Класификация на ангина пекторис


Според клиничните данни, ангина пекторис е едно от най-честите заболявания сред сърдечно-съдовите патологии. Според статистиката има около 40 хиляди пациенти с подобна диагноза на 1 милион души. Болестта се засяга най-вече от мъже, особено от възрастните хора. Честотата на пациентите (сред мъжете над 50-годишна възраст) варира от 2 до 5%. Сред женската част от населението този показател варира в рамките на 1%. С възрастта честотата на патологията се увеличава няколко пъти и следователно заболяването изисква лечение и проследяване на динамиката на развитие.


Можете да получите диагноза, за да определите признаците на ангина пекторис или да получите съвет от специалист за терапия в нашето лечебно заведение "ABC Clinic". Ние предлагаме различни видове диагностика, извършена с помощта на съвременна апаратура и ефективни методи на лечение с индивидуален подход към всеки пациент..

Описание на заболяването

Ангина пекторис е патологичен процес, свързан със сърдечно-съдови нарушения и характеризиращ се с недостатъчно снабдяване с кислород в сърдечния мускул. Състоянието възниква на фона на различни нарушения в областта на сърцето - стесняване на лумените в съдовете, образуване на съдови плаки.

Наличието на синдром на болката по време на развитието на патологията се дължи на повишен кръвен поток и в резултат на това повишаване на налягането. Процесът е свързан с прекомерно физическо натоварване, поради което заболяването се нарича стабилна ангина на натоварване. При липса на каквито и да е терапевтични мерки, състоянието на пациента се влошава значително и впоследствие води до инфаркт.

Според класификацията на Световната здравна организация патологията е разделена на 2 основни типа - напрежение и почивка..

Първият тип заболяване също се класифицира в няколко вида:

  • заболяване, което е възникнало за първи път или първично - има кратък период на действие, в повечето случаи преминава от само себе си;
  • стабилна ангина на натоварване е ангина на натоварване, която се появява на фона на същия вид физическа активност;
  • прогресивна ангина, потенциално опасно състояние, което в крайна сметка води до инфаркт или внезапен сърдечен арест.

Също така, болестта е разделена на класове според принципа на функционалност..

  1. FC 1. Признаци на заболяването се наблюдават само при повишено физическо натоварване.
  2. Втори клас. Състоянието се характеризира с развитие на болка в областта на сърцето при изкачване на стълби над 2-ри етаж или при ходене на дълги разстояния - повече от 1 км.
  3. Трети клас. При ходене на къси разстояния се развиват болезнени усещания. В този случай движенията са неволно ограничени.
  4. FC 4. На този етап силна болка в сърдечната област се появява дори при малко активност или движение.

Първите 2 вида заболявания не представляват сериозна опасност за здравето на пациента. Ако обаче изпитвате болка или дискомфорт в областта на гърдите, препоръчително е да се консултирате със специалист.

Причини за възникване

Основните фактори за развитието на състоянието са прекомерните (повишени) физически натоварвания. Съществуват обаче редица допълнителни признаци, които допринасят за развитието на ангина пекторис..

  • атеросклероза - причинява запушване на лумена на кръвоносните съдове;
  • тромбоза - може да доведе до рязко стесняване на кръвоносните съдове;
  • ниско налягане;
  • спазматична хиперактивност на коронарните артерии; рязко и болезнено увеличение на миокарда;
  • хипертонична криза; тахикардия, аритмия; психоемоционално претоварване;
  • наличието на камъни в жлъчката или пикочния мехур;
  • наднормено тегло (затлъстяване);
  • злоупотреба с алкохол, тютюнопушене.

Патологията също се подразделя според факторите за развитие: физиологични - свързани с характеристиките на тялото на пациента, вторични - причинени от свързани с възрастта промени, психологически фактори или лоши навици.

Симптоми

Основните симптоми на ангина при натоварване са болезнени усещания в областта на сърцето. Степента на синдрома на болката зависи от индивидуалните характеристики на човешкото тяло, както и от факторите, провокирали развитието на болестта.

Повечето пациенти отбелязват остри и остри пристъпи на болка, придружени от усещане за притискане и пробиване. Понякога естеството на болката е дърпане или парене.

В повечето случаи локализацията на болката се отбелязва зад гръдната кост или в областта на лявата лопатка. В редки случаи симптомите на ангина на натоварване се появяват в долната част на гърба или в левия крак.

Симптомите и лечението на ангина при натоварване обаче са независими от основните фактори. Често патологията е придружена от задух, поява на студ, лепкава пот, бледност на кожата, ускорен пулс и сърцебиене. В редки случаи пациентите изпитват позиви за уриниране.

Диагностика

Болестта може да бъде диагностицирана въз основа на симптомите и оплакванията на пациента. Най-ефективният метод за определяне на патологията обаче е ЕКГ (електрокардиограма). Освен това могат да се възложат различни изследвания за записване на работата на сърцето през периода на релаксация, стрес, сън, почивка. Един от тези диагностични методи е ежедневното монтиране или Холтер ЕКГ.

  • Ултразвук на сърцето.
  • Общ и биохимичен кръвен тест.
  • Коронарография (рентгенова снимка).

В редки случаи се предписва специфичен диагностичен метод - сцинтиграфия на миокарда. Процедурата ви позволява да определите степента на увреждане на коронарните артерии.

Как се лекува

Лекуващият специалист (кардиолог) трябва да посъветва как да се лекува ангина пекторис.

Най-често се предписва медикаментозно лечение, което включва прием на антиангинални лекарства - нитроглицерин, динитрат, верапамил. Като допълнителни лекарства се предписват лекарства с антисклеротичен ефект - симвастатин, правастатин.

Комплексната терапия включва също лекарства, които насърчават разреждането на кръвта - аспирин - и лекарства, които повишават метаболизма - триметазидин.

Ефективността на лечението зависи от спазването на всички превантивни мерки и елиминирането на провокиращи фактори, като контрол на теглото, отказ от лоши навици.

При тежки и напреднали случаи може да се предпише операция под формата на пластика на коронарните артерии или байпас на коронарна артерия..

Припадъци. Първа помощ

В случай на пристъпи на болестта е необходимо да се прекрати всяка физическа активност и да се осигури състояние на покой на пострадалия. В този случай трябва да вземете или да дадете на пациента 1 таблетка нитроглицерин и да му помогнете да го настани на равна повърхност..

Също така е необходимо да се осигури достъп до чист въздух и при необходимост да се обадите на екипа на линейката..

Последици и превенция

Последиците от ангина пекторис могат да представляват сериозна заплаха за здравето и живота на пациента. Най-опасни са състояния като аритмия, остър инфаркт или внезапен сърдечен арест, както и развитието на хронична сърдечна недостатъчност.

  • Частично или пълно отхвърляне на мазни храни. В същото време се препоръчва животинските продукти да се заменят с растителни храни..
  • Хранене с пресни плодове и зеленчуци.
  • Отслабване, диета.
  • Отказ от алкохол и пушене.
  • Систематично посещение при специалист - превантивен преглед, консултация с лекар за това какво представлява ангина пекторис и как да се предотврати.

При спазване на профилактиката и препоръките на специалист, рисковете от обостряния са минимални.

Здравословен начин на живот

Воденето на здравословен начин на живот означава отказ от лоши навици и умерени физически натоварвания. В този случай се препоръчва да се занимавате със спорт като ски, плуване, танци.

Тренировките трябва да започват с минимални натоварвания и кратък период от време - не повече от 20 минути на ден, като постепенно индикаторът се увеличава до 40 минути.

Нашата "ABC Clinic" не само помага да се диагностицира или съветва как да се лекува ангина пекторис, но също така разработва специални методи за адаптация и обучение след заболяване. Индивидуалните режими на терапия ви позволяват да се справите напълно и ефективно с патологията и бързо да се върнете към нормалния живот.

За да уговорите среща с кардиолог, трябва да се свържете с посочените телефонни номера.

Стенокардия при упражнения: класификация и симптоми, първа помощ и лечение

Тенокардията на натоварване е форма на коронарна болест на сърцето (ИБС). Характеризира се със стесняване на коронарните артерии, които хранят сърцето.

Атаката се предизвиква от интензивна физическа или емоционална активност (т.е. „стрес“). Всеки епизод води до смърт на част от мускулния слой.

С течение на времето обаче болестта се трансформира в друга форма, която не е свързана с определящия фактор (атака възниква дори в покой). Това значително влошава лечението и общия ход на патологията. Прогнозите са много по-лоши.

Ефективното премахване на отклонението е възможно само на първия етап (FC 1), когато заболяването започне. Продължителност на експозицията - 2-4 месеца.

След това трябва да се заемете с разследването, въпросът не е фундаментално разрешен. Специалист - кардиолог.

Как се развива болестта

Сърцето обикновено се снабдява с кръв през коронарните артерии. Адекватният трофизъм се счита за гаранция за функционалната активност на мускулните тъкани..

Стенокардията на натоварване се развива поради двойно влияние.

