Реваскуларизация на миокарда при стабилна коронарна болест на сърцето: индикации, рехабилитация и лекарствена терапия според настоящите препоръки


Публикувано в списанието:
CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 13 | № 5

М. Г. Бубнова, Д. М. Аронов
Федерална държавна институция Държавен изследователски център за превантивна медицина към Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация, Москва

Обобщение. Статията се занимава с проблемите, свързани с използването на метода на миокардна реваскуларизация при стабилна коронарна болест на сърцето. Представени са показанията за тази процедура, обсъден е проблемът с нейната информация за пациентите, анализирани са някои разпоредби от най-новите европейски препоръки относно създаването на кардио екип за съвместно управление на пациентите. Статията подчертава аспекти, свързани с методите за рехабилитация и последващото управление на пациента след интервенцията. Очертано е значението на използването на съвременния антитромбоцитен агент клопидогрел за профилактика на сърдечно-съдови усложнения след ендоваскуларни интервенции на коронарните артерии..
Ключови думи: миокардна реваскуларизация, коронарна болест на сърцето, вторична профилактика, клопидогрел.

Реваскуларизация на миокарда за стабилна коронарна болест на сърцето: показания, рехабилитация и лекарствена терапия според настоящите препоръки

М. Г. Бубнова, Д. М. Аронов
Държавен изследователски център по превантивна медицина, Министерство на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация, Москва

Обобщение. Документът разглежда проблемите, свързани с реваскуларизацията на миокарда, използвана за стабилна коронарна болест на сърцето. Той показва индикации за тази процедура, обсъжда проблема с информираността на пациентите и анализира някои разпоредби на най-новите европейски насоки за формиране на сърдечен екип за съвместно управление на пациента. Докладът идентифицира аспектите, касаещи методите за рехабилитация и по-нататъшно лечение след операция. Той подчертава значението на използването на настоящия антиагрегант клопидогрел за предотвратяване на сърдечно-съдови събития след ендоваскуларни интервенции в коронарните артерии.
Ключови думи: миокардна реваскуларизация, коронарна болест на сърцето, вторична профилактика, клопидогрел.

Ишемичната болест на сърцето (ИБС) продължава да бъде основната причина за преждевременна смърт на населението в икономически развитите страни, въпреки напредъка на съвременната медицина. По отношение на последиците от увреждането ИБС е на 5-то място сред всички заболявания и до 2020 г. може да заеме 1-во място [1]. Този проблем е особено важен за Русия, където честотата и смъртността от ИБС сред населението в трудоспособна възраст е няколко пъти по-висока, отколкото в европейските страни [2].

През последните десетилетия широко се използват такива методи за лечение на коронарна артериална болест, като байпас на коронарна артерия (CABG), транслуминална балонна коронарна ангиопластика (PTCA) и стентиране на коронарни артерии (CA). Повишаването на тяхната безопасност и клинична ефикасност, подобряването на хирургичните техники позволи значително да се разширят показанията за тези интервенции и значително да се увеличи броят на пациентите, подложени на тези процедури. Така за 5 години (1999–2003 г.) в Руската федерация (РФ) броят на оперираните пациенти с ИБС се е увеличил със 78,6%, броят на институциите, в които се извършва АКШ - с 26% [3]. Използването на ендоваскуларна хирургия за коронарна артериална болест от 1995 до 2004 г. е нараснал 12,7 пъти и продължава да расте [4].

В клиничната практика присаждането на коронарен артериален байпас (CABG) се използва от 60-те години на миналия век, TBCA се използва за първи път през 1977 г. от Andreas Grünzig, а към средата на 80-те години започва да се възприема като алтернатива на CABG. Въпреки значителния технологичен напредък и при двата вида интервенции, по-специално, използването на стентове за елиминиране на лекарства (DRS) и артериални шунтове в CABG, тяхната роля при лечението на пациенти със стабилна CAD понякога се поставя под въпрос. Това се дължи на оптимизирането на съвременната медикаментозна терапия (МТ) поради въвеждането на ново поколение фармакологични лекарства в клиничната практика..

Публикуваното наскоро проучване COURAGE (клинични резултати, използващи реваскуларизация и изпитване за оценка на наркотици, управлявано от агресивни насоки) се превърна в поразителен пример за "сблъсъка" на два подхода при лечението на пациент със стабилна CAD с обективни признаци на миокардна исхемия (оптимална MT с или без PTCA) [ пет]. Наблюдението на пациентите от двете групи в продължение на 4,6 години ни позволи да заключим, че при комбинация от ефекти - оптимално подбрани МТ и РВСА, рискът от развитие на сърдечно-съдови усложнения (CVC) не надвишава този при използването само на МТ. До каква степен тези резултати могат да бъдат пренесени в руската кохорта от пациенти с ИБС, която се различава от пациентите с проучване COURAGE по своите характеристики и предписана терапия? Както можете да видите от таблицата. 1, пациенти с ИБС от руската програма PERSPECTIVE, в сравнение с пациенти от проучването COURAGE, по-често са имали артериална хипертония (AH) и хиперлипидемия (HLP), те са имали по-тежка стенокардия II и III функционални класове (FC), което означава, че са регистрирани повече пристъпи на ангина на седмица [6].

Таблица 1. Използването на клопидогрел за PCI [14]
Характеристики / интервенцииПЕРСПЕКТИВАСМЕЛОСТ
Оптимална терапевтична група (n = 1138)
Възраст, години62 ± 1064 ± 10
Жени,%56петнадесет
Артериална хипертония,%9175
Хиперлипидемия,%6846
Диабет, %22.46
Пушене,%деветнайсет22.
Фамилна анамнеза за ИБС,%5550
ИТМ *, kg / m 228,3 ± 1,230,0 ± 1,2
FC ангина пекторис:
0 - I7.552
II - III9048
IV2.50
Среден брой пристъпи на ангина на седмицапет3
Антитромбоцитни агенти,%8394
BAB,%7986
АСЕ инхибитори **7562
Ангиотензин II рецепторни блокеридесетшестнадесет
Калциеви антагонисти3152
Статини7293
Друга терапия за понижаване на липидите129
Забележка. * ИТМ - индекс на телесна маса. ** АСЕ инхибитори - инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим.

Руските пациенти в по-малък процент от случаите са получавали стратегически важни лекарства - антитромбоцитни средства и статини (в проучването COURAGE всеки трети пациент допълнително е приемал второ понижаващо липидите лекарство); по-рядко им се предписват β-блокери (BAB), въпреки че процентът на пациентите с миокарден инфаркт (MI) в историята е малко по-висок, отколкото в проучването COURAGE, както и калциеви антагонисти (известно е, че този клас лекарства притежават изразени антиисхемични, антихипертензивни и антиатеросклеротични свойства).

Анализ на промените в коронарната артерия чрез коронарна ангиография (CAG) в руската кохорта пациенти с CAD (PERSPECTIVE проучване) показва тежка коронарна атеросклероза: стеноза на главния ствол на лявата коронарна артерия (LCA) е открита при 22% от пациентите, една коронарна артерия е повредена при 27%, две коронарни артерии - в 34% и три или повече CA - в 39%. Освен това 90% са имали хемодинамично значими стенози (стесняване на коронарната артерия с 50% или повече). В същото време в проучването COURAGE тежестта на коронарната болест на сърцето (ИБС) е била предимно умерена, а относителните пропорции на лезии на коронарна артерия с една, две и три съдове са били 31, 39 и 30%; в същото време пациентите с лезии на LCA багажника и повече от 3 CA са били изключени от проучването.

