чужди звуци, които могат да попречат на специалиста при извършване на аускултация.
  3. По време на слушане на сърцето главата на стетоскопа или фонендоскопа трябва да приляга плътно към повърхността на гърдите на пациента.
  4. Препоръчително е да се оцени работата на сърцето чрез аускултация в различни фази на дихателния цикъл, за да се изключат страничните ефекти на дихателните звуци. Следователно пациентът ще трябва да вдишва и издишва, ако е необходимо, както и да задържи дъха си..
  5. Ако в определен момент се открие шум, може да се извърши аускултация в целия сърдечен регион. При клапни дефекти сърдечните шумове са склонни да се разпространяват в посока на притока на кръв. Следователно, освен областта на сърцето, може да се чуе цялата повърхност на гръдния кош, интерскапуларното пространство, областта на сънните артерии на врата..

Аускултационни точки на сърдечно-съдовата система

Ред за слушане на сърце

Преди да приложите стетоскоп или фонендоскоп върху повърхността на гръдния кош на пациента, е необходимо да знаете точките на слушане на сърдечните клапи. Тези точки на аускултация на сърцето не съвпадат с тяхната анатомична проекция, което е важно да се запомни. Сърдечната аускултация трябва да се извършва в низходящ ред на клапни лезии. За по-лесно запомняне на последователността на точките на слушане на сърцето, можете психически да нарисувате осмица, свързвайки точките в правилния ред.

  1. Прослушването на митралната клапа се извършва на върха на сърцето.
  2. Аортната клапа се чува във второто междуребрие вдясно от гръдната кост.
  3. Белодробната клапа се чува във второто междуребрие вляво от ръба на гръдната кост.
  4. Мястото на слушане на трикуспидалната клапа е основата на мечовидния процес на гръдната кост.
  5. Съществува и пета точка на аускултация - точката на Боткин-Ерб. Аускултацията на сърцето в този момент помага да се идентифицира недостатъчност на аортната клапа..

Сърдечните тонове са нормални

В медицината под тонус се разбира резултатът от работата на клапаните, камерите на сърцето и кръвоносните съдове. Мястото на слушане на първия тон е върхът на сърцето и основата на мечовидния процес. Вторият тон се чува във второто междуребрие вдясно и вляво от гръдната кост. Обикновено обемът на втория тон както отдясно, така и отляво на ръба на гръдната кост трябва да бъде еднакъв. При слушане на първия тон на върха и в основата на мечовидния израстък на гръдната кост, неговият обем е по-висок в сравнение с първия тон. При млади и здрави пациенти се чуват физиологични 3-ти и 4-ти тонове. Тяхната разлика от патологичните е слушането на фона на първия и втория тон. Подобно явление може да се обясни с добрия тонус и еластичност на мускулната стена на сърдечните камери при младите хора..

Отслабване и укрепване на сърдечните звуци

Причини за отслабване на сърдечните тонове

По време на аускултацията първият и вторият тон могат както да отслабнат, така и да се увеличат. Сърдечни и несърдечни причини могат да доведат до това. Отслабване на първия и втория тон може да се наблюдава с увеличаване на дебелината на подкожната мастна тъкан в областта на гръдния кош, при лица с развита мускулатура на горния раменен пояс, с ексудативен плеврит, възпаление на сърдечния мускул, инфаркт на миокарда, кардиосклероза, миокардна дистрофия, перикардит и др. Укрепване на двата тона. наблюдава се при лица с астенична конституция, при наличие на въздухосъдържаща кухина в белите дробове, анемия, тахикардия, емоционално пренапрежение, повишена функция на щитовидната жлеза, при физическо натоварване и др..

Редица заболявания и синдроми могат да играят роля за промяна на звучността на един от тоновете, което е много важно да се вземе предвид в процеса на диагностика. Първият тон може да се засили с тахикардия, митрална стеноза, екстрасистолия, повишена функция на щитовидната жлеза, склеротични процеси в белодробната тъкан и др. Отслабеният първи тон може да бъде причинен от недостатъчност на митралната клапа, аортните или други сърдечни клапи, инфаркт на миокарда, възпаление на сърдечния мускул, аортна стеноза, левокамерна миокардна хипертрофия.

Когато става въпрос за втория, тогава неговото усилване (акцент) се определя въз основа на сравнение на неговата сила на звука над аортата и белодробния ствол. Акцентът на II тон върху аортата при възрастни може да се чуе с артериална хипертония, както и с атеросклеротични промени в аортната клапа. Акцент или увеличаване на II тона над белодробния ствол може да се чуе с митрална стеноза, пролиферация на съединителна тъкан в белите дробове, емфизем (повишена проветривост на белодробната тъкан). Отслабването на втория тон може да бъде причинено от хипотония, недостатъчност на аортната клапа, белодробна клапа, стеноза на клапата.

