Контузия на мозъка: симптоми, лечение, последици


Контузията (контузия) на мозъка е травматично увреждане на структури, свързани с мозъка, което възниква при прилагане на механична сила. Всякакви части на мозъка могат да бъдат засегнати, но най-често това са полюсите на челните лобове, базалните (долните) части на фронталния и темпоралния лоб. Клиничната картина на мозъчна травма се формира от комбинация от мозъчни, фокални и вегетативни симптоми. Степента на тяхната тежест и устойчивост зависи от тежестта на мозъчната травма..

Лечението на това състояние трябва да бъде цялостно и да се извършва изключително в болнични условия. Церебралната контузия е заболяване, което може да не остави след себе си никакви последствия, но може да направи човек инвалид до края на живота му. В тази статия ще се опитаме да разберем видовете мозъчни травми и съответните симптоми, да се запознаем с методите на лечение и да разберем какви последици оставя това нараняване..

Контузията на мозъка е вид травматично увреждане на мозъка, при което възниква структурно увреждане на мозъчната тъкан, тоест образуват се огнища на разрушаване на медулата. Мозъчната тъкан се разрушава необратимо. Сред общия брой на черепно-мозъчните травми контузията на мозъка е около 20% - 25% от случаите.

Причини и механизъм на развитие на състоянието

Мозъчна травма може да възникне при всяко механично нараняване. Най-често това са пътни и битови наранявания. Нараняването може да бъде причинено от самия човек при падане в резултат например на епилептичен припадък.

Как се образува контузия на мозъка? На мястото на действие на механичната сила се образува зона на удар с повишено налягане. В тази зона възниква първично увреждане на нервните клетки, техните процеси, кръвоносните съдове. На противоположната страна на удара се появява зона за контраудар, характеризираща се с намалено налягане, където също се случват разрушителни процеси. Освен това в зоната на контраудара поражението може да бъде дори по-голямо, отколкото в мястото на прилагане на действащата сила.

По време на удара полукълбите на мозъка се изместват. В този момент по-дълбоките участъци остават относително неподвижни, но те не получават импулси от мозъчната кора. Тази ситуация води до потискане на ретикуларната формация (специална структура на мозъка), което се проявява с нарушение на съзнанието. Колкото по-силен е ударът, толкова по-дълго е времето, прекарано в безсъзнание.

Друг вреден момент при мозъчна травма е движението на цереброспиналната течност (CSF) под въздействието на механична сила. Ускореното движение на течността под налягане води до образуването на точковидни кръвоизливи. И въпреки че те са микроскопични, те въпреки това стават значими в цялостната картина на мозъчното увреждане..

След действието на механична ударна сила в мозъка, в резултат на възникналите лезии, процесите на оток и подуване на непокътнатата мозъчна тъкан се развиват отново и процесите на кръвоснабдяване се нарушават..

В някои случаи появата на контузия на мозъка се комбинира с други видове черепно-мозъчна травма: субарахноидален кръвоизлив, фрактури на свода и основата на черепа и вътречерепни хематоми. Субарахноидалният кръвоизлив и вътречерепните хематоми могат да се образуват няколко дни след началото на мозъчна травма, поради което състоянието на пациента изисква внимателен динамичен медицински контрол. Появата на допълнителни патологични промени в мозъка влошава прогнозата за пациента.

Разновидности на мозъчна травма

Най-подходящото е разделянето на мозъчната контузия на три степени:

  • лека контузия на мозъка;
  • умерена контузия на мозъка;
  • тежка контузия на мозъка.

Всяка от тези форми има свои клинични характеристики и се характеризира с различна прогноза..

Лека контузия на мозъка

Този тип черепно-мозъчна травма се класифицира като лека травма, заедно с мозъчно сътресение. Той има най-добрата прогноза за възстановяване в сравнение с други видове мозъчни увреждания и не представлява заплаха за човешкия живот..

Клинично контузия на мозъка от тази степен се характеризира с:

  • загуба на съзнание от няколко минути до един час, средно тази цифра е около 30 минути. Това е задължителен симптом;
  • летаргия, сънливост, забавена реакция след възстановяване на съзнанието;
  • загуба на памет. Пациентът не може да си спомни събитията, които са се случили с него преди момента на травма (това се нарича ретроградна амнезия), след травма (антероградна амнезия), момента на самата травма и периода от време с променено съзнание (конградна амнезия). Най-често се наблюдава ретроградна амнезия и събития от няколко дни могат да отпаднат от паметта. Времето, необходимо на пациента да възстанови напълно паметта си, е много индивидуално. При лека степен на мозъчно увреждане това обикновено отнема няколко часа или на ден. Нарушенията на паметта в този случай са напълно обратими и не трябва да се притеснявате за това. Освен това другите не трябва да се фокусират върху това явление, травмиращо психиката на пациента;
  • главоболие. Възниква в резултат на нарушение на потока на цереброспиналната течност и повишаване на вътречерепното налягане, поради развиващия се мозъчен оток в местата на удар и контраудар;
  • гадене и повръщане. При лека мозъчна травма тези признаци се появяват веднъж или два пъти през първия ден. Те могат да бъдат внезапни и да не донесат облекчение на пациента. Повръщането може да се появи без предварително гадене. Появата им е свързана с дразнене на центъра за повръщане, разположен в мозъчния ствол;
  • виене на свят;
  • промени в дейността на сърцето. Сърдечният ритъм е нарушен: или се забавя (брадикардия), или зачестява (тахикардия). Кръвното налягане се повишава до 140/80 mm Hg. Тези признаци са преходни, развиват се в резултат на нарушения в автономната нервна система, чиито центрове са разположени в мозъка и са много чувствителни към травматични фактори. Дихателният ритъм с лека мозъчна травма често не се нарушава;
  • леко повишаване на температурата (до 37 ° C);
  • неврологични симптоми. Те са следствие от разрушаването на мозъчните клетки, както и от нарушената циркулация на цереброспиналната течност, повишеното вътречерепно налягане и локалния мозъчен оток. Това могат да бъдат груби нистагми (спонтанни треперещи движения на очните ябълки при екстремни отвличания), анизокория (разликата в размера на зеницата е повече от 1 mm), слаба реакция на зениците на светлина, анизорефлексия (различни степени на тежест на същите рефлекси отдясно и отляво), патологични стоп симптоми (Бабински и други), намален мускулен тонус. Всички неврологични симптоми са обратими и нямат последствия;
  • менингеални симптоми. Те се развиват в резултат на дразнене на менингите и субарахноидален кръвоизлив. Най-типични са леко напрежение на тилната мускулатура, симптоми на Керниг и Брудзински.

Продължителността на съществуването на неврологични симптоми при лека контузия на мозъка обикновено не надвишава 2-3 седмици. Прогнозата за възстановяване е благоприятна. Понякога е много трудно да се направи разлика между лека контузия на мозъка и сътресение само по клинични признаци. За тази цел прибягвайте до допълнителни методи за изследване (по-специално компютърна томография).

Умерена контузия на мозъка

Това е следващото най-тежко увреждане на мозъчната тъкан. Почти винаги в комбинация с фрактура на черепните кости често се получава субарахноидален кръвоизлив. Признаци на мозъчна травма от тази тежест са:

  • загуба на съзнание за 1 - 4 часа. Когато съзнанието се върне, пациентът е в състояние на умерено или дълбоко зашеметяване в продължение на няколко дни. Не знае мястото и часа. През първия ден е характерно подценяване на тежестта на нечие състояние, възможни са епизоди на психомоторна възбуда;
  • увреждането на паметта е по-изразено, отколкото при лека контузия на мозъка. Може да възникне всякакъв вид амнезия: ретроградна, антероградна, конградна. Възстановяването на паметта може да отнеме часове или дори дни, но паметта се възстановява напълно;
  • силно главоболие;
  • силно замайване, което може да доведе до падане при опит за ставане;
  • гадене и многократно повръщане, които също не носят облекчение, както при лека контузия на мозъка;
  • повишен пулс до 120 удара в минута (по-рядко забавяне до 45), повишено кръвно налягане до 180/100 mm Hg. Тези симптоми продължават по-дълго, отколкото при лека мозъчна травма;
  • повишена честота на дишане до 30 в минута;
  • повишаване на температурата до 37 ° - 37,9 ° С;
  • по-груби фокални неврологични признаци (в сравнение с лека церебрална контузия). Това е намаляване на мускулната сила в крайниците (пареза), изразена промяна в мускулния тонус, патологични симптоми на стъпалото и ръката, загуба на чувствителност в крайниците, ограничаване на отвличането на очните ябълки отстрани, дисоциация на ставни движения на очните ябълки, страбизъм (страбизъм), спонтанен нистагъм, накланяне на лицето, нарушение на говора. Възможни са епилептични припадъци;
  • менингеални признаци. Те могат да имат различна степен на тежест, от незначителна до остра, в зависимост от обема на кръвта, който е влязъл в субарахноидалното пространство..

Симптомите на умерена контузия на мозъка продължават от няколко седмици до 2 месеца, постепенно неврологичните симптоми изчезват, но редица промени могат да бъдат необратими.

Тежка контузия на мозъка

Това е тежка черепно-мозъчна травма, която представлява заплаха за живота на пациента. Според статистиката от 30% до 50% от случаите на тежки контузии на мозъка са фатални. Лицата, които са претърпели тежка контузия на мозъка, се възстановяват много дълго (повече от един месец) и, за съжаление, този процес не винаги е завършен..

