Тромболитична терапия при исхемичен инсулт


Инсултът е остро нарушение на мозъчното кръвообращение. Има 2 основни вида инсулт - хеморагичен и исхемичен.

При исхемичен инсулт се практикува тромболитична терапия.

Тромболитичната терапия включва разтваряне на съсирека. Колкото по-рано се започне въвеждането на лекарството за тромболиза след началото на исхемия, толкова по-ефективен ще бъде резултатът от него..

В същото време процедурата има строги показания и употребата й е ограничена от възможността за усложнения от употребата на тромболитични средства..

Последователността на действията в случай на инсулт е описана в заповедта на Министерството на здравеопазването на Руската федерация № 928n "За одобряване на процедурата за предоставяне на медицинска помощ на пациенти с остри мозъчно-съдови инциденти." Тромболитичната терапия се провежда в интензивното отделение на съдовия център.

Видове лекарствена тромболиза:

  1. Селективно - приложение на лекарството интраартериално, непосредствено преди тромба. Изисква контрол чрез ангиография.
  2. Неселективно - интравенозно приложение на лекарството, разпространявайки го в тялото. Използва се по-често.

Лекарствата могат да се прилагат като струя или интравенозно капково.

Показания за тромболиза

Исхемичният инсулт трябва да бъде потвърден с помощта на невроизобразителни методи - CT и MRI, MRA. Освен това трябва да бъдат изпълнени следните условия:

  • диагностициран от невролог на съдов център;
  • време от началото на мозъчния инфаркт - не повече от 3 часа, в някои случаи е допустимо превишаването на интервала до 4,5 часа;
  • резултатите от CT и MRI трябва да бъдат оценени от специалист;
  • няма признаци на кървене от други органи;
  • отсъствие на стомашна язва и 12 язва на дванадесетопръстника;
  • коагулограма с приемливи показатели, включително INR 9 / l;
  • без използване на антикоагуланти, включително хепарин, за 48 часа;
  • няма хирургични процедури две седмици преди тромболиза;
  • артериално систолично налягане - по-малко от 180 mm Hg;
  • тест за кръвна захар в диапазона от 2,8 до 22,5 mmol / l;
  • отсъствие на конвулсивен припадък в началото на клиничната картина;
  • Скала NIHSS - не повече от 22 точки.

В допълнение, тромболизата не е показана в случай на лек инсулт, с бързо възстановяване на загубените функции и с малки дефекти..

Като цяло, реканализация на тромботичните маси след тромболиза се наблюдава при 50-75% от пациентите, като последващо повторно запушване се формира при всеки трети пациент..

Това се дължи на факта, че тромболизата е само симптоматична терапия при инсулт, не елиминира причините за образуването на тромби.

Например, при тежка атеросклероза на брахиоцефалните съдове, вероятността от рецидивираща тромбоза е висока. При аритмия е възможно и повторно запушване поради възможността за многократно отделяне на тромба от клапата. Разширените вени и венозната тромбоза често са източник на повтарящи се кръвни съсиреци.

Противопоказания за процедурата

Тромболизата е абсолютно противопоказана при следните състояния:

  • хеморагичен инсулт;
  • субарахноидален кръвоизлив;
  • малък инсулт, с леки неврологични дефицити;
  • нарушение на мозъчната циркулация се повтаря;
  • кома;
  • асистолия през предходните 10 дни:
  • наличието на абсцеси, онкологични образувания, артериовенозни малформации;
  • епилепсия.

Относителни противопоказания за тромболиза при инсулт са:

  • разширение на разширени вени на хранопровода;
  • отказ на бъбречна и чернодробна функция;
  • хирургични манипулации 14 дни преди процедурата;
  • кървене 20 дни преди процедурата;
  • раждане след две седмици;
  • кърмене, бременност;
  • намалени показатели на кръвосъсирващата система - хипокоагулация;
  • нивото на захарта е ниско или твърде високо (22,5 mmol / l);
  • хемодиализа;
  • мозъчна травма 3 месеца преди тромболиза.

Специалист във всеки конкретен случай решава въпроса за възможността за тромболиза, съотношението на очакваната полза и вреда.

Подготвителен етап

Необходими са редица изследвания преди тромболитичната терапия..

Изследването на общия кръвен тест за съдържание на тромбоцити е задължително. Коагулограмата трябва да бъде в нормални граници. Пациентът се изследва за кръвна група и Rh фактор.

ЯМР и МРА позволяват да се установи точната локализация на тромба и да се проведе селективна тромболиза при исхемичен инсулт.

В същото време си струва да попитате самия пациент или неговите роднини за анамнеза за кървене или заболявания. Научете за текущите лекарства, хирургичните интервенции.

Тромболизата трябва да се извършва в интензивното отделение на съдовия център, което разполага с необходимото оборудване за поддържане и контрол на жизнените функции на тялото. Освен това трябва да се осигури възможността за непрекъснато наблюдение с помощта на ангиография..

Лекарства и протокол за тромболитична терапия

Първият тромболитичен агент Streptase е използван през 1976 г. Тромболизните лекарства за инсулт са фибринолитици. Разтворимият фибриноген се превръща в неразтворим фибрин по време на развитието на инсулт.

Продукти от първо поколение:

  1. Стрептокиназа - SK.
  2. Урокиназа - Великобритания.

Не се използва поради развитието на много странични ефекти.

Лекарства от второ поколение:

  1. Алтеплаза - активатор на тъканния плазминоген, Actilise - t-PA. Actilise превръща последния в плазмин, който разтваря фибриновите нишки в тромба. Избраното лекарство за тромболиза. Произвежда се под формата на лиофилизат за приготвяне на разтвор в бутилка от 50 mg. Алтеплазата се въвежда в тялото със скорост от 0,9 mg / kg телесно тегло, но не повече от 90 mg. В този случай 10% от тази стойност се инжектира през първите минути под формата на струйна инжекция във вена, останалата част от дозата се инжектира капково. Разрешено да се използва в рамките на 4,5 часа след началото на исхемичен инсулт.
  2. Purokinase - Purolase - про-UK. Той е рекомбинантен плазминогенен активатор. Предлага се в бутилки от 2 милиона IU. Принципът на приложение - първите 2 милиона IU в поток, допълнително - 4 милиона IU под формата на капкова инфузия за 1 час.

Лекарствата са с висока ефективност.

Лекарства от III поколение:

  1. Tenekteplaza - Metalize, TNK-tPA. Една бутилка съдържа 40 mg активно вещество. Това е рекомбинантен фибрин-специфичен плазминогенен активатор. Прилага се еднократно като струйна инжекция. Дозата на лекарството зависи от теглото на пациента, но не повече от 10 000 U.
  2. Reteplaza - Retevase, r-PA. Различава се с по-дълго действие.
  3. Анистреплаза - комбинация от човешки плазминоген и неактивна стрептокиназа.

По правило лекарствата от последно поколение могат да се прилагат като болус, за разлика от предишните две групи. При последната се очаква въвеждането на струя, последвано от преход към бавна инфузия на тромболитик. Освен това са създадени лекарства от IV и V поколение, но засега те са на етап клинични изпитвания..

Подробен протокол за тромболиза при инсулт:

Усложнения

Благодарение на употребата на тромболитици от трето поколение, честотата на усложненията от тромболитичната терапия е намаляла. Но те са възможни, за което пациентът и неговите роднини трябва да бъдат предварително уведомени:

  • хеморагична импрегнация във фокуса на исхемичен инсулт или образуване на кръвоизлив;
  • кървене в друг орган: от вените на хранопровода, хемороиди;
  • алергична реакция - до анафилаксия.