Днес вече е очевидно, че разкритата миокардна исхемия влияе отрицателно върху клиничните резултати [смърт, ИМ, остър коронарен синдром (ОКС), развитие на ангина пекторис]. Установено е, че стратегията за ранно инвазивно лечение намалява честотата на рецидиви на тежка исхемия, намалява необходимостта от повторна хоспитализация и реваскуларизация на миокарда [7]. Най-новият мета-анализ потвърди, че една ранна инвазивна стратегия намалява смъртността от сърдечно-съдови причини и честотата на МИ до 5 години, особено в ранните етапи [8]. Разбира се, реваскуларизацията на миокарда е оправдана, ако очакваните ползи по отношение на показателите за оцеляване или здраве (симптоми, функционален статус и / или качество на живот) надвишават негативните последици от процедурата. Известно е, че при пациенти, които нямат жизнеспособен миокард и с ниска фракция на изтласкване (EF) на лявата камера (LV), реваскуларизацията не подобрява прогнозата [9, 10].

През 2010 г. Европейското кардиологично общество (ESC) съвместно с Европейската асоциация на кардиоторакалните хирурзи (EACTS) публикува насоки за реваскуларизация на миокарда [11]. Тези препоръки се отнасят до много въпроси, свързани с вземането на решения, подготовката на пациента за процедурата, определяне на риска от интервенция в различни клинични ситуации, предотвратяване на ССЗ, управление на пациента в различни периоди (преди, по време и след интервенцията), рехабилитация и др..

В тази статия бих искал да анализирам някои от разпоредбите на новите препоръки и да се спра на въпросите, с които терапевтът или кардиологът се сблъскват най-често в ежедневната си клинична практика. Кога и кой пациент трябва да бъде насочен за CAG? Какви са индикациите за различни методи за реваскуларизация на миокарда? Как да се управлява пациент, претърпял реваскуларизация на миокарда по отношение на рехабилитация и медикаментозно лечение? Всяко решение за намеса или предписване на лечение и тестване на пациент се основава на класовете препоръки и нивата на доказателства, представени в таблица. 2.

Таблица 2. Класове препоръки и нива на доказателства
Препоръчителни класове
Клас IИма доказателства или експертно съгласие, че процедурата или намесата са полезни и ефективни
Клас IIИма противоречиви доказателства и / или разминаващи се експертни мнения относно ползата / ефективността на процедурата или интервенцията
Клас IIaДоказателствата и експертното мнение подкрепят процедурата или намесата
Клас IIбПолзата / ефективността на процедурата или интервенцията е по-малко убедителна
Клас IIIИма доказателства или експертно мнение, че процедурите или интервенциите са безполезни / неефективни и в някои случаи могат да бъдат опасни
Нива на доказателства
A (най-висока)Наличието на поне две рандомизирани проучвания в подкрепа на препоръката
B (междинен)Едно рандомизирано проучване и / или мета-анализи на нерандомизирани проучвания, подкрепящи препоръката
C (ниско)Експертно споразумение

Важен компонент при насочване на пациента към инвазивни и хирургични методи за лечение на ИБС е предоставянето му на пълна и обективна информация за интервенциите. Това се дължи на факта, че повечето пациенти не разбират напълно заболяването си и понякога възлагат неоправдани очаквания на предложената интервенция, погрешно преценяват вероятността от усложнения или потенциалната необходимост от повторна интервенция (например след PTCA). Пациентът трябва напълно да разбере рисковете и ползите от предложените възможности за лечение на ИБС, с изключение на пациенти, които са нестабилни или са кандидати за спешна намеса при развитие на шок, MI с кота на ST сегмент (STEMI) или ACS с кота без ST сегмент (NSTE-ACS).

Много е важно пациентите, насочени за миокардна реваскуларизация, да знаят, че след интервенцията ще се нуждаят от оптимална МТ, включително антитромбоцитни лекарства, статини, BAB и инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE), докато друга терапия е насочена към вторична предотвратяване на усложнения. Целта на миокардната реваскуларизация е да се премахне миокардната исхемия, а не самата коронарна артериална болест.

Решение за вида на интервенцията може да се вземе само след извършване на диагностична CAG. Той може спешно да се извърши при високорискови пациенти и тези, които се затрудняват да направят диференциална диагноза с други остри клинични ситуации, например при пациенти с развиващи се симптоми на ОКС или изразено повишаване на нивата на тропонин, но без диагностични промени на електрокардиограмата (ЕКГ).

Една от новите позиции в препоръките на ESC / EACTS е приемането на разпоредба относно целесъобразността на взаимодействието между кардиолози и кардиохирурзи, лекуващи лекари и, при желание, други специалисти при вземане на решение за хирургично лечение на пациент. За първи път в клиничната практика се въвежда понятието "кардио-екип", което трябва да определи шансовете на пациента за безопасна и ефективна реваскуларизация чрез PTCA или CABG.

Новите препоръки ясно формулират индикации за миокардна реваскуларизация в случай на стабилна ангина пекторис или латентна исхемия, базирани както на резултатите от CAG, така и на симптомите на заболяването (Таблица 3)..

Таблица 3. Показания за реваскуларизация на миокарда в случай на стабилна ангина пекторис или латентна исхемия
IHD категория в зависимост от лезиятаКласНиво
Според прогнозатаLCA на барел> 50%АзA
Всяка проксимална лезия на предния интервентрикуларен клон (LAD)> 50%АзA
Дву- или три-съдова лезия с нарушена функция на ЛНАзIN
Доказана обширна област на исхемия (> 10% LV)АзIN
> 50% стеноза на единствения останал CAАзОТ
ИБС без проксимална LAD лезия и без> 10% исхемияIIIИ
СимптомиВсяка стеноза> 50% + ограничаваща ангина или еквивалентна ангина, която не реагира на оптималната МТАзИ
Диспнея / CHF * и исхемия> 10% LV / жизнеспособност, поддържана от> 50% стенозна коронарна артерияIIaIN
Без симптоми с оптимален MTBIIIОТ
Забележка. * CHF - застойна сърдечна недостатъчност.

Таблица 4 показва в кои случаи трябва да се извърши една или друга интервенция (CABG срещу PTCA).

Таблица 4. Индикации за реваскуларизация на миокарда в случай на стабилна ангина пекторис или латентна исхемия
Категория IHD в зависимост от анатомията В полза на CABG В полза на PTCAВ полза на CABGВ полза на TBCA
Едно- или двусъдова лезия без проксимална LAD лезияIIb ВИНТЕГРАЛНА СХЕМА
Едно- или двусъдова лезия с проксимална LAD лезияI AIIa Б
Трисъдови прости лезии, пълна реваскуларизация е възможна с PTCA, SYNTAX * ≤22I AIIa Б
Трисъдови комплексни лезии, възможна е непълна реваскуларизация с PTCA, SYNTAX * ≥22I AIII А
Поражение на LCA (изолирано или едносъдово, отвор / багажник)I AIIa Б
Лезия на LCA (изолирана или едносъдова, дистална бифуркация)I AIIa Б
LCA лезия + лезия с два или три съда, SYNTAX * ≤32I AIIa Б
LCA лезия + лезия с два или три съда, SYNTAX * ≥32I AIII Б
Забележка. * SYNTAX - скала за стратификация на риска за пациента за количествено определяне на тежестта на коронарната артериална болест

В препоръките значително внимание се отделя на лекарствената терапия на пациента на различни етапи: преди интервенции, по време на процедурата и последващо управление на пациента в болницата и след изписване от нея. По този начин пациентите, хоспитализирани за хирургична реваскуларизация, обикновено приемат различни лекарства, включително BAB, АСЕ инхибитори, статини и антитромбоцитни лекарства. За да се избегне развитието на остра исхемия, приемът на BAB не трябва да се прекъсва.