Мозъчна травма с такава тежест се разпознава по следните критерии:

  • загуба на съзнание за няколко часа или няколко дни, в редки случаи - няколко седмици. Почти винаги се наблюдава кома, след която промяна в съзнанието от типа на ступор или зашеметяване продължава доста дълго време;
  • евентуално психомоторна възбуда, преминаваща в конвулсивен синдром;
  • тежки нарушения на дихателната и кръвоносната система. Ритъмът и честотата на дишането са нарушени толкова много, че може да се наложи изкуствена вентилация. Пулсът надвишава 120 или по-малко от 40 (последният носи по-голям риск за живота), кръвното налягане е над 180/100 mm Hg. Това е резултат от изразени нарушения в централното отделение на вегетативната нервна система;
  • хипертермия до 40 - 41 ° C, която също може да бъде придружена от развитие на гърчове;
  • груби неврологични симптоми. Първо, на преден план излизат така наречените стволови симптоми, които показват увреждане на дълбоките части на мозъка. Това свиване или разширяване на зениците на двете очи със слаба реакция на светлина, плаващи движения на очните ябълки, разминаване на очите вертикално или хоризонтално, груб нистагъм, насочен в различни посоки, нарушения на преглъщането, инхибиране на всички рефлекси, периодични мускулни спазми с рязко повишаване на мускулния тонус през цялото време тяло, което прилича на конвулсии, множество двустранни патологични симптоми. След няколко дни се появяват признаци на увреждане на други части на мозъка. Това са тежка парализа до пълна липса на сила в крайниците (плегия), загуба на говор (както способността да се говори и да се разбере казаното), липса на чувствителност в крайниците;
  • изразени менингеални признаци.

Повечето неврологични признаци при тежка контузия на мозъка се връщат много бавно. Възстановяването е буквално зърно по зърно. Това може да отнеме 6 месеца или повече. Доста често грубите психични и двигателни разстройства продължават дълго време, като в някои случаи се превръщат в причина за увреждане.

Диагностика на контузия на мозъка

В допълнение към данните от клиничния преглед и обстоятелствата на нараняването, компютърната томография (КТ) играе много важна роля за установяване на точна диагноза. Това е златният стандарт за черепно-мозъчна травма. CT открива най-малките промени в веществото на мозъка, дава възможност да се разграничат мозъчните сътресения и натъртвания на мозъка, натъртвания с различна тежест, разкрива фрактури на костите на черепа, субарахноидален кръвоизлив. В някои случаи, разбира се, може да са необходими други допълнителни методи за изследване (например, лумбална пункция, електроенцефалография и други).

Лечение на контузия на мозъка

Лечението на мозъчна травма трябва да се извършва само в болнични условия и тежка мозъчна травма в началния етап в интензивно лечение с последващо преместване в болница след стабилизиране.

По принцип лечението на контузия на мозъка се извършва консервативно. Понякога пациентите с тази диагноза се нуждаят от хирургично лечение. Основният критерий, който определя обема на медицинската помощ, е тежестта на нараняването..

На първо място са дейности, насочени към възстановяване и поддържане на жизнените функции (ако са нарушени): дишане и кръвообращение. Кислородът се вдишва и, ако е необходимо, изкуствена белодробна вентилация. Тъй като почти винаги мозъчната травма е придружена от намаляване на обема на циркулиращата кръв, тя трябва да се попълни с помощта на интравенозно приложение на разтвори на колоиди и кристалоиди.

За да се намали вътречерепната хипертония, главата на леглото трябва да се повдигне с 30 °, необходимо е да се намали повишената телесна температура и да се поддържа достатъчно ниво на кислород в кръвта. От лекарствата се използва манитол, последвано от въвеждането на диуретици (Lasix, Furosemide).

Невропротективната терапия се извършва за поддържане на мозъчната тъкан. Състои се в използването на агенти, които осигуряват на мозъчната тъкан хранителни вещества, които предпазват мозъчните клетки от вторични нарушения в резултат на нарушения на кръвообращението и развитие на мозъчен оток. Като невропротектори се използват Ceraxon (Citicoline), Cerebrolysin, Semax, Actovegin, витамин Е, Erythropoietin и много други агенти. Кой невропротектор да избере за даден пациент може да реши само лекуващият лекар. За подобряване на микроциркулацията могат да се използват Cavinton, Trental.

Антиконвулсантите могат да се използват симптоматично, ако пациентът има гърчове.

Може да се наложи хирургично лечение в следните случаи:

  • ако по време на лечението симптомите на мозъчен оток се увеличават и изместването на мозъчните структури настъпва с изместване. Опасно е за живота на пациента;
  • ако натъртеният фокус е повече от 30 cm 3 и представлява смачкана мозъчна тъкан;
  • ако вътречерепното налягане се повиши и не може да бъде коригирано с лекарства. Обикновено неврологичните симптоми се увеличават..

Хирургичното лечение се състои в краниотомия (понякога само това е достатъчно, за да се намали вътречерепното налягане) и премахване на фокуса на разрушена мозъчна тъкан (ако е необходимо).

Важна роля при лечението на церебрална контузия играе пълноценната грижа за пациентите, предотвратяването на развитието на рани под налягане. Ако има заплаха от бактериални усложнения, тогава се извършва антибактериална терапия.

Последици от мозъчна травма

При лека контузия на мозъка почти 100% от случаите нямат усложнения.

Умерената контузия на мозъка може да не повлияе на по-късния живот на пациента, особено ако субарахноидалният кръвоизлив и фрактурите на черепа не се появят едновременно. За благоприятен изход обаче е необходимо цялостно лечение. И все пак при редица пациенти травмата не преминава безследно. Най-честите последици са посттравматичен арахноидит, посттравматична хидроцефалия, посттравматична епилепсия, синдром на вегето-съдова дистония, посттравматична енцефалопатия.

Тежката контузия на мозъка има по-лоша прогноза. Около 30-50% от случаите на това нараняване са фатални в острия период. Сред оцелелите честотата на следните усложнения е доста висока:

  • посттравматична мозъчна атрофия, тоест намаляване на обема на мозъчната тъкан;
  • посттравматично възпаление на менингите (арахноидит, лептоменингит, пахименингит);
  • посттравматична епилепсия;
  • посттравматична хидроцефалия с вътречерепна хипертония;
  • посттравматична поренцефалия (кухини в дебелината на мозъка, свързващи се с вентрикулите и субарахноидалното пространство);
  • ликьорни кисти;
  • белези в областта на мозъчната тъкан и нейните мембрани;
  • ликворея (изтичане на цереброспинална течност) при наличие на фрактура на черепните кости.

Всички тези състояния се проявяват клинично от двигателни разстройства (пареза и парализа), които възпрепятстват движението и самообслужването, нарушения на говора, нарушения на координацията, психични разстройства, намален интелект, чести главоболия, световъртеж и гърчове. В такива случаи на пациентите се определя група с увреждания, тъй като те постоянно губят работоспособността си..

Травматично мозъчно увреждане като контузия на мозъка е сериозно патологично състояние, което изисква задължително лечение в болница при спазване на всички медицински препоръки. Най-ранната възможна медицинска помощ за това нараняване може да спаси живота на жертвата, а последващото пълно лечение може да избегне редица усложнения.

Контузия на мозъка

Контузията на мозъка е вид травматично увреждане на мозъка, придружено от ограничени морфологични промени в мозъчните тъкани. Проявява се като загуба на съзнание, амнезия, повръщане, замаяност, анизокория, различни фокални симптоми, менингеален симптомен комплекс, промени в сърдечния и дихателния ритъм. Основният диагностичен метод е КТ на мозъка. Консервативно лечение: корекция на жизнените функции, нормализиране на вътречерепното налягане, невропротективна терапия. Хирургичното лечение се извършва стриктно по показания, включително краниотомия, декомпресия и отстраняване на контузионни огнища.

  • Причини за мозъчна травма
  • Симптоми на контузия на мозъка
  • Диагностика на контузия на мозъка
  • Лечение на контузия на мозъка
  • Прогноза за контузия на мозъка
  • Цени на лечение

Главна информация

Контузия на мозъка (CMB) представлява около 25-30% от всички мозъчни травми (TBI). Разликата между контузия на мозъка и сътресение е наличието на морфологични посттравматични промени в мозъчните тъкани. Има три степени на тежест на нараняването. Първият, заедно с мозъчно сътресение, се отнася до лек TBI, вторият до умерен TBI, а третият до тежък TBI. Оценката на тежестта на нараняването се извършва според степента на нарушения на съзнанието, тежестта на състоянието на жертвата, тежестта на неврологичния дефицит, данни от томографски изследвания. Според статистиката в Русия контузията на мозъка се разпределя по тежест, както следва: лека - 33%, умерена - 49%, тежка - 18%.

Контузията на мозъка е 2-3 пъти по-често при мъжете. Според различни източници в 5-20% от случаите на този тип TBI се разкрива алкохолна интоксикация на жертвата. В момента тежката контузия на мозъка е една от водещите причини за смъртност и увреждания сред хората на възраст под 45 години. В тази връзка навременността на диагнозата и търсенето на оптимални методи за лечение на UGM са приоритетните задачи на травматологията, неврохирургията, неврологията и рехабилитацията..

Причини за мозъчна травма

Мозъчна травма е възможна в резултат на пътнотранспортно произшествие, професионална, битова, криминална или спортна травма. При децата в предучилищна възраст UGM се причинява главно от различни видове падания. Контузия на мозъка може да възникне, когато пациентите изведнъж паднат по време на припадък от епилепсия или припадък. UGM често се придружава от фрактура на черепа, в половината от случаите - от вътречерепно кървене (субарахноидален кръвоизлив, образуване на субдурален или интрацеребрален хематом).