Поради риска от развитие на опасни усложнения, процентът на извършената тромболиза остава нисък. Алтернатива на такава терапия може да бъде инструментално отстраняване на кръвен съсирек с ретривър или излагане на съсирек с ултразвук. В последния случай, 2 MHz вълни се прилагат върху областта на засегнатия съд в продължение на няколко часа след развитието на исхемичен инсулт..

Смъртността от сърдечно-съдови заболявания е на първо място в световен мащаб. В допълнение има висок процент на социално и битово приспособяване сред преживелите инсулт. Ето защо е изключително важно при първите признаци на остър мозъчно-съдов инцидент незабавно да се потърси медицинска помощ..

Тромболитична терапия при исхемичен инсулт

Нарастващата честота на мозъчен исхемичен инсулт и неговото „подмладяване“, водещи в крайна сметка до изключително неблагоприятни социално-икономически последици, налагат ревизия на традиционната технология за лечение и рехабилитация на пациенти с това сериозно заболяване.

Новите подходи за лечение на исхемичен инсулт, на първо място, включват използването на съвременни високоефективни методи за реперфузия на мозъчното вещество в първите часове на заболяването чрез възстановяване на притока на кръв в запушения съд, което прави възможно предотвратяването или минимизирането на обема и тежестта на мозъчното увреждане..

Според последните препоръки на Европейската организация за инсулт (ESO) и Американската асоциация за инсулт, тромболитичната терапия (TLT) с рекомбинантен тъканен плазминогенен активатор (rt-PA, алтеплаза) е най-ефективното лечение за исхемичен инсулт (клас I, ниво на доказателство А ).

Извършването на терапевтична реперфузия е препоръчително в рамките на първите часове от момента на острата оклузия, след което, когато се използва, рискът от не само реперфузионно нараняване, но и хеморагични усложнения се увеличава значително. По този начин реперфузията трябва да бъде ранна, възможно най-активна и краткосрочна..

Въвеждането на фибринолитични лекарства може да се извърши по два начина:

  • а) системна тромболиза, когато фибринолитик се инжектира в периферна вена;
  • б) селективна тромболиза, при която лекарството се инжектира през катетър, инсталиран директно в запушената интрацеребрална артерия.

Първото многоцентрово, рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване на rt-PA е проучването NINDS (NINDS rt-PA Stroke Study Group, 1995), което включва 624 пациенти с остър исхемичен инсулт. Лечението с rt-PA започна през първите 3 часа от развитието на заболяването, лекарството се прилага в доза от 0,9 mg / kg (максимална доза 90 mg).

Първите 10% от дозата се прилагат като интравенозен болус, останалите като инфузия в продължение на 1 час. В rt-PA групата нивото на функционално възстановяване е с 30% по-високо, отколкото в плацебо групата, но в основната група е 6,4% от случаите, развитието на симптоматични вътремозъчни кръвоизливи се наблюдава през първите 36 часа от началото на инсулта, докато при плацебо групата - само в 0,6% от случаите.

Въпреки преобладаването на пациенти с хеморагична трансформация в rt-PA групата, няма значителни разлики между групите по отношение на смъртността. Резултатите от това проучване накараха Американската администрация по храните и лекарствата (FDA) да одобри системния TLT с rt-PA като лечение на исхемичен инсулт..

Сборен анализ на проучванията NINDS, ECASS и ATLANTIS разкри тясна връзка между ефикасността на лечението и времето на приложение на rt-PA: пациентите, подложени на TLT през първите 180 минути след началото на инсулта, са имали най-голяма вероятност за положителен резултат..

През първите 90 минути съотношението на шансовете (ИЛИ) беше 1,96; 95% доверителен интервал (CI) - 1,30-2,95. В периода от 91-ва до 180-та минута ИЛИ беше 1,65; 95% CI 1,23-2,22 [6]. Извън 3-часовия терапевтичен прозорец (до 4,5 часа от началото на заболяването) вероятността за благоприятен изход остава (OR 1,34; 95% CI 1,04-1,72). По-късно (4,5 до 6 часа) тромболизата е неефективна (OR 1,04; 95% CI 0,84-1,29).

По този начин бяха създадени предпоставките за следващото Европейско съвместно проучване на острия инсулт (ECASS 3), приключило през 2008 г., резултатите от което показаха ефикасността и безопасността на интравенозната тромболиза в рамките на 4,5 часа от началото на заболяването..

От 2001 г. се провежда международен регистър на тромболитичната терапия при исхемичен инсулт - SITS (Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke), чиято основна задача е да потвърди безопасността и ефикасността на тромболизата в рутинната клинична практика.

В момента около 500 центъра в Европа, Австралия и Азия участват в SITS, а проучването включва над 20 000 пациенти с инсулт, претърпели тромболиза с rt-PA. Според резултатите от регистъра е установено, че тромболизата е по-безопасен и по-ефективен метод на лечение при реална клинична употреба в сравнение с рандомизирани контролирани проучвания..

Понастоящем фибринолитичните лекарства от 1-во поколение (стрептокиназа, стрептодеказа) не се използват за лечение на исхемичен инсулт, тъй като всички проучвания с тяхно предписание показват висока честота на хеморагични усложнения, което води до значително по-висока смъртност в сравнение с групите, получаващи плацебо.

Поради високия риск от вътречерепен кръвоизлив, Европейската организация за инсулт изключи стрептокиназата от своите препоръки и не я препоръча за лечение на исхемичен инсулт.

Фибринолитичните лекарства от второ поколение, създадени с помощта на генно инженерство (rt-PA), са лишени от недостатъците, присъщи на лекарствата от първо поколение, предимно антигенна активност и системен ефект върху нивото на фибриноген.

Механизмът на действие на тромболитиците от второ поколение е свързан с превръщането на плазминогена в плазмин, който разгражда нишките на фибрина в тромб. Лекарствата от тази група имат относителна фибринова специфичност, т.е. тяхното активиране се случва в областта на нов тромб, докато ефектът върху циркулиращия фибриноген е малък..

За системна тромболитична терапия при исхемичен инсулт в момента се използва лекарството rt-PA (алтеплаза). Употребата му е показана през първите 3 часа от началото на инсулта при пациенти на възраст от 18 до 80 години..

При системна тромболиза алтеплаза се прилага в доза 0,9 mg / kg (максимална доза 90 mg), 10% от дозата се прилага като болусна интравенозна струя за 1 минута, останалата доза се прилага интравенозно в продължение на 1 час.

Противопоказания за тромболиза

Противопоказания за системна тромболиза с алтеплаза са:

  • късен старт на лечението (повече от 3 часа след появата на първите симптоми на инсулт);
  • признаци на вътречерепен кръвоизлив;
  • размерът на хиподенсния фокус е повече от 1/3 от басейна на средната церебрална артерия при CT;
  • незначителен неврологичен дефицит или значително клинично подобрение преди започване на тромболиза,
  • тежък инсулт;
  • систолично кръвно налягане над 185 mm Hg. Изкуство. и / или диастолна над 105 mm Hg. Изкуство.;
  • брой тромбоцити по-малко от 100 000;
  • серумна глюкоза под 2,8 или повече от 22,5 mmol / l;
  • международно нормализирано съотношение над 1,7;
  • история на хирургични интервенции на мозъка и гръбначния мозък;
  • всякакви състояния с висок риск от кръвоизливи (ендокардит, панкреатит, пептична язва, ерозия на стомашно-чревния тракт);
  • прием на варфарин, фенилин преди инсулт;
  • хирургични интервенции, наранявания, инсулти през предходните 3 месеца;
  • пункция на централната вена, аборт, бременност;
  • претърпели компресия на гръдния кош през предходните 10 дни.

