Стеноза на каротидната артерия - симптоми и лечение


Какво представлява каротидната стеноза? Ще анализираме причините за появата, диагностиката и методите на лечение в статията на д-р П. В. Галкин, неврохирург с 19 години опит.

Определение на болестта. Причини за заболяването

Стенозата на каротидната артерия е състояние, при което холестеролът или с други думи мазнините се отлага в дебелината на артериалната стена, причинявайки образуването на плака, което води до стесняване на артерията (стеноза). Основната причина, водеща до развитието на каротидна стеноза, е атеросклерозата.

Кръвоснабдяване на мозъка

Кръвоснабдяването на мозъка се осъществява чрез 4 артериални съда: през две каротидни (дясна и лява) и съответно две гръбначни артерии. Основният обем кръв (до 80%) постъпва в мозъка през сънните артерии, така че тяхното стесняване (стеноза) значително увеличава риска от инсулт.

Сънните артерии се разклоняват от аортата в гръдната кухина, преминават в дебелината на мускулите на врата и преминавайки през костите на основата на черепа, се приближават до мозъка. Ако поставите пръсти на предно-страничната повърхност на врата от двете страни, можете да усетите пулсирането им. Близо до ларинкса общата каротидна артерия е разделена на външна и вътрешна каротидна артерия. Външната каротидна артерия снабдява мускулите, меките тъкани на главата и лицето, а вътрешната каротидна артерия - мозъка. Най-често се образува атеросклеротична плака в областта на разделяне (бифуркация) на общата каротидна артерия на вътрешна и външна.

Най-често стеноза на каротидната артерия се развива при пациенти от по-възрастната възрастова група - над 60 години.

Увреждащият ефект върху вътрешната обвивка на артерията се осъществява от:

  • хипертония - трайно и продължително повишаване на кръвното налягане над 140/90 mm. rt. Изкуство.;
  • диабет - рискът от развитие на стеноза на каротидната артерия при пациенти с диабет е 4 пъти по-висок, отколкото при здрави хора;
  • тютюнопушенето - освен че уврежда стените на артериите, води до удебеляване на кръвта, увеличаване на "лошия" холестерол, провокира тромбоза, намалява транспортната способност на еритроцитите да доставят кислород до тъканите;
  • повишено ниво на холестерол в кръвта (главно неговата "лоша" фракция - липопротеини с ниска плътност) - насърчава образуването на холестеролни плаки в дебелината на артериалната стена.

Рисковите фактори, допринасящи за развитието на стеноза на каротидната артерия, са:

  1. наднормено тегло и затлъстяване;
  2. коронарна болест на сърцето;
  3. обременена наследственост за атеросклероза;
  4. възраст над 70;
  5. недостатъчна физическа активност (заседнал начин на живот);
  6. метаболитен синдром.

Пушачите с висок кръвен холестерол и високо кръвно налягане имат осем пъти по-голяма вероятност да развият каротидна стеноза, отколкото непушачите с нормален холестерол и кръвно налягане.

Метаболитният синдром се отнася до комбинация от рискови фактори, които увеличават риска от инсулт и други заболявания като диабет и коронарна болест на сърцето. Пет компонента на метаболитния синдром: 1. широка талия (показва коремно затлъстяване - отлагането на мазнини в коремната кухина);

2. повишено ниво на триглицериди (една от фракциите на холестерола) в кръвта;

3. ниско ниво на липопротеини с висока плътност („добра“ фракция на холестерола) в кръвта;

4. високо кръвно налягане;

5. Висока кръвна глюкоза.

Диагнозата метаболитен синдром се поставя в присъствието на три или повече от горните компоненти при пациент.

В допълнение, фибромускулната дисплазия и аневризмалната болест могат да причинят каротидна стеноза, но тези състояния са необичайни..

Атеросклерозата е системно заболяване, така че плаката се образува не само в каротидната, но и в други артерии. Пациентите със стеноза на каротидните артерии имат повишен риск от заболяване на коронарните артерии и артериите на краката, което може да се прояви с ангина пекторис и интермитентна клаудикация.

Симптоми на стеноза на каротидната артерия

Повечето пациенти със стеноза на каротидната артерия не изпитват никакви оплаквания, докато не се развие силно стесняване на артерията или не се образува кръвен съсирек в нейния лумен. По правило основната проява на стеноза на каротидната артерия е обратимо неврологично разстройство, научно наречено преходна исхемична атака (TIA). TIA се развива на фона на временно спиране на притока на кръв към мозъка, докато неврологичните нарушения продължават не повече от 24 часа. TIA не трябва да се приема леко, тъй като е предвестник на предстоящ инсулт. Навременната медицинска помощ може да предотврати развитието на инсулт и прегледът ви позволява да идентифицирате рискови фактори, които могат да бъдат повлияни от операция, лекарства или промени в начина на живот.

Проявите на ТИА и исхемичен инсулт могат да бъдат:

  • внезапно и интензивно главоболие;
  • виене на свят с нестабилност и загуба на равновесие;
  • внезапна слабост или скованост в ръката / крака, обикновено от едната страна;
  • "Косо" на лицето;
  • разстройство, „замъглена“ реч, неразбиране на адресираната реч;
  • внезапна загуба на зрение на едното или двете очи (слепота).

Ако се появят такива оплаквания, трябва спешно да се обадите на "03" и да се обадите на линейка.

Преходната исхемична атака и инсулт са сходни, но се различават по резултат. Ако след ТИА настъпи пълно възстановяване, тогава след инсулт се развиват необратими неврологични нарушения, причинени от смъртта на мозъчната тъкан и проявяващи се от зрителни и говорни нарушения, парализа и при голям инсулт, често завършващ със смъртта на пациента. Статистиката показва, че повечето пациенти с инсулт нямат предшественици на неговото развитие. Навременното лечение е изключително важно за възстановяването на пациента. Максималните шансове за пълно възстановяване са тези пациенти, които са успели да възстановят проходимостта чрез запушена артерия в рамките на 4 часа от появата на първите симптоми на заболяването. Тоест, колкото по-рано започне лечението, толкова повече са шансовете за пълно възстановяване..

