Аортна дисекация: симптоми и класификация, причини, лечение и прогноза


C съдовите патологии, въпреки че не се открояват в отделна категория нарушения, често са изолирани.

Нарушенията, засягащи най-голямата артерия в човешкото тяло, в повечето случаи са фатални. Необходимо е незабавно лечение. Проблемът е, че не винаги е възможно да се подозира, че нещо не е наред достатъчно бързо..

Аортната дисекция е нарушение на целостта на съда без разрушаване (разкъсване) на външния му слой. Обикновено артерията има 3 структури: вътрешната обвивка, средният мускулен слой и серозната външна мембрана..

Процесът напредва постепенно. С развитието му се открива разрушаването на вътрешния слой, след което болестта може да спре за известно време. Но резултатът винаги е един и същ - разкъсване на аортата, масивно кървене и смърт за секунди.

Симптомите се появяват относително късно, когато процесът е в разгара си, което прави ранната диагностика случайна.

Предвид липсата на информираност на пациентите, липсата на внимание към собственото им здраве, става ясно откъде идва толкова висока смъртност (до 70% от пациентите умират).

Механизъм за развитие

Тя се основава на намаляване на еластичността или органични, клетъчни промени в структурите на аортата. Тъканите са омекотени, лесно разрушими. Обикновено говорим за вродени фактори, в 20% от случаите има придобита причина за патологичния процес.

Разстройството се развива постепенно. Няма бързо прекъсване. Кръвта първо влиза между вътрешната и средната лигавица (дисекция). След това се включва пространството, ограничавайки мускулния слой от външната обвивка.

Натискът върху серозната структура нараства бързо. Той не е предназначен за такива товари. Настъпва празнина, масивно кървене.

Често пациентът няма време да разбере същността. Последното нещо, което човек изпитва, е остра болка на нивото на гръдната кост. Тогава съзнанието се губи, настъпва смърт.

Разлика между разслояване и разслояване

Термините не трябва да се бъркат. Има подобно звучащо откъсване на аортата на сърцето. Това е хирургическа концепция. Използва се за мобилизиране на кораби. Тоест разграничаването му от други тъкани и придвижването в операционното поле.

Тази концепция няма нищо общо с извънредна ситуация. Отделянето също е термин на трета страна; той изобщо не се прилага за аортата.

Класификация

Типизирането на патологичния процес се извършва по много причини. Те имат значение за практикуващите и теоретиците, но те нямат какво да кажат на пациента. Все пак си струва да проверите някои от често срещаните опции. Няколко критерия.

Локализация на нарушението. Труден за четене. Основната е класификацията на De Beycky. Според нея те наричат ​​три форми на нарушение:

  • Първи тип. Дисекцията започва във възходящата аорта, простира се до коремната и гръдната. Счита се за може би най-трудния вид, тъй като зоната на унищожаване е голяма. Симптомите са характерни. Станете рано.
  • Втори тип. Локализацията е идентична. Но участват само дъгата и възходящия участък. Сайтът е достатъчно разграничен, тъй като оперативното поле е ясно видимо, което ви позволява да постигнете високи резултати от терапията.
  • Разпространението на патологичния процес е възможно само към низходящите структури. Признаците почти не се откриват дори на изразен етап. Докато не стане късно. Това е третият тип.

Техниката на подразделяне се използва от хирурзите, за да идентифицира точното местоположение, разпространението на разстройството и да планира намеса.

Има опростена класификация на Станфорд. Тя назовава само дисекция на възходящата аорта и нарушаване на целостта на низходящата част.

Използва се и класификация по продължителност на патологичния процес:

  • Рязко разслояване. От момента на началото на необичайни трансформации до края на втората седмица. Не се придружава от никакви симптоми, което прави диагнозата почти невъзможна. Няма оплаквания, няма причина да посещавате лекар.
  • Подостра форма. От 2 седмици до 2 месеца. Признаците са минимални, неспецифични. Като пълнота в гърдите, слабост, нестабилност на кръвното налягане. По всяко време може да възникне спешен случай и смъртта на пациента.
  • Хроничен тип. До шест месеца. Клиниката е минимална.
Внимание:

Малко хора оцеляват през първите 20-30 дни. Обикновено 70% от пациентите умират през първите 10 дни от началото. Пик за една седмица.

Нарушението може да се пише в зависимост от етапа:

  • Аортна дисекция - проникване на кръв между вътрешната обвивка и мускулния слой.
  • Вторият етап от процеса е придружен от проникването на течна тъкан на границата на мускулните структури и серозната мембрана.
  • Последната фаза - разкъсване на съда и масивно кървене.

Симптоми в зависимост от формата

Признаците се различават само при оценка на острия и хроничния тип. Локализацията не е специфична.

Спешна медицинска помощ

Придружен от изразена клиника.

  • Непоносима болка в гърдите, точно под шията или в областта между лопатките. Той е придружен от усещания за натиск, лумбаго, спукване в засегнатата област. Възниква внезапно, след миг.
  • Слаб пулс, замаяност, повишено изпотяване и бледност на кожата, цианоза на носогубния триъгълник. Подобни реакции са типични за сърдечни заболявания, поради което е невъзможно да се разбере веднага какво се е случило. Колапсът води до терминална фаза, смърт на пациента. Ако не оказвате първа помощ.
  • Бърз скок на кръвното налягане. При 30-50 mm Hg за кратко време. За няколко минути. Това само по себе си е опасно. Има риск от инсулт или инфаркт. След това с напредването на разстройството хипертонията се заменя с дълбоко, критично спадане на кръвното налягане..
  • Диспнея. Изразено.
  • Тахикардия. Което с приближаването на колапса се заменя с обратния процес.

Това са типични признаци. Има и по-редки симптоми на аортна дисекация, които се наблюдават при 2-20% от пациентите..

  • Нарушения на периферния кръвен поток. Страдат краката и ръцете. Придружени са от болка, бедност по кожата, усещане за бягане пълзи, сякаш крайниците са изтръпнали.
  • Бъбречна недостатъчност Липса на урина или бързо намаляване на количеството отделяне на урина, болка в лумбалната област.
  • Дискомфорт в корема, метеоризъм, диария или запек (много по-често) с развитието на фалшиви болезнени позиви за изпразване (тенезми). Причината е спад в скоростта и ефективността на кръвния поток в храносмилателния тракт. Изключително рядко явление, но и това е възможно.
  • Цереброваскуларна недостатъчност. Не е задължително инсулт. Вероятна е преходна исхемия. Придружен е от главоболие, дезориентация в пространството, намалени рефлекси, фокални неврологични симптоми.
  • Сърдечен удар или временни нарушения на миокардния трофизъм. Болка в гърдите, повишен пулс, други признаци.
  • Припадъкът се случва често. Те могат да влязат в кома, от която пациентът вече не може да бъде отстранен.

Хронична форма

Клиничната картина е бавна, тъй като расте постепенно. Продължителността на разгръщането на пълен симптоматичен комплекс е около ден или два.

  • Стомашни болки. На нивото на епигастриалната област, точно отдолу. Може да се разлее без ясна локализация. Придружен е от метеоризъм, гадене, диария. Запек (нарушения на изпражненията). Намерен е Тенесъм. Неудобно желание за дефекация без резултат.
  • Болка в гърдите. В този случай локализацията на дискомфорта зависи от местоположението на мястото на разслояване. Възходящата част е място точно под врата, свода и отдолу - между лопатките и т.н. Възможен е дискомфорт в коремната кухина. Типичен признак на аортна дисекция.
  • Дисфагия, нарушения на говорния процес, до пълното изчезване на гласа. Причинени от компресия на нерви, участващи в провеждането на импулси от мозъка.
  • Ангина пекторис болка. Те възникват рязко, отличават се с висока сила, пулсират в ритъма на сърцето.
  • Потъмняване в очите, задух, нарушено съзнание, синкоп. Те са причинени от същата причина - остро отслабване на кръвообращението в мозъка, трофизъм (хранене) на сърдечните структури по протежение на коронарните артерии.
  • Подуване. Обикновено периферни. Страдат долните крайници.
  • Бледост на кожата. Също така върховете на пръстите, ноктите, лигавиците.

Независимо от клиничната картина, вероятността от смърт винаги е приблизително еднаква. Ролята се играе от местоположението на огнището.

Максималният риск се наблюдава през първите 7 дни (60% от фаталните резултати). В перспективата на месеца - около 80%. Около 40% от хората умират преди поставяне на диагнозата.

Няма шанс за спонтанно излекуване. Смъртоносният изход е единственият възможен. Изисква се операция.