Необходимите условия

Разбира се, тромболитичната терапия при исхемичен инсулт трябва да се извършва само в спешни болници, в отделението за неврореанимация или интензивно отделение, при условие че болницата разполага с 24-часови услуги за невроизображение (компютърна или магнитно-резонансна томография) и лабораторна диагностика..

Тромболизата може да се извърши само след изключване на хеморагичния характер на мозъчното увреждане, което прави невъзможно нейното извършване при инсулт на доболничния етап поради невъзможността за точно разграничаване на исхемичния и хеморагичния инсулт.

Желателно е да се провежда и наблюдава ултразвуков транскраниален доплер ултразвук (TCD), за да се изясни фактът на артериална оклузия, да се провери локализацията на оклузията и да се контролира постепенното отваряне на съда..

По време и след тромболиза е изключително важно да се наблюдават основните жизнени функции в продължение на поне 24-36 часа: кръвно налягане, сърдечна честота, дихателна честота, телесна температура, ниво на насищане с кислород.

По време на тромболитичната терапия е необходимо да се следи динамиката на неврологичния статус на всеки 15 минути, след края - на всеки час, оптимално е да се използват формализирани скали за оценка на неврологичния дефицит.

Кръвното налягане също трябва да се следи внимателно, систолното налягане не трябва да надвишава 185 mm Hg. Арт., Диастоличен - 105 mm Hg. Изкуство. За тази цел кръвното налягане трябва да се измерва на всеки 15 минути в продължение на 2 часа от началото на тромболизата, след това на всеки 30 минути - в продължение на 6 часа и на всеки час до края на първия ден.

За понижаване на кръвното налягане се използват бързодействащи лекарства с възможност за интравенозно приложение (клонидин, натриев нитропрусид). Повишаването на кръвното налягане по време или след тромболитична терапия значително увеличава риска от развитие на най-страшното усложнение на тромболизата - хеморагична трансформация на фокуса на исхемично мозъчно увреждане.

През първите дни след тромболизата не се препоръчва използването на директни антикоагуланти (хепарин) и антитромбоцитни средства (аспирин), въпросът за тяхното назначаване трябва да се разгледа след повторно КТ след 24-36 часа, което ще изключи хеморагичната трансформация на мозъчния инфаркт (честотата на която достигне 10%).

Ако по време на или след тромболитична терапия пациентът развие менингеален синдром, появата или увеличаването на церебралните симптоми, фокалните неврологични симптоми значително се увеличават, което може да показва развитието на хеморагични усложнения, е необходимо да се спре въвеждането на алтеплаза и да се започне въвеждането на прясно замразена плазма В случай на локални кръвоизливи (от места за инжектиране или венци), не се изисква прекратяване на процедурата по тромболиза.

Факторите, които повишават риска от развитие на хеморагична трансформация на фокуса на исхемична лезия по време на тромболиза, са:

  • възраст над 80 години,
  • значителна тежест на неврологичния дефицит,
  • хиподенсия на повече от 1/3 от басейна на средната церебрална артерия с подчертан ефект на масата върху CT,
  • хипергликемия в началото на инсулт.

Използването на транскраниална доплер сонография (TCD) не е задължително условие за провеждане на тромболиза, но провеждането на TCD в динамика преди, по време и след системна тромболитична терапия дава възможност да се провери наличието и нивото на запушване на мозъчните съдове, както и скоростта на лизис на тромб или ембол, което може да показва ефективността на извършеното терапия.

Една от причините за клинично влошаване след тромболиза, заедно с хеморагична трансформация, е повторно запушване на мозъчни съдове (честота до 30%), откриването на което е възможно при многократни TCD изследвания.

Дългосрочно (в рамките на 2 часа от началото на тромболизата) наблюдението на TCD насърчава по-бърз и по-пълен лизис на тромба, което е свързано с механичния ефект на насочен ултразвуков лъч върху причината, която е причинила запушване на съдовете.

По този начин внимателният клиничен и лабораторен контрол върху TLT позволява проследяване на клиничната динамика и предотвратяване развитието на много усложнения на тромболизата. Факторът време, така нареченият терапевтичен прозорец, определя реалната ефективност на TLT..

Всички проведени проучвания потвърждават високата клинична ефикасност на тромболизата (степен на доказателство А), когато тя се извършва в рамките на първите 3 часа след началото на инсулта. Това важи не само за функционалното възстановяване на лекуваните пациенти, но и за намаляване на комбинираната смъртност и / или зависимостта от другите и в по-малка степен за индивидуалната смъртност..

Селективна тромболиза

Техниката на селективна тромболиза има редица значителни предимства пред системната тромболиза:

  1. възможно е да се провери локализацията на оклузията, нейната природа, да се изяснят индивидуалните характеристики на мозъчното кръвообращение;
  2. дозата на фибринолитичното лекарство е значително по-малка, отколкото при интравенозно приложение, като по този начин намалява риска от хеморагични усложнения;
  3. осигурена е възможността за допълнително механично въздействие върху тромба, за което се използва микрокатетър или направляваща жица;
  4. селективна тромболиза може да се извърши извън 3-часовия прозорец,
  5. наличието на катетър в засегнатата артерия позволява, използвайки фракционна ангиография, да контролира процеса на лизис на тромби и възстановяване на циркулацията.

Понастоящем в световната практика е натрупан доста голям опит в използването на различни фибринолитици за интраартериална тромболитична терапия (rt-PA, урокиназа, рекомбинантна проурокиназа).

В мета-анализ на 27 проучвания на интраартериален TLT беше показано, че използването на този метод на лечение води до значително подобрение в степента на функционално възстановяване при по-голям брой пациенти и намаляване на смъртността, въпреки по-високата честота на симптоматични вътречерепни кръвоизливи..

По този начин интраартериалният TLT е високоефективен метод за лечение на исхемичен инсулт в най-тежкия контингент пациенти с оклузия на големи мозъчни артерии..

За първи път в Руската федерация методите на системна и селективна интраартериална тромболиза бяха въведени в клиниката на Института по инсулт на Руския държавен медицински университет.

Основният камък на въвеждането на TLT в широко разпространената клинична практика е да се увеличи броят на хоспитализираните пациенти с инсулт в терапевтичния прозорец. В тази връзка от голямо значение са точната диагноза на остър мозъчно-съдов инцидент на доболничния етап и най-бързото транспортиране на пациента до болницата..

Препоръчително е предварително да уведомите приемащата болница, както и хоспитализацията директно в стаята за томография, заобикаляйки приемното отделение, за да се намали времето от приема до началото на TLT (време "от врата до игла").

Въвеждането на подобна схема за хоспитализация на пациенти в Института по инсулт намали този показател от 80 минути с обичайния метод на хоспитализация до 40 минути с хоспитализация, заобикаляйки спешното отделение.

По този начин новите технологии за реперфузионна терапия в първите часове на исхемичен инсулт променят качествено подходите за управление на пациентите и значително подобряват резултата от заболяването: те позволяват не само да се намали смъртността, но и значително да се увеличи броят на пациентите с добро възстановяване на нарушените неврологични функции..

Важна задача пред националното здравеопазване е въвеждането на съвременни високоефективни методи за тромболиза във всички региони на Руската федерация. Това налага значително подобряване на системата за медицинско обслужване на пациенти с инсулт у нас..

В. И. Скворцова, Н. А. Шамалов, Г. Р. Рамазанов, А. М. Сидоров, М. Г. Кирилов, А. Л. Лукянов

Защо тромболиза при исхемичен инсулт?