Патогенеза на стеноза на каротидната артерия

Каротидната артерия при млади и здрави хора има еластична структура. Вътрешната му обвивка, наречена интима, представлява гладка повърхност, която предотвратява образуването на кръвни съсиреци в лумена на артерията. Стареенето, високото кръвно налягане, причинявайки микро разкъсвания на интимата, допринасят за отлагането на холестерол в дебелината на артериалната стена и образуването на плака. Атеросклеротичната плака е вещество с хетерогенна структура с консистенция от сирена до плътност на хрущяла. Това се дължи на постепенното отлагане на холестерола, неговото калциране и с течение на времето растежа на съединителната тъкан в дебелината на плаката. Всичко това води до стесняване на лумена на артерията. С напредването на атеросклерозата стената на вътрешната каротидна артерия от еластична и податлива става плътна и твърда.

Механизмът на развитие на инсулт със стеноза на каротидната артерия може да се развие по няколко начина:

  • Тъй като атеросклеротичната плака се увеличава по размер, тя стеснява артерията до пълно запушване (запушване), което нарушава притока на кръв към мозъка;
  • повърхността на плаката, като правило, има нередности, често язви, където се образуват кръвни съсиреци, които частично или напълно блокират артерията и водят до недостатъчно кръвоснабдяване на мозъка;
  • в някои случаи, обикновено поради кръвоизлив от новообразувани патологични съдове, плаката се напуква или се разкъсва, докато фрагменти от холестерол или кръвни съсиреци, образувани на повърхността й, се движат с притока на кръв в мозъчните артерии, причинявайки тяхното запушване.

Усложнения на стеноза на каротидната артерия

Инсултът е смъртта на клетките (невроните) в мозъка. Като причина за смърт инсултът се нарежда на второ място след инфаркта на миокарда. В световен мащаб 6,24 милиона души са починали от инсулт през 2015 г., според Световната здравна организация. [1]

Около 85% от инсултите се развиват поради спирането на притока на кръв през артериите, които доставят кръв към мозъка, те се наричат ​​исхемични. 15% от инсултите са резултат от спукан съд, което води до вътречерепен кръвоизлив, те се наричат ​​хеморагични. [2]

Половината от всички исхемични инсулти се развиват поради стесняване (стеноза) на артериите, снабдяващи мозъка, 20% - поради образуването на кръвни съсиреци в кухините на сърцето, обикновено на фона на нарушения на сърдечния ритъм и тяхното движение с кръвния поток в мозъчните артерии, 25% - така наречените лакунарни инсулти, основната им причина е хипертония, 5% са резултат от артериална дисекция (дисекция) или вроден дефект на предсърдната преграда. [3]

Смъртността от инсулт в Русия е изключително висока. От тези, които са претърпели инсулт, всеки трети пациент умира в рамките на 30 дни и тази цифра се увеличава до 50% (всеки втори пациент) до края на 1 година. [4]

Мозъкът е в постоянна зависимост от стабилно и адекватно кръвоснабдяване поради високата активност на протичащите в него метаболитни процеси и отсъствието на други източници на енергия. Теглото на човешкия мозък е само 2% от общото телесно тегло, но в същото време той консумира 20% от кислорода, пренасян от циркулиращите в кръвта еритроцити. [5] Следователно, дори при краткосрочно намаляване на кръвоснабдяването на мозъка, се развива кислородно гладуване (исхемия), което може да доведе до развитие на инсулт.

Диагностика на каротидна стеноза

За да установи диагноза, лекарят трябва да открие оплакванията, да събере анамнеза (да провери дали има симптоми, характерни за TIA), да проведе общ преглед и да оцени неврологичния статус. По време на прегледа лекарят ще извърши аускултация на каротидните артерии със стетоскоп, като целта му е да изключи „систоличния” шум. Появата на "систоличен" шум е причинена от турбуленция (вихър) на кръвния поток в областта на артериалната стеноза, причинена от атеросклеротична плака.

Най-често срещаният и достъпен диагностичен метод за откриване на стеноза на каротидната артерия е ултразвукът, иначе известен като дуплексно сканиране. Това е безопасно, безболезнено, неинвазивно проучване, основаващо се на регистрирането на отразени ултразвукови вълни с помощта на преобразувател, инсталиран на предно-страничната повърхност на шията. Дуплексното сканиране ви позволява да оцените колко стеснен е луменът на сънната артерия, за да определите обема на кръвта, протичаща през сънната артерия. В допълнение, с помощта на ултразвук е възможно да се определи състоянието на плаката, нейната вътрешна структура, което е важно за прогнозиране на нейното разпадане, язва. Ултразвуковото изследване е основният или, с други думи, скринингов метод за диагностика на стеноза на каротидните артерии, допълнен от ангиография (от ангио - съд, графия - петно), ако се вземе решение в полза на хирургично лечение.

Компютърната томография (КТ) ангиография се извършва за по-точна оценка на степента на стеноза на каротидната артерия и състоянието на други артерии, които доставят мозъка. В това проучване, след инжектирането на рентгеново контрастно лекарство в сафенозната вена (обикновено на ръката), главата и шията се „осветяват“ с помощта на рентгенови лъчи под различни ъгли и компютърната програма комбинира получените снимки в дву- и триизмерни изображения.

В някои случаи може да се предпише ангиография с магнитен резонанс (MR). Нейната разлика от CT е, че използва различен тип оборудване, което се основава на магнитно поле с висока мощност. Под негово влияние протоните (ядра на водороден атом) се движат в тялото на пациента. Тъй като тъканите и органите на човешкото тяло имат различна структура с различно течно съдържание (включително протони), сигналът, получен от тях, се записва по различни начини. Тази функция позволява на лекаря да види разликите между изображенията, получени при наличие на патология от нормата. За да се получи по-ясен образ на артериите на шията, като правило се използват допълнителни контрасти.

Ако е невъзможно да се извърши КТ, MR-ангиография или получените резултати от тях са съмнителни, се използва директна ангиография. В това проучване се вкарва специален катетър чрез пункция на артерия в бедрото или предмишницата към артериите, простиращи се от аортната дъга и снабдяващи мозъка, които включват сънните артерии. Позицията на катетъра се контролира с помощта на специален рентгенов апарат - ангиограф. За да се оцени тежестта и степента на стесняване на сънните артерии, в инсталирания катетър се инжектира специално радиопрозрачно вещество. Това проучване е най-информативното и точно, или, с други думи, "златният стандарт" при диагностицирането на стеноза на каротидната артерия.

