Белодробна емболия (РЕ) - причини, диагностика, лечение


Сайтът предоставя справочна информация само за информационни цели. Диагностиката и лечението на заболяванията трябва да се извършват под наблюдението на специалист. Всички лекарства имат противопоказания. Необходима е консултация със специалист!

Концепция за белодробна емболия

Честотата и смъртността от белодробна емболия

Днес белодробната емболия се счита за усложнение на някои соматични заболявания, следоперативни и следродилни състояния. Смъртността от това тежко усложнение е много висока и се нарежда на трето място сред най-честите причини за смърт сред населението, отстъпвайки първите две позиции на сърдечно-съдови и онкологични патологии.

В момента случаите на белодробна емболия зачестяват в следните случаи:

  • на фона на тежка патология;
  • в резултат на сложна хирургическа интервенция;
  • след нараняването.

Белодробната тромбоемболия е патология с изключително тежко протичане, голям брой разнородни симптоми, висок риск от смърт на пациента, а също и с трудна навременна диагноза. Данните от аутопсията (дисекция след смъртта) показват, че белодробната емболия не е диагностицирана незабавно при 50-80% от хората, починали поради тази причина. Тъй като белодробната емболия протича бързо, става ясно значението на бързата и правилна диагноза и в резултат на това адекватно лечение, което може да спаси живота на човека. Ако белодробната емболия не е диагностицирана, смъртността поради липса на адекватна терапия е около 40-50% от пациентите. Смъртността при пациенти с белодробна емболия, които получават адекватно лечение навреме, е само 10%.

Причини за развитие на белодробна емболия

Честа причина за всички варианти и видове белодробна емболия е образуването на кръвни съсиреци в съдове с различни местоположения и размери. Такива кръвни съсиреци впоследствие се откъсват и се пренасят в белодробните артерии, като ги блокират и спират притока на кръв извън това място.

Най-често срещаното заболяване, водещо до PE, е дълбоката венозна тромбоза на краката. Венозната тромбоза на краката е доста често срещана и липсата на адекватно лечение и правилна диагноза на това патологично състояние значително увеличава риска от развитие на ПЕ. По този начин PE се развива при 40-50% от пациентите с тромбоза на бедрените вени. Всяка хирургическа интервенция също може да бъде усложнена от развитието на PE.

Рискови фактори за развитие на белодробна емболия

Класификация на белодробната емболия

Тромбоемболизмът на белодробните артерии има много възможности за хода, проявите, тежестта на симптомите и т.н. Следователно класификацията на тази патология се извършва въз основа на различни фактори:

  • мястото на запушване на кораба;
  • размера на блокирания съд;
  • обемът на белодробните артерии, чието кръвоснабдяване е спряло в резултат на емболия;
  • хода на патологично състояние;
  • най-изразените симптоми.

Съвременната класификация на белодробната емболия включва всички горепосочени показатели, които определят нейната тежест, както и принципите и тактиките на необходимата терапия. На първо място, ходът на ПЕ може да бъде остър, хроничен и рецидивиращ. Според обема на засегнатите съдове, PE се подразделя на масивни и не масивни.
Класификацията на белодробната емболия, в зависимост от локализацията на тромба, се основава на нивото на засегнатите артерии и съдържа три основни типа:
1. Емболия на ниво сегментни артерии.
2. Емболия на нивото на лобарната и междинната артерии.
3. Емболия на нивото на основните белодробни артерии и белодробния ствол.

Разделянето на белодробната емболия е широко разпространено, според нивото на локализация в опростена форма, на запушване на малки или големи клонове на белодробната артерия.
Също така, в зависимост от локализацията на тромба, се различават страните на лезията:

  • вдясно;
  • наляво;
  • от двете страни.

В зависимост от характеристиките на клиниката (симптоми) белодробната тромбоемболия се разделя на три вида:
I. Инфарктна пневмония - представлява тромбоемболия на малки клонове на белодробната артерия. Проявява се с задух, влошено в изправено положение, хемоптиза, висок сърдечен ритъм и болка в гърдите.
II. Остър cor pulmonale - представлява тромбоемболия на големи клонове на белодробната артерия. Проявява се с задух, ниско кръвно налягане, кардиогенен шок, ангина болка.
III. Немотивиран задух - е повтаряща се PE на малки клони. Проявява се с недостиг на въздух, симптоми на хронично белодробно сърдечно заболяване.

Тежест на белодробната емболия

Тежест на PEАнгиографски индекс, резултатДефицит на перфузия,%
Аз - светлинапо-малко от 16по-малко от 29
II - среден17-2130-44
III - тежък22-2645-59
IV - изключително тежконад 27повече от 60

Тежестта на белодробната емболия също зависи от количеството нарушения в нормалния кръвен поток (хемодинамика).
Следните се използват като показатели, отразяващи тежестта на нарушенията на кръвния поток:
  • дяснокамерно налягане;
  • налягане в белодробната артерия.

Степента на нарушено кръвоснабдяване на белите дробове с белодробна тромбоемболия
артерии

Степента на нарушен кръвен поток в зависимост от стойностите на камерното налягане в сърцето и белодробния ствол са представени в таблицата.

Налягане вдясно
камера, mm Hg.
Степен на нарушение
кръвен поток (хемодинамика)
Налягане в
аорта, mm Hg.
Белодробно налягане
цев, mm Hg.
СистоличенКраен диастоличен
Без нарушения,
или непълнолетни
Над 100По-малко от 25По-малко от 40По-малко от 10
Умерени нарушениянад 10025-3440-5910-14
Изключително изразенаПо-малко от 100Повече от 34Над 60Повече от 15

Симптоми на различни видове белодробна емболия

За да се диагностицира белодробната тромбоемболия навреме, е необходимо ясно да се разберат симптомите на заболяването, както и да се внимава за развитието на тази патология. Клиничната картина на белодробната емболия е много разнообразна, тъй като се определя от тежестта на заболяването, скоростта на развитие на необратими промени в белите дробове, както и признаците на основното заболяване, довело до развитието на това усложнение.

Признаци, общи за всички варианти на белодробна емболия (задължително):

  • задух, който се развива внезапно, по неизвестна причина;
  • увеличаване на броя на сърдечните удари над 100 на минута;
  • бледност на кожата със сив оттенък;
  • болка, локализирана в различни части на гръдния кош;
  • нарушение на чревната подвижност;
  • дразнене на перитонеума (напрегната коремна стена, болка при усещане на корема);
  • рязко кръвонапълване на вените на шията и слънчевия сплит с изпъкналост, пулсация на аортата;
  • сърдечен шум;
  • силно ниско кръвно налягане.

Тези признаци винаги се откриват при белодробна емболия, но нито един от тях не е специфичен.

Следните симптоми (по избор) могат да се развият:

  • хемоптиза;
  • треска;
  • болка в гърдите;
  • течност в гръдната кухина;
  • припадък;
  • повръщане;
  • кома;
  • припадъчна дейност.

Характеристика на симптомите на белодробна емболия

Нека разгледаме по-подробно характеристиките на тези симптоми (задължителни и незадължителни). Задухът се развива внезапно, без никакви предварителни признаци и няма очевидни причини за появата на тревожен симптом. Задухът се появява при вдишване, звучи тихо, с шумолещ оттенък и присъства постоянно. В допълнение към задуха, белодробната емболия постоянно се придружава от увеличаване на сърдечната честота от 100 удара в минута и повече. Кръвното налягане рязко спада и степента на намаляване е обратно пропорционална на тежестта на заболяването. Тоест, колкото по-ниско е кръвното налягане, толкова по-масивни са патологичните промени, причинени от белодробна емболия.