Една от най-опасните патологии на сърдечно-съдовата система е исхемичният инсулт, който изисква най-ефективното лечение още през първите часове след началото.

Един от методите за това е тромболизата, която задължително е включена в схемата за лечение на исхемичен инсулт в ранните етапи. Този метод се основава на въвеждането в кръвта на пациента на лекарства, които причиняват разрушаването на кръвни съсиреци и подобряват състава на кръвта.

  1. Цел на процедурата
  2. Показания
  3. Противопоказания
  4. Какви лекарства се използват?
  5. Колко ефективна е тази процедура

Цел на процедурата

Исхемичният инсулт е нарушение на мозъчната циркулация с увреждане на мозъка поради факта, че кръвта не тече добре или изобщо не тече към някой от отделите му.

Придружен е от омекотяване на част от мозъчната тъкан (мозъчен инфаркт).

Причината може да бъде намаляване на притока на кръв в мозъчните съдове, тромбоза или емболия, които се появяват в резултат на заболявания на сърдечно-съдовата система и кръвта.

Смъртността от него е около 20% от общия брой пациенти.

Понякога може да се намери името „мозъчен инфаркт“.

Този метод е най-ефективен в първите часове след настъпилия инсулт; на по-късна дата той не се използва. Естествено има редица индикации и противопоказания за целта му..

Според клиничния протокол тромболитичната терапия се разделя на лекарствена и механична.

Показания

Има следните индикации за употребата на TLT:

  1. не са минали повече от 3 до 6 часа от появата на симптомите;
  2. при КТ и ЯМР картината на исхемичен инсулт е ясно видима;
  3. изразен неврологичен дефицит, т.е. симптоми, показващи увреждане на област от мозъка;
  4. липса на общи противопоказания.

Противопоказания

Следните противопоказания са посочени в протокола за лечение:

  • аортна дисекация;
  • нарушения на мозъчната циркулация през последните 2 месеца;
  • голяма операция, извършена преди по-малко от три седмици;
  • множество инфаркти на миокарда с тежка кардиосклероза;
  • обостряне на пептична язва;
  • цироза на черния дроб;
  • гломерулонефрит;
  • хипертония, при която налягането практически не пада под 180/100;
  • бременност;
  • прием на лекарства, които намаляват съсирването на кръвта;
  • скорошна лазерна терапия на ретината;
  • алергия към стрептокиназа, възникнала през последните две години.

Важно! Хеморагичен инсулт или субарахноидно кървене през последните шест месеца, всяко активно кървене през последния месец са абсолютни противопоказания за процедурата. Тъй като лекарствата ще разграждат всички кръвни съсиреци, не само наскоро се появи.

Какви лекарства се използват?

В момента за тромболиза се използват три поколения лекарства.

Първото поколение е стрептокиназа и урокиназа. Тези лекарства се използват рядко поради високия риск от усложнения след тяхната употреба. Стрептокиназата се прилага в продължение на един час. Когато се използва урокиназа, е необходимо да се инжектира хепарин интравенозно. И двете лекарства се прилагат капково.

Важно! Стрептокиназата е несъвместима с човешкото тяло и често причинява остри алергични реакции. Когато се използва урокиназа, това се наблюдава рядко..

Второто поколение включва Actilize (Alteplase) и Prourokinase. Първото лекарство трябва да се прилага през първите 4 до 5 часа след инсулта. Дозировката е 0,9 mg на 1 kg тегло на пациента, но не повече от 90 mg. Една десета от дозата се инжектира на струя, а останалата част - капково.

Прурокиназата се използва през първите 6 часа от заболяването, но в някои случаи е допустимо да се използва до 12 часа. Въвежда се за 3 - 6 минути. Има две форми на освобождаване на лекарството, негликозилирана и гликозилирана. Гликираният действа по-бързо.

Третото поколение включва Metalize (Tenecteplaza), Retiplaza и Anestriplaza. Лекарствата от това поколение се инжектират чрез струя, обикновено отнема около 10 секунди.

Дозировката на Metalise зависи от теглото на пациента. До 60 kg - 30 mg, 80 - 90 kg - 45 mg. Действието на лекарството се засилва от хепарин и ацетилсалицилова киселина (аспирин). Според режима на лечение, ретилазата се прилага в две дози.

Второто приложение на лекарството се извършва половин час след първото. Анистреплазата е сложен препарат, състоящ се от стрептокиназа с плазминоген, който осигурява бърз ефект върху тромба. 30 единици от лекарството се инжектират еднократно.

Справка! Тези лекарства разтварят кръвни съсиреци, но не възпрепятстват по-нататъшното им образуване. Най-вероятно на пациента ще бъде предписан курс на лекарства, които намаляват съсирването на кръвта след тромболиза.

Колко ефективна е тази процедура

Според международни проучвания ефективността на тромболитичната терапия при исхемичен инсулт зависи от времето, изминало след началото на заболяването..

Като цяло можем да кажем, че когато такова лечение се провежда до 4,5 часа, подобрението в състоянието на пациентите е с 30% по-високо, отколкото без него. Най-добрият резултат се постига, ако лечението започне не по-късно от три часа по-късно.

В същото време смъртността и вероятността от необратими мозъчни увреждания, водещи до увреждане, са значително намалени..

Преди да се съгласите с такова лечение, е наложително да се изисква CT / MRI възможно най-скоро, тъй като трябва да се изключи наличието на кървене и всяка минута от хода на заболяването ще бъде отчетена..

Предлагаме ви да гледате интересно видео по темата:

Също така е наложително да уведомите лекаря за всички заболявания на пациента за период от две години, дори ако това изглежда незначително. Ако е възможно, настоявайте за терапия с последно поколение лекарства за възможно най-бързото разтваряне на тромба.

Тромболиза при исхемичен инсулт

RCHD (Републикански център за развитие на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи MH RK - 2013

Главна информация

Кратко описание

Одобрена с Протокол № 1
Експертна комисия към Министерството на здравеопазването на Република Казахстан от 21 януари 2014 г.


Исхемичният инсулт (ИС) е мозъчен инфаркт, който възниква в резултат на спирането на притока на кръв към мозъка. ИИ се развива, когато луменът на съда, захранващ мозъка, е затворен, което води до спиране на кръвоснабдяването на мозъка, а заедно с него и кислорода и хранителните вещества, необходими за нормалното функциониране на мозъка [1-5].

I. УВОДНА ЧАСТ

Име на протокола: Тромболиза при исхемичен инсулт.
Код на протокола:

Кодове по ICD-10:
I63.0 Мозъчен инфаркт, дължащ се на тромбоза на предмозъчните артерии
I63.00 Мозъчен инфаркт поради тромбоза на предшеребралните артерии с хипертония
I63.1 Мозъчен инфаркт, дължащ се на емболия на предмозъчните артерии
I63.10 Мозъчен инфаркт, дължащ се на емболия на предмозъчните артерии с хипертония
I63.2 Церебрален инфаркт поради неуточнено запушване или стеноза на предмозъчните артерии
I63.20 Мозъчен инфаркт поради неуточнено запушване или стеноза на предмозъчните артерии
I63.3 Церебрален инфаркт поради тромбоза на мозъчните артерии
I63.30 Церебрален инфаркт поради тромбоза на мозъчните артерии с хипертония
I63.4 Церебрален инфаркт поради емболия на мозъчната артерия
I63.40 Церебрален инфаркт поради емболия на мозъчната артерия с хипертония
I63.5 Церебрален инфаркт поради неуточнено запушване или стеноза на мозъчните артерии
I63.50 Мозъчен инфаркт поради неуточнено запушване или стеноза
I63.6 Церебрален инфаркт поради мозъчна венозна тромбоза, непиогенен
I63.60 Мозъчен инфаркт поради тромбоза на мозъчните вени, непиогенен с хипертония
I63.8 Други мозъчни инфаркти
I63.80 Други мозъчни инфаркти с хипертония
I63.9 Мозъчен инфаркт, неуточнен
I63.90 Неопределен мозъчен инфаркт с хипертония

