Пункция на югуларна вена


Традиционен преден достъп до вътрешната югуларна вена за пункция:
- завъртете главата в посока, обратна на катетеризацията (след изследване на шийния отдел на гръбначния стълб)
- палпирайте и определете позицията на сънната артерия, за да не я пробиете случайно
- иглата се вкарва под ъгъл 30 ° спрямо фронталната равнина във върха на триъгълника, който е оформен от два крака на стерноклеидомастоидния мускул, и се насочва към зърното от същата страна
- иглата се вкарва във вената на разстояние 2 см от мястото на инжектиране върху кожата

Среден (централен) достъп до вътрешната югуларна вена за пункция:
- главата е обърната в посока, обратна на катетеризацията (след изследване на шийния отдел на гръбначния стълб)
- палпирайте и разположете сънната артерия, за да избегнете случайна пункция
- под ъгъл 30 ° спрямо фронталната равнина и успоредно на сагиталната равнина, иглата се вкарва в средата на триъгълника, който е оформен от два крака на стерноклеидомастоидния мускул
- иглата се вкарва във вената на разстояние 2 см от мястото на инжектиране върху кожата

Директен преден достъп до вътрешната югуларна вена за пункция:
- главата се държи в неутрално положение или леко обърната (само 5 °) към контралатералната страна (след изследване на шийния отдел на гръбначния стълб)
- палпира и локализира сънната артерия, за да се избегне случайна пункция
- под ъгъл от 60 ° спрямо кожата, иглата се вкарва в върха на триъгълника, който е оформен от два крака на стерноклеидомастоидния мускул, и се насочва към зърното от същата страна
- иглата се вкарва във вената на разстояние 1,5 см от мястото на инжектиране върху кожата

Заден достъп до вътрешната югуларна вена за пункция:
- иглата се вкарва по задната граница на стерноклеидомастоидния мускул в черепната посока, директно в областта на пресичане с външната яремна вена, към югуларния изрез на гръдната кост
- иглата се вкарва във вената на разстояние 5 см от мястото на инжектиране върху кожата

Катетеризация на вътрешната югуларна вена

Вътрешната югуларна вена осигурява отлично място за централен венозен достъп. Съществува обаче риск от усложнения, вариращи от 5% до 10%, и сериозни усложнения, възникващи при приблизително 1% от пациентите. Процентът на неуспешните катетеризации е 19,4% при извършване на процедурата от начинаещи лекари и от 5% до 10% от опитни лекари.

Усложненията на катетеризацията на вътрешната яремна вена се класифицират като леки или тежки. Тежките усложнения включват руптура на съдовете на шията, пункция на сънните артерии с тромбоемболия и последващ инсулт, въздушна емболия, пневмоторакс или хемоторакс, руптура на плеврата, тромбоза и инфекция. Леките усложнения включват пункция на каротидната артерия с натъртване, травма на брахиалния плексус и периферните нерви.

Въпреки тези потенциални усложнения, вътрешните яремни вени обикновено се предпочитат пред други възможности за централен венозен достъп. За разлика от катетеризацията на субклавиалната вена, артериалната пункция е по-лесна за избягване, тъй като нейната локализация се определя чрез палпация, честотата на пневмоторакс е по-ниска, образуването на хематоми е по-лесно за диагностициране поради непосредствената близост на югуларната вена до кожата.

В допълнение, дясната югуларна вена осигурява директен анатомичен път към горната куха вена и дясното предсърдие. Полезно е за насочване на катетри или пейсмейкър електроди към сърцето.

Недостатъците на техниката на катетеризация на яремната вена са относително високата честота на артериална пункция и слабо изразени ориентири при пациенти с наднормено тегло или оток..

Тази техника е предпочитана за спешен венозен достъп по време на КЛР, тъй като катетърът е поставен извън зоната за масаж на гръдния кош..

Несъвместимостта на катетъра е по-често при субклавиалната катетеризация, но рискът от инфекция вероятно е малко по-висок при югуларните катетри. Артериалната пункция е по-често при югуларна катетеризация. Няма значителна разлика в честотата на пневмоторакс и хемоторакс при катетеризация на югуларна и субклавиална катетеризация..

Лекуващият лекар трябва да използва техниката, с която е най-запознат, при липса на специфични противопоказания. Използването на ултразвуково насочване в реално време представя югуларния подход като предпочитан.

  • добри външни референтни точки
  • увеличени шансове за успех при използване на ултразвук
  • евентуално по-нисък риск от пневмоторакс
  • кървенето бързо се диагностицира и контролира
  • несъответствието на катетъра е рядко
  • почти права пътека към горната куха вена от дясната страна
  • каротидната артерия е лесна за идентифициране
  • предпочитан подход при деца под 2-годишна възраст
  • малко по-висока честота на неуспешни катетеризации
  • евентуално по-висок риск от инфекция

Противопоказания

Нараняването на шийката на матката с оток или анатомично изкривяване на мястото на венепункцията е най-важното противопоказание. Ограничаването на движението на врата е относително противопоказание при будни пациенти. Също така, определен проблем е наличието на яка Shants.

Въпреки че нарушената хемостаза е относително противопоказание за централната венозна катетеризация, предпочита се яремният подход, тъй като съдовете в тази област са сгъстими. При наличие на хеморагична диатеза трябва да се обмисли катетеризация на бедрената вена.

Патология на каротидните артерии (запушване или атеросклеротични плаки) - относително противопоказание за катетеризация на яремната вена - случайна пункция на артерията по време на манипулация може да доведе до отделяне на плака и тромбоемболия.

В допълнение, продължителното компресиране на артерията при поява на кървене може да доведе до липса на кръвоснабдяване на мозъка..

Ако предишната субклавиална катетеризация на вените е неуспешна, за последващ опит се предпочита ипсилатерален достъп до югуларна вена. По този начин могат да бъдат избегнати двустранни ятрогенни усложнения..

Анатомия на яремната вена

Югуларната вена започва медиално на мастоидния израстък в основата на черепа, отива надолу и, преминавайки под стерналния край на ключицата, се влива в субклавиалната вена, за да образува горната куха вена (брахиоцефална) вена.

Югуларната вена, вътрешната сънна артерия и блуждаещият нерв са разположени заедно в сънната обвивка по-дълбоко от стерноклеидомастоидния мускул на нивото на щитовидния хрущял. Вътре в каротидната обвивка, шийната вена обикновено заема антеролатерално положение, каротидната артерия лежи медиално и малко отзад.

Това местоположение е относително постоянно, но изследванията показват, че сънната артерия може да блокира вена. Нормално разположената югуларна вена мигрира медиално, когато се приближава до ключицата, където може да седи точно над сънната артерия.

При най-често срещания централен подход югуларната вена може да е по-странична от очакваното. В допълнение, при 5,5% от изследваните, югуларната вена е била дори медиална спрямо каротидната артерия..

Относителното положение на югуларната вена и сънната артерия също зависи от положението на главата. Прекомерното завъртане на главата може да постави сънната артерия над вената.

Анатомични ориентири за намиране на вена са изрезът на гръдната кост, ключицата и стерноклеидомастоидният мускул (GCS). Двете глави на GCS и ключицата образуват триъгълник, който е ключов момент за анатомичното определяне на съдовете.

Югуларната вена е разположена на върха на триъгълника, поради което тя продължава по медиалната глава на GCS, като заема позиция в средата на триъгълника на нивото на ключицата, преди да се присъедини към субклавиалната вена и да образува куха вена. На нивото на щитовидния хрущял, югуларната вена може да бъде открита само по-дълбоко от GCS.