Причините

Както беше казано, вродените патологии формират основата. Кои:

  • Коарктация на аортата. Стесняване на артерия в определена област. Той е придружен от множество други симптоми и изисква самостоятелно лечение. Аортата не винаги започва да се разслоява.
  • Стеноза на аортната клапа. Това води до повишаване на налягането в най-големия съд на човешкото тяло. Може да доведе до аневризма, спонтанно разкъсване или въпросното състояние, в зависимост от други фактори.

Има и по-редки отклонения. Генетични, наследствени. Ehlers, Morfan Syndromes.

Придобитите причини са многобройни:

  • Бременност, тежка токсикоза. Обикновено късна бременност, с първо дете. Отнася се за възможно усложнение при "възрастни" жени. Вероятността не е по-висока от 3-5%.
  • Ятрогенен фактор. Свързан с действията на лекарите за преглед. Обикновено след поставяне на катетър в аортата.
  • Травма на гръдния кош. Фрактури, тежки натъртвания. Вероятността също не е голяма, тъй като скелетът надеждно покрива меките тъкани.
  • Аортит. Възпалението на стените на артерията е инфекциозно, гъбично, много по-рядко от автоимунен произход. Това не е често срещано явление. В около 3% от всички описани случаи.
  • Извършени операции. Като малко вероятно усложнение.
  • Хипертонична болест. Течението е дълго, с високо. Стабилни показания на кръвното налягане.
  • Атеросклероза на аортата. Също така продължително, на фона на стеноза или запушване на съда от холестеролна плака, неговото калциране. Няма връзка между продължителността на патологичния процес и вероятността за спешна медицинска помощ като такава.

Причините се използват от лекарите за идентифициране на етиологичен фактор, т.е. произхода на болестта. Без премахването на този момент не може да има цялостно лечение. Рецидив или ранно усложнение е вероятно след операция.

Диагностика

Извършва се спешно. Няма време за дълги размишления. Основният проблем е липсата на компетентност, информираност на лекарите.

Съдов хирург може качествено да открие патологичния процес. Огромен недостиг има в условията на провинциални клиники в Русия и страните от бившия Съветски съюз. А общопрактикуващите лекари нямат достатъчен опит и квалификация.

Препоръчително е да се свържете с хирурга и да изложите оплакванията възможно най-подробно. Това ще позволи на лекаря да състави ясна клинична картина в главата си..

Събирането на анамнеза е задължително.

  • Измерване на кръвното налягане (установява се разлика в две рамена над 10 mm Hg).
  • Аускултация. Слушане на сърдечния тон. Открити са синусови шумове.
  • Рентгенова снимка на гръдния кош. С целенасочена визуализация на аортата. Изисква се и високо ниво на професионализъм на лекаря и неговия асистент..
  • Ултрасонография. Основната диагностична техника.
  • ЯМР е задължително. Възможността трябва да бъде намерена за кратко време. Позволява ви да визуализирате всеки милиметър от изследваната тъкан.

Няма време да прибягваме до други методи. Това е необходимият минимум. Можете да го направите буквално за един ден. Следователно прегледът в идеалния случай трябва да се проведе в болница.

Но нито пациентът, нито лекарят знаят за необходимостта от хоспитализация. Скъпоценното време се губи, рисковете нарастват.

Тъй като възможността за високотехнологични изследвания е оскъдна, където и да е налице, човек трябва да се ограничи до ултразвук и рентгенови лъчи. Какво обикновено е достатъчно за установяване на диагноза, ако лекарите са внимателни.

Лечение

Терапията е строго хирургична. Спешно. Не можете да се колебаете. В редки случаи е възможно да се стабилизира състоянието без такава намеса и да се задържи пациентът по този начин в продължение на години (хронични форми). И все пак радикалният начин остава златният стандарт.

Провежда се чрез отворен достъп. Долната линия е в протезирането на засегнатата област на дисектираната аорта по цялата дължина на конструкцията.

Това е трудна интервенция, тъй като не се извършва навсякъде, изисква високо ниво на професионализъм на лекарите.

След завършване е показана медикаментозна терапия. Защото първопричината никога не изчезва. Възможна провокация на рецидив или дисекация на аортата на друго място.

Етиотропната терапия зависи от патологичния процес-провокатор.

Контролът на кръвното налягане е задължителен (бета-блокери, калциеви антагонисти, АСЕ инхибитори се използват за намаляване на скоростта), сърдечната честота (при наличие на функционални и органични нарушения се използват кардиопротектори като Милдронат, гликозиди - Дигоксин, антиаритмични според показанията - Хинидин).

В допълнение, статините се предписват за отстраняване на холестерола и разтваряне на вече образувалите се плаки - Atoris, други. Антитромбоцитни средства за нормализиране на кръвния поток (Аспирин Кардио, Хепарин).

Някои патологии сами по себе си изискват хирургично лечение: дефекти, напреднали форми на атеросклероза.

Въпросът дали хирургичната корекция се извършва паралелно с премахването на дисекцията или да се планира отделен акт се решава от лекарите.

В крайна сметка корекцията на диетата е задължителна (минимум сол, до 7 грама на ден, животински мазнини, пържено, пушено, полуфабрикати и консерви).

Спете поне 7 часа на нощ, адекватна физическа активност, на ниво ходене на чист въздух.

Пушенето забранено. Алкохол. Особено лекарства. Самостоятелното приложение на каквито и да е лекарства е забранено. Само по индикации.

Прогноза

Въпросът вече е повдигнат. Смъртта настъпва през първите два дни най-често. През седмицата първоначалният пиков период приключва.

Само 15% от пациентите успяват да живеят над година, това е голям късмет, не може да се говори за модел. Чист шанс.

След хирургична терапия степента на преживяемост е 89-90%, други ситуации са свързани с усложнения, но смъртта в началото настъпва относително рядко.

По отношение на запазването на трудоспособността - физическата професионална дейност е изключена. Обхватът на усилията трябва да бъде предефиниран.

Възможността за самообслужване в ежедневието е ограничена само в ранния период на рехабилитация (около 6 месеца от операцията).

Възможни усложнения

Ключ - разкъсване на аортата, масивно кървене и смърт за секунди.

Малко по-рядко се срещат инфаркти, инсулти (втори по честота), асистолия (сърдечен арест).

Смъртта е основната последица и логичен край на разстройството.

Накрая

Дисекцията на аортата е спешна медицинска помощ. Той работи тихо, коварно в ранните етапи. Не позволява да бъде разпознат до момента, в който времето изтече.

С компетентния подход към диагностиката и лечението има всички шансове да останете живи без много загуби, било в сферата на дейност, било в други области..

Определение и класификация на дисекционната аортна аневризма

Класическа дисекционна аортна аневризма

Интрамурален хематом

Руптура / язва на плака

Хипертонията е най-често срещаното хронично заболяване в света и до голяма степен определя високата смъртност и увреждания от сърдечно-съдови и мозъчно-съдови заболявания. Около един на всеки трима възрастни страда от това състояние.

В местната литература, както и в SCSS, за този дефект терминът "отворен общ атриовентрикуларен канал" е приет като най-отразяващ ембриологични, анатомични и хирургични аспекти..

Аортната аневризма се разбира като локално разширение на аортния лумен 2 пъти или повече в сравнение с това в непроменения проксимален участък.
Класификацията на аневризмите на възходящата част и аортната дъга се основава на тяхната локализация, форма, причини за образуване, структура на аортната стена.

Емболия (от гръцки - инвазия, вмъкване) се нарича патологичен процес на движещи се субстрати (емболи) в кръвния поток, които отсъстват при нормални условия и са в състояние да обтурират съдовете, причинявайки остри регионални нарушения на кръвообращението.

Тромбозата (от гръцки trombosis - коагулация) е интравитално нарушение на естественото състояние на кръвта в лумените на кръвоносните съдове или в сърдечните кухини с образуването на съсирек, наречен тромб.

Аортната дисекционна аневризма се счита за остра, ако се диагностицира в рамките на 2 седмици от появата на симптомите (в ранната фаза на период на висока смъртност). Случаите, когато пациентите остават живи без лечение в продължение на 2 седмици, се класифицират като подостри случаи, а в продължение на 8 седмици или повече - като хронични.

Белодробната емболия (PE) е най-тежкото усложнение на венозната тромбоза. Това е третата причина за внезапна смърт на пациенти след миокарден инфаркт и инсулт. Около 10% от пациентите със симптоматична белодробна емболия умират в рамките на един час от началото.