Лечение на стеноза на сънната артерия

Целта на лечението на стеноза на каротидната артерия е да се предотврати прогресирането на атеросклероза и, като следствие, фатални и необратими неврологични нарушения - инсулт. Методът на лечение, който ще бъде препоръчан от лекаря, зависи до голяма степен от степента на стесняване на артерията, наличието на симптоми на преходна исхемия или инсулт, възрастта и общото състояние на пациента..

При потвърждаване на стеноза на каротидната артерия, лекарят ще предложи да се действа върху модифицируемите рискови фактори, а именно:

  1. промяна на естеството на диетата - диета с ниско съдържание на животински мазнини;
  2. довеждат телесното тегло до нормални нива;
  3. премахване на стресовите влияния;
  4. увеличаване на физическата активност;
  5. откажете цигарите.

Медикаментозно лечение

В случай на инсулт в резултат на запушване на каротидната артерия от тромб, при постъпване в болницата може да се започне лечение за разтваряне на тромба. Използването на такова лечение е приемливо през първите 4 часа от началото на заболяването, докато не се развият необратими промени в мозъка. Тоест, колкото по-рано започне лечението, толкова повече са шансовете за пълно възстановяване..

Предписването на лекарства, които предотвратяват образуването на кръвни съсиреци (антитромбоцитни средства), е основният метод за лечение на пациенти със стеноза на каротидната артерия. Те предотвратяват слепването на тромбоцитите в съдовото легло и образуването на кръвни съсиреци в сънните артерии, което може да доведе до развитие на инсулт. Най-често използваните са аспирин и клопидогрел.

За нормализиране на метаболизма на холестерола по правило са недостатъчни само промените в начина на живот. За тази цел се предписват лекарства, наречени статини. Нормализирането на нивата на холестерола в кръвта намалява риска от инфаркт и инсулт. Статините обикновено се предписват на пациенти с диабет, ишемична болест на сърцето и високи нива на "лош" холестерол в кръвта - липопротеини с ниска плътност. Предписването на статини и диетата може да намали съдържанието на липопротеини с ниска плътност в кръвта с 25-30%.

За лечение на заболявания и състояния, които имат увреждащ ефект върху сънните артерии, могат да се предписват лекарства, които нормализират кръвното налягане, тъй като високото кръвно налягане е основният рисков фактор за инсулт. Установено е, че поддържането на нормални стойности на кръвното налягане намалява риска от инсулт с 6 пъти. При наличие на захарен диабет е наложително да се поддържат нормални нива на кръвната захар, като се приемат хипогликемични лекарства или инжекции с инсулин. Подходящото лечение се предписва от ендокринолог.

Хирургия

Хирургическа интервенция се препоръчва за пациенти, които са претърпели преходна исхемична атака или инсулт и имат стеноза на каротидната артерия над 50%. [6] Целта на операцията е да се предотврати инсулт.

Днес се използват два вида операции:

1. отстраняване на атеросклеротична плака от артерията през разреза;

2. разширяване на стеснението на артерията с инсталиране на специално устройство (стент).

И двете интервенции възстановяват проходимостта на сънната артерия и подобряват притока на кръв към мозъка.

Каротидната ендартеректомия е операция за отстраняване на плака. Извършва се линеен разрез по антеролатералната повърхност на шията с дължина 8-10 см. Изолира се каротидната артерия. Съдови скоби се прилагат временно над и под зоната на стесняване, което е необходимо за спиране на притока на кръв през сънната артерия. По време на затягане на артерията, кръвоснабдяването на мозъка се осъществява през противоположните каротидни и гръбначни артерии. Каротидната артерия се трансектира и атеросклеротичната плака се отстранява от нея чрез еверзия на стената (метод на еверзия). След това артерията се затваря с деликатен шев. След това скобите се отстраняват и притокът на кръв към мозъка се възобновява.

Каротидната ендартеректомия е показана за пациенти, които са претърпели TIA или инсулт и имат стеноза на каротидната артерия над 50%. Препоръчва се и при асимптоматични пациенти с над 60% каротидна стеноза. При пациенти с умерено тежка стеноза на сънните артерии (50 до 69%) операцията намалява риска от инсулт с 6,5% за период от пет години. При пациенти с тежка стеноза (повече от 70%) рискът от инсулт след операция е намален с 80%. [7] Ползите от ендартеректомията при пациенти с 50% или по-малко стеноза не надвишават рисковете от самата процедура.

Стентирането на каротидната артерия е нежна интраваскуларна интервенция, при която атеросклеротичната плака се смачква и луменът на стеснената артерия се разширява. Такива операции се извършват в рентгенова операционна с помощта на специално оборудване - ангиографска единица. Чрез игла пункция на артерия в бедрото или предмишницата, гъвкава и тънка тръба (катетър) се довежда до сънната артерия. На следващо място, друг тънък катетър с балон на върха се поставя в зоната на стеноза на каротидната артерия - на нивото на плаката. С надуването на балона артерията се разширява и плаката се раздробява в дебелината на стената му. За да се възстанови луменът на артерията, балонът се издухва и отстранява. В края на интервенцията, саморазширяващо се устройство - стент, който прилича на тръба от мрежа - е инсталирано в областта на съществуващото стесняване на артерията, над плаката. Функцията на стента е да поддържа артерията отворена.

Показано е стентиране на каротидна артерия:

1. симптоматични пациенти с тежка стеноза на сънните артерии над 70%, ако имат противопоказания за извършване на каротидна ендартеректомия;

2. с преформирани стенози, след предварително извършена интервенция;

3. със стенози, развили се на фона на предварително проведена лъчетерапия за онкологични заболявания на шията. [8] [9]

Заключването на каротидната артерия е хирургическа намеса, която пренасочва кръвния поток около запушената с плака каротидна артерия. В научната и медицинската терминология подобна операция се нарича екстра-интракраниална микроартериална анастомоза (EICMA). Употребата му е оправдана за 100% стеноза или, с други думи, запушване на каротидната артерия. Шунтът обикновено е собствена вена или артерия, обикновено голямата сафенозна вена в крака или лъчевата / лакътна артерия в предмишницата. Шунт (съд, през който ще се извършва кръвен поток, заобикаляйки препятствието) се зашива над оклузията към каротидната артерия на шията, след което се преминава през трепанационния отвор до мозъчната артерия, която е продължение на каротидната артерия, където също се зашива към нея. Целта на операцията EIKMA е да се създаде байпасен път за допълнително кръвоснабдяване на мозъка. Необходимостта от извършване на краниотомия (трепанация) и налагане на анастомоза (връзка на две артерии, създадени с помощта на микрохирургични техники) се дължи на анатомичните особености на развитието на запушване на каротидната артерия. При критично стесняване на каротидната артерия (повече от 95%), в областта на плаката може да се образува тромб, който поради намаления приток на кръв през артерията ще се увеличи по размер и ще „нарасне“ към черепната кухина, причинявайки пълното й запушване (запушване). Растежът на тромбите спира под нивото на изходящите съдове, през които каротидната артерия се запълва с кръв, заобикаляйки запушването. Обикновено първата артерия от сънната артерия, след която обикновено се образува плака, е очната артерия..