Поради прикрепването си към субклавиалната вена и дясното предсърдие, югуларната вена пулсира. За разлика от артериите, тази пулсация не е осезаема. При изобразяването обаче наличието на венозна пулсация е показателно за проходимостта на югуларната вена към дясното предсърдие..

Размерът на шийната вена се променя с дишането. Поради отрицателното вътрегрудно налягане в края на вдишването, кръвта от вените се влива в дясното предсърдие и вратните вени намаляват в диаметър. За разлика от това, в края на издишването, повишаването на интраторакалното налягане ще предотврати връщането на кръвта в дясното предсърдие и диаметърът на югуларните вени се увеличава..

Друга уникална характеристика на шийната вена е нейната разтегливост. Вената ще се увеличи, когато налягането във вените се повиши, т.е. когато има съпротива срещу притока на кръв в дясното предсърдие, например при тромбоза.

Разширяемостта може да бъде полезна при поставяне на централен венозен достъп. Използването на позицията на пациента с главата надолу (позиция Тренделенбург) или техниката на Валсалва увеличава диаметъра на шийната вена, увеличавайки вероятността от успешна пункция.

Позиция на пациента

След обясняване на процедурата на пациента и получаване на информирано съгласие, трябва да се направи позициониране на пациента, ако е възможно. Позицията е от решаващо значение за максимален успех на катетеризацията на слепи вени.

Поставете пациента в легнало положение с хвърлена назад глава приблизително 15 ° - 30 °. Обърнете леко главата си от мястото на пункцията. Обръщането на главата с повече от 40% увеличава риска каротидната артерия да блокира югуларната вена. Валяк, поставен под лопатките, понякога помага за удължаване на врата и подчертаване на анатомичните ориентири.

Лекарят е разположен в главата на леглото, цялото оборудване трябва да бъде лесно достъпно. Понякога е необходимо леглото да се премести в центъра на стаята, така че маса или друга работна повърхност да се побере в таблата.

Помолете пациента да извърши техниката на Valsalva преди въвеждането на иглата, за да увеличи диаметъра на югуларната вена. Ако сътрудничеството с пациента не е възможно, пункцията се координира с акта на дишане, тъй като диаметърът на шийната вена се увеличава непосредствено преди фазата на вдишване.

Напротив, при пациенти на механична вентилация максималното увеличение на вътрегрудното налягане и увеличаване на диаметъра на вената се случва в края на инспираторната фаза. Натискът върху корема също допринася за подуването на шийната вена.

Пункция на югуларна вена

Преден достъп. Позволява палпация на вътрешната югуларна вена и сънната артерия. Определете триъгълника, образуван от главите на стерноклеидомастоидния мускул и ключицата. На върха палпирайте сънната артерия и я преместете медиално. Иглата е насочена към пресечната точка на 4-то ребро с парастерналния мускул под ъгъл 45 ° (скосът на иглата е насочен нагоре). Дълбочина - 5 см. Ако кръвта не се появи в иглата след нейното придвижване, иглата бавно се отстранява, като постоянно поддържа вакуума в спринцовката. Ако кръвта не се появи отново, без да променяте точката на пробиване, променете посоката на иглата с 1-3 cm странично.
При пробиване на каротидната артерия кръвта е червена и пулсираща. В този случай иглата се отстранява и мястото се тампонира за 10-15 минути..
Достъп отзад. Въпреки че е по-малко удобен, има по-малък риск от влизане в каротидната артерия с този достъп..

Улеснява пункцията, задържането на дишането при вдишване и използването на теста на Valsalva (увеличава пълненето на вените и намалява риска от пневмоторакс).

Нисък (или централен) достъп. В този случай на два пъти има усещане за препятствие и последващ "провал" на иглата при пробиване на фасцията на шията и вената.

Усложнения:
1. Пункция на каротидната артерия. Веднага извадете иглата и притиснете мястото с пръст.
2. Въздушна емболия. В този случай се опитайте да извлечете въздух чрез аспирация през катетъра. В случай на сърдечен арест се започва реанимация. Ако състоянието на хемодинамиката е стабилно, пациентът се обръща в позиция Тренделенбург от лявата страна, за да "блокира" въздуха в дясната камера. Въздухът постепенно изчезва.
3. Пневмоторакс. С напрегнат пневмоторакс, игла № 16 се вкарва във второто междуребрие по средната ключична линия за декомпресия. В други случаи плевралната кухина се дренира, ако е необходимо.

Външна югуларна вена

Ползи. Вената е разположена повърхностно и в резултат на това няма риск от травматични усложнения на пункцията, няма риск от пневмоторакс. Вената е добре контурирана дори при пациенти със затлъстяване. Може да се използва при пациенти с различни нарушения в коагулационната система. Също така е необходимо да се отбележи удобното положение на главата за пациента по време на катетеризация и пункция на тази вена и лесна контролируемост на кървенето..

Показания:
1. За въвеждане на централен венозен катетър.
2. При продължително парентерално хранене.
3. При недостатъчност на периферните вени на ръката и при липса на достатъчен опит от пункция на вътрешните яремни и субклавиални вени.

Недостатъци. Технически затруднения по време на катетеризация (особено при млади пациенти и пациенти с апоплексия). Трудна грижа при продължителна катетеризация. Тази процедура може да наруши подвижността на врата..

Анатомия. Започвайки зад ушната мида в областта на долночелюстната ямка, външната югуларна вена се спуска, покрита от подкожния мускул на шията, по външната повърхност на гръдния кош, но ключично-мастоидния мускул, пресичайки го косо надолу и назад. След това преминава зад този мускул и гръдно-ключичната става и е свързан под остър ъгъл от подключичната вена. Именно това място е основната пречка за въвеждането на катетъра от външната югуларна вена..
Виена има различен размер и тежестта му зависи от конституционните характеристики на пациента.

Позицията на пациента. Пациентът лежи по гръб, ръцете са протегнати по тялото, главата на масата е спусната с 25 °. Главата е обърната на страната, противоположна на мястото на пункцията.
Докторска позиция. Застанал зад главата на пациента.
Инструменти. Игла номер 14-16, дължина - 40 мм.
Природни забележителности. Стерноклеидомастоиден мускул, външна яремна вена.
Напредък на пробиване. Асептични условия, при необходимост се прилага локална анестезия.

Пункцията се извършва на мястото, където вената е най-добре видима. Той е слабо фиксиран от съседни тъкани и се отдалечава от иглата. Вената се изстисква над мястото на пункцията с пръст (1-2 см над ключицата), което води до нейното пълнене и по-добро контуриране. Фаската на иглата по време на пункция е насочена нагоре, самата игла е в посока на съда. Вената вече не се изстисква над ключицата само след като кръвта изтече от лумена на иглата и трансфузионната система е свързана. Това предотвратява развитието на въздушна емболия, тъй като във вените на шията има отрицателно налягане.

Пункция и катетеризация на вътрешната югуларна вена.

Показания. Липса или невъзможност за пункция на периферните вени, продължителни инфузии с концентрирани разтвори, необходимост от систематично измерване на централното венозно налягане (CVP) и вземане на кръв за анализ.

Противопоказания. Гнойни кожни заболявания на мястото на пункцията.

През 1977 г. Tadikonda et al. описва леко модифицирана техника на пункция на вътрешната югуларна вена от точка, разположена директно над горния ръб на дясната ключица и 0,25-1 cm странично от нейния гръден край (фиг. 1). Тази точка се открива много лесно и безпогрешно не само при слаби възрастни, но и при затлъстели хора, както и при деца, които трудно се ориентират в краката на стерноклеидомастоидния мускул.