Болковите усещания се характеризират със значителен полиморфизъм и зависят от тежестта на тромбоемболия, обема на засегнатите съдове и степента на общите патологични нарушения в тялото. Например, запушване на багажника на белодробната артерия с PE ще доведе до развитие на болка зад гръдната кост, които са остри, разкъсващи по природа. Такава проява на синдром на болка се определя чрез компресия на нервите в стената на запушения съд. Друг вариант на болка при белодробна емболия е подобен на ангина пекторис, когато се развива компресивна, дифузна болка в областта на сърцето, която може да излъчва към ръката, лопатката и т.н. С развитието на усложнение на ПЕ под формата на белодробен инфаркт, болката се локализира в целия гръден кош и се усилва при движение (кихане, кашлица, дълбоко дишане). По-рядко тромбоемболичната болка се локализира вдясно под ребрата, в черния дроб.

Недостатъчното кръвообращение, което се развива с тромбоемболия, може да провокира развитието на болезнено хълцане, чревна пареза, напрежение в предната коремна стена, както и изпъкналост на големи повърхностни вени на системната циркулация (шия, крака и др.). Кожата придобива блед цвят и може да се развие сив или пепеляв оттенък, сините устни се съединяват по-рядко (главно с масивна белодробна емболия).

В някои случаи можете да чуете сърдечен шум в систола, както и да разкриете галопираща аритмия. С развитието на белодробен инфаркт, като усложнение на ПЕ, хемоптиза може да се появи при около 1/3 - 1/2 от пациентите, в комбинация с остра болезненост в гърдите и висока температура. Температурата продължава от няколко дни до една седмица и половина.

Тежката тромбоемболия на белодробната артерия (масивна) е придружена от нарушения на мозъчната циркулация със симптоми на централен генезис - припадък, световъртеж, конвулсии, хълцане или кома.

В някои случаи симптомите на остра бъбречна недостатъчност се добавят към нарушения, причинени от белодробна емболия..

Симптомите, описани по-горе, не са специфични конкретно за белодробна емболия, поради което, за да се постави правилна диагноза, е важно да се събере цялата медицинска история, като се обърне специално внимание на наличието на патологии, водещи до съдова тромбоза. Белодробната емболия обаче е задължително придружена от развитие на задух, повишена сърдечна честота (тахикардия), засилено дишане и болка в гърдите. Ако тези четири симптома отсъстват, тогава човекът няма белодробна емболия. Всички други симптоми трябва да се разглеждат в комбинация, като се има предвид наличието на дълбока венозна тромбоза или предишен инфаркт, което трябва да постави лекаря и близките роднини на пациента в положение на бдителност по отношение на високия риск от развитие на белодробна емболия.

Усложнения на белодробна емболия

Основните усложнения на белодробната емболия са както следва:

  • белодробен инфаркт;
  • парадоксална емболия на съдовете на големия кръг;
  • хронично повишаване на налягането в съдовете на белите дробове.

Трябва да се помни, че навременното и адекватно лечение ще сведе до минимум риска от усложнения..

Белодробната емболия причинява сериозни патологични промени, водещи до увреждане и сериозни нарушения във функционирането на органите и системите.

Основните патологии, които се развиват в резултат на белодробна емболия:

  • белодробен инфаркт;
  • плеврит;
  • пневмония;
  • абсцес на белия дроб;
  • емпием;
  • пневмоторакс;
  • остра бъбречна недостатъчност.

Блокирането на големи белодробни съдове (сегментни и лобарни) в резултат на развитието на ПЕ често води до белодробен инфаркт. Средно белодробният инфаркт се развива в рамките на 2-3 дни от момента, в който съдът е блокиран от тромб.

Белодробният инфаркт усложнява ПЕ, когато се комбинират няколко фактора:

  • блокиране на съда от тромб;
  • намаляване на кръвоснабдяването на белодробната област поради намаляване на това в бронхиалното дърво;
  • нарушение на нормалното преминаване на въздушния поток през бронхите;
  • наличието на сърдечно-съдова патология (сърдечна недостатъчност, митрална стеноза);
  • наличие на хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ).

Типичните симптоми на това усложнение на белодробната емболия са както следва:
  • остра болка в гърдите;
  • хемоптиза;
  • диспнея;
  • повишен пулс;
  • хрупкав звук при дишане (крепитус);
  • хрипове, влажни над засегнатата област на белия дроб;
  • треска.

Болката и крепитацията се развиват в резултат на изпотяване на течност от белите дробове и тези явления стават по-изразени при извършване на движения (кашлица, дълбоко вдишване или издишване). Течността постепенно се разтваря, докато болката и крепитусът намаляват. Може обаче да се развие различна ситуация: продължителното присъствие на течност в гръдната кухина води до възпаление на диафрагмата и след това се присъединява остра болка в корема.

Плевритът (възпаление на плеврата) е усложнение на белодробен инфаркт, което се причинява от изпотяване на патологична течност от засегнатата област на органа. Количеството изпотена течност обикновено е малко, но достатъчно, за да включи плеврата във възпалителния процес.

В белия дроб в областта на инфаркта засегнатата тъкан претърпява разпад с образуването на абсцес (абсцес), който еволюира в голяма кухина (кухина) или плеврален емпием. Такъв абсцес може да се отвори и съдържанието му, състоящо се от продуктите от разпадането на тъканите, да влезе в плевралната кухина или в лумена на бронха, през което се отстранява навън. Ако белодробната емболия е предшествана от хронична инфекция на бронхите или белите дробове, площта на увреждане поради инфаркт ще бъде по-голяма.

Пневмоторакс, емпием на плеврата или абсцес са редки след белодробен инфаркт, причинен от PE.

Патогенезата на белодробната емболия

Целият набор от процеси, протичащи при блокиране на съд от тромб, посоката на тяхното развитие, както и възможните резултати, включително усложнения, се наричат ​​патогенеза. Нека разгледаме по-подробно патогенезата на белодробната емболия.

Блокирането на белодробните съдове води до развитие на различни дихателни нарушения и патологии на кръвообращението. Прекратяването на кръвоснабдяването на белодробната област се случва поради запушване на съда. В резултат на блокиране от тромб кръвта не може да премине отвъд този участък на съда. Следователно всички бели дробове, които са останали без кръвоснабдяване, образуват така нареченото „мъртво пространство“. Цялата зона на „мъртвото пространство“ на белия дроб се срутва и луменът на съответните бронхи е силно стеснен. Принудителната дисфункция с нарушение на нормалното хранене на дихателните органи се влошава от намаляване на синтеза на специално вещество - сурфактант, който поддържа белодробните алвеоли в неразрушаващо се състояние. Нарушение на вентилацията, храненето и малко количество повърхностноактивно вещество - всички тези фактори са ключови за развитието на белодробна ателектаза, която може да бъде напълно оформена в рамките на 1-2 дни след белодробна емболия.