  • Нервната система провокира стесняване на кръвоснабдяващите структури. Количеството входящ кислород и хранителни съединения в един момент спада до критични нива. Това е изпълнено с исхемична атака. В напреднали ситуации е вероятно смъртта на сърдечните структури, белези на области (сърдечен удар и последваща склероза).
  • Друг патогенетичен механизъм се отнася до освобождаването на големи количества кортизол и адреналин (хормони на кората на надбъбречната жлеза). Те също причиняват стеноза на коронарните артерии и нарушен локален кръвен поток..

Съответно, в рамките на лечението е показано решение на два проблема: намаляване на концентрацията на кортикостероиди и корекция на централната нервна система..

Указанията се изпълняват от различни специалисти. Кардиологът като основен.

Класификация по форма

Типизирането на патологичния процес се извършва съгласно група критерии. Основата е подразделянето на форми.

Стабилен

Характеризира се с бавен, бавен ход. Периодът на развитие е дълъг. Минава повече от една година от момента на започване на патологичния процес до появата на изразени симптоми..

Основната характеристика на разглежданото състояние е минималната степен на прогресия или пълното отсъствие на това..

Следователно стабилната форма се счита за по-малко опасна и по-лесна от гледна точка на корекция. Има и добри перспективи за лечение.

Нестабилно разнообразие

Има тенденция да напредва. Как ще протече развитието, нередовно или плавно, зависи от множество фактори: възраст, тегло, физиологични данни на придружаващите, особено сърдечни промени.

Пациентите с група негативни моменти са изложени на по-голям риск. Крайното им състояние настъпва в бъдеще, лечението носи минимален ефект.

Стабилната ангина при натоварване е по-рядка (30% срещу 70%). Основният контингент от пациенти са мъже на средна възраст (45 и повече). Младите хора се разболяват рядко.

Функционални класове (FC)

Може да се разглежда като етап от развитието на патологичен процес. Общо в класификацията се разграничават 4 функционални класа:

  • FC1. Това е началната степен на ангина пекторис. Провокацията на припадъци е относително трудна. Образуването на епизод е възможно само при интензивна физическа активност. Естеството на механичната активност, достатъчна за появата на симптомите, варира. Всичко зависи от индивидуалната подготовка на конкретен пациент. Самите моменти са с минимална продължителност, приблизителното време е 2-5 минути. Основната проява е интензивна болка в гърдите. Честотата също не е голяма. Около 1-2 пъти месечно.
  • FC2. Най-често ангина се диагностицира на този етап. Има ограничение на живота. Умерената, обичайна физическа активност води до продължителни атаки. Основният симптом е болка, допълнена от задух, нарушено съзнание, продължителност - 5-10 минути или малко по-малко. Възстановяването по кардинални методи е невъзможно; необходима е поддържаща терапия през целия живот под наблюдението на кардиолог. Има шансове състоянието да бъде ремисирано, особено при стабилна форма.
  • FC3. Третият функционален клас прави човек инвалид. Рискът от смърт и развитие на остри нарушения на кръвообращението в миокарда се увеличава значително. За да провокирате атака, е достатъчна лека физическа активност. Изкачване на 2-3 етажа, джогинг, плуване и други от подобен характер.
  • FC4. Терминална фаза. Разходката е достатъчна, за да започне епизода. Физическата активност по принцип е невъзможна и се дава на пациента с големи трудности. Вероятността от смърт е максимална, помощта вече няма да работи. Няма шанс за излекуване. Развитие също в покой.
Важно е да имате предвид:

Стандартната атака на ангина пекторис, дори в най-тежките случаи, продължава не повече от 20 минути. Всичко, което е отгоре, най-вероятно е инфаркт. Затова има смисъл да се обадите на лекари.

Причините

Както следва от името на заболяването, основният фактор за развитието на процеса е стресът. Физически и психологически.

Приблизителен списък с провокатори е както следва:

  • Гняв. Изразена негативна емоция. Провокира епизод на сърдечна болка особено често.
  • Стрес от всякакъв вид. Обикновено придружени от вълнение, страх. Може да доведе до нарушения на ритъма и други състояния.
  • Прекомерно механично напрежение. Бягане, бързо ходене, изкачване на стълби, носене на тежки товари и други.
  • Хипотермия. Счита се за изключение от посочения списък.

Строго погледнато, посочените причини провокират атаката на самата ангина пекторис, но те не засягат произхода на процеса..

Кои са основните патогенетични моменти?

Васкулит

Възпалително увреждане на стените на кръвоносните съдове. Обикновено вирусен или автоимунен по природа. Може да е част от други състояния, като лупус еритематозус и други.

Лечението е спешно. В активната фаза има нарушение на нормалния кръвен поток поради стеноза на коронарните артерии.

Освен това, ако терапията е неграмотна или изобщо липсва, патологията преминава в спонтанна ремисия. Възможно е образуване на адхезия, съдова конгестия и стабилна исхемия на сърдечните структури.

Това са опасни усложнения от анатомичен характер. Възстановяването обикновено е хирургично. Състои се в изрязване на въжета или изкуствено разширяване на лумена (стентиране).

Аномалии в структурата на коронарните артерии

Има вроден характер. Причини за спонтанна генетична мутация или нарушения на вътрематочния растеж.

Хирургично лечение, насочено към възстановяване на анатомичната форма на съдовете или протези, създаване на байпасни пътища.

Преоразмеряване на сърцето

Развива се в резултат на влиянието на един от група фактори. Кардиомегалия или спонтанна тъканна пролиферация, камерна хипертрофия (удебеляване на миокарда), белези след некроза (кардиосклероза) и други състояния като опция.

Във всички случаи има компресия на коронарните артерии от патологично променени тъкани. Това води до нарушен кръвен поток.

Ендокринни заболявания

Хипертиреоидизъм (излишно количество тиреоидни хормони), прекомерен синтез на кортизол и други. Включително захарен диабет засяга. Основният фактор за развитието на ангина пекторис е вазоспазмът.

Атеросклероза на коронарните артерии

Основната причина за формирането на държавата. Масова част - 90% и повече, според някои оценки 95-96%.

Долната линия е отлагането на холестерол по стените им.

Липидните образувания могат да бъдат елиминирани консервативно само в ранните етапи..

С напредването на прогресията е необходимо хирургично лечение. Тъй като плаката се калцира и втвърдява.

Стенокардията на натоварване FC-1 е най-благоприятният етап за лечение. Всичко започва от този етап, независимо от определящия момент.

Рискови фактори

В допълнение към тях има и така наречените рискови фактори.

  • Консумация на кафе в големи количества. Систематично. Също и други тонизиращи напитки като чай и специализирани енергийни напитки.
  • Пушене. Има пряка връзка между количеството консумиран тютюн на ден, продължителността на службата и вероятността от коронарна артериална болест под формата на ангина на натоварване.
  • Физическо бездействие. Принудително, в резултат на продължително обездвижване или поради особеностите на професионалната дейност.
  • Хипертрофия на вентрикулите или предсърдията. Обикновено симптоматично, а не независимо заболяване.
  • Лица, склонни към негативни емоции. Раздразнителен.
  • Пациенти с нарушения на липидния метаболизъм. Външно се проявява със затлъстяване.
  • Диабетици, пациенти с хипертония, хора, страдащи от патологии на щитовидната жлеза, надбъбречните жлези.
  • Мъжки представители. Съотношението между тях и жените се определя като 3-4: 1 според различни оценки.
  • Възраст 45 и повече.

Много от тези фактори могат да бъдат коригирани сами, без помощта на лекар. Промяната в начина на живот е елемент от списъка с мерки за лечение и в същото време превантивна мярка.

Симптоми

Проявите в пълен размер се появяват само в острия период, когато се развива пристъп. След това всичко изчезва до следващия момент.

Епизодите са придружени от следните признаци:

  • Болка в гърдите. Те се различават значително от другите видове дискомфорт при други заболявания. Продължава до 20-30 минути. Развива се рязко, спонтанно, интензивността е средна, изразена е характерна за инфаркт в по-голяма степен. Стиска, притиска, изгаря. Дава на лявата лопатка, ръка. Силата на проява не се отклонява при вдишване, промяна на положението на тялото, което изключва връзката с междуребрена невралгия или пулмологични състояния. Спряно с нитроглицерин. Тези характеристики са патогномонични.
  • Диспнея. В остър момент е невъзможно да се направи и една крачка. Симптомът се увеличава значително.
  • Цианоза на носогубния триъгълник. Синьо обезцветяване около устата.
  • Нарушения на съзнанието до тежко, дълбоко припадък.
  • По-бърз сърдечен ритъм.

Симптомите на ангина на натоварване престават да съществуват в края на пристъпа. Клиничната картина в ранните стадии е непълна.

Основният специфичен симптом е болката в гърдите.

Не бива да разчитате на собствения си инстинкт. Ако се прояви, по-добре е да се обадите на линейка, за да се изключи инфаркт. Често се маскира като ангина.