Патофизиологията на UGM включва първични и вторични увреждания. Първичното увреждане възниква директно по време на травма и се причинява от изместването на мозъка в черепа, изместването на полукълбите по отношение на мозъчния ствол и хидродинамичния фактор. Резултатът е структурно увреждане на невроните и глиалните клетки, разкъсвания на синаптични връзки, съдови увреждания и тромбоза. UGM фокусите могат да бъдат единични и многократни по характер, локализирани не само в зоната на удара, но и в зоната на контраудара. Вторичното увреждане е следствие от деструктивни метаболитни процеси, инициирани от първичното увреждане. В областта на нараняването се развиват асептично възпаление и оток, нарушава се кръвообращението и метаболизма на невроните. Всичко това води до разширяване на контузионната зона. Резултатът от първичното и вторичното увреждане е невронална некроза, която причинява появата на неврологичен дефицит.

Симптоми на контузия на мозъка

UGM с лека степен се придружава от загуба на съзнание до десетки минути. Тогава има умерена глухота, сънливост и може да е непълна ориентация във времето и в околната среда. Жертвите се оплакват от постоянна цефалалгия (главоболие), слабост, гадене и световъртеж. Отбелязва се повръщане, което не дава облекчение, вероятно повторно. Наблюдава се амнезия: пациентът не си спомня събитията, предшестващи TBI (ретроградна амнезия) и известно време след нараняването не може да си спомни какво се случва с него (антероградна амнезия). Често се развива тахикардия или, напротив, брадикардия, по-рядко - артериална хипертония.

В неврологичния статус: анизокория, нистагъм, асиметрия на сухожилни рефлекси, неекспресиран менингеален симптомен комплекс, може да има лека хемипареза. Когато UGM се придружава от субарахноидален кръвоизлив, менингеалният симптомен комплекс се изразява. При лека степен на нараняване всички тези прояви регресират в периода от 2 до 3 седмици.

UGM от умерена степен се проявява в безсъзнателно състояние в продължение на десетки минути до 4-5 часа.Когато съзнанието се възстанови, се наблюдават интензивна цефалалгия, многократно повръщане, кон-, антеро- и ретроградна амнезия. Амнезия, умерено до дълбоко зашеметяване и дезориентация могат да продължат до няколко дни. Възможни са психични отклонения. Често има субфебрилно състояние, бради или тахикардия, артериална хипертония и учестено дишане. В неврологичния статус се разкриват фокални симптоми, вариращи в зависимост от локализацията на контузионната зона. Като правило има различна тежест на хемипареза и хемихипестезия, речеви нарушения (моторна афазия), анизокория и окуломоторни нарушения. Обикновено тези симптоми постепенно изчезват след 4-6 седмици след TBI.

Тежкото UGM се характеризира с по-голяма продължителност на безсъзнание (до няколко седмици). Моторното вълнение често присъства. Тежка мозъчна контузия възниква при дисфункция на жизненоважни системи: артериална хипотония или хипертония, тахи- или брадиаритмия, нарушение на дихателния ритъм на фона на тахипнея. В началния период след TBI доминират стволови симптоми: тоничен нистагъм, двустранна птоза и мидриаза, децеребрална ригидност, дисфагия, двустранни патологични рефлекси на краката, симетрична хипо- или хиперрефлексия. На този фон се разкриват признаци на увреждане на полукълба: хемипареза, хемихипестезия, орален автоматизъм и др. Възможна хипертермия до 41 ° C, конвулсивни пароксизми. Неврологичните симптоми имат дълъг ход и не регресират напълно. Психичните и / или неврологичните промени с различна тежест остават като постоянни остатъчни последици от TBI.

Диагностика на контузия на мозъка

Основният метод за диагностициране на UGM в съвременните условия е КТ на мозъка. Томографската картина се различава в зависимост от тежестта на нараняването. При лека степен огнища с намалена плътност се откриват само в 40-50% от случаите. В областта на нараняването томограмите показват подуване, петехиални кръвоизливи. Подпухналостта може да се разпространи по целия мозъчен лоб или дори по цялото полукълбо, което води до умерено стесняване на цереброспиналната течност.

Умерената контузия се характеризира с наличие на контузионни огнища на томограми под формата на зони с намалена плътност. В случай на хеморагична импрегнация, натъртеният фокус може да има повишена плътност. При тежка контузия томографията визуализира огнища както на увеличена, така и на намалена плътност. В първия случай говорим за кръвни съсиреци, във втория - за зони на смачкване и оток. При изключително тежки лезии зоната на разрушаване на мозъчната тъкан навлиза дълбоко в подкорковите структури.

По време на лечението, CT също се извършва с течение на времето. Наблюденията показват, че в случай на леко или умерено нараняване с течение на времето фокалните промени напълно изчезват. В случай на тежко UGM се наблюдава намаляване на зоната на огнища на разрушаване и след това трансформирането им в мозъчни кисти или зони на атрофия. Колкото по-тежък е TBI, толкова по-бавно преминават тези промени, визуализирани чрез CT..

Лечение на контузия на мозъка

Контузията на мозъка е недвусмислена индикация за хоспитализация на жертвата. Лечението се извършва от невролози и неврохирурзи, а след това и от рехабилитатори. Консервативната терапия включва преди всичко нормализиране на жизнените функции: корекция на хемодинамиката с постоянен мониторинг на кръвното налягане, дихателна подкрепа, мониторинг и корекция на вътречерепното налягане (фуроземид, ацетазоламид, манитол). Невропротективно лечение (еритропоетин, цитиколин, прогестерон, статини) и симптоматична терапия (корекция на хипертермия, антиконвулсантна терапия, облекчаване на главоболието, антиеметици и др.).

Хирургичното лечение се извършва в 15-20% от UGM. Показан е при развитие на синдром на церебрална компресия и дислокация, при наличие на смачкващ фокус с обем над 30 cm³, фокус с обем 20-30 cm³ с масов ефект и изместване на средните структури над 5 mm, или при наличие на по-малки огнища, придружени от прогресивно влошаване на неврологичните симптоми.

Операцията се извършва чрез краниотомия. При наличие на обемист фокус на смачкване той се отстранява. Извършва се остеопластична краниотомия, при която след отстраняване на фокуса на място се инсталират костните и апоневротичните кожни клапи. При високи цифри на вътречерепно налягане операцията се допълва от декомпресионна краниотомия. Ако огнищата на смачкване имат малък обем, но са придружени от силно подуване на мозъчната тъкан, е показана декомпресионна трепанация без премахване на огнищата.

Прогноза за контузия на мозъка

Посттравматичната хидроцефалия може да бъде последствията от UGM; локална церебрална атрофия; образуване на субдурална хигрома, хроничен субдурален хематом, посттравматична церебрална киста; появата на посттравматичен арахноидит, менингеални сраствания, водещи до появата на епилепсия или различни форми на психопатия. В далечното бъдеще мозъчната травма може да причини развитието на болестта на Паркинсон или болестта на Алцхаймер..

Лекото UGM обикновено има благоприятен изход с пълно възстановяване на неврологичните и психичните функции. UGM с умерена тежест при навременно и адекватно лечение също води до възстановяване. След него може да се наблюдава хидроцефалия, вегетативно-съдова дистония, астения, леко нарушение на координацията на движенията. Тежкото UGM е фатално в около 30% от случаите. Голям процент от оцелелите са с увреждания. Основните причини за увреждане са: епилепсия, психични разстройства, пареза и парализа, речеви нарушения.

Контузия на мозъка. Симптоми, признаци, първа помощ, степен на увреждане

Контузията на мозъка е увреждане на мозъчните структури, което възниква в резултат на черепно-мозъчна травма. При натъртване в мозъка се образуват зони на некроза (разрушаване на тъканите) с различни размери. Загубата на съзнание е характерна черта на това мозъчно увреждане. Продължителността на припадъка е право пропорционална на степента на травма на тъканите. Често контузията на мозъка се комбинира със затворена фрактура на черепните кости (без увреждане на повърхностните тъкани).

В структурата на всички мозъчни травми мозъчната контузия се среща в 20 - 25% от случаите. Прието е да се разграничават три степени на тежест на контузия на мозъка - лека, умерена и тежка. Тежестта зависи от естеството и размера на увреждането на мозъчните структури. Най-често тази патология води до увреждане на челните дялове на мозъка..

Интересни факти

  • Първото споменаване на мозъчна травма датира от 3000 - 2500 години. Пр.н.е. Тази информация се съдържа в един от египетските папируси.
  • Струва си да се прави разлика между понятията контузия на мозъка и мозъчно сътресение. Основната отличителна черта е, че сътресението не води до сериозно увреждане на мозъчната тъкан.
  • Алкохолната интоксикация е съпътстващ фактор за появата на мозъчна травма..
  • Мозъчна травма може да доведе до загуба на паметта (амнезия). Жертвата не само губи спомени преди черепно-мозъчната травма (ретроградна амнезия), но също така не е в състояние да запомни нищо известно време след нараняването (антероградна амнезия).
  • Според статистиката мозъчната контузия се диагностицира средно 2-3 пъти по-често при мъжете, отколкото при жените..
  • Лека контузия на мозъка се диагностицира в 45% от случаите..

Причини за мозъчна травма

Травматичната мозъчна травма е основната причина за мозъчна травма..