Пункционерът е разположен отстрани на главия край на леглото или масата, върху която лежи пациентът. Под раменете на последния е поставен малък валяк. Главата на пациента е обърната в посока, противоположна на мястото на пункцията (вляво). Иглата от посочената точка се извършва в строго сагитална равнина (или в леко странична посока с първоначално неуспешен опит за пробиване на вената) под ъгъл 30-40 спрямо хоризонталната равнина (фиг. 2). Проникването във вена на дълбочина 3-4 см се усеща чрез усещане

ПУНКТУРА ЧРЕЗ ЗАДНАТА КРИШКА

Показания: 1) съмнение за извънматочна бременност, 2) необходимост от прилагане на лекарства в ректо-маточното (Дъгласово) пространство на малкия таз, 3) съмнение за гнойно възпаление на придатъците (пиосалпинкс). Диагностична техника за определяне на възможно кървене от тазовите органи извънматочна бременност, разкъсване на яйчниците), гной или течност (пелвиоперитонит), ракови клетки.

Противопоказания: адхезивно заболяване.

Възможни усложнения: инфекция на рани, увреждане на пикочния мехур, ректума.

Инструментариум. Вагинален спекулум, повдигач, форцепс от куршуми, спринцовка с дълга игла, алкохол, марлени тампони.

Техника Пункцията се прави в съответствие с правилата на асептиката и антисептиците. Във влагалището се вкарват спекулум с форма на лъжица и асансьор. Шийката на матката е изложена. Задната устна се хваща с форцепс от куршуми и се изтегля отпред (към симфизата). Стените на влагалището се изтеглят назад. Дълга игла (12-14 см) с широк лумен, скосена в края и поставена върху 10-грамова спринцовка, се вкарва в опънатия заден форникс по средната линия, между кръстно-маточните връзки. Иглата се вкарва с кратко решително тласкане с дълбочина 2-3 см. Посоката на иглата е хоризонтална или леко отпред (успоредна на жичната ос на таза). Буталото на спринцовката бавно се изтегля. Ако в спринцовката няма съдържание, внимателно извадете иглата (заедно със спринцовката), като продължите всмукването. В последния момент може да се появи пункция (иглата е преминала над нивото на течността или е легнала върху твърда тъкан). С много тясна вагина се вкарват показалецът и средният пръст на лявата ръка, поставени под шията в областта на сакро-маточните връзки. С основите на пръстите перинеумът се изтегля надолу. Иглата се прекарва между палмарните повърхности на пръстите, вкарани във влагалището.

Пункция през предния форникс е неприемлива (вероятността от пробиване на пикочния мехур), не се препоръчва пробиване през страничния форникс (възможността за нараняване на маточните съдове и уретера).

Усложнения.Пункция на маточните съдове. Спринцовката съдържа тъмна течност без съсиреци. При тежко кървене се използва плътна вагинална тампонада.

ГАСТРИЧНА ИЗПЛАКВАНЕ.

Предприема се за терапевтични и диагностични цели.

Показания: За отстраняване от него се извършва стомашна промивка
различни токсични вещества, изядена некачествена храна, отровни растения, гъбички за предотвратяване или лечение на остро отравяне, хранителни токсикоинфекции, за отстраняване на хранителни маси в случай на дисфункция на стомашно-чревния тракт, придружено от забавяне на навременната евакуация на стомашно съдържимо (гастрит с изобилие от образуване на слуз, остра стомашна некроза, чревна непроходимост и др.), за диагностични цели (за цитологично изследване на промивна вода).

Противопоказания: Големи дивертикули на хранопровода, стесняване на хранопровода. Тази процедура силно не се препоръчва в случаите, когато отравянето е придружено от загуба на съзнание, конвулсии поради опасност от навлизане на вода или повръщане в дихателните пътища и развитие на задушаване, както и
отравяне с киселини, основи, нефтени продукти, тъй като при попадането им в дихателните пътища се развива химическо изгаряне, което понякога представлява голяма опасност за пациента.
Възможни усложнения: Язва на лигавицата на хранопровода, аспирационна пневмония.

а - зареждане на системата с вода; б - запълване на стомаха поради спадане на налягането; в - извличане на вода със стомашно съдържимо, розов разтвор, карболен (активен въглен) - 10-15 г, течен парафин; със специфична неутрализираща и свързваща способност - сода под формата на 2% разтвор при отравяне с етилов или метилов алкохол, дихлорвос, унитиол - при отравяне с тежки метали и други.

Устройството за стомашна промивка се състои от стъклена фуния с вместимост 0,5-1 литър, свързана с гумена тръба с диаметър 1 cm. и дълъг 1 m, последният е свързан с дебела стомашна сонда чрез стъклена тръба. Чисто, разглобено устройство се вари предварително и се поставя във варена вода за охлаждане.

Изплакването се извършва с вода или лечебен разтвор при стайна температура или по-топло. Пригответе 5 литра. вода, черпак за наливане на вода и купа за изплакване с вода.

Техника. Поставя се стомашна сонда (виж "Сондиране на стомаха с дебела тръба") и външният й край е свързан с устройството за стомашна промивка. Оказва се система от 2 комуникиращи съда: стомаха и фунията. Ако държите фуния, пълна с вода, над стомаха, водата от нея ще тече в стомаха; ако се държи под стомаха, съдържанието му ще попадне във фунията.

Фунията се държи на нивото на коленете на пациента и след като я напълни с вода, бавно се повдига над устата на пациента с 25 cm. В този случай фунията трябва да се държи малко наклонена, така че въздухът да не навлиза в стомаха заедно с водата. Веднага след като нивото на водата на фунията достигне тръбата, спуснете фунията надолу и я задръжте в същото положение. Съдържанието на стомаха, разредено с вода, започва да тече във фунията и когато количеството на отделената течност е приблизително равно на въведеното, можете да обърнете фунията и да излеете съдържанието й в легенчето. Тази процедура се повтаря до "чиста вода", т.е. докато цялото съдържание на стомаха се отстрани от него с вода.

В случай, че стомашна промивка за хранително отравяне се прави няколко часа след отравяне и има основание да се предположи, че част от храната вече е в червата, стомашната промивка се завършва чрез въвеждане на солен слабителен разтвор чрез сонда,

В края на изплакването устройството се изключва и сондата се отстранява с бързо движение. Устройството и сондата трябва да се измият старателно, като се пропусне силна струя вода през тръбите и се масажират.

Ако някой отровен с алкохол или неговите заместители е в безсъзнание, той трябва да влезе в тънка стомашна сонда през носа. След като изсмучете съдържанието със спринцовка и се уверите, че по външния му вид и миризма сондата е в стомаха, можете да инжектирате вода със спринцовка и да изсмучете съдържанието, опитвайки се да извлечете съдържанието възможно най-много. Измитата вода се изпраща в лабораторията за изследване.

В случай на леко хранително отравяне и категоричен отказ за поставяне на сондата, можете да предложите на пациента напитка за 10-15 минути. 5-6 чаши вода и веднага предизвикайте повръщане. Такова измиване не е достатъчно за отравяне с разяждащи киселини, основи и други отрови..

Дуоденална интубация.

Показания: Произвежда се, за да се получи съдържанието на дванадесетопръстника, състоящо се предимно от жлъчен и панкреатичен секрет. Анализът на съдържанието на дванадесетопръстника и наблюдението на динамиката на освобождаването му дава представа за функционалното състояние на дванадесетопръстника, панкреаса, черния дроб, жлъчния мехур и жлъчните пътища, а в някои случаи е възможно да се идентифицират заболявания на тези органи. Използва се и за терапевтични цели, лекарствата се прилагат чрез дуоденална сонда, отстраняване на съдържанието, трансдуоденално хранене.