Блокирането на белодробната артерия също значително намалява площта на нормалните, активно функциониращи съдове. Освен това малките кръвни съсиреци запушват малки съдове, а големите - големи клонове на белодробната артерия. Това явление води до повишаване на работното налягане в тесен кръг, както и до развитие на сърдечна недостатъчност от типа cor pulmonale.

Често ефектите на рефлекторните и неврохуморални механизми на регулация се добавят към преките последици от съдовата оклузия. Целият комплекс от фактори заедно води до развитието на тежки сърдечно-съдови нарушения, които не съответстват на обема на засегнатите съдове. Тези рефлекторни и хуморални механизми на саморегулация включват преди всичко рязка вазоконстрикция под въздействието на биологично активни вещества (серотонин, тромбоксан, хистамин).

Образуването на тромби във вените на краката се развива въз основа на наличието на три основни фактора, обединени в комплекс, наречен "триада на Вирхов".

„Триадата на Вирхов“ включва:

  • участък от повредената вътрешна стена на съда;
  • намаляване на скоростта на притока на кръв във вените;
  • повишен синдром на съсирването на кръвта.

Тези компоненти водят до прекомерно образуване на кръвни съсиреци, което може да доведе до белодробна емболия. Най-опасни са кръвните съсиреци, които са лошо прикрепени към съдовата стена, тоест плаващи.

Достатъчно "пресни" тромби в белодробните съдове могат да бъдат разтворени и то с малко усилия. Такова разтваряне на тромб (лизис), като правило, започва от момента на фиксирането му в съд с запушване на последния и този процес се извършва в рамките на една и половина до две седмици. Тъй като съсирекът се разтваря и нормалното кръвоснабдяване на белодробната област се възстановява, органът се възстановява. Тоест, пълно възстановяване е възможно с възстановяване на функциите на дихателния орган след отложената белодробна емболия.

Рецидивираща белодробна емболия - запушване на малки клонове на белодробната артерия.

За съжаление белодробната емболия може да се повтори няколко пъти през целия си живот. Такива повтарящи се епизоди на това патологично състояние се наричат ​​рецидивираща белодробна емболия. 10-30% от пациентите, които вече са страдали от тази патология, са податливи на повтаряща се белодробна емболия. Обикновено един човек може да има различен брой PE епизоди, вариращи от 2 до 20. Голям брой PE епизоди обикновено са представени от запушване на малки клонове на белодробната артерия. По този начин рецидивиращата форма на белодробна емболия е морфологично запушване на малките клонове на белодробната артерия. Такива множество епизоди на запушване на малки съдове обикновено водят до емболизация на големи клонове на белодробната артерия, която образува масивна PE.

Развитието на повтарящи се ПЕ се насърчава от наличието на хронични заболявания на сърдечно-съдовата и дихателната системи, както и онкологични патологии и хирургични интервенции на коремните органи. Повтарящото се ПЕ обикновено няма ясни клинични признаци, което причинява изтрития му ход. Следователно това състояние рядко се диагностицира правилно, тъй като в повечето случаи неизразените признаци се бъркат със симптоми на други заболявания. По този начин рецидивиращата белодробна емболия е трудна за диагностициране..

Най-често повтарящата се белодробна емболия се маскира като редица други заболявания. Обикновено тази патология се изразява при следните условия:

  • рецидивираща пневмония, възникнала от неизвестна причина;
  • плеврит, който продължава няколко дни;
  • припадък;
  • сърдечно-съдов колапс;
  • пристъпи на астма;
  • повишен пулс;
  • затруднено дишане;
  • треска, която не се отстранява от антибактериални лекарства;
  • сърдечна недостатъчност при липса на хронично сърдечно или белодробно заболяване.

Повтарящата се белодробна емболия води до следните усложнения:
  • пневмосклероза (заместване на белодробна тъкан със съединителна тъкан);
  • емфизем на белите дробове;
  • повишено налягане в белодробната циркулация (белодробна хипертония);
  • сърдечна недостатъчност.

Повтарящата се белодробна емболия е опасна, защото следващият епизод може да премине с внезапна смърт.

Диагностика на белодробната емболия

Диагностиката на белодробната емболия е доста трудна. За да подозирате тази конкретна болест, трябва да имате предвид възможността за нейното развитие. Затова винаги трябва да обръщате внимание на рисковите фактори, които предразполагат към развитието на ПЕ. Подробното разпитване на пациента е жизненоважна необходимост, тъй като индикацията за наличие на сърдечни пристъпи, операции или тромбоза ще помогне да се определи правилно причината за ПЕ и зоната, от която е донесен тромбът, който е блокирал белодробния съд.
Всички други изследвания, проведени за откриване или изключване на PE, са разделени в две категории:

  • задължителни, които се предписват на всички пациенти с предполагаема диагноза на ПЕ, за да го потвърдят (ЕКГ, рентгенова снимка, ехокардиография, сцинтиграфия на белите дробове, ултразвук на вените на краката);
  • допълнителни, които се извършват при необходимост (ангиопулмонография, илеокававаграфия, налягане във вентрикулите, предсърдията и белодробната артерия).

Помислете за стойността и информационното съдържание на различни диагностични методи за откриване на белодробна емболия.

Сред лабораторните показатели с PE се променят стойностите на следното:

  • повишаване на концентрацията на билирубин;
  • увеличаване на общия брой на левкоцитите (левкоцитоза);
  • повишаване на скоростта на утаяване на еритроцитите (ESR);
  • повишаване на концентрацията на продукти за разграждане на фибриноген в кръвната плазма (главно D-димери).

При диагностицирането на тромбоемболия е необходимо да се вземе предвид развитието на различни рентгенови синдроми, отразяващи съдови лезии на определено ниво. Честотата на някои радиологични признаци, в зависимост от различните нива на белодробна съдова обструкция при белодробна емболия, е представена в таблицата.

Рентгенови синдромиМестоположение на кръвен съсирек
Багажник, основни клонове на белодробната
артерии
Lobar, сегментни клони
белодробна артерия
Симптом на Westermark,%5.21.9
Висок купол
диафрагма,%
16.714.5
Белодробно сърце,%15.61.9
Разширени корени на белите дробове,%16.63.8
Течност в гръдната кухина,%8.114.6
Ателектазни огнища,%3.17.6

По този начин рентгеновите промени са доста редки и не са строго специфични, т.е. характерни за PE. Следователно, рентгеновата диагностика на ПЕ не позволява правилна диагноза, но може да помогне да се разграничи заболяването от други патологии, които имат същите симптоми (например лобарна пневмония, пневмоторакс, плеврит, перикардит, аортна аневризма).

Информативен метод за диагностициране на белодробна емболия е електрокардиограмата и промените върху нея отразяват тежестта на заболяването. Комбинацията от специфичен ЕКГ модел с анамнеза за заболяването прави възможно диагностицирането на PE с висока точност.

Ехокардиографията ще ви помогне да определите точното местоположение в сърцето, формата, размера и обема на тромба, който е причинил PE..

Методът на перфузионна сцинтиграфия на белите дробове разкрива голям набор от диагностични критерии, поради което това проучване може да се използва като скринингов тест за откриване на РЕ. Сцинтиграфията ви позволява да получите "картина" на съдовете на белите дробове, която има ясно очертани зони с нарушения на кръвообращението, но точното местоположение на запушването на артерията не може да бъде определено. За съжаление сцинтиграфията има относително висока диагностична стойност само за потвърждаване на ПЕ, причинено от запушване на големи клонове на белодробната артерия. PE, свързано с запушване на малки клонове на белодробната артерия, неоткрито чрез сцинтиграфия.