Състоянието на алкохолна интоксикация е съпътстващ фактор, влияещ върху честотата на контузия на мозъка. Според статистиката, когато мозъчна травма се диагностицира в 5 - 20% от случаите, жертвата може да бъде идентифицирана със състояние на алкохолна интоксикация в различна степен. Алкохолната интоксикация води до увеличаване на броя на пътнотранспортните произшествия, което е една от основните причини за мозъчно увреждане. Струва си да се вземе предвид и фактът, че жертвите с лека степен на мозъчно увреждане не винаги търсят медицинска помощ веднага след получаване на черепно-мозъчна травма..

Мозъчна травма може да бъде резултат от следните видове наранявания:

  • битови наранявания;
  • наранявания по пътищата;
  • детски наранявания;
  • престъпни наранявания;
  • производствени наранявания;
  • спортни травми;
  • нараняване, получено по време на епилептичен припадък.

Домашни наранявания

Домашни наранявания - наранявания, получени извън производството. Домашни наранявания могат да възникнат у дома, в апартамент или на двора. Домашните наранявания най-често са резултат от небрежно извършване на домакински задължения, по време на ремонт или почистване на помещенията.

Средно 25% от домашните наранявания са причинени от падания от височина на човешката височина на пода или върху различни предмети. В тази ситуация падането върху твърд предмет може да е резултат от травматично увреждане на мозъка и да доведе до мозъчно увреждане..

Травми по пътищата

Нараняването на пътното движение е нараняване, което се получава при използване на пътно превозно средство. Пострадалият може да бъде пешеходец или шофьор или пътник.

През цялата година нараняванията по пътищата преобладават през зимния сезон. Това се дължи на неблагоприятни метеорологични условия - чести заледяване, мъгла, валежи под формата на мокър сняг. През деня пътнотранспортните наранявания се случват в повечето случаи следобед - следобед. Причината е намалена концентрация, говорене по телефона по време на шофиране, шофиране в нетрезво състояние и т.н..

В градските райони нараняванията по пътищата се получават по правило, когато автомобил се удари в пешеходец. В селските райони преобладават пътните инциденти, включващи товарен транспорт. Трябва да се отбележи, че нараняването при движение по пътищата съчетава различни видове наранявания на всички области на тялото, включително главата. Контузията на мозъка в повечето случаи е следствие от пътнотранспортни произшествия.

Детски наранявания

Детската травма е нараняване, което се случва в детството, поради особености в психическото и физическото развитие. Травматично увреждане на мозъка сред децата е доста често. Това се дължи на факта, че главата на бебето е най-голямата и тежка част от тялото и най-често се наранява при падане. Падането от дърво, ограда, стол или друг предмет може да доведе до затворени фрактури на черепните кости и мозъчна травма. В някои случаи последиците от травмата се появяват след известно време, следователно, ако дете под две години има нараняване на главата, то може да бъде признато за здраво само след медицински преглед на 3 години.

Трябва да се отбележи, че много повече деца умират от детски наранявания и злополуки, отколкото от всички инфекциозни заболявания. Честотата на нараняване зависи от възрастовата група на децата. Така че, за кърмачета (на възраст до 1 година) най-честата причина за получаване на мозъчна травма е падането от ръцете на родителите, както и падането от височината на съблекални маси и легла. Деца на възраст 2 - 3 години се характеризират с падания от пързалки, люлки, стълби, отвори на врати и прозорци. В училищна възраст преобладават пътнотранспортните наранявания. Често нараняването на главата сред учениците в старшите класове може да бъде получено в резултат на престъпно нараняване, по време на улична битка и т.н..

Наказателно нараняване

Наказателното увреждане е резултат от умишлени действия от криминален характер. Някои автори твърдят, че престъпните наранявания сред възрастното население в 60% от случаите могат да доведат до черепно-мозъчна травма..

Най-често мозъчна травма възниква в резултат на удар по главата с тежък тъп предмет (камък, пръчка, бухалка, месингови кокалчета, чук и др.) Или юмрук, както и когато главата е принудена към земята или върху твърд предмет. Криминално увреждане в повечето случаи се случва сред хора на възраст от 19 до 25 години.

Индустриални наранявания

Трудова травма - вреда, която е получена в хода на работа. Този вид нараняване може да се получи по време на работния ден, както и по време на работа или вкъщи от работа. Нарушаване на работното място може да възникне, ако не се спазват мерките за безопасност. Пренебрегването или липсата на използване на предпазни каски може да причини сериозни наранявания на главата. Хората, които работят в опасни условия, могат да станат жертви - строители, миньори, работници в студени цехове, пещерняци, спасители.

Неопитните работници най-често са жертви на наранявания, свързани с работата. Непознаването на технологичния процес, както и забавената реакция на потенциално опасни ситуации, в повечето случаи води до професионална травма. Също така, съпътстващи фактори на производствените наранявания могат да бъдат недостатъчно осветление, дефекти в работата на производственото оборудване, дефектни лични предпазни средства (каска, каска и т.н.).

Спортна контузия

Спортно нараняване - нараняване, което възниква в резултат на спортни дейности. Този вид нараняване може да възникне не само сред професионалните спортисти, изложени на силен стрес, но и сред любителите и начинаещите..

Според статистиката черепно-мозъчната травма сред спортистите се среща в 10 - 20% от случаите в структурата на всички наранявания. Има особено травматични спортове, при които честотата на травматично увреждане на мозъка е изключително висока. Тези спортове включват бокс, бойни изкуства, колоездене, планински слалом, хандбал, ски скокове, сноуборд и други..

Травма по време на епилептичен припадък

Под епилепсия се разбира неврологично заболяване, при което могат да възникнат спонтанни гърчове. По време на епилептичен припадък човек може да загуби съзнание и да падне назад от собствената си височина. Това често завършва с лека мозъчна травма. В някои случаи, ако човек падне върху твърд предмет с главата си или със значително въздействие, черепно-мозъчна травма може да доведе до затворена фрактура на черепа и умерена до тежка мозъчна травма.

При травматично мозъчно увреждане мозъчно увреждане възниква поради определени биомеханични процеси, които се случват по време на инсулт. В момента теорията за шока и пораженията от шок стана широко разпространена.

В механизма на мозъчното увреждане се разграничават следните процеси:

  • изместване на мозъка;
  • движение на мозъчните полукълба;
  • хидродинамични ефекти върху мозъка;
Изместване на мозъка
По време на силен удар в главата мозъкът неизбежно се измества в черепната кухина. На мястото, където се прилага ударната сила (зона на удар), възниква зона с повишено налягане. В тази област възникват първични фокални лезии на мозъчните структури - увреждане на клетъчните стени на нервните клетки, техните процеси (аксони и дендрити), първични кръвоизливи. В зоната на контраудар (диаметрално противоположна зона на удар) се образува намалено налягане. Това явление води до образуването на малки кухини с течност в нервните клетки и в междуклетъчното вещество. Ако ударът е бил достатъчно силен, тогава ниското налягане бързо се променя на високо. Това води до разкъсване на тези малки кухини (кавитация) и образуване на обширни области на увреждане в мозъчната тъкан. Като правило в зоната на удара се откриват патологични промени в рамките на 2 - 3 навивки. В зоната на контрашока в големи области на мозъка (повече от три извивки) възникват деструктивни процеси, улавящи сиво и бяло вещество (нервни клетки и техните процеси).

Преместване на полукълбите на мозъка
Между зоната на удара и контраудара остава зона от мозъчния ствол, която не променя позицията си. Мозъчният ствол е продълговатият мозък, средният мозък и pons varoli. Изместването на мозъчните полукълба по отношение на продълговатия мозък води до увреждане в ретикуларната формация. Тази мозъчна структура е отговорна за съзнанието. По време на инсулт мозъчният ствол не получава низходящи импулси от мозъчната кора и това води до депресия на съзнанието до загубата му. Съществува пряко пропорционална връзка между силата на удара и времето, прекарано в безсъзнание..

Хидродинамични ефекти върху мозъка
В момента на удара цереброспиналната течност във вентрикулите на мозъка (кухини, пълни с цереброспинална течност) се движи със значително ускорение в определена посока (посоката зависи от въздействието). Последицата от това явление е образуването на множество, така наречените, точковидни кръвоизливи Dupre. Те се появяват почти винаги, независимо от мястото на удара. Като правило те могат да бъдат намерени в секции 3 и 4 на мозъчната камера..

Признаци и симптоми на натъртване на мозъка

Необходимостта от правилно и своевременно идентифициране на симптомите на контузия на мозъка е продиктувана от факта, че последиците могат да бъдат изключително сериозни за здравето и живота на засегнатото лице. В случай на мозъчно увреждане могат да бъдат открити различни патологични състояния - от мозъчен оток до множество кръвоизливи, възпалителни и деструктивни процеси и загуба на конфигурация на жлебовете и извивките на мозъка, които в крайна сметка водят до смърт. Наличието на определени симптоми зависи от тежестта на мозъчната травма.

Контузията на мозъка обикновено се разделя на 3 степени на тежест:

  • лека контузия на мозъка;
  • умерена контузия на мозъка;
  • тежка контузия на мозъка.

Лека контузия на мозъка

Леката контузия на мозъка се случва по-често от другите и в повечето случаи не представлява заплаха за живота на жертвата. В структурата на всички черепно-мозъчни травми, лека контузия на мозъка се среща в 12-16% от случаите..