Първа помощ при атака

Сами по себе си трябва да стабилизирате ситуацията преди пристигането на бригадата. Ето защо първата стъпка е да се обадите на линейката с обяснение на типичните прояви. Освен това алгоритъмът е както следва:

  • Измерване на кръвното налягане, сърдечната честота. Това дава възможност за оценка на обективните показатели. На фона на атака и двете се увеличават.
  • Вземете таблетка нитроглицерин (1). Едно. За облекчаване на силна болка.
  • При тежка тахикардия е допустимо да се приема Anaprilin (1 таблетка). По-добре е да не докосвате кръвното налягане, ако то не е на критично високи нива. В противен случай се препоръчва Каптоприл (1/4 таблетка).
  • Отворете отдушник или прозорец, за да осигурите чист въздух в стаята.
  • Премахнете бижутата под налягане от врата, разхлабете яката, за да нормализирате притока на кръв към мозъка и да предотвратите рефлекторни нарушения на сърдечния ритъм.
  • Легнете, успокойте се. Движете се възможно най-малко.

Възможно е епизодът на ангина на натоварване да изчезне от само себе си. При пристигане лекарите разказват за състоянието. Решете въпроса с хоспитализацията.

Ако имате склонност да припадате, по-добре е да имате някой наблизо.

Какво да не се прави

  • Нарушават правилата за прием на лекарства, посочени по-горе. Излишъкът от антиаритмични, бета-блокери, антихипертензивни лекарства вероятно ще доведе до спешен случай като инфаркт, инсулт или сърдечен арест.
  • Не можете да се къпете, да се миете, да използвате душ. Водата, както топла, така и студена, ще доведе до допълнителен вазоспазъм. Внезапна смърт е вероятна.
  • Движете се активно. Предполага се, че лъже. В противен случай съществува риск от инфаркт или инсулт.
  • Забранено е използването на народни средства. Не всички от тях са безвредни. Така че, широко препоръчваната черна планинска пепел провокира рязък спад на кръвното налягане. Алкохолните тинктури влошават спазма. Затова е по-добре да поставите „бабини” рецепти в далечния ъгъл.
  • Яжте, пийте. Възможна е загуба на съзнание. Ако преди не е имало синкоп, наивно е да се вярва, че всичко ще продължи по този начин. В случай на припадък е възможно повръщане. В безпомощно състояние пациентът не може да си помогне.
  • Не изпадайте в паника. Стресът повишава сърдечната честота и кръвното налягане.

Придържайки се към препоръките, пациентът има добри шансове да спаси здраве и живот.

Диагностика

Провежда се под наблюдението на кардиолог. Изясняването на произхода на патологичния процес изисква "свързването" на независими специалисти, по преценка на лекуващия лекар.

  • Устен разпит на пациента, събиране на анамнестични данни. Първата стъпка за идентифициране на проблема.
  • Измерване на кръвното налягане и сърдечната честота. Като рутина и оценка на жизнените показатели.
  • Ежедневно наблюдение от Холтер. Регистрира същите нива за 24 часа. Използва се специален програмируем тонометър. Може да няма припадъци за един ден. След това се показва повторен преглед.
  • Електрокардиография. Коронарната недостатъчност под формата на ангина на натоварване не дава типични прояви. Но функционални нарушения (аритмии) могат да бъдат открити.
  • Ехокардиография. Визуална техника. Също така не гарантира ранна диагностика.

Стрес тестовете са подходящи само на първия етап, когато клиничната картина не е достатъчно ясна и все още няма органични дефекти по ECHO.

Като част от разширената диагностика, след установяване на факта се препоръчва да се подложат на кръвни изследвания, крива на захарта, оценка на неврологичния статус, ЕЕГ.

ЯМР, ако е показано, ако има съмнение за малформация на коронарните артерии или напреднала атеросклероза.

Методи на лечение

Консервативната утайка работи, зависи от произхода на процеса и етапа на развитие.

Излагането на лекарството се извършва по схемата ABCDE (на етапи).

  • Възстановяване на реологичните свойства на кръвта, предотвратяване образуването на кръвни съсиреци. Аспирин-Кардио.
  • Елиминиране на стеноза на коронарните артерии с бета-блокери. Карведилол. Освен това се използва нитроглицерин.
  • Борба с холестеролни отлагания със статини. Atoris като основно лекарство.
  • Правилното хранене. Минимум мазнини и бързи въглехидрати.
  • Нормализиране на състоянието на миокарда. Предписват се калиеви и магнезиеви агенти.

Обикновено лечението трябва да доведе до поне частично подобрение от етап В. Това е приблизително втората седмица от терапията.

Основата за операцията е неефективността на представената схема..

Хирургични методи:

  • Подмяна на артериално място.
  • Стентиране, балониране за възстановяване на съдовия лумен.
  • Байпасна хирургия. Екстремен вариант, най-травмиращият и радикален.

Лечението на ангина пекторис се извършва в болница, след което е показано амбулаторно наблюдение.

Прогноза

Определя се от етапа на патологичния процес.

  • На първия етап степента на оцеляване е 85-90%. Оттегляне от физическа активност, необходимостта от преразглеждане на храненето. Лечение в продължение на 4 месеца. Редовни консултации с кардиолог. Превантивни курсове 1-2 метра годишно или две.
  • Вторият етап е свързан с 65-70%. Пълното излекуване не идва, тъй като промените са постоянни. Терапията е дълга, в продължение на шест месеца. Повторна курация, повторена в рамките на 12 месеца
  • Ангина пекторис от 3 FC е свързана с преживяемост от 30-40%. Изразена леталност.
  • Четвърта фаза. 10-15%. Рядко повече.

Освен това много зависи от вида на процеса: стабилен ли е или не.

Усложнения

Определя се от некачествено лечение или опасна форма.

Груб списък е както следва:

  • Сърдечна недостатъчност.
  • Сърдечен удар. Особено чест гост на пациенти с посочената диагноза. Вероятността варира от 25 до 80%. Има подобен произход и клинични прояви. Долната линия е лавина, а не постепенна смърт на клетките на миоцитите.
  • Удар.
  • Загуба на съзнание и нараняване, несъвместими с живота.
  • Кардиогенен шок с рязък спад в кръвта и контрактилитет на мускулните влакна.

Накрая

Ангина пекторис е вид коронарна артериална болест (ИБС) или коронарна недостатъчност.

Посоченият тип патологичен процес се развива в резултат на пренапрежение на тялото. Не е задължително физически. Психоемоционалният стрес също играе голяма роля..

Лечението е ефективно само на етап 1, тогава прогнозата непрекъснато се влошава.

Ангина пекторис

Ангина пекторис - класификация, диагностика, диференциална диагноза, лечение.

Ангина пекторис (лат. Angina pectoris, остарял синоним: ангина пекторис) е клинична форма на коронарна болест на сърцето, проявяваща се с атаки на внезапна болка зад гръдната кост, поради остра липса на кръвоснабдяване на миокарда. Болката се появява внезапно по време на физическо натоварване или емоционален стрес, след хранене, обикновено се излъчва в лявото рамо, врата, долната челюст, между лопатките, левия субскапуларис и продължава не повече от 10-15 минути. Болката изчезва, когато спрете да спортувате или вземете нитрат с кратко действие (като нитроглицерин под езика).

Клиничната картина на ангина пекторис е описана за първи път от Уилям Геберден.

Епидемиология

IHD е водеща причина за смърт в икономически развитите страни в продължение на много години. Вероятността от развитие на ангина пекторис се увеличава драстично с възрастта. Така че, на възраст от 45 до 54 години, честотата е 0,1-1% при жените и 2-5% при мъжете, докато в диапазона от 65 до 74 години, 10-15% и 10-20%, съответно.

В Русия почти 10 милиона от населението в трудоспособна възраст страда от коронарна артериална болест, повече от една трета от тях имат стабилна ангина пекторис. През 2010 г. честотата на исхемичната болест на сърцето в Русия е била 425,5 случая на 100 000 население. Смъртността от коронарна артериална болест при хора на възраст под 65 години е намаляла с 50% през последните 20 години, но общата смъртност от коронарна артериална болест остава непроменена.

Смъртността от коронарна артериална болест при мъжете на възраст под 65 години е 3 пъти по-висока, отколкото при жените. В по-напреднала възраст смъртността и за двата пола се изравнява и след 80 години става 2 пъти по-висока при жените, отколкото при мъжете. Според проучването Framingham, 2-годишната сърдечна смъртност е 5,5% при мъжете и 3,8% при жените, рискът от нефатален инфаркт е 14,3 и 6,2%.

В популацията само 40-50% от пациентите с ангина пекторис са наясно със своето заболяване, в останалите 50-60% то остава неразпознато.

Класификация на ангина пекторис

Класификация на ангина пекторис на Канадското кардиологично общество:

1 FC. Ежедневната физическа активност не причинява ангина пекторис. Атаката се развива в резултат на интензивно или бързо, или продължително усилие по време на работа, или по време на периода на възстановяване.

2 FC. Леко ограничение на ежедневните дейности. Бързо ходене или изкачване на стълби, изкачване на планина, ходене или изкачване на стълби след хранене, в студено, ветровито време или при емоционален стрес или само през първите часове след събуждане. Ходене по повече от два блока на равна земя и изкачване на повече от едно стълбище с нормална скорост и при нормални условия.

