Кръвна инфекция (сепсис) по време на бременност


Сепсисът по време на бременност е тежка системна патология, при която инфекцията се разпространява в тялото. Проблемът представлява заплаха за живота на майката и детето, развива се като усложнение на фона на други възпалителни процеси.

  1. Каква е тази патология
  2. Причините
  3. Симптоми
  4. Какво е опасно
  5. Кога и с кого да се свържете
  6. Диагностика
  7. Лечение
  8. Превантивни методи

Каква е тази патология

Акушерският сепсис е системна възпалителна реакция, която се развива на фона на рязко намаляване на имунитета, с кръвния поток инфекцията се разпространява в тялото.

Проблемът възниква на различни етапи от бременността, след спонтанен аборт, аборт или раждане, изисква специален подход към терапията.

  1. Синдром на системен възпалителен отговор. Реакцията на организма към възпалителния процес. Диагнозата се поставя при наличие на 2 или повече симптоми: тахикардия, левкоцитоза, повишено съдържание на незрели неутрофили, намаляване или повишаване на температурните показатели, учестено плитко дишане. При около 12% от пациентите тези симптоми може изобщо да не присъстват..
  2. Сепсис. Патологичен системен отговор на първична или вторична инфекция. В този случай има очевиден инфекциозен фокус или в кръвта се откриват бактерии, развива се остра функционална недостатъчност на два или повече органа.
  3. Септичен шок. Тежка форма на патологично състояние, придружено от персистираща хипотония, което е трудно да се коригира лекарствената корекция.

Сепсисът е една от най-честите причини за смърт при бременни жени.

Причините

Основната причина за отравяне на кръвта е късното диагностициране и лечение на микробни инфекции. Микробите попадат в тялото на майката чрез наранявания и рани по кожата и лигавиците, на фона на отслабения имунитет те започват да растат и да се размножават.

Основните патогени са опортюнистични или вътреболнични патогенни микроорганизми - стафилококи, стрептококи, Pseudomonas aeruginosa и Escherichia coli. По-рядко се диагностицира със салмонела, пневмококова форма на заболяването.

  1. Травма и хирургия. Ранената повърхност е вход за проникване на патогенни микроби, на фона на масова инфекция, местният имунитет рязко намалява. Гнойният процес често се случва след цезарово сечение, при многоплодна бременност, поради преждевременно отделяне на околоплодната течност. Инфекция на кръвта по време на раждане - следствие от разкъсвания, нарушения на хигиенните стандарти.
  2. Инвазивни терапевтични и диагностични процедури. Инфекцията прониква в организма, ако не се спазват правилата за дезинфекция на инструменти, бактериите проникват чрез микротравми, получени по време на процедурите. Опасните манипулации включват амниоцентеза и кордоцентеза, IVF, инсталиране на уретрален катетър.
  3. Физиологични промени. Матката се увеличава по размер, притиска и измества вътрешните органи, на фона на повишаване на нивата на прогестерон, тонусът на гладката мускулатура намалява. Всичко това води до нарушаване на уродинамичния процес, тялото създава оптимални условия за развитие на пиелонефрит и уросепсис.
  4. Лактостаза. При стагнация на кърмата в млечните жлези стафилококите започват да се размножават, развива се мастит.

Възпалено гърло, синузит, зъбни инфекции, отит на средното ухо, травма, обилна загуба на кръв, спонтанен аборт или нелегален аборт могат да провокират отравяне на кръвта.

Провокиращи фактори - наличие на хронични инфекциозни заболявания, анемия, изгаряния, продължително съхранение, захарен диабет, затлъстяване, недостиг на витамини, възраст на родилка над 35 години.

Симптоми

Бактериалният сепсис се развива бързо, в рамките на няколко часа, максимум - няколко дни.

  • рязко повишаване на температурата до 39 градуса или повече;
  • повишено изпотяване;
  • припадък, конвулсии, нарушено съзнание;
  • тежки студени тръпки;
  • бледност, мраморност на кожата, понякога се забелязва зачервяване на лицето и синьо обезцветяване на крайниците;
  • увеличаване на всички лимфни възли;
  • лигавиците в устната кухина изсъхват, на езика се появява кафяво покритие;
  • чести пристъпи на повръщане и гадене;
  • обрив по тялото под формата на червени петна, натъртване;
  • болка в долната част на корема, слабините и лумбалната област;
  • кашлица, задух, учестен пулс и дишане;
  • вагинално течение с неприятна миризма, примеси от кръв, гной.

При тежки форми се отбелязват кървене от матката, носа, на фона на тежка интоксикация се развива токсичен шок, кръвното налягане рязко намалява, кома се задава.

Какво е опасно

Най-опасното усложнение е смъртта на майката или плода, септичен шок.

  • вътрематочна инфекция на плода, церебрална парализа, енцефалопатия и други аномалии и малформации;
  • спонтанен аборт, преждевременно раждане;
  • увреждане на вътрешните органи - белодробен инфаркт, мозъчен абсцес, бъбречни, чернодробни заболявания.