Противопоказания: Тежки заболявания на горните дихателни пътища, сърдечно-съдова и белодробна недостатъчност, цироза на черния дроб с портална хипертония, остър холецистопанкреатит, обостряне на пептична язва.

Възможни усложнения: перфорация на хранопровода, стомаха или дванадесетопръстника.

Има пет фази на фракционна дуоденална интубация

Физическите свойства на отделни части от дуоденалното съдържание са нормални

Съдържанието на жлъчни киселини и холестерол във фракции В и С на жлъчката на здрави хора

ВеществоЖлъчни фракции
INОТ
Билирубин, mmol / l3.4-6.80,17-0,34
Жлъчни киселини, mmol / l31–849.9-16.7
Холестерол, mmol / l2.6-10.31,0-2,1
Съотношение на холестерола

Фракционна хроматична дуоденална интубация (нормален вариант)

Дисфункция на сфинктера на Оди по хипертоничен тип и дисфункция на жлъчния мехур по хипокинетичен тип

Дуоденалната сонда е гумена тръба с диаметър 3-5 mm и дължина 1,5 м. В края, вкаран в стомаха, е здраво закрепена куха метална маслина с размери 2 cm на 4-7 mm с множество отвори. На разстояние 20-25 cm от противоположния край, между сегментите на гумената тръба, се поставя стъклена тръба с подходящ диаметър и дължина 5 cm. Сондата има три марки: първата е на 40-50 см от маслината (разстоянието от резците до входа на стомаха), втората е 70 см (разстоянието от резците до пилора), третата е 80-90 см (разстоянието от резците до зърното на Ватер ). След употреба дуоденалната сонда се измива многократно през спринцовка, кипва се и се охлажда във варена вода преди употреба. Сред пациентите, подложени на сондиране, понякога може да има носител на тифозен бацил, от който е възможна инфекция с коремен тиф. За да се предотврати такъв случай, се препоръчва дуоденалните сонди не само да се измият след употреба, но и да се дезинфекцират, като се поставят за 2 часа в 3% разтвор на хлорамин.

Подготвяйки пациента за 2-3 дни преди сондиране, препоръчително е да ограничите или по-добре да изключите храни, които предизвикват ферментация в червата (зеле, картофи, пълномаслено мляко, бобови растения, черен хляб) в диетата, предписвайте беладона или атропин 1-2 пъти един ден и давайте подгряваща подложка през нощта; вечер, в навечерието на изследването, на пациента се дава прочистваща клизма. Зондирането се извършва на гладно.

Способността да се доближите до пациента и да установите контакт с него, както и поведението на самия пациент, е много важна за успеха на сондирането. От голямо значение е и средата, в която се извършва процедурата: ако е отделение или кабинет, пациентът трябва да бъде ограден с параван. Най-добре е да се извършва озвучаване в отделна стая или в кутия, достъпът до която е разрешен само за персонала, но дори тук се счита за неприемливо да се остави пациент със сонда..

Техника на озвучаване. Пациентът сяда на дивана, предлага му се да премахне подвижните зъби (ако има такива), разкопчайте яката, разкопчайте колана и дайте поднос със сонда в ръцете си. Обяснете на пациента, че трябва да диша дълбоко и да поглъща маслината заедно със слюнката, натрупваща се в устата. Пациентът взема в ръка и слага маслината върху корена на езика и прави няколко гълтателни движения със затворена уста. По-нататъшен напредък се постига поради тежестта на маслината, перисталтичните движения на хранопровода и стомаха и бавните преглъщащи движения на пациента (дълбокото дишане засилва перисталтиката). Когато сондата достигне първата отметка, приемаме, че маслината е в стомаха, въвеждането на сондата временно се спира, пациентът се поставя на диван от дясната му страна, възглавница или валяк се поставя под таза и подгряваща подложка се поставя под десния подребрие. Това положение на пациента допринася за изместването на стомаха нагоре и улеснява движението на маслината през пилора. Пациентът възобновява бавното и постепенно поглъщане на сондата до втората марка. Бързото поглъщане на сондата може да доведе до съсирване на тръбата в стомаха.

Едновременно с напредването на маслината със спринцовка се аспирира съдържанието на стомаха и се изсипва в цилиндър. Напредването на сондата през пилора в дванадесетопръстника се случва само по време на периодичното отваряне на пилора, рядко след половин час, по-често след 1-2 часа, а понякога, поради продължителен спазъм или анатомично стесняване на пилора, изобщо не се случва. Можете да помогнете на маслината през вратаря по следните начини:!) Ако спазмът на вратаря се дължи на висока киселинност на стомашния сок, изсмучете го със спринцовка и дайте на пациента чаша 2% разтвор на сода да пие, 2) направете инжекция от 1 ml, 0,1% разтвор на атропин, 3) масажирайте горната половина на корема, първо в положението на пациента по гръб - отдолу нагоре, след това в положението на пациента от дясната страна - отляво надясно.

Можете да проверите местоположението на маслината по естеството на засмуканата течност. Докато маслината е в стомаха, получаваме кисело мътно съдържание (намокрената лакмусова хартия става червена), понякога с примес на жълтеникаво-зеленикава жлъчка в резултат на хвърлянето на чревния сок в стомаха. За тестване можете да влезете със спринцовка през въздушната сонда; ако маслината е в стомаха, се издава бълбукащ звук, който се усеща от пациента; ако в дванадесетопръстника няма да има звук.За същата цел можете да дадете на пациента 1-2 глътки мляко да пие, а ако по време на засмукване има примес от мляко, маслината все още е в стомаха. Но най-надеждният начин за проверка на позицията на маслината е флуороскопията: ако сондата е обвита, тя се изважда на 10-20 см и с помощта на масаж под екрана маслината се насочва към вратаря.

Когато маслината навлезе в дванадесетопръстника, златна прозрачна течност от алкална реакция (смес от чревен сок, секреция на панкреаса и жлъчка, постоянно отделяна от общия жлъчен канал) започва да се изсмуква - част А. Външният край на сондата се спуска в епруветка и течността тече свободно или се изсмуква от с помощта на спринцовка.

След това пациентът лежи по гръб и през сондата се инжектира 50-60 ml 33% разтвор на магнезиев сулфат, нагрят до 40 °, и се поставя скоба върху външния край на сондата за 5-10 минути. Разтвор на магнезиев сулфат предизвиква рефлекторно свиване на жлъчния мехур с едновременно отпускане на сфинктера на общия жлъчен канал; в резултат концентрираната жлъчка на жлъчния мехур навлиза в дванадесетопръстника и тръбата. Подобно свойство да предизвиква рефлекторно свиване на жлъчния мехур притежава растителното масло, въведено в загрята форма в количество от 20 ml, или 10% разтвор на пептон. Рефлексът „балон“ може да бъде получен 10-20 минути след инжектирането на питуитрин; жлъчката, отделена в този случай, ще бъде без примеси (магнезиев сулфат, растително масло). Напоследък се използва комбинираният питуитрин-магнезиев метод: 10 минути след подкожно инжектиране на 1 ml питуитрин се инжектират 20 ml 33% разтвор на магнезиев сулфат.