3 FC. Значително ограничение на ежедневната физическа активност. Пешеходни разстояния от един или два блока на равна земя, изкачване на един пролет при нормални условия.

4 FC. Невъзможност за извършване на каквато и да е физическа активност без болка, пристъпи на ангина в покой.

Използва се в практиката на GVKG им. акад. Класификацията на Н. Н. Бурденко съдържа разяснения и допълнения, разработени от изследователите на болницата, които ни позволяват да сравним обичайните критерии с резултатите от инструменталните изследвания.

Класификация на ангина пекторис, разработена и използвана в GVKG им. акад. Н. Н. Бурденко

  • пациентът понася добре нормалната физическа активност; пристъпите на ангина се появяват само при натоварвания с висока интензивност;
  • честотата им е до 2 на ден и не повече от 2-3 пъти седмично;
  • пациентът практически не използва нитроглицерин;
  • продължителността на спонтанните ремисии от няколко седмици до няколко месеца;
  • ЕКГ в покой без промени;
  • толерансът към упражненията по време на теста за упражнения е висок - 125 W или повече;
  • евентуално безболезнен курс, диагностициран с помощта на функционални стрес тестове или коронарна ангиография;
  • не е изключен безболезнен атипичен курс с еквиваленти на ангина пекторис (задух, аритмии, които преминават след прием на нитроглицерин);
  • вентрикуларни екстрасистоли 1-2 градации, редки предсърдни екстрасистоли, атриовентрикуларен (AV) блок от 1 степен или непълен блок на снопчета;
  • сърдечна недостатъчност отсъства;
  • евентуално наличие на артериална хипертония;
  • при коронарография коронарните артерии или не се променят, или е засегнат един клон (стенозата е 50 - 75%),
  • леки ограничения върху нормалната физическа активност. Припадъци възникват при ходене по равен терен на разстояние повече от 500 м, при изкачване на повече от един етаж. Вероятността за атака се увеличава при ходене в студено време, срещу вятър, при емоционално възбуждане или в първите часове след събуждане;
  • честота на атаките 1 до 3 пъти на ден, но не всеки ден; броят на таблетките нитроглицерин, приемани на ден от 1 до 3;
  • нитроглицеринът е ефективен;
  • спонтанни ремисии или ремисии са възможни след курс на лечение, продължаващ от няколко седмици до няколко месеца;
  • ЕКГ може да показва признаци на миокардна хипертрофия, особено при лица с есенциална хипертония (HD), дифузни промени в миокарда като прояви на атеросклеротична миокардиосклероза, както и признаци на преходна исхемия на сърдечния мускул;
  • толеранс към упражненията по време на теста за упражнения 75 - 100 W;
  • евентуално безболезнено и нетипично протичане на исхемична болест на сърцето с еквиваленти на ангина при натоварване (задух, аритмии, преминаващ AV блок и блокада на снопа на His)
  • често екстрасистола 1-2 градации, предсърдни екстрасистоли, пароксизми на предсърдно мъждене и предсърдно трептене, AV блок 1 - И степен и блокада на клона на снопа;
  • етап 1-2А сърдечна недостатъчност;
  • с коронарография, по-често се откриват признаци на стеноза на 1-2 коронарни артерии до 75 - 80%, атеросклероза на аортата и (или) периферни артерии.
  • силно ограничение на нормалната физическа активност. Пристъпите на ангина пекторис възникват при ходене с нормално темпо по равна земя на разстояние 100 - 500 m, при изкачване на един етаж;
  • честотата на атаките варира в широки граници (2 - 5 или повече), те се появяват почти ежедневно, понякога придружени от задух, тахикардия, студена пот, спадане на кръвното налягане, аритмии;
  • броят на таблетките нитроглицерин, приемани на ден, като правило зависи от честотата на атаките;
  • нитроглицеринът не винаги е ефективен;
  • ремисиите настъпват за кратко време (седмици) само след курс на лечение в болница или клиника;
  • ЕКГ по време на пристъп и след него може да отразява субендокардиална преходна миокардна исхемия, както и признаци на рубцови или дифузни промени в миокарда;
  • толерансът към упражненията е намален до 25-50 W;
  • в анамнезата има чести индикации за прехвърлен едрофокален ИМ, хронична аневризма на сърцето;
  • има симптоми на атеросклеротична миокардиосклероза, атеросклероза на аортата и големите артерии;
  • възможно безболезнено или нетипично протичане на ангина пекторис с еквиваленти на ангина пекторис (задух, аритмии и др.);
  • често се наблюдават различни нарушения на сърдечния ритъм и проводимост: възможни са камерни екстрасистоли от 1-2 градации, предсърдни екстрасистоли, атаки на предсърдно мъждене, AV блокада и блокада на клона на снопа;
  • сърдечна недостатъчност 1-2 стадий;
  • комбинации от исхемична болест на сърцето и хипертония не са необичайни;
  • коронарографията разкрива поражението на няколко клона със значително стесняване на лумена (75% или повече).
  • ангина пекторис се проявява при малки физически натоварвания, ходене по равен терен на разстояние по-малко от 100 м. Характерни са атаките в покой, особено при повишено кръвно налягане, тахикардия, емоционален стрес и през нощта;
  • честотата на атаките варира в широки граници;
  • краткосрочните ремисии настъпват само след активно лечение; броят на таблетките нитроглицерин, приемани на ден, 10 или повече;
  • нитроглицеринът не винаги е ефективен, често се изисква усилване с аналгетици; ЕКГ с патологични изменения; след атака е възможно изместване на $ T сегмента, отрицателна или сплескана T вълна;
  • има чести индикации за отложен едрофокален повторен ИМ, хронична аневризма на сърцето, миокардиосклероза, атеросклероза на основните артерии;
  • възможни са периоди на безболезнено или нетипично протичане с еквиваленти на ангина пекторис, особено след обширен ИМ;
  • толерансът към упражненията е нисък - по-малко от 25 W;
  • чести аритмии: камерни екстрасистоли от 1 - III градации, предсърдно мъждене или предсърдно трептене, AV блок от различна степен, блокада на клона на снопа;
  • сърдечна недостатъчност етап 2-3, сърдечна астма;
  • комбинирането с GB влошава хода на ангината

Всеки функционален клас изброява най-характерните и често срещани признаци на ангина пекторис и основния му симптом - болката. Това обаче не означава задължително присъствие на всички тези характеристики, които характеризират този или онзи функционален клас; някои от тях може да отсъстват, например такива важни симптоми като болка или промени в ЕКГ в покой преди и след ангинална атака и т.н..

В някои случаи болката с облъчване може да бъде единствената проява на ангина пекторис, например в епигастриума или в ръката. Ако не е придружено от болка в областта на сърцето в зоните на облъчване (в лопатката, рамото, зъбите), тогава пациентът смята, че това е „независимо“ страдание. Еквивалентът на ангина пекторис може дори да бъде киселини по време на тренировка..

Ангина пекторис може да се прояви чрез изтръпване на 3-4 пръста на лявата ръка и само съвпадението с пристъпи на болка в областта на сърцето ни позволява да свържем и двата признака с различна локализация.

Ако причинно-следствена връзка не може да бъде установена, е възможно погрешно тълкуване на състоянието на пациента. При пациенти с кардиосклероза и страдащи от съпътстващи заболявания, повтарящи се състояния на остра левокамерна недостатъчност (диспнея, сърдечна астма, белодробен оток) като последица от преходна миокардна исхемия могат да бъдат нещо като еквивалент на типичните атаки.

Друг вариант вместо болка е появата на аритмии с различна тежест в височината на товара. Само цялостен преглед на пациенти, включително велоергометрия, ежедневно ЕКГ мониториране, сцинтиграфия на миокарда, коронарна ангиография, ни позволява да установим, че атаките на аритмия са следствие от миокардна исхемия.

Няма пълно съответствие между клиничните прояви на ангина пекторис и състоянието на коронарното легло..

ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА

Етиологията на ангина пекторис включва следните RF:

• големи - неконтролируеми (възраст, мъжки пол, генетично предразположение, жени в менопауза) и контролирани (хипертония, хиперхолестеролемия, диабет, тютюнопушене);

• малки - затлъстяване, заседнал начин на живот, психически стрес, стресов тип личност, подагра, хиперурикемия, използване на орални контрацептиви, недостатъчен толеранс към глюкозата;

• потенциално коригиращи и силно свързани с исхемична болест на сърцето - високи нива на общ холестерол и LDL-C, наличие на хипертония, диабет и тютюнопушене;

• потенциално коригиращи, но слабо свързани с коронарна артериална болест - хипертриглицеридемия, нисък HDL-C, депресия, психосоциален стрес, социално-икономически статус, затлъстяване, физическо бездействие, високи нива на пикочна киселина, употреба на контрацептиви и злоупотреба с алкохол;

• екзогенна - хиперхолестеролемия с високи нива на LDL-C, C-LDL в кръвната плазма; хипертриглицеридемия, висококалорична диета, физическо бездействие; тютюнопушенето (негативният му ефект "надвишава" положителния от физическа активност), чести психоемоционални натоварвания;

• ендогенна - систолна хипертония (SBP повече от 160 mm Hg) или диастолна (DBP повече от 95 mm Hg), затлъстяване, наследственост (рано, преди 55-годишна възраст, развитие на коронарна артериална болест при близки роднини) и диабет. Последното ускорява развитието на атеросклероза (трансформация на липидно петно ​​в нестабилна атеросклеротична плака), прояви на коронарна артериална болест (включително честотата на трансмуралния ИМ) и благоприятства SCD (поради диабетна невропатия, която нарушава регулацията на сърцето);

• по-малко значими - подагра, постменопаузален период, бъбречни заболявания, мъжки пол и тежка LVH;

• нови (значението им не е напълно установено) - LVH, оксидативен стрес; високи нива на хомоцистеин, CRP, фибриноген в серума; инфекция (хламидия пневмония, цитомегаловирус, Helicobacter pylori).