Разделяне на сърдечни звуци

Десен блок на разклонение

Асинхронната работа на клапата може да доведе до чуване на разделени и раздвоени сърдечни звуци. Раздвоените тонове се чуват като два отделни кратки звука. Физиологичното разделяне може да се чуе при младите хора и е свързано с фазите на вдишване и издишване. Патологично разделяне или раздвояване на тонове може да се наблюдава при блок на снопчета (I тон), повишено налягане в аортата и белодробната артерия.

Допълнителни сърдечни тонове

В допълнение към основните сърдечни звуци могат да се чуят и допълнителни сърдечни звуци. Примери за допълнителни тонове могат да бъдат „галоп ритъм“, „пъдпъдъчен ритъм“, перикарден тонус, систолично щракване и др. Причини за допълнителни тонове могат да бъдат пролапс на митралната клапа, сърдечна недостатъчност, перикардно сливане, миокарден инфаркт, миокардит, митрална стеноза. Допълнителните сърдечни тонове, за разлика от основните тонове, обикновено показват наличието на патология при пациентите.

Сърдечни шумове

В допълнение към сърдечните звуци, по време на аускултация могат да се чуят и шумове в областта на сърцето. Шумовете на сърцето могат да се чуят при здрави пациенти и в такива ситуации говорим за функционални шумове. Патологичните шумове могат да бъдат причинени от промяна в клапана или мускулния апарат на сърцето. Но не винаги само сърцето е виновникът на шумовете, открити по време на аускултацията. Възпалението на плевралните листове, перикардните листове и друга патология може да предизвика появата на така наречения екстракардиален шум.

Сърдечните шумове могат да бъдат систолични, свързани със систолната фаза, и диастолични, свързани с диастола. Систолични шумове могат да се чуят, ако пациентът има стеноза (стесняване) на аортния отвор, белодробен ствол, недостатъчност на митралната или трикуспидалната клапа. Чуват се диастолични шумове при стеноза на митралната и трикуспидалната клапа, както и при недостатъчност на клапите на аортата и белодробния ствол.

Съдова аускултация

Слушане на коремната аорта

Методът на аускултация позволява не само да се оцени работата на сърцето или белите дробове, той може да предостави и информация за състоянието на бъбречните артерии на коремната аорта и други съдове на нашето тяло. Този метод се използва от съдови хирурзи, нефролози и други специалисти, които изследват съдовото легло. Аускултацията на коремната аорта се извършва върху бялата или средната линия на корема.

Разстоянието от мечовидния израстък на гръдната кост до пъпа е мястото, където се подслушва този голям съд. Аортата се чува най-добре при издишване със задържане на дъха. По време на аускултацията не забравяйте, че прекомерният натиск, упражняван от стетоскоп върху съд, може да причини стенотичен шум и по този начин да доведе до диагностична грешка. Аускултацията на коремната аорта може да покаже систоличен шум.

Тази ситуация, като правило, показва, че пациентът има възпаление на стените на аортата (аортит), аневризма (разширяване) на аортата или компресия на нея от нещо от вътрешните органи. В зависимост от мястото, където се открива шумът, може да възникне тази или онази патология. Ако шумът се чуе при мечовидния процес, тогава патологичните процеси могат да засегнат гръдната аорта или целиакия. Откриването на шум на нивото на пъпа показва повишен кръвен поток в пъпните съдове, както и промяна в кръвния поток в сафенозните вени на корема, което се случва с цироза.

Аускултация на бъбречна артерия

Аускултацията на бъбречните артерии е важна за откриване на бъбречна стеноза или анормални бъбречни съдове. Анатомичното положение на бъбречните артерии на нивото на 1–2 лумбални прешлени дава възможност за аускултация отпред и отзад. В легнало положение пациентът вдишва и издишва и задържа дъха си. В това положение лекарят „потапя“ главата на стетоскопа в предната коремна стена. Мястото на аускултация на бъбречните артерии отпред е точка, която е на 2-3 см над пъпа и на същото разстояние навън от пъпа.

За да прослушва бъбречните артерии отзад, пациентът трябва да заеме седнало положение. Стетоскопът се поставя над свободния ръб на 12-то ребро. Горните характеристики на сърдечните звуци и шумове далеч не са пълни. Те могат да бъдат класифицирани според много други параметри. И цялото това разнообразие може да бъде получено благодарение на привидно прост, но много важен и не по-малко информативен диагностичен метод - аускултация.

