Изследване на PTI и INR: кой се препоръчва и какво показва такъв кръвен тест


Анализът за PTI (протромбинов индекс) и INR (международно стандартизирано съотношение) позволява да се направят изводи за това дали системата за кръвосъсирване функционира добре или лошо. Такива знания са необходими за хирургични интервенции, за контрол на лекарствената терапия при лечението на патологии на сърдечно-съдовата система и тяхната профилактика..

Какво показват изследванията за PTI и INR

Кръвта е основното вещество на тялото. Всички процеси, протичащи на клетъчно ниво и следователно нормалното функциониране на всеки орган зависят от неговото качество. Една от най-важните характеристики на кръвта е нейният вискозитет..

Оптималната консистенция на кръвта в организма се осигурява от координираната работа на две системи:

  • Коагулацията регулира образуването на тромби, което е необходимо за спиране на кървенето в случай на увреждане на съдовата стена.
  • Антикоагулантът поддържа течно състояние на кръвта. Основната му функция е да предотвратява доброволните кръвни съсиреци..
  • Ако балансът между двете е дисбалансиран, човек страда от кървене или кръвни съсиреци (кръвни съсиреци)..
  • За да се оцени функционирането на системата за кръвосъсирване, се извършва цялостно проучване - коагулограма. Индикаторите му позволяват да се предскаже как ще протече раждането или операцията.

Плазмените фактори имат основно влияние върху съсирването на кръвта. Най-важният от тях е протромбинът (фактор II). Този сложен протеин е предшественик на тромбина. Именно той е отговорен за образуването на кръвен съсирек. Протеинът се произвежда от черния дроб, което изисква витамин К.

Според резултатите от анализа за протромбин се оценява следното:

  • работата на храносмилателната система (особено черния дроб)
  • вероятността от развитие на инсулт или инфаркт
  • нивото на витамин К в организма
  • риск от образуване на кръвни съсиреци с разширени вени
  • ефективността на антикоагулантите

PTI е съотношението на времето на коагулация на стандартната плазма (PTT) към това на кръвта на пациента, изразено като процент..

В зависимост от чувствителността на използваните реагенти (тъканния фактор), резултатите от анализа могат да варират значително. В тази връзка се препоръчва да се извършват редовни кръвни изследвания за PTI в същата лаборатория..

За да сведе до минимум зависимостта на резултата от теста от лабораторните условия, Световната здравна организация през 1983 г. въвежда индикатора INR (International Standardized Ratio) в клиничната практика.

При обработката на данните, получени в резултат на изследване, се взема предвид чувствителността на реагента (MIC), чийто индекс трябва да бъде посочен от производителя на опаковката. Той е различен за всяка партида от тъканния фактор. Стойността му може да варира от 1,0 до 2,0.

Индикаторът INR е съотношението на PTV на кръвта на пациента към стандартното PTV, повишено до стойността на индекса на чувствителност на използвания реагент. Такива мерки значително намаляват зависимостта на резултата от анализа от вида на тъканния фактор, но не го изключват напълно. Поради това се препоръчва периодични кръвни изследвания за INR да се извършват в същата лаборатория..

Кой се нуждае от протромбинов тест

Хората с патологии на сърцето и кръвоносните съдове често се предписват антикоагуланти като профилактика и лечение. Тези лекарства намаляват съсирването на кръвта, като предотвратяват образуването на кръвни съсиреци.

За да се контролира скоростта, с която се образува съсирек, докато се приемат такива лекарства, периодично се взема кръв от пациента за изследване за PTI и INR. Според резултатите от анализа дозировката на лекарството се коригира за всеки конкретен човек.

Необходимо е да се контролира протромбиновият индекс за хора, които са диагностицирани със следните заболявания:

  • цироза на черния дроб
  • онкология
  • тромбоемболия
  • хепатит
  • наследствени заболявания на кръвосъсирващата система
  • разширени вени
  • патология на сърдечно-съдовата система (ангина пекторис, аритмия, атеросклероза)
  • гинекологични заболявания
  • стомашно-чревни заболявания (колит, ентероколит), при които има дефицит на витамин К

Задължително е да се изследват параметрите на PTI при хора с изкуствена сърдечна клапа и при пациенти, претърпели инсулт или инфаркт на миокарда. Контролът на протромбиновия индекс е необходим по време на приема на някои хормонални лекарства.

Тест за PTI или INR се извършва в лабораторията по указание на лекуващия лекар За изследвания най-често се използва венозна кръв. Анализът се взема сутрин на гладно. Приемът на храна се спира 10 часа преди вземането на кръв.

Необходимо е временно да спрете пушенето, чая, кафето и алкохола. Препоръчително е да изпиете чаша вода (чиста), преди да вземете кръв. Лекарят трябва да бъде предупреден за използването на орални контрацептиви или други лекарства. Хормоните на стреса могат да изкривят резултатите от теста, поради което в навечерието на даряването на кръв за изследвания е препоръчително да не се изнервяте.

Можете да наблюдавате протромбиновия индекс у дома. За да направите това, трябва да закупите специално устройство. Прясна кръв се нанася върху тест лента, която след това се вкарва в глюкомера. Индикаторът INR се показва на дисплея. Кръв за анализ се взема от пръст. Пункцията се извършва от автоматично устройство.

Нормата на показателите за PTI и INR

Индикаторът PTI се счита за норма, ако е в диапазона от 70 до 100 единици. На фона на приема на лекарства, които намаляват съсирването на кръвта, индикаторът PTI намалява. При такава терапия спадът му до 24,0 - 42,6 единици не предизвиква безпокойство..

По-високата стойност увеличава рисковете от съдови патологии (инсулт, инфаркт), което налага увеличаване на дозата на антикоагулантите. При по-ниски нива има риск от кървене, както вътрешно, така и външно. В такава ситуация дозата на Варфарин се намалява..

Резултатите от кръвен тест за протромбин могат да бъдат представени под формата на INR. Ефективността му е по-стабилна, тъй като не зависи от лабораторните условия. Избирайки между двете форми на изследване, повечето експерти предпочитат международно стандартизирано отношение.

Нормата на индикатора INR варира от 0,85 до 1,25. Увеличаването на стойностите до 2,0 - 3,0 се счита за нормално при използване на варфарин, лечение на белодробна емболия или венозна тромбоза, дефекти на сърдечната клапа. Съдови заболявания увеличават INR до 3,0 - 4,5, което също се счита за норма при тази патология.