Кога и с кого да се свържете

Когато се появят първите признаци на патологично състояние, трябва незабавно да се обадите на линейка, да се свържете с най-близкия родилен дом или лекуващия гинеколог.

Забавянето и самолечението водят до развитие на опасни и фатални усложнения.

Диагностика

Първичната диагноза се поставя въз основа на външни прояви и събиране на анамнеза. За да се оцени тежестта на патологията, се предписват допълнителни тестове..

  • KLA - има значително увеличение или намаляване на нивото на левкоцитите, намаляване на тромбоцитите и еритроцитите, броя на незрелите левкоцитни клетки с 10% или повече, неутрофилия, висока ESR;
  • биохимия - С-реактивният протеин се увеличава, електролитният баланс се нарушава, нивата на глюкозата са твърде високи или ниски, намаляване на общия протеин и албумин;
  • коагулограма, газов тест, плазмен лактат;
  • имунограма;
  • общ анализ на урината - присъства протеин, повишен брой левкоцити;
  • културен анализ на кръв и вагинална цитонамазка, PCR за идентифициране на вида на патогена;
  • тест за прокалцитонин - това вещество винаги присъства в кръвта по време на сепсис;
  • анализ за идентифициране на чувствителността на микробите към антибиотици;
  • Ултразвук на плода и плацентата, тазовите органи и коремната кухина, бъбреците.

За идентифициране на вторични абсцеси в сърцето, белите дробове, черния дроб се извършва ехоЕГ, рентгенова снимка на гръдния кош.

Лечение

Терапията се извършва само в болнична обстановка, лекарствата се избират, като се вземе предвид тежестта на патологията, гестационната възраст.

Как се лекува сепсис при бременни жени:

  1. Антибактериална терапия. Изписвайте наведнъж 2 антибиотика от групата на пеницилините, макролидите, цефалоспорините, те се считат за най-безопасните за плода.
  2. Детоксикация на тялото. Разтвор на глюкоза, плазма, физиологичен разтвор, Polyglukin, Gemodez се инжектират интравенозно.
  3. Противовъзпалителни и антипиретични лекарства. Избраното лекарство е Парацетамол, през I и II триместър е разрешено да се използва ибупрофен.
  4. Хирургия. Саниране на първични или вторични огнища на възпаление - отстраняване на абсцеси, вакуумна аспирация, кюретаж.
  5. Допълнителни методи за интензивно лечение. Използването на глюкокортикостероиди, хемофилтрация, плазмафереза, хемосорбция.
  6. Имунотерапия.

Повечето лекари смятат, че най-ефективното лечение е интравенозният имуноглобулин, обогатен с IgM антитела (Пентаглобин).

Превантивни методи

За да се избегне развитието на сепсис по време на бременност, е необходимо своевременно да се идентифицират и лекуват всички инфекциозни заболявания, да се елиминират гнойните процеси.

  • стриктно спазване на хигиенните правила;
  • всички рани и драскотини по кожата трябва незабавно да се третират с антисептик;
  • избягвайте контакт с пръст и пясък, ако е необходимо, извършвайте цялата работа с ръкавици;
  • постоянно укрепвайте имунната система, посещавайте всички специалисти, следвайте препоръките на лекарите.

Сепсисът е следствие от невнимателно отношение към собственото здраве, не е трудно да се избегне проблема, ако се спазват прости правила за превенция.

С навременна диагноза и правилно лечение може да се избегне развитието на тежки усложнения; в напреднали случаи смъртността е повече от 45%.

Как се диагностицира и лекува сепсисът?

Лечението на сепсиса се предшества от висококачествена диагностика, която включва не само идентифициране на критериите за SIRS на пациента (синдром на системния възпалителен отговор), но и откриване на фокуса на инфекцията, от която патогенът и неговите токсини са влезли в кръвта.

Данните от анамнезата (наличие на инфекциозен фокус: остеомиелит, абсцес, флегмон, отит на средното ухо, менингит и др.), Оплаквания и данни, получени по време на изследването, позволяват да се подозира сепсис при пациент. Лабораторната диагностика на сепсиса се извършва, за да се потвърди диагнозата, да се оцени тежестта на състоянието на пациента и да се направи прогноза, както и да се изясни патогена (ако е необходимо, предписаната антибиотична терапия се коригира).

Как да се подозира сепсис

В повечето случаи развитието на сепсис се предшества от остро инфекциозно заболяване. В този случай трябва да бъдат предупредени влошаването на състоянието на пациента, появата на персистираща треска или хипотермия, тахикардия и признаци на дихателна недостатъчност.

Правилото за три Ps (пациентът изглежда зле, яде и диша) може да се разглежда като неспецифични признаци на генерализация на инфекцията, особено ако тези промени са се появили на фона на адекватното преди това състояние на пациента.