За да се диагностицира PE с по-висока точност, е необходимо да се сравнят данните от няколко метода за изследване, например резултатите от сцинтиграфия и рентгенова снимка, както и да се вземат предвид анамнестичните данни, показващи наличието или отсъствието на тромботични заболявания.

Най-надеждният, специфичен и чувствителен метод за диагностициране на белодробна емболия е ангиографията. Визуално на ангиограмата се разкрива празен съд, който се изразява в рязко прекъсване на хода на артерията.

Спешна помощ при белодробна емболия

Ако се открие белодробна емболия, трябва да се осигури спешна помощ, която се състои в провеждане на реанимационни мерки.

Комплексът от мерки за спешна помощ включва следните мерки:

  • почивка на легло;
  • поставяне на катетър в централната вена, през който се прилагат лекарства и се измерва венозно налягане;
  • въвеждане на хепарин до 10 000 IU интравенозно;
  • кислородна маска или въвеждане на кислород през катетър в носа;
  • постоянно инжектиране на допамин, реополиглюцин и антибиотици във вената, ако е необходимо.

Мерките за реанимация са насочени към възстановяване на кръвоснабдяването на белите дробове, предотвратяване развитието на сепсис и образуването на хронична белодробна хипертония.

Лечение на белодробна емболия

Тромболитична терапия на ПЕ
След като първата помощ е оказана на пациента с белодробна емболия, е необходимо да се продължи лечението, насочено към пълна резорбция на тромба и предотвратяване на рецидив. За тази цел се използва хирургично лечение или тромболитична терапия въз основа на използването на следните лекарства:

  • хепарин;
  • Фраксипарин;
  • стрептокиназа;
  • урокиназа;
  • активатор на тъканния плазминоген.

Всички горепосочени лекарства са способни да разтварят кръвни съсиреци и да предотвратяват образуването на нови. В този случай хепарин се прилага интравенозно в продължение на 7-10 дни, като се проследяват параметрите на кръвосъсирването (APTT). Активираното парциално тромбопластиново време (APTT) трябва да варира в рамките на 37 - 70 секунди с инжекции с хепарин. Преди отмяната на хепарин (3-7 дни), те започват да приемат варфарин (кардиомагнил, тромбостоп, тромбоза и др.) На таблетки, като следят параметрите на кръвосъсирването, като протромбиново време (PT) или международно нормализирано съотношение (INR). Приемът на варфарин продължава една година след претърпения епизод на PE, като се уверите, че INR е 2-3, а PT е 40-70%.

Стрептокиназата и урокиназата се прилагат интравенозно през деня, средно веднъж месечно. Тъканният плазминогенен активатор също се прилага интравенозно, като се прилага единична доза в продължение на няколко часа.

Тромболитичната терапия не трябва да се провежда след операция, както и при наличие на потенциално опасни с кървене заболявания (например пептична язва). Като цяло трябва да се помни, че тромболитичните лекарства увеличават риска от кървене..

Хирургично лечение на белодробна емболия
Хирургично лечение на ПЕ се извършва, когато са засегнати повече от половината от белите дробове. Лечението е следното: чрез специална техника тромбът се отстранява от съда, за да се премахне препятствието по пътя на кръвния поток. Комплексната хирургическа интервенция е показана само когато големите клони или стволът на белодробната артерия са блокирани, тъй като е необходимо да се възстанови притока на кръв в почти цялата област на белите дробове.

Профилактика на белодробна емболия

Тъй като PE има тенденция към рецидивиращ ход, много е важно да се предприемат специални превантивни мерки, които ще помогнат да се предотврати повторната поява на страховита и тежка патология.

Профилактиката на PE се извършва при хора с висок риск от развитие на патология.

Препоръчително е да се извършва профилактика на ПЕ при следните категории хора:

  • над 40 години;
  • претърпял инфаркт или инсулт;
  • наднормено тегло;
  • операции на коремните органи, малкия таз, краката и гърдите;
  • епизод на дълбока венозна тромбоза на краката или PE в миналото.

Превантивните мерки включват следните необходими действия:
  • Ултразвук на вени на крака;
  • стегнато превръзка на краката;
  • компресия на вените на подбедрицата със специални маншети;
  • редовно инжектиране на хепарин под кожата, фраксипарин или реополиглюцин във вена;
  • лигиране на големи вени на краката;
  • имплантиране на специални кава филтри с различни модификации (например Mobin-Uddin, Greenfield, "Лале на Гънтър", "пясъчен часовник" и др.).

Кава филтърът е доста труден за инсталиране, но правилното поставяне надеждно предотвратява развитието на PE. Неправилно поставеният кава филтър ще увеличи риска от образуване на кръвни съсиреци и последващо развитие на PE. Следователно операцията по инсталиране на кава филтъра трябва да се извършва само от квалифициран специалист в добре оборудвана медицинска институция..

По този начин белодробната емболия е много сериозно патологично състояние, което може да доведе до смърт или увреждане. Поради тежестта на заболяването е необходимо, ако има и най-малко подозрение за ПЕ, да се консултирате с лекар или да се обадите на линейка в случай на тежко състояние. Ако епизод на ПЕ е отложен или има рискови фактори, трябва да се повиши вниманието към тази патология. Винаги имайте предвид, че заболяването е по-лесно да се предотврати, отколкото да се лекува, така че не пренебрегвайте превантивните мерки.

Автор: Наседкина А.К. Специалист по биомедицински изследвания.

Белодробна емболия (PE)

Белодробната емболия е запушване на белодробната артерия или нейните клонове с тромботични маси, което води до животозастрашаващи нарушения на белодробната и системната хемодинамика. Класическите признаци на ПЕ са болка в гърдите, задушаване, цианоза на лицето и шията, колапс, тахикардия. За потвърждаване на диагнозата белодробна емболия и диференциална диагноза с други състояния, подобни на симптоматика, се извършват ЕКГ, белодробна рентгенография, ехокардиография, белодробна сцинтиграфия, ангиопулмонография. Лечението на ПЕ включва тромболитична и инфузионна терапия, вдишване на кислород; при неефективност - тромбоемболектомия от белодробната артерия.

МКБ-10

  • PE причини
    • Рискови фактори
  • Класификация
  • Белодробна емболия симптоми
  • Усложнения
  • Диагностика
  • PE лечение
  • Прогноза и превенция
  • Цени на лечение

Главна информация

Белодробната емболия (РЕ) е внезапно блокиране на клоните или ствола на белодробната артерия от тромб (ембол), образуван в дясната камера или предсърдието на сърцето, венозното легло на системната циркулация и донесен с кръвния поток. В резултат на ПЕ кръвоснабдяването на белодробната тъкан се прекъсва. Развитието на ПЕ често е бързо и може да доведе до смъртта на пациента.

От PE, годишно умират 0,1% от населението на света. Около 90% от пациентите, починали от белодробна емболия, не са получили правилната диагноза по това време и не са получили необходимото лечение. Сред причините за смъртта на населението от сърдечно-съдови заболявания PE е на трето място след исхемична болест на сърцето и инсулт. PE може да бъде фатален при некардиологична патология, възникваща след операции, наранявания, раждане. С навременното оптимално лечение на ПЕ има висок процент на намаляване на смъртността до 2 - 8%.