Съкращения, използвани в протокола:
BP - кръвно налягане;
APTT - активирано частично тромбиново време;
BIT - интензивно отделение;
ХИВ - човешки имунодефицитен вирус;
DWI - дифузионно претеглени изображения;
AI - исхемичен инсулт;
IVL - изкуствена белодробна вентилация;
Исхемична болест на сърцето;
CT - компютърна томография;
CPK - креатин фосфокиназа;
HDL - липопротеини с висока плътност;
LDL - липопротеин с ниска плътност;
ЛФК - физиотерапевтични упражнения;
ЯМР - ядрено-магнитен резонанс;
MSCTA - мултиспирална компютърна ангиография;
MRA - магнитно-резонансна ангиография;
INR - коефициент на международно нормализиране;
ONMK - остро нарушение на мозъчната циркулация;
ОМИ - остър миокарден инфаркт;
ПМСЗ - първично здравеопазване;
TCDG - транскраниална доплерография;
PE - белодробна емболия;
TIA - преходна исхемична атака;
TLT - тромболитична терапия;
USDG - доплер ултразвук;
Ултразвук - ултразвуково изследване;
CVP - централно венозно налягане;
CPP - мозъчно перфузионно налягане;
HR - сърдечен ритъм;
ЕКГ - електрокардиограма;
ЕЕГ - електроенцефалография;
NIHSS - скала на националния институт по здравен инсулт (скала на националния институт по здравен инсулт)
pO2 е парциалното налягане на кислорода;
р СО2 - парциално налягане на въглеродния диоксид;
SaO2-насищане с кислород.

Дата на разработване на протокола: май 2013 г..
Категория пациенти: пациенти с исхемичен инсулт
Потребители на протокол: невролози

- Професионални медицински справочници. Стандарти за лечение

- Комуникация с пациенти: въпроси, ревюта, уговаряне на час

Изтеглете приложение за ANDROID / за iOS

- Професионални медицински ръководства

- Комуникация с пациенти: въпроси, ревюта, уговаряне на час

Изтеглете приложение за ANDROID / за iOS

Класификация

Клинична класификация
Подтипове на исхемични нарушения на мозъчното кръвообращение, Изследователски институт на Руската академия на медицинските науки, 2000 г. (Патогенетични варианти на TOAST):
I Атеротромботичен инсулт
II Кардиоемболичен инсулт
III Хемодинамичен инсулт
IV лакунарен инсулт
V Инсулт от типа на хемореологичната микрооклузия
Неизвестна етиология

По локализация
В съответствие с локалните характеристики на фокалните неврологични симптоми за засегнатия артериален басейн:
- вътрешна каротидна артерия;
- гръбначни артерии и техните клонове;
- основна артерия и клонове;
- средна мозъчна артерия;
- предна мозъчна артерия;
- задна мозъчна артерия.

По тежест:
- лека тежест - неврологичните симптоми не са изразени значително, регресират в рамките на 3 седмици от заболяването. Опция за малък ход;
- умерена тежест - преобладаване на фокални неврологични симптоми над церебрални симптоми, няма нарушения на съзнанието;
- тежък инсулт - протича с тежки мозъчни разстройства, депресия на съзнанието, груб фокален неврологичен дефицит, често дислокационни симптоми.

Диагностика

II. МЕТОДИ, ПОДХОДИ И ПРОЦЕДУРИ НА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Списъкът на основните и допълнителни диагностични мерки:

Основен:
1. KLA с хематокрит и тромбоцити
2. Глюкоза в кръвта
3. Общ холестерол, HDL, LDL, бета-липопротеини, триглицериди
4. Кръвни електролити (калий, натрий, калций, хлориди)
5. Чернодробни трансаминази, общо, директен билирубин
6. Урея, креатинин
7. Общ протеин
8. Коагулограма
9. ОАМ
10. ЕКГ
11. КТ на мозъка (денонощно)
12. ЯМР на мозъка, използващ режима на дифузионно претеглени изображения (денонощно)
13. Ултразвукови методи (TCD, дуплекс сканиране, триплекс сканиране на интра- и екстрацеребрални артерии, ако има такива), ако са налични (денонощно)

Допълнителен
1. Определяне на антитела срещу ядрен фактор към кардиолипини, фосфолипиди, лупус антикоагулант, имунологични изследвания според показанията
2. CPK, тест за тропонин според показанията
3. D димер според показанията
4. Протеини C, S
5. Протеинови фракции според показанията
6. Кръвен тест за ХИВ, сифилис, хепатит В, С
7. MSCTA или MRA за диагностика на стенозиращи, оклузивни лезии на интра- и екстрацеребрални артерии
8. Церебрална ангиография по показания
9. Ултразвук на сърцето при съмнение за сърдечна емболия и при наличие на анамнеза за сърдечна патология
10. ЕЕГ по показания (конвулсивен синдром)
11. Рентгенова снимка на гръдния кош, ако е показана
12. Холтер ежедневно наблюдение на ЕКГ по показания
13. Ежедневно проследяване на кръвното налягане по показания
14. Изследване на очното дъно, периметрия
15. Ултразвук на коремните органи по показания
16. Доплер ултрасонография на бъбречни съдове по показания
17. Ултразвук на бъбреците по показания
18. Лумбална пункция [2-6]

Диагностични критерии

Оплаквания и анамнеза:
1. Предишна TIA или преходна монокулярна слепота.
2. Идентифицирана по-рано ангина пекторис или симптоми на исхемия на долните крайници.
3. Сърдечна патология (нарушения на сърдечния ритъм, често под формата на предсърдно мъждене, наличие на изкуствени клапи, ревматизъм, инфекциозен ендокардит, остър миокарден инфаркт, пролапс на митралната клапа и др.).
4. Развитие по време на сън, след гореща вана, физическа умора, както и по време или след пристъп на предсърдно мъждене, на фона на ОМИ, колапс, загуба на кръв.
5. Постепенно развитие на неврологичните симптоми, в някои случаи трептенето им.
6. Възраст над 50 години.
7. Преобладаването на фокалните неврологични симптоми над мозъчните
- главоболие, световъртеж
- нестабилност, нестабилност при ходене
- асиметрия на лицето
- нарушение на речта
- слабост в крайниците, изтръпване в крайниците
- припадък
- гадене, повръщане
- зрително увреждане
- повишена телесна температура
- болка в сърцето, сърцебиене
- нарушение на дишането

Физическо изследване
Неврологично изследване с оценка на неврологичния статус по скалата NIHSS (Приложение 1), нивото на съзнание по скалата на кома в Глазгоу (Приложение 2)
Фокални неврологични симптоми

Лабораторни изследвания
CSF анализ - безцветен, прозрачен CSF (за изключване на хеморагичен инсулт)
Хиперлипидемия, хиперкоагулация

Инструментални изследвания:
- ЕКГ - наличие на кардиоцеребрални или мозъчно-сърдечни синдроми, ритъмни нарушения;
- КТ, ЯМР на мозъка - наличие на зона за инфаркт;
- Ултразвукови методи - запушване или стеноза на екстра или вътречерепни съдове на главата;
- Очното дъно: венозно изобилие, патологична извитост на артериалните съдове.