Днес, при ендоваскуларна интервенция, при почти всички клинични ситуации и при почти всички категории лезии, с изключение на противопоказанията за продължителна двойна антитромбоцитна терапия, по подразбиране е SLP, чиято ефективност е доказана. Тъй като по-голямата част от процедурите за PTCA завършват със стентиране, трябва да се осигури премедикация с клопидогрел за всеки пациент, предписан за PTCA, независимо дали се планира стентиране или не..

Препоръките предвиждат следната схема за приложение на клопидогрел за планирана интервенция, за да се осигури пълната му антигрегаторна активност: лекарството трябва да се прилага не по-късно от 6 часа преди процедурата с натоварваща доза от 300 mg и в идеалния случай един ден преди планираната PTCA. Ако това е невъзможно, тогава не по-късно от 2 часа преди PTCA трябва да се приложи натоварваща доза клопидогрел 600 mg, която може да бъде дори по-предпочитана с оглед на факта, че осигурява по-голямо инхибиране на агрегационната активност на тромбоцитите от стандартната доза от 300 mg, дори ако пациентът я получи 6 часа преди TBKA.

Указанията за ESC / EACT от 2010 г. за пациенти със STEMI, както и за NSTE-ACS, показват целесъобразността да се използва натоварваща доза клопидогрел - 600 mg. Анализираните препоръки описват достатъчно подробно индикациите за назначаване на различни антитромбоцитни средства, антикоагуланти, като се вземат предвид различни клинични състояния и естеството на интервенцията, което е по-свързано с интервенционните кардиолози и кардиохирурзи.

Много е важно за терапевта да разбере как да управлява пациент след PTCA / стентиране или CABG. Периодът след реваскуларизация на миокарда трябва да бъде придружен от сърдечна рехабилитация и адекватни вторични превантивни мерки: оптимална МТ, модифициране на рисковите фактори и промени в начина на живот на постоянна основа. Сърдечната рехабилитация и вторичната профилактика са част от дългосрочното управление на пациентите след реваскуларизация, тъй като тези интервенции, макар и ефективни от гледна точка на разходите, намаляват бъдещите увреждания и смъртността. Основната роля на интервенционните кардиолози и кардиохирурзи е да препоръчват сърдечна рехабилитация и вторична профилактика на всички пациенти, претърпели реваскуларизация на микарда..

Много е важно да се увеличи привързаността на пациента към медикаментозно лечение дори по време на периода на хоспитализация, когато степента на мотивация е много висока. За първи път и много строго препоръките подчертават значението на провеждането на учебни школи за всички пациенти след интервенции на коронарните артерии, така че те да могат да преминат към здравословен начин на живот и да се съгласят с модификацията на рисковите фактори. Такова обучение, проведено по време на сърдечната рехабилитация, трябва активно да се комбинира с физическо обучение..

Програмите за сърдечна рехабилитация и вторична профилактика се прилагат в клиниката или извън нея, в зависимост от клиничното състояние на пациента и местните възможности. Още на следващия ден след неусложнени процедури за CABG и PTCA пациентът може да получи препоръки за възобновяване на физическата активност. Физическата рехабилитация при пациенти със значително увреждане на миокарда, които са претърпели реваскуларизация, трябва да започне след стабилизиране на клиничното състояние..

Когато планирате FN тест за целите на обучението, вземете предвид следното:

  • безопасност, т.е. стабилност на клинични, хемодинамични и ритмични параметри;
  • праг на исхемия и ангина пекторис (в случай на непълна реваскуларизация на миокарда);
  • степента на лезия на LV;
  • свързани фактори (т.е. заседнали навици, ортопедични ограничения, професионални и развлекателни нужди).

Стратегията за наблюдение на пациента след процедурите за миокардна реваскуларизация трябва да се фокусира не само върху откриването на рестеноза или запушване на шунта, но и върху оценката на функционалното състояние и симптомите на пациента. При редовни клинични прегледи (на всеки 6 месеца) е необходимо да се оцени как пациентът следва предписаните препоръки и дали планираните цели.

През първите 7 дни след PTCA трябва да се извърши физически преглед на пациента, наблюдение на ЕКГ в покой и рутинни лабораторни изследвания. Особено внимание трябва да се обърне на зарастването на мястото на пункцията, състоянието на хемодинамиката и възможната анемия. Ранното изпълнение на FN теста (образен стрес тест) за оценка на успешната корекция на коронарните лезии може да се препоръча след непълна или неоптимална реваскуларизация (дори при липса на симптоми), както и при специални категории пациенти:

  • със STEMI, които са имали първична PTCA или спешна CABG (преди изписване или малко след изписване);
  • чиято професия е свързана с проблемите на безопасността (например пилоти, шофьори, водолази) и спортисти, участващи в състезания;
  • получаване на инхибитори на 5-фосфодиестераза;
  • с активен тип свободно време;
  • реанимиран след внезапна смърт;
  • със сложен ход по време на реваскуларизация (периоперативен ИМ, ендартеректомия по време на CABG и др.);
  • страдащи от захарен диабет (особено тип 1);
  • с болест на много съдове и остатъчни междинни лезии или латентна исхемия.

Препоръки за избора на последваща стратегия при асимптоматични и симптоматични пациенти са представени в таблица. 5 и 6.

Таблица 5. Стратегии за наблюдение и управление на асимптоматични пациенти след миокардна реваскуларизация
КласНиво
Стрес тест с визуализация (стрес ехокардиография или стрес миокардна перфузия) е по-показан от тест с FNАзИ
При нисък риск (+) стрес тестът трябва да включва укрепване на МТ и промени в начина на живот
За стрес тестове с висок / междинен риск (++) трябва да се планира CAG
IIaОТ
Стресовото тестване на ранни образи трябва да се обмисли за конкретни популации пациентиIIaОТ
Могат да се обмислят рутинни стрес тестове> 2 години след PTCA и> 5 години след CABGIIбОТ
Забележка. Тук и в табл. 4: (+) - нисък риск при образния стрес тест - исхемия при високо ниво на натоварване, с късно начало, една зона на нискостепенни аномалии на движение на стената или малък обратим дефект на перфузия или без признаци на исхемия. (++) - междинен или висок риск при образен стрес тест - исхемия при ниско ниво на стрес, с ранно начало, множество зони на аномалии с високо движение на стената или обратим дефект на перфузия.
Таблица 6. Стратегии за наблюдение и лечение на пациенти със симптоми на исхемия след миокардна реваскуларизация
КласНиво
Стрес тест с образна диагностика (стрес ехокардиография или стрес миокардна перфузия) е по-показан от тест с FNАзИ
При нисък риск (+) стрес тестът трябва да включва укрепване на МТ и промени в начина на животАзБ.
За стрес тестове с висок / междинен риск (++) трябва да се планира CAGАзОТ
За пациенти със STEMI се препоръчва спешна CAGАзИ
Ранно инвазивна стратегия при високорискови пациенти с NSTE-ACSАзИ
Избирателната CAG е показана при пациенти с нисък риск с NSTE-ACS.Аз° С

Както е посочено в насоките, тази стратегия за наблюдение и управление на пациенти след реваскуларизация на миокарда предполага, че пациентите са променили начина си на живот и получават оптимална МТ.