При прегледа се обръща внимание на външния вид на пациента. Характеризира се с остра бледност, в някои случаи, мраморност на кожата. Възможно е също да има силно зачервяване на лицето и цианоза на крайниците. Кожата е гореща на допир, по-рядко има силно охлаждане на крайниците.

Колкото по-тежък е сепсисът, толкова по-бързо черният дроб и далакът се увеличават. При абдоминални перкусии се забелязва появата на висок тимпанит (поради тежко подуване на корема), чревната моторика е рязко отслабена или напълно отсъства (чревна пареза, на фона на тежка интоксикация).

Изследването на устната кухина разкрива рязка сухота на лигавиците и появата на кафява плака на езика. Ако прекарате пръста си по езика, е характерна неговата шлифована, грапава повърхност поради пълното отсъствие на слюнка в устната кухина..

При увреждане на черния дроб има изразена жълтеникавост на кожата и склерата (някои пациенти имат кръвоизлив в склерата).

Хеморагичният обрив се развива рано и се локализира главно в гърдите, корема и ръцете. Обилни, бързо възникващи пустулозни обриви (най-често със стафилококов сепсис) също могат да бъдат отбелязани. Нарушаването на периферната циркулация е придружено от появата на положителен симптом на бяло петно ​​(при натискане върху кожата бялото петно ​​е ясно очертано, което продължава повече от три секунди).

При тежка консумация може да се появи коагулопатия (DIC синдром) на фона на сепсис, назално, гингивално, чревно или маточно кървене.

В белите дробове се чува твърдо или отслабено дишане, характерна е появата на крепит и влажни хрипове. При перкусия се отбелязва съкратен перкусионен звук.

Лабораторна диагностика на сепсис

При общ кръвен тест се отбелязва:

  • повишаване на нивото на левкоцитите над 12 * 109 / l (сепсисът при новородени е придружен от увеличение на левкоцитите над 20 * 109 / l) или развитието на левкопения под 4 * 109 / l (под 5 * 109 / l за новородени);
  • увеличение на левкоцитния индекс над 0,3 (колкото по-висок е индексът, толкова по-висока е степента на интоксикация и тежестта на възпалителната реакция);
  • намаляване на броя на тромбоцитите под 100-150 * 109 / l;
  • увеличение на броя на незрелите левкоцитни клетки с повече от 10%;
  • появата на токсична гранулираност върху неутрофилите и развитието на неутрофилия. В този случай съотношението на незрелите левкоцитни клетки към общия брой неутрофили става повече от 0,2;
  • рязко увеличаване на скоростта на утаяване на еритроцитите (ESR);
  • намаляване на броя на лимфоцитите;
  • развитие на анемия (намаляване на броя на червените кръвни клетки и хемоглобина).

Бактериален сепсис по време на бременност

Това ръководство предоставя първото издание на доказателствата на Кралския колеж по акушерство и гинекология за лечение на сепсис по време на бременност. Обхватът на тези препоръки обхваща разпознаването и управлението на тежко бактериално заболяване в антенаталния и интрапарталния период, както и лечението му в специализирано медицинско заведение.

Сепсисът по време на бременност остава значителна причина за майчината смърт във Великобритания. През 2003-2005г. имаше 13 директни смъртни случая, пет от които свързани с усложнения преди 24 седмици и 8 след 24 седмици от бременността, настъпили преди или по време на раждането.

За съжаление в много случаи се установява липса на качество на грижите, по-специално неразпознати симптоми на сепсис и липсата на насоки за изследване и лечение на сепсис по време на бременност и раждане. От 2006 до 2008 г. сепсисът се превърна в основната причина за директни майчини смъртта във Великобритания и през този период броят на майчините смъртни случаи поради стрептококова инфекция от група А (SGA) е 13. При тежък сепсис с остра органна дисфункция смъртността е 20-40% и се увеличава до 60% с развитието на септичен шок.

Сепсисът може да се определи като инфекция и наличие на системни прояви на инфекция. Тежкият сепсис може да бъде дефиниран като самия сепсис и индуцирана от сепсис дисфункция на органите или тъканна недостатъчност. Септичният шок се определя като персистираща хипоперфузия въпреки подходящата течна терапия.

Идентифициране и оценка на доказателствата

Тези насоки са разработени в съответствие със стандартната методология за разработване на Насоки на Green-top на RCOG. Базата данни на Cochrane за систематични прегледи, DARE, EMBASE, Medline и Pub Med (електронни бази данни) бяха търсени за съответни рандомизирани контролирани проучвания, систематични прегледи и мета-анализи. Търсенията бяха ограничени до статии, публикувани между 1980 г. и май 2011 г. Доказателствата на NHS, здравните информационни ресурси и Националната директива за клиринг също бяха търсени за съответни насоки и рецензии..

Кои жени са изложени на риск от сепсис по време на бременност?

Множество рискови фактори за тежък сепсис са идентифицирани с помощта на поверителни изследвания на майчината смъртност (COMS). Идентифицирани рискови фактори за сепсис при жени, починали през 2003-2005 г. и 2006-2008..