Емоционалният и физически стрес провокират пристъпи на ангина.

Патогенеза.

Патогенезата на ангина пекторис се основава на нарушение на коронарния кръвен поток поради стесняване на артерията (колкото по-голяма е степента на стеноза, толкова по-тежък е ходът на ангина пекторис, като правило). Най-честата причина за това е наличието на атеросклеротични плаки (95%). В зависимост от локализацията им в артериалната стена се разграничават два вида плаки - концентрични и ексцентрични. Ексцентричните плаки (отговорни за стесняването на коронарната артерия в 75% от случаите) заемат само част от артериалния лумен. Останалата част от артерията (поради дисфункция на ендотела) е особено чувствителна към систолни ефекти, което се дължи на по-големия спазъм на артерията и допълнително нарушение на кръвния поток. В 25% от случаите концентричните плаки, покриващи целия диаметър на коронарната артерия, слабо реагират на систолни и диастолични влияния, в по-голяма степен свързани с FN. Колкото по-голяма е степента на стеноза на коронарната артерия, толкова по-тежки са проявите на ангина пекторис. Последните също зависят от местоположението, дължината, броя на стенозите и броя на засегнатите артерии..

От гледна точка на ефекта върху тежестта на нарушенията на коронарния кръвен поток, има три степени на артериално стесняване:

• незначително - луменът на артерията е намален с по-малко от 50% (полето на напречното сечение на диаметъра е по-малко от 75%) В стабилно състояние няма патология, има съответствие между доставка и търсене;

• значително - луменът на артерията е намален с 50-80% (секционното поле - със 75-90%). В покой коронарният кръвен поток не се нарушава поради авторегулация в системата за микроциркулация, което не е достатъчно през периода на FN, когато увеличаването на консумацията на кислород (O2) от миокарда не се компенсира. Това води до миокардна исхемия, която се проявява клинично от ангина пекторис;

• критичен - диаметърът на артерията е намален с повече от 80% (секционното поле е повече от 90%). В тези случаи коронарният кръвен поток е неадекватен дори в покой. Всяко усилие предизвиква пристъп на стенокардия.

Коронарната недостатъчност (миокардна исхемия) възниква, когато сегментната стеноза на голяма коронарна артерия се появи в повече от 50% от нейния лумен (или две, три артерии), което причинява дисбаланс между доставката на кислород и миокарда на O2. Дисбалансът се определя от сърдечната честота, контрактилитета на миокарда (в зависимост от органичното увреждане на сърцето), метаболитните процеси в него (включително трансмембранните потоци на калциевите йони), перфузионното налягане (разликата в диастолното налягане в аортата и ЛН), устойчивостта на коронарните артерии, степента на напрежение на стената на ЛН систола (обем на LV, систолично налягане в нея), активност на симпатиковата нервна система и хемореологични параметри (агрегация на тромбоцити и еритроцити).

Колкото по-високи са тези показатели, толкова повече е P02. Доставката на сърцето е пряко свързана със състоянието на коронарния кръвен поток. Така че, съдоразширяващите и вазоконстриктивните стимули могат значително да променят състоянието на тонуса на коронарните артерии, въвеждайки допълнителна динамична стеноза (към вече съществуващата, фиксирана). Доставянето на кислород зависи от транспортната функция на кислорода и коронарния кръвен поток. Стесняването на основна коронарна артерия води до повишено коронарно съпротивление и намален коронарен кръвен поток.

Важна роля в този процес играе състоянието на атеросклеротична плака (нейната нестабилност, до голяма степен поради възникващите в нея възпалителни процеси, последвани от леко разкъсване, което благоприятства тромбозата), дори на фона на малки стенози на коронарната артерия. Такива леки форми на атеросклероза не са по-безопасни от далечните, които се характеризират със стесняване на калцирани коронарни артерии..

Патологична анатомия

При внезапно спиране на притока на кръв към мястото на сърдечния мускул възниква неговата исхемия и след това некроза. По-късно около фокуса на некрозата се образуват възпалителни изменения с развитието на гранулационна тъкан.

КЛИНИЧНА КАРТИНА

Повечето пациенти с ангина пекторис изпитват дискомфорт или болка в областта на гръдния кош. Дискомфортът обикновено е притискане, свиване, изгаряне. Често тези пациенти, опитвайки се да опишат зоната на дискомфорт, прилагат стиснат юмрук или отворена длан върху гърдите. Често болката излъчва („дава“) към лявото рамо и вътрешната повърхност на лявата ръка, врата; по-рядко - в челюстта, зъбите от лявата страна, дясното рамо или ръката, междулопаточната област на гърба, както и в епигастралната област, което може да бъде придружено от диспептични разстройства (киселини, гадене, колики). Изключително рядко е, че болката може да бъде локализирана само в епигастриалната област или дори в областта на главата, което прави диагностиката много трудна.

Пристъпите на ангина пекторис обикновено се появяват по време на физическо натоварване, силна емоционална възбуда, след ядене на прекомерно количество храна, престой при ниски температури или с повишаване на кръвното налягане. В тези ситуации сърдечният мускул се нуждае от повече кислород, отколкото може да получи през стеснените коронарни артерии. При липса на стеноза на коронарните артерии, спазъм или тромбоза, болка в гърдите, свързана с упражнения или други обстоятелства, водещи до увеличаване на необходимостта от кислород на сърдечния мускул, може да се появи при пациенти с тежка хипертрофия на лявата камера, причинена от стеноза на аортна клапа, кардиомиопатия, както и аортна регургитация или разширена кардиомиопатия.

Пристъпът на ангина обикновено трае от 1 до 15 минути. Изчезва, когато спрете да тренирате или приемате нитрати с кратко действие (например нитроглицерин под езика).

Рискови фактори, провокиращи пристъпи на ангина:

• физическа активност (от значителна до умерена или нормална за пациента);

• обилен прием на храна;

• обостряне на други заболявания на вътрешните органи;

• излагане на студ (както местно, така и общо).

Диагностика

Лабораторни изследвания

Лабораторните тестове помагат да се установи възможна причина за миокардна исхемия.

Клиничен кръвен тест. Промените в резултатите от клиничния кръвен тест (намаляване на нивото на хемоглобина, промени във формулата на левкоцитите и др.) Правят възможно идентифицирането на съпътстващи заболявания (анемия, еритремия, левкемия и др.), Които провокират миокардна исхемия.

Определяне на биохимични маркери за увреждане на миокарда. При наличие на клинични прояви на нестабилност е необходимо да се определи нивото на тропонин или MB-фракция на креатин фосфокиназата в кръвта. Увеличаването на нивото на тези показатели показва наличието на остър коронарен синдром, а не стабилна стенокардия..

Химия на кръвта. Всички пациенти с ангина пекторис трябва да имат липиден профил (общ холестерол, HDL, LDL и триглицериди), за да се оцени сърдечно-съдовия риск и нуждата от корекция. Също така се измерват нивата на креатинин за оценка на бъбречната функция..

Оценка на гликемията. За идентифициране на захарен диабет като съпътстваща патология с ангина пекторис се оценява глюкозата на гладно или се прави тест за толерантност към глюкоза.

При наличие на клинични признаци на дисфункция на щитовидната жлеза се определя нивото на хормоните на щитовидната жлеза в кръвта.

Инструментални методи

EKG в покой. Всички пациенти със съмнение за ангина пекторис трябва да запишат ЕКГ в покой в ​​12 стандартни отвеждания. Въпреки че резултатите от този метод са нормални в около 50% от случаите на наблюдение на пациенти с ангина пекторис, могат да бъдат открити признаци на коронарна болест на сърцето (например анамнеза за миокарден инфаркт или нарушения на реполяризацията), както и други промени (хипертрофия на лявата камера, различни аритмии). Това ви позволява да определите по-нататъшния план за изследване и лечение. ЕКГ може да бъде по-информативен, ако е записан по време на пристъп на ангина пекторис (обикновено при стационарно наблюдение).