В препоръките (и това е абсолютно правилно) се поставя важен акцент върху вторичната профилактика на усложненията при управлението на пациента след реваскуларизация на миокарда, в която сърдечната рехабилитация трябва плавно да премине. Таблица 7 показва план за управление на пациента след реваскуларизация на миокарда и изброява фармакологичните компоненти на оптималната МТ..

Таблица 7. Дългосрочни мерки за промяна на начина на живот и рисковите фактори след реваскуларизация на миокарда
МеркиКласНиво
Дългосрочното управление на случаите се основава на стратификация на риска, което трябва да включва:
- пълен клиничен и физически прегледАз° С
- ЕКГАзБ.
- лабораторни изследванияАзБ.
- определяне на гликиран хемоглобин (HbA1c)АзA
- оценка на нивото на физическа активност според историята и тест с FNАзБ.
- EchoCG преди и след CABGАз° С
Ехокардиографията трябва да се обмисли преди и след PBCAIIaОТ
Препоръките за физическа активност и упражнения включват минимум 30-60 минути умерено повишена аеробна активност дневноАзA
За високорискови пациенти (след скорошна реваскуларизация със сърдечна недостатъчност) се препоръчва да се изпълняват програми под наблюдението на лекарАзБ.
Може да се предвидят упражнения за развиване на издръжливост (2 дни в седмицата)IIбОТ
Целта на диетата и управлението на теглото трябва да бъде BMI2 на обиколката на талията (OT)АзБ.
Препоръчва се ИТМ и / или ОТ да се оценяват при всяко посещение на лекар и непрекъснато да се насърчават да се поддържа / отслабваАзБ.
Първоначалната цел на терапията за отслабване е да се намали с около 10% от първоначалнатаАзБ.
Препоръчва се избор на здравословна хранаАзБ.
Препоръчва се лечебна диета и промени в начина на животАзБ.
Препоръчително е да се постигне нивото на LDL холестерол *АзA
На високорисковите пациенти се препоръчва да постигнат нива на LDL-CАзБ.
Помислете дали да увеличите приема на омега-3 мастни киселини под формата на рибено маслоIIбБ.
Препоръчват се промени в начина на живот и фармакотерапия за постигане на нива на АНАзA
Като терапия от първа линия за понижаване на кръвното налягане BAB и / или АСЕ инхибиториАзA
При всяко посещение при лекар се препоръчва да се прецени състоянието на пушача, да се настоява за отказване от тютюнопушенето и да се съветва да се избягва пасивното пушенеАзБ.
За диабетици се препоръчва:
- промени в начина на живот и фармакотерапия за постигане на HbAАзБ.
- драстично изменение на други рискови факториАзБ.
- съгласуване на грижите за диабета със специалист лекарАз° С
Забележка. * LDL - липопротеини с ниска плътност.

За практически цели беше предложен мнемоничният подход ABCDE, където:

  • A = Антитромбоцитна терапия, антикоагулация, (инхибиране на) ангиотензин-конвертиращия ензим или (блокада) ангиотензинови рецептори;
  • B - β-блокада и контрол на кръвното налягане (BP);
  • C - Намаляване на нивата на холестерол (холестерол) и спиране на тютюнопушенето;
  • D - лечение на диабет и диетична терапия;
  • E - натоварване.

В препоръките се обръща голямо внимание на антитромботичната и антиагрегаторна терапия на различни етапи (преди, следоперативна, по време на процедурата) реваскуларизация на миокарда.

Препоръчителна продължителност на двойна антитромбоцитна терапия след PTCA съгласно указанията на ESC / EACT от 2010 г.: 1 месец след имплантиране на непокрити стентове в случай на стабилна ангина пекторис; 6–12 месеца след имплантиране на SAD при всички пациенти; 1 година при всички пациенти след ОКС, независимо от стратегията за реваскуларизация на миокарда.

Указанията за ESC / EACT от 2010 г. подчертават факта, че има доказателства, че при някои популации пациенти (например тези с висок риск от тромбоемболични усложнения след имплантиране на стентове с елиминиране на сиролимус или паклитаксел), дългосрочен (повече от 1 година) двоен антитромбоцитен ефект има благоприятен ефект. терапия. Недостатъкът на тази стратегия е възможността за увеличаване на риска от тежко кървене с течение на времето..

Препоръчителна продължителност на двойна антитромбоцитна терапия след CABG 2 съгласно указанията на ESC / EACT 2010: показанията и продължителността на лечението зависят от клиничните показания (стабилна коронарна артериална болест, NSTE-ACS, NSTEMI), но вторичната профилактика изисква антитромбоцитна терапия през целия живот: 75–325 mg ацетилсалицилова киселина дневно. В случай на непоносимост трябва да се използва клопидогрел..

Препоръчителна тройна антитромботична терапия съгласно указанията на ESC / EACT от 2010 г.: състои се от ацетилсалицилова киселина, клопидогрел (или прасугрел) и антагонист на витамин К (варфарин) и се използва само ако има убедителни индикации като пароксизмално, персистиращо или трайно предсърдно мъждене CHADS2≥2, механични сърдечни клапи, близка или продължителна дълбока венозна тромбоза или белодробна емболия; предписва се само за минимално необходимия период от време и се извършва с често измерване на INR (целеви INR 2-2,5).

Взаимодействие на лекарства с клопидогрел: не са установени клинично значими взаимодействия на статини с клопидогрел; приемането на инхибитори на протонната помпа на фона на двойна антитромбоцитна терапия не трябва да се преустановява, ако е показано.

При пациенти, претърпели ОКС, 1-вата оценка на липидите трябва да се извърши при постъпване, 2-рата - 4–6 седмици след острото събитие и / или началото на липидопонижаваща терапия, 3-тата - след 3 месеца. При пациенти с коронарна артериална болест е необходимо да се оценят мускулните симптоми и нивото на креатин киназата в кръвта веднага след започване на терапията със статини, да се направи преоценка на мускулните симптоми при всяко посещение на лекар и да се определи нивото на креатин киназата в кръвта, ако пациентът се оплаква от дискомфорт, напрежение или болка в мускулите. Чернодробните ензими трябва да се определят преди започване на лечението, 8-12 седмици след това, когато дозата се увеличава, и след това ежегодно или по-често, според показанията.

Дългосрочната терапия, предложена в препоръката ESC / EACTS след реваскуларизация на миокарда, е представена в таблица. осем.

Таблица 8. Дългосрочна медикаментозна терапия след реваскуларизация на миокарда
КласНиво
Всички пациенти с фракция на изтласкване на ЛН (EF)АзИ
Той трябва да предвижда назначаването на АСЕ инхибитор на всички пациенти, освен ако не е противопоказано.IIaИ
Ангиотензиновите рецепторни блокери (ARB) са показани за всички пациенти със сърдечна недостатъчност или ИМ и LVEFАзИ
ARBs трябва да се имат предвид при всички пациенти, които не могат да понасят ACE инхибиторIIaИ
Доказано е, че започва и продължава да приема BAB във всички случаи на ИМ, или ОКС, или дисфункция на ЛН, ако не е противопоказаноАзИ
Високите дози липидопонижаващи лекарства са показани за всички пациенти, независимо от нивата на липидите, освен ако не са противопоказаниАзИ
Трябва да се обмисли предписването на фибрати и омега-3 мастни киселини (1 g / ден) в комбинация със статини и при пациенти с непоносимост към статиниIIaБ.
Никотинова киселина (ниацин) може да бъде предписана за повишаване на HDL *IIбБ.
Забележка. * HDL - липопротеини с висока плътност.