Увеличаването на стойността на INR при пациенти, които не приемат Варфарин или неговите аналози, може да показва развитието на редица патологии:

  • злокачествени тумори
  • прединфарктно състояние
  • полицитемия
  • хвърляне на жлъчка в дванадесетопръстника
  • нарушение на процеса на липидна абсорбция
  • чернодробно заболяване
  • хеморагична болест при новородени

Увеличаването на индекса INR до 6 единици и повече изисква незабавна хоспитализация. Това състояние е особено опасно за хора с бъбречна патология, възпаление или пептична язва на стомашно-чревния тракт, артериална хипертония. Тези пациенти имат значително повишен риск от вътрешно кървене..

Ако индикаторът INR е под нормалното, това може да показва следните нарушения в тялото:

  • липса на витамин К
  • дефицит на протромбин (вроден или придобит)
  • повишени кръвни нива на тъканния тромбопластин
  • съдова тромбоза
  • активиране на фибринолиза (при прекомерно физическо натоварване, стрес, синдром на болка)

Ниската стойност на INR сигнализира за опасността от образуване на кръвни съсиреци, които могат да причинят тромбоза на белодробните артерии и вени на долните крайници, миокарден инфаркт или инсулт.

Докато гледате видеоклипа, ще разберете защо имате нужда от INR.

Тялото увеличава съсирването на кръвта по време на бременност, за да предотврати кървене по време на раждането. Това е нормален процес. Определянето на PTI е необходимо при лечението и профилактиката на редица сериозни патологии на тялото. Понякога подобни изследвания могат да спасят живота на човек..

Коагулограма номер 2 (протромбин (според Quick), INR, фибриноген)

Коагулограмата е изследване на хемостатичната система, което ви позволява да оцените външните и общите пътища на кръвосъсирването и да идентифицирате риска от хиперкоагулация (прекомерна коагулация) или хипокоагулация (кървене).

Хемостазиограма: протромбинов индекс (PI), протромбиново време (PT); международно нормализирано съотношение (INR); фактор I (първи) на плазмената коагулационна система.

Английски синоними

Изследвания на коагулацията (коагулационен профил, коагулационен панел, коагулограма): Протромбиново време (Pro Time, PT, съотношение на протромбиново време, съотношение P / C); Международно нормализирано съотношение (INR); Фибриноген (FG, фактор I).

% (процент), сек. (втора), g / l (грам на литър).

Какъв биоматериал може да се използва за изследвания?

Как правилно да се подготвите за проучването?

  • Не яжте 12 часа преди изследването.
  • Премахнете физическия и емоционален стрес и не пушете 30 минути преди проучването.

Обща информация за изследването

Системата за хемостаза се състои от много биологични вещества и биохимични механизми, които осигуряват запазването на течното състояние на кръвта, предотвратяват и спират кървенето. Той поддържа баланс между факторите на кръвосъсирването и антикоагулантите. Значителни нарушения на компенсаторните механизми на хемостазата се проявяват чрез процесите на хиперкоагулация (прекомерно образуване на тромби) или хипокоагулация (кървене), които могат да застрашат живота на пациента.

Когато тъканите и кръвоносните съдове са повредени, плазмените компоненти (коагулационни фактори) участват в каскада от биохимични реакции, резултатът от които е образуването на фибринов съсирек. Съществуват вътрешни и външни пътища на кръвосъсирването, които се различават по механизмите за задействане на коагулацията. Вътрешният път се реализира, когато кръвните компоненти влязат в контакт с колагена на субендотела на съдовата стена. Този процес изисква коагулационни фактори XII, XI, IX и VII. Външният път се задейства от тъканния тромбопластин (фактор III), освободен от увредените тъкани и съдовата стена. И двата механизма са тясно взаимосвързани и от момента на формиране на активния фактор X те имат общи начини за реализация.

Изследването на показатели като PTI (протромбинов индекс) и INR (международно нормализирано съотношение), ви позволява да оцените състоянието на външния път на кръвосъсирването. PTI се изчислява като съотношението на стандартното протромбиново време (време на коагулация на контролната плазма след добавяне на тъканния тромбопластин) към времето на плазмена коагулация, изразено като процент. INR е показател за протромбинов тест, стандартизиран в съответствие с международните препоръки. Изчислява се по формулата: INR = (протромбиново време на пациента / протромбиново време на контрол) x MIC, където MIC (международен индекс на чувствителност) е коефициентът на тромбопластинова чувствителност спрямо международния стандарт. INR и PI са обратно пропорционални, т.е. увеличаването на INR съответства на намаляване на PTI при пациент и обратно..

Референтните стойности на PTI зависят от комплекта и характеристиките на реагентите и се различават в активността на тромбопластина, използван в теста. Резултатите от определянето на INR, благодарение на стандартизацията, ви позволяват да сравнявате резултатите от различни лаборатории.

Тестовете за PTI (или близък индикатор - протромбин според Quick) и INR в коагулограмата помагат да се идентифицират нарушения във външната и вътрешната пътища на кръвосъсирването, свързани с дефицит или дефект на фибриноген (фактор I), протромбин (фактор II), фактори V (проацелерин), VII (проконвертин), X (фактор Стюарт-Проуър). С намаляване на концентрацията на тези фактори на кръвосъсирването в кръвта, протромбиновото време се увеличава спрямо контролните лабораторни параметри.

Плазмените фактори на външния коагулационен път се синтезират в черния дроб. За образуването на протромбин и някои други фактори на кръвосъсирването е необходим витамин К, липсата на който води до нарушения в каскадата от реакции и предотвратява образуването на кръвен съсирек. Този факт се използва при лечението на пациенти с повишен риск от тромбоемболия и сърдечно-съдови усложнения. Благодарение на приложението на индиректния антикоагулант варфарин, витамин К, зависим протеинов синтез, се потиска. PTI (или протромбин според Quick) и INR в коагулограма се използват за контролиране на терапията с варфарин при пациенти с фактори, които допринасят за тромбоза (напр. Дълбока венозна тромбоза, изкуствени клапи, антифосфолипиден синдром).

Обикновено, коагулограма при здрав човек, INR е в диапазона от 0.8-1.2; при пациенти, подложени на лечение с индиректни антикоагуланти с цел предотвратяване на тромбоемболични усложнения - 2,0-3,0, при пациенти с протезни клапи и антифосфолипиден синдром - 2,5-3,5.