Упражнявайте ЕКГ. Приложете бягаща пътечка или велоергометрия с ЕКГ мониторинг в 12 стандартни отвеждания. Основният диагностичен критерий за промени в ЕКГ по време на такива тестове: хоризонтална или наклонена депресия на ST ≥0,1 mV, персистираща най-малко 0,06–0,08 s след точката J, в един или повече отводи на ЕКГ. Употребата на стрес тестове е ограничена при пациенти с първоначално променена ЕКГ (например с блок на левия сноп, аритмии или синдром на WPW), тъй като е трудно да се интерпретират правилно промените в сегмента ST.

Характеристика на функционалните класове на пациенти с коронарна артериална болест според клиничните признаци, основни показатели на VEM и DP.

Характеристика на функционалните класове на пациенти с коронарна артериална болест

Натоварване, причиняващо ангина на натоварване

Мощност на последния етап на натоварване, kgm / min

Нормално или умерено

150 и пробата е противопоказана

Ежедневно (Holter) ЕКГ наблюдение. Този метод отстъпва по информационна стойност на стрес тестовете, но позволява откриване на миокардна исхемия по време на нормални ежедневни дейности при 10–15% от пациентите със стабилна ангина пекторис, които не развиват депресия на ST сегмента по време на стрес тестове. Този метод е особено ценен за диагностика на вазоспастична ангина пекторис. Мониторингът по време на прегледа на пациенти с тежка - III и IV функционален клас ангина пекторис (за които VEM представлява определена опасност) е от особена стойност, както и при диагностицирането на спонтанна ангина на Prinzmetal.

По-рядко се използват други тестове: психоемоционални, с хипервентилация, студени, с изометрично натоварване с динамометър.

Освен това могат да се използват фармакологични тестове.

1. Тест с дипиридамол. Лекарството се прилага интравенозно със скорост от 0,75 mg / kg телесно тегло в изотоничен разтвор на натриев хлорид. В миокарда в резултат на метаболизма му се образува голямо количество аденозин, който има съдоразширяващ ефект. Той причинява разширяването на нестенотичните съдове и изтичането на кръв от региони, кръвоснабдяването на които се осъществява чрез значително склерозирани коронарни клони. Налице е „крадещ ефект“ с клинични и ЕКГ признаци на исхемия (ангина пекторис, изместване на ST сегмента).

2. Тест с ергометрин. Лекарството се инжектира в / в болус (за кратък период от време) в нарастваща доза: 0,05; 0, 2 и 0, 3 mg с интервал от 5 минути и предизвиква спазъм на коронарните съдове със съответните клинични и ЕКГ промени. Наскоро се комбинира тест с дипиридамол и CPES, което значително увеличава информационното му съдържание.

Дозираното упражнение може да бъде заменено с трансезофагеална електрическа предсърдна стимулация (TEE). Постепенно увеличаване на сърдечната честота се извършва с помощта на електростимулатор и езофагеален биполярен електрод, започвайки от 100 импулса в минута. Всяка минута честотата на пулса се увеличава с 15, докато се достигне субмаксимална сърдечна честота или се появи ЕКГ на признаци на миокардна исхемия. Функционалният клас на ангина пекторис по време на CPES не е установен.

Ехокардиография в покой - ви позволява да откривате или изключвате други нарушения (например клапна сърдечна болест или хипертрофична кардиомиопатия) като причина за симптомите, както и да оценявате камерната функция, размера на сърдечните кухини и др..

Сцинтиграфията с физически или фармакологичен стрес се извършва с изотопи на талий-201, технеций-99 сестамиби или тетрофосмин в комбинация с физическа активност. Ако пациентите не могат да извършват физическа активност, се използва сцинтиграфия в комбинация с фармакологични тестове (приложение на добутамин, дипиридамол или аденозин).

Стресова ехокардиография. Той има както предимства, така и недостатъци в сравнение с миокардната сцинтиграфия и е алтернатива на последната. Ехокардиография, съчетана с фармакологична или физическа активност.

Електронно-оптичният преобразувател на рентгенови лъчи позволява да се разпознае калцирането на коронарните съдове.

Левокамерната ангиография (вентрикулография) разкрива сегментарна хипокинезия, с нейна помощ се определя фракцията на изтласкване, която обикновено е 57 - 67% от обема на лявата камера.

Коронарография. Като се вземат предвид възможните усложнения от тази инвазивна процедура и високата цена, коронарографията е показана в следните случаи:

-при пациенти, които имат голяма вероятност от необходимост от реваскуларизация на миокарда;

-при пациенти, преживели сърдечен арест или с животозастрашаващи камерни аритмии;

-ако диагнозата не е потвърдена с помощта на неинвазивни методи.

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА

Фундаментално важно е да се постави своевременна диагноза в случай на остра, непоносима болка в областта на сърцето, възникнала за първи път или рязко променила характера си и принудила пациента да потърси медицинска помощ няколко минути или часове след появата му.

Основните причини за такава болка могат да бъдат инфаркт на миокарда, нестабилна ангина пекторис, TEVLA и дисекционна аневризма на гръдната аорта. Всички тези заболявания имат остро начало и обикновено се характеризират с пареща болка в гърдите с продължителност повече от 30 минути., не се поддава на действието на нитроглицерин и може да бъде спрян само от наркотични аналгетици. Болката често се придружава от задух, цианоза и артериална хипотония до развитието на шок.

При миокарден инфаркт болката е характерна за облъчването на ангина пекторис. Продължава повече от 15-20 минути, не изчезва от нитроглицерина. Възможно е да има бледност, студена почва, гадене, повръщане, артериална хипотония. В случаите на усложнение на остра левокамерна недостатъчност е характерна ортопнея с признаци на белодробна конгестия. Диагнозата се поставя въз основа на характерната динамика на ЕКГ, облъчване на болка и съдържанието в кръвта на кардиоспецифични ензими, тропонини Т и I. Колкото по-обширен е инфарктът, толкова по-висока е активността на ензимите. Изследването на ензимната активност в динамика също така дава възможност да се оцени предписването на миокарден инфаркт. Ехокардиографията при инфаркт на миокарда разкрива нарушения на локалната контрактилитет на миокарда, позволява да се определи фракцията на изтласкване на лявата камера, да се идентифицират усложнения като разкъсване на междукамерната преграда и остра митрална недостатъчност. Тези данни позволяват да се разграничи миокардният инфаркт от нестабилната ангина пекторис, което е необичайно за остра сърдечна недостатъчност..

При масивна ПЕ, както при миокарден инфаркт, болката, причинена от белодробна хипертония и разтягане на белодробната артерия, се локализира зад гръдната кост, но няма типично облъчване. В случаите на запушване на малки клонове на белодробната артерия с развитие на инфаркт на белодробен сегмент, той е свързан с дразнене на плеврата и се появява след няколко часа и дори дни от началото на заболяването. Отличителни клинични признаци са комбинацията от болка с цианоза и задух, повишена CVP при липса на ортопнея и признаци на венозна конгестия в белите дробове. Често артериалната хипотония, понякога задухът се придружава от хемоптиза, въпреки че липсата й по никакъв начин не изключва диагнозата TEVLA. Анамнезата често се предшества от тромбофлебит, операция, почивка в леглото. Диагнозата може да бъде потвърдена от повишаване на нивото на LDH от първия ден на заболяването, особено LDH-3, с нормално ниво на CPK, както и характерни електрокардиографски и рентгенологични промени, които обаче в някои случаи могат да отсъстват. За потвърждаване на диагнозата могат да се използват белодробни сканирания и ангипулмонография..

При дисекцията на гръдната аорта болката се причинява от дразнене на нервните окончания в адвентицията по време на образуването на хематом под интимата в резултат на разкъсването или кървенето от vasa vasorum. Локализацията на тази болка и някои съпътстващи симптоми се определят от разпространението на хематома с възможно компресиране на клоните на аортата и разрушаване на аортния клапан. Болковият синдром се характеризира с ретростернална локализация с облъчване на гърба, понякога шията, главата, корема и краката. По своята интензивност той по правило надминава болката при инфаркт и белодробна емболия и елиминирането му изисква въвеждането на големи дози мощни аналгетици. За разлика от тези състояния, сърдечната или дихателната недостатъчност не са свързани с болка при аортна дисекция. Важна диагностична характеристика е неравномерният пулс в сънните, радиалните и бедрените артерии. АН често е повишена и подобно на сърдечната честота не е еднаква и на двете ръце. Признаците на аортна недостатъчност, предимно аускултативна, имат голямо диференциално диагностично значение. В допълнение, дисфагия, замъглено зрение, фокални неврологични симптоми, хематурия, които обаче могат да липсват. Промените в ЕКГ и ензимната активност не са типични. Диагнозата се поставя, когато аортата се разшири на рентгенограмата и когато нейната дисекция се визуализира на ехокардиография, за предпочитане трансезофагеална. В неясни случаи магнитен резонанс може да потвърди диагнозата..

Трябва да се подчертае, че липсата на пареща непоносима болка не изключва възможността за наличие на разгледаните по-горе заболявания. Болката може да бъде краткосрочна, повтаряща се и с по-ниска интензивност, а понякога дори отсъства при инфаркт на миокарда (т.нар. Безболезнен инфаркт на миокарда)

II. Остра или подостра (до около 1 месец), възникваща повтаряща се болка в областта на сърцето с по-малка тежест, може да бъде: ангина пекторис с първа поява или ангина пекторис на Prinzmetal, остър перикардит, миокардит (по-рядко), пневмоторакс, сух плеврит (или остра пневмония с плеврално засягане), медиастинит, трахеобронхит, както и наранявания на ребрата и хрущялите им вляво и херпес зостер.