Специализирани консултации по показания:
- кардиолог;
- неврохирург;
- ангиохирург;
- психиатър;
- офталмолог.

Диференциална диагноза

Лечение

Цел на лечението
1. Контрол и поддържане на функционирането на жизнените функции (дишане, централна хемодинамика, хомеостаза, водно-електролитен баланс и др.)
2. Реканализация на запушения съд и навременна реперфузия на исхемичния мозъчен регион по време на терапевтичния прозорец
3. Превенция и лечение на неврологични усложнения (конвулсивен синдром, кръвоизлив в зоната на инфаркта, синдром на вътречерепна хипертония, синдроми на дислокация и клинове, остър оклузивен хидроцефалий)
4. Превенция на висцерални и системни усложнения (дисеминирана вътресъдова коагулация, пневмония, белодробна емболия, рани под налягане, уроинфекция)
5. Ранна неврорехабилитация и адекватно управлявани грижи.
6. Целта на хирургичното лечение: елиминиране на вътречерепна хипертония, осигуряване на реперфузия на исхемичния мозъчен регион [1,3-7].

Тактика на лечение

Лечение без лекарства:
1. Спешна хоспитализация до най-близкия център за инсулт или неврологично отделение по време на терапевтичния прозорец (3 часа от началото на заболяването);
2. Лечение в интензивно отделение или АРИТ по показания;
3. Мониторинг на жизнените функции (кръвно налягане, сърдечен ритъм, насищане с кислород);
4. Режимът на първия ден от инсулта е в леглото с вдигнати с 30 грама. края на леглото. Впоследствие започва поетапна вертикализация;
5. Диета: В първите дни след инсулт се препоръчва да се готви храна във варено пюре, за да се улесни консумацията и усвояването й. Необходимо е да се намали общият прием на мазнини, приемът на наситени мастни киселини като масло, животински мазнини, консумацията на храни, богати на холестерол, консумация сол до 3-5 г на ден; необходимо е да се увеличи приемът на фибри и сложни въглехидрати, които се намират главно в зеленчуците и плодовете. На пациентите се препоръчва да изключат от диетата мазни пържени храни, силни месни бульони, кисели краставички. Необходимо е да се даде предимство на хляб, направен от пълнозърнесто брашно, хляб с трици;
6. Възстановяване на проходимостта на дихателните пътища;
7. IVL по показания:
- депресия на съзнанието под 8 точки по скалата на кома в Глазгоу
- тахипнея 35-40 за 1 минута, брадипнея по-малко от 12 за 1 минута
- намаляване на рО2 под 60 mm Hg, и рСО2 над 50 mm Hg. в артериална кръв и белодробен капацитет под 12 ml / kg телесно тегло
- нарастваща цианоза [1,3-7].

Медикаментозно лечение

Антихипертензивна терапия
Не е обичайно да се намалява нивото на кръвното налягане в острия период с исхемичен инсулт, ако то не надвишава 220 110 mm Hg. при пациент с фонова хипертония и 160/105 без анамнеза за хипертония, за да се поддържа достатъчно ниво на перфузия.
Ако е необходимо, налягането се намалява с 15-20% от първоначалните стойности (с 5-10 mm Hg през първите 4 часа и след това с 5-10 mm Hg на всеки 4 часа).
За пациенти с остър миокарден инфаркт, сърдечна недостатъчност, остра бъбречна недостатъчност, хипертонична енцефалопатия или аортна дисекция, по-интензивно намаляване на кръвното налягане до целевите стойности, препоръчани от експерти на СЗО.
Рязките колебания на кръвното налягане са неприемливи!

Антихипертензивни лекарства:
- АСЕ инхибитори (каптоприл, еналаприл, периндоприл),
- AT II рецепторни антагонисти (епросартан, кандесартан),
- бета-блокери (пропранолол, есмолол),
- алфа-бета-блокери (проксодолол, лабеталол),
- централни алго-адренергични рецепторни агонисти (клонидин),
- алфа 1-блокери (урапидил),
- вазодилататори (натриев нитропрусид).
С намаляване на кръвното налягане: обемна заместителна терапия в размер на 30-35 ml / kg телесно тегло на ден (лекарството по избор е физиологичен разтвор на натриев хлорид), допамин, преднизолон 120 mg IV, дексаметазон 16 mg. i / v [1,3-7].

Корекция на хиповолемия
Обемът на парентерално приложената течност (в размер на 30-35 ml / kg, може да варира от 15-35 ml / kg) с поддържане на хематокрит 30-33%. За коригиране на хиповолемия се препоръчва физиологичен разтвор на натриев хлорид. Дневният баланс на инжектираната и изтеглената течност трябва да бъде 2500-2800 ml 1500-1800 ml, т.е. трябва да е положително.
В случай на развитие на мозъчен оток, белодробен оток, сърдечна недостатъчност се препоръчва леко отрицателен воден баланс.
Терапията с хипоосмоларни разтвори (например 5% глюкоза) е недопустима, ако съществува риск от повишено вътречерепно налягане [1-7,12-15].

Корекция на нивата на глюкозата
С ниво на глюкоза в кръвта над 10 mmol / l, подкожни инжекции на инсулин. Пациентите със захарен диабет трябва да бъдат прехвърлени на подкожни инжекции с краткодействащ инсулин, контрол на кръвната захар след 60 минути. след приложение на инсулин.
Интравенозно капково вливане на инсулин се извършва при ниво на глюкоза в плазмата над 13,9 mmol / l.
При хипогликемия под 2,7 mmol / l, инфузия на 10-20% глюкоза или болус в / в 40% глюкоза 30,0 ml. Рязките колебания в нивата на глюкозата са неприемливи [1,3-7]

Облекчаване на конвулсивен синдром (диазепам, валпроева киселина, карбамазепин, с рефрактерен епилептичен статус - натриев тиопентал, профол) [1,3-7].

Корекция на вътречерепна хипертония
Поддържане на централната хемодинамика.
Адекватна оксигенация.

Използването на хиперосмоларни разтвори е възможно при следните условия:
- дехидратацията не означава хиповолемия;
- въвеждането на осмодиуретици е противопоказано при осмоларност> 320 mmol / l, както и при бъбречна и декомпенсирана сърдечна недостатъчност.

Препоръчителни дози на хиперосмоларни лекарства: болусно приложение на манитол в доза 0,5-1,5 g / kg за 40-60 минути. не повече от 3 дни, 10% глицерин 250 ml интравенозно капково за повече от 60 минути, разтвор на натриев хлорид 3 -10% 100-200 ml интравенозно капково за 30-40 минути.
Препоръчва се предписване на успокоителни, за да се намали нуждата от кислород в мозъка със съответно намаляване на притока на кръв и пълненето на кръв. Успокоителните трябва да действат кратко и да не причиняват сериозни хемодинамични нарушения. Невропротекция чрез ръководна черепно-мозъчна хипотермия.

Ако има признаци на обструктивен хидроцефалий: 1-2 mg / kg фуроземид и 0,5-1,5 g / kg манитол, ако консервативните мерки са неефективни, хирургичното лечение е вентрикуларен дренаж.
Хирургична декомпресия (хемикраниектомия) се извършва в рамките на 24-48 часа след появата на симптомите на инсулт и се препоръчва при пациенти на възраст под 60 години със злокачествен инфаркт в средния басейн на мозъчната артерия. Операцията трябва да се извърши преди развитието на признаци на заклиняване и преди развитието на изразено зашеметяване [1,3-7]

Назначаването на глюкокортикостероиди за намаляване на вътречерепното налягане поради недоказана ефикасност, възможно увеличение, удължаване на кървенето, както и рискът от развитие на пептични язви (стрес язви) е противопоказано [1,3-7]

Облекчаване на главоболието (парацетамол, лорноксикам, кетопрофен, трамадол, тримеперидин) [1,3-7].