Едновременното определяне на фибриноген в коагулограма позволява цялостна оценка на състоянието на системата на плазмената хемостаза.

Фибриногенът е фактор на кръвосъсирването I, който се произвежда в черния дроб. Поради действието на коагулационната каскада и активните плазмени ензими, той се превръща във фибрин, който участва в образуването на кръвен съсирек и тромб. Дефицитът на фибриноген може да бъде първичен (поради генетични нарушения) или вторичен (поради прекомерна консумация в биохимични реакции), което се проявява с нарушение на образуването на стабилен тромб и повишено кървене.

Фибриногенът също е протеин в остра фаза. Концентрацията му се увеличава в кръвта при заболявания, придружени от увреждане на тъканите и възпаление. Определянето на нивото на фибриноген е важно при диагностицирането на заболявания с повишено кървене или тромбоза, както и за оценка на синтетичната чернодробна функция и риска от сърдечно-съдови заболявания с усложнения.

За какво се използва изследването?

  • За обща оценка на системата за кръвосъсирване.
  • За диагностициране на нарушения на външния и общия път на кръвосъсирването.
  • Да се ​​изследва активността на факторите на коагулация I, II, V, VII, X.
  • За проследяване състоянието на пациента при предписване на антикоагуланти.
  • За оценка на риска от сърдечно-съдови усложнения.
  • Да се ​​оцени синтезиращата протеин функция на черния дроб (синтез на факторите на кръвосъсирването).

Когато е планирано проучването?

  • С цялостен преглед.
  • При планиране на хирургични интервенции.
  • При изследване на пациенти с кървене от носа, кървене на венците, кръв в изпражненията или урината, кръвоизливи под кожата и в големи стави, с хронична анемия, обилен менструален поток, внезапна загуба на зрение.
  • При изследване на пациент с епизоди на тромбоза в анамнезата.
  • С наследствено предразположение към нарушения в системата на хемостазата.
  • С висок риск от сърдечно-съдови усложнения и тромбоемболия.
  • Преди да предписвате антикоагуланти.
  • При наблюдение на системата за хемостаза по време на прием на антикоагуланти.
  • С чернодробни заболявания.

Какво означават резултатите?

Референтни стойности (таблица на нормите на индикаторите на коагулограма)

Протромбин, INR

Протромбинът (време, според Quick, INR) е тест за коагулация, който характеризира първите две фази на плазмената хемостаза, функционирането на протромбиновия комплекс (2, 5, 7 и 10 фактори на коагулация). Резултатите се прилагат в хематологията, акушерството и гинекологията, онкологията, хирургията, хепатологията. Те се използват за диагностициране на заболявания, причинени от дефицит на коагулационни фактори, повишено съсирване на кръвта, както и за наблюдение на лечението с индиректни коагуланти. Материалът за изследване е венозна кръвна плазма. Протромбиновото време се определя от страничното разсейване на съсирека. Всеки подтест има свои собствени референтни стойности. Готовността на резултатите е 1 ден.

Протромбинът (време, според Quick, INR) е тест за коагулация, който характеризира първите две фази на плазмената хемостаза, функционирането на протромбиновия комплекс (2, 5, 7 и 10 фактори на коагулация). Резултатите се прилагат в хематологията, акушерството и гинекологията, онкологията, хирургията, хепатологията. Те се използват за диагностициране на заболявания, причинени от дефицит на коагулационни фактори, повишено съсирване на кръвта, както и за наблюдение на лечението с индиректни коагуланти. Материалът за изследване е венозна кръвна плазма. Протромбиновото време се определя от страничното разсейване на съсирека. Всеки подтест има свои собствени референтни стойности. Готовността на резултатите е 1 ден.

Протромбинът (време, според Quick, INR) е скринингов тест, извършен за оценка на външния път на кръвосъсирването и за идентифициране на дефицит на фактори на коагулацията (II, V, VII, X). Той може да включва определяне на отделни параметри (PTT, PTI, протромбин според Quick, INR), но по-често в клиничната практика се извършва цялостен анализ. Базовата изчислена стойност е протромбиновото време, въз основа на което се изчисляват останалите показатели.

  • Протромбиновото време е периодът, през който в плазмена проба се образува фибринов съсирек след добавяне на тромбопластин и калциев хлорид. Резултатът се показва за секунди.
  • PTI е показател, който се изчислява като съотношението на протромбиновото време на здрав човек към протромбиновото време на определен пациент.
  • INR е показател, който се изчислява като отношение на протромбиновото време на плазмата на пациента към протромбиновото време на контролната проба, повишено до MIH. В този случай MIC е индекс, отразяващ активната способност на тъканния фактор (реагент) в определена партида в сравнение със стандартна проба.
  • Протромбинът според Quick е показател, който отразява съотношението на времето на съсирване на плазмата на здрав човек към времето на съсирване на плазмата на пациента, но за разлика от протромбиновия индекс изчислението се извършва по специален график, съставен с помощта на различни разреждания на контролната плазмена проба. Това ви позволява да получите по-точен резултат, особено със значителни отклонения от нормата (например, когато приемате индиректни антикоагуланти).

Към днешна дата INR и протромбинът според Quick са най-точните и често използвани тестове за изследване на външната каскада от реакции на хемокоагулация. Биоматериалът за протромбиновия тест е венозна кръвна плазма. В съвременните лаборатории изследването се извършва с помощта на автоматични коагулометри по метода за откриване на съсирек чрез странично разсейване на светлината. Тестът се използва широко в хематологията, кардиологията, флебологията, хирургията, онкологията, акушерството и гинекологията.

Показания и противопоказания

Определянето на протромбин (според Quick, PTV, PTI, INR) е показано при пациенти с вроден и придобит дефицит на коагулационни фактори. Вродените и генетични заболявания включват: хемофилия (A, B, C), болест на von Willebrand, тромбоцитопенична пурпура, наследствена тромбастения на Glanzmann, вродена афибриногенемия и дисфибриногенемия, идиопатична автоимунна тромбоцитопения. Нарушенията на кръвосъсирването могат да се развият на фона на чернодробна дисфункция, дефицит на витамин К, пернициозна анемия, онкологични заболявания на хемопоетичната система, DIC синдром, който се появява по време на посттравматични и шокови състояния, операции, тежки инфекции, разпадане на насипни злокачествени тумори. Индикацията за изследването могат да бъдат заболявания, придружени от повишена съсирваемост на кръвта: тромбоза и тромбоемболия, инфаркти на органи.