PE причини

Най-честите причини за PE са:

  • дълбока венозна тромбоза (DVT) на подбедрицата (в 70 - 90% от случаите), често придружена от тромбофлебит. Може да се появи тромбоза както на дълбоки, така и на повърхностни вени на подбедрицата
  • тромбоза на долната куха вена и нейните притоци
  • сърдечно-съдови заболявания, предразполагащи към появата на кръвни съсиреци и емболия в белодробната артерия (коронарна артериална болест, активна фаза на ревматизъм с митрална стеноза и предсърдно мъждене, хипертония, инфекциозен ендокардит, кардиомиопатии и неревматичен миокардит)
  • септичен генерализиран процес
  • онкологични заболявания (по-често рак на панкреаса, стомаха, белите дробове)
  • тромбофилия (повишено образуване на вътресъдов тромб в нарушение на системата за регулиране на хемостазата)
  • антифосфолипиден синдром - образуването на антитела към фосфолипидите на тромбоцитите, ендотелните клетки и нервната тъкан (автоимунни реакции); проявява се с повишена склонност към тромбоза с различни локализации.

Рискови фактори

Рисковите фактори за венозна тромбоза и PE са:

  • продължително състояние на обездвижване (почивка в леглото, често и продължително пътуване с въздух, пътуване, пареза на крайниците), хронична сърдечно-съдова и дихателна недостатъчност, придружено от забавяне на притока на кръв и венозен застой.
  • прием на голям брой диуретици (масивна загуба на вода води до дехидратация, повишен хематокрит и вискозитет на кръвта);
  • злокачествени новообразувания - някои видове хемобластоза, полицитемия вера (високите нива на еритроцити и тромбоцити в кръвта водят до тяхната хиперагрегация и образуване на кръвни съсиреци);
  • продължителната употреба на някои лекарства (орални контрацептиви, хормонозаместителна терапия) повишава съсирването на кръвта;
  • разширени вени (с разширени вени на долните крайници се създават условия за стагнация на венозна кръв и образуване на кръвни съсиреци);
  • метаболитни нарушения, хемостаза (хиперлипидпротеинемия, затлъстяване, захарен диабет, тромбофилия);
  • хирургия и инвазивни вътресъдови процедури (напр. централен катетър в голяма вена);
  • артериална хипертония, застойна сърдечна недостатъчност, инсулти, инфаркти;
  • наранявания на гръбначния мозък, фрактури на големи кости;
  • химиотерапия;
  • бременност, раждане, следродилен период;
  • тютюнопушене, старост и др..

Класификация

В зависимост от локализацията на тромбоемболичния процес се различават следните варианти на ПЕ:

  • масивен (тромбът е локализиран в основния ствол или основните клонове на белодробната артерия)
  • емболия на сегментните или лобарни клонове на белодробната артерия
  • емболия на малки клонове на белодробната артерия (обикновено двустранна)

В зависимост от обема на изключения артериален кръвен поток при РЕ се различават следните форми:

  • малък (по-малко от 25% от белодробните съдове са засегнати) - придружен от задух, дясната камера работи нормално
  • субмасивен (субмаксимален - обемът на засегнатите белодробни съдове е от 30 до 50%), при който пациентът има задух, нормално кръвно налягане, деснокамерна недостатъчност не е много изразена
  • масивна (обем на изключен белодробен кръвен поток повече от 50%) - има загуба на съзнание, хипотония, тахикардия, кардиогенен шок, белодробна хипертония, остра дяснокамерна недостатъчност
  • фатален (обем на прекъснатия кръвен поток в белите дробове повече от 75%).

PE може да бъде тежка, умерена или лека.

Клиничният ход на ПЕ може да бъде:

  • най-острата (мълниеносна), когато има незабавно и пълно запушване от тромб на основния багажник или двата основни клона на белодробната артерия. Развиват се остра дихателна недостатъчност, спиране на дишането, колапс, камерно мъждене. Смъртоносният изход настъпва след няколко минути, белодробният инфаркт няма време да се развие.
  • остър, при който има бързо нарастваща обструкция на основните клонове на белодробната артерия и част от лобарната или сегментарната. Започва внезапно, прогресира бързо, развиват се симптоми на дихателна, сърдечна и мозъчна недостатъчност. Продължава максимум 3 - 5 дни, усложнени от развитието на белодробен инфаркт.
  • подостра (продължителна) с тромбоза на големи и средни клонове на белодробната артерия и развитие на множество белодробни инфаркти. Продължава няколко седмици, бавно прогресира, придружено от увеличаване на дихателната и дяснокамерната недостатъчност. Повтарящата се тромбоемболия може да се появи с обостряне на симптомите и често с фатален изход.
  • хронична (рецидивираща), придружена от рецидивираща тромбоза на лобара, сегментни клонове на белодробната артерия. Проявява се чрез повтарящи се белодробни инфаркти или многократен плеврит (обикновено двустранен), както и постепенно нарастваща хипертония на белодробната циркулация и развитие на дяснокамерна недостатъчност. Често се развива в следоперативния период, на фона на съществуващи онкологични заболявания, сърдечно-съдови патологии.

Белодробна емболия симптоми

Симптоматиката на ПЕ зависи от броя и размера на тромбирани белодробни артерии, скоростта на развитие на тромбоемболия, степента на нарушения на кръвоснабдяването на белодробната тъкан и първоначалното състояние на пациента. При белодробна емболия се наблюдава широк спектър от клинични състояния: от почти безсимптомна до внезапна смърт.

Клиничните прояви на ПЕ са неспецифични, те могат да се наблюдават при други белодробни и сърдечно-съдови заболявания, основната им разлика е рязко, внезапно начало при липса на други видими причини за това състояние (сърдечно-съдова недостатъчност, инфаркт на миокарда, пневмония и др.). Редица синдроми са характерни за PE в класическата версия:

1. Сърдечно-съдови:

  • остра съдова недостатъчност. Има спад на кръвното налягане (колапс, циркулаторен шок), тахикардия. Пулсът може да достигне над 100 удара. за минута.
  • остра коронарна недостатъчност (при 15-25% от пациентите). Проявява се с внезапни силни болки зад гръдната кост от различно естество, траещи от няколко минути до няколко часа, предсърдно мъждене, екстрасистолия.
  • остър cor pulmonale. Поради масивна или субмасивна PE; проявява се с тахикардия, подуване (пулсация) на цервикалните вени, положителен венозен пулс. Отокът при остра белодробна болест на сърцето не се развива.
  • остра цереброваскуларна недостатъчност. Има церебрални или фокални нарушения, церебрална хипоксия, в тежки случаи - мозъчен оток, мозъчни кръвоизливи. Проявява се от световъртеж, шум в ушите, дълбоко припадък с конвулсии, повръщане, брадикардия или кома. Може да се наблюдава психомоторна възбуда, хемипареза, полиневрит, менингеални симптоми.

