Регургитация


Митралната регургитация (MR) е най-често срещаният тип нарушения на сърдечната клапа. Някои хора с MR нямат оплаквания и може да са стабилни в продължение на много години или дори през целия си живот. При други пациенти обаче MR в крайна сметка причинява сърдечна декомпенсация и води до сърдечна недостатъчност. В такива случаи развитото усложнение може да бъде необратимо..

Преди това митралната регургитация е главно резултат от ревматична треска, която днес намалява популярността си в резултат на по-внимателно и последователно лечение на бактериални инфекции..

В развитите страни днес MR най-често се появява на фона на коронарна болест на сърцето, кардиомиопатия и синдром на пролапса на митралната клапа. В допълнение, митралната регургитация може да бъде вроден сърдечен дефект или да възникне в комбинация с други вродени сърдечни дефекти или вродени нарушения на съединителната тъкан..

Видео: Митрална регургитация (недостатъчност) - Общ преглед

Разпространение на MR

Има някои валидни статистически данни, базирани на по-големи проучвания на здрави хора. Предоставената информация ви позволява да оцените разпространението на MR в световен мащаб:

  • При 8,6% от клинично здрави турски деца на възраст 0-18 години митралната регургитация се определя чрез ехокардиография [1 - C. Ayabakan et al.: Доплер ехокардиографската оценка на клапната регургитация при нормални деца. В: Turk J Pediatr. (2003); 45, S. 102-107.].
  • Сред децата с ревматични сърдечни заболявания, живеещи в развиващите се страни, митралната регургитация е най-честото сърдечно увреждане [2 - K. C. Bahadur et al.: Преобладаване на ревматични и вродени сърдечни заболявания при ученици от долината на Катманду в Непал. В: Indian Heart J. 2003 ноември-декември; 55 (6), S. 615-618].
  • Проспективно проучване във Великобритания показа разпространение от 1,82% при деца и юноши на възраст 3-18 години. Нито едно от болните деца не е било на възраст под 7 години. Други американски проучвания установяват разпространение от 2,4% при здрави деца и юноши на възраст 0-14 години.
  • Почти една пета от 33 589 души, изследвани в проучването във Фрамингъм, са имали митрална регургитация. Няма полови разлики: при 19% от мъжете и 19,1% от жените ехокардиографията разкрива поне слабост на митралната клапа.
  • При 11-59% от всички пациенти след инфаркт в няколко проучвания е установена митрална регургитация.
  • При 89% от пациентите на възраст над 70 години със сърдечна недостатъчност (фракция на изтласкване Описание MR

Митралната клапа се намира между лявото предсърдие и лявата камера на сърцето. Той се отваря по време на фазата на пълнене на вентрикула (диастола) и по този начин позволява на кръвта да изтече от предсърдието. В началото на фазата на изтласкване (систола), рязко повишаване на налягането във вентрикула води до затваряне на листовките и съответно до отделяне на предсърдието, при което се установява налягане от около 8 mm Hg. Изкуство. (11 mbar), докато в камерата систолното налягане е около 120 mm Hg. (160 mbar), което при нормални условия насочва притока на кръв към главната артерия (аортата).

Остра митрална регургитация

В острия стадий с нормален размер на лявата камера и лявото предсърдие се наблюдава значително повишаване на налягането в предсърдието и следователно в белодробните вени, понякога до 100 mm Hg. (130 mbar), което причинява незабавен белодробен оток. В допълнение, преобладаващият обратен поток от кръв по това време може да доведе до лошо изтичане в аортата и следователно до липса на приток на кръв в тялото..

Ако острият стадий приключи или митралната регургитация се развие за дълъг период от време, адаптацията (компенсаторни механизми) на сърцето и белодробните съдове става хронична.

Острата тежка митрална регургитация като усложнение на миокарден инфаркт или възпаление на сърдечната клапа е рядко, но обикновено неблагоприятно състояние, което изисква интензивно лечение и често хирургична корекция на засегнатата листовка.

Етапи на хронична митрална регургитация

  1. Компенсиран етап

При компенсиран MR сърдечно-съдовата система е в състояние да коригира допълнителното обемно натоварване, наложено на лявата камера поради увреждане на клапата.

Сърцето компенсира дефекта чрез увеличаване на масата на сърдечния мускул, така че успява да функционира нормално. Хората с компенсирана MR обикновено не представят оплаквания, въпреки че товароносимостта им е сравнително намалена, особено по време на стрес тест. Много пациенти с умерена хронична MR остават в компенсиран стадий през целия си живот.

  • Преходен етап

По причини, които не са напълно разбрани, някои хора с МР постепенно „преминават“ от компенсиран етап в декомпенсирано състояние. В идеалния случай операцията за възстановяване на клапата трябва да се извършва по време на тази преходна фаза, когато рискът от операция е относително нисък и резултатите са относително добри..