При диференциална диагноза, на първо място, е необходимо да се направи разлика между коронарната болка, т.е. ангина пекторис и некоронарна - кардиалгия, и да се изясни нейният генезис. Ангина пекторис се причинява от миокардна исхемия и се характеризира с добре дефинирани и доста постоянни клинични признаци.

За разлика от тях, кардиалгията има много по-разнообразни прояви. Болезнено болезнено, продължително или пробождащо (трае часове или дори няколко дни), се появява без видима причина в покой или е свързано с дишане, кашлица, определено движение или положение на тялото, прием на храна и като правило не се спира от нитроглицерин. В някои случаи болката се придружава от неспецифични промени в ЕКГ, включително ST сегмента и Т вълната, които са свързани с основното заболяване. Изключването на исхемичния генезис на кардиалгия и възможността за комбинирането му с исхемична болест на сърцето се извършва, като се вземат предвид динамиката по време на клинично наблюдение и данни от мониторинг на Холтер ЕКГ, стрес тестове и други допълнителни методи за изследване.

При остър перикардит синдромът на болката се дължи главно на възпаление на съседната париетална плевра. В тази връзка обикновено се изразява при инфекциозен перикардит, има много по-ниска интензивност или липсва изобщо - с асептичен. Неговите отличителни черти са локализирането на болка зад гръдната кост в долната й част, понякога също пулсираща болка в епигастриалната област и лявото рамо поради дразнене на малките нервни рецептори на диафрагмата и липсата на облъчване. Болката е тъпа, монотонна и за разлика от ангинозната болка продължава с часове и дори дни. Поради плевритния си компонент, той се увеличава с дълбоко дишане, преглъщане, кашлица, движения и легнало положение, намалявайки в седнало положение с наклонен напред торс. При физически преглед: - задух; - колена, прибрани към гърдите, наклоняване на тялото напред; - увеличение в близост до сърдечната торба, в резултат на което изпъкналостта на гърдите отпред, изглаждане на междуребрените пространства; - апикалният импулс престава да се усеща (при наклон може да се усети); - увеличаване на площта сърдечна тъпота; - сърдечните тонове са рязко отслабени (обикновено няма пулсации в областта на притъпяване); - ехокардиография - отслабване на пулсиращите движения на сърцето; - ЕКГ - намаляване на напрежението; - подуване на венозните стволове на врата (при вдишване те не отшумяват нормално, но се подуват все още повече); - настъпва компресия на долната куха вена, в резултат на което - уголемяване на черния дроб; - венозно налягане е рязко повишено;.

Признаците на основното заболяване, усложнението на което е перикардит, а понякога и температурна реакция, имат диференциално-диагностична стойност. Характеризира се с фрикционен шум на плеврата и, понякога - на перикарда, съответстващи издигания на сегмента ST в дъга надолу върху ЕКГ и с натрупване на ексудат - съответните признаци, особено ехокардиографски. Трябва да се има предвид, че асептичният перикардит може да бъде ранно или късно усложнение на инфаркта на миокарда..

ПРЕГЛЕД ЗА ПОСТОЯННА БОЛКА В ГРЪДИТЕ

История и физически преглед

В зависимост от получените резултати: · ЕКГ · Рентгенова снимка на гръдния кош · КТ на гръдния кош · Стомашно-чревен тракт · Рентгенова снимка на гръбначния стълб, раменните стави, ребрата · EchoCG

За кардиалгия с миокардит от различен произход е характерна локализация на болка в областта на сърцето, тъпа болка или, обратно, пробождане, продължителност (часове), липса на връзка с физическата активност и ефектът от спиране на движенията и приема на нитроглицерин. Връзката на заболяването с инфекция или излагане на токсично вещество със съответните лабораторни промени през този период е от диференциално диагностична стойност. При наличие на неспецифични промени в сегмента ST и вълната Т, тяхното постепенно формиране и обратна динамика са характерни за няколко дни, за разлика от исхемичните епизоди, които се случват в рамките на 2-10 минути. Други методи за откриване на исхемия дават отрицателни резултати..

При остри заболявания на дихателната система болката се дължи главно на участието на париеталната плевра, трахеята или големите бронхи в патологичния процес, докато белодробният паренхим и висцералната плевра са лишени от рецептори за болка. Неговите отличителни черти са локализация в проекцията на лезията или, с дразнене на диафрагмалния нерв, зад гръдната кост в долната му част, остър, пронизващ характер и връзка с дишането, движението, кашлицата. При плеврит и плевропневмония болката може да се увеличи по време на палпация, придружена от задух, повишаване на телесната температура и при някои пациенти признаци на интоксикация. Шумът от триене на плеврата също е характерен за пневмонията - съответстващи физически и рентгенологични промени, както и възпалителни промени в кръвта.

При медиастинит болката също има плевритна природа, но нейната ретростернална локализация и усещането за стягане или натиск в гърдите при някои пациенти изискват диференциална диагноза с миокарден инфаркт.

Спонтанен пневмоторакс често се подозира при пациенти с бронхиална астма и белодробен емфизем. Понякога обаче се развива при липса на някакво белодробно заболяване. Това важи особено за млади, слаби мъже. При спонтанен пневмоторакс асоциацията на болката с дишането и кашлицата обикновено се отбелязва само в началото на заболяването. В бъдеще изместването на медиастиналните органи може да причини тъпа постоянна болка в гръдната кост и шията. Болковият синдром е придружен от задух, който обикновено е по-обезпокоителен от болката, понякога суха кашлица. Характерна е тежка цианоза; - бледо лице, покрито със студена пот; - пулсът е мек, подобен на нишка; - кръвно налягане - ниско; - засегнатата половина изостава в дишането, набъбва; - изгладени междуребрени пространства; - дишането е отслабено или изобщо не се чува; - с R- изследване - липса на белодробен модел, определя се ръбът на сънния бял дроб, сянката на сърцето и кръвоносните съдове се отхвърля в обратна посока; - повишен задух и болка показва напрегнат пневмоторакс, с него е показана спешна плеврална пункция.

При остър трахеобронхит може да има усещане за парене зад гръдната кост, което е свързано с кашлица и изчезва при спиране.

При херпес зостер болката може да предшества появата на обрива няколко дни преди появата на обрива, което затруднява ранното идентифициране на причината. По-често е едностранно и се намира в зоната на инервация на междуребрените нерви.

III. При хронична повтаряща се болка в сърцето, както при остра болка, диференциалната диагноза започва с разграничението между ангина пекторис и кардиалгия от различен произход. Наклонени в полза на диагнозата ангина пекторис, продължете да изяснявате нейната причина.

От хроничните заболявания на сърдечно-съдовата система ангината пекторис на първо място трябва да се разграничи от широко разпространената кардиалгия при невроциркулаторна дистония, която се нарича още „некардиална болка в гърдите“ или „болка в лявата гърда“. Придружен е от сърцебиене, треперене, възбуда. За разлика от ангина пекторис, тя се появява по-често при жените, особено при младите жени, локализира се в лявата половина на гръдния кош и има характер или на остро пробождане, понякога „пронизващо“, според пациента, с продължителност няколко секунди, или на тъпа болка, вълниста, продължаваща часове или дори няколко дни.

При пролапс на митралната клапа, кардиалгията има същия характер и вероятно генезис, както при невроциркулаторна дистония. Възможни са и неспецифични промени в Т вълната и ST сегмента. Диагнозата се потвърждава от данни от ехокардиография и съпътстващата коронарна артериална болест се изключва според стрес тестовете.

Кардиалгията с ревматични сърдечни заболявания има същия характер, както при миокардит или невроциркулаторна дистония. Диагнозата може да бъде потвърдена от връзката между развитието или рецидива на заболяването със стрептококов фарингит или тонзилит, температурна реакция, ставен синдром, признаци на ендокардно увреждане.

Системен васкулит. В полза на васкулита има признаци на системни съдови лезии на няколко басейна, характеристиките на които зависят от нозологичната форма. Често клинични и лабораторни признаци на възпаление.

В случай на хипертония е характерно: - наличието на хипертонични кризи в анализа; - повишена или бърза сърдечна функция; - видим или "вътрешен" тремор; - студ на крайниците; - страх от смърт.

За кардиалгия при заболявания на опорно-двигателния апарат и нервните структури е характерна връзка с определени движения на раменния пояс и багажника и увеличаване на палпацията на отделни точки на гръдната стена. Болката най-често се локализира на кръстопътя на хрущяла на ребрата с гръдната кост и костните ребра. Пациентите се притесняват от остра пронизваща или тъпа болка, която продължава с часове и дори дни. Възможно е и усещане за стягане в гърдите поради мускулен спазъм. При изследване е характерна локална палпационна болезненост на гръдния кош в проекцията на тези стави, която от време на време е придружена от изразени локални признаци на асептично възпаление на реберния хрущял в местата на тяхното прикрепване към гръдната кост - подуване, зачервяване на кожата и хипертермия. Този симптомокомплекс се нарича синдром на Tietze..