Облекчаване на хипертермия:
- парацетамол,
- физически методи за охлаждане: триене на кожата 40 0 ​​-50 0 с етилов алкохол, обвиване с мокри чаршафи, клизми със студена вода, инсталиране на ледени пакети върху големи съдове, продухване с вентилатори, IV инжекция на охладени инфузионни агенти.
Профилактичните антибиотици не са показани [1,3-7].

Невропротективна терапия: магнезиев сулфат, актовегин, церебролизин, цитиколин, пирацетам, фенотропил, цитофлавин, мексидол, сермион, глицин.

Тромболитична терапия
Тромболитичната терапия (TLT) е единственият силно доказан метод, водещ до реканализация.
Видове тромболитична терапия:

Наркотик TLT
1. Системна (интравенозна тромболиза)
2. Интраартериално (селективна тромболиза)
3. Комбинирани (интравенозно + интраартериално, интраартериално + механично)

Механичен TLT
1. Ултразвуково разрушаване на тромба
2. Аспирация на тромб (с използване на устройства Merci Retrieval System)

Ако има индикации, липса на противопоказания и пациентът е приет в болница по време на „терапевтичния прозорец“, спешно се посочва тромболитична терапия на исхемичен инсулт.
Тромболитичната терапия (TLT) е единственият метод с висока степен на доказателства, водещ до реканализация (клас 1, ниво А) [1,3-7].

Показания за интравенозно TLT
1. Клинична диагноза на исхемичен инсулт
2. Възраст от 18 до 80 години
3. Време не повече от 3 часа от началото на заболяването

Рекомбинантен активатор на фибриноген на тъкан (rt-PA) (Alteplase, Aktilize,) се използва като тромболитик при системна интравенозна тромболиза в доза от 0,9 mg / kg от телесното тегло на пациента, 10% от лекарството се прилага интравенозно като болус, останалата доза се капе интравенозно в рамките на 60 минути възможно най-рано в рамките на 3 часа след началото на исхемичен инсулт.

Вътреартериална (селективна) тромболиза. Интраартериалната тромболиза е показана за пациенти с оклузия на проксималните сегменти на интрацеребралните артерии. Използването на интраартериална тромболиза предполага престой на пациента в център за инсулт на високо ниво с денонощен достъп до церебрална ангиография. Вътреартериалната тромболиза е методът на избор при пациенти с тежък исхемичен инсулт на възраст до 6 часа, с инсулт в вертебробазиларния басейн до 12 часа [1,3-7].
При интраартериална тромболиза се извършва локална дългосрочна инфузия на тромболитици (rt-PA или проурокиназа) за максимум 2 часа под ангиографски контрол: rtPA интраартериален болус 1 mg, последвано от инфузия през перфузор със скорост 19 mg / h, проурокиназа: интраартериално през парфюзер 9 mg за 2 часа

Противопоказания за TLT:
1. Времето на появата на първите симптоми е повече от 3 часа от началото на заболяването по време на интравенозна тромболиза и повече от 6 часа в случай на интраартериална тромболиза или не е известно (например "нощен" инсулт).
2. BP систолично повече от 185 mm Hg, BP диастолично повече от 105 mm Hg.
3. CT и / или MRI - признаци на вътречерепен кръвоизлив, мозъчен тумор, артериовенозна малформация, мозъчен абсцес, церебрална аневризма.
4. CT и / или ЯМР признаци на обширен мозъчен инфаркт: исхемичният фокус се простира на територията на басейна на средната церебрална артерия.
5. Бактериален ендокардит.
6. Хипокоагулация.
- Прием на непреки антикоагуланти и INR по-малко от 1,5
- През предходните 48 часа се инжектира хепарин и APTT над нормата
7. Предишен инсулт или тежка черепно-мозъчна травма в рамките на 3 месеца.
8. Неврологичните симптоми значително регресират по време на проследяване, лек инсулт (NIHSS по-малко от 4 точки).
9. Тежък инсулт (NIHSS над 24 точки).
10. Леки и изолирани неврологични симптоми (дизартрия, атаксия)
11. Провежда се диференциална диагностика със субарахноидален кръвоизлив.
12. История на хеморагичните инсулти.
13. История на инсулти от всякакъв генезис при пациент със захарен диабет.
14. Миокарден инфаркт през последните 3 месеца.
15. Стомашно-чревно кървене или кървене от пикочно-половата система през последните 3 седмици.
16. Основни операции или тежки наранявания през последните 14 дни, леки операции или инвазивни интервенции през последните 10 дни.
17. Пункция на силно притиснати артерии през последните 7 дни.
18. Бременност, както и 10 дни след раждането.
19. Броят на тромбоцитите е по-малък от 100 * 10 9 l.
20. Глюкоза в кръвта под 2,7 mmol / l или повече от 22 mmol / l.
21. Хеморагична диатеза, включително бъбречна и чернодробна недостатъчност
22. Данни за кървене или остра травма (фрактура) по време на прегледа.
23. Ниска степен на самообслужване преди инсулт (по модифицираната скала на Ранкин по-малко от 4 точки).
24. Конвулсивни припадъци в началото на заболяването, ако няма сигурност, че припадъкът е клинична проява на исхемичен инсулт с анамнеза за остатъчен дефицит на постстиктал.

Протокол за управление на пациента за TLT
1. Оценявайте жизнените функции (сърдечната честота и дишането, насищането с кислород в кръвта, телесната температура) и неврологичния статус, оценявани по скалата NIHSS на всеки 15 минути по време на приложението на алтеплаза, на всеки 30 минути през следващите 6 часа и на всеки час до 24 часа след приложението лекарство.
2. Наблюдавайте кръвното налягане на всеки 15 минути през първите 2 часа, на всеки 30 минути през следващите 6 часа и на всеки час до 24 часа след приложението на лекарството.
3. Измервайте кръвното налягане на всеки 3-5 минути със систолично кръвно налягане над 180 mm Hg. или диастолна над 105 mm Hg. и предписвайте антихипертензивни лекарства, за да го поддържате под тези граници.
4. Наблюдавайте и регулирайте нивата на глюкозата на препоръчаното ниво.
5. Въздържайте се от използване на назогастрални сондажи, пикочни, интраваскуларни катетри през първия ден след TLT (ако е необходимо, инсталирайте ги преди TLT).
6. При външно кървене прилагайте превръзки под налягане.
7. Внимавайте за признаци на кръв в урината, изпражненията, повръщането.
8. Ако пациентът има повишено кръвно налягане, силно главоболие, гадене или повръщане, спрете приложението на алтеплаза и спешно направете второ КТ на мозъка.
9. Пациентът трябва да спазва режим на легло и да се въздържа от храна в продължение на 24 часа.
10. Повтарящи се невроизображения (CT или MRI на мозъка) трябва да се извършват 24 часа по-късно или по-рано, ако състоянието на пациента се влоши.
11. Поради високия риск от хеморагични усложнения, антитромбоцитите и антикоагулантите трябва да се избягват през първите 24 часа! след TLT.
12. Преди да се предписват антикоагуланти и антитромбоцитни средства при пациенти след TLT, е необходимо да се проведе CT / MRI на мозъка, за да се изключат хеморагичните усложнения.