По време на преходния етап сърцето започва да се увеличава, налягането в кухините му също се увеличава, докато фракцията на изтласкване намалява. На този етап пациентите по-често съобщават за задух и лоша поносимост към упражненията, много от тях не забелязват влошеното общо състояние на симптомите, докато техният MR не достигне третия етап. Подобен проблем води до отлагане на операцията, докато декомпенсираният стадий не причини изключително тежко здравословно състояние..

  • Декомпенсиран етап

Пациентите с декомпенсиран стадий на MR почти неизменно имат значително увеличено сърце, както и тежки симптоми на сърдечна недостатъчност (задух, оток, аритмии). При тежка MR, отворът за регургитация е по-голям от 40 mm2 и обемът на регургитация е по-голям от 60 ml, което може да доведе до сериозни и понякога животозастрашаващи промени, особено при ниска сърдечна честота, намалена контрактилитет и високо периферно и белодробно съдово съпротивление.

След като декомпенсираният стадий се развие, кардиомиопатията (увреждане на сърдечния мускул), възникнала на този фон, е налице и ще остане дори след възстановяването на митралната клапа. Следователно операцията по възстановяване на засегнатите листовки става доста рискована и е малко вероятно да доведе до желания резултат..

В допълнение към етапите на развитие на митралната регургитация се разграничава тежестта на патологията, което помага при най-добрия избор на стратегията за лечение на пациента.

Митрална степен на регургитация

  1. Първа степен - обемът на кръвта, върната от лявата камера към лявото предсърдие, е не повече от 25%. Клинично патологията от първа степен не се изразява по никакъв начин, няма съществени промени на ЕКГ, поради което най-често се използва доплер ултрасонография за определяне на MR на 1-ва степен.
  2. Втора степен - обемът на обратното връщане на кръвта може да достигне 50%. Това допринася за развитието на белодробна хипертония. В някои случаи има вторична промяна в миокарда. ЕКГ показва признаци на разширяване на границите на сърцето.
  3. Третата степен е придружена от обратен кръвен поток с обем до 90%. В допълнение към изразените клинични признаци на ЕКГ, ясно се вижда хипертрофия на лявата камера.
  4. Четвърта степен - болестта преминава в критично състояние, когато пациентът, при липса на операция, може да получи сериозни усложнения, включително до спиране на сърдечната дейност.

Причините

Основните етиологични фактори на митралната регургитация:

  1. Пролапс на митралната клапа
  2. Миксоматозна дегенерация на митралната клапа
  3. Коронарна болест на сърцето
  4. Ревматична треска
  • Пролапс на митралната клапа

Най-честата причина за MR в развиващите се страни е пролапсът на митралната клапа (MVP), който е и най-честата причина за първична митрална регургитация в САЩ, причиняваща около 50% от заболяването.

  • Миксоматозна дегенерация на митралната клапа

По-често се среща при жени, а също и при възрастни хора, което води до разтягане на клапаните на клапаните и хордалните сухожилия. Това удължаване предпазва клапаните на клапата да се съберат напълно, така че когато клапата се затвори, неговите листовки попадат в лявото предсърдие, което допринася за развитието на MR..

  • Коронарна болест на сърцето

Индуцира MR чрез комбинация от исхемична папиларна мускулна дисфункция и дилатация на лявата камера. Това може да доведе до последващо изместване на папиларните мускули и разширяване на пръстеновидния отвор на митралната клапа..

  • Ревматична треска

Разпространението на болестта в повечето страни е спряно, но в развиващите се страни МР често се развива на фона на това възпалително-инфекциозно заболяване..

  • Синдром на Марфан
  • Стеноза на митралната клапа

Вторичната митрална регургитация се причинява от дилатация на лявата камера, която причинява разтягане на пръстеновидното пространство на митралната клапа и изместване на папиларните мускули. Това разширяване на лявата камера може да бъде причинено от всяка причина за разширена кардиомиопатия, включително аортна недостатъчност, неисхемична разширена кардиомиопатия. Тъй като папиларните мускули, хорди и клапани обикновено функционират нормално при тези условия, това състояние се нарича още функционална митрална регургитация..

Острият МИ се причинява най-често от ендокардит, главно S. aureus. Разкъсването или дисфункцията на папиларния мускул също е често срещано при остри случаи на дисфункция, което може да включва пролапс на митралната клапа.

Диагностика

Налични са много диагностични тестове, за да се определи дали MR е налице. Тези тестове предполагат диагноза на патологията и могат да посочат на лекаря кои допълнителни тестове са най-оправдани. По-конкретно се използват образни изследвания като ехокардиография или магнитно-резонансна ангиография на сърцето и електрокардиография се използва за оценка на състоянието на сърдечната проводимост..