Много от починалите жени са имали един или повече рискови фактори. Инфекцията на пикочните пътища и хориоамнионитът са често срещани инфекции, свързани със септичен шок при бременна пациентка (LE: 3).

Какви признаци показват сепсис при бременна жена?

Признаците и симптомите на сепсис при бременни жени могат да бъдат по-малко тежки, отколкото при небременни жени и не е задължително да присъстват във всички случаи. Основните клинични симптоми, предполагащи сепсис, са както следва:

  • треска или студени тръпки;
  • диария или повръщане - може да показва производството на екзотоксин (ранен токсичен шок);
  • обрив (генерализиран стрептококов макулопапулозен обрив или фулминант на пурпура);
  • коремна / тазова болка;
  • вагинално течение с неприятна миризма (зловонното показва анаеробни бактерии; серозно-хеморагичното показва наличието на стрептококова инфекция);
  • кашлица;
  • симптоми на пикочни нарушения.

Тези признаци, включително хипертермия, не винаги могат да присъстват и не са непременно свързани с тежестта на сепсиса (D). Началото на заболяването може да бъде много по-бързо, отколкото в небременна държава. Сепсисът може да се прояви с постоянна, силна коремна болка, която не се облекчава от конвенционалната аналгезия, което изисква спешна медицинска оценка..

Тежката инфекция може да бъде свързана с преждевременно раждане.

Синдромът на токсичен шок, причинен от стафилококови или стрептококови екзотоксини, може да включва измамни симптоми, включително гадене, повръщане и диария; остра силна болка, непропорционална на клиничните признаци, дължаща се на некротизиращ фасциит; воднисти вагинални секрети; генерализиран обрив; зачервяване на конюнктивата.

Какви изследвания трябва да бъдат предписани, ако подозирате сепсис?

Ключовият тест е бактериологичен кръвен тест, който трябва да започне преди предписването на антибиотици; антибиотичната терапия обаче трябва да започне, без да се очакват микробиологични резултати (D). Серумният лактат трябва да бъде измерен в рамките на шест часа от съмнение за тежък сепсис, за да се насочи към по-нататъшно лечение. Ниво на серумен лактат> 4 mmol / L. показва недостатъчна тъканна перфузия (D). Кръвните култури и други култури трябва да се вземат незабавно за анализ от мястото на инфекцията (например тампони от гърлото, тампони от урина, вагинални тампони за форникс или цереброспинална течност) преди започване на антибиотична терапия, тъй като те могат да станат неинформативни в рамките на часове след започване на антибиотиците... Ако резистентният към метицилин Staphylococcus aureus (MRSA) статус е неизвестен, това трябва да се направи, ако е налично. Резултатите от тези тестове се изследват с цел допълнителна оптимизация на антибиотичния режим. Препоръчва се също така нивата на серумния лактат да се измерват в рамките на шест часа след съмнение за тежък сепсис. Трябва да се направят измервания на артериалното кръвно налягане за оценка на хипоксия.

Основните задачи, които трябва да бъдат направени през първите шест часа след идентифицирането на тежък сепсис, са:

  • вземете кръвни проби за бактериологично изследване преди да вземете антибиотици;
  • предписват широкоспектърен антибиотик в рамките на един час след признаване на тежък сепсис;
  • измервайте нивата на серумния лактат;
  • в случай на хипотония и / или съдържание на серумен лактат> 4 mmol / L. въведете първоначален минимум от 20 ml / kg. кристалоиди. Прилагайте вазоконстриктори при липса на ефект върху първоначалната трансфузия, за да поддържате средно артериално налягане (MAP)> 65 mm Hg. Изкуство.;
  • в случай на стабилна хипотония въпреки трансфузионна терапия (септичен шок) и / или ниво на лактат> 4 mmol / L:

а. Доведете централното венозно налягане (CVP) до> 8 mm Hg. Изкуство.;

б. Повишете насищането с централен венозен кислород (ScvCh) до> 70% или смесеното насищане с венозен кислород (ScvCb) до> 65%.

Решението за преместване в интензивното отделение трябва да се вземе от екипа за интензивно лечение и реанимация заедно с акушер-гинеколога.

В повечето случаи преминаването към интензивно отделение също изисква мониторинг на сърдечния дебит, дихателната подкрепа, интубацията и подкрепата на бъбречната функция..

Какви микроорганизми обикновено се идентифицират, включително придобита в болница инфекция?

Най-често срещаните организми, идентифицирани при бременни жени, починали от сепсис, са бета-хемолитичен стрептокок от група А на Лансфийлд и £ Coli. Смесени инфекции с грам-положителни и грам-отрицателни микроорганизми също са чести, особено при хориоямнионит. Анаеробни щамове като Clostridium perfringens (причиняващи газова гангрена) сега са по-рядко срещани, като преобладаващите видове са Peptostreptococcus и Bacteroides.