Аортна дисекация (всяка част) (I71.0)

Версия: Наръчник за болести по MedElement

Главна информация

Кратко описание

Дисектираща аортна аневризма (аортна дисекция, RA) - образуване на дефект (руптура) във вътрешната обвивка на аортната стена, последвано от приток на кръв в дегенеративно променения среден слой, образуване на интрамурален хематом и надлъжно отделяне на аортната стена във вътрешния и външния слой с образуването на допълнителен интраваскуларен канал ). Стратификацията по-често се случва в дисталната (антеградна) посока, по-рядко в проксималната (ретроградна) посока.

RA е спешна медицинска помощ, която може бързо да доведе до смърт, дори при оптимално лечение. Ако RA преминава през трите слоя, т.е. се образува пълно разкъсване на стената, настъпва огромна и бърза загуба на кръв. Смъртността поради разкъсване е 80% и половината от пациентите умират, преди да стигнат до болницата. Ако дисекцията достигне 6 см или повече, пациентът трябва спешно да бъде опериран

- Професионални медицински справочници. Стандарти за лечение

- Комуникация с пациенти: въпроси, ревюта, уговаряне на час

Изтеглете приложение за ANDROID / за iOS

- Професионални медицински ръководства

- Комуникация с пациенти: въпроси, ревюта, уговаряне на час

Изтеглете приложение за ANDROID / за iOS

Класификация

Класификацията на RA, предложена от Michael Ellis DeBakey, предоставя анатомично описание на вариантите на пакета. Той разделя дисекцията в зависимост от мястото на началото и степента на дисекция (локализирана - възходяща или низходяща аорта, или включва както възходяща, така и низходяща части на аортата:
тип I - началото на дисекцията във възходящата част на аортата, след това се разпространява до дъгата и често дистално по нейните граници;
тип II - ограничен до възходящата аорта;
тип III - произход в низходящата аорта, но се разпространява дистално, рядко проксимално

  • стратификацията на стените завършва със сляпа торба в дисталната аорта;
  • наличието на втора - дистална - руптура на аортата (дистална фенестрация).
- Тип II - разкъсване на вътрешната мембрана е разположено във възходящата част на аортата, дисекцията завършва в сляпа торба (проксимално до брахиоцефалния ствол).
  • стратификацията завършва в сляпа торба над диафрагмата;
  • дисекцията завършва в сляпа торба в дисталната коремна аорта;
  • дисекцията е насочена не само дистално, но също така се простира ретроградно до свода и възходящата част на аортата, завършвайки в слепи торби;
  • дисекцията се простира до коремната аорта с дистална фенестрация.

Класификация на Станфорд (1970): всички случаи на руптура на аортата могат да бъдат разделени на две групи: А и В, в зависимост от това коя част на аортата е засегната. Група А - включва възходящата аорта и / или аортната дъга и евентуално низходящата аорта. Дисекцията може да възникне във възходящата аорта, аортната дъга или по-рядко в низходящата аорта. Включва ретроградни типове DeBakey I, II и III (дисекции, произхождащи от низходящата аорта или аортната дъга, но простиращи се във възходящата аорта). Група Б - включва низходяща аорта (дистален клон на лявата субклавиална артерия), без участието на възходящата аорта или арката на аортата. Той включва DeBakey тип III без ретроградно продължаване във възходящата аорта.

Станфордската класификация е по-практична за клиницистите, тъй като тип А обикновено изисква спешна операция. Тип В обикновено изисква лекарствена терапия, последвана от операция в случай на усложнения.

Класификация по RA (Svensson LG, Labib SB, Eisenhauser AC, Butterfly JR, 1999)

Клас 1: класически RA, който започва с интима между истински и фалшив лумен.
Клас 2: разкъсване на средата с образуване на интрамурален хематом или кръвоизлив.
Степен 3: интермитентна или тънка дисекция без хематом, ексцентрична издатина на мястото на разкъсването.
Степен 4: руптура на плака, водеща до аортна язва, нахлуваща атеросклеротична язва на аортата със съседни хематоми под външната аортна лигавица.
Клас 5: ятрогенен и травматичен RA.

В зависимост от възрастта на стратификацията има остра (до 2 седмици) и хронична (повече от 2 седмици) стратификация..

Етиология и патогенеза

Най-важният етиологичен фактор е хипертонията, която е налице при 70–90% от пациентите, които развиват аортна дисекционна аневризма. Вродените заболявания, водещи до това състояние, включват синдром на Марфан, синдром на Ehlers-Danlos, вродена бикуспидална аортна клапа, коарктация на аортата, синдром на Търнър, гигантски клетъчен аортит и рецидивиращ полихондрит.

Има връзка и с бременността. Половината от всички случаи на аортна дисекация при жени под 40 години се случват по време на бременност, най-често през третия триместър. Подобно на остър миокарден инфаркт, внезапна сърдечна смърт и сърдечен арест, дисекционните аневризми са обект на циркадни и сезонни ритми. Развива се по-често сутрин и през зимните месеци на годината. Тези промени корелират с физиологичните колебания в кръвното налягане..

Разкъсванията на аортата и дисекцията на аортните аневризми усложняват както вродени (коарктация на аортата, синдром на Марфан), така и придобити заболявания на аортата (аортит, аортна атеросклероза в комбинация с хипертония, затворена гръдна травма, токсикоза на бременни жени и др.).

В допълнение са описани случаи на дисекция на аортна аневризма след терапевтични или хирургични процедури, включително тези, при които устройствата за контрапулсация са вкарани в аортата или аортата или нейните основни клонове са канюлирани. Смята се, че ятрогенната дисекционна аортна аневризма е рядко усложнение. За разлика от спонтанната ятрогенна стратификация, тя се наблюдава при хора от по-възрастни възрастови групи и по-често се придружава от атеросклероза. Травмата рядко води до дисекционна аневризма.

Патофизиологично дисекционната аортна аневризма е придружена от кистозна некроза на средата.

Дисекционна аневризма се развива, когато интимата е разкъсана. Кръвта под налягане протича през тази празнина и разслоява средната лигавица на аортата. Хематом може да се развие по аортата и да запуши един от нейните клонове, започвайки от клоните на аортната дъга и завършвайки с чревните артерии. Ретроградната дисекция може да включва коронарни артерии. По-често се засяга дясната коронарна артерия. Ретроградната дисекция може да увреди силата на една или повече аортни клапани и да доведе до отказ на последната..

Псевдоканалът е разположен във външната половина на средната аортна мембрана. Външната му стена е само една четвърт от първоначалната дебелина на аортната стена. Това е причината за честите руптури на аортата при пациенти с дисекционни аневризми. Разкъсването на аневризма на аортната дъга се случва най-често в медиастиналната кухина, разкъсването на низходящата аорта - в лявата плеврална кухина, на коремната аорта - в ретроперитонеалната тъкан. Тъй като теменният перикард се прикрепя към възходящата аорта, непосредствено близо до началото на брахиоцефалния ствол, разкъсването на която и да е част от възходящата аорта може да доведе до тампонада на перикарда.

При около 70% от пациентите във възходящата част на аортата се открива руптура, която е началото на дисекционна аневризма. В 10% от случаите се открива в свода, в 20% - в низходящата част на гръдната аорта. В редки случаи има разкъсване на интимата на коремната аорта.

Според съвременните концепции има два варианта за механизмите на образуване на дисекционна аневризма: разкъсване или разтягане на аортната интима и развитие на интрамурален хематом. Разкъсването на интимата на аортата обикновено се случва във връзка с хипертония и / или дилатация на съда. Пулсиращата енергия на кръвта разделя слоевете на аортата. Мястото на образуване на интумална руптура е най-често възходящата част на аортата, непосредствено над нейните синуси: в 60% от случаите руптурата се намира на изпъкналата повърхност на възходящата аорта, в 30% тя е разположена дистално от лявата субклавиална артерия, в 10% - в аортната дъга.

Наскоро беше описан втори механизъм за иницииране на дисекционна аортна аневризма. По-малко от 10% от пациентите с дисекционни аневризми изпитват спонтанно разкъсване на vasa vasorum, което води до образуването на интрамурален хематом на аортата, който се разпространява в средния слой на стената и в крайна сметка води до счупване на интимата. Този процес е записан с помощта на динамична ехокардиография.

Следните варианти на заболяването се разграничават патологично:
1) руптура на аортата без дисекция на стената й;
2) разкъсване на вътрешните слоеве на аортата - дисекция на аортната стена с кръв - пробив на интрамурален хематом (дисекционна аневризма) в тъканите, заобикалящи аортата;
3) пробив на хематом в лумена на аортата - образуване на хронична дисекционна аортна аневризма с кръвообращение в два паралелни канала;
4) организацията на непрекъснат интрамурален хематом.