2. Белодробна плеврална:

  • острата дихателна недостатъчност се проявява с недостиг на въздух (от усещане за липса на въздух до силно изразени прояви). Броят на вдишванията е повече от 30-40 в минута, отбелязва се цианоза, кожата е пепеляво-сива, бледа.
  • умерен бронхоспастичен синдром, придружен от сухо хрипове.
  • белодробен инфаркт, инфарктна пневмония се развива 1 до 3 дни след PE. Има оплаквания от задух, кашлица, болка в гърдите отстрани на лезията, влошена при дишане; хемоптиза, повишена телесна температура. Чуват се малки бълбукащи мокри хрипове, шум от триене на плеврата. Пациентите с тежка сърдечна недостатъчност имат значителни плеврални изливи.

3. Трескав синдром - субфебрилна, фебрилна телесна температура. Свързва се с възпалителни процеси в белите дробове и плеврата. Продължителността на треската е от 2 до 12 дни.

4. Коремният синдром се причинява от остро, болезнено подуване на черния дроб (в комбинация с чревна пареза, дразнене на перитонеума, хълцане). Проявява се с остра болка в десния хипохондриум, оригване, повръщане.

5. Имунологичен синдром (пулмонит, рецидивиращ плеврит, уртикарен обрив по кожата, еозинофилия, поява на циркулиращи имунни комплекси в кръвта) се развива на 2-3 седмици от заболяването.

Усложнения

Острата PE може да причини сърдечен арест и внезапна смърт. Когато се задействат компенсаторните механизми, пациентът не умира веднага, но при липса на лечение вторичните хемодинамични нарушения прогресират много бързо. Сърдечно-съдовите заболявания на пациента значително намаляват компенсаторните възможности на сърдечно-съдовата система и влошават прогнозата.

Диагностика

При диагностицирането на белодробна емболия основната задача е да се локализират кръвни съсиреци в белодробните съдове, да се оцени степента на увреждане и тежестта на хемодинамичните нарушения и да се идентифицира източникът на тромбоемболия за предотвратяване на рецидив..

Трудността при диагностицирането на белодробната емболия диктува необходимостта от намиране на такива пациенти в специално оборудвани съдови отдели, които имат възможно най-широк обхват за специални изследвания и лечение. Всички пациенти със съмнение за белодробна емболия се подлагат на следните тестове:

  • внимателно вземане на анамнеза, оценка на рисковите фактори за DVT / PE и клинични симптоми
  • общи и биохимични анализи на кръв, урина, анализ на кръвни газове, коагулограма и изследване на D-димер в кръвната плазма (метод за диагностика на венозни тромби)
  • ЕКГ в динамика (за изключване на миокарден инфаркт, перикардит, сърдечна недостатъчност)
  • Рентгенова снимка на белите дробове (за изключване на пневмоторакс, първична пневмония, тумори, фрактури на ребрата, плеврит)
  • ехокардиография (за откриване на повишено налягане в белодробната артерия, претоварвания на дясното сърце, кръвни съсиреци в сърдечните кухини)
  • сцинтиграфия на белите дробове (нарушената перфузия на кръв през белодробната тъкан показва намаляване или липса на приток на кръв поради PE)
  • ангиопулмонография (за точно определяне на местоположението и размера на тромба)
  • Доплер ултрасонография на вените на долните крайници, контрастна флебография (за идентифициране на източника на тромбоемболия)

PE лечение

Пациенти с тромбоемболия се приемат в интензивното отделение. При спешни случаи пациентът е напълно реанимиран. По-нататъшното лечение на PE е насочено към нормализиране на белодробната циркулация, предотвратяване на хронична белодробна хипертония.

За да се предотврати рецидив на белодробна емболия, е необходима строга почивка в леглото. За да се поддържа кислородът, кислородът се вдишва постоянно. Провежда се масивна инфузионна терапия за намаляване на вискозитета на кръвта и поддържане на кръвното налягане.

В ранния период е показано назначаването на тромболитична терапия, за да се разтвори възможно най-бързо тромбът и да се възстанови притока на кръв в белодробната артерия. В бъдеще се провежда хепаринова терапия, за да се предотврати рецидив на белодробна емболия. При явленията на инфаркт-пневмония се предписва антибиотична терапия.

В случаи на масивна PE и неефективност на тромболизата, съдовите хирурзи извършват хирургична тромбоемболектомия (отстраняване на тромби). Като алтернатива на емболектомията се използва катетърна фрагментация на тромбоембола. За повтаряща се белодробна емболия се използва специален филтър в клона на белодробната артерия, долната куха вена.

Прогноза и превенция

При ранни пълни грижи за пациентите прогнозата за живота е благоприятна. При тежки сърдечно-съдови и дихателни нарушения на фона на екстензивно РЕ, леталността надвишава 30%. Половината от повтарящите се белодробни емболии се появяват при пациенти, които не са получавали антикоагуланти. Навременната, правилно проведена антикоагулантна терапия намалява наполовина риска от рецидив на PE. За предотвратяване на тромбоемболия, ранна диагностика и лечение на тромбофлебит е необходимо назначаването на непреки антикоагуланти на пациенти от рискови групи.

Белодробна емболия (РЕ) - симптоми и лечение

Какво представлява белодробната емболия (PE)? Ще анализираме причините за появата, диагностиката и методите на лечение в статията на д-р Гринберг М.В., кардиолог с 31-годишен опит.

Определение на болестта. Причини за заболяването

Белодробната емболия (РЕ) е запушване на артериите на белодробната циркулация от кръвни съсиреци, образувани във вените на системната циркулация и десните части на сърцето, донесени с кръвния поток. В резултат на това кръвоснабдяването на белодробната тъкан спира, развива се некроза (тъканна смърт), възниква инфаркт-пневмония, дихателна недостатъчност. Увеличава се натоварването на дясното сърце, развива се десентрикуларна циркулаторна недостатъчност: цианоза (синя кожа), оток в долните крайници, асцит (натрупване на течност в коремната кухина). Болестта може да се развие остро или постепенно, в продължение на няколко часа или дни. При тежки случаи развитието на ПЕ настъпва бързо и може да доведе до рязко влошаване на състоянието и смърт на пациента..

Всяка година 0,1% от населението на света умира от PE. По отношение на честотата на смъртните случаи заболяването е на второ място след исхемичната болест на сърцето (коронарна болест на сърцето) и инсулта. Умират повече пациенти с белодробна емболия, отколкото тези със СПИН, рак на гърдата, рак на простатата и пътнотранспортни произшествия, взети заедно. По-голямата част от пациентите (90%), починали от ПЕ, не са получили правилната диагноза навреме и не са получили необходимото лечение. PE често се появява там, където не се очаква - при пациенти с некардиологични заболявания (травма, раждане), усложняващи техния ход. Смъртността при ПЕ достига 30%. С навременното оптимално лечение смъртността може да бъде намалена до 2-8%. [2]

Проявата на заболяването зависи от размера на кръвните съсиреци, внезапността или постепенната поява на симптомите, продължителността на заболяването. Курсът може да бъде много различен - от асимптоматичен до бързо прогресиращ, до внезапна смърт.

TELA е призрачна болест, която носи маски на други заболявания на сърцето или белите дробове. Клиниката може да бъде подобна на инфаркт, наподобяваща бронхиална астма, остра пневмония. Понякога първата проява на заболяването е деснокамерна циркулаторна недостатъчност. Основната разлика е внезапното начало при липса на други видими причини за увеличаване на задуха.

PE обикновено се развива в резултат на дълбока венозна тромбоза, която обикновено предшества 3-5 дни преди началото на заболяването, особено при липса на антикоагулантна терапия.