Прогноза. Предотвратяване

Пациентите със стеноза на сънната артерия изискват медицинско наблюдение. Необходимо е редовно да се измерват кръвното налягане, холестерола, захарта (при наличие на диабет) в кръвта. Резултатите от изследването ще покажат дали са необходими допълнителни лекарства или ситуацията е под контрол. Освен това ще се изисква ежегодно ултразвуково сканиране (дуплекс сканиране), за да се покаже колко добре кръвта тече през стеснените сънни артерии. Динамичното дуплексно сканиране ще покаже дали степента на стеноза се увеличава или, ако операцията е била извършена, колко ефективна е била тя.

Важно е да запомните, че стенозата на каротидната артерия е прогресиращо заболяване. Без подходящо лечение рискът от инсулт е 13% годишно за пациенти със симптоматична стеноза на каротидната артерия и 2,2% за пациенти с асимптоматична стеноза. Не трябва да се пренебрегва новоразвитите прояви на недостатъчно кръвоснабдяване на мозъка! Трябва незабавно да се консултирате с лекар.

След операцията на каротидната едартеректомия, стенозата на каротидната артерия може да се развие отново, обикновено в рамките на 2 години, като правило тя не се проявява клинично. С новообразуваната плака е възможно да се извърши втора операция с интраваскуларно разширяване на лумена на артерията и инсталиране на стент. Въпреки това, степента на стесняване на сънната артерия може да намалее по време на лечението, така че не трябва да се бърза да се извършва вътресъдова интервенция, докато степента на стеноза достигне 80%. Рестенозите, които са се развили в продължение на 2 години, са свързани с прогресирането на основното заболяване - атеросклерозата. Обобщавайки горното, повторната операция или стентирането е показано за симптоматична рестеноза или тяхната тежест над 80%.

Каротидна стеноза: симптоми, лечение, прогноза за живота

При стеноза на каротидната артерия има нарушение на кръвоснабдяването на мозъка поради стеснението на този съд, изразено в различна степен, което е отговорно за притока на кръв към мозъчните тъкани. Този патологичен процес започва с леко стесняване на лумена на каротидната артерия и завършва с пълната му обструкция (запушване).

Според наблюденията на специалисти, стеноза се открива при около 50% от пациентите с признаци на мозъчна исхемия и се открива при около 30% от пациентите с исхемичен инсулт. Когато артерията е блокирана със 70% през първата година от такова значително нарушение на кръвообращението, почти 50% от пациентите развиват мозъчен инфаркт. Като се вземе предвид високият риск от инвалидност и смъртност при такива съдови инциденти, проблемът със стенозата на сънните артерии е изключително спешен за медицината и това заболяване се нуждае от своевременно откриване и лечение. Според статистиката това заболяване се открива по-често при мъжете..

Защо се получава стесняване на сънните артерии? Как се проявява? Какви са методите за диагностика и лечение на това заболяване? Каква прогноза за живота на пациенти със стеноза на сънните артерии? Можете да получите отговори на тези въпроси, като прочетете тази статия..

Причините

Сънните артерии се разклоняват от аортата и се издигат по предната част на шията до главата, разделяйки се на два клона - външен и вътрешен. Стенозата им може да възникне във всяка област, но развитието му е най-вероятно в зоните на стесняване (началните участъци на артерията, зоната на нейното разделяне на клони и техните устия).

Стенозата може да бъде причинена от заличаващи и механични фактори, които намаляват диаметъра на лумена на съда.

Олитериращите причини за стеноза на каротидната артерия включват:

Механичното притискане на сънната артерия причинява:

  • доброкачествени и злокачествени новообразувания, разположени по протежение на артерията;
  • аневризматично разширение на аортната дъга;
  • малформации на кръвоносните съдове и сърцето.

Следните заболявания и фактори могат да допринесат за развитието на стеноза:

  • тютюнопушене и алкохолна зависимост;
  • затлъстяване;
  • диабет;
  • хиподинамия;
  • патологична извитост на артериите;
  • артериална хипертония;
  • тенденция към образуване на тромби;
  • високи нива на холестерол и триглицериди в кръвта;
  • съдови аномалии;
  • сърдечна недостатъчност;
  • наследствена недостатъчност на синтеза на колаген, водеща до нееластичност на съдовите стени;
  • чести спазми на кръвоносните съдове по време на стрес;
  • съдова травма;
  • възраст след 70 години.

Класификация

Оценката на риска от съдови инциденти и необходимостта от хирургично лечение се определя от тежестта на стенозата:

  • стесняване до 50% - хемодинамично незначителна стеноза, компенсирана от притока на кръв през обезпечения;
  • от 50 до 69% - проявена клинично значима стеноза;
  • до 79% - подкритична стеноза с висок риск от нарушения на кръвообращението;
  • 80% или повече - критична стеноза с висок риск от инсулт.

В зависимост от дължината на поражението на стените на сънната артерия, има:

  • фокална стеноза - вазоконстрикция над 1-1,5 cm;
  • продължителна стеноза - артерията е засегната в зона над 1,5 cm.

Симптоми

Проявите на стеноза са неспецифични и нейните симптоми са същите като при церебрална исхемия. Когато луменът на артериите е блокиран с по-малко от 50%, стенозата е практически безсимптомна и почти не нарушава качеството на живот на пациента. Проявите на церебрална исхемия се увеличават постепенно и следните симптоми стават първите признаци на нарушения на мозъчното кръвообращение:

  • виене на свят;
  • влошаване на качеството на съня;
  • нарушения на баланса;
  • главоболие;
  • раздразнителност;
  • летаргия;
  • трудности при възприемането и възпроизвеждането на информация.