Мехурчеста жлъчка - порция B - има тъмно маслинен цвят, тя е по-вискозна, нейното специфично тегло е по-високо от тази на жлъчката на порции A и C. Всичко това се събира в отделен съд и се измерва, тъй като обикновено трябва да бъде 50-60 ml, и освобождаването на голямо количество (до 150 ml) показва стагнация на жлъчката в жлъчния мехур. Отделно вземете няколко милилитра жлъчна порция В в стерилна епруветка за култивиране. За инокулация гумената тръба на външната част на сондата се отстранява от стъклената тръба, тя и краищата на епруветката се изстрелват. В епруветката се влива жлъчка в количество 0,5-1 ml, след което се затваря със стерилна запушалка и върху стъклената тръба отново се поставя гумена. Постепенно секрецията на тъмна жлъчка приключва и златистожълтата (по-светла част А) част С отново започва да се откроява: смес от жлъчка от интрахепаталните жлъчни пътища и други сокове на дванадесетопръстника. След получаване на тази порция сондата се отстранява.

Рефлексът "везикули" не може да бъде получен в случаи на нарушена концентрация и двигателни функции на жлъчния мехур при пациенти с холелитиаза и хроничен холецистит със свиване на жлъчния мехур, когато камък блокира кистозния канал, при чернодробни заболявания с нарушена жлъчна секреция и др. В повечето случаи това се дължи на нарушения на техниката на озвучаване, небрежна подготовка, липса на подходяща среда..

ХОЛЕГРАФИЯ.

Холеграфия - рентгеново изследване на жлъчния мехур и жлъчните пътища чрез въвеждане на специални контрастни вещества в тялото: а) вътре - холестография, холецистохолангиография, б) интравенозна холенгиохолецистография.

Холецистография

За перорално приложение се дават йодни препарати - двуодировани (билитраст, билисиликам и др.) Или трийодирани (цистобил, билоптин, тередакс и др.).

Показания: 1) определяне на формата, разположението и изместването на жлъчния мехур, 2) определяне на неговата концентрация и контрактилна функция, 3) наличие на камъни.

Противопоказания: 1) тежко увреждане на чернодробния паренхим, 2) болест на Грейвс, 3) декомпенсирани сърдечни дефекти, 4) остър нефрит, 5) повишена чувствителност към йод.

Подготовка на пациента: режимът и диетата на пациента не се променят, прочистваща клизма се дава само ако пациентът страда от запек. Така че за абсорбцията на контрастното вещество и неговата концентрация в жлъчния мехур са необходими около 15 часа, след което в навечерието на проучването на билитраст трябва да се дадат 18 часа. 11 Приемането на Билитраст се извършва: а) в рамките на 30-40 минути. цялата порция (измита със газирана вода), б) двоен вечерен прием - след вечеря, половин порция билитраст (2-3 гр.) след 3 часа - втората половина.

Техника на рентгеново изследване.Изследването се извършва 15 часа след вземане на контрастното вещество. Проучвателната флуороскопия на коремната кухина в изправено положение на пациента дава възможност да се определи сянката на контрастиращия жлъчен мехур, неговото положение, размер и болка при палпация. Рентгенографията се извършва в различни позиции на пациента (изправен, легнал, с завои). За идентифициране на конкременти се правят рентгенови снимки с различна степен на компресия. В трудни случаи на диференциална диагноза на газови мехурчета и камъни се използва латерография.

За да се изследва съкратителната функция на жлъчния мехур, на пациента се дава „холеретична закуска“ - яйчни жълтъци, масло, заквасена сметана. След 30-60-90 минути се правят редица рентгенови снимки на десния хипохондриум. За свиваемостта на жлъчния мехур се съди по намаляването на неговата сянка. След 45-60 минути балонът трябва да се свие с 1 / 4-1 / 3 от първоначалния обем, след което се отпуска. Насочените рентгенографии с компресия след частично изпразване могат да разкрият конкременти, които не са били откриваеми с пълен жлъчен мехур.

Ако 15-16 часа след приема на билитраст жлъчният мехур не е контрастиран, можете да повторите контраста, което в някои случаи дава положителен ефект (метод на насищане). Ако жлъчният мехур не контрастира с този метод, тогава се препоръчва да се извърши интравенозна холангиохолецистография.

Усложнения: рядко гадене, уртикария, облекчена от антихистамини, дразнене на устната лигавица, киселини, гадене, повръщане, диария, болка в епигастриалната област и в десния хипохондриум. Симптоматично лечение.

Особености на приготвяне с трийодирани лекарства. Пациентът приема 3 g цистобил (6 таблетки) за един час, измит с чай, изследването се извършва 12-13 часа след приемането на контраста. Рентгеновото изследване се извършва по същия начин, както при изследванията, използващи диодирани лекарства. Рентгеновото изследване се извършва 10-12 часа след приемане на 6 капсули билоптин и 3 часа по-късно се правят общи и зрителни рентгенографии.

Общи условия за избор на дренажна система: Дренажната система се избира в зависимост от естеството на защитената.

Централен венозен достъп

От една страна, лекар или спешен медицински асистент е длъжен да осигури венозен достъп, ако това се изисква от състоянието на пациента, във всяка ситуация. От друга страна, той няма достатъчно умения за извършване на централен венозен достъп, което означава, че е по-вероятно да развие усложнения, отколкото, да речем, болничен реаниматор, който извършва 5-10 „подклави всяка седмица.“ Този парадокс може да бъде напълно разрешен днес на практика невъзможно е, но е възможно и необходимо да се намали рискът от усложнения по време на поставянето на централен венозен катетър, като се работи в съответствие с общоприетите стандарти за безопасност..

Първо, нека се докоснем до показанията за централен венозен достъп по отношение на дохоспиталния стадий. Веднага отбелязвам, че те са значително по-тесни от стационарните показания и това е вярно. И така, нека започнем първо с показанията за централна венозна катетеризация, взети в болнична обстановка:
необходимостта от динамичен контрол на CVP;
необходимостта от дългосрочно приложение на инертни и вазопресорни лекарства;
парентерално хранене и инфузионна терапия с използване на хиперосмоларни разтвори;
извършване на трансвенозен пейсмейкър;
недостъпност на периферните вени или несъответствие в общия диаметър; инсталирани периферни катетри, планираната скорост и обем на инфузионната терапия.

За доболничния етап е препоръчително да се оставят само предпоследните и последните индикации от целия този списък. Мисля, че това е разбираемо - ролята на CVP вече е значително преосмислена и е неуместно да се използва за DHE; въвеждането на хиперосмоларни разтвори върху DHE не се извършва (с изключение на 7,5% разтвор на натриев хлорид и хипер-ХНПП, но те могат да се инжектират в голяма периферна вена); вазоактивни и инотропни агенти също могат да се прилагат за кратко в периферията. И така, все още имаме две индикации за централна венозна катетеризация за DHE: недостъпност на периферните вени или несъответствие на общия диаметър на инсталираните периферни катетри с планираната скорост и обем на инфузионната терапия, както и необходимостта от трансвенозно крачене. Изобилието от разнообразни периферни катетри и използването на вътрекостния път на приложение може да реши проблема с достъпа до съдовото легло, без да засяга централните вени в повечето случаи..