IV. Болести на храносмилателния тракт.

1) Парещата болка в гърдите се появява при спазъм на хранопровода, пептичен езофагит и рефлуксен езофагит поради дразнене на лигавицата на хранопровода с кисел стомашен сок. Прилича на ангинална болка, намира се зад гръдната кост и в епигастриума, излъчва се в долната челюст и може да бъде спрян от нитроглицерин. Разпознаването на тези заболявания позволява свързването на болката с приема на храна и нейното намаляване след няколко глътки вода или приемане на антиациди, както и наличието на дисфагия.

При синдрома на Mallory-Weiss (разкъсване на лигавицата на кръстовището на хранопровода в стомаха поради повръщане), интензивна болка в гърдите се появява непосредствено след напрягане с продължително повръщане и е придружена от появата на кръв в повръщаното. Често се случва с алкохолизъм.

Пареща болка зад гръдната кост и в епигастриалната област може да се появи и при стомашна язва. Характеристиките му са появата около 1 час след ядене и спирането чрез приемане на мляко или антиациди. Фиброгастроскопията позволява да се потвърди диагнозата на заболявания на хранопровода и стомаха.

По-рядко, затруднение при оценка на долната болка
гръдната кост и епигастриалната област, която се появява 1-2 часа след хранене, което е характерно за холецистит и холангит.

При херния на езофагеалния отвор на диафрагмата болката или дискомфортът зад гръдната кост се появяват или усилват веднага след хранене, особено при преместване в хоризонтално положение, отслабване в изправено положение, при ходене, след оригване, повръщане или приемане на антиациди. Рентгеновото изследване на хранопровода в хоризонтално положение потвърждава диагнозата.

Несигурната болка или дискомфорт зад гръдната кост в долната му част се забелязва при кардиоспазъм и понякога причинява трудности при диференциална диагноза с ангина пекторис, тъй като тя се контролира добре от нитроглицерин. Връзката на болката с акта на преглъщане (особено ако храната е много гореща или студена), възбудата и наличието на дисфагия, което е нейният ранен признак, позволява да се подозира това заболяване. Диагнозата се поставя след задълбочен рентгенов преглед.

V. Една от причините за кардиалгия са психогенните състояния. В някои случаи те са придружени от усещане за бучка или стягане зад гръдната кост. Болковият синдром няма ясна локализация, може да бъде много интензивен. Обикновено се придружава от сърцебиене, задух, слабост, треперене, възбуда или безпокойство. Болката обикновено се свързва с емоционален стрес, но не и с физическо натоварване, продължава повече от 30 минути, променяйки интензивността си на вълни. Убеждението на такива пациенти, че имат сърдечни заболявания, въпреки липсата на обективни признаци, понякога води до тяхното увреждане..

ЛЕЧЕНИЕ

Облекчаване на атака.

1. Помогнете да заемете спокойна, за предпочитане седнала поза.

2. Предложете на пациента нитроглицерин под езика (1 таблетка или 1-2 капки 1% разтвор върху парче захар, върху таблетка валидол), като отново вземете лекарството при липса на ефект след 2-3 минути. или инхалация на нитроминт

3. Предложете да вземете корвалол (валокардин) - 30-40 капки вътре.

Цели за лечение на ангина пекторис:

-подобряване на прогнозата на заболяването чрез предотвратяване развитието на миокарден инфаркт и смърт;

-намаляване или елиминиране на симптомите.

1. Промени в начина на живот

Нормализиране на начина на живот на пациента, рационализиране на режима на работа и почивка и, ако е необходимо, заетост, премахване на физическо и психо-емоционално претоварване, спиране на тютюнопушенето, спазване на определена диета - всички тези мерки са задължителни компоненти на всяка програма за лечение на пациент с коронарна артериална болест с пристъпи на ангина.

Пренебрегването на общите мерки и надеждата за помощта на антиангинални лекарства е груба грешка..

Най-важните общи мерки включват назначаването на нискокалорична диета, насочена към елиминиране на често съпътстващото затлъстяване. Ако пациентът е с наднормено тегло, максималната консумация на кислород при всяко ниво на упражнения ще бъде по-висока от тази на човек с нормално телесно тегло, което води до намаляване на способността за извършване на натоварвания.

Диетата трябва да бъде разработена по такъв начин, че да коригира нарушенията на липидния метаболизъм на пациента, предотвратявайки прекомерното въвеждане на холестерол в тялото.

Ако е показан, той също трябва да бъде против подагра и ниско съдържание на натрий. Ниското съдържание на готварска сол в диетата е особено важно при съпътстваща артериална хипертония, при сърдечна и бъбречна недостатъчност.

Когато предписва диета, пациентът трябва да е наясно с възможни нарушения на метаболизма на въглехидратите, които са латентни..

Прекратяването на тютюнопушенето елиминира неблагоприятните ефекти на никотина върху коронарното легло и неблагоприятното изместване на кривата на дисоциация на оксихемоглобина, което се случва в отговор на вдишването на въглероден оксид от пушенето.

Премахването на хиподинамията, развитието на определено ниво на физическа активност, което се постига чрез специална физическа подготовка, е от голямо значение..

По този начин промяната на начина на живот на пациента играе решаваща роля за постигането на първата цел. Подобряването на прогнозата на заболяването може да се постигне чрез следните мерки:

-Да се ​​откажат от пушенето

-Умерена физическа активност

-Диета и загуба на тегло: ограничаване на приема на сол и наситени мазнини, редовно консумиране на плодове, зеленчуци и риба.

Не трябва да забравяме за психотерапевтичния ефект върху пациента, който трябва да започне от момента, в който лекарят информира пациента за диагнозата коронарна артериална болест. В момента повечето пациенти са наясно с последиците от коронарна артериална болест, която често се превръща в причина за смърт с увреждане..

Страхът от внезапна смърт от сърдечни заболявания нараства сред населението и поради това безразсъдното изявление на лекаря относно сърдечното състояние на пациента може да предизвика нежелана емоционална реакция. Такава връзка трябва да се установи между пациента и лекаря, така че пациентът да стане активен участник в лечебния процес, а не пасивен изпълнител на предписанията на лекаря..

Комуникацията между пациента и лекаря трябва да помогне за премахване на безпокойството и безпокойството. Без да се подценява значението на психофармакологичните лекарства, трябва да се има предвид, че тяхното назначаване трябва да бъде само част от общия психотерапевтичен ефект върху пациента.

Лекарят трябва да обясни на пациента какви резултати трябва да се очакват от предписаните антиангинални лекарства, как да ги приема правилно. И накрая, ако е необходимо, тогава обсъдете с пациента възможността за хирургично лечение на заболяването..

2. Лечение на дислипидемия

Диетата е важна като начална терапия при пациенти с повишени липидни нива, но различни проучвания показват, че тя не е достатъчна за намаляване на риска от сърдечно-съдови усложнения. Следователно се предписват лекарства за понижаване на липидите - HMG-CoA редуктазни инхибитори (статини). В този случай целта на лечението е да се намали нивото на общия холестерол до 4,5 mmol / L (175 mg / dL) или по-ниско и да се намали нивото на LDL холестерол до 2,5 mmol / L (100 mg / dL) или под.

3. Антитромбоцитни агенти

На всички пациенти с ангина пекторис се предписва ацетилсалицилова киселина в доза 75-150 mg / ден за цял живот при липса на противопоказания. Дозата трябва да бъде минимално ефективна, тъй като с увеличаване на дозата рискът от стомашно-чревни странични ефекти (кървене, улцерогенност) се увеличава.

При наличие на противопоказания за ацетилсалицилова киселина е възможно да се предпише клопидогрел, който в проучванията показва по-голяма ефективност и по-рядко причинява развитието на стомашно-чревно кървене. Високата цена на клопидогрел обаче създава определени трудности. Доказано е също така, че добавянето на езомепразол (80 mg / ден) към ацетилсалициловата киселина е по-добро от преминаването към клопидогрел за профилактика на повтарящи се язвени кръвоизливи при пациенти с пептична язва и съдови заболявания..

4. Симптоматична терапия

  • β-блокери

β-блокерите са ефективни при облекчаване на пристъпите на стенокардия и се препоръчват като лекарства от първа линия за облекчаване на ангиналните епизоди. Техният антиангинален ефект се дължи на намаляване на нуждите на миокарда от кислород поради намаляване на сърдечната честота (HR) и кръвното налягане. Диастолата също се удължава и по този начин се увеличава времето на кръвоснабдяване на исхемичните зони на миокарда. Най-предпочитани са кардиоселективните β-блокери (те са по-малко склонни да причинят странични ефекти от неселективните), сред които най-широко използвани са метопролол, бисопролол и атенолол. Ефективността на приема на β-блокер се оценява по следните клинични параметри: пулс в покой


Следваща Статия
Нюансите на лечението и профилактиката на тестикуларните разширени вени при мъжете