Основата за изследването могат да бъдат оплакванията на пациента от чести кръвоизливи - назални, гингивални, обилни менструации, големи кръвозагуби с леки увреждания на кожата или лигавицата, както и появата на подкожни кръвоизливи - натъртвания, хематоми, петехии. При кръвоизливи вътре в органите има нарушения на техните функции, полиорганна недостатъчност. При повишено съсирване на кръвта най-често се представят оплаквания от болка и тежест в краката, подуване, локално потъмняване на кожата, слабост. Като част от скрининга, изследването на протромбин и INR е показано при наличие на наследствено предразположение към хемофилия или тромбоза, по време на бременност, като подготовка за операция. Също така резултатите му се използват за наблюдение на системата за кръвосъсирване на пациенти, получаващи лечение с индиректни антикоагуланти..

Кръвен тест за определяне на протромбин и INR не се извършва за оценка на терапията с директни коагуланти (хепарин). Също така, не се предписва на пациенти, които имат противопоказания за процедурата за вземане на кръв - които са в състояние на психическо и двигателно вълнение. В случай на тежки нарушения на съсирването на кръвта, хипотония или анемия, въпросът за необходимостта от изследване се решава съвместно с лекуващия лекар. Недостатъкът на тази група тестове е, че лабораториите използват различни изследователски методи и оборудване, тромбопластин с определена дейност, което влияе върху крайните резултати. Разликите в протромбиновото време и протромбиновия индекс са особено силни. Данните за бързи и INR протромбин са по-стандартизирани. За надеждна оценка на резултатите се препоръчва извършването на повторни тестове в същата лаборатория..

Подготовка за анализ и вземане на проби от материал

Венозната кръвна плазма се използва за определяне на протромбиново време, протромбинов индекс, протромбин според Quick и INR. Вземането на кръв се извършва от 8 до 11 часа сутринта, на гладно. Минималният интервал между храненията и процедурата е 4 часа. Пациентите, приемащи каквито и да е лекарства, трябва да информират лекаря за това, за да разрешат въпроса за временната отмяна или съставянето на специален режим на прием. Половин час преди вземането на кръв, трябва да се въздържате от пушене, упражнения, да ограничите влиянието на стресовите фактори.

Вземането на кръв се извършва най-често от вена чрез пункция. Материалът се събира в епруветка с натриев цитрат и внимателно се смесва. В лабораторията кръвта се центрофугира, калциевите йони и тъканният тромбопластин (фактор III) се въвеждат в получената плазма. С помощта на автоматична система се определя продължителността на периода, за който кръвен съсирек има време да се образува - протромбиново време. Въз основа на този показател се изчисляват протромбиновият индекс, протромбинът според Quick и INR. Готовността на резултатите от анализа е 1 работен ден.

Нормални стойности

Обикновено протромбиновото време при пациенти над 16 години е в диапазона от 11 до 15 секунди (приблизително, тъй като резултатите от лабораториите са различни). При новородените скоростта на образуване на кръвен съсирек по време на изследването е малко по-ниска - от 14,5 до 16,5 секунди. В детството от 1 месец до 16 години референтните стойности обикновено съвпадат с тези при възрастни, по време на периоди на интензивен растеж (1-6 години) и пубертет (11-16 години) те могат да бъдат по-високи с 1-1,5 секунди.

Протромбиновият индекс обикновено е 95-105%, бързият протромбин е 78-142%. Референтните стойности на INR за пациенти на възраст над 16 години са 0,8-1,2; за новородени - 1,05-1,35; за деца от 1 месец до 16 години - 0,8-1,2 с възможно увеличение до 1,3 в периоди на интензивен растеж и пубертет. По време на бременност функцията на кръвосъсирването се увеличава, така че всички показатели се изчисляват индивидуално, в зависимост от периода.

Някои отклонения в резултатите от изследването от нормата могат да се дължат на употребата на големи количества алкохол и храни, които намаляват съсирването на кръвта: зелени зеленчуци, мазни риби, черен дроб и други. Тютюнопушенето, напротив, ускорява хемокоагулацията. Също така, процесът на коагулация се влияе от приема на някои лекарства: антибиотици, синтетични хормони на щитовидната жлеза, глюкокортикостероиди, анаболни стероиди, антиконвулсанти, диуретици, контрацептиви.

Диагностична стойност на анализа

Показателите за протромбиново време и INR отрицателно корелират с показателите за протромбинов индекс и протромбин според Quick. PTT и INR се увеличават, а PTI и протромбинът според Quicku намаляват, когато има вроден или придобит дефицит на един или няколко коагулационни фактора: хемофилия, болест на von Willebrand, тромбоцитопенична пурпура, болест на Glanzmann, вродена афибриногенемия и дисфибриногенемия, синдром на антифолифолипидите, Синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация, идиопатична автоимунна тромбоцитопения. Също така, причината за увеличаването на протромбиновото време и INR може да бъде лечение с индиректни антикоагуланти..

С бързо съсирване на кръвта се определят намалени PTT и INR, повишени PTI и протромбин според Quick. Причините за такива отклонения от нормата са тромбоза, тромбоемболия, полицитемия, повишена активност на фактор VIII. Подобни стойности могат да бъдат предизвикани от проникването на тъканния тромбопластин в кръвта в резултат на травма, некроза, вземане на кръв от пръст или неправилна венепункция. Причината за нарушението на коагулацията може да бъде приемът на ацетилсалицилова киселина, орални контрацептиви. При пациенти с тютюнопушене се наблюдава стабилно намаляване на протромбиновото време и INR, особено в напреднала и старческа възраст..

Лечение на отклонения от нормата

Протромбиновият тест позволява да се оцени активността на фактори II, V, VII, X и функционирането на външния път на коагулация. Неговите показатели са важен компонент при изследването на хемостазата. Ако резултатите се отклоняват от нормата, е необходимо да се свържете с хематолога или лекуващия лекар, издал направлението за анализ за целите на лечението. Леко увеличение или намаляване на получените стойности спрямо референтните, причинено от физиологични причини, може да бъде елиминирано независимо. За да направите това, трябва да се откажете от пушенето и пиенето на алкохол, да намалите количеството продукти в диетата, които намаляват съсирването на кръвта (зелен чай, какао, мазни риби, цитрусови плодове и др.).