Епидемиология

Разпространение: Рядко

Съотношение на пола (m / f): 2

Клинична картина

Клинични диагностични критерии

Симптоми, разбира се

Клиничната картина на заболяването се определя от 3 патологични фактора, лежащи в основата на стратификацията:
- аортна дисекация
- развитието на обширен интрамурален хематом
- компресия или разкъсване на клоните на аортата, снабдяващи жизненоважни органи (сърце, мозък и гръбначен мозък, бъбреци), последвано от тяхната исхемия.

Само по себе си внезапната аортна дисекация причинява болка.

Симптомите на дисекацията на аортата могат да бъдат различни. стратификацията е динамичен процес и първоначалната картина на заболяването може да се различава от крайната. Те могат да имитират почти всички сърдечно-съдови, неврологични, хирургични и урологични заболявания.
Водещият и най-честият (в 90-96% от случаите) синдром на аортна дисекция е болката (с изключение на пациенти с нарушено съзнание). Болката е необичайно интензивна, възниква внезапно, с максимална тежест в началото на дисекцията, за разлика от инфаркта на миокарда (МИ), където постепенно се увеличава. В някои случаи болката може да стане непоносима. Болката има разкъсващ, разкъсващ, стрелящ характер, тя може да мигрира от мястото на произход по посока на дисекцията, може да бъде придружена в началото от вагусни прояви, гадене, повръщане и повишено кръвно налягане. Локализацията на болката при РА се определя от мястото на началото на дисекцията. Болката зад гръдната кост, пред гърдите, имитираща МИ, е характерна за проксималната дисекция (повече от 90% от случаите), особено ако се простира до корена и причинява компресия на коронарните артерии. При по-нататъшна дисекция (тип 1) болката се премества в междулопаточното пространство, след което се движи по гръбначния стълб. Мигрираща болка по пътя на разпространението на хематома се наблюдава при 17-70% от пациентите. Болката във врата, фаринкса, челюстта, лицето и зъбите показва засягане на възходящата аорта и свода. Болката в гърдите в гърба, гърба, долните крайници е типична за дисталната дисекция, докато първоначално се локализира в междулопаточното пространство. Липсата на интерскапуларна болка е достатъчно доказателство срещу дисталната дисекция. С разпространението на аортна дисекция от тип I и II до коремната аорта болката се локализира в епигастриума, хипогастриума, долната част на гърба, симулирайки остри заболявания на стомашно-чревния тракт, урологични заболявания.
Асимптоматичното (безболезнено) протичане (с изключение на пациенти с нарушено съзнание) може да бъде при пациенти с хронична дисекация.
По-рядко срещаните първоначални признаци на аортна дисекация (със или без болка) могат да включват:
- симптоми на мозъчна или гръбначномозъчна исхемия, периферна невропатия, синкоп без локални неврологични симптоми (при 4-5%), които по-често са свързани с разкъсване на дисектираната аорта в перикарда или плевралната кухина;
- аортна недостатъчност и остра циркулаторна недостатъчност;
- бъбречна исхемия;
- исхемия на храносмилателната система;
- сърдечен арест и внезапна смърт.

Данните от физикалния преглед за аортна дисекция са променливи и в една или друга степен са свързани с локализацията на аортата и степента на засягане на сърдечно-съдовата система. В други случаи, дори при наличието на обширна стратификация, обективните данни могат да бъдат неизразени или да липсват изобщо..
1) АХ в началото на заболяването (с възможна клинична картина на шока) се наблюдава по-често с дистална дисекация (в 80-90% от случаите), по-рядко с проксимална. Артериална хипотония - по-често с проксимална дисекция. Нейните причини са по-често сърдечна тампонада или интраплеврално или интраперитонеално разкъсване на аортата.
2) Асиметрия на пулса (намаляване на пълненето или отсъствието му) и кръвното налягане в горните или долните крайници се наблюдава при половината от пациентите с проксимална и при 15% с дистална RA (с ангажиране на бедрената или подключичната артерии). Стесняването се причинява или от разпространението на аортната дисекация към една или друга артерия, с намаляване на истинския лумен, или от проксимална обструкция от интимен клапан на надлежащия остиум на засегнатата артерия. Въпреки че наличието на пулсова асиметрия при пациент с остра болка предполага РА, са възможни погрешни интерпретации..
3) Аортна регургитация с диастоличен шум на аортна регургитация - важен признак на проксимална дисекция - се среща при 50-75% от пациентите. Шумът може да има музикален тон, по-добре се чува по десния ръб на гръдната кост. Тя може да се увеличава, намалява, с различна интензивност, в зависимост от стойността на кръвното налягане. При тежка аортна регургитация може да има периферни признаци: бърз, подскачащ и висок пулс и високо пулсово налягане. В някои случаи, с развитието на застойна сърдечна недостатъчност, поради остро развита аортна недостатъчност, диастоличният шум може да бъде едва доловим или да липсва.
4) Неврологичните нарушения се срещат при 6-19% от всички аортни дисекции и включват мозъчно-съдови нарушения, периферна невропатия, нарушено съзнание, параплегия. Мозъчно-съдови нарушения се срещат в 3-6% от случаите, поради ангажирането на анонимната или лявата обща каротидна артерия. По-рядко може да има нарушено съзнание или дори кома.
Когато са засегнати гръбначните артерии (по-често с дистална дисекция), може да има параплегия или парапареза поради исхемия на гръбначния мозък.
5) По-редки прояви на аортна дисекация могат да бъдат: ИМ, бъбречен инфаркт и др. В 1-2% от случаите на проксимална дисекция могат да бъдат ангажирани отворите на коронарните артерии и да се развие вторичен ИМ (по-често заден / долен, поради по-чести увреждания на дясната коронарна артерия). Поради симптомите на аортна дисекация, инфарктът на миокарда може да не се прояви клинично. От друга страна, ЕКГ при остър миокарден инфаркт може да не разпознае аортната дисекация и използването на тромболиза може да доведе до фатални последици. Следователно, при задния / долния миокарден инфаркт, не трябва да се забравя за възможността за РА, а преди тромболизата някои автори считат за необходимо да се проведе рентгеново изследване, за да се изключи аортната дисекация..
Разпространението на дисекцията в коремната аорта може да причини различни съдови нарушения: исхемия и бъбречни инфаркти, водещи до тежка хипертония и остра бъбречна недостатъчност; мезентериална исхемия и инфаркт на съответната област (при 3-5% от аортните дисекции); остра исхемия на долните крайници (с разпространение на дисекцията към илиачните артерии).
6) Клинична проява на аортна дисекция може да бъде плеврален излив, обикновено отляво, поради вторична ексудативна реакция около засегнатата аорта, или в резултат на разкъсване или изтичане на кръв в плевралната кухина.
7) Много редки прояви на аортна дисекация могат да бъдат:
- пулсация на гръдно-ключичната става
- дрезгавост
- компресия на трахеята и бронхите със симптоми на стридор или бронхоспазъм
- хемоптиза при разкъсване на трахеобронхиалното дърво
- дисфагия
- повръщане на кръв с руптура в хранопровода
- Синдром на Хорнър
- синдром на горната куха вена
- пулсиране на шийните тъкани
- атриовентрикуларен блок (със засягане на преградата)
- треска с неизвестен произход поради излагане на пирогенни вещества от хематома или свързания с тях излив
- шумове поради разкъсване на дисектирана аорта в предсърдната кухина или дясната камера с развитие на сърдечна недостатъчност.

Диагностика

ЕКГ може да бъде информативна в смисъл, че показва липса на исхемични промени при пациент със силна гръдна болка. Това трябва да доведе до идеята за аортна дисекционна аневризма. Въпреки това, както бе споменато по-горе, при ятрогенна дисекция може да се изрази исхемия. Следователно наличието на исхемични промени не изключва диагнозата дисекция на аортната аневризма..

Рентгенографията на гръдния кош може да предостави ценна информация. В 90% от случаите аортна аномалия се вижда на обикновена рентгенова снимка на гръдния кош. Най-типичният симптом е просто разширяване на аортата и сянката на медиастинума, а най-специфичното е откриването на рентгенограмата на отделените отлагания на калциеви соли, съдържащи се в интимата от външната граница на фалшивия лумен. Обикновено това разстояние не трябва да надвишава 0,5 см. Разстояние повече от 1 см с висока степен на вероятност показва дисекционна аортна аневризма - така наречения калциев симптом. При ятрогенната дисекция рентгенографските находки са много по-малко надеждни. Визуализацията на увеличен медиастинум, променен аортен контур, наличие на интимна клапа или явен фалшив лумен са около 2 пъти по-рядко срещани, отколкото при спонтанна дисекция.