Рискови фактори за белодробна емболия

При диагностицирането се взема предвид наличието на рискови фактори за тромбоемболия. Най-значимите от тях: фрактура на шийката или крайника на бедрената кост, подмяна на тазобедрената става или коляното, голяма операция, травма или мозъчно увреждане.

Опасните (но не толкова силни) фактори включват: артроскопия на коляното, централен венозен катетър, химиотерапия, хронична сърдечна недостатъчност, хормонозаместителна терапия, злокачествени тумори, орални контрацептиви, инсулт, бременност, раждане, следродилен период, тромбофилия. При злокачествените новообразувания честотата на венозната тромбоемболия е 15% и е втората водеща причина за смърт при тази група пациенти. Химиотерапевтичното лечение увеличава риска от венозна тромбоемболия с 47%. Непровокираната венозна тромбоемболия може да бъде ранна проява на злокачествено новообразувание, което се диагностицира в рамките на една година при 10% от пациентите с епизод на ПЕ. [2]

Най-безопасните, но все пак изложени на риск фактори включват всички състояния, свързани с продължително обездвижване (обездвижване) - продължителна (повече от три дни) почивка в леглото, пътуване с въздух, старост, разширени вени, лапароскопски интервенции. [3]

Няколко рискови фактора са често срещани при артериалната тромбоза. Това са същите рискови фактори за усложнения от атеросклероза и хипертония: тютюнопушене, затлъстяване, заседнал начин на живот, както и захарен диабет, хиперхолестеролемия, психологически стрес, ниско ниво на консумация на зеленчуци, плодове, риба, ниско ниво на физическа активност.

Колкото по-възрастен е пациентът, толкова по-вероятно е заболяването да се развие..

И накрая, днес е доказано съществуването на генетично предразположение към PE. Хетерозиготната форма на полиморфизъм на фактор V увеличава трикратно риска от първоначална венозна тромбоемболия, а хомозиготната форма - 15-20 пъти.

Най-значимите рискови фактори, допринасящи за развитието на агресивна тромбофилия, включват антифосфолипиден синдром с увеличаване на антикардиолипиновите антитела и дефицит на естествени антикоагуланти: протеин С, протеин S и антитромбин III..

Белодробна емболия симптоми

Симптомите на заболяването са разнообразни. Няма нито един симптом, при наличието на който е било възможно да се каже със сигурност, че пациентът има ПЕ.

При белодробна емболия могат да се появят болки, подобни на ретростернален инфаркт, задух, кашлица, хемоптиза, артериална хипотония, цианоза, синкоп (припадък), които могат да се появят и при други различни заболявания.

Диагнозата често се поставя, след като е изключен остър миокарден инфаркт. Характерна особеност на задуха при ПЕ е появата му без връзка с външни причини. Например пациентът отбелязва, че не може да се изкачи на втория етаж, въпреки че го е направил без усилие предния ден. С поражението на малките клонове на белодробната артерия, симптомите в самото начало могат да бъдат изтрити, неспецифични. Признаци на белодробен инфаркт се появяват едва на 3-5-ия ден: болки в гърдите; кашлица; хемоптиза; появата на плеврален излив (натрупване на течност във вътрешната телесна кухина). Фебрилен синдром възниква между 2 и 12 дни.

Пълният комплекс от симптоми се среща само при всеки седми пациент, но 1-2 признака се откриват при всички пациенти. При поражение на малки клонове на белодробната артерия диагнозата, като правило, се поставя само на етапа на формиране на белодробен инфаркт, т.е. след 3-5 дни. Понякога пациенти с хронична белодробна емболия се наблюдават дълго време от пулмолог, докато навременната диагностика и лечение може да намали задуха, да подобри качеството на живот и прогнозата.

Следователно, за да се минимизират разходите за диагностика, са разработени скали за определяне на вероятността от заболяване. Тези скали се считат за почти еквивалентни, но женевският модел се оказва по-приемлив за амбулаторни пациенти, а скалата P.S.Wells - за стационарни пациенти. Те са много лесни за използване и включват както основните причини (тромбоза на дълбоки вени, анамнеза за новообразувания), така и клинични симптоми.

Успоредно с диагнозата ПЕ, лекарят трябва да определи източника на тромбоза и това е доста трудна задача, тъй като образуването на кръвни съсиреци във вените на долните крайници често е безсимптомно.

Патогенезата на белодробната емболия

Патогенезата се основава на механизма на венозна тромбоза. Кръвните съсиреци във вените се образуват в резултат на намаляване на скоростта на венозния кръвен поток поради спирането на пасивното свиване на венозната стена при липса на мускулни контракции, разширени вени, компресия на техните обемни образувания. Към днешна дата лекарите не могат да диагностицират разширени вени на таза (при 40% от пациентите). Венозна тромбоза може да се развие, когато:

  • нарушение на коагулационната система на кръвта - патологично или ятрогенно (получено в резултат на лечението, а именно при прием на HPTH);
  • увреждане на съдовата стена поради травма, хирургични интервенции, тромбофлебит, поражението му от вируси, свободни радикали по време на хипоксия, отрови.

Кръвни съсиреци могат да бъдат открити с помощта на ултразвук. Опасни са тези, които са прикрепени към стената на съда и се движат в лумена. Те могат да се отлепят и да се придвижат с кръвния поток в белодробната артерия. [1]

Хемодинамичните последици от тромбозата се проявяват, когато са засегнати повече от 30-50% от обема на белодробното легло. Емболизацията на белодробните съдове води до увеличаване на съпротивлението в съдовете на белодробната циркулация, увеличаване на натоварването на дясната камера и образуването на остра деснокамерна недостатъчност. Въпреки това, тежестта на съдовите лезии се определя не само и не толкова от обема на артериалната тромбоза, но от хиперактивация на неврохуморалните системи, повишено освобождаване на серотонин, тромбоксан, хистамин, което води до вазоконстрикция (стесняване на лумена на кръвоносните съдове) и рязко повишаване на налягането в белодробната артерия. Трансферът на кислород страда, появява се хиперкапния (нивото на въглероден диоксид в кръвта се увеличава). Дясната камера е разширена (разширена), възниква трикуспидална недостатъчност, нарушение на коронарния кръвен поток. Намален сърдечен дебит, което води до намаляване на пълненето на лявата камера с развитието на нейната диастолна дисфункция. Развиващата се системна хипотония (намаляване на кръвното налягане) може да бъде придружена от припадък, колапс, кардиогенен шок, до клинична смърт.

Възможната временна стабилизация на кръвното налягане създава илюзията за хемодинамична стабилност на пациента. След 24-48 часа обаче се развива втора вълна спад на кръвното налягане, причината за която е повтаряща се тромбоемболия, продължаваща тромбоза поради недостатъчна антикоагулантна терапия. Системната хипоксия и недостатъчността на коронарната перфузия (кръвен поток) предизвикват порочен кръг, който води до прогресиране на деснокамерна циркулаторна недостатъчност.

Малките емболии не влошават общото състояние; те могат да се проявят като хемоптиза, ограничена инфарктна пневмония. [пет]

Класификация и етапи на развитие на белодробна тромбоемболия

Има няколко класификации на PE: по тежестта на процеса, по обема на засегнатото легло и по скоростта на развитие, но всички те са трудни за клинично приложение..