Прогресията на стесняване на сънните артерии причинява появата на преходни исхемични атаки, придружени от следните прояви:

  • усещания за изтръпване на лицето и крайниците;
  • зрителни смущения отстрани на засегнатата артерия: потъмняване в очите, замъгляване на контурите на въпросния обект, трептене на точки или петна;
  • неясна реч и трудности при разбиране на адресирана реч;
  • затруднено преглъщане;
  • виене на свят, придружено от гадене и повръщане;
  • епизоди на чувство на внезапна слабост;
  • припадък.

Продължителността на тези атаки може да варира от няколко минути до един час. Всичките им прояви изчезват през деня. Появата на припадъци винаги е причина за задължително търсене на медицинска помощ, тъй като дори на този етап от заболяването рискът от исхемичен инсулт се увеличава значително. При някои пациенти на фона на преходни исхемични атаки могат да възникнат микроинсулти, чиито прояви се елиминират в рамките на един месец.

Ако не се лекува, стенозата прогресира и заболяването се придружава от признаци на хронична церебрална исхемия. Обикновено пациентите не придават особено значение на възникващите симптоми и отдават появата си на умора или възраст. Поради недостатъчно кръвоснабдяване, роднините на пациента могат да забележат следните промени в поведението му:

  • отслабване на паметта;
  • намалена толерантност към стрес;
  • влошаване на концентрацията;
  • промени в характера;
  • трудности при извършване на рутинни дейности.

При критично запушване на каротидната артерия настъпва пълно спиране на кръвния поток, което води до развитие на исхемичен инсулт. Тази съдова катастрофа може да бъде придружена от силно главоболие или да се случи внезапно. Следните прояви стават признаци на инсулт:

  • нарушения на говора и преглъщането;
  • пареза и парализа;
  • нарушения на чувствителността;
  • припадък.

При тежки случаи загубата на съзнание завършва с церебрална кома, която е придружена от нарушения в дейността на сърцето, кръвоносните съдове и дихателните органи.

Диагностика

След разглеждане на оплакванията на пациента, лекарят преглежда пациента. При стеноза на сънните артерии се откриват следните симптоми:

  • асиметрична пулсация в сънните и темпоралните артерии;
  • съдов шум в областта на раздвоението на артерията;
  • намалено налягане в централната артерия на ретината от засегнатата страна (при преглед от офталмолог).

За да се изследва пациентът и да се оцени степента на увреждане на сънните артерии, се извършват следните изследвания:

  • общ и биохимичен кръвен тест;
  • общ анализ на урината;
  • ЕКГ;
  • Ултразвук на съдове с доплерография (USDG);
  • ангиография, MR или CT ангиография;
  • CT и MRI на мозъка (при съмнение за исхемичен инсулт).

Ангиографията е златният стандарт за диагностика на каротидната стеноза. Това проучване ви позволява да получите точни данни за стесняващата се зона, нейната дължина и обхват. Резултатите от ангиографията са особено важни за съставяне на план за хирургично лечение..

Лечение

Тактиката на лечение на стеноза на сънните артерии се определя от степента на вазоконстрикция.

Консервативната терапия може да бъде предписана преди началото на критично стесняване на артериите и с относително нормално кръвоснабдяване на мозъка. Пациентите със стеноза се съветват да се откажат от лошите навици и да спазват диета № 10, която е показана за съдова атеросклероза.

Следните лекарства са включени в плана за лекарствена терапия:

  • антитромбоцитни средства (аспирин, дипиридамол, кардиомагнил и др.) - за разреждане на кръвта и улесняване на нейното преминаване през съдовете;
  • антикоагуланти (хепарин, фраксипарин, варфарин) - за предотвратяване образуването на тромби;
  • статини (ловастатин, Василип, Липримар, Аторис, Крестор, Мертенил и др.) - за предотвратяване образуването на атеросклеротични плаки и понижаване на нивата на холестерол и триглицериди в кръвта;
  • ноотропни и метаболитни агенти (пирацетам, витамини от група В, милдронат) - за подобряване на мозъчната циркулация и защита на тъканите от хипоксия.

По време на преходни исхемични атаки или в първите часове след развитието на исхемичен инсулт е показано приложението на рекомбинантен тъканен плазминогенен активатор.

За пациенти с хипертония се препоръчва постоянен прием на антихипертензивни лекарства. Те трябва да ги приемат по схемата, приложена от лекаря. С тенденция към хипотония, пациентите трябва редовно да измерват кръвното налягане, тъй като хипотонията допринася за влошаване на кислородния глад в мозъчните тъкани.

Стенозата на сънните артерии се елиминира хирургично в следните случаи:

  • повтарящи се преходни исхемични атаки със стеноза 50% или повече;
  • артериална стеноза повече от 70%;
  • претърпял исхемичен инсулт със стеноза на сънните артерии.

Целта на хирургичните операции, извършвани с това заболяване, е насочена към разширяване на лумена на съда и възстановяване на нормалния кръвен поток. Методиката им се определя от клиничния случай. Техниката може да бъде минимално инвазивна или класическа.

С подкритично стесняване на каротидните артерии може да се извърши минимално инвазивна операция като балонна ангиопластика със стентиране, по време на която в лумена на съда се вкарва метална тръба, разширяваща лумена на артерията. Целта на тази интервенция е да се сведе до минимум мозъчната исхемия и да се предотврати исхемичен инсулт..

Балонна ангиопластика със стентиране се извършва под местна упойка и е придружена от постоянно наблюдение на пулса и кръвното налягане. След пункция на бедрената артерия в съда се вкарва катетър, който се инсталира на мястото на стесняване на каротидната артерия. Всички манипулации се извършват под наблюдението на рентгеново оборудване. През катетъра се инжектира контрастно вещество, което помага да се визуализират съдовете по-ясно на монитора. За да се предотврати тромбоемболия, над зоната на стесняване е монтиран чадърен филтър. След това в съдовото легло се вкарва друг катетър с балон, който при надуване разширява лумена на съда. След това в стесняващата зона се инсталира саморазширяващ се стент, който осигурява нормалната проходимост на артерията. Ангиографията се извършва за проследяване на ефективността на стентирането. Средно операцията отнема около 2 часа.

Ако е невъзможно да се възстанови нормалния кръвен поток чрез стентиране на каротидната артерия или ако има противопоказания за извършване на тази операция, пациентът се подлага на класическа интервенция - каротидна ендартеректомия. Достъпът до засегнатия съд се извършва под обща анестезия чрез разрез под долната челюст. Хирургът отделя стеснената артерия и я отваря в областта на стенозата. Вътрешната повърхност на съда се изчиства от плаки и кръвни съсиреци. Ако е необходимо, част от артерията се отстранява. След това съдът се зашива. Когато значителна част от артерията се отстрани, тя се замества със съдова протеза.