За лека мозъчна травма са характерни следните симптоми:

  • Загубата на съзнание е характерен симптом на контузия на мозъка и се среща в 100% от случаите. При получаване на черепно-мозъчна травма мозъчната кора за известно време не може да предава нервни импулси към мозъчния ствол, където се намира специална структура - ретикуларната формация, която отговаря за поддържането на съзнанието. При липса на активност в ретикуларната формация се наблюдава загуба на съзнание, докато мозъчната кора отново не възстанови взаимодействието с мозъчния ствол. Загубата на съзнание с мозъчна травма може да продължи от 2 до 3 минути до един час.

  • Общо състояние на съзнанието. При леки натъртвания съзнанието се определя като умерено зашеметяване. Жертвата е леко неточно ориентирана в пространството и времето. Наблюдават се летаргия и сънливост.

  • Травматична амнезия. Загубата на памет се наблюдава в по-голямата част от случаите на контузия на мозъка. Амнезията може да бъде от три вида - ретроградна, антероградна и смесена. При ретроградна амнезия жертвата забравя събитията, предшестващи черепно-мозъчната травма. Антероградната амнезия се характеризира с невъзможността да се запомни нещо след нараняване. В случай на смесена загуба на паметта, жертвата за известно време не може да запомни предметите или явленията, които го заобикалят. Процесът на запаметяване е изключително сложен и включва теменните, тилните, слепоочните дялове, хипокампуса и други мозъчни структури. Загубата на памет възниква в резултат на патологични нарушения в тези сегменти. Струва си да се отбележи, че травматичната амнезия е временна. Периодът на възстановяване на паметта зависи от тежестта на увреждането на мозъчните структури.

  • Главоболието или цефалалгията могат да бъдат резултат от различни механизми. Отначало след нараняване се появява главоболие поради нарушения в цереброспиналната течност. Този механизъм възниква поради промяна в положението на мозъчните структури (големи полукълба на мозъка) в черепната кухина, както и при повишаване на вътречерепното налягане. На следващия етап причината за главоболието е локален мозъчен оток, който се появява в зоната на удар и контраудар. Отокът е следствие от възпалителния процес на мястото на първичната лезия на мозъчните структури. Рецепторите за болка, които се съдържат в съдовете на черепа, се компресират от този оток, което води до силно главоболие. Продължителността на главоболието зависи от степента на увреждане на мозъчната тъкан. В повечето случаи при лека контузия на мозъка главоболието може да продължи 2 до 3 дни и след това постепенно да отшуми.

  • Замайване може да се появи поради увреждане на структурите на малкия мозък, ако ударът е паднал в тила. Също така, малкият мозък може да бъде наранен, ако е в зоната за контраудар. Често това се дължи на нарушение на кръвоснабдяването. Поражението на малкия мозък води до невъзможност да се поддържа позицията на тялото, до загуба на стабилност. Също така е необходимо да се прави разлика между понятията замайване и замаяност. На първо място, мускулна слабост в горните и долните крайници, намаляване на кръвното налягане, намаляване на слуховото и зрителното възприятие (потъмнява в очите и пръстените в ушите).

  • Повръщане, Повръщането с лека мозъчна травма най-често се случва веднъж. Трябва да се отбележи, че повръщането не носи облекчение, тъй като е от мозъчен (церебрален) произход и не е свързано с патологията на стомашно-чревния тракт. При травматично увреждане на мозъка се появяват преходни нарушения в мозъчния ствол. Именно там, в булбарната зона, се намира центърът за повръщане. Струва си да се отбележи, че при мозъчна травма усещането за гадене не възниква и повръщането се появява внезапно, като е спонтанно..

  • Нарушение на сърдечния ритъм. Нарушаването на сърдечния ритъм е доста често при мозъчна травма. Като правило се наблюдава неизразено увеличаване или намаляване на броя на сърдечните контракции (повече от 90 или по-малко от 60 удара в минута), както и повишаване на кръвното налягане до 140 - 150 mm Hg. Изкуство. Тези процеси възникват поради нарушения в автономната нервна система (системата, която регулира работата на вътрешните органи). По време на черепно-мозъчна травма се извършва преразпределение в инервацията на органи, включително сърцето. Сърцето се инервира от симпатиковата и парасимпатиковата нервна система, които са част от автономната нервна система. Когато мозъкът е натъртен, една нервна система се потиска, а друга се активира прекомерно. Ако сърцето е предимно засегнато от симпатиковата нервна система, това води до тахикардия (увеличен брой сърдечни удари, който надвишава 90 в минута) и до повишаване на кръвното налягане. Доста рядко при лека контузия на мозъка може да се наблюдава обратната картина, когато инервацията на сърцето се извършва от парасимпатиковата нервна система. В този случай броят на сърдечните удари ще бъде намален и налягането в артериалните съдове ще намалее..

  • Нарушение на дихателния ритъм. При черепно-мозъчна травма могат да възникнат нарушения на външното дишане. Дихателният център е разположен в мозъчния ствол, в продълговатия мозък. Преходните нарушения, които се появяват в тази област на мозъка, могат да доведат до тахипнея (повишена честота на дишане). При лека контузия на мозъка се наблюдават неизразени нарушения във външното дишане, които могат да изчезнат в рамките на няколко дни.

  • Температурна реакция. В някои случаи телесната температура може да бъде леко повишена, но в рамките на 36,9 ° C.

  • Неврологични симптоми. При контузия на мозъка най-честият неврологичен симптом е клоничният нистагъм (неволеви движения на очните ябълки). Има и лека степен на анизокория. Анизокорията се характеризира с факта, че жертвата има различен размер на зениците на дясното и лявото око. Това се дължи на увреждане на структури в окуломоторния нерв. За мозъчно увреждане също е характерен синдромът на увреждане на мозъчните обвивки (мембраните на мозъка покриват повърхността на мозъка отгоре и в зависимост от вида изпълняват различни функции). По време на травматично увреждане на мозъка, целостта на пиа матер и арахноидната мембрана на мозъка се нарушава, което води до появата на симптоми, подобни на менингит. От менингеалните симптоми може да се отбележи симптом на скованост на мускулите на тила (повишен тонус на мускулите на тила), симптом на Kernig (ако в хоризонтално положение сгънете коляното под ъгъл от 90 градуса и го приведете към себе си, тогава ще бъде невъзможно напълно да се удължи колянната става). Също така, в контекста на менингеалните симптоми, често можете да намерите горния симптом на Brudzinsky (ако се опитате да донесете брадичката до гърдите, колянната става рефлекторно ще се огъне). Тази симптоматика продължава 2 до 3 седмици и в крайна сметка постепенно регресира (изчезва).

Умерена контузия на мозъка

Контузия на мозъка с умерена тежест в повечето случаи се комбинира с фрактура на костите на основата на черепа или свода. Тази патология води до тежки неврологични симптоми, при които може да възникне пареза на горните и долните крайници (доброволните движения на крайниците са ограничени), изразени сърдечни аритмии, както и менингеален синдром.

За умерена контузия на мозъка са характерни следните симптоми:

  • Загуба на съзнание. В случай на по-сериозна мозъчна травма загубата на съзнание може да продължи от 10 минути до 5 до 6 часа. При умерена мозъчна травма мозъчната кора не може да взаимодейства активно с ретикуларната формация за дълъг период, което води до състояние на безсъзнание. При това състояние често се наблюдава неволен акт на уриниране и дефекация..

Тежка контузия на мозъка

Според статистиката в структурата на всички черепно-мозъчни травми тежка контузия на мозъка се среща в 5 - 7% от случаите. Това състояние пряко застрашава жизнените функции на тялото и изисква незабавно повикване при спешни случаи. В половината от случаите тежката контузия на мозъка е фатална.

За тежка контузия на мозъка са характерни следните симптоми:

  • Загуба на съзнание. Безсъзнанието при тежка контузия на мозъка може да продължи от няколко часа до няколко седмици. Възпалителните и деструктивни процеси в мозъка са толкова сериозни, че ретикуларната формация не е в състояние да изпълнява функциите си за поддържане на съзнание за много дълго време.

  • Общо състояние на съзнанието. След получаване на черепно-мозъчна травма, като правило се наблюдава дълбока кома, след което общото състояние на съзнанието се променя на сопорно. За дълбока кома са характерни следните прояви: жертвата не може да се събуди, очите не се отварят за болка, актът на преглъщане е труден, липсва контрол над сфинктерите (проявява се под формата на неволен акт на уриниране и дефекация), сериозни нарушения в сърдечния ритъм и дихателния ритъм. При излизане от кома у жертвата може да се открие сопорно състояние. Следните признаци са характерни за сопор: патологична сънливост, понякога жертвата отваря очи за въздействието на силни стимули (болка, силен звук), функциите на сърдечно-съдовата и дихателната системи се запазват, не се наблюдава контрол на сфинктерите.

  • Нарушение на сърдечния ритъм. Нарастващите патологични промени в работата на сърдечно-съдовата система директно застрашават живота. Аномалии на сърдечния ритъм могат да доведат до тежка тахикардия или брадикардия (над 150 или по-малко от 60 удара в минута). Наблюдава се и артериална хипертония, при която налягането се повишава над 160 - 180 mm Hg. Изкуство. Тези нарушения са следствие от увреждане на сърдечно-съдовия център в продълговатия мозък..