Какво емпирично и специфично антимикробно лечение трябва да се използва за жена?

Интравенозните широкоспектърни антибиотици се препоръчват в рамките на един час при съмнение за тежък сепсис, със или без септичен шок (D). Трябва да се използва широкоспектърен антибактериален агент, който е активен срещу грам-отрицателни бактерии и е в състояние да предотврати производството на екзотоксин от грам-положителни бактерии. Терапията се определя след идентифициране на микроорганизма (ите). Много публикации препоръчват използването на цефуроксим и метронидазол за лечение на сепсис на гениталния тракт, но цефуроксим вече е изключен от списъка на много болнични формуляри поради връзката му с C. difficile. Нито един от агентите не е ефективен срещу патогени като MRSA, Pseudomonas и бета-лактамазни (ESBL) бактерии с удължен спектър. В допълнение към антимикробната терапия, източникът на сепсис трябва да се търси и, ако е възможно, да се елиминира: например чрез доставка.

Каква е ролята на интравенозния имуноглобулин (IVIG)?

IVIG се препоръчва при тежки инвазивни стрептококови или стафилококови инфекции, ако други лечения са неуспешни (D). IVIG има имуномодулиращ ефект и при стафилококов и стрептококов сепсис неутрализира суперантигенния ефект на екзотоксините, а също така инхибира производството на фактор на туморна некроза (TNF) и интерлевкини. Високите дози IVIG са ефективни при екзотоксичен шок (т.е. токсичен шок, причинен от стрептококи и стафилококи), но има малко доказателства за неговата полза при грам-отрицателен (свързан с ендотоксин) сепсис. Основното противопоказание за употребата на IVIG е вроден дефицит на имуноглобулин А. Употребата му при жени с тежък стафилококов и стрептококов сепсис трябва да бъде обсъдена с колеги (специалисти по инфекциозни болести или микробиолози).

Как трябва да се наблюдава плода и кога трябва да се роди?

Доставката трябва да се има предвид в критични ситуации, когато има пряка заплаха за живота на майката и / или плода. Ако се очаква преждевременно раждане, трябва да се обмисли използването на пренатални кортикостероиди за фетално съзряване на белите дробове. По време на интрапарталния период се препоръчва непрекъснато електронно наблюдение на плода, ако майката има хипертермия (температура> 38,0 ° C еднократно или 37,5 ° C в два случая с 2-часова разлика между измерванията), същото важи и за сепсис без хипертермия ( ниво на доказателство 4).

Обективно доказателство за вътрематочна инфекция е свързано с нарушения на сърдечния ритъм на плода; обаче електронното наблюдение на плода не е чувствителен предиктор за ранен неонатален сепсис (LE: 2). Когато се появят промени в сърдечната честота на плода (FHR), като изходна променливост или забавяне, средното артериално налягане на майката трябва да се измери незабавно и да се оцени за хипоксия и ацидемия. При жени със сепсис трябва да се избягва епидурална / спинална анестезия и трябва да се направи цезарово сечение с обща анестезия. При наличие на вътрематочна инфекция рискът от енцефалопатия и новородена церебрална парализа се увеличава (LE: 2). Решението за начина на раждане трябва да се вземе индивидуално от акушер-гинеколога, като се вземе предвид тежестта на майчиното заболяване, продължителността на контракциите, гестационната възраст и жизнеспособността на плода (LE: 4).

Профилактика за новороденото, другите членове на семейството и здравните работници?

Ако майката има инвазивна стрептококова инфекция от група А по време на пренаталния период, неонатологът трябва да бъде информиран и детето да получи профилактични антибиотици. Ако симптомите се развият при лица, които са били в близък контакт с жена със стрептококова инфекция от група А, препоръчително е да ги предупредите за необходимостта да потърсят медицинска помощ и може да се наложи антибактериална профилактика. Здравните работници, които са били изложени на жени със стрептококови инфекции от група А, трябва да бъдат обмислени за антибиотична профилактика. Заедно със специфична препоръка за лечение на стрептококи от група А, всяко дете на майката с пренатален сепсис трябва да бъде консултирано от неонатолог-връстник за възможна антибиотична профилактика (LE: 4).

Какви проблеми при контрола на инфекциите трябва да се имат предвид?

Бета-хемолитичният стрептокок от група А и MRSA се предават лесно през ръцете на здравни работници и чрез близък семеен контакт. Трябва да се спазват местните протоколи за контрол на инфекциите, за да се изолира и предотврати контактът в болнична обстановка. Жените, заподозрени или диагностицирани със стрептококов сепсис от група А, трябва да бъдат изолирани в една стая, за да се сведе до минимум рискът от разпространение на инфекцията при други жени.

Одит на сепсис

За да проверят верността на прилагането на този документ, на ръководителите на родилното заведение се предлагат следните критерии за изпълнение:

  • наличие на местни протоколи за изследване и лечение на сепсис в родилния дом;
  • използване на модифицирана таблица за наблюдение на бременна жена със сепсис, включително проследяване на жизнените показатели;
  • дял бременни жени със съмнение за тежък сепсис, на които серумният лактат се измерва в рамките на шест часа от появата на симптомите.