При стеноза на вътрешната артерия в областта на нейния клон от общата каротидна артерия се извършва еверсионна ендартеректомия. По време на тази операция артерията се отрязва и се обръща отвътре навън, за да се премахне плаката и вътрешният слой на съда. След това артерията се зашива на първоначалното си място..

Ако е необходимо, след възстановяване на притока на кръв, каротидната ендартеректомия се завършва с инсталирането на защитен пластир от собствена вена или синтетичен материал. Средно операцията отнема около час.

Продължителността на хоспитализацията на пациента след операцията зависи от вида на извършената операция. След стентиране пациентът може да се прибере за 2-3 дни, а след каротидна ендартеректомия е необходимо по-продължително наблюдение и изписването може да се извърши не по-рано от седмица по-късно..

Ако стенозата на каротидната артерия е 100% или има тумори в тази област, се препоръчва байпас на каротидна артерия. Същността на тази интервенция е да пренасочи кръвния поток, заобикаляйки запушения съд чрез екстра-интракраниална микроартериална анастомоза, която се извършва от собствената сафена вена или лакътна / радиална артерия. По време на операцията хирургът зашива шунта над стенозата на каротидната артерия и го насочва към церебралната артерия, която е продължение на каротидната артерия, през дупката.

След хирургично лечение на пациента се препоръчва диспансерно наблюдение от специалист. 2-4 седмици след операцията се извършва контролно ултразвуково сканиране за оценка на качеството на кръвния поток. Повторният преглед се извършва след 6 месеца. Ако резултатите са задоволителни, пациентът ще трябва да посещава лекаря веднъж годишно. Ако ултразвуковото сканиране разкрива признаци на многократно стесняване на артериите, тогава изследването се извършва по-често.

Прогноза

Ако не се лекува, стенозата на каротидната артерия прогресира и причинява развитие на исхемичен инсулт, който може да доведе до смъртта на пациента. Необратими усложнения при асимптоматичното протичане на заболяването в продължение на 5 години се срещат в 11% от случаите. С появата на симптомите този показател се увеличава до 40%.

Ако вазоконстрикцията бъде открита в ранните етапи, тогава лекарствената терапия и спазването на всички препоръки на лекаря по отношение на здравословния начин на живот и диетата могат да спрат прогресията на стенозата. Вероятността от развитие на тромбоза и инсулт в такива случаи може да бъде намалена с 30-40%. Повечето пациенти със стеноза на каротидната артерия обаче рано или късно трябва да се подложат на операция, за да се отърват от болестта и да минимизират рисковете от нейните усложнения..

Прогнозата след навременна хирургическа интервенция за елиминиране на каротидната стеноза обикновено е благоприятна. Усложненията след интервенции са сравнително редки. След каротидна ендартеректомия, ако нервите са повредени, са възможни нарушения на преглъщането, промени в гласа и асиметрия на лицето. Когато се извършва балонна ангиопластика със стентиране на пациент в дългосрочен период, в областта на поставяне на стент могат да се образуват кръвни съсиреци и за да се предотврати това усложнение, пациентът е показан като антитромбоцитни средства.

Най-опасните последици от хирургичното лечение на стеноза на каротидната артерия са инсулти, които могат да се развият както по време, така и след операцията. Съвременните подходи за лечение са в състояние да минимизират тези рискове и затова пациентите трябва стриктно да спазват всички препоръки на лекаря. След операцията пациентите се съветват да се отърват от лошите навици, да се придържат към диета, да контролират кръвното налягане и да приемат различни лекарства.

Към кой лекар да се обърнете

Ако изпитвате замаяност, главоболие, нарушения на говора и зрението, увреждане на паметта и намалена работоспособност, усещания за изтръпване на лицето и крайниците, трябва да се консултирате с невролог. След преглед на пациента (изследвания на кръв и урина, ангиография, CT и MRI) и идентифициране на признаци на стеноза на сънните артерии, лекарят ще препоръча консултация и по-нататъшно лечение със съдов хирург.

Стенозата на каротидната артерия е опасна патология, която води до стесняване на тези съдове и нарушена циркулация на кръвта в мозъка. Рискът от развитие на обширен инсулт, водещ до инвалидност или смърт на пациента с това заболяване, се увеличава значително. Навременното лечение на стеноза с лекарства или операция може да намали вероятността от тези опасни усложнения..

За стенозата на сънните артерии в предаването "Живей здравословно!" с Елена Малишева (виж от 33:50 мин.):

Болести на сънните артерии

Каротидните артерии са артериите, които доставят кръв на органите на главата и шията. Те също така пренасят притока на кръв към човешкия мозък. Сънните артерии се разклоняват в гърдите от аортата, след което преминават през врата в черепа и достигат до мозъка.

Атеросклероза на сънните артерии

Като правило атеросклерозата на сънните артерии се появява след като това заболяване засяга артериите на други басейни. Стенозата на каротидната артерия, т.е. нейното запушване, възниква като последица от появата на атеросклеротична плака в артерията. Резултатът от такава патология е намаляване и влошаване на кръвния поток през артерията. Резултатът от това явление може да бъде артериална тромбоза и мозъчен инсулт. Колкото по-възрастен е човекът, толкова по-висок е рискът от развитие на каротидна атеросклероза. И така, при група хора над осемдесет години стенозата на сънната артерия се проявява при 10% от хората.

В нормално състояние стената на артериите трябва да бъде гладка. Въпреки това, с прогресирането на атеросклерозата поради появата на плаки в стените на каротидните артерии, техният лумен значително намалява. Такива плаки се образуват от холестеролни отлагания, влакна на съединителната тъкан и редица липидни фракции. Колкото повече плаки се увеличават и броят им се увеличава, толкова по-изразено става стесняването на лумена на съда. С напредването на атеросклерозата настъпва все по-изразено нарушаване на кръвоснабдяването на мозъка. В резултат на това човек получава диагноза атеросклероза на сънните артерии - заболяване, което е много сериозно и опасно. В крайна сметка развитието му е изпълнено със сериозни нарушения на кръвообращението на мозъка и инсулт..