Антикоагулантната терапия в острия период на исхемичен инсулт се използва в случаи на доказана кардиогенна емболия (кардиоемболичен подтип на исхемичен инсулт) [1,3-7].
Директни антикоагуланти: хепарин 5000 единици. i.v. в поток, след това в доза 800-1000 единици на час i / v капково в продължение на 2-5 дни или 10 000 единици на ден подкожно 4 пъти заедно със свежа замразена плазма 100 тр 1-2 пъти на ден. APTT не трябва да се увеличава повече от 2-2,5 пъти. Ежедневен контрол на APTT и кръвните тромбоцити.
Хепарините с ниско молекулно тегло (натриев еноксапарин, калциев надропарин) са показани за профилактика на ПЕ и дълбока венозна тромбоемболия на долните крайници при всеки инсулт, ако ранното двигателно активиране на пациента е невъзможно, главно при пациенти с висок риск от кардиогенна емболия.

Антитромбоцитна терапия за острия период на исхемичен инсулт: ацетилсалицилова киселина през първите 48 часа на исхемичен инсулт в доза от 325 mg (ако не се провежда тромболитична терапия) [1,3-7].

Вазоактивни лекарства: пентоксифилин, винпоцетин (кавинтон), ницероголин, сермион [1,3-7].

Други лечения

Дейности по неврорехабилитация и грижи
Рехабилитацията се извършва на етапи, започвайки от първия ден на хоспитализация, без прекъсвания, систематично, на етапи, по изчерпателен начин, съгласно мултидисциплинарния принцип [1,3-12].

Основни рехабилитационни методи:
- организация на подходящи грижи,
- навременна профилактика на пневмония, рани под налягане, уроинфекции, дълбока венозна тромбоза на краката и белодробна емболия, пептични язви,
- навременна оценка и корекция на функцията за преглъщане, ако е необходимо, хранене в сонда,
- адекватна хранителна подкрепа,
- коригиращи пози (лечение на позата),
- навременна вертикализация при липса на противопоказания,
- дихателни упражнения,
- масаж,
- физиотерапия,
- логопедични занятия,
- трудова терапия,
- обучение по ходене и умения за самообслужване,
- физиотерапия и акупунктура,
- психологическа помощ [1,3-12].

Превантивни действия:
1. Превенция на исхемичен инсулт и елиминиране на рисковите фактори, като се вземе предвид етиологичният фактор за възникване на предишни инсулти и консултация със специализирани специалисти.
2. Мерките за вторична профилактика на инсулт започват веднага след стабилизиране на състоянието на пациента в отделението за ранна неврорехабилитация въз основа на резултатите от прегледите и консултациите.

Основните области на вторичната превенция:
- корекция на поведенчески рискови фактори (отхвърляне на лоши навици, загуба на тегло при затлъстяване, правилно хранене, засилване на физическата активност и др.)
- адекватна основна антихипертензивна терапия с постигане на целеви стойности на кръвното налягане, препоръчани от експерти на СЗО;
- понижаваща липидите терапия при атеротромботични инсулти (аторвастатин, симвастатин);
- антитромбоцитна терапия (препарати на ацетилсалицилова киселина, клопидогрел);
- антикоагулантна терапия при кардиоемболични инсулти (индиректни антикоагуланти в съгласие с кардиолога);
- лечение на захарен диабет;
- реконструктивни операции на главните съдове на главата (каротидна ендартеректомия, стентиране на каротидните артерии, екстра-интракраниална микроанастомоза) според показанията на ангиохирург и неврохирург [13-19].

Хирургия
В случай на злокачествени инфаркти в басейна на средната церебрална артерия (повече от 50%) с лош съпътстващ кръвен поток, е необходимо да се разгледа въпросът за ранната хемикраниектомия (клас I, ниво С) [4,5].
При мозъчни инсулти е показана декомпресия на задната черепна ямка.

Показания за хемикраниектомия:
1. По-малко от 5 часа от развитието на инсулт; зона с намалена плътност - повече от 50% от басейна на средната церебрална артерия
2. По-малко от 48 часа от развитие на инсулт; зона с намалена плътност - целият басейн на средната церебрална артерия
3. Изместване на средните линии на мозъка повече от 7,5 mm.
4. Изместване на средните линии на мозъка повече от 4 мм, придружено от сънливост
5. Възраст под 60 години
6. На ниво съзнание не по-дълбоко от съмнение
7. Обемът на инфаркта е 145 см [4,5].

Ранните невроангиохирургични интервенции на стенотични (запушени) съдове на мозъка са възможни при следните условия:
- до 24 часа след инсулт с минимален неврологичен дефицит (TIA, лек инсулт) и наличие на критична стеноза / остра оклузия - опит за тромбоендертеректомия.
- 2 седмици след инсулт с минимален неврологичен дефицит с тенденция към регрес при наличие на стеноза (субоклузия) - каротидна ендартеректомия.

В "студения" период на завършен инсулт (повече от 1 месец след инсулт) и при други клинични форми на хронична церебрална исхемия, индикациите за хирургична интервенция са:
1. Стенозата на сънните артерии е повече от 70%, независимо от наличието на фокални неврологични симптоми.
2. Стеноза на сънните артерии повече от 50% при наличие на фокални неврологични симптоми.
3. Хемодинамично значими патологични деформации.
4. Оклузия на сънните артерии със субкомпенсация на мозъчния кръвоток в басейна на запушената артерия.
5. Хемодинамично значима стеноза на първия сегмент на гръбначните артерии при наличие на клинични симптоми.
6. Хемодинамично значима стеноза или запушване на субклавиалните артерии при развитие на синдром на субклавиално-вертебрална кражба [4,5].

По-нататъшно управление
Пациент, претърпял исхемичен инсулт, подлежи на продължителна рехабилитация през първата година след прекаран инсулт в условията на рехабилитационни и неврологични отделения, кабинети за рехабилитационно лечение на поликлиники, в рехабилитационни санаториуми и амбулаторни пациенти.
В остатъчния период (след 1 година или повече) поддържащата рехабилитация продължава амбулаторно, в рехабилитационни центрове, в дневна болница.
На амбулаторния етап, под наблюдението на специалисти от ПМСД (невролози, кардиолози, терапевти, общопрактикуващи лекари, ендокринолози, съдови хирурзи и др.), Дейностите по вторична превенция продължават в съответствие с индивидуалната програма за вторична профилактика, разработена в условията на център за инсулт.

Показатели за ефективност на лечението
При пациент с исхемичен инсулт критериите за ефективност са:
- Пълна стабилизация на жизнените функции (дишане, централна хемодинамика, оксигенация, водно-електролитен баланс, въглехидратен метаболизъм).
- Липса на неврологични усложнения (мозъчен оток, конвулсивен синдром, остър оклузивен хидроцефалий, кръвоизлив в зоната на инфаркта, дислокация), потвърдено от невровизуални данни (CT, MRI).
- Липса на соматични усложнения (пневмония, ПЕ, тромбоемболия на дълбоките вени на долните крайници, рани от рани, пептични язви, инфекции на пикочните пътища и др.)
- Нормализиране на лабораторните параметри (общ анализ на кръв, урина, коагулограма).
- Нормализиране на биохимичните параметри: нивото на LDL холестерол, кръвната глюкоза с постигане на целевите стойности.
- Нормализиране на кръвното налягане с постигане на целеви стойности до 5-7 дни отложен инсулт.
- Минимизиране на неврологичния дефицит
- Възстановяване на ежедневната независимост и по възможност работоспособност.
- Възстановяване на кръвния поток в стенозиран (запушен) съд, потвърдено от резултатите от ангиографски изследвания (церебрална ангиография, MSCTA, MRA) и ултразвукови методи (USDG на екстракраниални съдове, TCDG).


Следваща Статия
Честота на ESR по време на бременност, интерпретация на резултатите