Противопоказания за CV катетеризация:

инфекция, травма или изгаряне на предвиденото място за катетеризация;
тежка коагулопатия (видима без специални методи за изследване);
лекарят на EMS няма умения в катетеризацията на CV (но в този случай лекарят е изправен пред отговорност за неосигуряване на съдов достъп, ако се докаже, че това е причината за последствията). Многократно се повдигаше въпросът - какво трябва да прави фелдшерът? Колеги, правната практика в страните от ОНД е такава, че никой няма да оцени централния венозен катетър, успешно инсталиран от фелдшер, но фелдшерът може да носи пълна отговорност за действията си, ако изведнъж има усложнение, още по-фатално. Катетеризацията на централната вена е медицинска процедура, но това не означава, че ако пациент умре поради липса на адекватен венозен достъп, фелдшерът е застрахован срещу разбор за „неправилно предоставяне на медицинска помощ.“ Като цяло, колеги-фелдшери, във всяка конкретна ситуация ще трябва да вземете решение на свой собствен риск и риск. Вътрекостният достъп в такива ситуации е отличен спасител.

Анатомични съображения

Строго погледнато, терминът "катетеризация на централната вена" означава катетеризация на горната (по-често) или долната куха вена, тъй като вените, които се използват директно за достъп до тези области на съдовото легло (субклавиална, вътрешна яремна или бедрена кост) не са централни в пълния смисъл тази дума. Върхът на катетъра по време на катетеризацията на централната вена трябва да бъде или в горната или долната куха вена, това трябва да се разбира.

Фигура 1. Анатомична връзка на субклавиалната и вътрешната югуларна вена.

Анатомичната връзка на структурите, заобикалящи субклавиалната и вътрешната югуларна вена, трябва да бъде много ясно разбрана, за това е най-полезно да отидете няколко пъти в моргата и да дисектирате цервикалната и субклавиалната област. Най-общо казано, те са както следва (взети от мен от книгата на M. Rosen, Ya.P. Latto и W. Sheng "Перкутанна катетеризация на централните вени"):
Подклавиалната вена е разположена в долната част на субклавиалния триъгълник. Той е продължение на аксиларната вена и започва от долната граница на 1-во ребро. Първоначално вената се огъва около I ребро отгоре, след това се отклонява навътре, надолу и леко отпред на мястото на закрепване към I ребро на предния скален мускул и навлиза в гръдната кухина, където се свързва с вътрешната яремна вена зад гръдно-ключичната става. Оттук, като брахиоцефална вена, тя се превръща в медиастинума, където, свързвайки се със същата вена на противоположната страна, образува горната куха вена. Отпред вената е отделена от кожата чрез ключицата по цялата дължина. Подклавиалната вена достига най-високата си точка точно на нивото на средата на ключицата, където се издига до нивото на горната граница на ключицата. Страничната част на вената е разположена отпред и надолу от подключичната артерия и двете пресичат горната повърхност на 1-во ребро. Медиално вената от артерията, разположена отзад към нея, е отделена от влакната на предния скален мускул. Куполът на плеврата се намира зад артерията. Куполът на плеврата се издига над гръдния край на ключицата. Подклавиалната вена се пресича пред диафрагмалния нерв, вляво над върха на белия дроб преминава гръдния канал, който след това навлиза в ъгъла, образуван при сливането на вътрешните яремни и субклавиални вени - ъгълът на Пирогов.
Вътрешната югуларна вена започва от югуларния отвор на черепа, простиращ се от сигмоидния синус и отива към гърдите. Каротидната артерия и блуждаещият нерв преминават заедно в сънната вагина. Преди да заеме първо странично и след това антеролатерално положение спрямо вътрешната каротидна артерия, вътрешната югуларна вена се намира зад артерията. Вената има способността да се разширява значително, като се адаптира към увеличаването на притока на кръв, главно поради съответствието на нейната странична стена. Долната част на вената е разположена зад прикрепването на гръдната кост и ключичните глави на стерноклеидомастоидния мускул към съответните образувания и е плътно притисната към задната повърхност на мускула от фасцията. Зад вената са превертебралната плоча на цервикалната фасция, превертебралните мускули и напречните израстъци на шийните прешлени, а отдолу, в основата на шията, са субклавиалната артерия и нейните клонове, диафрагмалните и блуждаещите нерви и куполът на плеврата. Гръдният канал се влива в сливането на вътрешните яремни и субклавиални вени отляво и десния лимфен канал отдясно.

С бедрената вена е малко по-лесно - в непосредствена близост до нея няма структури, увреждането на които представлява пряка заплаха за живота и от тази гледна точка нейната катетеризация е по-безопасна. Феморалната вена придружава феморалната артерия в бедрото и завършва на нивото на ингвиналната връзка, където се присъединява към външната илиачна вена. В бедрения триъгълник феморалната вена е разположена медиално от артерията. Тук той заема междинно положение между бедрената артерия и бедрения канал. Голямата сафенозна вена на крака се влива в него отпред, точно под ингвиналната връзка. Във феморалния триъгълник няколко по-малки повърхностни вени се вливат във феморалната вена. Бедреният нерв е разположен странично от бедрената артерия. Феморалната вена се отделя от кожата чрез дълбоката и повърхностна фасция на бедрото, в тези слоеве се намират лимфни възли, различни повърхностни нерви, повърхностни разклонения на бедрената артерия и горния сегмент на голямата сафенозна вена на крака, преди да се влее във феморалната вена.

Изборът на вена за катетеризация се определя от редица фактори: опит, анатомични особености, наличие на наранявания (изгаряния) на цервикалната, субклавиалната или бедрената област. Ще разгледаме най-често изпитаните във времето подходи за централната вена.

Общи принципи на централната венозна катетеризация на DHE
Катетеризацията на централната вена е хирургична операция, поради което, ако е възможно, осигурете най-асептичните условия на това място. Трябваше да поставя централните вени точно на магистралата, в кръг от зяпачи, но това не е най-доброто място за такава манипулация. Много по-разумно е да се извършва катетеризация у дома или в линейката (ако обаждането е публично).
Уверете се, че вашият екип има централен комплект за венозна катетеризация по всяко време. Сега има много производители, които правят страхотни комплекти на достъпна цена. Извършването на катетеризация на централната вена с непредвидени консумативи увеличава риска от усложнения.
Понастоящем техниката на Seldinger се използва за катетеризация - след пробиване на съда в него се вкарва водеща жица, иглата се отстранява и катетър се въвежда през водещата жица. В изключителни случаи е разрешено да се катетеризира вътрешната яремна вена по метода "катетър на игла", като най-внимателно трябва да се обърне внимание на адекватното функциониране на венозния достъп и да се смени катетъра на нормален възможно най-скоро.
Обърнете голямо внимание на фиксирането на катетъра. Най-добре е да го пришиете към кожата с найлонов шев..