Аускултация на сърцето. Съдов преглед

Теория на пропедевтиката на вътрешните болести. Аускултация на сърцето: правила, точки; сърдечни тонове, тяхната промяна; сърдечни шумове; измерване на кръвно налягане, артериален пулс...

При създаването на тази страница беше използвана лекция по съответната тема, съставена от Катедрата по вътрешни болести на Башкирския държавен медицински университет

Аускултацията на сърцето е метод на клинично изследване, основан на слушане на звуците, генерирани по време на работата на сърцето.

Правила за аускултация

Основни правила за аускултация на сърцето:

  1. поддържане на тиха, топла стая;
  2. извършва се в хоризонтално и вертикално положение на пациента и ако е необходимо, след физическо. товари;
  3. слушайте сърцето както със спокойно плитко дишане на пациента, така и със задържане на дишането след максимално издишване.

Правила за аускултация

Звуковите явления, свързани с патологията на митралната клапа, се прослушват в позицията от лявата страна, а аортата - в изправено и наклонено напред положение с повдигнати нагоре ръце.

Проекцията на сърдечните клапи върху предната гръдна стена:

  1. Проекцията на бикуспидалната клапа е вляво при гръдната кост в областта на закрепване на третото ребро;
  2. Проекцията на трикуспидалната клапа е върху гръдната кост, в средата на разстоянието между мястото на закрепване към гръдната кост на хрущяла на III ребро отляво и хрущяла на V ребро отдясно;
  3. Белодробната клапа се проектира в II междуребрие вляво от гръдната кост;
  4. Аортна клапа - в средата на гръдната кост на ниво III ребра хрущял.

Помня!

За да се синхронизират звуковите явления с фазите на систола и диастола, е необходимо едновременно да се палпира дясната каротидна артерия на пациента с лявата ръка, чиято пулсация практически съвпада с камерната систола.

Точки за аускултация на сърцето

  1. Звуковите явления, свързани с дейността на митралната клапа, се провеждат по-добре на върха на сърцето;
  2. В II междуребрие вдясно от гръдната кост - звуци на аортната клапа;
  3. В II междуребрие вляво от гръдната кост - звуци от клапата на белодробната артерия;
  4. В основата на мечовидния процес звуковите явления, произтичащи от работата на трикуспидалната клапа, са по-добре дефинирани;
  5. Петата точка - точка на Боткин - Erb, в IV междуребрие - служи за допълнително прослушване на митралния и аортния клапи

Сърдечни тонове

I (систоличен) тон възниква главно във фазата на изоволуметрично свиване на вентрикулите на сърцето.

Компоненти на сърдечен тон I

  1. клапанен компонент;
  2. стомашна или мускулна (рязко повишаване на налягането във вентрикула по време на изоволуметрична контракция);
  3. съдови (колебания на началните участъци на големите съдове, когато те са опънати с кръв във фазата на изтласкване);
  4. предсърдно (колебания, свързани с предсърдно свиване).

II (диастоличен) сърдечен звук се появява в самото начало на вентрикуларната диастола поради:

  1. колапс на полулунните бучки на аортната клапа и белодробния ствол (клапен компонент);
  2. вибрации на стените на началните участъци на тези съдове (съдов компонент).

Промяна на сърдечните звуци

  1. промяна на силата на звука на основните тонове (I и II);
  2. разделяне (бифуркация) на основните тонове;
  3. появата на допълнителни тонове:
  4. III и IV тонове,
  5. тонове на отваряне на митралната клапа,
  6. допълнителен систоличен тон (щракване)
  7. и така наречения перикарден тон.

Том I тон обикновено зависи от следните фактори:

  1. От стегнатостта на камерата на вентрикулите през периода на изоволуметрично свиване (от стегнатостта на затварянето на атриовентрикуларните клапани);
  2. От скоростта и от силата на свиване на вентрикулите във фазата на изовометрично свиване, която се определя от:
    1. интензивността и скоростта на метаболитните процеси в миокарда (съкратителната способност на сърдечния мускул);
    1. стойността на систоличния обем на вентрикула: колкото повече се запълва вентрикулът, толкова по-ниска е скоростта на неговото свиване;
    1. върху плътността на структурите, участващи в колебателни движения, предимно върху плътността на атриовентрикуларните клапани;
    1. от позицията на върховете на атриовентрикуларните клапани непосредствено преди началото на фазата на изовометрично свиване.