Следните видове PE се различават по обема на засегнатото съдово легло:

  1. Масивна - емболът е локализиран в основния ствол или основните клонове на белодробната артерия; Засегнати са 50-75% от канала. Състоянието на пациента е изключително трудно, има тахикардия и намаляване на кръвното налягане. Има развитие на кардиогенен шок, остра деснокамерна недостатъчност, характеризираща се с висока смъртност.
  2. Емболия на лобарната или сегментните клонове на белодробната артерия - 25-50% от засегнатото легло. Всички симптоми са налице, но кръвното налягане не е ниско.
  3. Емболия на малки клонове на белодробната артерия - до 25% от засегнатото легло. В повечето случаи тя е двустранна и най-често безсимптомна, както и повтаряща се или повтаряща се.

Клиничният ход на белодробната емболия е остър ("фулминант"), остър, подостър (продължителен) и хроничен рецидивиращ. Като правило скоростта на заболяването е свързана с обема на тромбоза на клоните на белодробните артерии..

Според тежестта се различават тежко (регистрирано при 16-35%), умерено (при 45-57%) и леко (при 15-27%) развитие на заболяването.

Стратификацията на риска по съвременни скали (PESI, sPESI), която включва 11 клинични показателя, е от по-голямо значение за определяне на прогнозата на пациентите с ПЕ. Въз основа на този индекс пациентът принадлежи към един от петте класа (I-V), при които 30-дневната смъртност варира от 1 до 25%.

Усложнения на белодробна емболия

Острата PE може да причини сърдечен арест и внезапна смърт. С постепенно развитие се появява хронична тромбоемболична белодробна хипертония, прогресивна деснокамерна циркулаторна недостатъчност.

Хроничната тромбоемболична белодробна хипертония (CTEPH) е форма на заболяването, при която се появява тромботична обструкция на малки и средни клонове на белодробната артерия, в резултат на което налягането в белодробната артерия се увеличава и натоварването на дясното сърце (атриум и вентрикул) се увеличава.

CTEPH е уникална форма на заболяването, тъй като може да бъде потенциално лечима с хирургични и терапевтични методи. Диагнозата се установява въз основа на данни от катетеризация на белодробната артерия: повишаване на налягането в белодробната артерия над 25 mm Hg. Чл., Увеличаване на белодробното съдово съпротивление над 2 единици на Wood, откриване на емболи в белодробните артерии на фона на продължителна антикоагулантна терапия за повече от 3-5 месеца.

Сериозно усложнение на CTEPH е прогресивната деснокамерна недостатъчност на кръвообращението. Характеризира се със слабост, сърцебиене, намалена толерантност към упражнения, поява на отоци в долните крайници, натрупване на течност в коремната кухина (асцит), гръдния кош (хидроторакс), сърдечната торбичка (хидроперикард). В същото време няма задух в хоризонтално положение, няма застой на кръв в белите дробове. Често именно с тези симптоми пациентът първо идва при кардиолога. Няма данни за други причини за заболяването. Дългосрочната декомпенсация на кръвообращението причинява дегенерация на вътрешните органи, протеинов глад и загуба на тегло. Прогнозата най-често е неблагоприятна, възможна е временна стабилизация на състоянието на фона на медикаментозна терапия, но резервите на сърцето бързо се изчерпват, отокът прогресира, продължителността на живота рядко надвишава 2 години.

Диагностика на белодробната емболия

Диагностичните методи, прилагани при конкретни пациенти, зависят преди всичко от определянето на вероятността от ПЕ, тежестта на състоянието на пациента и възможностите на лечебните заведения.

Диагностичният алгоритъм е представен в проучването PIOPED II от 2014 г. (Проспективното изследване на белодробната емболия). [1]

На първо място по диагностична стойност е електрокардиографията, която трябва да се извършва при всички пациенти. Патологични промени на ЕКГ - остро претоварване на дясното предсърдие и вентрикула, сложни ритъмни нарушения, признаци на недостатъчност на коронарния кръвен поток - позволяват да се подозира заболяването и да се избират правилните тактики, определящи тежестта на прогнозата.

Оценката на размера и функцията на дясната камера, степента на трикуспидална недостатъчност чрез ехокардиография ви позволява да получите важна информация за състоянието на кръвния поток, налягането в белодробната артерия, изключва други причини за тежкото състояние на пациента, като тампонада на перикарда, дисекция (дисекция) на аортата и други. Това обаче не винаги е осъществимо поради тесния ултразвуков прозорец, затлъстяването на пациентите, невъзможността да се организира денонощна ултразвукова служба, често с липсата на трансезофагеален сензор..

D-димерният анализ се оказа изключително важен при съмнение за PE. Тестът обаче не е абсолютно специфичен, тъй като се откриват повишени резултати и при липса на тромбоза, например при бременни жени, възрастни хора, с предсърдно мъждене и злокачествени новообразувания. Следователно, това проучване не е показано за пациенти с голяма вероятност от заболяване. Въпреки това, с малка вероятност, тестът е достатъчно информативен, за да изключи образуването на тромби в съдовото легло..

За да се определи дълбока венозна тромбоза, ултразвукът на вените на долните крайници има висока чувствителност и специфичност, която за скрининг може да се извърши в четири точки: ингвиналната и подколенната област от двете страни. Увеличаването на изследваната площ увеличава диагностичната стойност на метода.

Компютърната томография на гръдния кош със съдов контраст е високоефективен метод за диагностициране на белодробна емболия. Позволява визуализация както на големи, така и на малки клонове на белодробната артерия.

Ако е невъзможно да се извърши КТ на гръдния кош (бременност, непоносимост към йод-съдържащи контрастни вещества и др.), Възможно е да се извърши планарната вентилационно-перфузионна (V / Q) белодробна сцинтиграфия. Този метод може да се препоръча за много категории пациенти, но днес той остава недостъпен..

В момента най-информативен метод са сондирането на дясно сърце и ангиопулмонографията. С негова помощ можете точно да определите както факта на емболия, така и обема на лезията. [6]

За съжаление не всички клиники са оборудвани с изотопни и ангиографски лаборатории. Но прилагането на скринингови техники при първоначалното лечение на пациента - ЕКГ, обикновена рентгенова снимка на гръдния кош, ултразвук на сърцето, ултразвук на вените на долните крайници - позволява на пациента да бъде насочен към MSCT (многоспирална спирална компютърна томография) и по-нататъшно изследване.

Лечение на белодробна емболия

Основната цел на лечението за белодробна емболия е да се спаси живота на пациента и да се предотврати образуването на хронична белодробна хипертония. На първо място, за това е необходимо да се спре процесът на тромбоза в белодробната артерия, който, както бе споменато по-горе, не се случва едновременно, а в рамките на няколко часа или дни.

В случай на масивна тромбоза е показано възстановяване на проходимостта на запушени артерии - тромбектомия, тъй като това води до нормализиране на хемодинамиката.

За определяне на терапевтичната стратегия се използват скалите за определяне на риска от смърт в ранния период PESI, sPESI. Те дават възможност да се идентифицират групи пациенти, за които е посочена извънболнична помощ или за които се изисква хоспитализация с MSCT, спешна тромботична терапия, хирургична тромбектомия или перкутанна вътресъдова интервенция..


Следваща Статия
Кръвен тест за СУЕ: норма и отклонения