Ехокардиографията (трансторакална и трансезофагеална) се превърна във важен диагностичен инструмент за дисекция на аортни аневризми. Тя ви позволява бързо да оцените състоянието на пациента и може да бъде извършена навсякъде. Диагнозата на дисекционна аневризма се основава на откриването на интимна клапа, разделяща истинския и фалшивия аортен лумен. При 75% от пациентите с аневризма тип А трансторакалната ехокардиография е информативна; при стратификация тип В този метод се открива само в 40% от случаите. Ехокардиографията може също така да оцени клапната функция (недостатъчност на аортната клапа, наличие на перикарден излив) и здравето на вентрикулите. В повечето случаи се използват допълнителни изследователски методи за потвърждаване на диагнозата и определяне на източника на дисекцията..

Трансезофагеалната ехокардиография (TEE) все по-често се използва за изследване на състоянието на гръдната аорта; по отношение на откриването на интимния клап и дисекцията на възходящата аорта, чувствителността на метода е 86%, а специфичността е 96%. Въпреки това, от всички случаи на дистална дисекция трансезофагеалната ехокардиография разкрива само 70%. С TEE можете бързо да прегледате нестабилен пациент в спешното отделение, интензивното отделение или операционната. По време на операцията този метод предоставя допълнителна информация. При тези условия може да се оцени консистенцията на аортната клапа и ако нейното заместване изглежда необходимо, тогава може да се оцени успехът му. Освен това можете да определите наличието и разпространението на атеросклеротичния процес в аортата.

Други техники за изобразяване (конвенционална КТ, ултрабърза КТ, ядрено-магнитен резонанс и ангиография) изискват пациентът да бъде в относително стабилно състояние и да може да се премести в рентгеновото отделение. КТ често се използва за диагностициране на заболявания на гръдната аорта. Този метод е неинвазивен и е особено полезен за откриване на интрамурален хематом и перфорация на атеросклеротични язви на гръдната аорта. Освен това КТ може да разкрие дисекционна аортна аневризма под формата на два канала в лумена на силуета на аортата. Точността на диагностика на CT е в най-добрия случай 85%. Тази процедура изисква използването на интравенозно контрастно вещество, което при някои пациенти причинява бъбречно увреждане. Най-често КТ се използва за наблюдение на пациенти с вече установена диагноза за дисекция на аортна аневризма, които получават консервативно лечение. Ultrafast CT е по-чувствителен и специфичен метод за диагностика на дисекционна аортна аневризма от стандартния CT.

ЯМР е много точен и специфичен за диагностика на възможна аортна дисекация. Този метод създава отлични изображения с двата вида разслояване и ви позволява да определите точното местоположение на интимната сълза. В допълнение, това дава възможност да се изследва състоянието на основните клонове на аортата, без да се прибягва до използването на интравенозни багрила. Допълнителна информация, която може да бъде получена чрез ЯМР, е информация за състоянието на аортната клапа, перикарда и функцията на лявата камера. Прилагането на метода е ограничено от неспособността на критично болните пациенти да понасят тази продължителна процедура..

Ангиографията е окончателният метод за диагностициране на дисекционна аортна аневризма и обикновено се извършва при всички пациенти, насочени за операция. Тя ви позволява да идентифицирате локализацията на дисекцията, нейната дължина и целостта на основните артериални стволове, простиращи се от аортата. В повечето случаи могат да бъдат открити както фалшиви, така и истински аортни лумени. Признаци на дисекция на ангиограмата са линейно осветяване, съответстващо на интимата и средата на аортата, разделяща двата канала, разтягане на колоната на контрастното вещество и обратен кръвен поток или застой в аортата. Също така, ангиографията може да покаже недостатъчност на аортната клапа.

Аортна дисекация: симптоми и класификация, причини, лечение и прогноза

Нарушенията, засягащи най-голямата артерия в човешкото тяло, в повечето случаи са фатални. Необходимо е незабавно лечение. Проблемът е, че не винаги е възможно да се подозира, че нещо не е наред достатъчно бързо..

Аортната дисекция е нарушение на целостта на съда без разрушаване (разкъсване) на външния му слой. Обикновено артерията има 3 структури: вътрешната обвивка, средният мускулен слой и серозната външна мембрана..

Процесът напредва постепенно. С развитието му се открива разрушаването на вътрешния слой, след което болестта може да спре за известно време. Но резултатът винаги е един и същ - разкъсване на аортата, масивно кървене и смърт за секунди.

Симптомите се появяват относително късно, когато процесът е в разгара си, което прави ранната диагностика случайна.

Предвид липсата на информираност на пациентите, липсата на внимание към собственото им здраве, става ясно откъде идва толкова висока смъртност (до 70% от пациентите умират).

Какво става

Причините за разкъсване на аортата са различни, но всички те са свързани с нарушено кръвообращение, чести скокове на налягане и неправилно функциониране на сърдечния мускул. Съществуват редица провокиращи фактори, които правят руптурата на аортната аневризма по-вероятна..

Тези фактори включват наличието на:

  • вродени сърдечни дефекти;
  • инфекциозни заболявания в хроничен ход.

Съществува и генетично предразположение към дисекция на аортна аневризма. Всички причини, водещи до фатална патология, могат да бъдат разделени на 2 групи - вродени и придобити.

Вродени причини

Често руптурата възниква от анамнеза за следните вродени патологии и заболявания:

  • Нарушения във функционирането на сърдечния мускул и съдовата система: стеноза, патология на структурата на сърдечната клапа, стесняване на лумена на коронарния кръвоносен съд.
  • Патологии на структурата и развитието на структурата на съединителната тъкан: синдроми на Ehlers-Danlos и Marfan.

Дисекционна аневризма при наличие на вродени заболявания може да бъде диагностицирана от лекарите въз основа на историята на пациента, което дава възможност за извършване на превантивни мерки, които намаляват рисковете.

Придобити причини

Разкъсването на аортата се дължи на факта, че поради различни заболявания, ходът на които се влошава от неправилна диета, лоши навици и пасивен начин на живот, има нарушение на кръвообращението с чести скокове на кръвното налягане. Стените на съдовете са подложени на прекомерен стрес и това с течение на времето може да доведе до разрушаване и разслояване на аортата.

Разкъсването на аневризма може да е резултат от следните придобити заболявания:

  • Деструктивни процеси, които се появяват в стените на коронарните съдове и не са придружени от възпаление: атеросклероза, хипертония.
  • Промени в структурата на съдовите стени, придружени от развитие на възпалителен процес: аортит, микози, отхвърляне на инсталираната протеза в аортата.
  • Нарушения на хормоналната система: при бременни жени, поради хормонални промени в тялото, може да се развие некроза на аортните стени.
  • Нарушения на функционирането на кръвоносната система след извършване на хирургични интервенции - руптура на аневризма може да възникне на мястото на зашиване на стените на съдовете, на мястото на инсталирания катетър. Вероятността от развитие на патология се увеличава при пациенти, претърпели операция за подмяна на сърдечната клапа, байпас.
  • Механично увреждане: травма на гръдната кост или коремната кухина.
  • Отложена сърдечна операция: поставяне на катетър.

Дисекционната аневризма е патология, която може да се развие без видима причина или факторите, довели до нарушаване на целостта на съдовите стени, не могат да бъдат идентифицирани. В този случай се диагностицира процесът на некроза на средния слой на съда..

Сортове

Руптурата на аневризма се разделя на видове в зависимост от местоположението на руптурата и колко дълго е. Класификация на продължителността:

  • остър - до 2 седмици;
  • подостра - до 2 месеца;
  • руптура на аневризма на хроничен ход - от 2 месеца или повече.

Разкъсването на съда на мястото на локализация е разделено на 3 основни типа:

  • Възходящ сегмент - разкъсването се простира от коремната до гръдната област.
  • Ограничена локализация на възходящата част на кораба.
  • Разкъсване в низходящата област, разкъсването се простира до дисталната коремна област, понякога преминавайки във възходящата част на съда.

В зависимост от хода и локализацията на руптурата се различава и естеството на симптоматичната картина..

Класификация

Майкъл Елис ДеБейки е американски сърдечен хирург, който е изучавал заболяването и е предложил следната класификация на аортната дисекация по вид:

  1. Първо, дисекцията започва от синуса на Валсава и се простира по-нагоре до огъването на аортата, тоест може да напусне границата на възходящата аорта.
  2. Вторият тип - заболяването се локализира във възходящата аорта.
  3. Третата е дисекция, която се спуска под началото на лявата субклавиална артерия.