INR кръвен тест: какво е това и колко трябва да бъде в дупка при възрастни?

За нормалното функциониране на всеки организъм е необходимо да се поддържа постоянството на вътрешната му среда. Това се осигурява от всички органи и системи: отделителна, сърдечно-съдова, дихателна и други.

На свой ред, за да работи всичко това безпроблемно, са необходими достатъчно нива на кислород и хранителни вещества. Това се осигурява от най-важното вещество на нашето тяло - кръвта.

Кръвта е тъкан и като всички тъкани е многокомпонентна. Състои се от клетки (оформени елементи) и течност (плазма). Клетките носят много важни функции: транспортиране на кислород, осигуряване на имунен отговор и др. Но също толкова важна функция в плазмата, която поддържа необходимата консистенция на нашата кръв.

Плазмата е в основата на системите за коагулация и антикоагулация, които трябва да са в перфектен баланс..

Най-важното зъбно колело в този механизъм е сложен плазмен протеин, протромбин, който се произвежда в черния дроб от действието на витамин К и количеството му влияе върху съсирването на кръвта и риска от кървене или тромбоза..

За да се определи, се провежда специално проучване - кръвна коагулограма. Индиректно нивото на протромбин може да се наблюдава въз основа на следните показатели:

  • Протромбиновият индекс (PTI) е съотношението на времето на съсирване на плазмата на пациента към времето на съсирване на плазмата на здрав човек, същото за пола и възрастта, изразено като процент. Нормалните стойности са 80-100%.
  • Протромбиново време (PTT) - показва колко плазма ще се сгъне за секунди със специален реагент, добавен към него (тромбопластин-калциева смес) (обикновено 11-16 секунди).
  • Международно нормализирано съотношение (INR).
  • Нивото на протромбин според Quick е съотношението на плазмената активност спрямо времето на съсирване в контролната проба. Нормалната стойност е 78-142%.

От всички горепосочени стойности най-обективно е международното нормализирано съотношение. Трябва да се отбележи, че това е стандарт за определяне на състоянието на кръвосъсирващата система, който не зависи от метода за определяне на протромбиновото време и чувствителността на реагентите, използвани в лабораториите..

  1. Какво е INR
  2. Какво трябва да бъде нормално INR
  3. В какви ситуации е назначен този преглед??
  4. Кога е необходимо да се приемат индиректни антикоагуланти??
  5. Повишен INR
  6. Намалено ниво на INR
  7. Как да вземете INR анализ
  8. Подготовка за анализи на INR
  9. Какви са индикациите за извънреден тест?

Какво е INR

INR (International Normalized Ratio) е изчислена стойност, абсолютно число, показващо съотношението на протромбиновото време на пациента към неговата стандартна стойност (т.е. към протромбиновото време на здрав човек), намалено до стойността на международния индекс на чувствителност към тромбопластин (MIC).

Това е активността на тъканния фактор в реагента, която е посочена от производителя на всяка опаковка. INR показва колко пъти се е променило съсирването на кръвта на пациента в сравнение с нормата. Например, INR 2,3 означава, че съсирването на кръвта е 2,3 пъти по-лошо..

Какво трябва да бъде нормално INR

При възрастни нормата е в границите от 0,8 - 1,3. Процентът за жените и мъжете не се различава. Но бременните жени могат да имат леко изместване в двете посоки, поради което, по време на бременност, контролът на INR трябва да се извършва поне 1 път на триместър, а според индикациите по-често.

Таблицата по-долу показва нормалните стойности на INR за различни условия.

Таблица номер 1: INR декодиране: нормата (колко трябва да бъде) при различни условия.

Здрави хора от двата полаБременни жениПациенти, приемащи директни антикоагуланти (хепарин)Пациенти, приемащи индиректни антикоагуланти

(варфарин)Пациенти с протезни сърдечни клапи 0,8 - 1,30,8 - 1,20,8 - 1,32,0 - 3,02,5 - 3,5

В какви ситуации е назначен този преглед??

Този преглед се предписва за лечение с индиректни антикоагуланти - антагонисти на витамин К (неодикумарин, варфарин, синкумар), които намаляват нивото на протромбина в кръвта, като по този начин го разреждат..

Редовното наблюдение на индикатора ви позволява да контролирате дозировката на горните лекарства, за да избегнете кървене или образуване на кръвни съсиреци.

Кога е необходимо да се приемат индиректни антикоагуланти??

В какви ситуации е необходимо редовно да се прави кръвен тест за INR и протромбин?

  • Лечение и профилактика на тромбоза на повърхностни и дълбоки вени на долните крайници;
  • Разширени вени;
  • Остър коронарен синдром;
  • Остро нарушение на мозъчната циркулация (CVA);
  • PE (белодробна емболия);
  • Постоянна форма на предсърдно мъждене;
  • Сърдечно заболяване;
  • Тромбофлебит;
  • Наличието на изкуствени клапи в сърцето;
  • Наличието на кава филтър (филтър в голяма вена на тялото, който предотвратява навлизането на тромботични маси във вените на долните крайници и тазовите органи към сърцето и белите дробове.

Трябва да се помни, че с използването на варфарин и други антикоагуланти, нивото на INR се повишава и трябва да се поддържа в рамките на 2,0 - 3,0 (оптималната стойност е 2,5), а с протезни сърдечни клапи от 2,5 до 3,5. Пациентите със стойност на INR над 6,0 се нуждаят от спешно лечение.

Ако човек не се лекува с антикоагуланти, тогава отклонението на INR от нормата може да причини сериозни патологични промени в тялото. Нека разгледаме в какви ситуации може да се промени нивото на този показател..

Повишен INR

Ако INR се увеличи, това говори за следните проблеми:

  • чернодробни заболявания (цироза, мастна дегенерация, хроничен хепатит, токсични увреждания);
  • нарушение на синтеза на витамин К в организма;
  • липса на определени плазмени протеини;
  • DIC синдром;
  • вродена недостатъчност на факторите на коагулационната система;
  • заболявания на стомаха и червата, при които се нарушава усвояването и разграждането на мазнините;
  • масивно кръвопреливане.

INR над нормата е следствие от намалено съсирване на кръвта, така наречената хипокоагулация. Това състояние може да причини кървене или кръвоизлив.

Масивно външно кървене може да възникне с леко нарушение на целостта на кожата (ожулване, драскотина), а вътрешното кървене най-често се развива на фона на съществуващо заболяване (например стомашно - със стомашна язва, маточно - с миома на матката).