Няма съмнение, че представените подбрани и обосновани препоръки, особено по отношение на правилната оценка на пациента и неговото управление след операции на миокардната реваскуларизация, ще помогнат на лекарите в ежедневната им клинична практика..

Възможности за използване на клопидогрел

Клопидогрел има значителни ползи за PTCA и може да се използва и в остри ситуации. Клопидогрел е безопасен и се понася добре, бързо се абсорбира, когато се приема през устата (храната не влияе на този процес), максималната му концентрация в кръвната плазма се достига след 1 час. Бързо развиващият се и дълготраен ефект на клопидогрел дава възможност да се използва веднъж дневно. Инхибирането (до 60%) на тромбоцитната агрегация чрез блокада на аденозин дифосфат се постига в рамките на 2 часа след еднократна доза от 75 mg клопидогрел и се стабилизира на това ниво след 3-7 дни лечение. В този случай времето за кървене се увеличава до стойност, която е 2 пъти по-висока от оригинала.

Препоръчва се да се предписва клопидогрел за профилактика на тромбоза при всички пациенти след PTCA в поддържаща доза от 75 mg / ден [11, 12]. През последните години, поради наличието на допълнителни данни, имаше определени промени в продължителността на приема на клопидогрел (съгласно препоръките на ESC / EACT и препоръките на американски експерти от различни общности - ACC / AHA / SCAI) [11-13].

По-долу е гледната точка на препоръките на ACC / AHA / SCAI относно терапията с клопидогрел [12, 13]. Така че, клопидогрел след PBCA на CA е силно препоръчително да се приема в следните случаи:

  • след имплантиране на DES, най-малко 12 месеца (освен ако пациентът няма висок риск от кървене);
  • ако пациентите имат имплантиране на стент, освобождаващ лекарство, може да се обмисли продължаване на терапията след 15 месеца;
  • след имплантиране на "гол" метален стент за поне 1 месец, но за предпочитане 12 месеца (при липса на повишен риск от кървене).

При пациенти, които не могат да понасят ацетилсалицилова киселина, клопидогрел е алтернативно лекарство и трябва да се приема за неопределено време. При предписване на клопидогрел на пациенти, лекувани с ацетилсалицилова киселина след PTCA, след 12 месеца може да се очаква 37% намаляване на риска от сърдечно-съдови усложнения (смърт, ИМ и инсулт) спрямо монотерапия с ацетилсалицилова киселина (рандомизирано клинично изпитване CREDO).

Резултатите от регистъра PREMIER (2006) показват, че ранното оттегляне на препоръчителния прием на клопидогрел за пациенти след инсталирането на стентове, елуиращи лекарства, значително влошава тяхното оцеляване [14].

За пациенти с ОКС, включително тези след PTCA, за предотвратяване на коронарни събития, тромбоза и рестеноза на стента се препоръчва двойна антитромбоцитна защита - комбинираната употреба на ацетилсалицилова киселина и клопидогрел за конкретни периоди и при строго наблюдение (мнение на американски експерти ACC / AHA / SCAI) [13]:

  • след EVE с максимален период до 12 месеца, независимо от вида на стента (при липса на кървене и други противопоказания, двойната антитромбоцитна терапия при пациенти с инсталиран стент с антипролиферативно покритие може да продължи след 12 месеца, но неговата продължителност не е определена);
  • след нестабилна ангина пекторис и STEMI до 9 месеца;
  • след STEMI до 12 месеца.

Терапията с клопидогрел може да продължи повече от 12 месеца (неограничено) при пациенти, които са имплантирани с DES.

Един от проблемите на масовата руска медицина е нейната неинвазивност и като цяло ниската технологичност, което намалява вероятността от използване на TBCA, особено с развитието на ACS. Основният път, водещ до намаляване на броя на усложненията при обостряне на ИБС, е ранната ангиопластика със стентиране; за съжаление, днес тя все още не е напълно използвана. Радикалната промяна в ситуацията през следващите години очевидно е невъзможна поради много причини, включително икономически. Следователно широкото въвеждане на ефективни лекарства в клиничната практика (например приемане на една таблетка клопидогрел на ден или еднократна доза клопидогрел и ацетилсалицилова киселина в една таблетка) е единствената реална възможност за сравнително бързо подобряване на съответствието и резултатите от лечението на много рискови пациенти), което не изисква скъпо оборудване, Е единствената възможност за относително бързо подобряване на резултатите от лечението при много рискови пациенти.

Литература
1. Мъри CJ, Lopez AD, Jamison DT. Глобалната тежест на заболяванията през 1990 г.: обобщени резултати, анализ на чувствителността и бъдещи насоки. Bull World Health Organ 1994; 72: 495-509.
2. Levi F et al. Тенденции в смъртността от сърдечно-съдови и мозъчно-съдови заболявания в Европа и други области на света. Сърце 2002; 88: 119-24.
3. Bockeria L.A., Gudkova R.G. Сърдечно-съдова хирургия 2003. Болести и вродени аномалии на кръвоносната система. М.: Издателство на НТССШ им. А. Н. Бакулева RAMS, 2004; от. 110.
4. Bockeria L.A., Gudkova R.G. Домашна сърдечно-съдова хирургия (1995-2004). М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева RAMS, 2006; от. 42.
5. Boden WE, O'Rourke RA, Teo KK, Hartigan PM et al. Оптимална медицинска терапия със или без PCI за стабилна коронарна болест. Резултати от клиничните резултати, използващи проучване за реваскуларизация и агресивна оценка на лекарствата (COURAGE). N Engl J Med 2007; 356: 1503-16.
6. Бубнова М.Г., Аронов Д.М., Оганов Р.Г., Рудоманов О.Г. и други (от името на изследователите). Клинични характеристики и общи подходи при лечението на пациенти със стабилна стенокардия в реалната практика. Руски изследвания ПЕРСПЕКТИВА (част I). Cardiovask. ter. и профилакт. 2010; 6: 47-56.
7. Mehta SR, Cannon CP, Fox KA, Wallentin L et al. Рутинни срещу селективни инвазивни стратегии при пациенти с остри коронарни синдроми: съвместен мета-анализ на рандомизирани проучвания. JAMA 2005; 293: 2908-17.
8. Fox KA, Clayton TC, Damman P, Pocock SJ et al. Дългосрочен резултат от рутинна срещу селективна инвазивна стратегия при пациенти с остър коронарен синдром без елевация на ST-сегмент, мета-анализ на данни за отделни пациенти. J Am Coll Cardiol 2010; 55: 2435-45.
9. Allman KC, Shaw LJ, Hachamovitch R, Udelson JE. Изследване на жизнеспособността на миокарда и въздействие на реваскуларизацията върху прогнозата при пациенти с коронарна артериална болест и левокамерна дисфункция: мета-анализ. J Am Coll Cardiol 2002; 39: 1151-8.
10. Beanlands RS, Nichol G, Huszti E et al. F-18-флуородеоксиглюкоза позитронно-емисионна томография подпомагано образно управление на пациенти с тежка дисфункция на лявата камера и съмнение за коронарна болест: рандомизирано, контролирано проучване (PARR-2). J Am Coll Cardiol 2007; 50: 2002-12.
11. Wijns W, Kolh P, Danchin N et al. Насоки за реваскуларизация на миокарда. Насоки за ESC / EACTS. Eur Heart J 2010; 31: 2501–55.
12.2007 г. Фокусирана актуализация на Актуализацията на ACC / AHA / SCAI 2005 за перкутанна коронарна интервенция. Доклад на Работната група на Американския колеж по кардиология / Американска асоциация по сърдечни заболявания относно практически насоки. JACC 2008; 51: 172–209.
13.2009. Фокусирани актуализации: ACC / AHA насоки за лечение на пациенти с миокарден инфаркт с елевация на ST (актуализиране на насоките от 2004 г. и фокусирана актуализация от 2007 г.) и ACC / AHA / SCAI 2005 насоки за перкутанна коронарна интервенция (актуализация от 2005 г. и насочени към 2007 г. Актуализация). Доклад на Американската колегия по кардиология / Работна група на Американската асоциация по сърдечни заболявания относно насоките за практика. Тираж, публикуван онлайн 2009; 18 ноември, DOI: 10.1161 / ОБХВАТ AHA.109.192663.
14. Spertus JA, Kettelkamp R, Vance C et al. Разпространение, предиктори и резултати от преждевременно прекратяване на терапията с тиенопиридин след поставяне на стент, елиминиращ лекарства. Резултати от регистъра PREMIER. Тираж 2006; 113: 2803-9.