  • Нарушение на дихателния ритъм. При тежка черепно-мозъчна травма деструктивните и възпалителни промени засягат и дихателния център, който се намира в мозъчния ствол. Това води до тежки смущения във външното дишане и може да доведе до обструктивна асфиксия (запушване на дихателните пътища) поради запушване на горните дихателни пътища. В някои случаи се наблюдава дишане на Cheyne-Stokes или Biota. Ненормалното дишане на Чейн-Стокс се характеризира с редуване на дълбоко и плитко дишане, както и периоди на апнея (продължително отсъствие на дишане). При необичайно дишане на Biota се наблюдава нормално ритмично дишане, последвано от периоди на апнея, които продължават повече от 30 секунди. Тези нарушения на дихателния ритъм показват тежестта на възпалителния и деструктивен процес в мозъка и имат неблагоприятна прогноза..

  • Температурна реакция. Промяната в телесната температура възниква в резултат на ефекта на мозъчния оток върху хипоталамуса, който е най-високият център на терморегулацията. При дразнене на хипоталамуса настъпва рефлекторно активиране на ядрата на задната област, което води до хипертермия (повишена телесна температура). Хипертермията се характеризира с повишаване на температурата над 39 ° C. Тази температура може да бъде дори по-висока - до 40 - 41 ° C и представлява заплаха за живота на жертвата. Такава висока температура нарушава водно-солевия баланс на организма, води до нарушаване на доставката на хранителни вещества и кислород до тъканите, включително мозъка, което е патологичен порочен кръг. Понякога при хипертермия се наблюдават гърчове.

  • Неврологични симптоми. При тежка контузия на мозъка могат да се появят следните симптоми: двустранно свиване или разширяване на зениците (миоза или мидриаза), множествен тоничен нистагъм (неволни движения на очните ябълки с продължителна бавна фаза). Симптомите включват също тежко увреждане на двигателната и тактилна чувствителност, което води до пареза и парализа на крайниците. Мускулният тонус, като правило, е нарушен, както и сухожилните рефлекси, рефлексите на кожата и лигавиците. В някои случаи тежката контузия на мозъка може да доведе до локализирани или генерализирани гърчове..

Как се диагностицира контузия на мозъка??

Диагнозата на контузия на мозъка може да бъде поставена въз основа на оценка на поне три критерия.

Диагнозата се поставя при оценка на следните критерии:

  • общо състояние на съзнанието;
  • състоянието на жизненоважни органи;
  • неврологични разстройства.

Общо състояние на съзнанието

При мозъчна травма общото състояние на съзнанието на жертвата претърпява редица промени. Има 7 степени на общото състояние на съзнанието, които могат да се използват при определяне на тежестта на черепно-мозъчната травма.

Има следните видове общо състояние на съзнанието:

  • Ясното съзнание се характеризира с адекватно възприемане на околните хора, явления и собственото им „Аз“. Спазва се правилната ориентация във времето и пространството. Психичните функции не се променят.
  • Зашеметяването е умерено. При това състояние се наблюдава сънливост. При ориентиране в пространството и във времето възникват леки неточности. Отговорът на вербалните команди е леко забавен. Налице е нормален двигателен отговор на болковия стимул.
  • Зашеметяването е дълбоко. Дълбокото зашеметяване се проявява с изразена дезориентация в пространството и времето. Жертвата е в състояние на дълбока сънливост. На въпросите обикновено се отговаря на едносрични. Реакцията на болезнен стимул се проявява в нормални граници. Жертвата е в състояние да изпълнява само прости задачи.
  • Сопоротичното състояние води до дълбока депресия на съзнанието, но в същото време се запазват защитни рефлекси до ефекта на болковите стимули. Това състояние се характеризира с патологична сънливост, жертвата не може да промени позицията си и постоянно лежи на леглото със затворени очи. Има неволен акт на уриниране и дефекация поради липса на контрол върху сфинктерите.
  • Кома е умерена. Понятието кома се разбира като несъзнавано състояние, при което има пълна липса на възприятие за околния свят. Умерено коматозният човек не може да се събуди. Очите не се отварят за болезнени усещания, но настъпва оттегляне на крайниците. Рефлексът на преглъщане обикновено е труден. Няма промени във функционирането на жизненоважни органи, които биха могли да застрашат живота на жертвата.
  • Комата е дълбока. Дълбоката кома се характеризира не само с несъзнателно състояние, но и с липса на защитни реакции на болезнен стимул. Дълбоката кома се характеризира с изразени промени в сърдечния и дихателния ритъм..
  • Терминална кома. При това състояние се установява пълна липса на мускулен тонус. За разлика от умерената и дълбока кома, в работата на сърдечно-съдовата система има критични, понякога несъвместими с живота нарушения. Кръвното налягане спада под 60 mm Hg. Чл., Тахикардия или брадикардия е рязко изразена. В работата на дихателната система се отбелязват дълги периоди на спиране на дишането, както и патологично дишане от Cheyne-Stokes, Biot и Kussmaul.

Състояние на жизненоважни органи

Състоянието на жизненоважните органи е вторият критерий, който се използва за диагностициране на контузия на мозъка. За сърдечно-съдовата система се определя сърдечната честота и кръвното налягане, за дихателната система - ритъмът и дихателната честота. Също така е необходимо да се определи телесната температура.

Има следните видове нарушения в работата на жизненоважни органи:

  • Без нарушения. Честотата на дишане е 12 - 18 вдишвания в минута. Патологични видове дишане не се откриват. Пулсът е между 60 и 90 удара в минута. Горната граница на кръвното налягане не надвишава 110 - 140 mm Hg. Чл., А долната - 60 - 80 mm Hg. Изкуство. Телесната температура е нормална и не надвишава 37 ° C.
  • Умерените нарушения се състоят в идентифициране на умерена брадикардия (сърдечната честота е 51 - 59 удара / мин.) Или умерена тахикардия (сърдечната честота е 81 - 100 удара / мин.). Също така се определя неизразена хипертония (140/80 - 180/100 mm Hg). Повишена е честотата на дихателните движения, установява се умерена тахипнея (20 - 30 вдишвания). Телесната температура е между 37 - 37,9 ° C.
  • Изразени нарушения. Има тежка брадикардия или тахикардия (по-малко от 50 или повече от 120 удара / мин), както и тежка брадипнея или тахипнея (по-малко от 10 или повече от 30 вдишвания). Телесната температура обикновено е между 38 - 38,9 ° C.
  • Груби нарушения. Открива се тахикардия или брадикардия от изключителна степен (над 120 или по-малко от 40 удара / мин.). Кръвното налягане надвишава 220/120 mm Hg. Изкуство. Наблюдава се повишаване на телесната температура в рамките на 39 - 39,9 ° C.
  • Критичните нарушения в работата на жизненоважни органи са фатални, ако не се вземат мерки за реанимация навреме. Тези нарушения се характеризират с периодично плитко дишане с дълги периоди на апнея, спад на кръвното налягане под 60 mm Hg. Чл., Тахикардия, при която е невъзможно да се изчисли сърдечната честота, както и повишаване на телесната температура над 40 ° C.

Неврологични нарушения

Поражението на мозъчните структури при черепно-мозъчна травма води до появата на неврологични нарушения, които зависят от степента на увреждане. При леки натъртвания неврологичните симптоми обикновено не са изразени. Ако в сивото и бялото вещество на мозъка се появят масивни деструктивни процеси и множество кръвоизливи, то това неизбежно води до инвалидност, както и до нарушения в двигателната и психическата сфера..

Има следните видове неврологични нарушения:

  • Без нарушения. Зениците на двете очи са с еднакъв размер. Налице е нормална реакция на зениците на лек стимул под формата на свиване. Разкриват се нормални сухожилни рефлекси (механичната стимулация с чук по сухожилието води до свиване на мускулите), отстрани на крайниците, двигателната и сензорна инервация е напълно запазена.
  • Умерените нарушения се характеризират с лека анизокория, клоничен нистагъм и речеви нарушения. Не е необичайно да се наблюдават парези на едната ръка или крак.
  • Изразени нарушения. При изразени нарушения възниква патологична дилатация на зеницата на едното око (увреждане само на един окомоторен нерв). Наблюдава се и отслабена реакция на светлинен стимул. Тежките нарушения се характеризират с наличието на менингеални симптоми. Мускулният тонус, както и сухожилните рефлекси, отслабват отстрани на лезията (в зависимост от това къде се случва лезията в дясното или лявото полукълбо). Спазмите на крайниците обикновено могат да бъдат открити.
  • Грубите нарушения се характеризират с плаващ поглед (комплекс от симптоми, който се появява при масивни лезии на тилната и челната част). Може да възникнат множество припадъци и парализа в крайниците.
  • Критични нарушения. Разкрито двустранно разширяване на зениците и пълна липса на реакция на светлинен стимул. Критичните разстройства се характеризират с пълно отсъствие на мускулен тонус, както и отсъствие на всякакви рефлекси. Има пареза на три или четири крайника, както и постоянни гърчове.
Въз основа на тези три критерия (общо състояние на съзнанието, състояние на жизненоважни органи, степен на неврологични нарушения), лекарят може да постави точна диагноза, както и да определи тежестта на мозъчната контузия.

Допълнителни тестове за откриване на контузия на мозъка

Лека контузия на мозъка

Умерена контузия на мозъка

Тежка контузия на мозъка

При тежка контузия на мозъка компютърната томография доста често разкрива област на мозъчен оток и / или смачкана мозъчна тъкан. В тази зона се идентифицират малки площи, които имат повишена плътност (свежи кръвни съсиреци). В половината от случаите се наблюдават обширни деструктивни процеси, които се втурват в дълбините на мозъка и достигат до вентрикуларната система. Струва си да се отбележи, че тези засегнати области намаляват с течение на времето и се превръщат в по-хомогенна маса. По правило резорбцията на кръвни съсиреци настъпва вече до 7-10 дни, а травматичният оток отшумява до 30-40 дни. На мястото на мозъчния оток се образуват множество кръвоизливи и смачкана мозъчна тъкан, участъци от съединителната тъкан.