Такива състояния изискват незабавна хоспитализация на пациента и корекция на нарушената коагулационна система..

Намалено ниво на INR

Има и обратно състояние - хиперкоагулация, при което кръвта се сгъстява. Това състояние е опасно поради образуването на кръвни съсиреци, които могат да запушат кръвоносните съдове на жизненоважни органи..

След това има такива тежки състояния като белодробна емболия (емболия (тромбоемболия) на белодробната артерия), миокарден инфаркт, бъбрек, далак, чревен инфаркт, остра исхемична цереброваскуларна катастрофа.

Обикновено стойностите на INR намаляват, когато:

  • дехидратация на тялото (бърза загуба на течност, без да се попълва) - при прием на диуретици, изгаряния, нарушаване на пропускливостта на стената на кръвоносните съдове, когато течността от тях излиза навън в околните тъкани, а клетъчните елементи остават в леглото;
  • наследствен дефицит на антитромбин III;
  • при прием на хормонални лекарства (особено орални контрацептиви);
  • инфекциозни заболявания, придружени от значително повишаване на температурата;
  • злокачествени новообразувания;

Също така, индикаторите могат да бъдат ниски поради технически грешки при вземане на кръв или анализ..

Как да вземете INR анализ

Пациентите, подложени на лечение с индиректни антикоагуланти в болнична обстановка, преминават INR анализа по следната схема:

  • в началото контролът се извършва за 3-4 дни;
  • след това 2-3 пъти седмично, докато се постигнат желаните резултати.

Трябва да се помни, че изписването от болницата не е причина за отмяна на антикоагулантните лекарства (те се приемат за цял живот), след това INR кръвен тест в началото трябва да се взема на всеки 6-8 седмици.

Ако пациентът е в състояние, тогава той може да дойде в лабораторията на поликлиниката по местоживеене или в частна институция и да вземе тестове.

Вземането на кръв се извършва от вена, което е най-оптимално и правилно, но може да бъде технически трудно при пациенти с лоши вени (затлъстели, получаващи химиотерапия, с белези по кожата на предмишниците и ръцете и др.).

Ако не беше възможно да се вземе проба от вена, кръвта се взема от пръст с помощта на скарификатор.

Подготовка за анализи на INR

Подгответе се за теста, както следва:

  • необходимо е да се отменят редовно приеманите лекарства за лечение на съпътстваща патология преди предаване;
  • в навечерието, преди да вземете анализа, откажете мазни храни;
  • откажете се от всички видове алкохол три дни преди доставката;
  • по-добре е да дарявате кръв сутрин на гладно;
  • на жените се препоръчва да не даряват кръв по време на менструация.

Но, както всички правила, има и изключения. Горните ограничения са без значение при извънредни ситуации, когато е заложен животът на човека. В такива ситуации се прави спешно INR кръвен тест без подготовка, след известно време доставката се повтаря отново.

Също така е възможно да контролирате къщи по всяко време, като използвате специално устройство, знаейки каква е INR. Измерванията се извършват по едно и също време, за предпочитане сутрин..

Препоръчително е да водите дневник на резултатите си..

Устройството, използвано за измерване на INR, е удобно и компактно, резултатът ще бъде готов след броени минути.

Единственият недостатък е доста голямата цена. Такива мерки са необходими само в началото на курса на антикоагулантна терапия, за да се избере най-оптималната доза на лекарството. В бъдеще, след достигане на необходимото ниво на INR, нейният контрол трябва да се извършва съгласно показанията.

Какви са индикациите за извънреден тест?

  • Остра инфекциозна болест (респираторна, чревна инфекция).
  • Изменение на климата (дълги и дълги полети, пътувания).
  • Промени в работата и почивката, диетата, физическата активност, приемането на нови лекарства. Трябва да се отбележи, че когато приемате нови лекарства или използвате нови продукти, INR не трябва да се проверява веднага, а след 2-3 дни. Трябва да се помни, че има списък с лекарства, които усилват или намаляват ефекта на варфарин.
  • Често и продължително кървене (нос, венци, менструално кървене, кръв в изпражненията, урина, храчки).
  • Появата на уплътнения и подуване на ставите.
  • Преди планирани инвазивни процедури (екстракция на зъби, гастроскопия)

В заключение бих искал да кажа, че спазването на прости правила за прием на антикоагуланти с редовно наблюдение на INR ще ви спести от ненужни разходи за скъпо и неподходящо лечение и тежки усложнения.

Протромбин: норма, протромбинов индекс и време, повишено, намалено, причини

Системата за кръвосъсирване е една от най-важните защитни функции на нашето тяло. При нормални условия, когато нищо не застрашава тялото, факторите на съсирването и противосъсирването са в равновесие и кръвта остава течна среда. Но ако съдът е повреден, незабавно се задейства цяла каскада от реакции, програмирани за образуване на кръвен съсирек и блокиране на повредата.

Какво е коагулационна система

Системата за хемостаза е много сложна; в нея участват много тъканни и серумни фактори. Изстрелването му наистина прилича на каскада: това е верига от реакции, всяка следваща връзка от която се ускорява от допълнителни ензими.

Опростена схема на коагулация на кръвта изглежда така: тромбопластинът се освобождава от увредения ендотел, с участието на калциеви йони и витамин К активира протромбина. Протромбинът се превръща в активен тромбин, който от своя страна задейства образуването на неразтворим фибрин от разтворим фибриноген. Този процес завършва със стадия на ретракция на кръвния съсирек, тоест неговото уплътняване и действителното блокиране на увреждането.

Има много повече фактори, включени в тази схема на всеки етап. Като цяло те са изолирани от 13 плазми и 22 тромбоцита.

Какво е протромбин

Това е гликопротеин, произведен в чернодробните клетки, плазмен коагулационен фактор II.

Витамин К е необходим за синтеза на протромбин, поради което една от причините за неговото намаляване е недостатъчният прием на този витамин с храната или ниското ниво на неговия синтез в червата.

Протромбинът е инертен протеин, активирането му се извършва под действието на коагулационен фактор XII (вътрешна система) или когато ендотелът е повреден (външен механизъм на хемостазата).

Скоростта на съдържание на протромбин в кръвта е 0,1-0,15 g / l. Неговото количествено определяне обаче не се използва в рутинната диагностика. Това е доста нестабилен протеин, лесно се унищожава и е трудно да се отдели в отделна фракция и да се преброи.