Коронарна болест на сърцето. Препоръки за реваскуларизация 2018.

Обобщение. Препоръки на Европейското кардиологично общество (ESC) и Европейската асоциация на кардиоторакалните хирурзи (EACTS) с участието на Европейската асоциация по интервенционална кардиология 2018.

1. Предговор

Представените препоръки са третата ревизия на съществуващите препоръки за лечение на пациенти с патология на коронарното кръвообращение. Те са резултат от съвместна работа на съвместната работна група на Европейското общество по кардиология (ESC) и EACTS - Европейската асоциация на кардиоторакалните хирурзи. При разработването и създаването на препоръки съвместната работна група взе предвид значителното количество нови данни за лечението на коронарна недостатъчност и балансирана гледна точка относно тяхното практическо приложение, като взе предвид изключителните ползи за пациента и улесни приемането на едно или друго клинично решение за реваскуларизация на миокарда. Обобщение на основните промени от предишните препоръки е в Таблица. 1.

• Синергията между перкутанна коронарна интервенция с TAXUS и кардиохирургична оценка (SYNTAX) трябва да се използва за реваскуларизация в присъствието на коронарна артерия на левия ствол (LCA) или тройно съдово засягане..
• Радиалната артерия е стандартният достъп за коронарна ангиография и коронарно стентиране.
• Стентове с елуирано покритие се използват при всички видове коронарни стентове.
• Повторно изследване се извършва при всички пациенти, подложени на реваскуларизация на миокарда.
• Стабилни пациенти с миокарден инфаркт без елевация на ST-сегмента: миокардната реваскуларизация се извършва както при стабилна стеокардия.
• Ако има значително стенотично стесняване на коронарната артерия, по-добре е да използвате радиалната артерия вместо вената.
• За пациенти с коронарна артериална болест, сърдечна недостатъчност и фракция на изтласкване на лявата камера (LVEF) ≤35%, се препоръчва байпас на коронарна артерия (CABG).
• Перкутанната коронарна интервенция (PCI) може да се разглежда като алтернатива на CABG
• Пълната реваскуларизация трябва да се счита за приоритет за CABG пред PCV.
• NOAC имат предимство пред VKA и антитромбоцитни лекарства при пациенти с неклапно предсърдно мъждене.
• Предпочитание трябва да се дава на безконтактно събиране на венозни присадки за CABG.
• За PCV на LCA багажника, хирургът трябва да извършва поне 25 интервенции годишно.
• Водно изотонично натоварване се изисква при хронична бъбречна недостатъчност с умерена или тежка степен, ако се планира прилагането на> 100 ml контраст
• Рутинното изследване без използване на инвазивни методи е показано при високорискови пациенти 6 месеца след реваскуларизация.
• Необходимо е да се приложи техниката на двойно целуване с предварителна защита на основния лумен на LCA и бифуркация преди поставяне на Т-стента.
• Cangreol, като инхибитор на P2Y12 рецептора, може да се предписва на пациенти, подложени на PCV.
• GP IIb / IIIa инхибитори преди PCV и P2Y12 рецепторни инхибитори при пациенти с остър коронарен синдром (ACS), изискващи PCV.
• Дабигатран 150 mg се предпочита пред 110 mg, ако се планира монотерапия след PCV.
• Възстановяването на функционалната способност на тромбоцитите след приложение на инхибитор на P2Y12 рецептор при пациенти с ОКС трябва да се наблюдава.
• Рутинно стентиране на независима от инфаркта коронарна артерия при ИМ с кардиогенен шок.
• Биоразградимите стентове нямат клинично доказана полза
Препоръчва се и е показан за употреба
Счита се за възможно за използване
Може да се разглежда като опция
Не е приложимо

Където тези препоръки не се различават от съществуващите, представени в други документи и посветени по-специално на лечението на: стабилна ангина пекторис, инфаркт на миокарда (ИМ с и без елевация на ST сегмента), сърдечна недостатъчност, сърдечно-съдови заболявания, както и актуализирани препоръки за двойна антитромбоцитна терапия, ако няма потвърдени доказателства за нови промени, те са останали без такива. В това ръководство основният акцент е върху изтъкването на онези въпроси, които са пряко свързани с реваскуларизацията на миокарда и не са обхванати в наличните насоки. Създадена е кратка онлайн версия за оперативно използване на настоящите препоръки.

След създаването на насоките документът беше одобрен съответно от Европейското дружество по кардиология и кардиоторакални хирурзи и препоръчан за клинична употреба след одобрение от Комитета за практически насоки (CPG) и в съответствие със стратегията на Европейската асоциация на кардиоторакалните хирурзи. След окончателното одобрение документът беше одобрен за съвместно публикуване в European Heart Journal и European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 2018. Препоръки, разработени и създадени под ръководството на Franz-Josef Neumann (Франц-Йозеф Нойман), Германия.

2. Какво е новото в препоръките за 2018 г..?

3. Диагностични критерии, които определят необходимостта от реваскуларизация на миокарда

Образните техники са от решаващо значение при избора на оптимален метод за реваскуларизация на миокарда.

3.1. Неинвазивни диагностични методи на изследване.

3.1.1. Оценка на миокардната исхемия.