Третият тип е разделен на:

  1. 3А - дисекцията е локализирана в гръдната аорта.
  2. 3В - заболяването се намира под гръдната аорта. Понякога третият тип може да се приближи до лявата субклавиална артерия.

Съвсем наскоро Станфордският университет разработи по-проста класификация, която включва две възможности:

  • Аортна дисекция тип А - заболяване, което се локализира във възходящата част на аортата.
  • Аортна болест тип В - увреждане, което се спуска под произхода на лявата субклавиална артерия.

Традиционното хирургично лечение на аортна дисекация има лоша прогноза. В некритично състояние този подход е травматичен за пациента и е свързан с големи трудности по време на операцията..

Съвременните терапии за аортна дисекция имат по-добра прогноза. Технологията на такава интервенция непрекъснато се усъвършенства, което улеснява възстановяването на пациента..

Симптоми

Дисекционната аневризма има следните общи характеристики:

  • силна болка, понякога непоносима;
  • внезапно спадане на кръвното налягане до критични нива;
  • липса на пулс;
  • нарушение на кръвоснабдяването на вътрешните органи.

Болезнените усещания могат да бъдат локализирани в гърдите, шията, горните или долните крайници.

Остра форма

Симптомите на дисекацията на аневризма на аортата в остър ход са както следва:

  • Болка: появява се внезапно, има висока интензивност (в зависимост от мястото на нараняване), симптомът се усеща в лопатките, гръдната кост, долната част на гърба или корема.
  • Скок в налягането нагоре: кръвното налягане се повишава с усилване на болезнените усещания, то не се обърква от лекарствата. Внезапното повишаване на налягането винаги е последвано от спад.
  • Колаптоидна реакция: комплекс от признаци - слаб пулс, обща слабост и прекомерна сънливост, зачервяване на кожата, но е студено на допир.
  • Развитие на недостатъчност на аортната клапа: придружено от болка в гърдите, припадък, затруднено дишане.
  • Недостатъчно кръвообращение в мозъка: нарушена двигателна активност, намалена зрителна острота и слух, нарушения на говора, изкривено възприемане на реалността.
  • Липса на кръвообращение в гръбначния мозък: неправилно функциониране на тазовите органи, мускулна слабост.
  • Недостатъчно кръвоснабдяване на коремната кухина: болезнени усещания в корема, метеоризъм, пристъпи на гадене, обща интоксикация.

При дисекционна аортна аневризма симптомите винаги са придружени от недостатъчно кръвообращение в сърдечния миокард, което се проявява в ускорен сърдечен ритъм. Ако кръвообращението в горните или долните крайници е нарушено, ще има признаци като остра и силна болка, изтръпване и изтръпване, придобиване на синкава кожа, застой на кръв във вените.

Подостра и хронична форма

Дългосрочната (до 2 месеца) аортна дисекация има следните симптоми:

  • Болка в гърдите, гърба (между лопатките), коремната област. Естеството на болката е доста интензивно, но не постоянно.
  • Нарушение на дишането - задух.
  • Болезнени и дискомфортни усещания в областта на сърцето.
  • Припадък.
  • Обширен оток.
  • Бърз сърдечен ритъм.
  • Отклонения в работата на хранопровода.
  • Промяна на гласа.

В случай на нарушено кръвообращение в перитонеума се появяват симптоми като болка, хипертония, куцота.

Предотвратяване

Въз основа на причините е възможно да се разбере кой е изложен на риск от дисекция на аортата:

  • пушачи;
  • хипертоници;
  • хора с дислипидемия.

Мерките за превенция, съответно, се състоят в

  • отказване от тютюнопушенето;
  • внимателен контрол на кръвното налягане, като се използват всички възможни средства;
  • нормализиране на липидния профил.

Прогноза за цял живот

Шансовете за възстановяване на пациента също зависят от навременността и пълнотата на предоставената медицинска помощ. Въпреки това, дори с незабавното стартиране на лечението, смъртността при аортна дисекция остава невероятно висока: 25% от пациентите умират през първия ден, а 50% - през първата седмица. Уви, повече от година след първото нападение, 9 от 10 души умират, затова е толкова важно да се спазват превантивните мерки, тъй като превенцията е по-добра от лечението, особено при толкова слаби шансове за възстановяване.

Бозбей Генадий, спешен лекар

9, общо, днес

(171 гласа, средно: 4,58 от 5)

Подобни публикации
Предозиране на наркотици (отравяне): симптоми, първа помощ
Болка в гърдите: причини, същност, лечение

Лечение

Лечението на откъсването на кораба трябва да бъде спешно, тъй като такова патологично състояние може да бъде фатално. Терапията се извършва медицинско или хирургично, в зависимост от тежестта на случая и рисковете от смърт.

Консервативен

Медикаментозното лечение е задължителна мярка, дори ако в бъдеще се налага операция. Целта на консервативния подход е да спре по-нататъшното разкъсване, да нормализира общото състояние на пациента и да предотврати усложнения.

Медицинското лечение се извършва само в болница в отделението по кардиология. За облекчаване на интензивна болка се прилагат аналгетици от ненаркотични и наркотични групи. Схема на лечение:

  • Капчици с натриев нитропрусид - нормализират кръвното налягане.
  • Приложение на бета-блокери - за намаляване на сърдечната честота.
  • Инфузия с лабеталол - нормализира кръвното налягане и сърдечната честота.
  • Кортикостероиди, поставени на езика - намаляват високото кръвно налягане.
  • Инхибитор на ангиотензин - дава се, ако руптурата се е разпространила в бъбреците.
  • АСЕ инхибитори - Каптоприл, Еналаприл.

В случай на тежко протичане на патологичния процес, състоянието на пациента се нормализира с медикаменти, след което спешно се извършва хирургично лечение.

Разкъсването на аортата при пациенти в напреднала възраст се лекува предимно с медикаменти (ако дава добър терапевтичен ефект), тъй като съществува риск операцията да бъде фатална.

Оперативен

Препоръчва се разкъсване на аневризма да се лекува с операция, тъй като може да намали вероятността от бъдещи усложнения.

Показания за операция:

  • остра дивергенция на аортата в нейния възходящ участък;
  • бързо влошаване на състоянието на пациента;
  • липса на положителен резултат от лекарствената терапия при хроничен ход на патологията.

Необходимостта от спешна операция с разкъсване на възходящия участък е, че този вид патология води до развитие на тежка хипертония и сърдечна недостатъчност. Използват се 2 вида хирургическа интервенция:

  • отстраняване на повредената част на съда с инсталиране на имплант на негово място;
  • резекция на мястото на разкъсване със зашиване на аортните ръбове за възстановяване на кръвообращението.

При наличие на такава съпътстваща патология като промени в аортната клапа с обратен поток на кръвта, след отстраняване на разкъсването се инсталира протеза на повредената клапа.

Операцията може да се извърши по неинвазивен метод - стентиране. В повредения кръвоносен съд се вкарва стент, който представлява куха тръба. Наличието на стент ви позволява да подобрите кръвообращението.

За инсталиране на стент в аортата се използва балонният метод - по време на този метод за отстраняване на руптурата се вкарва балон в аортата, който надува и притиска повредената стена на кръвоносния съд, като по този начин спира по-нататъшното развитие на патологичния процес.

След операцията пациентът ще трябва да премине през рехабилитационен период. За да се минимизират рисковете от усложнения и да се предотврати многократно разкъсване, е необходимо да се ограничи физическата активност, да се спазва терапевтична диета, да се приемат лекарства за нормализиране на кръвното налягане, редовно да се подлагат на профилактични прегледи.

Прогнозата след дисекция и разкъсване на аортните стени зависи от това как навреме е била оказана помощ и как лечението е избрано правилно. Ако патологичният процес се влоши, възникват усложнения, фатален изход в рамките на една година след разкъсването има 90% вероятност. Острият ход на патологията - смърт преди пристигането на медицинския екип настъпва във всеки пети случай.

След консервативно или хирургично лечение се изисква ежегоден рутинен медицински преглед с ултразвук и диагностика на състоянието и функционирането на мозъка, сърдечния мускул и бъбреците.

Аортата, най-важният и най-големият съд в тялото, транспортира богата на кислород кръв, изхвърлена под мощен натиск, до всички органи и тъкани. Той е подложен на прекомерен стрес и под въздействието на определени фактори може да бъде повлиян отвътре. Едно от опасните нарушения на структурата на съдовата стена е увреждането на целостта на един или повече от нейните слоеве (или стратификация). В този случай се развива животозастрашаващо състояние, което изисква спешни мерки. Научете малко повече за причините, симптомите и лечението на аортната дисекация..