Сила на звука II обикновено зависи от следните фактори:

  1. от плътността на затварянето на полулунните клапани на аортата и белодробната артерия;
  2. върху скоростта на затваряне и трептенето на тези клапани по време на протодиастолния период, което от своя страна зависи от:
    1. ниво на кръвното налягане в големия съд,
    1. скоростта на релаксация на камерния миокард;
    1. върху плътността на структурите, участващи в колебателни движения, главно върху плътността на полулунните клапани, както и стените на големите съдове;
    1. от позицията на върховете на полулунните клапи непосредствено преди началото на протодиастолния период.

Причините за отслабването на I тон:

  1. течащо затваряне на атриовентрикуларните клапани (с недостатъчност на митралните или трикуспидалните клапани);
  2. рязко забавяне на вентрикуларната контракция и повишаване на интравентрикуларното налягане с намаляване на контрактилитета на миокарда при пациенти със сърдечна недостатъчност и остра миокардна травма;
  3. значително забавяне на свиването на хипертрофираната камера (със стеноза на аортния отвор);
  4. необичайно положение на атриовентрикуларните клапи непосредствено преди появата на изоволуметрична вентрикуларна контракция.

Печалба I тон:

  1. Увеличаване на скоростта на изовометрично свиване на вентрикулите (с тахикардия или тиреотоксикоза, когато скоростта на всички метаболитни процеси в тялото, включително в сърцето, се увеличава);
  2. Консолидиране на структурите на сърцето, участващи във вибрации и формиране на I тон (с митрална стеноза).

Силен (пляскащ) I сърдечен звук с митрална стеноза се причинява както от уплътняването на купчините на самата митрална клапа, която се колебае с по-голяма честота, така и от промяна в скоростта на свиване на лявата камера и формата на кривата на вътрекамерното налягане.

Причините за отслабването на II сърдечен звук:

  1. нарушение на плътността на затварянето на полулунните клапани на аортата и белодробната артерия;
  2. намаляване на скоростта на затваряне на полулунните клапани при:
    1. СН, придружен от намаляване на скоростта на камерна релаксация
    1. понижаване на кръвното налягане;
  3. сливане и намалена подвижност на зъбите на полулунните клапани (със стеноза на клапата на аортния отвор).

Укрепване (акцент) II сърдечен тон

Причини за укрепване на аортата:

  1. повишено кръвно налягане от различен произход (поради увеличаване на скоростта на колапс на листовките на аортната клапа);
  2. втвърдяване на аортните клапани и аортните стени (атеросклероза, сифилитичен аортит).

Причини за укрепване на белодробната артерия:

1) повишено налягане в белодробната артерия (с митрална стеноза, cor pulmonale, левокамерна сърдечна недостатъчност).

Разделяне на сърдечни звуци:

Основната причина за разделянето на I сърдечния звук е асинхронното затваряне и трептенията на митралния (M) и трикуспидалния (T) клапи (блокада на десния сноп).

Допълнителни сърдечни тонове

III сърдечен звук се появява в края на фазата на бързо запълване на вентрикулите за 0,16 - 0,20 сек. след II тон. Причинява се от хидравличен удар срещу стената на вентрикула на част от кръвта, движеща се под действието на градиент на налягането от атриума към вентрикула.

IV сърдечен звук се появява по време на активна предсърдна систола, т.е. непосредствено преди I тон. Причинява се от хидравличен шок на част от кръвта от атриума срещу горната предна част на кръвта, която е пълнила вентрикула по време на предишните фази на бързо и бавно пълнене..

Помня!

Тонът (щракване) на отвора на митралната клапа заедно с пляскането на I тон и II тон, подчертани върху белодробната артерия, образуват особена мелодия на митралната стеноза, наречена "ритъм на пъдпъдъци" и наподобяваща пеенето на пъдпъдък "сън - време е".

Сърдечни шумове

Шумовете на сърцето са относително дълготрайни звуци, които се появяват по време на бурен кръвен поток.

3 хемодинамични параметъра, които определят възможността за шум:

  1. Диаметър на отвора на клапана или лумена на съда;
  2. Скорост на кръвния поток (линейна или обемна);
  3. Вискозитет на кръвта.

Шумовете, чути в областта на сърцето, се разделят на:

  • интра и сърдечно (интра- и екстракардиално);
    • органични и функционални;
  • систолична и диастолична.

Интракардиални шумове

  1. органичен, произтичащ от груби органични увреждания на клапаните и други анатомични структури на сърцето (IVS и MPP);
  2. функционални шумове, които не се основават на груби нарушения на анатомичните структури, а на дисфункция на клапанния апарат; ускоряване на движението на кръвта през анатомично непроменени дупки или намаляване на вискозитета на кръвта.