Обща последователност от действия за централна венозна катетеризация (общ алгоритъм)
Определете показанията за катетеризация на централната вена. Позволете ми да ви напомня още веднъж, че по различни причини централната венозна катетеризация на доболничния етап трябва да се избягва по всякакъв възможен начин. Но горното не оправдава отказа от катетеризация на централната вена, когато това е наистина необходимо..
Ако е възможно, трябва да се получи информирано съгласие от самия пациент или от неговите роднини.
Избор на място за достъп.
Осигурете асептични условия, доколкото пространството и времето позволяват: те обработват мястото на катетеризация, третират ръцете, слагат стерилни ръкавици.
Намерете точка на пробиване.
Анестезирайте пациента. Катетеризацията на централните вени е много болезнена процедура, така че ако пациентът не е в дълбока кома и времето позволява, не забравяйте за местната упойка.
За пункция използвайте специална игла и спринцовка, наполовина напълнена с физиологичен разтвор.
Иглата преминава през тъканите бавно, опитвайки се да усети всички слоеве. По време на пункция е много важно да си представите къде е върхът на иглата („пазете ума си в края на иглата“).
Силно ви предупреждавам да не огъвате пункционната игла, за да улесните нейното вкарване под ключицата - ако загубите контрол над нейното положение, вероятността от усложнения ще се увеличи многократно.
Строго е забранено манипулирането на върха на иглата дълбоко в тъканите. За да промените посоката на иглата, не забравяйте да я издърпате в подкожната тъкан.
След получаване на венозна кръв (кръвта трябва да тече свободно в спринцовката), иглата е здраво фиксирана с пръсти и спринцовката се отстранява от нея. Отворът на иглата се затваря с пръст, тъй като е напълно възможно да се получи въздушна емболия с отрицателен CVP.
В иглата се вкарва водач. Използва се или проводникова линия, или струна с гъвкав връх. Водещата жица се вкарва 15-18 см; с по-дълбока проводимост върхът на водещата жица може да причини аритмии. Ако има препятствие, водачът се отстранява заедно с иглата; Категорично е забранено да изваждате водещия проводник от иглата, за да избегнете отрязването на върха й (подобен случай се случи с моя колега). След поставяне на водача, иглата се отстранява внимателно.
По протежение на направляващата жица се вкарва разширител и, като държите направляващата жица със свободната си ръка, пункционният канал внимателно се разширява с разширителя, опитвайки се да не разкъса вената.
Дилататорът се отстранява, катетърът се поставя по протежение на водещата жица, като същевременно държите върха на водещата жица със свободната си ръка (много важно!). Катетърът се вкарва до такава дълбочина, че върхът му е в долната куха вена по време на катетеризация през субклавиалната или вътрешната югуларна вена (приблизително на нивото на второто междуребрие по средната ключична линия) и 35-45 см (трябва да се използва подходящ катетър) по време на катетеризация на долната куха вена през бедрена кост.
Водачът се отстранява внимателно, празна спринцовка се прикрепя към катетъра и се проверява местоположението му. Кръвта трябва да тече в спринцовката свободно, без съпротива и по същия начин да се инжектира обратно. Ако е необходимо, катетърът се изтегля леко или по-дълбоко. Към катетъра е прикрепена интравенозна инфузионна система, разтворът трябва да тече през катетъра на поток.
Катетърът е фиксиран, за предпочитане с найлонов шев.
Нанесете превръзка.

Сега ще разгледаме отделните достъпи.

Катетеризация на субклавиалната вена
За пункция и катетеризация се използват субклавиални и надключични подходи.
Позиция: пациентът лежи на твърда хоризонтална повърхност, между раменните лопатки се поставя малък валяк от навитите дрехи, главата е леко отхвърлена назад и обърната максимално в посока, противоположна на мястото на пункцията, ръката от страната на пункцията е леко спусната и издърпана надолу (до долния крайник), а също е завъртяна навън... При избора на място на пункция е важно наличието на увреждане на гръдния кош: пункцията започва от страната на нараняването и само при масивно смачкване на меките тъкани в областта на ключицата или с нейната фрактура, пункцията се извършва от противоположната страна. Забележителности - ключица, вратна изрезка, голям гръден мускул, стерноклеидомастоиден мускул.

Субклавиален достъп Ключицата е разделена психически на 3 части. Местата на пробиване са разположени на 1-1,5 см под ключицата в точките:
Под средата на ключицата (точка на Уилсън).
На границата на вътрешната и средната трета на ключицата (точка Aubagnac).
2 см от ръба на гръдната кост и 1 см под ръба на ключицата (точка на Джайлс).

Пункция от всички точки се извършва към едни и същи ориентири.
Най-честата точка е Aubagnac. За да го намерите, можете да използвате следната техника: показалецът се поставя в югуларния изрез, средният пръст се поставя на върха на ъгъла, образуван от външния крак на стерноклеидомастоидния мускул и ключицата, а палецът се плъзга по долния ръб на ключицата (към индекса), докато се ще падне в субклавиалната ямка. Така се образува триъгълник, върху чиито върхове са разположени пръстите на оператора. Точката на инжектиране на иглата е на мястото на палеца, иглата е насочена към индекса.
Техника: във вертикална посока се прави пункция на кожата и подкожната мастна тъкан с игла на дълбочина 0,5-1 cm, след това иглата се насочва под ъгъл 25 ° -45 ° към ключицата и 20 ° -25 ° към фронталната равнина по посока на една от забележителностите:
1. На горния ръб на гръдно-ключичната става от страната на пункцията;
2. На вратния изрез на гръдната кост (чрез поставяне на пръст в нея);
3. Странично на гръдно-ключичната става от страната на пункцията.
Иглата се води бавно и плавно, стриктно върху ориентира, преминава между I ребро и ключица, в този момент ъгълът на иглата спрямо фронталната равнина е максимално сведен до минимум (дръжте иглата успоредна на равнината, на която лежи пациентът). В спринцовката непрекъснато се създава вакуум от буталото (по време на въвеждането и изтеглянето на иглата). Максималната дълбочина на проникване на иглата е строго индивидуална, но не трябва да надвишава 8 см. Трябва да се опитате да усетите всички тъкани, преминали от иглата. Ако се достигне максималната дълбочина и в спринцовката не се появи кръв, тогава иглата се отстранява плавно до подкожната тъкан (под контрола на аспирацията - тъй като е възможно вената да е преминала през „на входа“) и едва след това да бъде насочена към нов ориентир. Промените в посоката на иглата се правят само в подкожната тъкан. Абсолютно неприемливо е да се манипулира иглата дълбоко в тъканите! В случай на неуспех, иглата се пренасочва малко над югуларния изрез, а при повторен отказ се прави инжекция на 1 см странично от първата точка и всичко се повтаря от началото.

Фигура: 2. Пункция на субклавиалната вена: а - точката на въвеждане на иглата: 1 - Джайлс, 2 - Обаняк, 3 - Уилсън; b - посока на иглата по време на пункция.

Надключичният достъп се счита за по-сигурен, но по-рядък. Точката на инжектиране на иглата (точка на Йоф) е разположена на върха на ъгъла (или на разстояние до 1 см от него по симетрия) между горния ръб на ключицата и мястото на закрепване на страничния крак на стерноклеидомастоидния мускул към него. След пробиване на кожата, иглата е насочена под ъгъл от 40 ° -45 ° спрямо ключицата и 10 ° -20 ° спрямо предната повърхност на страничния триъгълник на шията. Посоката на движение на иглата приблизително съответства на ъглополовящата на ъгъла, образуван от ключицата и стерноклеидомастоидния мускул. Вената се намира на дълбочина 2-4 см от повърхността на кожата. Бих искал да отбележа, че често използвам този подход, но не за катетеризация, а за пункция на вена, ако е необходим незабавен достъп до съдовото легло. Факт е, че при този достъп разстоянието до вената е много кратко и може да се достигне дори с обикновена интрамускулна игла..

Пункционна катетеризация на вътрешната югуларна вена.

Свързва се със значително по-нисък риск от увреждане на плеврата и органите в гръдната кухина. Авторите на техниките за катетеризация IJV подчертават, че по време на разработването на тези техники не е получено нито едно летално усложнение. Междувременно технически пункцията на IJV е много по-трудна поради изразената подвижност на вената; необходима е „идеално“ остра пункционна игла. Обикновено реаниматорите овладяват този достъп след овладяване на катетеризацията на субклавиалната вена. За пункция пациентът е идеално поставен в позиция Тренделенбург (спуснат край на главата) с наклон 15-20 °, но лично аз никога не използвам това. Завъртете леко главата в посоката, обратна на пункцията.