Останалата половина от случаите се характеризират с преобладаване на кръвоизлив над деструктивни лезии на мозъчните структури. При масивен кръвоизлив мозъчната тъкан е напоена с кръв. В тази ситуация компютърната томография разкрива масивна зона с повишена плътност. След 5 седмици тази зона постепенно намалява по размер и на мястото на некротичната тъкан се образува съединителна тъкан..

Как да предоставим първа помощ при затворена травма на главата?

Ако се намери жертва със затворена травма на главата, първото нещо, което трябва да направите, е да се обадите на линейка. Предоставянето на независима първа помощ се свежда до поддържане на функционирането на жизненоважни органи. За да направите това, е необходимо да се осигури проходимостта на дихателните пътища, както и да се предотврати аспирацията (засмукване) на повръщането в дихателната система..

Ако жертвата е в безсъзнание, той трябва да бъде положен на една страна и да осигури стабилна позиция. В това положение езикът няма да се върти назад. За да направите това, е необходимо да огънете долната ръка (по отношение на тялото на жертвата) в лакътната става и да поставите горната част на ръката под главата. Долната част на крака трябва да е изправена, а горната част на крака трябва да бъде сгъната в коляното и тазобедрената става под ъгъл от 90 °. Също така трябва внимателно да изследвате устната кухина за наличие на повръщане, тъй като повръщането е характерно за черепно-мозъчна травма. Повръщането се отстранява с показалеца и средните пръсти, които са предварително увити в парцалов материал (шал, превръзка).

Ако жертвата е в съзнание, не го вдигайте на крака. Разрешено е само легнало или странично положение. Легналото положение не се препоръчва, тъй като това допълнително дразни стомаха и може да доведе до рефлекс. След пристигането на линейка жертвата трябва да бъде откарана в неврохирургичното или интензивно отделение.

Каква е разликата между сътресението и контузията на мозъка?

Сътресението на мозъка се различава от контузия на мозъка при липса на макроструктурни увреждания (травматичен оток, множество кръвоизливи и смачкване на мозъчна тъкан). Също така, за мозъчно сътресение не е характерно наличието на фрактури на костите на черепа. Сътресението е най-леката форма на черепно-мозъчна травма, която се характеризира с краткотрайна загуба на съзнание (не повече от няколко минути).

СимптомиТравматична форма на мозъчно увреждане
Сътресение на мозъкаКонтузия на мозъка
Загуба на съзнаниеОт няколко секунди до 3 - 5 минутиОт няколко десетки минути с леко натъртване до няколко седмици със силно натъртване.
Общо състояние на съзнаниетоЯсноУмерено зашеметяване с леко натъртване, дълбоко зашеметяване или сопорозно състояние с умерено натъртване и кома със силно натъртване.
Загуба на паметтаКраткосроченКраткосрочни до значително дългосрочни.
ПовръщанеКато правило, единиченПовтарящото се повръщане е по-често.
ГлавоболиеУмеренСилна, изразена.
Нарушения на сърдечния ритъмОтсъстващЛека до животозастрашаваща тахикардия и брадикардия с тежка хипертония.
Нарушения на дихателния ритъмОтсъстващОт леки нарушения в честотата и дълбочината на дишането до появата на патологичен тип дишане на Чейн-Стокс или Биота.
Температурна реакцияВ нормални границиПовишаване на телесната температура до 37 ° C с леко натъртване, тежка хипертермия над 40 ° C с тежки натъртвания.
Неврологични нарушенияЛеко изоставане на кожни и сухожилни рефлекси от засегнатата страна, небрежно неволно движение на очите (нистагъм)Менингеален синдром, пареза и парализа на крайниците, нарушения в различна степен на мускулен тонус, на кожни и сухожилни рефлекси, до пълна загуба.
Макроструктурни нарушенияНе се наблюдаваТравматичен мозъчен оток, множество кръвоизливи, смачкване на мозъчна тъкан.

Как се лекува мозъчна травма??

Независимо от тежестта, всяка мозъчна травма изисква спешна хоспитализация. Мозъчните наранявания могат да бъдат лекувани хирургично и / или консервативно. В този случай се използват хирургични манипулации за елиминиране на първични наранявания, причинени директно от травматичния фактор. Консервативен метод на лечение е необходим за коригиране на вторични наранявания, възникнали в резултат на различни патологични процеси след момента на нараняване.

Консервативно лечение

Консервативното лечение е необходимо за коригиране на вторичното мозъчно увреждане. Едно от основните вторични наранявания е вторичната церебрална исхемия. Тази концепция предполага намаляване на притока на кръв в мозъчната тъкан, което се случва в резултат на излагане на травматичен фактор и появата на първично увреждане. Вторичните наранявания значително увеличават риска от смърт и също така водят до сериозни последици за тъканите, цереброспиналната течност и съдовете..

При консервативно лечение се използва следната схема:

  • Респираторна терапия се осигурява в случай на нарушение на дихателния ритъм, поява на патологично дишане на Чейн-Стокс, Био, периоди на спиране на дишането, както и намаляване на съдържанието на кислород в кръвта (насищането на кръвта с кислород е по-малко от 90%). В тази ситуация се извършва интубация на трахеята и се използва вентилатор. Основната цел на дихателната подкрепа е да нормализира външното дишане и да поддържа нормална концентрация на кислород в артериалната кръв. Ако дихателната терапия продължава повече от 48 часа, трябва да се извърши трахеотомия (хирургическа манипулация, която позволява временна комуникация между трахеята и околната среда).

  • Инфузионната терапия (интравенозна инфузия) е основната връзка в консервативната терапия, тъй като повече от половината от жертвите с диагноза контузия на мозъка са в хиповолемично състояние (намаляване на обема на циркулиращата кръв). Хиповолемията може да бъде следствие от мозъчен кръвоизлив, хипертермия, повтарящо се повръщане и се появява и при някои съпътстващи заболявания (например, диабет insipidus). Корекцията на обема на циркулиращата кръв води до нормализиране на сърдечната честота и избягва появата на вторична церебрална исхемия, което значително намалява шанса за смърт. Инфузионната терапия включва поддържане на церебрално перфузионно налягане на ниво от 60 - 70 mm Hg. Изкуство. Трябва да се отбележи, че във всеки отделен случай инфузионната терапия е избрана, като се вземе предвид обемът на загубената кръв, нивото на насищане на кръвта с кислород, а също и като се вземат предвид съпътстващите фактори, които влияят на водно-солевия баланс.

  • Корекция на вътречерепното налягане. Непрекъснатото наблюдение на вътречерепното налягане е абсолютна необходимост в случай на умерена до тежка контузия на мозъка. В контекста на коригиране на вътречерепното налягане се разграничават основната и спешната терапия..

Основна терапия
Основната терапия се използва за елиминиране на онези фактори, които водят до повишаване на вътречерепното налягане. За целта вдигам главата на леглото с 30 °, а главата на жертвата трябва да е в средно положение. Тази маневра води до нормализиране на венозния отток от черепната кухина. В контекста на основната терапия е необходимо също така непрекъснато да се следи телесната температура и своевременно да се коригира хипертермията..

Спешна терапия
Спешната терапия се провежда с повишаване на вътречерепното налягане над 21 mm Hg. Изкуство. В началния етап се извършва компютърна томография на мозъка, за да се изключи наличието на причини, които изискват хирургичен метод на лечение. На следващия етап можете да използвате интравентрикуларен катетър, през който се извежда ликвор. Също така е възможно да се използва хипервентилация на белите дробове, която временно може да намали вътречерепното налягане. В някои случаи разтвор на манитол се предписва интравенозно в доза 0,25 - 1,0 куб / 1 кг тяло. Този диуретик (диуретик) спомага за намаляване на обема на циркулиращата кръв и в резултат на това понижава и вътречерепното налягане. В случай, че вътречерепното налягане не реагира на медикаментозно лечение, те прибягват до изкуствена кома (в това състояние мозъчната кора е по-малко податлива на първично и вторично увреждане). За това се използва натриев тиопентал в доза 4 - 8 mg / 1 kg. Ако лечението с лекарства не води до желания резултат, е необходимо да се използва декомпресионна краниотомия.

  • Невропротективната терапия се използва за изолиране на нервните клетки от вторични увреждания и за насърчаване на нормалния процес на възстановяване в сивото и бялото вещество на мозъка. Трябва да се отбележи, че употребата на група невропротективни лекарства (глюкокортикоиди, блокери на калциевите канали, антиоксиданти, барбитурати) не е напълно правилна. Факт е, че при мозъчна травма възниква цяла верига от патологични процеси, които имат различен произход и водят до различни последици. Също така, за да се постигне определен резултат, лекарствата от тази група трябва да се използват през първите 6 - 8 часа след черепно-мозъчна травма. В терапевтичната практика се доказаха добре следните лекарства: еритропоетин, прогестерон, статини и цераксон.
Име на лекарствотоФормуляр за освобождаванеАктивно веществоМеханизъм на действиеНачин на приложение
ЕритропоетинИнтравенозно решение.Епоетин бетаАктивира деленето, узряването и растежа на еритроцитите. Помага за намаляване на съдовия спазъм, а също така намалява некротичните процеси на мястото на раздробяване на мозъчната тъкан.Избира се отделно във всеки отделен случай.
ПрогестеронРазтвор за интрамускулно инжектиране.ПрогестеронАктивира регенеративните и репаративните функции на увредените клетки. Възстановява кръвно-мозъчната бариера. Намалява травматичния мозъчен оток. Намалява концентрацията на свободни радикали.Избира се отделно във всеки отделен случай.
ЛесколФилмирани таблетки.ФлувастатинИма противовъзпалителен ефект на мястото на нараняване. Намалява развитието на травматичен мозъчен оток. Насърчава нормализирането на кръвоснабдяването на мозъка.Началната доза се избира индивидуално.
ЦераксонИнтравенозно решение.CiticolineУчаства в синтеза на сфинголипиди, които са част от клетъчната стена на нервните клетки. Води до намаляване на мозъчния оток. Намалява концентрацията на свободни радикали, които имат вредно въздействие върху клетъчните стени на мозъчните клетки.Избира се отделно във всеки отделен случай.