На практика се използват качествени тестове за протромбин, които отразяват съдържанието му в кръвта само косвено. Те се основават на изчисляване на периода от време, през който кръвните съсиреци се добавят към него тромбокиназни активатори (което от своя страна активира протромбина, превръщайки го в тромбин и тромбин катализира превръщането на фибриногена във фибрин).

Следователно, когато казваме „анализ за протромбин”, „кръв за протромбин”, това не означава определяне на концентрацията му в кръвта, тъй като например се изследват глюкоза, хемоглобин или билирубин. И резултатът се дава не в количествени единици, а в проценти. Тази концепция характеризира външния механизъм на хемокоагулация като цяло и отразява активността на целия протромбинов комплекс (фактори II, V, VII, X).

Как се правят протромбиновите тестове?

Същността на почти всички методи за изследване на активността на протромбиновия комплекс е изчисляването на времето за образуване на фибринов съсирек веднага след добавяне на активатори в кръвта, както и сравняването на това време с нормалните показатели.

Кръвта се събира в епруветка с антикоагулант (натриев цитрат). Флаконът с цитрирана кръв се затопля леко на водна баня. Към него се добавя реагент, състоящ се от тромбопластин и калциев хлорид. Хронометърът измерва времето на загуба на фибринови влакна. Това е протромбиново време (PT). Нормалната му стойност е 11-15 секунди..

След като се определи PT на пациента, той се сравнява с нормалното протромбиново време (PT). Обикновено е посочен на бутилката с реагент и зависи от активността на използвания тромбопластин. Обикновено тази цифра е от 12 до 18 секунди (може да е различна за всяка нова проба реактив). Съотношението на PVI към PV на субекта, изразено като процент, е протромбиновият индекс (PI). Нормалната му стойност е 80-105%. Колкото по-дълго е времето на съсирване на кръвта (PT), толкова по-нисък е PI, което ще показва хипокоагулация.

Протромбин според Quick

Тестът също се основава на съотношението на нормалното протромбиново време към PT на пациента, изразено като процент. Но методът се счита за по-точен. За изследване се използват няколко разреждания на плазмата (1: 2, 1: 3.1: 4) и изграждането на калибрационна графика. За всяко разреждане определете PT и го маркирайте на графиката..

Норми на протромбин според Quick от 75% до 140%.

В рамките на нормалния протеинов диапазон резултатите Quick и IPT могат да бъдат идентични. При ниско съдържание тези показатели понякога се различават..

Друг показател е INR (International Normalized Ratio). Използва се главно за оценка на ефективността на употребата на антикоагуланти. Този показател се изчислява по формулата:

INR = (PT на пациента / средният PT е нормален) * стойност на международния индекс на чувствителност към тромбопластин (ISI).

Този индекс е посочен на всяка опаковка с реагент. INR ви позволява да стандартизирате резултатите от PT и IPT, извършвани в различни лаборатории. Стойността на INR при здрави индивиди е 0,8-1,2.

Броят на протромбина според Quick и INR е обратно пропорционален един на друг: ако протромбинът според Quick се увеличи, тогава INR се намалява и обратно.

Когато се изследва протромбин

Коагулационният тест (коагулограма) не е рутинен преглед, не се предписва на всички пациенти подред. Тестът се провежда в следните ситуации:

  • Симптоми, предполагащи проблеми със съсирването: чести носове и други кръвоизливи, натъртване без видима причина, кървене на венците при миене на зъбите, хеморагичен кожен обрив.
  • Тромбофлебит на вените на долните крайници.
  • Преглед на пациента преди каквато и да е хирургическа интервенция.
  • Бременните жени трябва да бъдат прегледани.
  • Контрол по време на лечение с антикоагуланти. Те се предписват на пациенти с аритмии, след смяна на клапата, с тромбофлебит. Целта на тези лекарства е да се увеличи времето за съсирване на кръвта, като същевременно се поддържа в безопасни граници. PV ще бъде увеличен с 1,5-2 пъти, PTI и протромбин според Quick ще бъдат намалени, INR ще бъдат увеличени (безопасно до 2-3).
  • За чернодробни заболявания за изясняване на функционалната му недостатъчност.
  • Преди да предписвате хормони, съдържащи естроген, както и в процеса на приемането им.

Протромбиновите нива при различни групи пациенти

Нормите на този гликопротеин в кръвта се различават до известна степен в различните възрастови групи. При деца под 18 години нормалното му съдържание варира от 80 до 110%, при възрастни - от 78 до 145%.

Нормите за възрастни мъже и жени не се различават. Умерено повишение на протромбина може да бъде при жени преди раждането.

Протромбинов индекс

Този показател се определя във всички коагулограми. Какво означава протромбинов индекс??

Процентът на протромбиновия индекс е 80-105%. Колкото повече PV на пациента в сравнение с нормалното, толкова по-малко ще бъде неговият PI и обратно. Съответно ниският индекс показва лоша коагулируемост, а високият индекс показва хиперкоагулация (склонност към тромбоза).

Анализът на протромбиновия индекс се предписва в същите ситуации като анализа на протромбин според Quick. По принцип и двете стойности са в пряка корелация и могат да бъдат еднакви в нормалния диапазон..

Скоростта на протромбиновия индекс по време на бременност се различава до тримесечие:

  • I триместър - 80-119%
  • II - 85-120%
  • III - 90-130%.

Как да дешифрирам коагулограма

Този анализ се извършва, за да се получат отговори на въпросите:

  • дали кръвните съсиреци са нормални;
  • дали съществува риск от следоперативно или следродилно кървене;
  • каква е причината за честото кървене и натъртвания;
  • каква доза антикоагуланти е безопасна, ако е необходимо.

Кръвната хипокоагулация и склонността към кървене ще бъдат посочени от:

  • намален протромбин според Quick (по-малко от 75);
  • намаляване на протромбиновия индекс (по-малко от 80);
  • увеличено протромбиново време (повече от 18 секунди);
  • увеличен INR (над 1,3).

Хиперкоагулацията и склонността към образуване на кръвни съсиреци се характеризират с:

  • повишен протромбинов индекс (над 110);
  • повишен протромбин (над 145);
  • скъсяване на PV (по-малко от 10 s);
  • намаляване на индикатора INR под 0,8.