Има няколко метода (подхода) за пункция на вътрешната югуларна вена. По отношение на основната анатомична забележителност те са разделени на 3 групи:
1. ВЪНШЕН ДОСТЪП - навън от стерноклеидомастоидния мускул;
2. ВЪТРЕШЕН ДОСТЪП - вътре в този мускул;
3. ЦЕНТРАЛЕН ДОСТЪП - между медиалния и страничния крак на този мускул; сред тези подходи има горни, средни и долни подходи.

При външен достъп иглата се вкарва под задния ръб на стерноклеидомастоидния мускул на границата между долната и средната трета от него (в точката, където вената пресича страничния ръб на този мускул). Иглата е насочена каудално и вентрално (под лек ъгъл към кожата) към югуларния изрез на гръдната кост. В този случай иглата преминава почти перпендикулярно на хода на вената.

С вътрешен достъп II и III пръсти на лявата ръка движат сънната артерия медиално от стерноклеидомастоидния мускул. Точката на пункция на кожата се проектира по предния ръб на стерноклеидомастоидния мускул на 5 см над ключицата. Иглата се вкарва под ъгъл 30 ° -45 ° спрямо кожата по посока на границата между средната и вътрешната трета на ключицата.

При централен подход се открива анатомична забележителност - триъгълник, образуван от два крака на стерноклеидомастоидния мускул и ключицата. От ъгъла между краката на стерноклеидомастоидния мускул, бисектрисата е психически спусната до ключицата. Точката на инжектиране за горния, средния и долния подход ще бъде разположена, съответно, на върха на ъгъла, в средата на ъглополовящата и в точката на пресичане с ключицата. Много е полезно да се усети пулсацията на сънната артерия, тя е разположена медиално към вената. Лично аз най-много харесвам високия централен достъп и почти винаги го използвам. В точката на пункция се вкарва игла, която е насочена към сърдечната област под ъгъл 30 ° -45 ° спрямо кожата и под ъгъл 5 ° -10 ° от сагиталната равнина (средната линия), т.е. ). Първо можете да използвате техниката на пункция за търсене с конвенционална интрамускулна игла. Иглата се придвижва с постоянна аспирация от буталото на спринцовката. Ясно се усеща пункция на цервикалната фасция, под която веднага се намира вена; това обикновено се случва на дълбочина 2-3 см от кожата. Ако иглата се постави 5-6 см, но няма вена, тогава иглата се отстранява внимателно с постоянен вакуум в спринцовката. Доста често е възможно да се „хване“ вената само когато иглата се отстрани. Ако и това не успее, тогава иглата се пренасочва първо малко по-странично, а при липса на вена там - медиално (внимателно, тъй като каротидната артерия преминава медиално). След влизане във вената е препоръчително иглата да се разгъне по протежение на вената, което улеснява въвеждането на проводника.

Катетеризация на бедрената вена

Изисква дълъг катетър, тъй като той трябва да премине в долната куха вена. За да се улесни запаметяването на местоположението на компонентите на невро-съдовия сноп на бедрото, препоръчително е да запомните думата "IVAN" (интра - вена - артерия - нерв). Точката на инжектиране се намира на 1-2 см под лигамента на пупара и на 1 см навътре от пулсацията на бедрената артерия. Иглата е насочена под ъгъл 20 ° -30 ° към повърхността на кожата и донякъде навън. В този случай можете да почувствате 2 неуспеха - при пробиване на фасцията и при пробиване на самата вена. Поради изместването вените навлизат в него по-често на изхода. Усложненията по време на катетеризация на бедрената вена обикновено са свързани с продължително стоене на катетъра; тази катетеризация не е свързана с такива сериозни усложнения като пневмоторакс или хемоторакс, които могат да възникнат при катетеризация на подключичната или вътрешната яремна вена, поради което катетеризацията на феморалната вена е доста привлекателна за предхоспиталния етап. Единственото условие е относителната непокътната хемодинамика на пациента, тъй като пулсът на бедрената артерия трябва да се усети, за да се намери точката на пробиване.

Усложнения на централната венозна катетеризация
1. Свързано с нарушение на техниката на пункция:
Подкожно кървене и хематом, пневмоторакс, хемоторакс.
Кървене и хематоми с погрешна пункция на субклавиалната или каротидната артерия - ако в спринцовката се появи алена кръв, тогава иглата трябва бързо да се отстрани, натиснете мястото на пункцията на артерията за 2-3 минути и, ако има изразен хематом, повторете пункцията от другата страна.
Изтичането на лимфа навън, образуването на хилоторакс в случай на увреждане на гръдния лимфен канал (възниква с пункция вляво).
Пункция на трахеята с образуване на подкожен емфизем.
Повтаряща се травма на нерва.
Повреда на звездната единица.
Увреждане на параничния нерв и парализа.
Нараняване на брахиалния сплит.
Двойна пункция на субклавиалната или югуларната вена с увреждане на плевралната кухина, поставяне на катетър в плевралната кухина.
Пункция на хранопровода с последващо развитие на медиастинит.

2. Когато поставяте водещ проводник или катетър на прекомерна дълбочина:
Перфорация на стената на дясното предсърдие.
Перфорация на стената на дясната камера.
Перфорация на горната стена на куха вена.
Перфорация на стената на дясното предсърдие с изхода на катетъра в дясната плеврална кухина.
Увреждане на стената на белодробната артерия по време на катетеризация на дясната субклавиална вена.
Проникване на катетъра в югуларната вена или субклавиалната вена на противоположната страна.
Проникване на катетъра от дясната подключична вена в долната куха вена и дясното предсърдие.
Проникване на катетъра в дясното сърце с увреждане на трикуспидалната клапа и последващо възникване на сърдечна недостатъчност.

Ако възникне животозастрашаващо усложнение, е необходимо да се вземат всички възможни мерки за отстраняването му. С развитието на напрегнат пневмоторакс се извършва плътна пункция на иглата във второто междуребрие по средната ключична линия; можете да поставите няколко катетъра от 16 или 14 G. В плевралната кухина. Винаги трябва да се помни, че ако катетеризацията от едната страна на гръдния кош не успее, опитайте се да катетеризирате същата вена с друг достъп, сменете вената (например, ако пункция на субклавията е неуспешна, опитайте да пробиете яремната от същата страна ). Преходът към другата страна трябва да бъде в най-екстремен случай, тъй като двустранният пневмо- или хемоторакс на напрежение практически не оставя шанс на пациента, особено на доболничния етап.

Друга важна подробност - ако пациентът има първоначален пневмоторакс, хемоторакс, хидроторакс, пневмония, гръдна травма, плеврит или проникващо нараняване на гръдния кош, пункцията на субклавиалната или вътрешната яремна вена трябва винаги да започва от засегнатата страна.

Няколко думи за външната югуларна вена
Описание на техниката на катетеризация на външната яремна вена е много рядко дори в съвременната битова литература, междувременно този метод изглежда доста удобен и много по-опростен и по-безопасен от катетеризирането на централните вени. Пункцията на външната яремна вена действа добре при пациенти с нормално или ниско хранене. Главата на пациента е обърната в обратна посока, крайът на главата е спуснат надолу, вената се изстисква с показалеца точно над ключицата. Лекарят или фелдшерът застава отстрани на главата на пациента, обработва кожата, фиксира вената с пръст, пробива кожата и стената на вената в проксималната посока (до ключицата). Тази вена е тънкостенна, така че може да няма усещане за запушване и повреда, когато стената е пробита. Катетеризация - по метода "катетър на иглата".


Следваща Статия
Вродена тромбофилия и бременност