Пациентите с коронарна артериална болест, които са кандидати за миокардна реваскуларизация, трябва да бъдат предварително изследвани с неинвазивни методи. Наложително е да се определи тежестта на исхемията и степента на жизнеспособния миокард на LV при пациенти с регионални нарушения на движението или намален LVEF. Функционалните тестове могат да бъдат от решаващо значение за оценка на тежестта на исхемията при пациенти със стабилна ангина пекторис, за да се реши дали да се проведат инвазивни изследвания. Като се има предвид, че ЕКГ изследването има ниска чувствителност за клинична оценка на пациенти с пристъпи на стенокардия и ОКС, като тест от първа линия се препоръчва използването на неинвазивни образни техники: компютърна томография (КТ) в коронарен режим, както и КТ изследване и определяне на функционален перфузионен резерв.... Определянето на голяма площ на миокардната исхемия с помощта на функционални образи позволява да се идентифицират пациенти с лоша прогноза и такива, които се нуждаят от реваскуларизация на миокарда. В същото време днес, въпреки очевидната информативност на тази техника, данните за нейното клинично значение за определяне на нарушения на тъканната перфузия, причинени от нарушен коронарен кръвоток, са недостатъчни, което не дава право на широкото й използване..

3.1.2. Оценка на жизнеспособността на миокарда при пациенти със сърдечна недостатъчност и коронарна артериална болест.

Пациентите, които имат регионално увреждане на движението на стената на миокарда на LV или глобални нарушения на неговата съкратителна функция при сърдечна недостатъчност на фона на нарушена коронарна перфузия, могат да имат така наречения зашеметен или спящ миокард. Провеждането на провокативни тестове в тази ситуация може да бъде от най-голямо значение за идентифициране на такива области, определяне на връзката им с нарушен коронарен кръвен поток и очакваната полза от предстоящата реваскуларизация. Препоръки за използването на провокативни неинвазивни тестове са дадени в табл. 2.

ПрепоръкиКласНиво
При пациенти с миокардна исхемия, както и при оценка на сърдечна недостатъчност и коронарна болест (особено ако е необходима реваскуларизация), трябва да се вземат предвид данните от неинвазивни провокационни тестове (сърдечна ЯМР, стрес ехокардиография, CT с еднофотонна емисия или позитронна емисионна томография), преди да се вземе решение реваскуларизацияIIбБ.

3.2. Инвазивни методи за определяне на патологията на коронарния кръвен поток.

3.2.1. Градиент на налягането при фракционно измерване на резервния коронарен кръвен поток.

Определянето на нарушението на фракционния коронарен резерв (FCR) при пациенти с междинна степен на стеноза на коронарната артерия (40–90%), включително LCA багажника или лезии на много съдове, при липса на открита исхемия на миокарда според данни за неинвазивно изследване, е общоприет метод. Като се има предвид, че FCR ≤0,80 съответства добре със стойността на значителното стенотично стесняване, това обективизира индикациите за реваскуларизация. При определяне на показанията за реваскуларизация при пациенти със стволови лезии е необходимо също така да се вземе предвид степента на PCR в циркумфлекса и дисталната част на предния низходящ клон на коронарната артерия. Състоянието на тъканна CT перфузия и / или PCR може да се използва адекватно за прогнозиране на броя на шунтовете при миокардна реваскуларизация с екстракорпорална циркулация..

Определянето на PCR също е необходимо за многосъдова болест при пациенти, подложени на PCV. Праговата му стойност също е ≤0,80 и е индикация за намеса в избраната зона..

Показано е, че пациентите, подложени на медицинско лечение за исхемична болест на сърцето (ИБС) и имат нестабилни резултати, определят PKR. Със стойността на PKR ≤0,80 е показана реваскуларизация.

В същото време данните от PCR, потвърждаващи междинна коронарна артериална болест при пациенти с тежка стеноза на аортната клапа, не са много информативни..

Интраваскуларен ултразвук (IVUS)

IVUS е интраваскуларна техника за ултразвуково изобразяване с аксиална разделителна способност около 150 μm. IVUS-визуализацията позволява изследване в реално време на лумена на съда, определяне на площта на лумена, естеството на плаките. В сравнение с оптичната кохерентна томография (OCT), тя има по-ограничена пространствена разделителна способност, но по-голяма дълбочина на проникване и потенциални предимства по отношение на размера на съда. OCT има по-висока разделителна способност при изследване на интралуминални образувания в сравнение с IVUS (15 срещу 150 микрона). Недостатъкът му е необходимостта да се осигури лумен на съда от кръвния поток по време на изследването. Потенциално клинично приложение на интраваскуларно изобразяване за диагностична оценка при пациенти, участващи в миокардна реваскуларизация, е оценката на тежестта на стенозата при лезии със средно ниво на стеноза, оценка на морфологията на лезиите с неясни характеристики на ангиографските параметри и структурата на състава на плаката. Повечето от съществуващите данни от клинични проучвания са свързани с използването на интраваскуларно изобразяване при PCV, както и при счупване на стент. Установена е корелация между стойността на FCR и значителната площ на стесняване на лумена. Хирургическа интервенция или PCV е показана, когато минималната площ на лумена на коронарната артерия е ≤6 mm 2, в азиатската популация - 4,5–4,8 mm 2. Основните препоръки за провеждане на стрес тестове и индикации за интраваскуларно изобразяване са дадени в табл. 3.

ПрепоръкиКласНиво
Ако исхемията изисква доказателство с междинни стенози, препоръчително е да се определи PKR механично или след провокация с аденозинАзA
Определянето на PCR по време на стентиране трябва да се извърши в случай на планирана PCI при пациенти с три съдови лезииIIaБ.
IVUS трябва да се препоръча за оценка на проходимостта на основния лумен на коронарната артерияIIaБ.

4. Вземане на решение

4.1. Време на реваскуларизация.

Пациентите, които се нуждаят от реваскуларизация на миокарда, са изложени на повишен риск от нежелани събития през периода на изчакване. Както е показано от мета-анализ на наблюдателни проучвания, периодът на изчакване на операция за миокардна реваскуларизация в продължение на 3 месеца е придружен от риск от смърт с честота 1 смърт при 80 пациенти, които очакват операция. Таблица 4 показва оптималното време за реваскуларизация в зависимост от клиничната проява и тежестта на стесняване и локализация на лезията..

РешениеOKSСтабилна стенокардия
ШокСТЕМИNSTEMIСтабилна коронарна артериална болест (няма нужда от спешност и PCV)Стабилна исхемична болест на сърцето (изисква спешна лил PCV)
Вземане на решения в екипНе е необходимо по време на острата фаза. Механична поддръжка на кръвообращението с протокол Heart TeamНе е задължително в острата фазаНе е задължително в острата фаза; след стабилизиране, както при стабилна коронарна артериална болестНеобходима е дискусияНе е задължително
Информирано съгласиеВземете възможно най-скоро устно или роднинско съгласиеУстното съгласие е достатъчно, ако не може да се получи писмено съгласиеПисмено информирано съгласие; в извънредна ситуация са достатъчни доказателства за устно съгласиеПисмено информирано съгласиеПисмено информирано съгласие
Време за реваскуларизацияСпешен случай. Незабавна намесаСпешен случай. Незабавна намесаСпешно; 2–72 часа в зависимост от критериите за рискВ рамките на 2 седмици при високорискови пациенти и в рамките на 6 седмици, ако е стабиленСлед дискусия в екип
Вид интервенцияВъз основа на последните препоръки, при наличие на хирургични и нехирургични състояния, изискващи намеса, се изисква командно мнениеВъз основа на последните препоръки, при съпътстваща нехирургична патология - командно заключениеВъз основа на последните препоръки, нехирургичната патология е вътрешен клиничен протоколИма достатъчно време за определяне на най-подходящата намесаСъгласно местен протокол, одобрен със съвместно решение

В тази връзка интердисциплинарният подход е от особено значение при обсъждането на показанията и обема на реваскуларизация при пациенти с коронарна артериална болест от „командата на сърцето“. Това значително ще намали честотата на "умишлен провал" на реваскуларизацията поради субективна оценка, която е 18-40%. В този случай за PCV това е 10-15%, а за CABG - 1-2%. Също така отбелязваме, че съотношението на PCV към CABG е 2,4: 7,6, което също трябва да се претегли, като се има предвид, че 30% от пациентите след PCV са кандидати за CABG.