  • Рентгенова снимка на гръдния кош

При хронична МР се характеризира с увеличаване на лявото предсърдие и лявата камера. Лекарствените съдови маркировки обикновено са нормални, тъй като белодробното венозно налягане обикновено не се повишава значително.

  • Ехокардиография

За потвърждаване на диагнозата на MR обикновено се използва трансезофагеална ехокардиограма. Потокът на цветния доплер на трансторакална ехокардиограма (ТТЕ) открива потока на кръвта, течаща от лявата камера към лявото предсърдие по време на камерна систола. В допълнение, методът може да открие разширени ляво предсърдие и вентрикул и намалена функция на лявата камера. Поради невъзможността да се получат точни изображения на лявото предсърдие и белодробните вени с помощта на трансторакална ехокардиограма, в някои случаи може да се наложи трансезофагеална ехокардиограма за определяне на тежестта на MR.

Видео: Ехокардиографска оценка на митралната регургитация

  • Електрокардиография

Електрокардиограма с дългосрочен MR може да показва разширяване на лявото предсърдие и хипертрофия на лявата камера. Предсърдно мъждене може да се отбележи и на ЕКГ при лица с хронична митрална регургитация. ЕКГ понякога не показва нито един от тези резултати при постановка на остър ЯМР.

Лечение

Лечението на митралната регургитация зависи от тежестта на заболяването и наличието на съпътстващи признаци на хемодинамични нарушения.

  • При остър MR вторичен вследствие на механичен дефект на сърцето (т.е. с разкъсване на папиларен мускул или сухожилна хорда), избраното лечение е операция на митралната клапа. Ако пациентът има хипотония още преди хирургичната процедура, може да се постави балонна помпа вътре в аортата, за да се подобри перфузията на органа и да се намали MR..
  • При нормално налягане на пациенти с MR може да се предписват вазодилататори, които могат да намалят натоварването на лявата камера и по този начин да намалят тежестта на регургитацията. Най-често използваният вазодилататор е нитропрусидът.
  • Пациентите с хронична MR се предписват вазодилататори, както и лекарства, които намаляват натоварването на сърцето. В хронично състояние най-често използваните агенти са АСЕ инхибитори и хидралазин. Изследванията показват, че тези лекарства отлагат хирургичното лечение за митрална регургитация. Понастоящем насоките за лечение с МР ограничават употребата на вазодилататори при хора с хипертония. Всяко високо кръвно налягане се лекува с диуретици, диета с ниско съдържание на натрий. Дигоксин и антиаритмици се използват както в хипертонични, така и в нормотензивни случаи. В допълнение, антикоагулантите се дават при съпътстващ пролапс на митралната клапа или предсърдно мъждене.

По принцип медикаментозната терапия не е много ефективна и се използва за подобряване на състоянието на пациенти с умерена митрална регургитация или в случай на неспособност на пациентите да понасят операция..

Хирургичната интервенция е основна терапевтична мярка за елиминиране на регургитацията на митралната клапа..

Има две хирургични възможности за лечение на MR:

  1. Подмяна на митралната клапа
  2. Ремонт на митралната клапа.

Ремонтът на митралната клапа е за предпочитане пред заместването, тъй като резервните клапани за биопротези имат ограничен живот от 10 до 15 години, докато синтетичните заместващи клапани изискват непрекъснато използване на разредители на кръвта, за да се намали рискът от инсулт или инфаркт.

Има две основни категории подходи за възстановяване на митралната клапа: резекция на пролапсал сегмент на клапата (понякога наричан подход на Карпентие) и поставяне на изкуствени хорди, за да „закотвят“ пролапсания сегмент на папиларната мускулатура (понякога наричан подход на „Дейвид“). При извършване на резекция, всяка пролапсираща тъкан се отстранява.

По принцип операцията на митралната клапа се извършва на „отворено сърце“, когато сърцето спре и пациентът е свързан с кардиопулмонален апарат. Това позволява сложна операция на фиксиран орган.

Поради физиологичния стрес, свързан с операция на открито сърце, възрастните и много болните пациенти могат да бъдат изложени на повишен риск и следователно не са кандидати за този тип операция. В резултат на това се правят опити да се използват технологии, които позволяват да се работи върху сърцето, което бие. Например, методът Alfieri се възпроизвежда с помощта на метода на перкутанния катетър, който вмъква устройство „MitraClip“, за да затвори засегнатата област на митралната клапа.

Видео: Pavlysh E.F., Митрална регургитация. Причините и механизмите на неговото развитие. Медицинска практика


Следваща Статия
Норма на сое при деца по възраст в таблицата, причини за отклонения и лечение