Акушерски сепсис (раждаща треска)

Акушерският сепсис е системно усложнение на инфекции на женската пикочно-полова система и гърди, развило се по време на бременност, изгонване на плода и в периода след раждането (след аборт). Проявява се като тежко общо състояние, нарастваща слабост, треска, сърцебиене, задух и намаляване на кръвното налягане. С напредването на прогресията се присъединяват помътняване, изразено затруднено дишане и рязко намаляване на обема на отделената урина. Диагнозата се установява въз основа на данни от физически преглед, ултразвук, лабораторни кръвни изследвания. Комплексно лечение: хирургично отстраняване на абсцеси, антибиотична терапия, интензивно лечение.

МКБ-10

  • Причините
  • Патогенеза
  • Класификация
  • Акушерски симптоми на сепсис
  • Усложнения
  • Диагностика
  • Лечение на акушерски сепсис
  • Прогноза и превенция
  • Цени на лечение

Главна информация

Акушерският сепсис (раждаща треска) е животозастрашаващо състояние, което се характеризира с нарушения на хемодинамиката, метаболизма, съсирването на кръвта, полиорганна недостатъчност и възниква в отговор на инфекциозно възпаление в гениталиите и пикочните органи, както и в млечната жлеза в гестационния, трудовия и следродилния периоди. Остарелият синоним на сепсис "отравяне на кръвта" вече е без значение: проникването на инфекциозен агент в кръвта не е предпоставка за развитието на септичен процес - бактериемията се регистрира само при 50% от пациентите. Сепсисът се развива при една от 5000 бременни и родилни жени и е придружен от септичен шок в 10% от случаите, делът на заболяването в структурата на майчината смъртност е 12%. В 44% от случаите сепсисът се регистрира на етапа на бременността (с равномерно разпределение през гестационните периоди), в 10% - при раждането, в 46% - в следродилния период.

Причините

Акушерският сепсис винаги е вторичен, източникът му е локална инфекция. Основните причинители на гнойно-възпалителни заболявания са представители на опортюнистичната флора (пиогенен стрептокок, стрептококи от група В, златист стафилокок, ешерихия коли, клебсиела, протеус, пептококи, пептострептококи, бактероиди, гъбички кандида), най-често обитаващи долните уринарни органи патология само под въздействието на определени фактори. Основните причини и източници на инфекция включват:

  • Хирургични операции и травма на тъканите. Повърхността на раната служи като врата към инфекцията и допринася за значително намаляване на местния имунитет. Гноен процес може да бъде резултат от цезарово сечение, ранно изхвърляне на околоплодната течност (с неправилно положение на плода, многоплодна бременност), разкъсвания и хирургични интервенции на перинеума, получени при раждане.
  • Медицински и диагностични манипулации. Патогенът се предава чрез контакт със засят инструмент, освен това микротравмите, получени по време на изследването, създават благоприятни условия за лимфна и хематогенна инфекция. В групата на рисковите фактори - цервикален церклаж, амниоцентеза, кордоцентеза, уретрална катетеризация, ин витро оплождане, множество вагинални изследвания по време на раждане.
  • Физиологични промени, причинени от бременност. Нарастващата матка компресира и измества околните анатомични структури, а прогестеронът намалява тонуса на гладката мускулатура. Тези фактори водят до нарушена уродинамика и създават предпоставки за развитие на гестационен пиелонефрит и уросепсис.
  • Застояло кърма. В резултат на лактостазата има активен растеж на стафилококи, които причиняват мастит. Нарушен поток на мляко - основната причина за следродилни абсцеси и флегмони.

От друга страна, гнойните процеси могат да бъдат усложнени от сепсис само ако имунният отговор е хипо- или хиперреагиращ. Функционалните нарушения на имунната система водят до повишаване на активността на опортюнистичните микроорганизми и образуването на патологична реакция към гнойно възпаление. Рисковите фактори включват затлъстяване, захарен диабет, анемия, остро и хронично възпаление (генитално и екстрагенитално), липса на хранене, възраст над 35 години.

Патогенеза

Масивното увреждане на тъканите от инфекция е придружено от постоянно или периодично освобождаване на медиатори на възпалителен отговор в кръвния поток, което изчерпва регулаторната функция на имунната система и предизвиква редица неконтролирани реакции в отдалечени органи и тъкани. В резултат на това ендотелът се уврежда, микроциркулацията (перфузия) се влошава и транспортът на кислород намалява. Тези промени водят до нарушения в хомеостатичната регулация, развитие на синдрома на остра полиорганна недостатъчност (SPON) и дисеминирана интраваскуларна коагулация (DIC)..