Като се има предвид, че PCV се определя като терапевтична интервенция, извършена в рамките на същата процедура като диагностичната коронарна ангиография, балансираният подход при назначаването на процедурата значително ще намали разходите и ще подобри качеството на грижата за пациенти с коронарна артериална болест. Но този подход е неподходящ за изключителна ситуация (спешно), но е напълно оправдан за сложни лезии на коронарните артерии със стабилна ангина пекторис, ако пациентът е подложен на гореописания пълен набор от изследвания. По този начин институционалните протоколи, разработени от „екипа на сърцето“ в съответствие с настоящите насоки, предоставят инструмент за еднозначен и конкретен отговор на въпросите, които възникват при вземане на решение за предстоящата реваскуларизация в трудна ситуация..

5. Реваскуларизация при стабилна коронарна артериална болест

5.1. Обосновка за реваскуларизация.

Показания за реваскуларизация при пациенти със стабилна форма на коронарна артериална болест са постоянни клинични прояви на миокардна исхемия с подходящо консервативно лечение. Доказано е, че след реваскуларизация по хирургичен или PCV метод се постига по-ефективно намаляване на миокардната исхемия, използването на антиангинални лекарства, физическата активност и качеството на живот се подобряват в непосредствен и дългосрочен период. По този начин реваскуларизацията в случай на стабилна коронарна артериална болест е оптималното лечение за нарушения на миокардната перфузия. Основните критерии, които определят показанията за миокардна реваскуларизация, са дадени в табл. пет.

Обем на коронарните лезии
(анатомични / функционални)
КласМощност
Въз основа на прогнозатаСтеноза на LCA багажника> 50%АзA
Проксимална стеноза на низходящия клон на предната интервентрикуларна артерия> 50%АзA
Стеноза на два и три съда> 50% и нарушена контрактилна функция на ЛН (LVEF ≤35%)АзA
Обширна област на исхемия на ЛН според данни за функционално изследване (10%) или намалена PCRАзБ.
Остатъчна стеноза на основния лумен на коронарната артерия> 50%Аз° С
Въз основа на симптомитеХемодинамично значима стеноза на коронарната артерия или еквивалент на клиника с ангина пекторис, проявена с адекватно медикаментозно лечениеАзA

Реваскуларизацията на миокарда е изиграла значителна роля за подобряване на качеството на лечение на пациенти с коронарна артериална болест, както хирургично, така и чрез PCV. Напоследък възможностите на PCV са се променили значително поради широкото навлизане на медикаментозни стентове в медицинската практика, което направи възможно използването им в ситуации, достъпни преди това само за хирургично лечение - CABG. И днес за лечение на пациенти със стабилна коронарна артериална болест, изискваща реваскуларизация, и двата метода имат еднакви права за използване, при условие че анатомията на коронарните артерии е подходяща. При наличие на коморбидна несърдечна патология е показано задълбочено обсъждане на метода на интервенция от мултидисциплинарен екип (Heart Team). Основните критерии, влияещи върху избора на един или друг метод на лечение - PCV или CABG, са: наличието на предиктори за висок риск от хирургична смъртност, анатомични и морфологични характеристики на коронарните лезии и ефектът от остатъчното действие на антитромбоцитните лекарства. Ако съществува риск от развитие на животозастрашаващи усложнения с PCV или CABG (развитие на мозъчно-съдови усложнения, загуба на кръв, изискваща кръвопреливане, бъбречна недостатъчност, развитие на аритмии, които не са съществували преди операцията, инфекция на рани), е необходимо да се даде предпочитание на консервативната терапия. Въпросът за реваскуларизацията трябва да бъде отложен до по-подходящ момент, който ще спаси живота на пациента, ще предотврати развитието на неразумен ИМ и необходимостта от повторна реваскуларизация. За да се оцени хирургичният риск от смърт, се препоръчва да се използват прогностичните скали EuroSCORE II (Европейска система за оценка на сърдечния оперативен риск) и STS (Общество на гръдните хирурзи) и за PCV, резултатът SYNTAX. Дискусия от мултидисциплинарен екип се изисква и от пациенти с многосъдова коронарна артериална болест или болест на лявата коронарна артерия в стабилно състояние и решение за метода на реваскуларизация (Таблици 6-8).

Препоръчва сеКласНиво
Оценка на хирургичния риск
Препоръчително е да се използва прогнозната скала за риск от STS, за да се оцени вероятността от развитие на болнична или 30-дневна смъртност след CABGАзБ.
Изчисляването с помощта на скалата за прогнозиране Euroscore II може също да се използва за прогнозиране на смъртността след CABGIIбБ.
Цялостна оценка на коронарните лезии
За пациенти с PCA или многосъдова болест, калкулаторът SYNTAX трябва да се използва за оценка на риска от смъртност и дългосрочни усложнения след PCI, като се има предвид анатомичната сложност на коронарното легло.АзБ.
Изборът между CABG и PCV - приоритет трябва да бъде пълната реваскуларизация на миокарда!IIaБ.
Препоръки (в зависимост от)CABGPKV
Едносъдова лезия
Без проксимална стеноза на ствола на предния интервентрикуларен клон (LAD)IIб° САз° С
Без проксимална стеноза LADАзAАзA
Двусъдова лезия
Без проксимална стеноза LADIIб° САз° С
С проксимална LAD стенозаАзБ.Аз° С
Поражение на багажника на LCA
Според резултата на SYNTAX, лезията на LCA багажника е 0-22АзAАзA
Лезия на LCA багажника с междинен резултат от SYNTAX 23–32АзAIIaA
Лезия на LCA багажника с висок резултат SYNTAX ≥32АзAIIIБ.
Трисъдова лезия без захарен диабет
При нисък резултат на SYNTAX резултатът е 0-22АзAАзA
Среден резултат на SYNTAX> 22АзAIIIA
Трисъдова лезия при захарен диабет
При нисък резултат на SYNTAX резултатът е 0-22АзAIIбA
Междинен или висок резултат на SYNTAX> 22АзAIIIA
Етапи на оценяванеАнатомични характеристикиХарактеристика
1ПреобладаванеЗначимостта (точките) на коронарните сегменти се определя от преобладаването на коронарния кръвен поток: отдясно или отляво
2Сегмент на коронарната артерияОпределянето на тежестта на коронарните лезии се разглежда чрез сумиране на степента на сегментните лезии, като се приема стойността на минималната лезия 0,5 (заднолатерален сегмент) и максималната - 6 точки (багажника на LCA). Това отчита вида на коронарния кръвен поток: отдясно или отляво (фиг. 1)
3ДиаметърОпределената стойност на стенозата на всеки сегмент в точки се умножава по две в случай на стеноза от 50–99% и по пет в случай на запушване.

В случай на пълно запушване към получената стойност трябва да се добавят допълнителни точки, както е посочено по-долу:


Следваща Статия
Моноцити над нормата: причини, условия