Основните причини за намаляването на протромбина

Не забравяйте, че протромбинът е протеин, който се образува в чернодробните клетки с участието на витамин К. Той преминава в активно състояние с помощта на няколко фактора на коагулация на тъканите и плазмата. Генът, отговорен за нормалния синтез на протромбин, е рецесивен и се намира в хромозома 11.

Освен това в кръвта има и антикоагулантни фактори, чиято повишена активност може да инхибира компонентите на протромбиновия комплекс.

От този физиологичен механизъм следват основните причини за ниския протромбин и PTI (PT и INR се увеличават):

  • Вродена патология - промени в гените, отговорни за синтеза на протромбин (доста рядко).
  • Чернодробни заболявания, придружени от намаляване на функцията или смърт на хепатоцитите: хроничен хепатит, цироза. Недостатъчността на структурни единици за синтез води до факта, че протромбинът в кръвта е понижен.
  • Недостиг на витамин К. Това се случва както при недостатъчен прием с храната, така и при нарушение на неговата абсорбция и синтез в червата. Следователно стомашно-чревните заболявания, придружени от дисбиоза и нарушена абсорбция на мазнини, също могат да доведат до нейния дефицит..
  • Намалени нива на V, VIII, X коагулационни фактори.
  • Автоимунни заболявания, придружени, наред с други неща, от производството на антитела към протромбина (по-точно към фосфатидилсерин-протромбиновия комплекс).
  • Ниски нива на фибриноген.
  • 2-ра фаза на дисеминирана вътресъдова коагулация (фаза на изтощение).
  • Повишаване на активността на антикоагулантния фактор антитромбин III.
  • Антикоагулантно лечение (хепарин, фраксипарин, варфарин, неодикумарин).

Причините за увеличаването на протромбина и PTI

Увеличението на PTI показва хиперкоагулация и е опасно от развитието на тромбоза (инфаркти, инсулти, тромбоза на вените на краката, тромбоемболия на белодробната артерия). Това състояние е особено неблагоприятно след операция и след раждане..

  • Последни седмици от бременността.
  • DIC - синдром (1-ви етап).
  • Използването от жени (а понякога и от мъже) на хормони, съдържащи естроген.
  • Вродена тромбофилия.
  • Излишък на витамин К.
  • Мутация на гена на протромбин G20210A (2-3% от популацията са носители на дефектния ген).
  • Периодът след тежки операции, изгаряне.
  • Следродилна фаза.
  • Злокачествени тумори.
  • Дефицит на антитромбин III.
  • Антифосфолипиден синдром.

Какво да правим с показатели, които не се вписват в нормата?

Протромбинът се увеличава или намалява, какво да се прави?

Първо, трябва да посетите лекар. Много хора смятат, че отговорите на всички въпроси вече могат да бъдат намерени в Интернет. Всъщност това далеч не е така. Това важи особено за коагулационната система. Информацията, представена в мрежата по този въпрос, е много объркваща и изобщо невярна на 50%. Това показва високата сложност на този въпрос..

Към кой лекар да се обърнете?

На този, който е поръчал анализа. Ако коагулограмата е взета сама, първо отиваме при терапевта.

Какво трябва да кажете на Вашия лекар?

  • Наложително е да изброите всички лекарства, които приемате или наскоро сте приемали, включително хранителни добавки. Много лекарства са склонни да повлияят индикаторите на коагулограмата и това се отнася не само за антикоагулантите. Така, може да понижи протромбин Nevigramon, стрептомицин, тетрациклин, левомицетин, L-тироксин, витамин А, аспирин във високи дози.

Увеличете PTI може: хормонални контрацептиви, кофеин, антихистамини, високи дози витамини С, К, кортикостероидни хормони.

  • Дългосрочната злоупотреба с алкохол също може да понижи PTI.
  • Излишъкът в диетата на храни, богати на витамин К, може да доведе до увеличаване на протромбина, а недостатъчната консумация от тях, напротив, до намаляване. Това са храни като зеленчуци, зелени зеленчуци и плодове, черен дроб.
  • Жените трябва да бъдат съветвани за бременност.

Какви допълнителни прегледи могат да бъдат назначени?

  • Изследване на чернодробната функция (усъвършенстван биохимичен анализ с определяне на билирубин, чернодробни трансаминази, общ протеин, албумин).
  • Ултразвук на черния дроб и жлъчните пътища.
  • Фиброеластография на черния дроб при съмнение за цироза.
  • Определяне на антитела срещу вирусен хепатит.
  • Разширено изследване на коагулационната система (APTT, фибриноген, тромбиново време, D-димери, плазминоген, антитромбин III, плазмена фибринолитична активност, лупус антикоагулант и др.)
  • Изследване на червата (анализ на изпражненията за дисбиоза, колоноскопия).

Как да намалим или повишим протромбиновия индекс?

Ако показателите са само малко извън нормата, не се паникьосвайте. Възможно е след известно време след прекратяването на приема на някои лекарства повторният анализ да не разкрие отклонения. Много жени са загрижени за въпроса - какво да правим с използването на контрацептиви? Ако се диагностицират сърдечно-съдови заболявания - определено спрете да приемате, ако жената като цяло е здрава, хапчетата могат да се приемат, но периодично наблюдавайте анализа.

Можете също така да опитате да коригирате PTI с диета, ако сте сигурни, че във вашата диета очевидно липсват такива храни като билки (магданоз, копър, спанак), зеленчуци (зеле, броколи), говежди или свински черен дроб. Зеленият чай повишава добре PTI.

Когато нивата на протромбин са повишени и съществува риск от тромбоза, лекарите обикновено предписват антикоагуланти. В същото време само варфаринът ясно ще намали този показател. Антикоагулантите от ново поколение (Pradaxa, Ksarelto, Eliquis и други) действат върху други фактори на коагулацията, докато нивото на протромбина може да не се промени.

Аспиринът също не променя този показател, но приемът му в малки дози има смисъл да намали риска от образуване на кръвни съсиреци.

Когато не трябва да губите време за диета?

  • Ако индикаторите на коагулограмата са значително по-високи или по-ниски от нормалните.
  • Има симптоми на нарушена хомеостаза: повтарящо се кървене или тромбоза.
  • Бременност.
  • Ненормална коагулограма при дете.
  • Има и други симптоми (пожълтяване на кожата, потъмняване на урината, подуване, обрив, сърбеж и др.)

В тези случаи трябва да се подложите на пълен преглед и да разберете причината за патологията на коагулационната система..


Следваща Статия
Кръвно налягане и пулс