Прогноза

Въпросът вече е повдигнат. Смъртта настъпва през първите два дни най-често. През седмицата първоначалният пиков период приключва.

Само 15% от пациентите успяват да живеят над година, това е голям късмет, не може да се говори за модел. Чист шанс.

След хирургична терапия степента на преживяемост е 89-90%, други ситуации са свързани с усложнения, но смъртта в началото настъпва относително рядко.

По отношение на запазването на трудоспособността - физическата професионална дейност е изключена. Обхватът на усилията трябва да бъде предефиниран.

Възможността за самообслужване в ежедневието е ограничена само в ранния период на рехабилитация (около 6 месеца от операцията).

Какво е аортна дисекция?


Аортната дисекация е отделяне една от друга на мембраните, които покриват съда отвътре, с предишно разкъсване. През образуваната дупка кръвните потоци се вливат между слоевете на артериалната стена, разширявайки разкъсването и утежнявайки отлепването. Това формира допълнителен фалшив път за притока на кръв, ширината и дължината му варират. Разминаването на мембраните може да съществува само по себе си, но най-често се проявява като усложнение на аортна дисекционна аневризма (изпъкване на отслабена стена) в гръдния кош или коремната част на съда.
Нарушаването на съдовите мембрани води до влошаване на кръвообращението и пълното разкъсване на аортата неизбежно води до обширно вътрешно кървене и трагичен изход. Най-често заболяването се диагностицира при възрастни хора. Но младите хора също са податливи на подобни явления, ако имат вродена патология на Марфан..

Трябва да се прави разлика между понятията "разслояване" и "разслояване". Последният термин е обичайно да обозначава процеса на изолиране на аортата от близките тъкани по време на хирургическа операция..

Съществува най-често използваната класификация на видовете разслояване на de Bakey в зависимост от местоположението на патологията:

  • Във възходящата аорта с възможно разширение до гръдната и коремната област.
  • В низходящия участък са възможни два варианта - увреждане на артерията на диафрагмата или под тази област.

Код на болестта по ICD-10: 171.0-171.9

Как се случва: патофизиология на процеса

Деламинацията обикновено се случва на мястото на повредената част на вътрешната стена. Най-често вече има аневризма - разширяване на аортния лумен. Естествено, вътрешната стена на съда е значително изтънена. Друг важен фактор е високото кръвно налягане (особено по време на хипертонична криза). В същото време под силен натиск повредената интима се разкъсва..


След това кръвта навлиза в мускулния слой и разпространява влакната, като се разпространява проксимално и дистално от мястото на разкъсване. Това създава така наречения фалшив поток. В някои случаи може да спре на тези места, където има здрави тъкани. Ако аортата е засегната за значителна дължина, процесът се разпространява по-нататък, преминавайки към други артерии, което значително нарушава хемодинамиката. В някои случаи изпъкналостта, образувана поради фалшивия поток, води до затваряне на лумена на изходящите артерии.

В случаите, когато се случва и разкъсване на външната стена, възниква масивно вътрешно кървене, което в 90% от случаите води до смърт.

Причините

За да започнат да се разслояват черупките на вътрешната част на съда, са необходими определени условия. Какво провокира отслабването и поражението на интимата?

  • Атеросклеротични процеси с отлагане на холестеролни плаки вътре в аортата и между нейните слоеве. Нарушава се метаболизмът в клетките на съда, образуват се кръвни съсиреци, крехкостта на артерията значително се увеличава.
  • Хипертонична болест. Характеризира се с промени в кръвното налягане. Хипертонията увеличава ефекта на кръвта върху съда по време на систола, увреждайки стената му. Слабите места са областите, в които се образуват бурни кръвни потоци: в дъгата или възходящата част на аортата, точките на началото на големи артерии.
  • Възпалителните процеси, причинени от инфекциозни или автоимунни заболявания (напр. Сифилис, ревматизъм), също могат да разслоят аортната стена. В този случай вътрешният и средният слой на артерията често се повреждат и тези мембрани се отделят една от друга с образуването на патологична кухина. Възпалително отделяне се развива със или без аневризми.
  • Вродени заболявания: дефекти на клапния апарат на сърцето, стеноза или изкривяване на аортата, синдром на Марфан, придружен от крехкост на кръвоносните съдове и анормална генетично обусловена структура на съединителната тъкан.
  • Гъбична лезия на съда.
  • Нараняване с увреждане на аортата. Включително следоперативни последици.
  • Допълнителни фактори, допринасящи за развитието на стратификацията, са:

    • Принадлежност към мъжкия пол (жените са защитени от женски полови хормони, мъжете са по-податливи на алкохолна и тютюнева зависимост, обръщат по-малко внимание на здравословното си състояние).
    • Свързани с възрастта промени плюс съпътстващи заболявания (при мъжете след 60, при жените - след 50 години).
    • Лоши навици (особено пушене).
    • Интензивна физическа активност (по-подходяща за мъже и спортисти).
    • Емоционална нестабилност в комбинация с високо кръвно налягане и атеросклероза (типично за жените).
    • Хормонални промени (особено при бременни жени през последните гестационни седмици).
    • Наличието на такива нарушения в близките роднини.

    Механизъм за развитие

    Тя се основава на намаляване на еластичността или органични, клетъчни промени в структурите на аортата. Тъканите са омекотени, лесно разрушими. Обикновено говорим за вродени фактори, в 20% от случаите има придобита причина за патологичния процес.

    Разстройството се развива постепенно. Няма бързо прекъсване. Кръвта първо влиза между вътрешната и средната лигавица (дисекция). След това се включва пространството, ограничавайки мускулния слой от външната обвивка.

    Натискът върху серозната структура нараства бързо. Той не е предназначен за такива товари. Настъпва празнина, масивно кървене.

    Често пациентът няма време да разбере същността. Последното нещо, което човек изпитва, е остра болка на нивото на гръдната кост. Тогава съзнанието се губи, настъпва смърт.

    Симптоми на аортна дисекция

    Когато настъпва аортна дисекация при наличие на аневризма във възходящия съд, болка и други симптоми обикновено липсват. Това е възможно в началния етап от началото на патологията. Но в други ситуации проявите на болестта са ярко изразени и дават на човек много мъки. Болковият синдром е много силен (особено в острата фаза), трудно е да се издържи, лошо се контролира от болкоуспокояващи. Неприятни остри усещания възникват директно на мястото на образуване на отлепване и се разпространяват след него: гръдната кост, междулопаточната и епигастралната зона, гръбначния стълб и долната част на гърба.

    Ако има остър процес, той може да продължи от няколко часа до няколко дни, придружен от тежка клинична картина. С бързото развитие на събитията смъртта настъпва много бързо. Хроничната форма на аортна дисекация продължава месеци. Симптомите са леки, но постепенно се влошават, здравословното състояние се влошава.

    Основният и най-очевиден признак е внезапната болка. Той е „спукан“ по природа, може да причини болезнен шок и загуба на съзнание. Друг типичен симптом, който позволява да се подозира диагнозата аортна дисекция, е специфичното човешко поведение. Той е обхванат от паника, постоянно променя положението на торса в опит да намали болката, след което сяда, след това рязко ляга, обръща се. Има и други симптоми, те ще варират и имат различна степен на тежест, в зависимост от местоположението на засегнатата област и естеството на увреждането. Клиниката на заболяването отразява промените, настъпващи в органите с нарушено кръвообращение.

    Исхемията причинява развитие на остра сърдечна или бъбречна недостатъчност, мозъчен кръвоизлив, инфаркт на миокарда, коремен синдром (или синдром на „остър корем”), увреждане на опорно-двигателния апарат, остра хипоксия на крайниците.

    1. Рязък скок на кръвното налягане нагоре. Показанията на тонометъра се различават значително в дясната и лявата ръка.
    2. Припадък.
    3. Хипотония, слаб пулс с асиметрия в различни ръце, забавен сърдечен ритъм.
    4. Затруднено дишане, хрипове.
    5. Сърдечна болка, тахикардия.
    6. Бледост на кожата.
    7. Говорни проблеми, намалени слухови и зрителни функции.
    8. Синева на крайниците, носа, устните.
    9. Оток, намален дневен обем урина.
    10. Обилна пот, тежка слабост, инхибирани реакции.
    11. Тревожност на лицето, чувство на паника.
    12. Изтръпване и замръзване на крайниците.
    13. Перитонеална болка, чревни колики, метеоризъм.
    14. Болезнени усещания в долната част на гърба.
    15. Нарушена или липсваща физическа активност.