Понякога в съдовете се образуват меки атеросклеротични плаки, в които по-късно се развиват пукнатини и разкъсвания. Грапавостта на повърхността на плаката се възприема от човешкото тяло като лезия и в резултат на възпаление се появява кръвен съсирек. Ако в сънната артерия се развие голям кръвен съсирек, кръвоснабдяването на мозъка може да бъде сериозно нарушено, а понякога дори напълно прекъснато. В резултат на това човек получава инсулт. Понякога възниква различно развитие на болестта: плаката и тромбът се разделят на фрагменти и мигрират с кръвния поток. В процеса на движение на тези частици възниква запушване на малки артерии, което също води до инсулт.

Симптоми на каротидна атеросклероза

Поради факта, че атеросклерозата на каротидните артерии в ранните етапи на развитие обикновено не провокира проявата на забележими симптоми, в повечето случаи първият симптом на атеросклероза на каротидните артерии е инсулт. Но все пак, с внимателно отношение към състоянието на собственото си тяло, човек може да отбележи някои признаци, които предшестват развитието на инсулт. Те се наричат ​​преходни исхемични атаки. Симптомите, свързани с това състояние, обикновено продължават не повече от час. При такива атаки пациентът изпитва силна слабост, състояние на скованост. В едната половина на тялото той може да почувства сърбеж, изтръпване. Често тези прояви се появяват в крака или ръката. По време на такава атака човек може да загуби контрол над крайник, понякога зрението изчезва в едното око и речта става неясна. По правило признаците на преходна исхемична атака напълно изчезват за един ден. Но проявата на такъв „сигнал“ не може да бъде пренебрегната в никакъв случай, тъй като това е знак, че човек ще получи инсулт в близко бъдеще. Ето защо е изключително важно незабавно да се свържете със специалист и да се подложите на пълен преглед..

Атеросклерозата на сънните артерии се развива подобно на атеросклерозата на други артерии. По-рядко в някои случаи това състояние се причинява от аневризма на сънната артерия. Вероятността от развитие на атеросклероза на сънните артерии също се увеличава при пациенти със захарен диабет.

Каротидна аневризма

Мозъчната аневризма е животозастрашаваща позиция, която често причинява фатални вътречерепни кръвоизливи. Каротидната аневризма е дифузно или ограничено разширение на лумена на артерия или наличие на издатина на артериалната стена. Стената на аневризмата се състои от белези с различна дебелина. И в кухината му понякога има кръвни съсиреци от различен произход. В каротидните артерии най-често се появяват аневризми. Аневризмите са едновременно множествени и единични.

Причините за формирането им не са напълно установени. В някои случаи появата на тази патология се провокира от заразени емболи, които влизат в мозъка. Редица други видове аневризми възникват от промени, настъпили под въздействието на атеросклероза. Също така, причините за появата на аневризми са вродена малоценност на мозъчните артерии, хипертония, травма.

Артериалните аневризми се появяват в апоплексия и тумороподобна форма. По-често се диагностицира апоплектичната форма, при която кръвоизливът възниква внезапно, без предварителни симптоми. Тази форма се характеризира с внезапното развитие на субарахноидален кръвоизлив. В редки случаи, преди кръвоизлив, човек се притеснява от болезненост във фронтално-орбиталната област, появява се пареза на черепно-мозъчните нерви.

Основният симптом на руптура на аневризма винаги се превръща в остро главоболие, което се появява внезапно. Първоначално се среща на определено място, по-късно става дифузно. В процеса на прогресиране на болката, пациентът се проявява повръщане, гадене, той може да загуби съзнание за дълго време. Могат да се появят психични разстройства. Ако се появи кървене във вентрикулите на мозъка, тогава заболяването е изключително трудно и завършва със смърт..

Аневризмите на вътрешната каротидна артерия обикновено се разделят на няколко групи в зависимост от тяхното местоположение: аневризми в кавернозния синус, аневризми близо до раздвоението на каротидната артерия, аневризми на супраклиноидната част на артерията.

Ако аневризма се разкъса, е важно да останете на строга почивка в леглото от шест до осем седмици. Към днешна дата радикалният метод за лечение на аневризма се състои в извършване на хирургическа операция с цел отрязване на шийката на аневризмата. Съществуват и нови методи за хирургично лечение на аневризми, които успешно се прилагат на практика..

Диагностика на заболяване на каротидната артерия

За да диагностицира заболявания на сънните артерии, лекарят трябва да проведе подробно проучване на пациента, за да разбере за всички проявени симптоми, историята на заболяването и здравословните характеристики на пациента. Най-важната информация в този случай се счита за информация за пушенето на пациента, както и за характеристиките на кръвното му налягане. След това лекарят преглежда пациента. Аускултацията на сънните артерии е задължителна за откриване на вихрови токове. Това показва наличието на стесняване. При поставяне на диагноза се измерва кръвното налягане.

Доплер ултразвуково изследване на сънните артерии се счита за информативен метод при диагностицирането на заболяването на сънните артерии. Ултразвукът ви позволява да дадете адекватна оценка на структурата на съда и кръвния поток в него. По правило провеждането на такова проучване ви позволява точно да определите наличието на заболяване на сънната артерия. В по-редки случаи, за да установи точна диагноза, лекарят се нуждае от допълнителна информация, която може да бъде получена по време на компютърна томография, КТ ангиография.

Ангиографският метод се основава на използването на контрастно вещество и използването на рентгенови лъчи. Тази техника в крайна сметка ви позволява да получите особено точно изображение на артериите и да разгледате всички промени, които са настъпили в тях. Такова проучване обаче е изпълнено с риск от травма на атеросклеротична плака и, като следствие, проява на преходна исхемична атака или инсулт. Следователно, подобно проучване се предписва рядко..

Лечение на заболяване на каротидната артерия

Лечението на каротидната артерия директно зависи от това колко изразена е стенозата на каротидната артерия, каква е тежестта на лезията на атеросклерозата. Също така, лекарят трябва да обърне внимание на симптомите на заболяването и общото състояние на пациента. Ако в процеса на диагностика при човек са открити атеросклеротични лезии на каротидните артерии, тогава е изключително важно пациентът незабавно да промени начина си на живот, ръководен от препоръките на лекар, и не забравяйте да премине курс на лечение с лекарства.

Пациентите със захарен диабет трябва да информират лекуващия си лекар за това. Хората с артериална хипертония трябва да приемат лекарства за нормализиране на кръвното налягане. Наложително е да спрете пушенето, да спазвате диета, да ядете храни с ниско съдържание на холестерол. Понякога лечение със статини - лекарства, които понижават нивата на холестерола в кръвта.