Хирургично лечение

Хирургичният метод на лечение се използва в 15 - 20% от случаите на контузия на мозъка. Показанието за използване на хирургическа операция е прогресирането на синдрома на компресия на черепа (компресия на мозъка чрез травматичен оток), както и промяна в положението на мозъчните структури в черепната кухина (дислокация).

Показания за хирургична операция при контузия на мозъка:

  • Масивен травматичен оток може да бъде открит с компютърна томография. Това патологично образувание има намалена плътност спрямо околната тъкан. Травматичният оток води до тежки неврологични симптоми, повишаване на вътречерепното налягане над 25 mm Hg. Чл., Който понякога не реагира на лечение с наркотици.
  • Влошаване на общото състояние на съзнанието. Ако жертвата е в сопорозно или коматозно състояние и в динамиката има тенденция към увеличаване на нарушенията в работата на жизненоважни органи, това е индикация за спешна операция.
  • Обширна зона на смачкване на мозъчната тъкан. Ако компютърната томография разкрие масивна зона на смачкване на мозъчната тъкан, която надвишава 20 cm³, както и разместване на мозъчни структури, това е индикация за операция. Хирургично лечение е необходимо и когато се установи вътремозъчен хематом с диаметър повече от 4 cm..
Краниотомия
Като хирургично лечение на мозъчна травма се използва краниотомия. По време на операцията се прави дупка в черепната кост, за да се получи достъп до мозъчните тъкани, която по-късно ще бъде премахната.

Има 3 схеми за хирургично лечение на мозъчна травма:

  • Премахване на фокус от смачкана мозъчна тъкан и остеопластична краниотомия. Остеопластичната краниотомия се използва като широк достъп до мозъчната тъкан. Достъпът до мозъчните структури се постига чрез изрязване на голям костен сегмент, който след приключване на операцията до изрязване на натрошената мозъчна тъкан се поставя на първоначалното си място.
  • Премахване на фокус от смачкана мозъчна тъкан и декомпресионна краниотомия. Декомпресионната трепанация се извършва за намаляване на вътречерепното налягане или ако мозъчният оток се увеличи по размер. Същността на декомпресионната трепанация е да се създаде постоянна отворена зона в костите на черепа, както и твърдата мозъчна обвивка. За това като правило се изрязва участък от темпоралната кост. Впоследствие тази област е покрита от темпоралния мускул, който служи като нова защитна бариера и предотвратява травмата..
  • Декомпресионната краниотомия без премахване на зоната на смачкване на мозъчната тъкан се използва само когато зоната на смачкване е много по-малка от зоната на преходни нарушения. В този случай се извършва само декомпресия, за да се нормализира вътречерепното налягане..

Последици от мозъчна травма

Последиците от мозъчна травма са комплекс от процеси и прояви, които възникват като отговор на увреждане на мозъчната тъкан. Също така последствията включват постоянни изразени промени в анатомичната цялост на мозъка, черепните кости и мозъчните обвивки..

Всяко травматично увреждане на мозъка води до дегенеративни процеси. Те включват травматичен оток, некроза на тъканите, кръвоизлив, атрофия на тъканите. В същото време от страна на тялото има възстановителни и репаративни процеси, които изпълняват компенсаторна функция - регенерация на клетките, хиперплазия, хипертрофия, склерозиране (заместване на всякакъв вид тъкан със съединителна тъкан). Тези процеси в крайна сметка са причина за последиците от мозъчна травма..

Клинично има 3 групи клинични форми на последици:

  • плат;
  • ликвородинамичен;
  • съдови.

Последствия от тъкани

Последствията от тъканна контузия на мозъка предполагат молекулярни, субклетъчни, клетъчни и тъканни аномалии в сивото и бялото вещество на мозъка, както и в мозъчните обвивки.

Разграничават се следните видове тъканни последици:

  • Посттравматичната мозъчна атрофия се характеризира с намаляване на обема на сивото и бялото вещество на мозъка. Това последствие възниква в резултат на възпалителни и дистрофични процеси - исхемия на мозъчната тъкан, демиелинизация на аксоните (процесите на нервните клетки губят специален защитен слой), глиоза (заместване на нервните клетки с глиални клетки), намаляване на броя на капилярите (най-малките съдове) в мозъка. При тази патология се наблюдава разширяване на вентрикуларната система на мозъка..

Ликвородинамични последици

Ликвородинамичните последици възникват от нарушения в секрецията, циркулацията и резорбцията (абсорбцията) на цереброспиналната течност. Тези ликвородинамични нарушения директно засягат вентрикуларната система на мозъка, която служи като „депо“ за цереброспиналната течност.

Има следните видове ликвородинамични последици:

  • Посттравматичната хидроцефалия е процес, при който излишната цереброспинална течност се натрупва във вентрикуларната система, както и в сивото и бялото вещество на мозъка. Този патологичен процес се наблюдава в случай на нарушение на изтичането на цереброспиналната течност, което води до компенсаторно увеличение на вентрикулите на мозъка. Клинично посттравматичният хидроцефалий се проявява с намаляване на умствените способности, както и с увреждане на паметта. Срокът за развитие на хидроцефалия може да варира - от един месец до една година.

  • Посттравматичната поренцефалия се характеризира с образуването на канали, които комуникират с вентрикуларната кухина на мозъка и близките мозъчни структури. При тази патология в повечето случаи преобладава епилептичният синдром, както и постоянните умерени главоболия..

  • Посттравматичната субдурална хигрома е натрупване на цереброспинална течност под твърдата мозъчна обвивка, което води до компресия на мозъка. Проявите на посттравматичен субдурален хигрома могат да бъдат постоянни главоболия, гадене, повръщане и повишена умора. Тази симптоматика е следствие от повишено вътречерепно налягане..

  • Посттравматична киста на CSF. Тази киста се образува на място, където възниква резорбция на хематом (кухина с излята кръв) или натрошена тъкан. В повечето случаи кистата на CSF се проявява като епилептични припадъци..

  • Посттравматичната пневмоцефалия е процес, при който черепната кухина губи своята плътност (проникване на атмосферен въздух в черепната кухина). Въздухът може да се натрупва под твърдата или арахноидна мембрана на мозъка, както и в камерната система. Субективно посттравматичната пневмоцефалия се усеща като „преливане на вода“ при смяна на позицията на главата. В клиничната картина преобладават главоболие, гадене, повръщане, гърчове.

Съдови последици

Когато мозъкът е натъртен, кръвоносните му съдове често се нараняват. В повечето случаи това води до кръвоизлив и образуване на вътречерепни хематоми. Възможни са и по-редки съдови нарушения - аневризми и анастомози.

Разграничават се следните видове съдови последици:

  • Исхемичните лезии са най-честата причина за вторично мозъчно увреждане. Мозъчната исхемия може да възникне в резултат на следните фактори: травматичен мозъчен оток, повишено вътречерепно налягане, нарушен кръвен поток в мозъчната тъкан, ниско кръвно налягане, хипоксемия (намалена концентрация на кислород в кръвта). Най-често тези нарушения се случват в района, който се захранва от две големи артерии. Мозъчната исхемия се характеризира с влошаване на общото състояние, пареза или парализа на крайниците, гърчове, силно главоболие, нарушение на говора.

  • Хроничните субдурални хематоми могат да се образуват с черепно-мозъчна травма от всякаква тежест. Тези видове хематоми се намират под твърдата мозъчна обвивка и имат собствена капсула от съединителна тъкан. Клиничната картина може да варира и да наподобява инсулт, енцефалит (възпаление на мозъка), епилепсия, мозъчен тумор, психоза (сериозно психично разстройство).

  • Вътречерепни артериални аневризми - изпъкване на артериалната стена поради нарушаване целостта на един от слоевете на стената на кръвоносните съдове. Посттравматичните аневризми обикновено се образуват с фрактури на основата на черепа. Клиниката зависи от размера и местоположението на аневризмата. Така че, с аневризма на каротидната артерия в зоната на кавернозния синус (един от синусите на твърдата мозъчна обвивка, който се намира в основата на черепа), екзофталм (изпъкнали очи), увреждане на окомоторния нерв, локална пулсираща болка.

  • Каротидно-кавернозната фистула е комуникационна кухина между каротидната артерия и кавернозния синус. Това патологично състояние води до нарушаване на изтичането на кръв от мозъка, церебрална хипоксия, намаляване и загуба на зрение, както и до атрофия на мозъчната тъкан. Изследването на окото разкрива следните нарушения: пулсация на очната ябълка, оток на конюнктивата на окото, разширени вени на очите, двойно виждане, нарушена подвижност на очите.

Следваща Статия
Скоростта на протромботичния индекс при жените, причините за увеличаването и намаляването