Вентрикулите на сърцето се разширяват, има намаляване на сърдечния дебит и съдовият тонус е нарушен. В белите дробове се образува ателектаза и се развива синдром на дихателен дистрес. В резултат на намаляване на обема на циркулиращата кръв (BCC) и хемостатични нарушения, микроциркулацията на бъбречната тъкан и кръвоснабдяването на кортикалния слой се влошават, последвано от остра функционална недостатъчност. В черния дроб метаболитните процеси са нарушени и липсата на кръвоснабдяване води до образуване на некротични области. Хипоперфузията води до патологична пропускливост на чревната лигавица с освобождаване на токсини и микроорганизми в лимфната система; в резултат на исхемия се образуват стрес язви по стените на стомашно-чревния тракт. Нарушаването на метаболитните процеси и микроциркулацията на мозъка причинява неврологични нарушения.

Класификация

Акушерският сепсис се класифицира според различни критерии: по патогена, по метастатично разпространение (септицемия, характеризираща се с наличие само на първичен фокус, и септикопиемия - наличие на гнойни скрининги в други тъкани и органи) или по клиничен ход. В съвременното акушерство е приета класификация, която отразява последователните етапи от формирането на системен възпалителен отговор:

  • Синдром на системен възпалителен отговор (SIRS). Предвестник на септично състояние е системна реакция на възпалителен процес с всякаква етиология. Установява се при наличие на възпалително заболяване и въз основа на поне две клинични прояви на SIRS: тахикардия, тахипнея или хипервентилация, хипо- или хипертермия, левкоцитоза (левкопения) или увеличаване на дела на незрелите неутрофили. 12% от пациентите със сепсис нямат признаци на SIRS.
  • Сепсис. Патологичен системен отговор на първична или вторична инфекция. Диагнозата се поставя при наличие на инфекциозен фокус или въз основа на проверена бактериемия и остро развити признаци на функционална недостатъчност на два или повече органа (СПОН).
  • Септичен шок. Екстремна форма на патологична реакция. Придружава се от тежка, упорита, слабо податлива на лекарствена корекция хипотония и нарушена перфузия.

Акушерски симптоми на сепсис

Следродилният сепсис се проявява на втория или третия ден след изгонването на плода с гнойно отделяне, симптоми на обща интоксикация (тахикардия, задух, слабост, загуба на апетит, понякога повръщане и диария) и повишена температура до 39-40 ° C с втрисане. Хипертермията обикновено е стабилна, но могат да се наблюдават форми с постепенно повишаване или широк диапазон от дневна температура и редки пристъпи на студени тръпки. Отбелязват се болки в корема или млечните жлези, могат да се регистрират генерализирани обриви. Тежестта на симптомите и продължителността на заболяването са различни в зависимост от формата на клиничното протичане..

За фулминантния акушерски сепсис е характерно увеличаване на симптомите през деня, при остра форма клиничната картина се разгръща в рамките на няколко дни. При подостра форма симптомите са по-слабо изразени, процесът се развива със седмици. Хрониосепсисът се характеризира с леки промени (ниска температура, повишено изпотяване, главоболие и световъртеж, сънливост, диария) и бавен ход в продължение на много месеци. Рецидивиращата форма представлява поредица от затихване (периоди на ремисия без забележими прояви) и обостряния (периоди с ярки симптоми) и е характерна за септикопиемията, когато влошаването на състоянието е причинено от повтарящи се епизоди на образуване на вторични абсцеси.

При липса на лечение интоксикацията на тялото се увеличава и се развива тежка форма с шоков синдром. В ранната ("топла") фаза слабостта прогресира, забелязва се замайване. В същото време температурата намалява до нормални или субфебрилни стойности, а тахикардията се увеличава. Лигавиците и нокътните лехи придобиват синкав оттенък, кожата е хиперемирана. Наблюдава се вълнение, съзнанието може да бъде ясно или объркано, психозите, халюцинациите не са необичайни. Средната продължителност на ранния етап е 5-8 часа, по-рядко до два дни. В случай на грам-отрицателна инфекция, тази фаза може да продължи няколко минути..

Късният ("студен") етап се бележи от увеличаване или намаляване на сърдечния ритъм с преход към брадикардия, спад на температурата под нормата, значително затруднено дишане. Тревожността и вълнението се засилват, след това отстъпват място на адинамията, съзнанието потъмнява. Кожата придобива земен оттенък, покрива се с лепкава студена пот и на краката се появява цианотично-мраморен модел, особено изразен в областта на коляното. Развива се олигурия, понякога се появява жълтеница.

Анаеробният сепсис, свързан с гангрена на матката, се отличава с особено тежко протичане и редица специфични признаци. Болестта протича със светкавична скорост или остро, придружена от интензивна неразрешима болка в долната част на корема, крепитация и засилена болка при палпация на матката, отделяне от влагалището на газове и зловонна течност с въздушни мехурчета, бронзов цвят на кожата, кафява урина. Явленията на септичен шок се появяват още в самото начало на заболяването..