В случай на тежки лезии на атеросклероза на сънните артерии, препоръчително е да се извърши хирургично лечение. В хода на такава операция се премахва атеросклеротична плака и се възстановява луменът на съда. Лекуващият лекар решава кой метод на хирургична терапия да избере във всеки отделен случай. Днес активно се използват две хирургични техники за лечение на атеросклеротични лезии на сънните артерии. Това е метод на ендартеректомия, както и балонна ангиопластика и стентиране.

Ендертеректомията се извършва с местна или обща анестезия. Разрезът за отстраняване на атеросклеротичната плака е направен сравнително малък.

Ако има удължена лезия на каротидната артерия чрез атеросклероза, тогава е възможно да се извърши протезиране на вътрешната каротидна артерия. По този начин притокът на кръв се задейства през протеза - изкуствен съд.

При наличие на патологична извитост на сънната артерия, артерията се изправя и нейната променена част се отстранява.

Ангиопластиката и стентирането изискват само локална анестезия. В слабините се прави пункция, през която се вкарва катетър във феморалната артерия до точката, където каротидната артерия е била повредена. По него се доставят необходимите устройства за ангиопластика и стентиране. В някои случаи след процедурата се имплантира стент за фиксиране на лумена на съда. Методът на лечение също се избира в зависимост от това къде точно е локализирано стеснението на лумена на каротидната артерия.

Пациенти, които са диагностицирани с лезии на сънните артерии от атеросклероза, но в същото време лекарят смята операцията за неподходяща, е необходимо много стриктно да се придържат към всички препоръки на специалист. Консервативната терапия на атеросклероза включва пълно спиране на тютюнопушенето, осигуряване на ежедневна физическа активност, медикаменти с предписани лекарства, редовно наблюдение на кръвното налягане, кръвната захар, нивата на холестерола. В хода на лечението на пациентите най-често се предписват аспирин и статини.

Ако заболяването на каротидните артерии не се лекува своевременно, стенозата на каротидните артерии ще се увеличи, пациентът ще страда от мозъчни симптоми, проявяващи се с постоянно замайване и главоболие. И последицата от остро нарушение на мозъчното кръвообращение може да бъде фатално.

Профилактика на заболяването на каротидната артерия

Предотвратяването на заболявания на сънните артерии позволява не само да се предотврати проявата на атеросклероза, но и да се забави нейният напредък в случай на поява на развитието на болестта. Като основни превантивни мерки трябва да се отбележи задължителното и пълно спиране на тютюнопушенето, възможността да се упражнява ежедневно, да се спазва правилната диета. Човек трябва внимателно да следи собственото си тегло, тъй като хората със затлъстяване са изложени на риск от развитие на каротидна атеросклероза.

Много е важно да се спазват превантивните мерки за хора с атеросклероза, които вече са претърпели операция. След операцията е важно да се продължи лечението на основното заболяване, както и да се вземат всички мерки, за да се гарантира, че болестта не прогресира. Следователно горните препоръки са не по-малко подходящи в този случай. Въпреки това, всички превантивни мерки за хора, които са претърпели операция, трябва да бъдат лекувани много внимателно. Така че, отказвайки се от тютюнопушенето, трябва да се предпазите от пасивно вдишване на дим, което причинява не по-малко сериозна вреда на тялото. Трябва да се вземат всички мерки за сваляне на тези излишни килограми, дори и да са малко. Доказано е, че при загуба на около пет килограма наднормено тегло човек осигурява значително намаляване на нивата на кръвната захар и холестерола. Следователно такива промени позволяват в крайна сметка значително да намалят дозите на приеманите лекарства..

За хората, страдащи от атеросклероза на сънните артерии, лекарите съветват да обърнат специално внимание на храненето. Важно е да се храните поне четири пъти на ден, а късната вечеря не се насърчава. Между храненията не трябва да закусвате нездравословни храни: най-добре е да се ограничите до пресни зеленчуци и плодове. Много е полезно да се организира гладен ден веднъж на две седмици, като през този ден се яде само един вид храна - кефир, ябълки, диня и т.н. Диетата трябва да съдържа минимално количество мазни храни, както и лесно смилаеми въглехидрати. Последицата от правилния подход към храненето също ще бъде намаляване на консумирания холестерол и в резултат на това отделянето му от организма..

В следоперативния период на пациентите се показва прием на лекарства, които правят кръвта по-течна. В този случай често се предписват малки дози аспирин. Тази превантивна мярка ще помогне за предотвратяване на образуването на кръвни съсиреци..

В никакъв случай не трябва да се допуска хиподинамия: физическата активност ще помогне да се контролират показателите за захар, холестерол и кръвно налягане. Въпреки това, всяко упражнение трябва да се третира с повишено внимание, като се прекрати упражнението при първите царувания на болка в гърдите, задух и друг дискомфорт..

Лечението на артериалната хипертония е друга важна превантивна мярка, която пряко влияе върху състоянието на сънните артерии..

За да избегнете повтаряща се хирургична интервенция, трябва редовно да се подлагате на изследвания, предписани от Вашия лекар и да наблюдавате всички промени в оперираните съдове. Ранното откриване на проблеми значително ще улесни лечението им.

Образование: Завършил е Ровенския държавен основен медицински колеж със специалност фармация. Завършил Виннишкия държавен медицински университет на името на И. М. И. Пирогов и стаж в неговата база.

Трудов стаж: От 2003 до 2013 г. - работи като фармацевт и ръководител на аптечен павилион. Наградена е със сертификати и отличия за дългогодишен добросъвестен труд. Статии по медицински теми бяха публикувани в местни издания (вестници) и в различни интернет портали.

Коментари

В Израел сега се използват съвременни методи за лечение на запушени артерии, минимално инвазивни, при които следоперативният риск е много по-малък и възстановяването е по-бързо. С помощта на катетър в артерията се вкарва специален стент, който поддържа стените на съда в разширено състояние. Това е много сложна процедура и изисква висок професионализъм от лекаря. Такива операции се извършват от известен израелски хирург, истински професионалист в своята област, професор Рон Кармели.

И какво да направя, когато с въвеждането на дадено вещество се вижда стесняване на сънната артерия, но не и с ултразвук? Тоест лекуващият лекар не се съмнява, че сте здрави! Как да бъде?


Следваща Статия
Кръвна инфекция (сепсис) по време на бременност