Органичен шум

Всички органични интракардиални шумове се образуват, когато има стесняване, разширяване или друга пречка в областта на отворите на клапаните, в кухините на сърцето или в началните участъци на големите съдове.

При откриване на шум е необходимо да се определи:

  1. съотношението на шума към фазите на сърдечната дейност (систолна, диастолна и др.);
  2. продължителността на шума (кратък или дълъг);
  3. тембър, силата на шума като цяло и промяна в силата на звука във фазата на сърдечния цикъл
  4. зона на максимално слушане на шум;
  5. посока на провеждане на шума;
  6. формата на шум от положение на тялото, фази на дишане и физическа активност.

Функционален шум

  • динамични шумове, които се основават на значително увеличаване на скоростта на кръвния поток при липса на органични сърдечни заболявания (динамични шумове с тиреотоксикоза, сърдечна невроза, фебрилни състояния);
  • анемични шумове, причинени от намаляване на вискозитета на кръвта и известно ускоряване на притока на кръв при пациенти с анемии от различен произход.

Помня!

  1. Динамичните и анемични функционални шумове възникват при липса на органични сърдечни заболявания и поради това се наричат ​​„невинни“ шумове.
  2. Всички функционални ("невинни") шумове са систолични
  3. Невинни шумове:
    • нестабилни, те се променят, когато положението на тялото се промени и при дишане,
    • кратко, кратко,
    • не се провеждат далеч от мястото на максимално слушане,
    • не груби, по-често меки, духащи, нежни шумове,
    • не са придружени от остра миокардна хипертрофия, разширение на кухините и други признаци на органични сърдечни заболявания.

Екстракардиални (екстракардиални) шумове

Шумът от триене на перикарда се появява, когато повърхността на перикардните слоеве стане неравна, грапава. Това се наблюдава, когато:

  1. сух (фибринозен) перикардит;
  2. асептичен перикардит при пациенти с остър миокарден инфаркт;
  3. уремичен перикардит при пациенти с бъбречна недостатъчност.

Шумът от триенето на перикарда се чува по време на систола и диастола и наподобява смачкване на сняг, шумолене на хартия или шлайфане, надраскване.

Помня!

Шумът за триене на перикарда се различава от интракардиалния шум по следните начини:

  1. по-често се слуша в ограничена зона, обикновено в зоната на абсолютна тъпота на сърцето и не се провежда никъде;
  2. увеличава се при натискане със стетофондоскоп върху предната гръдна стена;
  3. е много непостоянен звуков феномен;
  4. се чува и в двете фази на сърдечната дейност (систола и диастола).

Плевроперикардният шум възниква при възпаление на плеврата, непосредствено прилежаща към сърцето, поради триене на плевралните листове един срещу друг, синхронно с ударите на сърцето.

Помня!

Плевроперикардният шум трябва да се разграничава от шума на триене на перикарда по следните начини:

  1. обикновено се чува от левия край на относителната тъпота на сърцето;
  2. увеличава се в разгара на дълбоко вдишване;
  3. отслабва или изчезва с максимално издишване и задържане на дъха.

Определяне на свойствата на артериалния пулс

Свойства на артериалния пулс:

  1. синхронност на двете ръце,
  2. състояние на съдовата стена,
  3. честота,
  4. ритъм,
  5. волтаж,
  6. пълнене,
  7. величина,
  8. формата.

Помня!

Pulsus diffirens се наблюдава при едностранни облитериращи заболявания на големи артерии и при външна компресия на големи артериални съдове (аортна аневризма, медиастинален тумор, разширяване на лявото предсърдие с митрална стеноза и др.).

Пулс дефицит, пулс дефицит, тоест разликата между броя на сърдечните контракции и пулса се появява при някои нарушения на сърдечния ритъм (предсърдно мъждене, честа екстрасистолия и др.) И показва намаляване на функционалността на сърцето.

Измерване на кръвното налягане

Систоличното кръвно налягане е максималното налягане в артериалната система, развито по време на систола на лявата камера. Това се дължи главно на ударния обем на сърцето и еластичността на аортата и големите артерии..

Диастолното кръвно налягане е минималното налягане в артериите по време на сърдечната диастола. До голяма степен се определя от величината на тонуса на периферните артерии..

Пулсовото кръвно налягане е разликата между систолното и диастолното кръвно налягане.


Следваща Статия
Атрофия на мозъчната кора: класификация, симптоми и лечение