Усложнения

Пациентите, преживели острия период, могат да развият тежко, често фатално усложнение - суперинфекция. Значително влошаване на качеството на живот или смърт на пациента често води до други последици от сепсиса: свързани с исхемия или гнойни метастази, необратими промени в органите в бъбреците, черния дроб, белите дробове, сърцето, мозъка, перфорация и кървене от стомашно-чревни стресови язви, артериална тромбоемболия и флеботромбоза. Сепсисът при бременни жени може да причини преждевременно раждане, фетална смърт, енцефалопатия и церебрална парализа при новороденото.

Диагностика

В диагностиката на акушерския сепсис участват акушер-гинеколог, терапевт, специалист по реанимация, микробиолог, сложните форми изискват участието на нефролог, кардиолог, невролог, хепатолог. По време на гинекологичен преглед и общ преглед може да се подозира септично състояние чрез наличието на огнище на гнойно възпаление в тазовите органи или млечната жлеза, както и признаци на SIRS. Провеждат се следните проучвания:

  • Определяне на патогена. Културният анализ на кръв и вагинална цитонамазка ви позволява да идентифицирате инфекциозен агент и да изберете ефективно лекарство за лечение на инфекцията. Бактериемията потвърждава наличието на септичен процес. При липса на бактериемия се провежда тест за прокалцитонин, за да се направи разлика между локална и генерализирана инфекция..
  • Инструментални изследвания. Ултразвукът на таза и бъбреците потвърждава (разкрива) наличието на първичен гноен фокус в пикочно-половите органи. Ултразвукът на коремните органи, рентгенография на гръдния кош, ехокардиография могат да открият вторични абсцеси в черния дроб, белите дробове, сърцето.
  • Клинични и биохимични кръвни тестове. Общ кръвен тест разкрива левкоцитоза, левкопения, изместване на левкоцитната формула наляво - стойности, които косвено потвърждават септично състояние. Данните от биохимичните изследвания показват нарушения на водно-електролитния баланс и функциите на бъбреците и черния дроб. Анализът на кръвни газове открива киселинно-алкалния баланс и дихателната недостатъчност. Според резултатите от коагулограмата се определят нарушения на кръвосъсирването. Изследването с плазмен лактат може да открие хипоперфузия на тъканите и да оцени тежестта на шока. Имунограмата показва нарушения на имунната активност.

Акушерският сепсис трябва да се разграничава от гестоза, амниотична емболия и белодробна емболия, остри инфекции (тежък грип, бруцелоза, тиф, малария, милиарна туберкулоза), остър панкреатит, левкемия, лимфогрануломатоза. За диференциална диагноза може да се наложи да се консултирате със сърдечен хирург, специалист по инфекциозни болести, фтизиатър, хематолог.

Лечение на акушерски сепсис

Терапевтичните мерки се извършват в гинекологично или акушерско акушерско отделение, пациентите с тежък сепсис се прехвърлят в интензивното отделение. Лечението е комплексно, включва хирургични и консервативни методи и е насочено към борба с инфекцията и коригиране на жизнените функции:

  • Инфузионна терапия. Лечението включва корекция на хомеостатични нарушения (хипотония, коагулопатия, киселинно-алкални и водно-солеви и метаболитни нарушения, дефицит на BCC), възстановяване на тъканната перфузия и детоксикация. За тези цели се прилагат физиологични и колоидни разтвори, албумин, криоплазма, инотропи и вазопресори.
  • Антибактериална терапия. Той е насочен към унищожаване на инфекциозния агент, за да блокира възпалителната каскада. Първоначалното лечение включва интравенозно приложение на комбинация от широкоспектърни лекарства. След изолиране на патогена започва етиотропна антибиотична терапия.
  • Хирургия. Елиминирането на гнойни огнища повишава ефективността на интензивното лечение и подобрява прогнозата. Лечението включва дебридиране на първичните и вторичните огнища - отваряне и изпразване на абсцеси, кюретаж, вакуумна аспирация или отстраняване на матката (хистеректомия).

При необходимост се извършва изкуствена вентилация на белите дробове, ентерално хранене на пациента. Допълнителните методи на интензивна терапия включват използването на кортикостероиди, извършване на хирургична детоксикация (плазмафереза, хемосорбция, хемофилтрация) след хирургично лечение на нагнояване, имунотерапия.

Прогноза и превенция

В ранните етапи, когато изразените признаци на SPP, персистираща хипотония и дисеминирана интраваскуларна коагулация (DIC) не се развиват, прогнозата е благоприятна. С развитието на септичен шок смъртността може да достигне 65% (средно 45%). Превантивните мерки включват своевременно лечение на възпалителни заболявания (както на етапа на планиране, така и по време на бременност), борба с извънболнични интервенции (вътрематочни и вагинални манипулации, престъпни аборти, раждания у дома), рационална превантивна антибиотична терапия по време на операция, добро хранене, стабилизация на нивото кръвна глюкоза за диабет.


Следваща Статия
Патентен артериален дуктус (боталус) при кучета