    Страшно усложнение на дисекцията, възникваща във възходящата аорта, е сърдечната тампонада с образуването на хемоперикард (натрупване на кръв в кухината на външната обвивка на органа - перикарда).

    Нарушаването на целостта на вътрешните структури на главната артерия може да доведе до пълното й разкъсване и почти мигновена смърт.

    Лечение

    Има два вида лечение за аортна дисекция: хирургично и медикаментозно. Първият вариант се използва в почти всички случаи, с редки изключения. Дори ако операцията може да бъде отложена за определен период - въпрос на време е, пак ще трябва да се извърши. Това е единственият начин за премахване на опасността за живота.

    Изборът на терапевтичен ефект зависи от няколко фактора:

    • участък от образуване на разслояване;
    • тежест на симптомите;
    • естеството и степента на поражение на аортата;
    • степента на нарушения на кръвообращението.

    Когато взема решение за терапевтичен подход, лекарят трябва да направи диференциална диагноза на аортна дисекция, за да я разграничи от други патологии със сходни характеристики. Например, остър коронарен синдром изисква използването на специални средства, използвани за разтваряне на кръвни съсиреци..

    Но е строго забранено да се използват тромболитици (Asafen, Kleksan, Anopyrin, Novoparin) с обостряне на ексфолираща аневризма, рискът от кървене е твърде висок.

    Консервативна терапия

    Медикаментозната терапия се използва в следните случаи:

    1. Когато операцията е противопоказана.
    2. Ако пациентът е стабилен, симптомите са умерени, дисекцията не е сложна.
    3. Като поддържаща терапия преди и след операцията. Целта на медикаментозното лечение в този случай е подготовка за операция, облекчаване на остри симптоми, нормализиране на жизнените показатели: пулс, налягане, хемодинамика.

    Следните лекарства се използват най-често за лечение на аортна дисекция:


    Бета-адренергични рецепторни блокери: Лабеталол, Пропранолол, Метопролол.

    Инхибитори на калциевите йони: "Дилтиазем", "Верапамил".

    ACE блокери: "Каптоприл", "Еналаприл".

    Комплексно въведение: "Натриев нитропрусид" плюс лекарства от първите две групи.

    1. Болкоуспокояващи от наркотичната група: "Морфин".
    2. Лекарства за ниско кръвно налягане: "Мезатон", "Допамин".

    В допълнение към медикаментозното лечение, в случай на хронично стабилен ход на заболяването, пациентът трябва да спазва следните препоръки: постоянен контрол на налягането, наблюдение на функционирането на бъбреците, мозъка, сърцето, провеждане на профилактичен преглед с помощта на различни диагностични методи. Те включват: ултразвук, протокол за ЕКГ изследване, рентгеново изследване, ангиография, компютърна томография, магнитна томография.

    Аортна дисекционна хирургия

    Основания за хирургично лечение:

    • остра форма на дисекция във възходящата аорта (изисква спешна помощ);
    • очевидна прогресия на заболяването;
    • нисък ефект с избраната медикаментозна терапия в случай на хронична форма на патология (елективна операция);
    • наличието на нестабилно кръвно налягане;
    • пълно разкъсване на аортата;
    • Болест на Марфан;
    • остра сърдечна недостатъчност;
    • хемоперикард;
    • рязък спад на налягането;
    • остра хипоксия на крайниците или други органи.

    Възможни видове операции:

    • отстраняване на засегнатата област на аортата и вместо това инсталиране на протеза;
    • заместване с протеза или пластмасова аортна клапа;
    • вътресъдово стентиране;
    • балонна ангиопластика.

    Протезирането се отнася до вида операция с отворена кухина. Методологията за тяхното прилагане включва свързване на пациента към кардиопулмонален байпас, понижаване на температурните показатели, за да се поддържа стабилно функциониране на мозъчните тъкани.

    Спешните операции са свързани с висок риск от смъртност (35% и повече). Резултатът от процедурата ще бъде толкова по-добър, колкото по-рано е била извършена. Причината за смъртта на хората в операционната е артериална хипертония, бъбречна недостатъчност.

    Работата на лекарите за спасяване на живота на човек може да отнеме до 6 часа.

    Почти всички хирургични процедури, извършвани за дисекция на аортата, са сложни, продължителни, с висок риск от вътрешно кървене. Изключение правят минимално инвазивните процедури: ангиопластика и стентиране.

    Аортната дисекация изисква задължително лечение. Ако е посочена операция, тя трябва да се извърши без колебание: по-добре е внимателно да се подготвите за планирана хирургическа интервенция, без да чакате развитието на спешна ситуация. Ако пациентът е на операционната маса навреме, шансовете му да спаси живота ще бъдат около 90%. Каква е бъдещата прогноза за такива хора? Повече от половината от оперираните ще могат да живеят безопасно поне още 10 години. Ето защо ранната диагностика на развитието на аортна дисекционна аневризма е толкова важна, което е възможно само при внимателно внимание към здравето на човека..

    Усложнения

    Усложнение на аортната дисекация е пълното разкъсване. Смъртността от разрушена аорта е до 90%. 65-75% от пациентите умират преди да пристигнат в болницата, а останалите преди да стигнат до операционната. Стените на аортата са еластична структура, която изисква пълна цялост. Разкъсване настъпва, когато силата му се загуби. Това може да се случи, когато вътрешното или външното налягане е по-голямо, отколкото могат да издържат стените..

    Налягането възниква по време на прогресията на тумора. Кървенето може да бъде ретроперитонеално или интраперитонеално и може да създаде фистула между аортата и червата.

    Видове аортна дисекция

    Проксималната аортна дисекация е най-често срещана. По правило процесът се развива във възходящата аорта и може да слезе по кръвоносния съд. По-рядко се диагностицира дистална дисекация, включваща низходяща секция, понякога с продължаване към коремната аорта.

    Острият период на заболяването може да продължи до 2 седмици и ако пациентът премине през тази фаза, тогава процесът, като правило, става хроничен.

    Симптоми на аортна дисекция

    Възрастните и възрастните хора най-често страдат от това заболяване, въпреки че има случаи на заболяването сред младите хора, най-често свързани с наследственост или придобити патологични фактори.

    Дисекацията на аортата може да възникне както остро, така и продължително. Острата форма се характеризира с внезапно бързо начало и продължителност до 2 седмици. При липса на правилно и своевременно започнало лечение, повече от половината от пациентите умират.

    Често срещан симптом за всички видове аортна дисекация е силната болка, напомняща миокарден инфаркт. В резултат на нарушена циркулация на органи могат да се развият инсулти, пациентите имат тежък задух, нараства слабост, може да се появи припадък, вътрешните органи и системи страдат.

    Проксималната форма се характеризира със стискащи или пронизващи болки в гърдите, ретростернално пространство, често отдадени на гърба. Най-интензивната проява на болка се отбелязва в началото на процеса. С по-нататъшното развитие на аортната дисекация се наблюдават исхемични нарушения в горните крайници, мозъка и гръбначния мозък..

    В дисталната форма болката се появява в епигастриалната област, гърба и излъчва към шията. По-нататъшното разпространение на процеса причинява исхемични лезии на коремните органи, бъбреците, долните крайници.

    Състоянието на пациента в острия период винаги е много трудно, критично. Шоковото състояние се придружава от повишаване на кръвното налягане до максимални цифри и увеличаване на сърдечната честота. Смъртта е неизбежна при липса на квалифицирана помощ в резултат на развитието на остра сърдечна недостатъчност или началото на тежко вътрешно кървене.

    Ако пациентът е преживял този стадий на заболяването, тогава процесът става хроничен и може да продължи дълго време.

    Хроничният ход на заболяването често протича безсимптомно или клиничната картина наподобява аортна аневризма. Но такива пациенти винаги трябва да помнят, че не са имунизирани от внезапно остро начало на аортна дисекция или руптура..

    Диагностика на аортна дисекация

    За правилно разпознаване на диагнозата и диференциране със заболявания на сърдечно-съдовата система се изисква задълбочена анамнеза в комбинация с лабораторни данни. Рентгенографията на гръдния кош е задължителна, за да се определят структурите в тялото. Формата, движението и размерът на сърцето се изследват с помощта на ехокардиограма. В момента компютърната томография и ЯМР се използват широко. Снимки на кръвоносни съдове се правят с помощта на аортография. Всички тези методи ви позволяват да установите правилната диагноза с максимална точност..


    Следваща Статия
    Списък на лекарствата с калциев антагонист за високо кръвно налягане и хипертония